FORMATO, GERENCIA DE INTEGRACION ASL Revisién:t DECLARACION JURADA PARA DESCARTE DE Fecha: 07/10/2020 RIESGOS DE INFECCION ‘Pagina 1 de 1 DECLARACION DE HISTORIA DE SALUD 1 |NombreyApeltiio: RiCACCO CANGAWWALA Pond 2 [edad 4G Empresa: 3 [ow 107 6Y0/¢ Teletn: P}2 1J0 30] 4 [Puesto: See guridack proves 5 |ralshugarde orgen: “DEGO Gincer(”)Hipertensién() Enfermedad Respratora Grénica |) Diabetes }Asma(_} Enfermedad Cardiovascular) Obesidad con IMC mayor a 40(_}Pacienteen hemodidiis(_) Ctra que comprometa el sistema inmunclogicar 5. | Alene alguna dels siguentes enfermedades? (Marear con una X) Ninguna condi de salud de iego para Covi-19 (Q ‘era Solo para mujeres: Embarazada SIC) NOU) 6 | éTomas alguna medicacién de forma diaria? si) NO (<) ecual? Ha tenido contacto directo con un enfermo [2 semana nove | si) de infecclén respratorla aguds? Hace una semana no xy | st) . 7 Hace 2 semanas no (sa | sit) 7 [Ses no" simpler bescaell Hace 3 semanas NO (x) su) En caso Afirmativo, marque SI" yescribta [Hace 4 semanas no) [sity fecha y lugar Hace mds de un mes nor) [sity ia tenido contacto directa con un caso 8 | Coronavirus (CoVID-19) probable o sit) NO (X) | Nosabe( ) ¢onfirmado (marcar con una X) Tienealgin fail cereano hospltalzade or COVID a por sospecha de COVID 3 sit) NO (2X) | Nosabe( ) De marcar "SI favor especificarel grado de parentescoy i vive enla misma casa 10 | ena tenido covio-a9? st) NO 1X) | Nosabe( ) [cudndo? Fiebre NO (xX) sf(_) [Cuando? Tos NO (x) si(_) | Cuando? Dolor de gerganta no [stt_) feudndo? Malestar general NO _(<) | sft) [oudndo? Congestién nasal NO (x) si(_) | Cudndo? Ha presentado alguno de los siguientes. Sensacion de falta de * | sintomas? Sensacion defattade Tuo yy | si¢ ) |eudndo? eens verdes Tug (xy | sti) |cudndo? Perdida de olfato 0 gusto NO (Xx) si() | Cuando? Dolor de cabeza No (>) Si(_) | Cudndo? FIRMA FECHA