HISTORIA CLÍNICA MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

I.IDENTIFICACIÓN.
NOMBRE COMPLETO:
EDAD:
FECHA DE NACIEMIENTO:
NIVEL DE ESTUDIOS:
PROFESIÓN:
OCUPACIÓN:
ESTADO CIVIL:
DATOS BÁSICOS DEL INFORMANTE:
REMITIDO POR:
DIAGNÓSTICO PREVIO:
FECHA DE LA EVALUACIÓN:

II.PORTE Y ACTITUD:

III.MOTIVO DE CONSULTA:
MOTIVO DE CONSULTA DE LOS PADRES:(Este espacio se requiere en casos de niños y adolescentes)

IV. IDENTIFICACIÓN DE ASPECTOS CLÍNICOS:

A- COGNITIVOS:
A-EMOCIONALES:
A-FISIOLÓGICOS:
A-CONDUCTUALES:
A-CONTEXTUALES:
A-RELACIONALES:

V.HIPÓTESIS DE PROBLEMAS CLÍNICOS ACTUALES:

VI. DESCRIPCIÓN DE LA PROBLEMÁTICA ACTUAL:

*En este espacio es fundamental indicar el nivel de funcionamiento del paciente, la frecuencia (¿en qué medida
y de qué manera considera que estas manifestaciones le afectan en su vida cotidiana?, duración, e intensidad
de los síntomas, para este último se puede identificar del 1 al 10, siendo 1 menor intensidad y 10 mayor
intensidad).

-Historia del problema:

*cuándo, cómo y dónde le ocurrieron la primera vez que aparecieron los síntomas?, ¿recuerdas alguna situación
o situaciones específicas?, ¿Has buscado ayuda anteriormente para resolver este problema?, ¿Qué tipo de
ayuda?

VII. ANAMNESIS
-HISTORIA PERSONAL:
(En caso de ser niño/a o adolescente)
Desarrollo Prenatal: ¿Cómo fue el embarazo? ¿Hubo alguna complicación durante el
embarazo? ¿Cómo fue su estado emocional durante el embarazo?
Desarrollo Perinatal: ¿Cuántas semanas tenía al momento del parto? ¿Cómo fue el parto
(cesárea o natural)? Si fue cesárea ¿Por qué? ¿Hubo alguna complicación en el parto?
Desarrollo Postnatal:
Alimentación: ¿Hubo lactancia materna? ¿Hasta qué edad? ¿Hubo alguna dificultad en la
alimentación? ¿Hubo dificultad en la tolerancia a los alimentos?
Desarrollo motor: ¿A qué edad sostuvo la cabeza? ¿A qué se sentó? ¿A qué edad gateó?
¿A qué edad caminó?
Desarrollo de lenguaje: ¿A qué edad balbuceó? ¿A qué edad dijo su primera palabra? ¿A
qué edad dijo su primera frase?
Para adultos y menores de edad:
Antecedentes importantes. ¿Ha tenido alguna enfermedad médica? ¿Ha sido hospitalizado
alguna vez? ¿Se le ha practicado alguna cirugía? ¿cuál?
Desarrollo de su personalidad: ¿Qué cualidades describen al paciente? ¿Qué habilidades lo
describen? ¿Qué le gusta al paciente? ¿Juego, juguete, programa de televisión, actividad
favorita?

-HISTORIA ESCOLAR:

¿Cuál es su formación académica? ¿Cuál ha sido el promedio de sus calificaciones

escolares en los diferentes niveles de formación? ¿En qué asignaturas ha presentado más
inconvenientes, y por qué se han presentado? ¿En qué cursos se ha destacado? ¿Se sintió
satisfecho con su nivel de rendimiento? ¿Cómo fueron las relaciones interpersonales con
sus profesores/as y compañeros? ¿pérdida de años escolares?
¿cambios constantes de colegio?, ¿cuáles fueron los motivos de los cambios de colegio?
¿Niveles de autoexigencia y responsabilidad?
En el caso de niños: Explorar Rutinas para la realización de tareas, dificultades de
aprendizajes, lenguaje, atención, Actitud frente a los exámenes y estudios en general.
Conducta independiente en el colegio (ir al baño, lavarse las manos, cepillarse, abotonarse,
ponerse sombrero para el sol, alistar la mochila, copiar en el cuaderno, tomar los alimentos,
etc.)
En los adolescentes además explorar: Ausentismo o abandono del colegio y causas.
Relación con los maestros, Si se han presentado cambios significativos en el rendimiento y
la conducta

-HISTORIA LABORAL:
(Si aplica dependiendo de la edad del sujeto.) ¿Trabajas actualmente? ¿En qué laboras?
¿Cómo han sido tus empleos?, ¿cuántos has tenido? ¿Te sientes satisfecho o poco
satisfecho con los empleos que has tenido? ¿Qué percepción tienes de ti como empleado?
¿Qué aspectos de cada trabajo eran los más satisfactorios para usted (tipo de trabajo) y
qué aspectos le producían más agrado o desagrado? ¿Cómo se llevaba con sus
compañeros/as de trabajo y su jefe? ¿Cuáles han sido los motivos del cambio de empleo?,
¿Cuánto tiempo ha permanecido en cada empleo? ¿Cuántas horas trabaja al día? ¿Qué
expectativas tiene de su empleo?
-HISTORIA FAMILIAR: ¿Con quién vive? ¿Cómo describe a cada miembro de la familia?
¿Cómo es la relación del paciente con cada miembro de la familia? ¿Cómo es la relación
entre los miembros de la familia? ¿Con quién se comunica más? ¿Con quién tiene más
confianza? ¿Con quién es más cercano/a en la expresión de afecto? ¿Cuáles son los
valores principales de la familia?
Si es menor de edad: ¿A quién obedece el paciente? ¿Cómo es la relación entre los
padres? ¿Qué pautas de crianza utilizan?
Si es adulto y ha constituido una familia: preguntar tanto por su familia actual como por su
familia primaria.

-HISTORIA SOCIO AFECTIVA: ¿Hace amigos/as fácilmente?, ¿Tiene muchos/as

amigos/as?,¿Consideras que tienes amigos íntimos?, ¿piensas que puedes confiar en las
personas? ¿Prefiere actividades individuales o grupales? ¿Se siente cómodo en situaciones
sociales? ¿expresa sus sentimientos, opiniones fácilmente? ¿suele pedir ayuda cuando lo
requiere?, ¿sus amigos confían en usted? ¿ha perdido algún ser querido? ¿cómo se ha
dado el duelo en las diferentes pérdidas? ¿cuántas relaciones de pareja ha tenido?, ¿cómo
han sido las relaciones de pareja?, ¿cuáles han sido las razones de sus rupturas
amorosas?
Explorar la relación actual (Información acerca de la pareja, comunicación, afectos,
actitudes, intereses de ambos). ¿Cómo inició la relación?, ¿cuánto tiempo llevan?, ¿Qué
inconvenientes se han presentado?, ¿Cómo se han solucionado estos inconvenientes?,
¿Se ha presentado violencia de pareja?

-HISTORIA SEXUAL: ¿A qué edad inició su vida sexual? ¿Cómo fue la experiencia en su
primera relación sexual? ¿Sus parejas sexuales han sido personas del mismo sexo, o del
sexo opuesto? ¿Era el sexo un tema del que se hablara en su casa? ¿Cuáles han sido sus
fuentes de información con respecto a la sexualidad?
¿Cuál era la actitud de sus padres hacia el sexo?, ¿Se masturbaba/masturba? ¿Ha
presentado sentimientos de culpa, vergüenza o sentimientos reprimidos hacia su
sexualidad? ¿Cómo fue su identificación de género? ¿actitudes hacia el propio cuerpo
(desarrollo de los caracteres sexuales secundarios en varones o mujeres)?
En adolescentes y adultos: Explorar posibles rituales, preferencias, y parafilias.
En terapia de pareja explorar: ¿Qué conductas de su pareja que encuentra
agradables? ¿Qué conductas encuentra desagradables? ¿Con qué periodicidad tiene
relaciones sexuales? ¿Son satisfactorias sus relaciones sexuales?
En mujeres explorar: ¿Sus períodos son regulares?, ¿Cambia su estado de ánimo antes
de tener el período? ...... ¿Usa usted algún tipo de anticonceptivo? ...... ¿De qué tipo?