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Fecha de Nacimiento (dd/mm/yyyy)

Fecha de Emisión (dd/mm/yyyy)

Parentesco
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Declaro ser madre del menor identificado con documento nacional de

identidad: 77461553
* Ud. tiene permitido hasta un máximo de 5 consultas al mes por niño consultado.

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Declaración Jurada X
 DECLARACIÓN JURADA

Yo, QUISPE RIVEROS MARISOL identificado con tipo y número de Documento de

Identidad documento nacional de identidad 45964858 , en calidad de madre del
menor identificado con tipo y número de Documento de identidad documento
nacional de identidad 77461553 declaro bajo juramento que soy el
representante legal del referido menor, por lo que me hago responsable por la
información que declaro en la presente plataforma y me sujero al principio de
veracidad y fiscalización posterior establecidad en el marco del TUO de la Ley
de Procedimiento Administrativo General, aprobado mediante Decreto Supremo
N° 004-2019-JUS.

Asimismo, tengo conocimiento que de comprobarse falsedad en la declaración

e información registrada, me encuentro obligado (a) a resarcir los daños
ocasionado, así como a asumir la responsabilidad administrativa, civil o penal
que hubiera lugar.

Lima, 13 de Mayo del 2022

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