MARGARITA BOLADERAS (Coord. ) BIOETICA DEL CUIDAR {QUE SIGNIFICA HUMANIZAR LA ASISTENCIA? AUTORES MADELEINE AKRICH Maria JIMENEZ HERRERA AINOA BIURRUN GARRIDO M.* TerEsA LLUCH CANUT MARGARITA BOLADERAS Soria MALAGON GUTIERREZ EsTER Busquets ALIBES LaurA MARTINEZ RODRIGUEZ MACARENA CABRERA PAJARON JesUs MOLINA MULA MarTA CALLARISA ROCA EsTER MUNOZ SELLES M. Rosa CARULLA RAICH CATALINA PERELLO CAMPANER OLGA DoMiNnGUEZ SoRRIBES MICHELLE PIPERBERG RAMON EscuriET MonrTSE PuIG LLOBET Josep M. Esquiro CALAF ANNA RAMIO JOFRE ANNE FAGoT-LARGEAULT SERGIO RAMos POZON ANNA FALCO PEGUEROLES JUAN Fco. ROLDAN MERINO JULIA GALLO ESTRADA M.* Dotores Royo ARAN M.* Eucenta Garcia CABEZA PILAR SALES MORENO José ANTONIO GARCIA VERDEJO AMELIA TEY TEUON M. CARMEN GIMENEZ SEGURA — IMMACULADA UBIERGO PERRAMON JOSEFINA GOBERNA TRICAS Monica YERN MoRENO AMELIA GUILERA ROCHE 4+ lec gosDisefio de cubierta: Joss Marino Reservados todos los derechos. El contenido de esta obra est protegido por la Ley, que establece penas de prision y/o multas, ademas de las correspondientes indemnizaciones por dafios y perjuicios, para quienes reprodujeren, plagiaren, distribuyeren o comunicaren publicamente, en todo oen parte, una obra literaria, artistica o cientifica, o su transformacién, interpretacién o ejecucién artistica, fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la preceptiva autorizacion. © MADELEINE AKRICH, AINOA BIURRUN GARRIDO, MARGARITA BOLADERAS, ESTER BUSQUETS ALIBES, MACARENA CABRERA PAJARON, MARTA CALLARISA Roca, M. RosA CARULLA RAICH, OLGA DOMINGUEZ SORRIBES, RAMON EscurIgt, Josep M. EsquiroL CALAF, ANNE FAGOT-LARGEAULT, ANNA FALCO PEGUEROLES, JULIA GALLO EstRADA, José ANTONIO GARCIA VERDEIO, M.* EUGENIA GARCIA CABEZA, M. CARMEN GIMENEZ SEGURA, JOSEFINA GoBERNA TRICAS, AMELIA GUILERA ROCHE, MARIA JIMENEZ HERRERA, M.* TerESA LLUCH CANUT, SOFiA MALAGON GUTIERREZ, LAURA MARTINEZ. RopriGuEz, JesUs MOLINA MULA, ESTER MuNoz SELLES, CATALINA PERELLO CAMPANER, MICHELLE PIPERBERG, MONTSE PUIG LLOBET, ANNA RAMIO JOFRE, SERGIO RAMOS PozOn, JUAN Foo. ROLDAN MERINO, M.* Dotores Royo ARAN, PILAR SALES MORENO, AMELIA TEY TEUJON, IMMACULADA UBJERGO PERRAMON y MONICA YERN Moreno, 2015 © EDITORIAL TECNOS (GRUPO ANAYA, S. A.), 2015 Juan Ignacio Luca de Tena, 15 - 28027 Madrid ISBN: 978-84-309-6692-9 Depésito Legal: M. 27.386 Printed in SpainCAPITULO 8 LA UCI: {TECNIFICACION VERSUS HUMANIZACION? SoFiA MALAGON GUTIERREZ y MICHELLE PIPERBERG En el ambito de la Red de Investigacion Bioética (REDIB, UB), dos de sus miembros, Sofia Malagon y Michelle Piperberg, han ido compartiendo espacios de dialogo y reflexién sobre temas de interés comin como el final de Ja vida, la muerte cerebral, la situacién ac- tual del sistema sanitario espafiol, etc. Estas discusiones han gene- rado enriquecedores intercambios de ideas y experiencias que han confluido, finalmente, en una nica cuestién central referida a la tecnologia empleada en el dominio médico sanitario y la consecuen- te, presunta, paradéjica, deshumanizacion del sector. Formalizando el debate, el campo de anilisis se ha delimitado y circunscrito a las UCIs, Unidades de Cuidado Intensivo, las cuales son, de ordinario, unidades hospitalarias de altisima especializacién dotadas de tecno- logia de punta. Las autoras deciden, pues, abordar el interrogante: «jTecnifica- cién versus Humanizacién?», y de este singular cuestionamiento sur- gen interesantes argumentaciones. Cada una de Jas autoras respon- de a la pregunta planteada desde su area de estudios y especialidad: Michelle Piperberg desde la filosofia y la bioética aporta una re- flexion tedrica, mientras que Sofia Malagén, como antropdloga y enfermera intensivista aborda el tema desde una perspectiva mas practica y testimonial. El resultado, lejos de ser dos textos inco- nexos, es una reflexion que, desde dos perspectivas distintas, llega a conclusiones muy similares. [107]108 BIOETICA DEL CUIDAR I, gTECNIFICACION VERSUS HUMANIZACION? LA UCI Y EL RECONOCIMIENTO DE LA HUMANIDAD, por Michelle Piperberg La excesiva tecnificacién que afecta en la actualidad a las practi- cas médicas en general retrata en el caso de la UCI su realidad mas propia, su esencia, ya que esta es, por definicién, una unidad alta- mente tecnificada. Cabe, sin embargo, preguntarse si la utilizacién de estos medios tecnoldgicos no tiende con frecuencia a un abuso que deriva, a su vez, en cierta deshumanizacién de la disciplina mé- dica. Esta pregunta incentiva una reflexion sobre el nexo que existe en el ambito sanitario, concretamente en la UCI, entre humaniza- cién y tecnificacién. El objetivo de las siguientes paginas es, por tanto, indagar sobre el vinculo entre ambos conceptos e intentar determinar en qué medida se trata de una relacién conflictiva o si, por el contrario, es posible encontrar un punto de conciliacién que limite, por un lado, un uso desproporcionado de las tecnologias y, por otro lado, que promueva aspectos propios de un trato mas hu- mano, respetuoso con la persona-paciente. 1. HUMANIZACION COMO RECONOCIMIENTO DE LA HUMANIDAD En primer lugar, conviene introducir ciertas aclaraciones concep- tuales sobre los términos aludidos en la pregunta que guia la pre- sente reflexion —«humanizaciOn» y «tecnificacion»— para, en un segundo momento, poder estudiar algunas de las implicaciones que suponen a nivel practico. En adelante, por «humanizacién» se entendera el acto de reco- nocer y respetar la «humanidad» en el otro y en uno mismo, «hu-_ manidad» en un sentido estrictamente moral, distinta de la Huma-_ nidad que denota un rasgo biolégico compartido, como sinénimo del género humano. Con el fin de comprender mejor el significado del término se propone distinguir tres definiciones, estrechamente vinculadas entre si, presentes en la teoria moral kantiana: en primer lugar, la «humanidad» como una condicién o valor intrinseco pro-_ pio del ser humano; en segundo lugar, el reconocimiento y respeto de Ja «humanidad» como. un imperativo, un deber; y, por ultimo, una concepcidn de la «humanidad» que, justamente por tratarse de’_ un deber, constrifie las decisiones y acciones propias-y ajenas, y_pres- cribe el modo en que las personas deben relacionarse unas con otré8, LA UCI: :TECNIFICACION VERSUS HUMANIZACION? 109 4.1. LA «HUMANIDAD» COMO CARACTERISTICA DISTINTIVA DE TODO SER HUMANO Para profundizar en esta caracterizacion, se propone partir de Kant y el dualismo que el filésofo introduce entre «persona» y «cosa». La «persona» es, segtin Kant, un ser racional con «humani- dad», comprendida esta ultima como aquella caracteristica distinti- va que eleva al sujeto moral por encima del resto de seres vivos u objetos que solo poseen un valor relativo, equiparable o condiciona- do: «[...] los seres racionales reciben el nombre de personas porque su naturaleza los destaca ya como fines en st mismos»!. Es decir, la «humanidad» en Kant es el reconocimiento del ser humano en tan- to que fin en si mismo, es aquello que permite diferenciar a la per- sona de las cosas, que si pueden ser consideradas como un mero medio o simple instrumento. Decir que todo ser racional existe como «fin en si mismo» significa, por un lado, que posee capacidad para autodeterminarse segiin ciertas leyes cuyo fundamento 0 mo- tivo se encuentra en la propia razon y, por otro lado, denota que se trata de un ser cuya existencia posee un valor absoluto. La «huma- nidad» a la que aqui se hace referencia no es, por consiguiente, la Humanidad, de modo que cabe distinguir entre ser humano (rasgo biolégico) y tener humanidad (concepto moral), principalmente por- que «{...] no son los seres humanos en si sino la “humanidad” en los seres humanos lo que debemos tratar como fin en si mismo». Esta idea es la que aparece en el imperativo practico kantiano que sostie- ne: «Obra de tal modo que uses a la humanidad, tanto en tu perso- na como en la persona de cualquier otro, siempre al mismo tiempo como fin y nunca simplemente como medio’. La «humanidad» designa, por tanto, un estatus especial propio de las personas y concede, a su vez, «dignidad», que no es otra cosa que el valor intrinseco de aquello que no posee precio, ni presenta equi- valente alguno. Se establece una relacion entre «humanidad», el con- cepto de persona (sujeto racional) y la dignidad. Segin el fildsofo: La humanidad misma es una dignidad; porque el hombre no puede ser utilizado unicamente como medio por ningin hombre [...] sino siem- pre a la vez como fin, y en esto consiste precisamente su dignidad (la ? KANT, I, Fundamentacién para una metafisica de las costumbres, Madrid, Alianza, 2010, p. 115. 2 Jounson, Robert N., «Kant’s Moral Philosophy», en ZALTA, Edward N. (ed.), The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Winter Ed.), 2013. (Trad. autora.) KANT, L, op. cit., 2010, p. 116.110 BIOETICA DEL CUIDAR personalidad), en virtud de la cual se eleva sobre todos los demas seres del mundo que no son hombres y que si pueden utilizarse [...}* Por consiguiente, un primer aspecto que puede destacarse del concepto de «humanidad» es su valor absoluto y su necesaria vin- culacion con la nocién de persona, de un lado, y el concepto de dig- nidad, del otro. 1.2, EL RESPETO DE LA «HUMANIDAD») COMO UN DEBER En segundo lugar, la idea de «humanidad» esta vinculada en Kant a la nocién de «deber» y «respeto», a una concepcién de la persona como «objeto de respeto». Respetar la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, es un Heber con uno mismo y con los demas, ya que el imperativo constrifie no solo el modo en que otros se vinculan con nosotros, sino que es una obli- gacion que atafie también a las acciones dirigidas hacia uno mismo, la manera en que uno obra respecto de si mismo. Sobre las relacio- nes interpersonales, todo individuo, postula Kant, «{...] esta obliga- do a reconocer la dignidad de la humanidad en todos los demas hom- bres, con lo cual reside en él un deber que se refiere al respeto que se ha de profesar necesariamente a cualquier otro hombre»*, La «hu- manidad» esta protegida por el concepto de respeto hacia el otro, una consideracién especial que ha de interpretarse, ademas, como un deber que de quebrantarse supondria un desprecio o deshonra del hombre y su rasgo mAs propio: la «humanidad». La objetivacion 0 cosificacién absoluta del otro (el caso de la esclavitud, por ejem- plo) seria, por tanto, un acto que no reconoce la «humanidad» en dicha persona, una violacién del deber categérico de tratar al otro siempre a la vez como un fin en si mismo. A raiz de esta segunda aproximacién al concepto de «humani- dad» vinculado al deber de reconocimiento y respeto del otro, pare- ce surgir una contradiccién con el punto anteriormente abordado, ya que, por un lado, se sostiene que la «humanidad» se presenta como una condicién propia del sujeto moral, como un atributo in- trinseco y absoluto (punto 1.1) y, sin embargo, ahora se dice que la «humanidad» es un rasgo susceptible de degradacion y se introduce * Kant, IL, La metafisica de las costumbres, Madrid, Tecnos, 1989, pp. 335-336. 5 Kanr, L, ibid., 1989.8. LA UCE yTECNIFICACION VERSUS HUMANIZACION? 111 Ja idea de «deber» para, de algtin modo, protegerla (punto 1.2). Es decir, de un lado, la «chumanidad» aparece como un valor absoluto propio de todo ser racional —y por ello Kant afirma: «La humani- dad es digna de aprecio y asi debe ser estimada en cualquier persona, aun cuando se trate del mas malvado de los hombres»’—, pero, a la vez, la chumanidad» se presenta como un concepto débil si, para persistir, necesita que se imponga como un deber el «reconocimien- to» de la misma. La «humanidad» exige que la propia persona se haga digna de esa condicién’, al tiempo que obliga a reconocerla y respetarla en los demas. Y asi, por ejemplo, la chumanidad» puede yerse degradada en uno mismo en el caso del suicidio, porque «cuan- do el hombre dispone de su vida cobra el valor de un simple animal [...] se convierte en una mera cosa [...] y al convertirse a si mismo en una mera cosa no puede exigir que otros deban respetar en él su condicién de'ser humano, ese estatus que él mismo ha desdefiado»®. Por tanto, como sefiala Victoria Camps, «{...] aunque toda vida hu- mana es, por definicién, “humana”, ello no impide que podamos calificar también ciertas acciones, realizadas por humanos, como “inhumanas”, indignas de alguien que pertenece a la humanidad»”. De modo que, segtin este segundo sentido, la «humanidad» se presenta como algo débil, fragil, que depende del respeto y recono- cimiento de la condicién de humanidad. Y es justamente en virtud de la fragil condicién de la humanidad que el acto de «humanizarm y «humanizarse» se presenta en Kant como un «deber». El deber con uno mismo de no reducirse a una mera cosa, un medio, como en el caso del suicidio, pero también el deber para con los otros de respetar y reconocer la humanidad que hay en ellos. Humanizar no es otra cosa que hacer al otro persona y, por ello, el reconocimiento de la humanidad necesita del otro, en palabras de Fernando Savater: «{...] los hombres se hacen humanos unos a otros [...}»"'. La «huma- nizacién» es comprendida entonces como el acto de vincularse con © Véase CAMPS, Victoria, «Dignidad y autonomia», en BOLADERAS, M. (ed.), ; Qué dignidad? Filosofia, Derecho y préctica sanitaria, Canoves, Proteus, 2010, p. 75. 7 Kant, L, Lecciones de ética, Barcelona, Critica, 2001, p. 192. * Véase ROMAN, Begoiia: «{...] una persona es realmente digna cuando hace digna la humanidad en su persona». En «La fundamentacién kantiana del deber de vivir y el principio autonomfa: reflexiones para la bioétican, Laguna. Revista de Filosofia, 21, Universidad de Laguna, 2007: 48. ° Kant, L, ibid, 2001. © Camps, V,, ibid. 1 SavareR, F, «La humanidad en cuestién», en THIEBAUT, C. (ed.), La herencia ética de la ilustraci6n, Barcelona, Editorial Critica, 1991, p. 92.112 BIOETICA DEL CUIDAR los demas en tanto que persona o agente moral, y esto nos Ileva al tercer punto. 1.3. EL RECONOCIMIENTO DE LA “HUMANIDAD» DEPENDE SOLO DE LAS PERSONAS El ultimo aspecto de la chumanidad» que puede desprenderse de la teoria moral kantiana considera que, tanto la «dignidad» como la chumanidad» son condiciones que, por un lado, solo las personas pueden concedernos, pues «{...] nadie puede darse humanidad a si mismo en la soledad [...}»”, a la vez que, por otro lado, se trata de un atributo que solo las personas (incluido uno mismo) pueden des- merecer, pues «(...] solo las agresiones que vienen de los humanos pueden acabar afectando la dignidad, no las agresiones de la natu- raleza (un terremoto, una inundacién), pues estas no humillan ni reducen la autoestima personal»!?. Es decir, son los otros quienes deben reconocer la «humanidad» de las personas y son los otros quienes pueden degradarla, y por ello el peor dafio que se hace a un individuo en tanto que persona, y que atenta contra su «humani- dad», es aquel perpetrado por otros individuos. En palabras de Kant: «La mayor y mas frecuente miseria humana es consecuencia no tanto del infortunio como de la injusticia del hombre.» 2. IMPLICACIONES PRACTICAS 2.1. LA DES-HUMANIZACION DEL OTRO ES UNA RESPONSABILIDAD HUMANA Ahora bien, jen qué medida esta reflexion puede resultar util para contestar a la pregunta inicialmente planteada? En primer lu- gar, quizds, porque pone de manifiesto una obviedad: que no son hechos naturales —como una enfermedad— ni tampoco los objetos —en este caso, las nuevas tecnologias— aquello que puede llegar a degradar la «humanidad» de una persona enferma o un paciente hospitalizado. Las cosas no tienen capacidad por si mismas de hu- millar a un individuo, sino que son solo las personas las que tienen. ® Savarer, F,, ibid. 5 Camps, V., op. cit., p. 76. “ Kant, L, op. cit., 2001, p. 237.8. LA UCI: {TECNIFICACION VERSUS HUMANIZACION? 113 ese poder (punto 1.1). En otras palabras, la humillacién, la degra- dacién o la negacién de la «chumanidad» en el otro viene dado siem- pre por el trato de los demas (0 de uno consigo mismo). Y, en este sentido, no es licito sostener, por ejemplo, que una creciente actitud deshumanizadora, que puede atribuirse a la medicina actual, se debe ala utilizacién, aumento o mejoras de las nuevas tecnologias, ya que estas por si solas no tienen poder de degradar o humillar a un pa- ciente. El deber de respetar la «humanidad» del paciente, de recono- cerlo como «persona» (en el particular sentido aqui utilizado) es, por consiguiente, una responsabilidad del profesional sanitario. La humanizaci6n en medicina es el reconocimiento y respeto del paciente en tanto que persona, un encuentro entre enfermo y sanita- rios guiado por la «chumanidad» de ambos, por oposicién a lo que supondria una relacién «cosificante», es decir, aquella en la cual el paciente queda reducido a una cosa, un objeto, un cuerpo, una pa- tologia. No respetar la «humanidad» implica una reificacion del otro y, por ello, podria decirse que la pregunta de la cual partimos —ytecnificacin vs. humanizacién?— no es enteramente correcta en el sentido de que aquello que en realidad se opone o amenaza contra Ja humanizacién, su verdadero anténimo, reside en la cosificacién del paciente y no en la tecnificacién. Puede hablarse entonces de una objetivacién o cosificacién, o mas precisamente de una «des-perso- nalizacién» del individuo ingresado. Pensar esta des-personaliza- cién, no necesariamente como una realidad, pero si como una posi- bilidad del Ambito hospitalario, permite identificar varios elementos que pueden contribuir a una relativa cosificacién del paciente. 2.2. ELEMENTOS QUE CONTRIBUYEN A LA DESPERSONALIZACION DEL PACIENTE EN LA UCI: EL DUALISMO PERSONA-CUERPO En primer lugar, y en relacién al primer punto —la humanidad como valor absoluto (punto 1.1)—, puede afirmarse que una perso- na ingresada en la UCI no debe perder por ello su estatus de sujeto moral o persona, es decir, aunque el individuo no muestre signos de conciencia, aunque no pueda comunicarse con los demas, ni sea ca- paz de ejercer su autonomia, el paciente no debe quedar reducido a una realidad somatica, un cuerpo o una patologia, porque hacerlo degrada su «humanidad». El enfrentamiento humanizacién-cosificacién puede vincularse al clasico dualismo persona-cuerpo y entender entonces la demanda de «humanizacién», en el particular contexto de la medicina con-114 BIOETICA DEL CUIDAR temporanea, como el deber de tratar al paciente siempre al mismo tiempo como persona. En otras palabras, humanizar, en términos sanitarios, es poner a la persona en el centro de la escena, focalizar la atencion en la persona, a la vez que se intenta reforzar un vinculo humano que el afan cientifico puede llegar a anular. Eric Cassell lo explica haciendo alusién a dos tipos de médicos: Los médicos bien formados son capaces de pensar en términos de cuerpo —«pensar» el corazén, «pensar el rifién— apartando sus pen- samientos por completo del hecho de que el rifién en cuestién es de John Smith... Por otra parte, los médicos eficaces son aquellos capaces de traer a la persona, a John Smith, nuevamente a escena y tomar decisio- nes que integren datos sobre el rifién despersonalizado y sobre el pa- ciente individual'’. El paciente ingresado en la UCI corre el peligro de verse someti- do a un proceso de despersonalizacién si su persona va por detras de sus afecciones. Un modelo médico centrado exclusivamente en el cuerpo y en los érganos del enfermo puede considerar que es posible realizar un proceso terapéutico correcto y adecuado basandose solo en datos objetivos: andlisis, radiografias, sintomas, etc. Evidente- mente es una posibilidad, pero entonces habria que introducir una reflexién critica sobre el fin mismo de la medicina y preguntarse si se considera que ésta consiste en tratar partes aisladas y enfermas del cuerpo, cotejar resultados de andlisis, mirar radiografias... o si, por el contrario, atin se cree que la medicina se basa esencialmente en tratar a y con personas'®, Si aceptamos que la medicina y, también, la enfermeria son dis- ciplinas que comprenden mucho mas que tratar o curar partes:ais- ladas del cuerpo, entonces el paciente (esté consciente o no) debe ser tratado ante todo siempre como sujeto y como persona, evitando una consideracién del mismo que tienda a objetivar o cosificar su ser. En otras palabras, concebir al paciente como puro objeto cog- noscible u objeto de diagnéstico despersonalizado degrada su con- dicién mas propia e inherente que distingue al ser humano del resto de cosas y que lo eleva por encima de los demas seres vivos que no poseen capacidad de razén ni moralidad. En segundo lugar, la despersonalizacién del paciente puede apa- recer como consecuencia del olvido de una nocién holistica del mis- 'S CaSsBLL, Eric, «The place of the Humanities in Medicine», en CALLAHAN, D.; CapLan, A. L. y JENNINGS, B. (eds), Applying the Humanities, Nueva York, Plenum Press, 1985, p. 172 (Trad. autora). 6 Véase CASSELL, E., op. cit.8. LA UCI: {TECNIFICACION VERSUS HUMANIZACION? 115 mo. Un enfoque centrado unicamente en la enfermedad, en aspectos meramente clinicos, a la vez que despoja al individuo hospitalizado de su dimensién humana, omite, con ello, las particularidades de su historia, su procedencia, su identidad’’. Elementos cuyo conoci- miento son, por otro lado, esenciales para que el personal sanitario pueda crear un vinculo adecuado con el paciente y sus familiares. Conocer ciertos elementos significativos de su biografia, sus prefe- rencias, sus valores morales y/o creencias religiosas es imprescindi- ble, ademas, a la hora de tomar decisiones clinicas relevantes sobre los procedimientos o tratamientos adecuados para ese paciente par- ticular y, mas aun, si el paciente esta inconsciente. 2.3. {RESPETAR LA HUMANIDAD DE LA PERSONA-PACIENTE ES UN DEBER? Comprender el respeto a la «humanidad» de la persona ingresa- da, dentro de la relacion sanitaria y el contexto hospitalario, como un deber (punto 1.2) puede suscitar consecuencias positivas y nega- tivas en el Ambito practico. Resulta positivo porque si el respeto a la «humanidad» del paciente se comprende como un deber, entonces este puede sentir que el reconocimiento de su persona esta garanti- zado y que el trato que recibe no depende de contingencias como el humor o la deferencia particular y aleatoria de los diferentes sanita- rios que le atienden'®. No obstante, comprender que el trato basado en la «humanidad» es un deber, puede derivar, igualmente, en un sentimiento de cosificacién si el vinculo se basa en algo meramente «mecdnico», con lo cual el sentimiento de despersonalizacién no solo no se evita, sino que puede incrementarse. Tal seria el caso, por ejemplo, si para ofrecer un trato humano se exige por norma al per- sonal sanitario que trate al paciente por su nombre, que le pregunte cémo se siente, si le duele algo, etc. Si estas preguntas se formulan, pero el sanitario muestra un total desinterés por la respuesta, las ”” Cfr. LLUBIA, Clara, «Por norma general, las especialidades eminentemente técni- cas suelen considerar todo aquello que se aparta del proceso fisiopatoldgico [las emo- ciones, las vivencias, los valores o la propia historia] como secundario, o al menos, fuera de su incumbencia.» En «Cuidados criticos: La comunicacién como terapia im- prescindible», Psicooncologia, vol. 5, n. 2-3, 2008, p. 234. Véase ALLUE, Marta, «Una mujer me explicaba que a veces se sentia obligada a excusarse en circunstancias en las que sabia positivamente que sus cuidadores no leva~ ban razén: “Lo hacia solo para tenerlos a mi favor.” {Tenerlos a su favor? {Por qué? Por miedo.» En El paciente inguieto. Los servicios de atencién médica y la ciudadania, Barce- Jona, Edicions Bellaterra, 2013, p. 154.116 BIOETICA DEL CUIDAR mismas pierden todo tipo de valor. Como sefiala Marta Allué: «Las palabras o los gestos, si son estandarizados, aumentan la sensacion de soledad, de miedo y de despersonalizacién [...}» La obligacién del personal sanitario de respetar la «humanidad», lejos de conver- tirse en un acto automatico, debe estar respaldada por una intencién y una conviccién de que obrar asi es lo correcto. Hasta aqui algunos elementos para reflexionar sobre la «huma- nizacion» y la «des-personalizacién» del paciente en la UCI. 3. TECNIFICACION Y HUMANIZACION Retomando ahora la pregunta inicial sobre el enfrentamiento en- tre tecnificacién y humanizaci6n, una posibilidad es argumentar que tal oposicién no es correcta porque los elementos confrontados en esta disyuntiva pertenecen a dos dimensiones diferentes: la humani- zacién —que como ya se ha dicho hace referencia entre otras cosas al acto de respetar y reconocer la «humanidad» en otros— pertene- ce al Ambito moral de lo que debe ser, de lo que deberia ocurrir. Mientras que la tecnificacién se presenta como un término a-moral o moralmente neutro, es decir, no sirve para valorar ni refiere a ras- gos del caracter de las personas, motivos, intenciones, etc., sino a objetos fisicos o cosas inanimadas y, por tanto, corresponde a la dimensién de lo que es, y puede, o no, ser apreciada como buena dependiendo, por ejemplo, del fin que con ella se persiga, de como se la utiliza, etc. Esta distincién entre, por un lado, lo que se presenta como un hecho o una posibilidad —las tecnologias— y, por otro lado, aque- llo que debe ser —por ejemplo, la humanizacién como una virtud propia de la praxis sanitaria— permite identificar un problema que puede surgir si la tecnificacién es erroneamente interpretada, dentro del ideario médico, como si definiese aquello que la medicina «debe ser, como si las tecnologias, en lugar de ser un instrumento, deli- mitasen por si mismas lineas de actuaci6n. El error reside en que «la nocion de deber-ser y deber-hacer no se puede aplicar de ningin modo al mundo de la naturaleza y, en consecuencia, no figura entre los conceptos y los principios de la ciencia y la tecnologia». El sa- nitario debe asumir varios deberes: el de reconocer la humanidad ® ALLUE, M., op. cit., p. 141. 2 AGazzi, Evandro, «La tecno-ciencia y la identidad del hombre contemporineo», en GonzALxz, Juliana V., Filosofia y ciencias de la vida, México, FCE, 2009, p. 228.8. LA UCI: {TECNIFICACION VERSUS HUMANIZACION? 117 del paciente y respetar su dignidad; el de curar y, también, cuidar; el de no daifiar... y uno de los instrumentos del cual se vale para alcan- zar dicha finalidad es el uso de las tecnologias, en menor o mayor gtado dependiendo de la unidad médica. Pero las tecnologias, por si solas, no pueden o no habrian de definir lo que la medicina debe ser o hacer. De este modo, es posible pensar que, aun perteneciendo a dos dimensiones diferentes, humanizacién y tecnificacién se oponen, y que lo hacen de manera irreconciliable, si se permite que la tecnifi- cacion corrompa la humanidad que debe regir la relacion sanitario- enfermo y la toma de decisiones clinicas. La contraposicién adop- taria un sentido proximo a la pregunta que se plantea Rousseau en su Discurso sobre las ciencias y las artes (1750) sobre el vinculo entre ciencia y virtud, sobre si ciencia y virtud son incompatibles, una cuestion ante la cual concluye que «{...] se han corrompido nuestras almas a medida que nuestras ciencias y nuestras artes han avanzado hacia la perfeccién»!. Si tecnificacién y humanizacién se oponen, y si las tecnologias adquieren mds importancia que la virtud médica de humanizar, entonces —como ya se ha sugerido— es necesario redefinir el telos o la esencia misma de la medicina (tratar a y con personas). Por tanto, si bien es cierto que es posible distinguir dos dimen- siones en las que opera, por un lado, las tecnologias y, por otro lado, la humanidad, no es menos cierto, sin embargo, que esta humanidad puede verse amenazada por las tecnologias si ambas se contraponen: «Ciencia y técnica son la marca de superioridad del hombre en re- lacién con Ia naturaleza [...] pero conducen a un resultado funesto sino son guiadas por algo que no forma parte de la naturaleza, sino por otra virtud exclusivamente humana, la de la moralidad»”. De modo que, si en lugar de enfrentar humanizacién a cosificacién (como se ha hecho anteriormente), se acepta como valida la contra- posicién entre humanizacién y tecnificacion en medicina, es porque, en el contexto de la realidad sanitaria, las tecnologias pueden llegar aadquirir un papel capaz de traspasar el Ambito de lo que meramen- te es para configurar lo que debe ser, lo que se debe hacer. No hay que olvidar, evidentemente, que en el caso de la UCI las tecnologias tienen una importancia distinta al del resto de unidades médicas, ya que la UCT es por definicién una unidad altamente tec- nificada y, por tanto, la oposicién entre tecnificacion y humaniza- 2 RoussEAy, J. J, Discurso sobre las ciencias y las artes, Madrid, Alba, 1999, p. 53. 2 Acazzi, E., op. cit., p. 233. (Las cursivas no aparecen en el original.)118 BIOETICA DEL CUIDAR cién puede ser mucho mas patente y dificil. Pero, por ello mismo, la UCI debe ser especialmente cuidadosa ante un posible abuso de la primera en detrimento de la segunda, ante una medicina que se de- cante a favor de la tecnificacién a la vez que devalua la importancia de otros recursos sanitarios como la escucha, el contacto, la mira- da... Algunos de los problemas que pueden derivar del predominio de la tecnificacién son: a) la devaluacién de Ja humanizacién que trae aparejado, a su vez, una tendencia al olvido de la «persona»; 5) que se torne muy dificil determinar los /imites en la utilizacion de las tecnologias que muchas veces solo sirven para prolongar la ago- nia del individuo ingresado, y c) que el fin médico se defina exclusi- vamente en términos de «curaciém. 3.1. DIFICULTAD PARA DETERMINAR LOS LiMITES EN EL USO DE LAS TECNOLOGIAS El progreso cientifico y el aumento del conocimiento médico han ido acaparando progresivamente el interés clinico de modo tal que gran parte de los esfuerzos se han destinado a preservar la vida del paciente, a hacer «todo lo posible» por prolongar la vida, indepen- dientemente, muchas veces, de su calidad o perspectivas de futuro. Por tanto, entre los desafios que se presentan a la UCI esta saber asumir sus limitaciones y rehuir de muertes innecesariamente pro- longadas. Determinar los limites en la utilizacion de las tecnologias y evitar una tendencia irreflexiva o desmedida a favor siempre de tratar son otros de los problemas que se plantean a la UCI. Si el uso de los recursos tecnoldgicos se acepta sin evaluar la pertinencia de su uti- lizacién en cada caso, sin reflexionar si es realmente necesario y/o beneficioso para el paciente, ello puede derivar en problemas de mala praxis médica como es el caso del encarnizamiento u obstina- cién terapéutica, la aplicacion de tratamientos futiles que no supo- nen ningun bien para el paciente, etc. Las reflexiones sobre el encarnizamiento terapéutico 0 LSTV (li- mitacion del soporte del tratamiento vital) plantean la pregunta so- bre hasta qué punto pacientes gravemente enfermos, con poca o nula probabilidad de recuperacién, deben seguir recibiendo tratamientos. Los sanitarios saben todo lo que las tecnologias pueden hacer, pero estas no sirven para determinar qué se debe hacer, ni permiten eva- luar o valorar la rectitud, necesidad o pertinencia de su utilizacion en cada caso. Decantarse por una medicina exclusivamente tecnolé-8. LA UCI: gTECNIFICACION VERSUS HUMANIZACION? 119 gica, centrarse solo en la vida —negar la inevitabilidad de la muer- te— y una incapacidad para limitar el uso de las tecnologias puede derivar en intervenciones innecesarias y/o claramente perjudiciales para la persona como, por ejemplo, realizar reanimacién cardiopul- jmonar en pacientes terminales*. 3.2. CURAR-CUIDAR Y OTROS DUALISMOS Si la tecnificacién se comprende como incuestionable y adquiere predominio sobre la humanizacién, ademas de que no habra ele- mentos claros que permitan determinar un.buen uso de estas tecno- Jogias, surge una consecuencia adicional referida al olvido de que el deber sanitario de curar debe siempre complementarse con un deber de cuidar. La medicina, al igual que el pensamiento filoséfico occidental moderno, ha sucumbido ante un prisma dualista como modo de interpretar la realidad, y la teoria feminista ha hecho una gran con- tribucién al debate bioético actual al poner en evidencia estas «falsas dicotomfas»**. Se trata de dualismos como vida-muerte, mente-cuer- po, razén-emocién, ciencias-humanidades, curar-cuidar, dualismos que permiten reflexionar sobre la vision médica tanto de su profe- sion como de la figura del paciente. El problema del pensamiento dualista o de un razonamiento basado en dicotomias es que obliga a concebir y ordenar la realidad de ciertas cosas de ese modo, es decir, como separadas, como si estuviesen irresolublemente confron- tadas. Se olvida, por ejemplo, que vida y muerte conforman un tni- co proceso (se piensa la muerte como un «fracaso» médico), o que el paciente conforma una unidad que se compone de su persona, su cuerpo, sus vivencias, sus valores... Y asi, desde esta dptica dualista, Ja medicina puede entender y asumir que su papel consiste en cen- trarse solo en curar el cuerpo a través de la ciencia y la técnica. Desde una visién dicotémica, si la medicina se vincula a curar, cuerpo, ciencia y técnica, tiende entonces hacia una des-personaliza- cién del paciente: el interés se centra en la enfermedad, se omite ala persona y la importancia que el conocimiento de esta tiene para un correcto tratamiento, diagndstico y curacién. Se trata, en otras pa- 23 Véase Casré, Lluis, «Problemas al final de la vida en la medicina altamente tec- nificada. Aspectos bioéticos», en GOMEZ ToMILLO, M. (Dir), Aspectos médicos y juri- dicos del dolor, la enfermedad terminal y la eutanasia, Madrid, Union Editorial, 2008. 24 Véase LITTLE, Margaret Olivia, «Why a Feminist Approach to Bioethics?», Ken- nedy Institute of Ethics Journal, 1996, vol. 6, n.° 1, pp. 9-10.120 BIOETICA DEL CUIDAR labras, de una «despersonalizacién» en el cuidado sanitario en be- neficio de una atencién estandarizada e impersonal, centrada en las afecciones del paciente. Es decir, en la medida en que la persona desaparece es posible generalizar los casos en funcion de las patolo- gias: todos los pacientes son iguales y no se contempla su unicidad. El problema de des-personalizar al paciente en virtud de una medi- cina principalmente «técnica» lleva, por tanto, aparejada la cuesti6n de la generalizacién de \os casos clinicos. Humanizar en medicina implica —en oposici6n a la tecnificacion— renegar de estos criterios generalizadores para personalizar el vinculo paciente-sanitario, ala vez que exige un acercamiento centrado no solo en curar sino tam- bién en el cuidado integral de la persona. Una atencién médica que logre conjugar curar y cuidar es imprescindible para brindar un tra- to personal al paciente y su familia. Por consiguiente, si la UCI no acepta la disyuntiva entre humanizacién y tecnificacion, en el senti- do de que se niega a escoger o priorizar una en detrimento de la otra, entonces es necesario que reniegue también de todos los otros dua- lismos. Por mucho que se hable hoy en dia de una medicina cientifica y tecnoldgica, el profesional sanitario tiene que tomar constantemen- te decisiones que involucran cuestiones éticas y que exceden los co- nocimientos meramente técnicos. La disciplina médica no debe que- dar reducida a una ingenierfa, ni es deseable que el profesional sanitario se convierta en un mero ejecutor de acciones destinadas a Ja curacién del cuerpo. De este modo, se hace necesario «{...] revisar radicalmente el modelo cartesiano de ciencia que predominé duran- te toda la modernidad y que entre otras lamentables consecuencias produjo una separacion tajante entre la cultura cientifica y la huma- nistica. En su lugar, se vuelve necesario un nuevo modelo epistemo- légico que integre el saber cientifico, el tecnoldgico y el humanistico»”>. Hay que superar el dualismo humanidades-ciencias médicas. 4. CONCLUSIONES El vinculo entre los conceptos analizados —humanizacion y tec- nologizacién— discurre entre la pregunta por lo que se debe hacer y lo que se puede hacer, es decir, aquello que esta disponible, que es, que existe (las tecnologias) y sobre lo cual los sanitarios habran de 25 VELAsco Gomez, Ambrosio, «Ciencias, tecnociencias y humanidades», en GON- ZALEZ, J. V. (Coord.), Filosofia y ciencias de la vida, México, FCE, 2009, p. 212. |8. LA UCI: ,TECNIFICACION VERSUS HUMANIZACION? 121 decidir y reflexionar en qué medida su utilizacion es buena, justa y correcta. Asi, una vez sefialada la existencia de estas dos dimensio- nes —la meramente descriptiva y la prescriptiva, normativa 0 mo- ral—, es posible afirmar, por un lado, que los problemas éticos que pueden derivarse de una excesiva tecnificacién en medicina no resi- den en la tecnificacién misma y, por ello, la critica a la tecnificacién médica es siempre en relacién a su uso, esto es, a como, cuanto, cuando... se la utiliza. Si, como se dijo al comienzo del trabajo, son los otros quienes con su trato, con su mirada y sus palabras tienen el poder de respetar o menospreciar la humanidad, de promover o atentar contra la dignidad, el paciente que, una vez ingresado en el hospital, ve degradada su «humanidad» (en el sentido de categoria moral), su estatus de «persona», no es por las tecnologias que se utilizan, sino por el modo en que los sanitarios se dirigen hacia él o bien como «objeto cognoscible» o bien como «sujeto de respeto». Por otro lado, es posible concluir entonces que la tecnificacién no se debe oponer a humanizacién como reconocimiento y respeto de la humanidad, sino que el valor de la tecnificacién en medicina de- pende de la humanidad, dicho de otro modo, del grado de humani- dad con el que esta disciplina haga uso de la misma. Por tanto, si no se acepta la disyuntiva, la conclusién ha de ser que la tecnifica- cién no se opone a humanizacién sino que debe dejarse guiar y subordinarse a ella. Ul. LA UCI: gTECNIFICACION VERSUS HUMANIZACION? LA PRACTICA DIARIA EN LA UCI, por Sofia Malagén Si bien el escenario en el que nos moveremos es el de las Uni- dades de Cuidado Intensivo (UCIs), no pretendemos, es obvio, ocuparnos de todos los numerosos dilemas éticos de este contexto, ni ain menos pretendemos analizarlos enteramente a la luz de los principios de la bioética. Tampoco nos centraremos en exclusiva en el tema del cuidado, tan intimamente ligado a la humanizacion. Se trata de reflexionar ¢ intentar responder al interrogante plan- teado como un dilema excluyente: La UCI: gtecnificacion versus humanizacién? A lo largo del texto hago uso de mi bagaje tedrico como enfer- mera y antropdloga, pero, sobre todo, aporto mi experiencia profe- sional como enfermera de UCI, los ultimos veintitrés afios, en el mismo turno noche en el Area de Vigilancia Intensiva (AVI) del Hospital Clinic de Barcelona.122 BIOETICA DEL CUIDAR 1. LA UCI Y LAS SINGULARIDADES DE LOS PACIENTES ALLI INGRESADOS La medicina intensiva, componente esencial del sistema de salud en los paises industrializados, es el ultimo eslabén en la atencién del enfermo critico. Por tanto, la UCI es la unidad hospitalaria donde estan ingresados los pacientes mas graves, mas vulnerables, mas de- pendientes y mas aislados de sus apoyos y redes familiares y sociales. Las UCIs son, pues, servicios altamente especializados, diferencia- dos, normatizados, tecnificados, restrictivos y caracteristicamente herméticos, una especie de universo propio. Las UCIs aparecieron en los hospitales en los afios 50 y en Espa- fia en los afios 60. El entorno fisico se ha ido modificando a lo largo de los afios y también las formas de trabajar en ellas. Se ha llevado a.cabo un esfuerzo de los profesionales para humanizar un entorno altamente tecnolégico y facilitar relaciones «mas humanas» y salu- dables para pacientes, familias y profesionales mismos”. Con el tiempo, las UCIs han modificado su planta fisica y, con ello, incluso su filosofia. De UCIs sin control de ruidos e ilumina- cién, donde lo primordial era un disefio abierto en el que la enfer- meria, desde una posicidn central, controlaba y visualizaba los pa- cientes (sin particiones o solo con cortinas correderas), se ha pasado a recomendar UCIs de pocas camas, con habitaciones individuales (puertas correderas de vidrio con persianas de privacidad), sistemas de control de ruido e iluminacién, ventanas que den al exterior, uso del color y decoracién que cree ambiente calido y areas previstas para la familia en las habitaciones de los pacientes, etc. Lo cierto es que en la actualidad se encuentran muchos tipos diferentes de UCIs, de acuerdo a espacios y recursos. Su uso puede ser monografico, monovalente, con pacientes de una misma especia- lidad, 0 polivalente, con pacientes de diferentes especialidades. El numero de pacientes por unidad varia segiin uso y estructura. Al ingresar el enfermo, se le conecta a monitores y a diversos sistemas de vigilancia, se le despoja de todas sus ropas y articulos personales (joyas, piercing...), se le retira maquillaje o pintura en las ufias (necesario para correcto control de monitores) y se le realizan diversas técnicas, muchas de ellas invasivas y dolorosas. El paciente de UCI, durante su ingreso, puede seguir siendo sometido a milti- 2 AcEBEDO URDIALES, M. S., Narrativa y conocimiento practice. Experiencias y précticas de las enfermeras «expertas» en UCI. (Tesis doctoral.) Universidad Rovira i Virgili. Tarragona, 2012, pp. 107-122.8. LA UCI: {TECNIFICACION VERSUS HUMANIZACION? 123 ples técnicas, algunas continuan siendo invasivas y dolorosas. Asi, {leva diferentes cables de monitorizacién de las funciones vitales y diferentes tubos o sondas, conectados a diferentes aparatos, que su- plen o apoyan las funciones de drganos o sistemas alterados por la enfermedad, ademas de Ilevar vias venosas (centrales y periféricas), por donde pasan continuamente liquidos de hidratacién y medica- cin por medio de bombas de infusién continua, atin puede llevar muchos mis artilugios que, como los anteriores, tienen todos alar- mas de control auditivas y visuales, brillantes y/o parpadeantes. En sintesis, el paciente esta invadido y rodeado de una gran y sofistica- da parafernalia, podriamos decir, «informatico-electro-mecanica». Jraburu ”’ dice de las UCIs que: Son sin duda los recintos de hospitalizacién que concentran el ma- yor numero de profesionales y de aparatos por paciente. En ningun otro sitio un enfermo goza de tanta atencién. Simultaneamente, en ningun otro lugar el paciente va a verse sometido a tantas técnicas invasivas, tanta medicacién, ni va a tener tan pocas posibilidades de tomar sus propias decisiones... Se beneficiaré de todos los avances de la ciencia, pero también los padecera. Su dependencia de los demas sera absoluta, se vera inevitablemente aislado de sus seres queridos y en un recinto donde el ritmo natural del dia y la noche no existe, porque la actividad es continua durante las 24 horas, 365 dias al afio. Creo que no exagero al decir que esta situacién podria ser calificada de tortura, si no estu- viera justificada por unas circunstancias de salud criticas y reversibles. El paciente de UCI corre, pues, el riesgo de terminar casi desa- pareciendo detras de las maquinas, sin voluntad, y donde lo mas importante sera el resultado que ofrezcan los monitores, y otros sistemas de control, sobre su estado de salud. Al estar muchas veces sedado, por tanto inconsciente o semiinconsciente, el paciente pier- de la capacidad de informar y ya nada lo identifica o diferencia de los otros, excepto su patologia. Lo anterior implica que el paciente pasa a ser «reconocido» solo en base a sus parametros de gravedad y de esta manera corre el riesgo de ser «objetivizado» en los mis- mos, y olvidado como sujeto libre y como persona. Un metaanilisis, de revisién de 21 estudios cualitativos del 4rea de Hispanoamérica’, revela que las principales vivencias, percep- ciones y sensaciones de paciente en UCI son: el miedo a la muerte, 27 TRABURU, M., Con voz propia, Madrid, Alianza, 2005. p. 128. 28 BLANCA GUTIERREZ, J. J.; BLANCO ALVARINO, A. M.; LUQUE PéREz, M. y RAMI- REZ PEREZ, M. A., «Experiencias, percepciones y necesidades en la UCI: revisién siste- matica de estudios cualitativos». Enfermeria Global, 12, 2008, pp. 1-14. Consultado en octubre de 2013. www.um.es/global.124 BIOETICA DEL CUIDAR desamparo fisico y mental, aislamiento, falta de control, pérdida de autoestima, desconfianza, falta de independencia, angustia e incer- tidumbre sobre su futuro, etc.; a estos se agregan otros factores de decisiva relevancia como la falta de suefio y el dolor. Sin embargo, muchos de los que han pasado por una UCI volverian, en caso de necesitarlo, a ingresar a una unidad semejante y animarian a otros a hacerlo”. A estas unidades que salvan tantas vidas, pero que tienen una complejidad y alto coste, tanto material como emocional, solo de- ben ingresar y permanecer en ellas los pacientes que realmente pue- dan salir beneficiados. Se dice, con sabiduria, que la UCT es el mejor sitio para un paciente que necesita UCI pero es el peor sitio para el paciente que no la necesita. En el caso del Hospital Clinic, hay diferentes UCIs, por especia- lidades, algunas ademas con camas de intermedios o semicriticos. Trabajo en el Area de Vigilancia Intensiva (AVI). Alli, en la actuali- dad, hay 8 camas de criticos y su disefio se acerca al de las primeras UCIs, porque es circular con un control de enfermeria central y pasillo exterior parcial para la entrada de visitas de familiares. La AVI, que esta completamente informatizada, recibe pacientes de Ur- - gencias, Medicina Interna y, si es necesario, de cualquier especiali- dad. En todos los turnos, la ratio enfermera-paciente es de 1:2; los pacientes se adjudican, de manera consecutiva, por rotacién o al azar, segin el turno; la ratio auxiliar de enfermeria-paciente es de 1:8 y, en horario diurno, hay una enfermera coordinadora. Desde el punto de vista médico, durante el dia la unidad es levada por mé- dicos adjuntos y residentes. En la noche queda de guardia, en exclu- siva para la unidad, un médico adjunto o un residente (con médico adjunto localizable). 2. UCIs Y TECNOLOGIA Se dice que la técnica puede ser definida como un conjunto de saberes humanos y la tecnologia como la aplicacion instrumental de un area de ese saber. La tecnologia es una dimensién del saber que capta el logos, esto es, la racionalidad de la técnica, correlacionada con la ciencia®. Mas alla de las definiciones es importante com- ® TRABURU, M., op. cit,, p. 129. * Goms, R., «Desafios éticos do mondo técnico e tecnolégico: entre recurso ¢ vulnerabilidade», BIOETHIKOS, 4 (1), 2010, pp. 75-85.8. LA UCI: gTECNIFICACION VERSUS HUMANIZACION? 125 prender que la UCI, para atender al paciente critico, esta permeada de tecnologia de ultima generacién que requiere agilidad y habilidad en su manejo y que exige control médico y de enfermeria de manera permanente, debiendo ser estos profesionales altamente entrenados y cualificados*'. Sin embargo, la tecnologia de las UCIs, como casi toda la tecnologia, trae beneficios pero también riesgos: fascina y asombra, produce resultados inmediatos, es segura, se perpetua a si misma y confiere un falso sentido de poder. Por eso debe ser ma- nejada y controlada con gran criterio, racionalidad y sensibilidad: llega a ser peligrosa. La tecnologia puede ser globalmente comprendida como: a) Tecnologia dura: equipamientos tipo maquinas y aparatos en general. b) Tecnologia leve-dura: saberes estructurados, saber profesio- nal (protocolos, normas). c) Tecnologia leve: producto de las relaciones entre sujetos (pa- ciente-personal, entre el personal, etc). Otros términos también utilizados para analizar las tecnologias son™: a) Tecnologias hardware: Semejantes a las tecnologias duras (aparatos, productos quimico-farmacéuticos, procedimientos médi- co-quirurgicos, dispositivos terapéuticos, etc.). b) Tecnologias software: Semejantes a las leves, son constituidas por instrumentos sociales, derivadas del vinculo, acogimiento y cui- dado, fuertemente influenciadas, en su forma, por la experiencia. EI paciente de la UCI es sumergido y sometido por fuerza en una atmésfera hipertecnificada de tecnologia dura, donde el control es absoluto y no existen alternativas. Pero la finalidad del éxito tera- péutico no justifica, en ningtin caso, dejar de considerar el paciente en su integridad individual como un ser que «existe y es», que tiene una historia, una familia, un proyecto de porvenir. Entender, por 3 Rosa, I. y RopriGuss, A., «Tecnologia e humanizacao em ambientes intensivos», Revista Brasileira de Enfermagem REBEm. 63(1), 2010, p. 141-144. 2 CassBLL, E. J, «La escoba de brujo: el desafio de la tecnologia médica», en THO- MASMA, D. y KusHner, T. (eds): De la vida a la muerte. Ciencia y Bioética, Madrid, Cambridge University Press; 1999; pp. 196-209. 3 Tuan, P; Kayo, R.; Duarte, T; EvzEBIA, V. y SOLANGE, F., «Tecnologia e ino- vagao para 0 cuidado em enfermagem», Rev. Enferm. UERJ, 20 (1), 2012, pp. 111-117.126 BIOETICA DEL CUIDAR ejemplo, que lo que expresa su cuerpo, cuando Ilora, grita, calla, exuda, se inflama, se consume, se ulcera, o sangra..., es sufrimiento, y este sufrimiento humano trasciende la esfera puramente fisica. Que el profesional sea cercano al paciente, que lo perciba como per- sona integral, es y debe ser siempre fundamento para la realizacion de cualquier intervencién curativa 0 de cuidado. El problema del uso indebido de la técnica y de la ciencia en el Ambito sanitario es que, buscando logros frios y puramente objeti- vos, sin considerar las variables subjetivas y particulares del pacien- te como ser unico y merecedor de respeto, se tiene el riesgo de «co- sificarlo» peligrosamente reduciéndolo objetualmente y privandolo de su verdadera identidad. Adicionalmente la seduccién que supone el uso de la tecnologia dura, sus posibilidades y sus resultados, no deberia dar origen a la tecnofilia, la supervalorizacion del conocimiento de los aparatos tec- noldgicos, lo que representa simbélicamente estatus y, como dijimos, falso poder. Tampoco puede haber tecnofobia, incompatible con la UCI y sus caracteristicas. Hay que decir que este universo tecno- ldgico, que sin duda es el marco de la UCI, integrado por elementos como la mecanizacién y el trato seriado, esta en constante tensién con la tarea de singularizar y dar trato personalizado al paciente. Como dice Cassell®*, también la tecnologia puede representar un problema en las UCIs de todo el mundo: ... se utilizan técnicas de monitorizacién, apoyo organico y resucitacién tanto en situaciones apropiadas, es decir relacionadas con los objetivos y fines del enfermo, como en las no apropiadas, motivadas por las po- sibilidades de Ja tecnologia... en lugar de —o incluso en contra de— los mejores intereses del enfermo. Estas situaciones se viven con frecuencia en las UCIs y no es fa- cil siempre encontrar los limites, porque no solo hay que aprender a manejar la tecnologia sino hay que aprender a controlarla. Aqui cabria hablar de la limitacién del tratamiento de soporte vital (LTSV) y la muerte en UCT, ligadas en estos servicios a la poderosa tecnologia de la que disponen. La LTSV es, como destaca Cabré*, el término actualizado de limitacién del esfuerzo terapéutico (LET), porque cuando se limita ™ FERREIRA, M., «A tecnologia em satide: uma perspectiva psicossociolégica apli- cada ao cuidado em enfermagem». Esc Anna Nery Rev Enferm, 13(1), 2009, p. 169-173. 3 CassELL, E. J,, op. cit. p. 196. * Capré, LI., «Limitacién de tratamiento de soporte vital», en CABRE, LI. (ed.), Bioética y Medicina Intensiva, Pamplona, Civitas / Thomson Reuters; 2012; pp. 127-138.8. LA UCI: ¢TECNIFICACION VERSUS HUMANIZACION? 127 el tratamiento nunca se debe limitar el esfuerzo terapéutico, aunque no sea de soporte vital, ni el esfuerzo del personal asistencial. Segin definicién del Hastings Center, el soporte vital®” es toda intervencién médica, procedimental o medicamentosa, adminis- trada a un paciente con el objeto de retrasar su muerte esté o no dicho tratamiento dirigido contra la enfermedad de base o el proceso bioldgi- co causal. Se entiende que son tratamientos de soporte vital: ventilacién mecanica, depuracion extrarenal (en cualquier forma), nutricién artificial (enteral o parenteral), farmacos vasopresores, oxigeno a dosis altas o las maniobras de reanimacién pulmonar (todo esto encajaria dentro de lo que hemos llamado «tecnologia dura»). Otro concepto relacionado es el de futilidad terapéutica, es decir trata- miento inutil; en UCI es frecuente qué un tratamiento inicialmente adecuado se convierta en fatil y vienen los interrogantes: ycOmo y cuando parar?, ,quién decide?, etc. Otro aspecto a considerar, y no es tampoco indiferente, son los costes sociales y materiales que en UCI son elevadisimos*. De aqui que el principio de la justicia distributiva dice que todos los profe- sionales sanitarios somos corresponsables de los gastos en sanidad y es una obligacién moral tratar a los enfermos con las terapias mas pertinentes. La SEMICYUC (Sociedad Espafiola de Medicina Intensiva Cri- tica y Unidades Coronarias) ya propone que la LTSV ha de consi- derarse buena practica clinica para evitar la obstinacién y futilidad terapéutica y recomienda, en relacién a la decision de LTSV”, que esta se debe ajustar al conocimiento actual de la medicina (preferen- temente medicina basada en la evidencia cientifica), que la decision se debe discutir colectivamente por médicos y enfermeras y tomarse por consenso. Se debe consultar e informar a familiares; en caso de falta de acuerdo, es conveniente consultar al Comité de ética asis- tencial (CEA). Ademas, se debe atender, si existiese, el documento de las voluntades anticipadas y considerar el tratamiento intensivo condicional (por ejemplo, en ancianos considerando la calidad de vida). Finalmente la SEMICYUC recomienda que cada UCI debe * En Casré, Ll, ibid, p. 128. 3 Curtis, J. R.; ENGELBERG, R. A.; BENSINK, M. E. y RAMSEY, S. D., «End-of- Life Care in the Intensive Care Unit. Can we simultaneously increase quality and reduce costs?», American Journal of respiratory and critical care medicine, 186, 2012, pp. 587-582. 3% Capré, LL, op. cit, pp. 135-137.128 BIOETICA DEL CUIDAR disponer de una guia, protocolo o hoja de recogida de datos para poder evaluar la practica de LTSV. En relacion al tema sobre el que reflexionamos, técnica/tecnolo- gia y LTSV, se genera una pregunta crucial: ztodo lo que técnica- mente se puede hacer, se debe hacer? En las decisiones terapéuticas, gel llamado imperativo tecnoldgico debe prevalecer? Tal es el caso del dilema que se presenta cuando se debe decidir mantener o no artifi- cialmente con vida a alguien cuyas posibilidades de sobrevivir y Ile- var una vida con calidad y digna son inexistentes. La respuesta pa- rece clara, pero la realidad diaria demuestra que las decisiones no siempre son faciles de tomar; tales respuestas son complejas porque las toman personas y se refieren a personas. Y es claro que el com- promiso del personal sanitario es con las personas y no con la vida bioldgica en si. Otro tema a tener en cuenta es el de la autonomia; el paciente en UCT esta gravemente enfermo pero no significa que siempre no esté en condiciones de decidir sobre su vida, porque puede estar sedado o inconsciente pero también puede estar consciente y orientado y ser muy capaz de ejercer su autonomia. El paciente, en relacién a sus propias decisiones sobre su enfermedad o muerte, corre el riesgo de no ser escuchado y de dar prioridad a la decision de familiares y/o personal médico. Ligado al tema de la LTSV, aunque no siempre, esta el tema de la muerte en UCI. El ambiente hipertecnificado de la UCI, donde se emplean medidas drasticas para intentar preservar la vida, choca con el ambiente necesario en el proceso del final de la vida, y muchas veces la muerte se torna en una realidad, ademas de medicalizada, aplazada. La muerte en UCI tiene lugar como acontecimiento final en el curso de un proceso biolégico-patolégico que no se pudo «re- vertir» haya mediado o no LTSV. El paciente en UCI normalmente muere en un ambiente frio, solo e «hiper-conectado» (aparatos, tubos, sueros, medicaciones...). En cambio, como destaca Miles”: ... los aparatos médicos no tienen sentido si no se encuentran al servicio permanente de una historia personal sobre cémo se valora la vida, y cémo una persona se inclina con reverencia, manteniendo su dignidad intacta, ante la muerte. “ Mizes, S., «Prolongar la vida y la muerte: Muerte personal y muerte médica», en ‘THOMASMA, D. y KusHNER, T. (eds.): De [a vida a la muerte. Ciencia y Bioética, Madrid, Cambridge University Press, 1999; pp. 181-187 (p. 186).8. LA UCI: TECNIFICACION VERSUS HUMANIZACION? ~—-129 El valor del acompafiamiento y el apoyo al final de la vida es un valor fundamental, lo destaca la Dra. Boladeras' cuando dice: No hay muerte propiamente humana sin el reconocimiento por par- te de los demas del caracter tnico e insustituible de esa vida que se ex- tingue. La muerte «ideal», también en UCI, seria aquella que acontece teniendo en cuenta circunstancias, sentimientos, dignidad y creen- cias” y sin dolor ni sufrimiento (segin la Dra. Heath’, esto ultimo también lo puede escoger el paciente). Lo anterior implica un perso- nal sanitario convencido de haber hecho todo lo posible por preservar la dignidad y la vida del paciente, y por ello sin sentimiento de frus- tracion o fracaso. Galvez“, enfermera intensivista, describe la muer- te aplazada y dura de un paciente en UCI y habla del «amor tecno- légico», aquel que se olvida por completo de las personas y se centra en la tecnologia y sus posibilidades, sean estas racionales o no. Finalmente comparto lo que dicen Baudoin y Blondeau*: La medicina y la tecnologia modernas han marginado la muerte, la han excluido del circulo familiar en provecho del hospital, han prolon- gado inttilmente su espera y por tanto el sufrimiento. La acusacién es en parte falsa porque la culpa no es de Ja ciencia ni de la tecnologia, sino mis bien del modo cémo algunos las utilizan siguiendo valores sociales y culturales nunca puestos en cuestién. Aqui me detengo y me pregunto: ;cual es mi relacién con la téc- nica en mi actividad profesional en la AVI? En mis veintitrés afios de trabajo alli, he visto cambiar toda la maquinaria utilizada con el paciente (directa o indirectamente), mientras que la planta fisica se ha renovado minimamente. El personal oscila entre los que llevamos mas tiempo en la unidad (més de veinte afios) y los que llevan menos tiempo (meses). Me he acostumbrado a cambios radicales en la for- ma de trabajar, por ejemplo, con la completa informatizacién de la unidad. “ BoLADERAS, M., «Vivir con justicia el proceso de morir», en BOLADERAS, M. (ed.): Bioética: Justicia'y vulnerabilidad, Canoves, Proteus, 2013, pp. 211-232 (p. 214). ‘© Tnteresante la experiencia relatada por la autora: BALCELLS, M., «Fent de familiar en un procés terminal», Annals de Medicina, 96, 2013, pp. 41-43. ® Hears, L, Ayudar a morir, Capellades-Barcelona, Katz, 2008. “ GAtvez, M., «La UCT y el amor tecnolégico», Index de Enfermeria, 3(17), 2008. Consultado en octubre de 2013. http://dx.doi.org/10.4321/S1132-12962008000300014. Baupoum, J. y BLONDEAU, D., La ética ante la muerte y el derecho a morir, Bar- celona, Herder, 1995 (p. 117).130 BIOETICA DEL CUIDAR La tecnologia (aparataje) y su manejo es parte esencial de nues- tro trabajo, no me crea estrés especial si la conozco y manejo habil- mente, y asi debe ser porque en ello también se juega la vida del paciente. Para mi son instrumentos que ayudan al tratamiento del paciente y me ayudan a realizar mi trabajo, pero no siento es- pecial amor por los «aparatos» y detesto gastar tiempo en tratar de descubrir alguna anomalia o problema, prefiero ocuparme del pa- ciente. Por fortuna, trabajamos en equipo y generalmente de alli surgen las soluciones. En situaciones de emergencia e inestabilidad del paciente, la tecnologia dura si nos «absorbe», son momentos tensos ¢ intensos, pero no son permanentes. Se superan generalmen- te por la solidaridad y confianza mutuas con las compafieras de trabajo. En las circunstancias anotadas, sin estos presupuestos hu- manos, y subrayo «humanos», sin un equipo sdlido de trabajo es casi imposible salir adelante. Me atreveria a afirmar que la tecno- jogia dura no funciona sin que la controlen manos diestras, cabezas licidas y corazones sensibles. En la AVI realizamos continuamente técnicas que pueden ser do- lorosas 0 molestas para el paciente. De nuevo también aqui es crucial el equipo humano. Si no se puede realizar una técnica, por ejemplo la colocacién de un catéter, se suele pedir colaboracién de alguna compafiera, antes de ensafiarse con el paciente. En estos casos es sabio aceptar limitaciones, en primer lugar porque prevalece el inte- rés y el bienestar del paciente; en segundo lugar, porque es justo la experiencia la que ensefia a buscar colaboracién sin sentimientos de frustracién personal o profesional. No por casualidad este patron de comportamiento es mas frecuente entre el personal veterano, mientras que los mas novatos suelen tomarselo como un fracaso. En cuanto a la aplicacién de LTSV, reconozco que, a menudo, la veo tardia y ambigua, y falta comunicaci6n. Resulta que, en la prac- tica, opinar sobre estos temas no es facil, se te escucha pero raras veces se te tiene en cuenta. Algunas decisiones se complican en la noche, que es el turno en que siempre he trabajado; esto me crea angustia y, a menudo, me puede hacer sentir impotente frente a un «abuso» de la tecnologia y sus posibilidades. Para estos casos, en la pagina web del Comité de Etica Asistencial del hospital, hay una guia sobre LET, pero creo que la misma no es muy conocida por el personal sanitario. Sin embargo, debo anotar que, por el contrario, e independien- temente de la causa, la sensacidn mas devastadora se siente cuando no se hace lo suficiente por el paciente o no se hace de la mejor ma- nera posible.8. LA UCT: {TECNIFICACION VERSUS HUMANIZACION? 131 La muerte en la UCI, muchas veces postergada, es dura, fria y triste, aun en los casos que la familia esta presente. No estoy segura de poseer, en la UCI, a pesar de mi experiencia y de haber visto mo- rir muchas personas, toda la destreza necesaria para acompafiar ver- daderamente al paciente y su familia en este proceso. No creo que Ja tecnologia me haya hecho nunca olvidar al paciente como perso- na, pero cuando algun paciente fallece y se le retiran todos los apa- ratos (tubos, drenajes, vias), curiosamente lo veo diferente, como si hubiese «recuperado humanidad», «otra persona». A este propésito, también el CEA del hospital ha realizado un completo documento con recomendaciones sobre «muerte hospitalaria previsible». Una de sus recomendaciones dice: «Recordar que atender al incurable y favorecer una muerte digna tiene el mismo rango ético que promover Ja salud y curar las enfermedades». No creo que esto siempre se tenga presente. 3. HUMANIZACION Y TECNOLOGIA EN LA UCI Comienzo a hablar de humanizacién dando una pincelada sobre lo que implica el contrario, o sea, la deshumanizacién; de esta ulti- ma se dice que es la sustitucién de la persona como fin y su conver- sion en un medio. Esta realidad social se refleja en el ambiente sani- tario, y, segin J. Howard", las principales criticas respecto a la deshumanizacién asistencial son: la desigualdad en la prestacién de servicios sanitarios, la escasa atencién a las necesidades emocionales de los pacientes y el insuficiente respeto a la autonomia y a la capa- cidad de decision de los pacientes. De otro lado, tenemos el complejo concepto de humanizacién; delimitando nuestra reflexion nos centraremos en el sentido que se da a la humanizacién en el 4mbito sanitario. La humanizacion es una expresién que comunmente viene usada en el sentido de asocia- cién de los recursos tecnolégicos al reconocimiento de la individua- lidad del paciente comprendido como ser integral y al mismo tiem- po singular en sus necesidades y vulnerabilizado por la enfermedad y la hospitalizacion””. La necesidad de humanizar sin duda surge ante el avance, casi imparable, de la tecnologia. 4 En Escupero, B., «Humanismo y tecnologia en los cuidados de enfermeria des- de la perspectiva docente». Enfermerta Clinica, 13(3), 2003, pp. 164-170. 4” NopREGA, G.; GERALDO, S.; Dias, W. y DIONIzIO, C., «Comunicagao como ins- trumento basico no cuidar humanizado em enfermagem ao paciente hospitalizado». Acta Paul Enferm, 223), 2009, pp. 323-327.132 BIOBTICA DEL CUIDAR Es oportuno destacar que la humanizacién es de por si holistica*® ¢ integradora. Por esta razon, humanizar, en el ambito sanitario, pasa por el respeto a la individualidad, a la privacidad y la conside- racion de aspectos psicolégicos, sociales y culturales, ideas, valores, creencias de nuestros semejantes. La atencién humanizada pasa, en primera instancia, por ponerse en el lugar del otro, el paciente, fra- gilizado y dependiente. Esto es, ni mas ni menos, lo que se conoce como «compasién», o «sentir compasién por el otro», comporta- miento y actitud que no es una dadiva o caridad, sino una obliga- cién. Por lo anterior, esta compasién, como dice Torralba” no es empatia (espontanea) y tampoco es una virtud exclusiva de ninguna religién ni filosofia moral; esta presente en el pensamiento occiden- tal y oriental de todos los tiempos. La compasi6n consiste fundamentalmente en percibir como pro- pio el sufrimiento ajeno y reaccionar de forma dinamica; aunque la compasion se relaciona con la experiencia de la alteridad y la vulne- rabilidad del otro, busca el desarrollo de su autonomia e indepen- dencia. Una ética de la compasién se sostiene sobre una antropolo- gia que situa al cuerpo humano, fisico y simbélico, en el centro de su reflexi6n®?. Humanizar la atenci6n significa permear de «humanidad» todas y cada una de las actuaciones profesionales. Es decir, el discurso humanizado rescata la légica del saber integral contribuyendo a dis- minuir la atencién biomédica fragmentada, concibiendo el hombre como un todo, constituido de cuerpo, mente, espiritu y relaciones sociales. Por tanto, la humanizacién representa un conjunto de ini- ciativas orientadas a producir atencién y cuidados capaces de con- ciliar la mejor tecnologia disponible con la promocién del acogi- miento, respeto ético y cultural al paciente, espacios de trabajo favorables y satisfaccién de profesionales de salud y usuarios, entre otros*!, Un instrumento para humanizar la atencién o el cuidado es la comunicacién® con el paciente y su familia, que debe ser dirigida a estos de manera individualizada de acuerdo a su situacién, angus- ** ApARECIDA, C. y ARAUIO, V., «A atuagao do enfermeiro na humanizagao do cuidado no contexto hospital». Cienc Cuid Saude, 10(1), 2011, pp. 66-73. ® TorRALDA, F,, «Constructos éticos del cuidarn, Enfermeria Intensiva, 11(3), 2000, pp. 136-141. : * Méicu, J. C., Etica de la compasién, Barcelona, Herder, 2010, p. 101. 5! Rosa, I. y Ropricues, A., «Tecnologia e humanizacao em ambientes intensivos». Revista Brasileira de Enfermagem/REBEn, 63 (1), 2010, pp. 141-144. ® BuIPEDES, R., «Humanizagao e educagao continuada na UTI: A atuagao do enfermeito». Rev, Saiide. Com, 9(1), 2013, pp. 51-61.8. LA UCI: {TECNIFICACION VERSUS HUMANIZACION? —133 tias, necesidades, dudas, inquietudes, temores... En la UCI especial- mente esta comunicacién debe ser muy creativa, utilizando diferen- tes recursos, verbales o no verbales, ya que muchas veces el paciente no se puede expresar verbalmente. En todo caso, al paciente* con- viene llamarle por su nombre, explicarle y hablarle sobre lo que se Je esta haciendo, aunque no estemos seguros de que nos escuche. Adicionalmente, la familia vive momentos de gran estrés y preocu- pacién que generan desequilibrio en todo el grupo familiar. Esta informacion y este tacto es también un derecho de la familia del paciente. M. Allué*, desde la experiencia personal, dice: Los que hemos estado bajo sedacién en intensivos sabemos que la cadena humana de manos 0 Ia linea de mensajes de voz que facilita el personal de enfermeria entre enfermo y familiar tiene efectos terapéu- ticos. En relacin a las visitas familiares, tradicionalmente restrictivas en las UCIs *, tienden a. ampliarse, en duracién y frecuencia, porque no hay evidencia que estas aumenten el estrés del enfermo o que au- mente el riesgo de infeccidn nosocomial; al contrario, favorecen la comunicaci6n, contribuyen al bienestar fisico y psicolégico del pa- ciente y transmiten un mensaje de humanizacién de la misma UCI**. Favorece la comunicacion y personalizacién en UCI que el ni- mero de pacientes ingresados sea limitado. También la enfermeria 24 horas al lado del paciente es un puente que facilita la comunica- cién y libera obstdculos formales, burocraticos y despersonalizados. La comunicacién de calidad es esencial para hacer efectivo el respe- to a la dignidad de las personas y requiere disposicién, habilidades y tiempo. La dotaci6n fija de personal en UCI representa un problema de dificil solucién, porque contempla tnicamente las necesidades téc- 33 A propésito, aunque no me gusta del todo, uso el término paciente para referir- me a las personas que, como profesionales sanitarios, atendemos y cuidamos. Otros términos, como «usuarios» o «clientes», que se utilizan también para referirnos a los pacientes, me gustan menos 0 me parecen del todo inapropiados, segin la intencién o el contexto donde se utilicen. 4 ALLuE, M., El_paciente inquieto. Los servicios de atencién médica y la ciudadania. Barcelona, Bellaterra, 2013, p. 142. 55 VELASCO, J; PRIETO, J.; CASTILLO, J; MERINO, N. y PEREA, E., «Organizacion de las visitas familiares en las unidades de cuidados intensivos en Espafia», Enfermeria Intensiva, 16(2), 2005, pp. 73-83. 56 Ricart, A., «Comunicacién con el paciente critico y la politica de visitas en la UCI», en Nicoxés, J; Ruiz, J; Jimenez, X. y Net, A. (Coords.), Enfermo critico y emergencias, Barcelona, Elsevier, 2010, pp. 907-913.134 BIOETICA DEL CUIDAR nicas, de tal manera que hay mayor numero de personal enfermero porque hay mayor uso de «tecnologia dura»; en cambio, en cuidados de semicriticos, donde el paciente puede estar también muy enfermo, pero hay menor uso de «tecnologia dura», hay menor mimero de personal enfermero, generalmente la mitad. Resulta parad6jico que cuando el paciente tiene mayores necesidades de comunicacién, para ser escuchado, comprendido, acompaiiado, clarificado y puede ex- presarse mejor, encuentra, por lo general, que la enfermeria dispone de menos tiempo para atender estas necesidades. Otro aspecto esencial de la comunicacién, que incide directamen- te en la atencién y el cuidado del paciente, es el que se da entre los diferentes profesionales sanitarios entre si. El entorno laboral debe invitar y favorecer la humanizaci6n con la presencia inaplazable del respeto, la sinceridad, la confianza y la definicién de roles y de res- ponsabilidades®. En la UCI, donde los momentos de urgencia gene- ran tensién, se hace necesaria una comunicacion profunda y dgil, in- cluso sin emitir palabra. Esta necesaria complicidad y comunicacién por fuerza se construye con el tiempo, imprescindible para estructurar equipos estables, cualificados, sélidos y eficaces (empoderados)*. Los equipos humanizados son los que pueden dar atencién hu- manizada, y aqui precisamente cabe la observacion de la importan- cia de una formacién mas humanista a los profesionales sanitarios, pre® y post graduados, poniendo énfasis no sélo en conocimientos y el rol técnico, sino en actitudes, valores y habilidades. En la UCI es usual la formacién continuada en avances cientifico-tecnolégicos pero no en temas humanisticos, como seria imprescindible. Sin em- bargo, el humanismo no crece de manera espontanea en los profe- sionales; ademas de una voluntad de «enriquecerse» de este, debe ser ensefiado, practicado y cultivado®. Un ultimo aspecto que no podemos evitar en el tema de la hu- manizaci6n es la atencién sanitaria al paciente critico inmigrado. No podemos imaginar un panorama peor para quien debe ingresar en una UCI y para su familia que el proceder de una cultura diferente, tal vez del otro extremo del planeta, probablemente sin conocer bien * Rusio, L.; Cost, M.; MarTiNEz, C.; MIRO, A.; SANS, LL; Topa, D. y VELASCO, C,, «Relaciones interdisciplinarias y humanizaci6n en las unidades de cuidados intensi- vos». Enfermerta Intensiva, 17, 2006, pp. 141-153. % JULIMIERE, P. y PALMira, IL, «As relagoes interpessoais nas agoes de cuidar em ambiente tecnolégoco hospitalar». Acta Paul Enferm, 21(3), 2008, pp. 412-419. ® GonzALEz, L.; VELANDIA, A. y FLorES, V., «Humanizacién del cuidado de en- fermeria. De la formacién a la practica clinica. Revista CONAMED (Suplemento de enfermeria), 2009, pp. 40-43. © EscuREDO, B., op. cit. 38. LA UCL: {TECNIFICACION VERSUS HUMANIZACIOI 135 Ja lengua y las costumbres locales, 0, incluso, desconociéndolas por completo. Imaginamos que sera como encontrarse, de improviso, gravemente enfermo en medio de una especie de nave espacial alie- nigena. En este caso se necesita todavia «mas humanidad» por par- te del personal sanitario y no solo los necesarios traductores 0 me- diadores culturales. El verdadero didlogo intercultural es un espacio ético necesario para Ja humanizacién®. En este contexto, se necesitan profesionales de la salud con sen- sibilidad, habilidades y destrezas especiales. Comelles® dice al res- pecto: Por eso, mas que pensar Ja acreditacién en términos de asegurar el conocimiento de las taxonomias culturales, o de disponer de los recur- sos de traduccién, por otra parte indispensables, el problema remite a cambios sustanciales en las abilities. Ello es en la agency y en la profe- sionalidad, necesario para una concepcion de cultura flexible y en cons- tante construccién y deconstruccién, capaz de responder a la variabili- dad y complejidad de las identidades en un universo esencialmente mestizo...se trata de plantear anthropological abilities en la practica pro- fesional... Para finalizar, el compromiso con la atencién humanizada, para ser operativo, debe ser simulténeamente un compromiso de las per- sonas, los equipos de trabajo, y, también, de las estructuras institu- cionales. El verdadero compromiso con la atencién humanizada exige el com- promiso explicito y real de la institucién con las creencias y valores que sustentan la atencién humanizada. Un compromiso que, mas alla de la retérica organizacional, se exprese sin ambigiiedades a través de la re- lacién que la direccién establece con el personal®. La humanizaci6on requiere tiempo, personal y medios; por tanto, el compromiso institucional con la atencién humanizada obliga a contemplarla en la planificacién de recursos. Por desgracia, consi- derando las actuales circunstancias de recorte de los recursos para ® MALAGON, S., «Bioética y proceso donacién-trasplante: Las personas de otras culturas», en BOLADERAS, M. (Ed.): Bioética: La toma de decisiones, Canoves, Proteus, 2011, pp. 497-512. (p. 511). © Come..es, J,, «Cultura y salud. De la negacién al regreso de la cultura en medi- cinay. Quaderns de Institut Catalé d’ Antropologia, 19, 2003, pp. 111-131 (p. 126). © Rusio, L; Cost, M.; MARTINEZ, C.; MIR6, A.; Sans, LL; Topa, D. y VELASCO, C,, op. cit, p. 143.136 BIOETICA DEL CUIDAR la salud, podriamos decir que son malos tiempos para pensar en el compromiso institucién-humanizaci6n. Un original ejemplo de compromiso institucional lo dio el Mi- nisterio de Salud del Brasil en el 2004, creando el Plan Nacional de Humanizacién (PNH)*. Involucré a gestores, trabajadores y usua- rios e incluyé, como recomendaciones especificas para UCIs, entre otras: mecanismo de recepcidn y acogimiento de usuarios (confian- za y compromiso), refinamiento de técnicas de comunicacién-escu- cha (paciente-familia-trabajadores), redefinicién de protocolos cli- nicos, eliminando intervenciones innecesarias, respetando diferencias y necesidades especificas; también implementé grupos de trabajo de humanizacion para reforzamiento del trinomio relacional paciente- familia-servicio y atencién multiprofesional a la familia con visita abierta u horario pactado. Esto agrega la familia como sujeto de cuidado en la UCI. Ahora bien, en lo personal, puedo decir que vivo el tema de la humanizacion en la AVI como un desafio cotidiano y permanente, dado que en un ambiente hipertecnificado, como el inherente al pa- ciente critico, el trato humanizado es mas complejo y dificil. En la AVI donde trabajo hay ocho boxes para pacientes; esta dimensién facilita el conocimiento y acercamiento a los pacientes y sus familias por parte de todo el personal. La preocupacién por dar un trato digno y proporcionar una atencién respetuosa, debo decir, es bastante generalizada. Desde mi experiencia en el particular es- pacio del turno noche y en relacién a la humanizaci6n, puedo decir: — Se han dado pasos importantes en relacién a la visita fami- liar y se ha ampliado el horario de tal manera que una de las tres visitas familiares coincide con cada turno de enfermeria; esto ha sido importante para el turno de noche, ya que antes el personal enfermero de este turno sélo veia a las familias si el enfermo ingre- saba, empeoraba drasticamente o fallecia durante la noche. Ahora hay mas conocimiento ¢ interrelacién con las familias. Si se percibe, © se expresa, necesidad de mayor tiempo de visitas familiares, se acuerda y pacta con enfermeria, sin que esto genere ningiin tipo de problemas. —— Durante la noche siempre hay luces, ruido y movimiento; para permitir el descanso de cada paciente, especialmente de los que En Duarte, F; Moraes, 1.; CELESTINO, R. y FERREIRA, M., «Discursos de en- fermeiros sobre humanizagao na unidade de terapia intensivan. Esc Anna Nery, 16(4), 2009, pp. 719-727.8. LA UCI: {TECNIFICACION VERSUS HUMANIZACION? 137 estan conscientes, y aunque es dificil también por la estructura fisica yla dinamica de la AVI, se intenta buscar un ambiente favorecedor del descanso: por ejemplo, cuando es posible, disminuyendo la in- tensidad de las luces y minimizando los ruidos. — En la informatizacién de la unidad se tuvieron en cuenta las preferencias y sugerencias de enfermeria en los aspectos de su com- petencia. Los ordenadores que sustituyeron los registros tradiciona- Jes en papel fueron percibidos por una parte del personal como una barrera en su relacién con el paciente; creo que ahora esta sensacion no se advierte mas. Personalmente me adapté facilmente al uso de ordenadores en la unidad; lo que me es dificil admitir siempre es la pérdida de tiempo y cémo esta puede interferir en la atencién al paciente cuando hay fallos técnicos o cuando hay imposiciones ar- bitrarias en los programas que se utilizan. — También el tipo de paciente ha ido cambiando con el tiempo, ahora ingresan muchos especialmente cronificados (por ejemplo, pa- cientes muy mayores) o especialmente fragilizados (por ejemplo, pacientes de hematologia). En el trato cotidiano con el paciente, sintiéndome conmovida por su situacién, en ocasiones reconozco que tiendo a sobreprotegerlo, incluso a «infantilizarlo», cuando el objetivo, de sobra sé, que es lograr su maxima autonomia. Estar muy enfermo no significa, si se esta consciente, no poder pensar y decidir. Ademas, podemos tomar decisiones que faciliten y dinami- cen nuestro trabajo, pero no es siempre lo que conviene mas al pa- ciente. — En el turno que trabajo tengo la fortuna de formar parte de un equipo sdlido y solidario, y esto es indispensable para trabajar en un servicio como la AVI porque las experiencias que se comparten son tan intensas que crean complicidad y lazos muy fuertes que son necesarios para un verdadero trabajo en equipo. De esta manera cada una aporta valores individuales al grupo; yo diria que entre todas conformamos «la enfermera ideal». Los equipos estructura- dos y eficaces no deberian romperse por causas externas a los mis- mos: esto seguro que incide en la calidad de la atencién a los pacien- tes y en el bienestar de los profesionales mismos. Esto no ha sucedido en la AVI pero si en otros servicios del hospital, donde, por la situacién actual de crisis por todos conocida, se han cerrado ca- mas, se han disuelto equipos y reorganizado al personal. — Observo que en la formacién en pregrado de enfermeria y medicina se ha hecho un gran esfuerzo para aumentar la formacion en los campos de humanizacién y bioética, pero el interés que sus- citan creo es todavia muy bajo. De otra parte, en contraste, es ma-138 BIOETICA DEL CUIDAR nifiesto en estudiantes y recién egresados una gran afinidad por la «tecnologia dura». — En relacién a la formacién continuada, en UCI, de los equi- pos sanitarios en temas de humanizacion y bioética, considero que es insuficiente; en realidad son temas hacia los cuales el personal_no es especialmente sensible y no ha sido propiciada una seria motiva- cién; son temas que interesan a unos pocos, a otros les son indife- rentes y a otros les aburren o los consideran francamente irrelevan- tes, ante la «inmensidad» del paciente critico. La enfermeria, que con la anterior reforma educativa pudo hacer en un segundo ciclo carreras como antropologia, creo que ha contribuido a dar una vi- sién menos rigida, aceptando otras formas de entender el proceso salud-enfermedad y unos cédigos de relacion menos etnocéntricos y eurocéntricos, facilitando una mas fluida y humana accién ante la diversidad cultural. — Considero que tres puntos son francamente mejorables y «hu- manizables» en la AVI: primero la LTSV, segundo (ligado o no a la primera) la muerte y tercero la atencién a las necesidades emocio- nales y psiquicas de los pacientes, que quedan relegadas a un segun- do plano, por detras de las necesidades fisico-bioldgicas. Como habéis visto, muchas veces me refiero a los profesionales de la salud en general y otras veces a la enfermeria en particular. Esto ocurre porque, aunque cada disciplina tiene su lugar, sus espe- cificidades y responsabilidades, en la atencién humanizada hemos de ir a la par. Especificamente, en esta area de atencién al paciente critico, cada uno tiene su parte de responsabilidad tanto en la aten- cién humanizada como en la cura, definitivamente no sirve una sin la otra. 4. CONCLUSIONES De acuerdo a lo planteado, es innegable que el abordaje biomé- dico vinculado al positivismo, al tecnicismo y al reduccionismo bio- légico, impregna en mayor o menor medida las practicas en la UCI, tanto las curativas como las de cuidado. También es innegable la presencia avasalladora de la tecnologia en este tipo de servicios, lo que implica responsabilidad en su manejo y control; esto no impide el imperativo de la atencién humanizada, al contrario, lo exige. Aunque en la practica cotidiana en UCIs exista una natural «ten- siém entre tecnologia y humanizacion debido a miltiples necesida-8. LA UCI: gTECNIFICACION VERSUS HUMANIZACION? 139 des, valores, prioridades, preferencias y hasta ideologias, esta tension ha de resolverse, en el dia a dia, en el equilibrio mesurado de las dos. Ala pregunta «La UCI: jTecnificacién versus Humanizaci6n?», res- pondemos: «No, no existe esta disyuntiva, una no puede negar la otra, al contrario, se deben complementar. Tecnologia y humaniza- cién no pueden estar en contra. Y concretamente en Ja UCI han de unirse sin desplazarse y no pueden ser excluyentes sino necesaria- mente simultaneas y complementarias». La tecnologia no es buena ni mala, esto depende del uso (signifi- cado, sentido...) 0 abuso que se haga de ella; por si misma no genera deshumanizacién; en cambio, la humanizacion siempre es buena y munca se puede decir que se abusa de ella, nunca es excesiva ni per- judicial. La humanizacién, ademas, es indispensable para cualquier accién y relacion en el entero mbito hospitalario y debe prevalecer e inspirar todas las acciones, las politicas y las disposiciones, en el interior de las UCIs y fuera de ellas. Siglas utilizadas UCI = Unidad de Cuidado Intensivo. UCIs = Unidades de Cuidado Intensivo. AVI= Area de Vigilancia Intensiva. LTSV= Limitacién del tratamiento de soporte vital. LET = Limitacién del esfuerzo terapéutico. SEMICYUC = Sociedad Espajfiola de Medicina Intensiva Critica y Unidades Coronarias. CEA = Comité de Etica Asistencial.