Autorización para menor de edad

De conformidad con la normativa acerca de la patria potestad de los menores

de edad, mediante la presente, Yo, Morey Pinchi Leslie Lossier, mayor edad,
con DNI N°4533548 y con domicilio en: JR. Yurimaguas CD 5, en calidad de
Madre, del distrito de TARAPOTO, provincia y departamento de San Martin.

Autorizamos a mis hijos, Imán Morey Tifany Valeria, menor de edad, nacida el
23/04/2009 con DNI N° 73285464, y, Imán Morey Yamir Adriano, menor de
edad nacido el 09/03/2011 con DNI N°76495665, quienes viajaran
acompañados con la señora Vence Zevallos Cindy Paola con DNI N°
47103011, a realizar lo siguiente:

1. Declarado bajo juramento, a viajar de TARAPOTO a PIURA, siendo

que los menores deberán regresar a su domicilio a más tardar el día “ “,
en compañía de la señora antes mencionada.
2. Señalamos, además, como datos de contacto los siguientes:
Teléfono(s): “ “
Domicilio(s): “ “

A tale efectos, asumo toda la responsabilidad que se derive de la participación

de mis hijos, Imán Morey Tifany Valeria y Imán Morey Yamir Adriano, en los
actos o actividades anteriores citadas.

Esta autorización tendrá vigencia a partir de la fecha de firma indicada a

continuación.

Con el objetivó demostrar nuestra relación que parentesco se adjunta una

copia de mi documentación de identidad, así como la de la documentación que
acredita la patria potestad que tengo legalmente atribuida.

En conformidad con lo expresado anteriormente, por lo que esta autorización

únicamente estará vigente desde el día que se firme y hasta la fecha señalada.

“ “

Fdo. “ “

DNI N° “ “

Madre de los menores