OBRA: “CONSTRUCCION DE PLAN PARA VIGILANCIA, CORPORACION INFRAESTRUCTURA RECREATIVA: EN ELLA) pREVENCION Y CONTROL CARMA, PROVINCIA, casa, = OF COVID-I@PARAEL = EMPRESARIAL DAYMAX DEPARTAMENTO ANCASH” CUI - 2466007 TRABAJO DECLARACION JURADA Yo, -Deyww ALoe. Henacee Ayaca oe BZ. afes de edad, entticado con N" DN! 45727534. peneneciente ata Esmoresa, PMY OR SAG en pleno uso de ms condiciones fisieas y mentaies, DECLARO lo siguente: 1. Tengo alguno de los siguientes Factores de Riesgo: st No Edad mayor de 60 afos ‘Obesicad (@AC240) Hopertension Antena Enfermedades cardnascutares Diabetes Metiaus Asma ‘Enfermedades Respiratonas Crénicas nsufciencia Renal Crénica Enfermedad 0 Tratamiento inmuno supresor En caso sea necesano o tenga otra patotoga, mencone cut zoseance 2. Tengo akguno de los siguientes Sintomas: Fete Tos Estomusos Dolor de Garganta Matestar general (Difeutad para resprar Anosmia (Pértiia del serio de! offato) Ageusia (Pércida del sertido del gusto) ¢ 3 Durante tos aitimos 14 dias cha estado en algun pats com circulackin de Coranovirus, Segiin la Organizacion Mundial de Satud (OMS)? ‘Obra: "CONSTRUCCION DE INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN EL(LA) I 02 AGUSTIN EVANS -CASMA DISTRITO DDE CASMA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH" CU! - 2466007oBRA: “CONSTRUCCION DE PLAN PARA VIGILANCIA, ‘CORPORACION. INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN EL(LA) p= VENCION Y CONTROL (Coa AGUSTIN EVANS. CAMA Dis De Ca Once easua, OE COVIO-ISPARAEL —_EMIPRESARIAL DAYMAX BEPARTAMENTO ANCRSNT-CU- 2480507 TRABASO SAC ‘Si. conde. Fes Beet ton rece wed, Jt & Durante los witimos 14 dias cha wiagjado aigun lugar? s wo EE Fecrade Enea) Fecha de Enteda, Pca 5. Ha tenido contacto (s} con aigtin caso confirmado 0 sospechoso de Coranovitus, ‘comm 197 5 wo | a 6 ‘Tlenecomocimieato es raved de contagte del Coranovrus COWID 18? st no | Si Expleacén breve. X1Pus ALEatwste Graces 2 ef Nombres y Apeltidos: De fWin A Mewneuo A meme dS YoasrE (Obra: “CONSTRUCCION DE INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN EL(LA) IE 02 AGUSTIN EVANS -CASMA DISTRITO DDE CASMA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH" CUI - 2466007‘oBRA: “CONSTRUCCION DE PLAN PARA VIGILANCIA, CORPORACION INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN EL(LA) pe eyeNCION Y CONTROL Incr Aoierel Beste cena onan CASMA, PROVACIA casua, §=— OF COVID“I9PARAEL © EMIPRESARIAL DAYMAX DEPARTAMENTO ANCASH™ CUI - 2466007 TRABAJO. sac ANEXON"02 oun Tae CoD 19 APELLIDOS YNOMBRES:ME~ certo Age Ceyvin Nos EDAD: —c____ sexo Mescutun 2 ONIN WSLA ESE Ewresa:__ AAR SSO 1. Funciones Vitates: Pa ES cmmigy FC: 23 mn FRG mn PLN sate IF 2. Presents atgun Factor de Riesao: ‘2, Edad mayor de 60 aos Obesiag (miC240) © Hpenensiin Artenat 6. Entermedaces cardhascuares © Dabetes Mestus 1 Asma 9 Enfermecaces Respratonas Cronicas fh msuticenca Renal Crénvea |. Enfermedad o Tratamiento lmuno sugresor En caso sea necesano 0 tenga ofra patologi2, mencione cua 3. Presenta akgin Santoma: Febre Tos Estomudos Dolor de Garganta Malestar general Dict para resp Anosma (Pérckda del sertido del ofa) Ageusia (Pera del sertco de! gusto) 4. CONCLUSION: (Se emwenten os Quen Ofnos Oc Saw, zyeos@aney ‘Obra: "CONSTRUCCION DE INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN EL(LA) If 02 AGUSTIN EVANS -CASMA DISTRITO DDE CASMA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH" CUI - 2466007opra: “CONSTRUCCION DE PLAN PARA VIGILANCIA, ‘CORPORACION INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN ELLA) ppEVENCION Y CONTROL See NGA caus, «DE COVID-I9PARAEL =» EMIPRIES ARIAL DAYAIAX DEPARTAMENTO ANCASH" CUI - 2466007 TRABAJO Sac DECLARACION JURADA vo, tenure CaFan Coys Coyes a "3-0. aes Ge edad. entiiado con N° DN 149.3542. penenecerte ata Empresa. Sneek. Gaew ‘en pleno uso de mis condiciones ‘isicas y mentates, DECLARO to siguerte: 1. Tengo alguno de los siguientes Factores de Riesgo: s No Edad mayor de 60 afios Obesidad (MAC=40) Hopenension Arenal Enfermedades cardwvascutares, Diabetes Mettus Asma ‘Enfermedades Resprratonzas Cromcas Insuficiencia Renal Cronica, Enfermedad Tratamiento inmuno supresor En caso sea necesane o tenga otra patcioga, mencone cual 2. Tengo atguno de tos siguientes Sintomas: Tos Dolor de Garganta Deteutad para resprar Anosmia (Pércicia Gel serttoo de! offato) Ageusia (Pércida del sentido del gusto) yeraangye 3. Durante tos sltimos 14 dias cha estado en algun pais con circulackin de Coranowirus, Seguin la Organizaciée Mundial de Satud (OMS)? ‘Obra: CONSTRUCCION DE INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN EL(LA) E02 AGUSTIN EVANS - CASMA DISTRITO DE CASMA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH” CUl - 2466007oBRA: “CONSTRUCTION DE PLAN PARA VIGILANCIA, (CORPORACION INFRAESTRUCTURA RECREATIVA: EN ELLA) peVENCION Y CONTROL 12a NGUST EVANS. CUA DisTRATO DE Se ome eneua, — DECOVID-ISPARAEL —EMIPRIESARIAL DAYMAX DEPARTAMENTO ANCASH" CUI - 2466007 TRABAJO sac ‘Si Conde. Forage cneer resaiecsieds lad 4 Durante los tittimos 14 dias zha viajado algin lugar? sw NO Fecha de Entreda ad: Fecha de Entreda: Jd 5. Ha tenido contacto (s} con algim caso confirmado 0 sospechoso de Coranovirus ‘cow 197 s no EE Feed 6. Tene conocimiento de la gravedad de contagio det Coranovirus COVID 19? st NO S. Empcactin eve. “FeensmneCenkacent Nombres y Apelidos: een) O Pons Comte: ae 334BY ‘Obra: “CONSTRUCCION DE INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN EL(LA)IEO2 AGUSTIN EVANS - CASMA DISTRITO DE CASMA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH” CUI - 2466007OBRA: “CONSTRUCCION os DE PLAN PARA VIGILANCIA, ‘CORPORACION Srescrmicien meme eee ae lecenavermevae-caamnoermro ce DcouroPARA EL EMPRESARIAL DAYMAX Sim ipenmentt ieee DEPARTAMENTO ANCASH” CUI - 2466007 TRABAJO SAC ANEXO N° 02 HOUA DE TRULE COM 19 ‘apeLupos Ywopres:Po\es Pp: crore Perret EDAD: 30____ sexo“ nsesm 9 pens 23S 4/3 CARGO: Hechos SclOn 02? AREA: GessGue cunnsS EMPRESA 1. Fumciones viates: PAL ID. grmig) FC: 62. mn FRE AL amin PKC sate DS 2. Presenta algiim Factor de Riesao- 2. aaa mayor oe 60 afios . Obesicad (RIC=40) © Hpertension Arter a © Diabetes Melitus 1 2 1h irsuficenca Renal Cronica | Enfermedad o Tratamiento immuno supresor En caso sea necesario o tenga otra patologia, mencione cual 3. Presents aigim Sintoma: Frere Tos Estomusos Dovor oe Gargarta Malestar general Défcuttad para respirar Anosma (Pércica det sentido del oft) Ageusia (Pértia de! sentido del gusto} 4 CONCLUSION: zyerwangy Se ewerlen ex Be Blac. C2 Sateo ‘Obra: "CONSTRUCCION DE INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN EL(LA) IE 2 AGUSTIN EVANS -CASMA DISTRITO DE CASMA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH" CUl - 2466007,BRA: SCONBTRUCCIOM fe (PLAN PARA VIGILANCIA, ‘CORPORACION INFRAESTRUCTURA RECREATIVA: EN EL(LA) IE02 AGUSTIN EVANS -caSMA DISTRITO DE SEVENCION Y CONTROL Coe Neetu, DECOVID-IOPARAEL —EMPRESARIAL-DAYMAK DEPARTAMENTO ANCASH” CU! - 2466007 TRABAJO SAC DECLARACION JURADA Yo, Castu.e Heosccessoy Dotores Gwaise.. oe Zk aos ve edad. Wentifcado con N* DNI-.. 2.2.4 HS... penenecente 2 Empresa. Dey ten. SAS _ en pleno uso de ms condiciones. fisicas y mentaes, DECLARO lo suerte 1. Tengo alguno de los siguientes Factores de Riesgo: Edad mayor de €0 afes Obesicad (mAC240) Hipentension Antena Enfermedades cardwascutsres Diabetes Melis Asma Enfermedades Resprratonas Cronicas lnsuficiencia Renal Cronica ‘Enfermedad 0 Tratamiento nmuno supresor En caso sea necesano o tenga otra patologia, mencione cual 2. Tengo atguno de los siguientes Sintomas: Fiebre: Tos Estomudos Dolor de Garganta Matestar general Difeutad para resprar Anosmia (Pértida del sentido del offato) Ageusia (Pércica del sentido del gusto) 3. Durante Jos uttimos 14 dias cha estado em aigin pais con circulaciin de ‘Coranovirus, Seguin la Organizacice Mundial de Salud (OMS)? NO (Obra: “CONSTRUCCION DE INFRAESTHUCTURA RECREATIVA; EN EL(LA)IE 02 AGUSTIN EVANS - CASMA DISTRITO DDE CASMA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH” CUI - 2466007opna: SCONSTRUCCION DE PLAN PARA VIGILANCIA, CORPORACION INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN EL(LA) pe EVENCION Y CONTROL wee acusTN EVANS. CAMA DisTTO De IE c2 AGUSTIN Evan CAMA DETR DECOVID-OPARAEL © EMPRESARIAL DAYMAK DEPARTAMENTO ANCASH" CUI - 2466007 TRABAJO Sac ‘Si Conde. Fecha ge ree Fectage Esme dd 4. Durante los tittimos 14 dias zha miajado aigin| st No Fecha de Entreda tines Fecha de Enteda a 5. Ha tenido contacto (s} con sign caso confirmado 0 sospechoso de Coranovirus: ‘cop 18? “ Wo Ee Fecha: 4. J. 6. Tiene conocimiento de la gravedad de contagio det Coranowrus COVID 197 Mombres y Apelidos: CA'StH ines Ho Doleess S DMEM ole gy ys (Obra: CONSTRUCCION DE INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN EL(LA) IE 02 AGUSTIN EVANS -CASMA DISTRITO [DE CASMA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH” CUI - 2466007‘oBRA: “CONSTRUCCION DE PLAN PARA VIGILANCIA, ‘CORPORACION INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN EL(LA) pe VENCION Y CONTROL CAMA PROVINCIA casa, DO COVIO-IS PARAEL —EMIPRIESARIAL DAYIMIAK DEPARTAMENTO ANCASH” CUI - 2466007 TRABAJO c ANEXO N02 ous be TRUE cown APELUIDOS Y WOMBRES:-P eee Seuccre? Cortiian Hemnersor - pap: 27% sexo Hescswwn ® pean 70/2 ee es canco_2ss2 dens _COUaTS ues eweese_oazvar Sine 1. Fumciones vas: PALAZ....cmmbg) FC: FF. mn FR: LY. TLC Sat Ox. IF. 2 Presenta algim Factor de Riesao: Exzad mayor de 60 afos ‘Ovesicad (IMC240) Hpertensin Arterial Entermeaaoes carswascusres Daabetes Metitus Enfermedades Respratonas Cromicas \nsuficiencia Renal Cronica |. Enfermedad 0 Tratamiento imuno supresor En caso sea necesano o tenga otra patclogia, mencione cual 3. Presents algiin Sintonma: Fiebre Tos Esomusos, Dolor oe Gargarta Malestar general Défcuttad para respwrat Anosma (Perc del sercido det oto) N Ageusia (Perc det serio de gusto) 4 CONCLUSION: Se anita cm Bucm stor zenmangy e-eange De Sato (Obra: CONSTRUCCION DE INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN EL(LA)IE 02 AGUSTIN EVANS -CASMA DISTRITO. DE CASMA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH" CU! - 2466007Sonne Conerrarceow SE PLAN PARA VIGILANCIA, ‘CORPORACION INFRAESTRUCTURA ; rez aGUst™ Evane-casma pisTmro.pe PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19 PARA EL EMPRESARIAL DAYMAX ‘CASMA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH” CUI - 2486007 TRABAJO SAC DECLARACION JURADA vo. _Evusea Panor Groene Tateon * 2)... afos de edad. ientiicado con N* ONI:...OS9L8.29).. penenecerte 2 Empresa. (Darerlae S88 ‘en pleno uso de mss condiciones ‘fsicas y mentates, DECLARO to siquente 1. Tengo alguno de los siguientes Factores de st No ‘Edad mayor de 60 afios ‘Obesidad (mAC240) ‘Hipentensién Aneriat Diabetes Metts Asma Enfermedades Resprratonas Crénicas Insuficencia Renal Cronica Enfermedad 0 Tratamiento emuno supresor En caso sea necesano o tenga otra patoiogia, mencone cual | 2. Tengo atguno de tos siguientes Sintomas: Anosmia (Pérdicla del serco de! oft) Ageusa (Pérdga det sertido del gusto) & i 2. Durante los ittimos 14 dias zha estado em algin pais con circulacién de Coranowirus, Seguin la Organzaciin Mundial de Salud (OMS)? ‘Obra: “CONSTRUCCION DE INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN EL(LA)IE02 AGUSTIN EVANS - CASMA DISTRITO (OE CASMA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH” CUl -2466007BRA: “CONSTRUCCION DE PLAN PARA VIGILANCIA, CORPORACION: INFRAESTRUCTURA RECREATIVA: EN ELLA) pe VENCION Y CONTROL IE 02 AGUSTIN EVANS - CASMA DISTRITO DE EMPRESARIAL DAYMAX CASMA, PROVINCIA. "casma, DE COVID-19 PARAEL DEPARTAMENTO ANCASH” CUI - 2466007 TRABAJO SAC Si, Conde. Fecha de Ertresa: 1 Fecha de Entreda fc 4. Durante los iittimos 14 dias zha visjado algun lugar? s No Fecha de Entreda: herent Fecha de Entreda: ey. 5. Ha tenido contacto (s} con algun caso confirmado 0 sospechoso de Coranovirus, COM 187 « wo EE reine, 6. Tiene conocimiento de la gravedad de contagio del Coranovirus COVID 18? s No eeetentinteen.._ ili. Colanns s, Dal: oo Lelicac FIRMA Nombres y Apellid0s: S..s2ce 2 Faten Dee yreitesi (Obra: "CONSTRUCCION DE INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN EL(LA) IE 2 AGUSTIN EVANS -CASMA DISTRITO DE CASMAA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH” CUI - 2466007‘OBRA: “CONSTRUCCION DE PLAN PARA VIGILANCIA, CORPORACION INFRAESTRUCTURA RECREATIVA: EN ELLA) pee VENCION Y CONTROL 1E 02 AGUSTIN EVANS - CASMA DISTRITO DE EMPRESARIAL DAYMAX CASMA, PROVINCIA asus, DE COVID-19 PARA EL DEPARTAMENTO ANCASH” CUI - 2465007 TRABAJO SAC ANEXO N* 02 HOJA DE TRUE Cow 18 APELLIDOS Y MOMBRES: Cre ons Fatey coli ssca Een on coed: BA sexo. tlasounS mein e291 CARGO:_D2<2502 _SAOAE" AREA Gol see Sean ewresk yay Se 1. Funciones vitates: PA 82. ¢rambig) FC:2E. nmin FRAG xn TIES Sat Ox. FE 2 Presenta aigin Factor de Riesao: Eaad mayor de 60 afos (Obesicad (IMC 240) Hpertension Antena Enfermedades carcwasculsres. Dabetes Melitus Asma Enfermedades Respratoras Crénicas neuticenca Renal Cronica | Enfermedad 0 Tratamiento reruno supresor En caso sea necesano o tenga otra patologia, mencione cut 3. Presenta aigin Sintoma: a Febre >. Tos. ¢. Estomusos: ©. Dolor de Garganta e 1 2. Maiestar general Déicuttad para respirar Anosma (Pércida del sentido del ofsto) Ageusie (Perdis del sertico de! gusto} 4 CONCLUSION: Se owerles cn seen tro Se Salus ‘Obra: "CONSTRUCCION DE INFRAESTRUCTURA RECREATIVA: EN EL(LA)IE 02 AGUSTIN EVANS -CASMA DISTRITO DE CASMA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH” CUI - 2466007opra: “CONSTRUCCION DE PLAN PARA VIGILANCIA, ‘CORPORACION INFRAESTRUCTURA RECREATIVA: EN EL(LA) preVENCION Y CONTROL See ROMA casa, DE COVID-9PARAEL = EMPRESA ARAMA, DEPARTAMENTO ANCASH” CUI - 2466007 TRABAJO. Sac DECUARACIN JURADA Yo, Basher Coveres.... Protives. Rayos we 3s. afos de edad. ientiicado con N" DNI \9y¥OF2G?... peneneciente a ta capes. Baws. Sa fen pleno uso de ms condiciones ‘fsicas y mentales, DECLARO lo siguente: 1. Tengo alguno de los siguientes Factores de Riespo: s wo Edad mayor de 60 af0s (Ovesidad (C240) Hopenensién Aner Enfermedades cardivascuares Asma Enfermedades Resperatonas Cr6ricas insuficiencia Renal Crénica | Enfermedad o Tratamiento immuno supesor En caso sea necesano o tenga otra patologia, mencone cul i 2. Tengo aiguno de los siguientes Santomas: Fiebre Tos Estomudos Dolor de Garganta Matestar general Diteunaa para respear ‘Anosma (Pérdida del sentedo de! oftto) Ageusio (Pérdda del sertido del gusto) zse-eangye 3. Durante tos sftimos 14 dias cha estado en algin pais con circulactin de Coranowirus, Seguin ta Organzacién Mundial de Satud (OMS)? ‘Obra: “CONSTRUCCION DE INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN E1(LA) IF 02 AGUSTIN EVANS -CASMA DISTRITO. DE CASMA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH" CUI - 2465007Cr engl PUAN PARA VGILANCL, : ) IE 02 AGUSTIN EVANS - CASMA DISTRITO PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19 PARA EL ‘ASMA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH' CUI - 2466007 TRABAJO ‘Si, conde... Fecha de Entreda: 4 4 Fecha de Entreda: 4. 4 4. Durante los tittimos 14 dias cha viajado aigun lugar st No Fecha de Entreda: dememch Fecha de Entreda Ba 5. Ha tenido contacto (s} con algun caso confirmado 0 sospechoso de Coranovirus: - como 197 “ Wo EE Fecha Desh 6 Tiene conocimiento de la gravedad de contagio del Coranovirus COVID 19? s No EE Sc Emtcansn eve, En Esoteone Tb ec.esh 5 FaRMaA Nombres y ApeliOS: ashes C Proguns 2 DMI: 18 Goa ce (Obra: “CONSTRUCCION DE INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN EL(LA) IE 2 AGUSTIN EVANS -CASMA DISTRITO DE CASMA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH” CU! - 2466007,OBRA: “CONSTRUCCION DE PLAN PARA VIGILANCIA, ‘CORPORACION INFRAESTRUCTURA RECREATIVA: EN ELLA) pREVENCION Y CONTROL, Ce EOROVINGA casua, «DE COVID-19PARAEL =P RIESARNAL DAVINA DEPARTAMENTO ANCASH” CUI - 2466007 TRABAJO SAC Nexo w-02 HOJA DE TRUE cov 18 ‘APELLIDOS YmouBRES: Chore Lay) Gaston correo? Epab: 23 _ sexo _fhseci2 _ prawn Liv07267 canco.geenme Seleros pen. Coleco Eve pose 22Aguay SA-< 1. Funciones Vitates: pa 2 mmbig) FC: 82 min FREIS man TH3ELC Sat Ox. D6 2. Presenta atin Eactor de Riesao: Etad mayor te 60 afos (Obesidad (MC240) Hoertensien Arenal Enfermedades cardwascuares Diabetes Meus Asma Enfermedades Respratoras Cronicas meuicenca Renal Crénca 1. Enfermedad 0 Tratamiento fmuno supresot En caso sea necesario 0 fenga oa patoiogia, mencione cual 3. Presenta agin Sintomns: Fete Toe Estomusos Dolor de Gargarta Molestar general Détcutad para resprar Arosma (Pécs Set Seren oe ofa) Ageusa (Perc det sero Ge gusto) 4 CONCLUSION: ze-eanee ze-eanrce Se ewetden a Boon Slaos se Smve (Obra: CONSTRUCCION DE INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN FL(LA)IEO2 AGUSTIN EVANS -CASMA DISTRITO [DE CASMA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH" CU! - 2466007‘OBRA: “CONSTRUCCION DE PLAN PARA VIGILANCIA, CORPORACION INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN EL(LA) pe EVENCION Y CONTROL, Te.02 AGUSTIN EVANS - CASMA DISTRITO DE EMPRESARIAL DAYMAX CASMA, PROVINCIA Moya, DE COVID-19 PARA EL DEPARTAMENTO ANCASH™ CUI- 2866007 TRABAJO aa ANEXO 09 FICHA DE SUPERVISION DE DISPONIBILIDAD DE INSUMOS Y MATERIALES PARA LA HIGIENE DE MANOS recun_30/ 10/ 2021 Hone: : NO N vem st | xo | 4X0, osservaciones | | Eavadero de manos se encueiva unconando ‘adecuadamene “ 2 | se eventa con tavadero de manos accesible para ser usado | ¥/ 7 | Erivedere destined aliavado de manos es excunvo para dicho uso. x 7 | Se cuenta iapensacor (eto a pared yo Fasco) yconjabén liquido para el tavado de manos. x 7 | Se eenta can dipensadory con papel toa para el secadode | «| Se cuenta con solucién de base alcondlica (alcohol en ge) para la ngiene de manos x + | Se cuenta con solucion de base alahotca (alcohol en ge) sccesible para 5 uso. x | Se cuenta con material educa que ihr lator de higiene de macs x | | Se tunde material educaivo- recordar dela higiene de 2 ae 1 1p | Exe alguna dsposicon que resting a aecuada y oportina = higiene de manos. [COMENTARIO DEL TRABAIADOR RESPECTO ALA DOTACION DE INSUMOS EN SU SERVICIO EN LA SEMANA: Se erwemtans compas wr ALOIS oF BiOscerenao Foodie & wm Couns. ig ASARPAS Cg wW cxeactA [NOMBRE Y FIRMA DEL PERSONAL RESPONSABLE: (Obra:"CONSTRUCCION DE INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN EL(LA)IEO2 AGUSTIN EVANS -CASMA DISTRITO DE CASMA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH” CUI - 24665007OBRA: “CONSTRUCCION DE PLAN PARA VIGILANCIA, CORPORACION. INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN ELLA) peEVENCION Y CONTROL JE 02 AGUSTIN EVANS - CASMA DISTRITO DE 1 EMPRESARIAL DAYMAX ch rnc Asma, DECOVID-19 PARA EL NTO ANCASH” CUI - 2466007 TRABAJO DEPARTAMENTO Sac ANEXO 09 FICHA DE SUPERVISION DE DISPONIBILIDAD DE INSUMOS Y MATERIALES PARA LA HIGIENE DE MANOS recna:_ 23/10/2021 ona: F NO Tem st | NO | NO, | OBSERVACIONES 7 | Ellavadero de manos se encuentra funcionando 5 adecuadamente 2 | Se cuenta con lavadero de manos accesible para ser usado | Ellavadero destinado al lavado de manos es exclusivo para ‘dicho uso, x ‘Se cuenta dispensador (sujet a pared ylo frasco) y conjabon | liquide para el lavado de manos, ‘Se cuenta con dispensador y con papel toalla para el secado de | manos. ‘Se cuenta con solucion de base alcohdlica (alcohol en ge) para la higlene de manos E Se cuenta con solucién de base alcohélica (alcohol en ge!) % ‘ccesible para su uso, ‘Se cuenta con material educative que iustralatéonica de | Ingione de manos a ‘Se afunde material educativo- recordatorio dela higiene de manos Existe alguna disposicion que restringe Ia adecuada y oportuna 2 higiene de manos. 10 COMENTARIO DEL TRABAIADOR RESPECTO ALA DOTACION DF INSUMOS EN SU SERVICIO EN LA SEMANA ‘Sz exwortise doteuments ox oats: cor Ls N= » - Pacloccles 94 Brosecveme Feasrte PLOvie~/y [NOMBRE Y FIRMA DEL PERSONAL RESPONSABLE: ‘Obra: "CONSTRUCCION DE INERAESTRUCTURA RECREATIVA; EN EL(LA) E 02 AGUSTIN EVANS -CASMA DISTRITO DE CASMA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH" CUI - 2465007‘copra: “CONSTRUCCION DE PLAN PARA VIGILANCIA, CORPORACION INFRAESTRUCTURA RECREATIVA: EN EL(LA) pp EVENCION Y CONTROL, TE 02 AGUSTIN EVANS - CASMA DISTRITO DE : EMPRESARIAL DAYMAX CAMA, PROVINCIA casma, DE COVID-19 PARA EL DEPARTAMENTO ANCASH” CUI - 2466007 TRABAJO SAC ANEXO 09 FICHA DE SUPERVISION DE DISPONIBILIDAD DE INSUMOS Y MATERIALES PARA LA HIGIENE DE MANOS recna:_1¢/'10| 2024 HORA: NO. em st | wo | yNO.,| oBseRVAcIONES 7 | Ellevadero de manos ve encoertra ncionando = avecuadamente 2 | Se cuente con avadero de mance accesible paraserusado | 5 | Erlavadoro destnad allavado de manos es excisivo para | dicho uso. 7, | Se cuenta dapensadr (syeto a pared yo frasco)y con jabon iiquco para ellavado de menos. ~ | Tse eventa con siepensadory con papel tala para secado de «| Se cuenta con soc de base sichotca (alcahoren ge para | ia rgiene de manos. + | Se cuenta con solucin de base alcahdica (aloohol en gel) ‘conse para su uso. x 4 | Se cventa con material educative que iusirala eerie de . rnpiene de manos 9 | Se sitinde mate educaivo.recordatono dela gine de 7 | Exste alguna dsnosicn que restinge la adecuads y opotune XK fagiene de manos [COMENTARIO DEL TRABAIADOR RESPECTO ALA DOTACION DE INSUMOS EN SU SERVICIO EN LA SEMANA se emwtmn Llanle cutouts cor US HEowas y - Dsposiaese pz Bescaveoan NOMARE Y FIRMA DEL PERSONAL RESPONSABLE ‘Obra: "CONSTRUCCION DE INFRAESTRUCTURA RECREATIVA; EN EL{LA) IE 02 AGUSTIN EVANS - CASMA DISTRITO DDE CASMIA, PROVINCIA CASMA, DEPARTAMENTO ANCASH" CU! - 2486007