Tipo de evaluación: PERIODICO

Historia Clínica: 45307658 Fecha: Chiclayo de 12 de Julio 2022

Empresa: EL AGUILA SRL Cargo: OPERARIO

Apellidos y Nombre: CALDERON HUERTAS LUIS HEINER
DNI 45307658 Edad: 33 Fecha .: 15/07/1988 Lugar Ncto.: Cajamarca - Cajamarca - Cajamarca
Domicilio: Lambayeque - Chiclayo - Jose Leonardo Ortiz
Teléfono: Fijo:961015218 Estado Civil: SOLTERO Sexo: Masculino

ESPECIALIDAD A QUE SE CONSULTA MEDICINA INTERNA

RESULTADO DE RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: LOBULACION CON ELEVACION

MOTIVO DE INTERCONSULTA:
DIAFRAGMATICA DERECHA D/C VARIANTE ANATOMICA VS HEPATOMEGALIA
SE SOLICITA: EVALUACIÓN Y APTITUD

MÉDICO EVALUADOR
NOMBRE Y APELLIDO DIAZ GONZALES OSCAR MAURICIO

C.M.P. 76844 R.N.E.

FIRMA Y SELLO

RESPUESTA A INTERCONSULTA
EVALUACION:

DIAGNOSTICO CIE 10

RESTRICCIONES LABORALES:

APTITUD: APTO RESTRICCION NO APTO

Por la presente el médico especialista firmante asume la responsabilidad médico legal de la aptitud otorgada luego de la evaluación realizada.

MEDICO ESPECIALISTA
NOMBRE Y APELLIDO
http://201.240.121.223 8021/HistoriasClinicas/PaquetesMedico al.php?idpaciente=21146&idcomprobante=30471&idseccion=29 7/12/22, 8 18 p.m.
C.M.P. R.N.E. Página 1 de 1

FIRMA Y SELLO

FECHA Y HORA DE LA EVALUACIÓN

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