CARNÉ DE

VACUNACION
MAYORES DE 5 AÑOS

Nombres: ____________________________________________
Apellidos: ____________________________________________
Domicilio: ____________________________________________
Tipo Doc: ____________________ N°: _____________________
Edad: ___________________Distrito: ______________________
Provincia: ____________________________________________
N° Celular: ___________________________________________
Inst. Laboral: ___________________________________________

BIOLOGIOS DOSIS FECHA LOTE

1era Dosis / /
Hepatitis B 2da Dosis / /
3era Dosis / /
Antiamarílica Dosis única / /
SR Dosis única / /
Influenza / /
(comorbilidad / Dosis única
riesgo)

Contra 1era Dosis / /

COVID-19 2da Dosis / /
OTROS 3era Dosis / /