ANEXOS

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
FESTIVAL NACIONAL DE LA CULTURA CAMPESINA 2022
MUNICIPIO DE EL CARMEN, NORTE DE SANTANDER

Fecha:_______________________________________________________________________
Nombre del participante o representante del grupo: ____________________________________
Documento de Identidad No: _____________________________________________________
Teléfono:_____________________ Correo electrónico:_____________________________
Vereda: ______________________ Municipio:____________________________________
Región: ______________________ Departamento:_________________________________

Marque con un X la categoría en la que participa:

1. Interpretación de instrumentos musicales

2. Canto
3. Danzas
4. Carranga
5. Expresiones culturales y artísticas
6. Categoría para menores (niños campesinos hasta los 15 años)

Nombre de la Agrupación:

______________________________________________________________________________

Nombre del tema musical que interpretan:

______________________________________________________________________________

____________________________________________________
Firma del participante, representante del grupo, del Padre o tutor

Observaciones:

- El representante del grupo debe ser partícipe del video.

- Deben anexar nombre completo y firmas de todos los participantes de la agrupación.
Nombre completo Firma
 AUTORIZACIÓN GENERAL

EN LA PARTICIPACIÓN, DIFUSIÓN DE IMAGEN, CESIÓN DE DERECHOS DEL VIDEO

Y EL USO DE LA IMAGEN OTORGADOS AL FESTIVAL NACIONAL DE LA CULTURA
CAMPESINA 2022

Quien suscribe la presente autorización, identificado(a) como consta al final de este documento, mayor
de 18 años y en mi calidad de participante, representante responsable de la agrupación, tutor o
representante del menor de edad.

De nombre_________________________________________________________________________

identificado(a) con la cédula número: _______________________de __________________,

manifiesto que de manera libre, consciente, voluntaria e inequívoca:

Autorizo y declaro ser titular de los derechos patrimoniales del video y todo su contenido (incluyendo
sus imágenes en movimiento, fotografías, música, grabaciones de voz, gráficos, textos), y contar con
plena capacidad para suscribir esta autorización y cesión de derechos sobre el mismo para la difusión
del mismo en los medios de comunicación, páginas web o redes sociales que así lo requiera la
organización del Festival Nacional de la Cultura Campesina. Acepto responder ante cualquier reclamo
que en materia de derechos de propiedad intelectual se pueda presentar y mantener indemne a los
organizadores del concurso del Festival Nacional de la Cultura Campesina en cualquier tipo de
reclamación en la cual se invoque la violación de derechos de autor.

Para constancia de lo anterior se firma y otorga en el municipio de _________________,

departamento________________, el día ______ del mes ________ de 2022.

Autorizo,

____________________________________________
Firma del participante, representante de la agrupación, tutor o representante del menor de edad

Nombre del menor de edad: ________________________________________________

identificado(a) con tipo de documento de identidad: _______________________
número ___________________

Teléfono de contacto: ______________ Correo electrónico: ________________

Dirección: ______________________________________________________________