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nutrientes
Revisar
Hacer intervenciones con dieta o suplementos dietéticos

Reducir la puntuación de actividad de la enfermedad en reumatoide
¿Artritis? Una revisión sistemática de aleatorios
Pruebas controladas
josefina nelson 1, helen sjöblom 2

, Inger Gjertsson 3 , Stine M.Ulven
4
, Helen M Lindqvist 5
y Linnea Bärebring 5,*

1
Departamento de Biociencias y Nutrición, Universidad de Estocolmo, 17177 Estocolmo, Suecia;
fysioterapi@perita.se
2
Biblioteca Biomédica, Biblioteca de la Universidad de Gotemburgo, Universidad de Gotemburgo, 40530 Gotemburgo, Suecia;
helen.sjoblom@ub.gu.se
3
Departamento de Investigación de Reumatología e Inflamación, Instituto de Medicina, Academia Sahlgrenska,
Universidad de Gotemburgo, 40530 Gotemburgo, Suecia; inger.gjertsson@rheuma.gu.se
4
Departamento de Nutrición, Instituto de Ciencias Médicas Básicas, Universidad de Oslo, Blindern,
0317 Oslo, Noruega; smulven@medisin.uio.no
5
Departamento de Medicina Interna y Nutrición Clínica, Universidad de Gotemburgo,
40530 Gotemburgo, Suecia; helen.lindqvist@gu.se
* Correspondencia: linnea.barebring@gu.se
Recibido: 29 de junio de 2020; Aceptado: 25 de septiembre de 2020; Publicado: 29 septiembre 2020
Resumen: El objetivo fue compilar la evidencia de ensayos controlados aleatorios (ECA) de la dieta
o complementos dietéticos utilizados para reducir la actividad de la enfermedad en adultos con artritis reumatoide (AR).
Las búsquedas se realizaron en las bases de datos PubMed, Scopus y Cochrane. Sólo estudios RCT de dietas,
alimentos o suplementos dietéticos, analizando los efectos en la puntuación de actividad de la enfermedad en 28 articulaciones (DAS28)
entre adultos con AR, publicados en revistas revisadas por pares. Un total de 27 artículos.
se incluyeron tres de dietas integrales (dieta mediterránea, alimentos crudos y dieta antiinflamatoria),
cinco de alimentos, cinco de ácidos grasos n-3, cinco de suplementos de micronutrientes individuales, cuatro de
suplementos antioxidantes y cinco de pre, pro o simbióticos. Estudios que mostraron fuerza moderada
la evidencia de los efectos positivos sobre la actividad de la enfermedad en la AR incluyó intervenciones con un enfoque mediterráneo
dieta, especias (jengibre en polvo, canela en polvo, azafrán), antioxidantes (quercetina y ubiquinona),
y probióticos que contienen Lactobacillus Casei. Otras dietas o suplementos no tuvieron efectos o
fuerza de evidencia baja a muy baja. En conclusión, los estudios RCT sobre dieta o suplementos dietéticos
son limitados en pacientes con AR, pero según los resultados de esta revisión hay pruebas de que algunos
las intervenciones pueden tener efectos positivos en DAS28.
Palabras llave: Artritis Reumatoide; DAS28; dieta
1. Introducción
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune crónica caracterizada por inflamación sistémica
y destrucción conjunta. La AR afecta al 0,5-1% de la población occidental y muchos pacientes tienen una
enfermedad, a pesar del tratamiento farmacológico [1]. La actividad persistente de la enfermedad causa la destrucción de
hueso y cartílago, y afecta negativamente la calidad de vida debido al dolor, la fatiga, la depresión y la disminución
función [2]. Muchos pacientes con AR informan que su ingesta dietética afecta los síntomas de su enfermedad [3],
y solicitar asesoramiento dietético para complementar su tratamiento actual [4]. Sin embargo, hay una falta de
evidencia de los efectos dietéticos sobre la actividad de la enfermedad en la AR y, en consecuencia, no existen tales pautas dietéticas.
Nutrientes 2020, 12, 2991; doi:10.3390/nu12102991 www.mdpi.com/journal/nutrients

Nutrientes 2020, 12, 2991 2 de 18
Varios nutrientes y componentes dietéticos interactúan con el sistema inmunológico y podrían afectar
actividad de la enfermedad en la AR. Estos incluyen ácidos grasos omega-3, antioxidantes [5], vitamina D [6], vitamina B6 [7],
zinc y selenio [8]. Además, los pre, pro y simbióticos podrían tener efectos positivos sobre la AR [9,10].
La Dieta Mediterránea o Dieta Nórdica Saludable combina aportes de fibra dietética, antioxidantes y
ácidos grasos omega-3 a través de un alto consumo de frutas, bayas, verduras, cereales integrales, legumbres, aceite vegetal
y pescado [11,12] y, por lo tanto, podría ser beneficioso en la AR. Otras dietas que podrían ser beneficiosas son las dietas
que tienen un alto contenido de prebióticos en forma de fibra dietética, como los alimentos crudos [13] o las dietas veganas [14].
A pesar de las indicaciones de que la dieta y los componentes dietéticos podrían tener efectos positivos sobre la AR, pocos estudios
han resumido los resultados de los ensayos controlados aleatorios (ECA) de manera sistemática.
Una revisión Cochrane de 2009 [15] compiló la evidencia de las intervenciones dietéticas en la AR, pero excluyó
estudios sobre suplementos dietéticos. Además, en la última década se han publicado nuevos estudios,
justificando un estudio actualizado del campo. Actualmente no hay
revisión que incluye tanto la dieta como los suplementos dietéticos y su efecto sobre la actividad de la enfermedad en la AR.
Por lo tanto, el objetivo de esta revisión sistemática es recopilar y calificar las pruebas de los ECA sobre dieta o
suplementos dietéticos utilizados para reducir la actividad de la enfermedad, medidos por el compuesto de uso común
instrumento Disease Activity Score en 28 articulaciones (DAS28) en adultos con AR.
2. Materiales y métodos
Esta revisión sistemática se realizó y se informó de acuerdo con los Elementos de informe preferidos
para el formato Systematic Review and Meta-Analyses Protocols (PRISMA) [16] (Figura 1). El estudio
El protocolo fue registrado en el Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas (PROSPERO,
nº CRD42019141014). Una declaración de Población, Intervención, Comparación y Resultados (PICO) fue
utilizado para definir la pregunta de investigación “¿Puede la intervención con dieta, alimentos o suplementos dietéticos reducir la enfermedad?
Nutrients 2020, 12, x FOR PEER REVIEW 3 de 23
actividad en RA?” (Tabla S1).
Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de selección de artículos según Preferred Reporting Items for
Figura
for 1. Diagrama
Systematic de and
Reviews flujoMeta-analyses
del proceso de(PRISMA).
selección de artículos según Preferred Reporting Items
Revisiones Sistemáticas y Metanálisis (PRISMA).
Para la evaluación clínica de la actividad de la enfermedad en la AR, el instrumento más utilizado es el DAS28. DAS28
es una puntuación compuesta que incluye el estado de 28 articulaciones (sensibilidad e hinchazón), la velocidad de
sedimentación globular (VSG) de los marcadores de inflamación o la proteína C reactiva (PCR) en
Nutrientes 2020, 12, 2991 3 de 18
Los criterios de inclusión para esta revisión sistemática fueron artículos que estudiaran lo siguiente:
• Adultos (ÿ18 años) con AR; • Ensayos

controlados aleatorios, ya sea con diseños paralelos o cruzados; • Tanto la dieta como
los suplementos dietéticos, incluida la dieta completa, alimentos específicos, especias, hierbas,
nutrientes, antioxidantes dietéticos y pre, pro o simbióticos; • Actividad de la
enfermedad medida por DAS28 o DAS (ver más abajo) como resultado de la intervención.
No hubo limitaciones en la duración de los estudios, las tasas de abandono, el sexo de los participantes o el estado
nutricional. Los suplementos dietéticos se definieron como formulaciones que contienen micronutrientes, aminoácidos o
ácidos grasos.
Los criterios de exclusión para esta revisión sistemática fueron los siguientes:
• Modelos animales; •
Estudios observacionales; • Ensayos
no aleatorios;
• Ensayos que carecen de un grupo o régimen de control, incluidos los que comparan dosis altas con dosis
bajas; • Resultados que no fueron revisados por pares, como resúmenes de congresos o publicaciones en revistas con
sin proceso de revisión por pares;
• Estudios sobre remedios naturales de tipo medicinal tradicional o remedios herbales, o extractos de alimentos; • Estudios que incluyan
otras medidas de actividad de la enfermedad además de DAS/DAS28; • Estudios de otro tipo de enfermedades reumáticas, incluida la
artritis idiopática juvenil.
Para la evaluación clínica de la actividad de la enfermedad en la AR, el instrumento más utilizado es el DAS28. DAS28 es una
puntuación compuesta que incluye el estado de 28 articulaciones (sensibilidad e hinchazón), la tasa de sedimentación globular (VSG) de
los marcadores de inflamación o la proteína C reactiva (PCR) en combinación con la salud autopercibida mediante una escala analógica
visual (VAS) . Una puntuación DAS28 <2,6 indica remisión, 2,6–3,2 actividad baja de la enfermedad, 3,2–5,1 actividad intermedia de la
enfermedad y >5,1 actividad alta de la enfermedad [17].
Recopilación y procesamiento de datos
La estrategia de búsqueda detallada se presenta en la Tabla S2. Las búsquedas (24 de junio de 2019 y 21 de
marzo de 2020) en las bases de datos PubMed, Scopus y la biblioteca Cochrane fueron realizadas por un bibliotecario
capacitado de la Biblioteca Biomédica de la Universidad de Gotemburgo y entregadas a los evaluadores en Rayyan.
Dos evaluadores cegados revisaron los resúmenes y los artículos que parecían cumplir con los criterios de
inclusión se leyeron en su totalidad. Los datos se extrajeron mediante un protocolo preespecificado. Si se
presentaban los datos de los análisis por intención de tratar (ITT) y por protocolo, se extraían ambos resultados,
pero se consideraba que el análisis primario era ITT. Si se presentaban datos sobre DAS28-ESR y DAS28-CRP,
se extraían ambos resultados, pero se consideraba que DAS28-ESR era la principal variable de resultado.
Los artículos incluidos se evaluaron en términos de calidad utilizando la herramienta de evaluación de la Agencia
para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica para ensayos clínicos de acuerdo con la lista de verificación del
grupo de trabajo Nordic Nutrition Recommendations 5 [18]. Los estudios individuales se calificaron como A (considerado
de alta calidad con bajo riesgo de sesgo y resultados probablemente válidos), B (calidad moderada, con cierto riesgo de
sesgo) o C (baja calidad con riesgo significativo de sesgo que puede invalidar los resultados ). ). Después de la revisión
de calidad, los estudios se agruparon por tipo de intervención y se entregó un resumen de la evidencia a cada grupo,
utilizando GRADE para estudios RCT [19]. Según GRADE, la evidencia se calificó como muy baja (+), baja (++), moderada
(+++) o alta (++++). Cada tipo de intervención se evaluó en cuanto a problemas de sesgo, consistencia en los resultados
entre los ensayos, relevancia, precisión y riesgo de sesgo de publicación. No se intentó realizar un metanálisis porque se
esperaba que los diseños de los estudios y los resultados fueran demasiado heterogéneos.
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3. Resultados
Las búsquedas dieron como resultado un total de 1340 artículos individuales. Se identificaron dos artículos adicionales
de las referencias utilizadas por otros artículos. Después de la selección de los resúmenes, se leyeron 85 artículos
completos y 27 cumplieron con los criterios de inclusión y fueron incluidos. Los 58 estudios restantes se excluyeron
por resultado erróneo, solo resumen, presentación de datos insuficiente, sin comparación con el grupo de control,
publicación doble, intervención incorrecta, sin grupo de control real, sin asignación al azar o en otro idioma que no
sea inglés o escandinavo (Figura 1). Los resúmenes de los 27 estudios incluidos se muestran en las Tablas 1–3.
La calidad de la evidencia se resume en la Tabla 4.
3.1. Estudios sobre dietas, alimentos o comidas integrales
Tres estudios RCT investigaron los efectos de las dietas completas (dieta mediterránea, dieta vegana cruda y dieta antiinflamatoria de
estilo mediterráneo) en DAS28; dos ensayos paralelos [20,21] y un ensayo cruzado [22]. Todos los estudios se realizaron en la región nórdica
(Suecia y Finlandia), pero fueron realizados y escritos por diferentes investigadores. Se proporcionaron dietas de intervención, en parte o en su
totalidad, a los participantes en los tres estudios, pero solo el estudio de Vadell et al. proporcionaron la misma cantidad de alimentos al grupo de
control. Los dos estudios restantes no proporcionaron alimentos [21] o proporcionaron alimentos en la fase inicial [20] al grupo de control. En
dos de los estudios, a los participantes del grupo de control se les indicó que siguieran su dieta habitual, mientras que en el estudio de Vadell et
al., los participantes recibieron una dieta de control que se basó en la ingesta promedio nacional. El número de participantes asignados al azar
en los estudios varió de 43 a 56. Se incluyeron ambos sexos, pero la mayoría eran mujeres. Al inicio del estudio, la actividad de la enfermedad
fue intermedia para los tres estudios. Sköldstam et al. encontraron una mejora significativa en DAS28 (efectos sobre las articulaciones sensibles
y PCR) al comparar la intervención de dieta mediterránea con la dieta de control (dieta habitual) después de 12 semanas. Vadel et al. encontraron
tendencias hacia efectos positivos después de la intervención de dieta antiinflamatoria de estilo mediterráneo de 10 semanas, pero estos no
fueron significativos en las comparaciones ajustadas con la dieta de control [22]. Nenonen et al. no encontró ningún efecto en DAS28 de la
intervención de dieta vegana de alimentos crudos de 12 semanas [21]. La calidad de los estudios fue alta para el estudio de Vadell et al.,
intermedia para el estudio de Sköldstam et al., y baja para el estudio de Nenonen et al. En resumen, la calidad de la evidencia de que una dieta
de estilo mediterráneo redujo el DAS28 en la AR se consideró moderada. La calidad de la evidencia de los efectos de la dieta vegana de
alimentos crudos fue muy baja y demasiado limitada para establecer conclusiones.
Dos estudios RCT investigaron los efectos de los alimentos sobre la actividad de la enfermedad: un ensayo
paralelo que estudió la ingesta de jugo de arándano [23] y un ensayo cruzado que estudió la ingesta de mejillones azules [24].
Los estudios incluyeron 39 y 41 participantes, todas mujeres. Lindqvist et al. comparó el efecto de una comida lista
para comer diaria (5 días a la semana) durante 11 semanas, complementada con 75 g de mejillones azules o pollo/
carne roja [24]. Timoteo et al. compararon una dieta habitual complementada con 500 ml/día de jugo de arándano
bajo en calorías con una dieta habitual, durante 3 meses [23]. La actividad basal de la enfermedad fue intermedia
en ambos estudios. Timoteo et al. no encontró ningún efecto significativo de DAS28. Sin embargo, Lindqvist et al.
encontró una disminución en DAS28 en el análisis ITT (efectos en la salud general), pero no en el análisis por protocolo.
La calidad de ambos estudios fue intermedia. La calidad de la evidencia de que el consumo diario de mejillones azules
reduce el DAS28 en la AR se consideró baja. El jugo de arándano no parece reducir el DAS28 en la AR (evidencia de
calidad moderada).
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Tabla 1. Estudios controlados aleatorizados sobre los efectos de la dieta, los alimentos y las especias en la puntuación de actividad de la enfermedad en la artritis reumatoide.
Autor, Año, País Estudio DAS28 Principal Equilibrado Estudio

Participantes Población Intervención Control Comentarios
[Árbitro] Duración Resultados Análisis Calidad
Dieta mediterránea
Sköldstam 2012 N aleatorizado: 56 80% mujeres Dieta habitual DAS28 VSG I:
Suecia [20] control N: 27 49% uso de MTX Alimentos proporcionados: Algunas 4,4 ÿ 3,9 C: Ningún cálculo de potencia relevante
Alimentos proporcionados: B
12 semanas comidas en las primeras 3 semanas. sin ajustar Pérdida de peso en el grupo de intervención
N intervención: 29 Actividad de la enfermedad: algunas comidas en las 4,3 ÿ 4,3 P =
Margarina, aceite de oliva, aceite de Violaciones del estudio no excluidas
ECA UB Abandono total: 9% Intermedio primeras 3 semanas 0,047
canola, verduras congeladas, té.
N aleatorizado: 43 86% mujeres DAS28:
Nenonen 1998Finlandia N control: 21N 35% uso de MTX Dieta omnívora habitual I: 3,26 ÿ 3,01 C: Ningún cálculo de potencia relevante
3 meses Dieta vegana sin cocinar Ajustado por C Pérdida de peso en el grupo de intervención
[21] ECA UB intervención: 22 Actividad de la enfermedad: Alimentos provistos: Todos los alimentos Alimentos provistos: Ninguno 3,44 ÿ 3,46 P = cambio de peso Cálculo de DAS28 poco claro
Abandono total: 5% Intermedio 0,7
Antiinflamatorio, Dieta sueca promedio, rica en
Dieta de estilo mediterráneo, rica en frutas, carnes rojas, granos
N aleatorizado: 50 77% mujeres DAS28 VSG: I: Ajustado para Sin análisis de abandonos pero pocos
Vadell 2019Sweden [22] bayas, vegetales, nueces, cereales refinados, mantequilla,
línea de base, dieta abandonos
mando N: 66% uso de MTX integrales, productos lácteos bajos en requesón, barras de proteína 3,39 ÿ 3,05 C:
10 semanas secuencia, UN Peso estable durante ambas dietas.
N intervención: Actividad de la enfermedad: grasa, pescado y aceite vegetal Alimentos provistos: 3,42 ÿ 3,27 P = NS
RCOT SB (evaluadores) lote y dieta Ajustado por la línea de base y los efectos
Abandono total: 12% Intermedio Alimentos proporcionados: desayuno, Desayuno, comida principal,
de inicio de arrastre
comida principal, un refrigerio por día una merienda por día para 5
para 5 d/s d/s
N aleatorizado: 41N 100% mujeres DAS28 VSG: I: Sin análisis de abandonos pero pocos
Timoteo 2019Brasil [23]
intervención: 23 63% uso de MTX Dieta habitual más 500 ml/día de 3,48 ÿ 2,99 C: abandonos
3 meses Dieta habitual sin ajustar B
Control N: 18 Actividad de la enfermedad: jugo de arándano rojo reducido en calorías 3,59 ÿ 3,52 P = Excluidos aquellos con bajo
ECA UB
Abandono total: 7% Intermedio NS cumplimiento
Alto abandono
100% mujeres 5 comidas semanales con No se consideraron los efectos de

N aleatorizado: 39 5 comidas semanales con 75 g de DAS28 (ITT)
Lindqvist 2018 Suecia [24] mejillones azules además de la carne/pollo además de arrastre en el análisis
control N: 19 60% uso de MTX I: 3,96 ÿ 3,40 C:
11 semanas la dieta normal sin ajustar B Efectos de NS en DAS28 ESR en análisis
N intervención: 20 dieta habitual 3,95 ÿ 3,88 P =
Actividad de la enfermedad:
RCOT SB (evaluadores) Alimentos provistos: las 5 comidas de PP
Abandono total: 41% Intermedio Alimentos provistos: las 5 comidas por semana 0,023
por semana DAS28 CRP también más bajo después
de la dieta de intervención
Ario 2019 N aleatorizado: 70N 89% mujeres DAS28 VSG: I:

Irán intervención: 35 97% uso de MTX 4,73 ÿ 3,44 C: Ningún cálculo de potencia relevante
12 semanas 1500 mg de jengibre en polvo en 2 Cápsulas similares con B
control N: 35 harina de trigo 4,51 ÿ 4,30 P = sin ajustar Sin análisis de abandonos pero pocos
[25] Actividad de la enfermedad: cápsulas al día
RCT DB Intermedio 0,003 DAS28: abandonos
Abandono total: 10%
Shishebor 2018 N aleatorizado: 40 100% mujeres I: 6,04 ÿ 3,92 Ajustado para el
Irán N intervención: 20 78% uso de MTX 2000 mg de canela en polvo en 4 cápsulas Cápsulas similares con C: 5,35 ÿ 5,64 P estado basal y
8 semanas UN Casi peor por control
[26] control N: 20 Actividad de la enfermedad: al día almidón. < 0,001 menopáusico
RCT DB Abandono total: 10% Alto
Casi peor por control
Hamidí 100% mujeres Sin análisis de abandonos pero pocos
N aleatorizado: 66 DAS28 PCR: I:
2020 % de uso de MTX no Placebo (100 mg de abandonos
N intervención: 33 5,09 ÿ 4,33 C:
Irán especificado 3 meses 100 mg/día de azafrán en 1 comprimido hidroxil-propilmetilcelulosa en 1 sin ajustar B Se excluyeron los participantes
mando N: 33 4,92 ÿ 5,19 P <
[27] Actividad de la enfermedad: comprimido) que no cumplieron, aunque pocos
Abandono total: 8% 0,001
RCT DB Intermedio No se ajustó a la línea de base, a
pesar de un ligero desequilibrio
ECA; ensayo controlado aleatorizado, RCOT; ensayo aleatorizado cruzado, UB; no ciego, SB; simple ciego, DB; doble ciego, N; número, MTX; metrotrexato, ITT; Intención de tratar.
Nutrientes 2020, 12, 2991 6 de 18
Tabla 2. Estudios controlados aleatorizados de los efectos de nutrientes individuales o antioxidantes en la puntuación de actividad de la enfermedad en la artritis reumatoide.

(Árbitro) Duración Resultados Análisis Calidad
La duración del estudio fue de 9 meses,

Galarraga 2008Reino Unido N aleatorizado: 97N 71% mujeres 10 g de aceite de hígado de bacalao DAS28 PCR: I:
pero después de 12 semanas se redujo el AINE
(Escocia) [28] intervención: 49 77% uso de FARME en cápsulas que contienen: 1500 Placebo (cápsulas 4,5 ÿ 4,3 C: 4,5
12 semanas sin ajustar B Cantidad de n3/d poco clara
control N: 48 Actividad de la enfermedad: mg EPA, 700 mg DHA, 800 µg vit A, 5 µg llenas de aire) ÿ 4,3 P = 0,976
RCT DB Intermedio Sin análisis de abandono
Abandono total: 40% vit D, 20 IE vit E
Alto abandono
% de mujeres no
Das Gupta N aleatorizado: 100N especificadas DAS28: Sin objetivo claro o hipótesis
2009 intervención: 50 % de uso de MTX no 75 mg/d indometacina 3 g/d I: 7,2 ÿ 4,2 C: No hay una descripción clara de
12 semanas 75 mg/día de indometacina sin ajustar B
bangladesh control N: 50 especificado n3 FA en cápsulas 7,3 ÿ 4,8 P < las características de los participantes
[29] ECA UB Abandono total: 19% Actividad de la enfermedad: 0,05 Cálculo de DAS28 poco claro
Alto
Dawczynski 2018 84% mujeres 8 g de aceite de girasol,
N aleatorizado: 38N 8 g de microalgas, enriquecidas con 60 g DAS28:
% de uso de MTX no enriquecido con 60 g Ajustado por Excluidos aquellos con bajo
intervención: 38 de salchicha, 8 g de tomate para untar, 30 I: 4,5 ÿ 3,88 C:
Alemania especificado 10 semanas de salchicha, 8 g de tomate secuencia y valor B cumplimiento
mando N: 38 g de leche en polvo Cantidad 3,99 ÿ 4,13 P =
[30] Actividad de la enfermedad: para untar, 30 g de leche de referencia Cálculo de DAS28 poco claro
Abandono total: 34% de n3/d: 2,36 g 0,085
Base de datos RCOT Intermedio en polvo
96% mujeres 40 g de grasa en forma de 200 g de Excluidos aquellos con bajo

Dawczynski 2009 N aleatorizado: 45N DAS28:
% de uso de MTX no yogur, 30 g de queso y mantequilla. cumplimiento
intervención: 45 12 semanas Productos lácteos I: 4,45 ÿ 4,32 C: Ajustado por
La grasa de la leche se intercambió en B
Ajustado por posibles efectos de
Alemania control N: 45 especificado comerciales con contenido 4,18 ÿ 4,24 P = NS secuencia y valor
parte con aceites ricos en EPA, DHA y de grasa similar de referencia
arrastre en el análisis
[31] Actividad de la enfermedad:
Abandono total: 13% ácido alfa linoleico. Cálculo de DAS28 poco claro
RCOT UB Intermedio
Cantidad de n3/d: 2,4 g Ningún cálculo de potencia relevante
N aleatorizado: 66N 82% mujeres Suplemento nutricional líquido que Bebida placebo con el mismo DAS28: Ligera ganancia de peso corporal en
Remans2004
intervención: 33 62% uso de MTX contiene PUFA (1400 mg EPA , 211 mg sabor, olor y color pero con I: 5,36 ÿ 5,58 C: el grupo de intervención
Países Bajos 4 meses sin ajustar B
mando N: 33 Actividad de la enfermedad: DHA, 40 mg DPA, 16 mg ALA) y 5,14 ÿ 5,35 P = Cálculo de DAS28 poco claro
[32] Base de datos de ECA
Abandono total: 17% Alto micronutrientes edulcorante NS DAS28 Sin análisis de abandono
N aleatorizado: 39 100% mujeres ESR: I: ? ÿ 5.6
Buondonno 2017 Italia [33] DAS28 incierto al inicio del estudio
N intervención: 21 Uso 100% MTX 300 000 UI (7500 µg) de vitamina C: ? ÿ5.8 P =
3 meses Placebo sin ajustar B Sin análisis de deserción, pero baja
control N: 18 Actividad de la enfermedad: D3 administrado una vez NS
RCT DB deserción
Abandono total: 8% Alto
46% mujeres Mes 1: 3*50 000 UI de vitamina
Hansen 2014 N aleatorizado: 22 DAS28: Métodos y resultados escasos
% de uso de MTX no D2/semana
Estados N intervención: 11 Placebo I: 3,0 ÿ 3,03 C: Ningún cálculo de potencia relevante
especificado 12 meses Mes 2-11: 2*50 000 UI de vitamina sin ajustar C
Unidos [34] control N: 11 1500 mg de calcio al día 2,54 ÿ 2,96 P = Cálculo de DAS28 no presentado
Actividad de la enfermedad: D2/mes 1500
RCT DB Abandono total: 0% NS
Bajo mg de calcio al día
100% mujeres Participantes hipopotasémicos

Rastmanesh 2008 N aleatorizado: 38N DAS28: Corta duración del estudio
100% FARME
Irán intervención: 18 6000 mg de potasio en forma de I: 5,86 ÿ ÿ0,69 C: Ajustado para la Cálculo de DAS28 poco claro
usar 28 días Jugo de uva placebo B
[35] control N: 18 jugo de uva blanca enriquecido 5,80 ÿ ÿ0,1 P < línea de base Cumplimiento poco claro
Actividad de la enfermedad:
RCT DB Abandono total: 16% 0,01 Falta la declaración de conflicto de
Alto
intereses
100% mujeres Ajustado

Shishavan 2015 N aleatorizado: 64N DAS28 PCR: I: (basal, Sin análisis de abandonos, pero pocos
91% uso de MTX
Irán intervención: 32 10 µg/día de vitamina K1 en 1,74 ÿ 1,59 C: duración, ingesta abandonos
Actividad de la enfermedad: 8 semanas Placebo UN
[36] control N: 32 comprimido masticable 2,26 ÿ 1,85 P = de ácido fólico, Participantes en remisión al inicio
Remisión
RCT DB Abandono total: 9% NS ingesta energética
y peso)
Nutrientes 2020, 12, 2991 7 de 18
Tabla 2. Cont.

(Árbitro) Duración Resultados Análisis Calidad
DAS28 VSG: I
N aleatorizado: 434N Intervención 1: 1 mg/día de ácido fólico
Van Ede 2001 71% mujeres 1: 4,8 ÿ ÿ1,5 I 2:
intervención 1: 143 (oral, ingesta por la mañana)
Países Bajos Uso 100% MTX 4,6 ÿ ÿ1,4 C: 4,7 ÿ Abandonar poco claro
N intervención 2: 147 12 meses Intervención 2: 2,5 mg/semana de ácido Placebo ¿Sin ajustar? B
[37] Actividad de la enfermedad: ÿ1,5 P1 = NS P2 No está claro si el análisis está ajustado
control N: 144 folínico (oral, dentro de las 24 h de la
RCT DB Intermedio = NS
Abandono total poco claro ingesta de MTX)
Excluidos aquellos con bajo

gargari N aleatorizado: 70N 100% mujeres DAS28: cumplimiento, pero pocos
2015 Sin análisis de abandonos, pero pocos
intervención: 35 88% uso de MTX Dos cápsulas de 1200 mg de ácido alfa Placebo (1200 mg de I: 2,11 ÿ 1,86 C: Ajustado para el
Irán 8 semanas UN abandonos
control N: 35 Actividad de la enfermedad: lipoico maltodextrina) 2,14 ÿ 1,98 P = valor de referencia
[38] Participantes en remisión al inicio
Abandono total: 7% Remisión 0,442
RCT DB
Cálculo de DAS28 poco claro
Falta la declaración de conflicto de
N aleatorizado: 50N 100% mujeres DAS28 VSG: I:
Javadí 2016 intereses
intervención: 25 92% uso de MTX Una cápsula que contiene 500 mg de 3,22 ÿ 2,65 C: Ajustado para el
Irán 8 semanas Placebo (lactosa) B Sin análisis de abandono
control N: 25 Actividad de la enfermedad: quercetina 3,13 ÿ 3,11 P = valor de referencia
[39] Base de datos de ECA
Intermedio bajo 0,04 Excluidos aquellos con bajo
Abandono total: 20%
cumplimiento
Ajustado por
89% mujeres referencia, edad,
Navidad 2019 N aleatorizado: 54N DAS28 VSG: I:
% de uso de MTX no sexo, duración Cumplimiento poco claro
Irán intervención: 27 5,01ÿ2,34 C:
especificado 2 meses Cápsulas de 100 mg/día de CoQ10 Placebo de la B Sin análisis de abandono
[40] control N: 27 4,88ÿ4,04 P <
Actividad de la enfermedad: enfermedad, Placebo poco claro
RCT DB Abandono total: 17% 0,001
Intermedio medicamentos
e ingesta total de energía

68% mujeres
Joyá 2018 N aleatorizado: 100N DAS28 VSG: I:
% de uso de MTX no sin placebo
Egipto intervención: 50 Una cápsula que contiene 1 g de 4,62 ÿ 3,12 C:
especificado 3 meses tratamiento habitual sin ajustar B Sin análisis de potencia relevante
[41] control N: 50 resveratrol al día 4,91 ÿ 4,78 P <
ECA UB Actividad de la enfermedad:
0,001 Cumplimiento poco claro
Abandono total: 0% Intermedio
ECA; ensayo controlado aleatorizado, RCOT; ensayo aleatorizado cruzado, UB; no ciego, SB; simple ciego, DB; doble ciego, N; número, MTX; metrotrexato, ITT; Intención de tratar.
Nutrientes 2020, 12, 2991 8 de 18
Tabla 3. Estudios controlados aleatorizados de los efectos de pre, pro o simbióticos en la puntuación de actividad de la enfermedad en la artritis reumatoide.

[Árbitro] Duración Resultados Análisis Calidad
81% mujeres Suplemento de fibra dietética,

Álavi 2011 N aleatorizado: 78N DAS28: Sin análisis de abandono, pero ITT
% de uso de MTX no (Complejo ambrotoso: extracto de gel de
Reino intervención: 33 I: ~4,1 ÿ 4,0 C: DAS28 basal y tratamiento no disponible
especificado 6 meses aloe vera, arabinogalactano, goma ghatti, Placebo (harina de arroz) sin ajustar C
Unido [42] mando N: 36 ~4,3 ÿ 3,8 P =
RCT DB Actividad de la enfermedad: goma tragacanto, glucosamina) – 1,3 0,009 Cálculo de DAS28 poco claro
Abandono total: 22% Intermedio g/día
Ajustado
Alipur 2014 N aleatorizado: 60N 100% mujeres DAS28 PCR I: (línea de base, Excluidos aquellos con bajo
Irán intervención: 30 76% uso de MTX Una cápsula diaria de L. casei 01, min 108 2,56 ÿ 2,07 C: cambio de cumplimiento
8 semanas unidades formadoras de colonias (más Placebo (maltrodextrina) B
[43] control N: 30 Actividad de la enfermedad: 2,31 ÿ 2,23 P = IMC, ansiedad y Sin análisis de abandono
RCT DB remisión maltrodextrina) 0,039 Remisión al inicio
Abandono total: 23% estado
menopáusico)
Temporada 2016 N aleatorizado: 60N 85% mujeres Cápsulas probióticas que contienen L. DAS28:
Irán intervención: 30 97% uso de MTX I: 4,0 ÿ 3,7 C: Ajustado por
8 semanas acidophilus (2 × 109 CFU), L. casei (2 UN Cálculo de DAS28 poco claro
Placebo (almidón) línea de base, edad,
[44] control N: 30 Actividad de la enfermedad: × 109 CFU), B. bifidum 2 × 109 CFU) 4,1 ÿ 4,0 P =
IMC
RCT DB Abandono total: 0% Intermedio 0,01 DAS I:
Dos cápsulas diarias de L. 4,18 ÿ
De Los Angeles Pineda 2011 Placebo (dextrosa,
N aleatorizado: 29N 93% mujeres rhamnosus GR-1 y L. reuteri ÿÿ2,1 C: 4,83
intervención: 15 76% uso de MTX fécula de patata, ÿ ÿÿ2,9 P Sin cálculo de potencia Sin análisis de
RC-14 (2 mil millones de UFC cada una),
Canadá 3 meses celulosa microcristalina sin ajustar B abandonos pero pocos abandonos
control N: 14 Actividad de la enfermedad: más dextrosa, almidón de patata, = 0,77 DAS28:
[45] y estearato de Cumplimiento poco claro
Abandono total: 10% Intermedio celulosa microcristalina y estearato de I: 4,2 ÿ 2,6
RCT DB magnesio)
magnesio Cápsulas sinbióticas que C: 3,5 ÿ 3,2
Temporada 2017 N aleatorizado: 54N 85% mujeres contienen L. acidophilus, L. casei, B. P < 0,001
Irán intervención: 27 96% MTX Ajustado por
8 semanas bifidum ( cada 2 × 109 CFU), y 800 mg UN Cálculo de DAS28 poco claro
Placebo (almidón) línea de base,
[46] control N: 27 Actividad de la enfermedad: de inulina
RCT DB Intermedio IMC y edad
Abandono total: 0%
ECA; ensayo controlado aleatorizado, RCOT; ensayo aleatorizado cruzado, UB; no ciego, SB; simple ciego, DB; doble ciego, N; número, MTX; metrotrexato, ITT; Intención de tratar, UFC; unidades formadoras de
colonias, L; Lactobacillus, B; Bifidobacterias.
Nutrientes 2020, 12, 2991 9 de 18
Tabla 4. Resumen de la calidad de la evidencia sobre los efectos de la dieta, los alimentos y los suplementos dietéticos en la enfermedad
Puntuación de actividad en pacientes con artritis reumatoide.
Tipo de intervención Árbitro. Sin Estudios Resultados para DAS28 Calidad de la evidencia Comentarios
Intervenciones de dieta completa
Riesgo de sesgo: 0
Consistencia: -1
inconsistente, pero Relevancia: 0
7Dieta estilo mediterráneo [20,22] 2 Moderado (+++)
sugestivo Precisión: 0
Publicación
sesgo: 0
Riesgo de sesgo: –2
Consistencia: 0
no significativo Relevancia: -1
Dieta de alimentos crudos [21] 1 Muy bajo (+)
en comparación con el control Precisión: 0
Publicación
sesgo: 0
alimentos individuales
Consistencia: 0
Mejora Relevancia: -1
mejillones azules [24] 1 Bajo (++)
Publicación
sesgo: 0
Consistencia: 0
no significativo Relevancia: 0
Jugo de arándano [23] 1 Moderado (+++)
Publicación
sesgo: 0
Consistencia: 0
Mejora Relevancia: 0
Jengibre en polvo [25] 1 Moderado (+++)
Publicación
sesgo: 0
Riesgo de sesgo: 0
Consistencia: 0
Canela en polvo [26] 1 Moderado (+++)
en comparación con el control Precisión: –1
Publicación
sesgo: 0
Consistencia: 0
Azafrán [27] 1 Moderado (+++)
Publicación
sesgo: 0
Nutrientes
Consistencia: -1
inconsistente, la mayoría Relevancia: 0
suplementación n-3 [28–32] 5 Bajo (++)
los estudios no muestran ningún efecto Precisión: 0
Publicación
sesgo: 0
Consistencia: 0
Vitamina D consistentemente no Relevancia: 0
[33,34] 2 mejora Bajo (++)
suplementación Precisión: –1
en comparación con el control
Publicación
sesgo: 0
Nutrientes 2020, 12, 2991 10 de 18
Tabla 4. Cont.
Tipo de intervención Árbitro. Sin Estudios Resultados para DAS28 Calidad de la evidencia Comentarios
Riesgo de sesgo: 0
Consistencia: 0
Vitamina K Sin mejora Relevancia: –1
[36] 1 Bajo (++)
suplementación en comparación con el control Precisión: –1
Publicación
sesgo: 0
Consistencia: 0
Sin mejora Moderado (+++) Relevancia: 0
Suplementación con ácido fólico [37] 1
Publicación
sesgo: 0
Potasio Consistencia: 0
Significativo Relevancia: –1
suplementación [35] 1 mejora Bajo (++)
Precisión: 0
Publicación
sesgo: 0
antioxidantes individuales
Riesgo de sesgo: 0
Consistencia: 0
Sin mejora Moderado (+++) Relevancia: –1
ácido alfa lipoico [38] 1
Publicación
sesgo: 0
Consistencia: 0
Mejora Moderado (+++) Relevancia: 0
quercetina [39] 1
Publicación
sesgo: 0
Consistencia: 0
resveratrol [41] 1 Bajo (++)
en comparación con el control Precisión: –1
Publicación
sesgo: 0
Consistencia: 0
Mejora Moderado (+++) Relevancia: 0
Ubiquinona (Q10) [40] 1
Publicación
sesgo: 0
Pro, pre y simbióticos

Consistencia: 0
Significativamente peor Relevancia: 0
Prebióticos [42] 1 en comparación con el control Bajo (++)
Precisión: 0
Publicación
sesgo: 0
Riesgo de sesgo: 0
Consistencia: -2
Relevancia: 0
Precisión: 0
inconsistente en general
Probióticos y simbióticos, Publicación
Coherente
general [43–46] 4 Bajo (+++) sesgo: 0
3 mejora Riesgo de sesgo: 0
Probióticos y simbióticos [43,44,46] Moderado (+++)
que contiene L Casei Consistencia: 0
Relevancia: 0
Precisión: 0
Publicación
sesgo: –1
Nutrientes 2020, 12, 2991 11 de 18
3.2. Estudios sobre Especias en Altas Dosis
Tres estudios investigaron los efectos de las especias en cápsulas o tabletas en DAS28. Los tres estudios fueron realizados en
Irán por diferentes grupos de investigación. Los estudios incluyeron de 40 a 70 participantes; todas las mujeres, excepto por un estudio
[25] que incluyó 11% de hombres. Aryaeian et al. comparó 1,5 g/día de jengibre en cápsulas con cápsulas de placebo, en un ECA
paralelo de tres meses [25]. Shishehbor et al. estudió 2 g/día de canela en polvo (Cinnamomum burmannii) en comparación con
cápsulas de placebo en un ECA de dos meses [26]. Hamidi et al. comparó 100 mg/día de azafrán con placebo en un ECA de 3 meses
[27]. Los tres estudios mostraron una mejora significativa en DAS28 en comparación con el placebo. Shishehbor et al. y Hamidi et al.
ambos encontraron efectos sobre las articulaciones inflamadas, y el primero también encontró un efecto sobre la PCR (Aryaeian et al.
no informaron resultados sobre los componentes individuales de DAS28). Los estudios fueron de calidad alta [26] e intermedia [25,27].
La calidad de la evidencia se consideró moderada de que grandes dosis diarias de canela, jengibre y azafrán reducen el DAS28 en la
AR.
3.3. Estudios sobre suplementos de ácidos grasos n-3
Cinco estudios investigaron los efectos de los suplementos de ácidos grasos durante 2,5 a 4 meses sobre la actividad de la
enfermedad en la AR. Los estudios incluyeron predominantemente mujeres. Las intervenciones fueron heterogéneas y los ácidos
grasos n-3 se administraron en diferentes vehículos. Galarga et al. proporcionó a 97 participantes placebo o cápsulas con 10 g/día de
aceite de hígado de bacalao durante 12 semanas [28]. Das Gupta administró a sus 100 participantes 3 mg/d de ácidos grasos n3 en
cápsulas además del fármaco indometacina, mientras que los controles recibieron solo el fármaco durante 12 semanas [29]. En 2018,
Dawcynski et al. proporcionó a sus 38 participantes alimentos enriquecidos con 2,36 mg/día de ácidos grasos n3 de una microalga o
alimentos convencionales durante 10 semanas [30]. En 2009, Dawcynski et al. comparó 2,4 g/día de ácidos grasos n3 en forma de
productos lácteos enriquecidos con productos lácteos comerciales en 45 pacientes con AR [31]. Remans et al. dio a sus 66 participantes
un suplemento nutricional líquido que contenía 1,7 g/d de PUFA n3 (EPA, DHA, DPA y ALA), otros macro y micronutrientes
(especificados) o una bebida de placebo [32]. Al inicio del estudio, la actividad de la enfermedad era intermedia o alta. Solo uno [29] de
los estudios mostró un efecto significativo en DAS28 en comparación con el control (efectos en articulaciones hinchadas y sensibles).
La calidad del estudio fue intermedia para todos los estudios. En general, los estudios no mostraron ningún efecto de 1,7 a 3 g/d de
ácidos grasos n-3 en DAS28 (evidencia de calidad baja).
3.4. Estudios sobre suplementos de vitamina D
Dos estudios investigaron el efecto de la suplementación con vitamina D sobre la actividad de la enfermedad en la AR, en
comparación con el placebo. Los estudios incluyeron de 22 a 150 participantes, predominantemente mujeres. La duración del
estudio fue de 3 meses en un estudio [33] y de 12 meses en el otro [34]. En ambos estudios, se administraron dosis muy altas de
vitamina D y el efecto se comparó con el de un placebo en el grupo de control. Buondonno et al. usó una dosis única de 7500 µg
de vitamina D3 (calculada como promedio por día de seguimiento, 83 µg/día) [33].
Hansen et al. intervenido con tres dosis semanales de 1250 µg/semana de vitamina D2 (correspondientes a
180 µg/día), seguido de dos dosis mensuales de 1250 µg (correspondientes a 83 µg/día) durante los meses 2-11.
Tanto el grupo de intervención como el de control recibieron 1500 mg/día de calcio [34]. La actividad
basal de la enfermedad fue baja en el estudio de Hansen et al. y alta en el estudio de Buondonno et al.
Ninguno de los estudios encontró un efecto de la vitamina D en DAS28, en comparación con el control. La calidad del estudio fue
intermedia [33] y baja [34]. En general, los estudios no mostraron ningún efecto de la administración de suplementos de vitamina
D en DAS28 (evidencia de calidad baja).
3.5. Estudios sobre otros micronutrientes
Rastmanesh et al. comparó 6 g/día de potasio en forma de jugo de uva enriquecido con jugo
de uva convencional entre 38 mujeres hipopotasémicas con AR en un diseño de estudio paralelo [35].
La actividad basal de la enfermedad fue alta. Después de un mes, hubo una reducción significativa en DAS28 en el grupo
de intervención en comparación con el control (efectos sobre articulaciones sensibles e inflamadas, CRP, ESR y general).
Nutrientes 2020, 12, 2991 12 de 18
salud). La calidad del estudio se consideró intermedia. La solidez de la evidencia de que el potasio en forma de jugo enriquecido reduce el
DAS28 en mujeres hipopotasémicas con AR se consideró baja.
Shishavan et al. aleatorizó a 64 participantes femeninas con AR en remisión, ya sea 10 µg/día de vitamina
K1 como tableta masticable o placebo [36]. Después de dos meses, no hubo diferencia significativa en DAS28
entre los grupos. El estudio se consideró de alta calidad. Se consideró baja la fuerza de la evidencia de que la
vitamina K reduce el DAS28 en la AR.
Van Ede et al. comparó 1 mg/día de ácido fólico o 2,5 mg/semana de ácido folínico, además de metotrexato,
con placebo entre 434 mujeres (71 %) y hombres [37]. Los tres grupos recibieron tratamiento con metotrexato y
se administró ácido folínico o fólico para estudiar los efectos sobre la eficacia y la toxicidad. Al inicio del estudio,
la actividad de la enfermedad era intermedia. Ni el ácido fólico ni el folínico tuvieron efecto sobre el DAS28. El
estudio se consideró de calidad intermedia. Según este estudio, el ácido fólico o folínico no reduce el DAS28 en
la AR (calidad de evidencia moderada).
3.6. Estudios sobre antioxidantes individuales
Cuatro estudios de Irán o Egipto, de diferentes grupos de investigación, investigaron los efectos de
antioxidantes individuales sobre la actividad de la enfermedad en la AR; en tres de los estudios se comparó el
efecto con placebo [38–40] y en uno se comparó el efecto con el tratamiento habitual [41]. Las intervenciones
antioxidantes duraron de dos a tres meses y constaban de 1200 mg/día de ácido alfalipólico [38], 500 mg/día de
quercetina [39], 1 g/día de resveratrol [41] y 100 mg/día de ubiquinona [40]. Hubo entre 50 y 100 participantes
por estudio, predominantemente mujeres.
Gargari no encontró ningún efecto sobre el DAS28 del ácido alfalipólico, en comparación con el placebo, en un estudio de pacientes
principalmente en remisión [38]. Sin embargo, los otros tres estudios encontraron mejoras significativas en DAS28, en comparación con el
placebo, de quercetina [39] (sin efectos significativos en los componentes individuales), resveratrol [41] (efecto sobre las articulaciones
inflamadas y sensibles, ESR y CRP) y ubiquinona [40 ] (efectos sobre las articulaciones hinchadas y sensibles) en pacientes con actividad
de la enfermedad de intermedia a alta. Los estudios se consideraron de calidad alta [38] e intermedia [39–41]. La solidez de las pruebas de
que el ácido alfalipólico no reduce la actividad de la enfermedad en la AR se consideró moderada. La calidad de la evidencia de los efectos
positivos sobre DAS28 en la AR se consideró moderada para la quercetina y la ubiquinona, y baja para el resveratrol.
3.7. Estudios sobre pre, pro y simbióticos
Cinco estudios investigaron los efectos de pre, [42] pro- [43–45] y simbióticos [46] sobre la actividad de la
enfermedad en la AR. Todos menos dos estudios se realizaron en Irán y dos estudios fueron de la misma investigación
grupo [44,46].
Alavi et al. compararon un suplemento prebiótico que aportaba 1,3 g/día de fibra (extracto de gel de aloe vera, arabinogalactano,
goma ghatti, goma tragacanto, glucosamina) con un control (harina de arroz) en 78 mujeres y hombres con AR con actividad intermedia de
la enfermedad. Después de seis meses, DAS28 empeoró significativamente en el grupo de intervención, en comparación con el control. Sin
embargo, esta diferencia se debió a una mejora en el grupo de control. La calidad del estudio se consideró baja [42].
Alipour et al. compararon una cápsula diaria de L. casei 01 (108 unidades formadoras de colonias) y
maltrodextrina con maltrodextrina sola, entre 60 mujeres con AR. Al inicio del estudio, el DAS28 medio indicó
remisión. Después de dos meses, el DAS28-CRP fue más bajo en el grupo de intervención en comparación con
el grupo de control [43] (efectos en todos los componentes individuales de DAS28). La calidad del estudio se
consideró intermedia.
En 2016, Zamani et al. comparó un placebo (almidón) con cápsulas probióticas que contenían L. casei (2 ×
109 unidades formadoras de colonias), L. Acidophilus (2 × 109 unidades formadoras de colonias) y B. Bifidum (2
× 109 unidades formadoras de colonias). El estudio se realizó entre 60 mujeres y hombres durante dos meses.
La actividad basal de la enfermedad fue intermedia. Después de dos meses, la intervención probiótica redujo el DAS 28 en comparación
con el placebo (efectos sobre la PCR) [44]. La calidad del estudio se consideró alta.
Nutrientes 2020, 12, 2991 13 de 18
Pineda et al. compararon dos cápsulas diarias de probióticos que contenían 2 × 109 de L. Rhamnous y L. Reuteri,
además de los ingredientes inactivos, con un placebo (los mismos ingredientes pero sin la bacteria). El estudio incluyó a 29
pacientes, tanto hombres como mujeres, y la actividad de la enfermedad al inicio del estudio fue intermedia. Después de tres
meses, no hubo diferencias significativas en la actividad de la enfermedad entre la intervención y el control [45]. La calidad del
estudio fue intermedia.
En 2017, Zamani et al. compararon un suplemento simbiótico que contenía los mismos probióticos que su ensayo
anterior además de 800 mg de inulina. El grupo de control recibió placebo (almidón). El estudio incluyó a 54 mujeres y
hombres, y la actividad inicial de la enfermedad fue intermedia. Después de dos meses, la actividad de la enfermedad se
redujo significativamente en el grupo simbiótico, en comparación con el control (efectos sobre la CRP) [46]. La calidad del
estudio se consideró alta.
La administración de suplementos de fibra prebiótica no parece reducir el DAS28 en la AR (evidencia de calidad baja).
Se consideró baja la fuerza de la evidencia de que la suplementación con probióticos, con y sin la adición de
prebióticos, reduce el DAS28 en la AR. La evidencia de que los probióticos que contienen L. casei mejoran la
actividad de la enfermedad en comparación con el control se consideró moderada.
4. Discusión
Esta revisión sistemática incluyó 33 estudios RCT de dieta o suplementos dietéticos que reducen la actividad
de la enfermedad de la AR. Se consideró moderada la evidencia de que una dieta de estilo mediterráneo, jengibre
en polvo, canela, azafrán, quercetina, ubiquinona y probióticos que contienen L. casei reducen el DAS28 en la AR.
Se consideró moderada la evidencia de que el jugo de arándano, el ácido fólico y el ácido alfa lipoico no reducen el
DAS28 en la AR. La evidencia para otras intervenciones fue muy baja o baja, con solo efectos indicativos. La mayoría
de los hallazgos nunca se han verificado en ensayos posteriores, lo que hace que la fuerza de la evidencia sea
limitada. En consecuencia, existe una gran necesidad de confirmar los hallazgos positivos previos para concluir que
la dieta climática o los suplementos dietéticos pueden usarse como tratamientos adyuvantes para reducir la actividad
de la enfermedad en la AR.
Los componentes de la dieta pueden afectar la actividad de la enfermedad en la AR a través de varias interacciones
directas o indirectas con el sistema inmunitario. Los ácidos grasos n-3 de cadena larga que se encuentran en el pescado
pueden disminuir la producción de eicosanoides inflamatorios, moléculas de adhesión y citocinas [47]. Los antioxidantes
pueden reducir el estrés oxidativo y, por lo tanto, posiblemente los síntomas y la inflamación en la AR [48]. Además, la fibra
dietética, los prebióticos o los probióticos podrían tener efectos beneficiosos sobre la actividad de la enfermedad en la AR
mediante la modificación de la microbiota [49]. Los nutrientes específicos y las alteraciones de la microbiota también pueden
afectar la permeabilidad intestinal, lo que puede afectar la respuesta inmune. Por último, la pérdida de peso a partir de una
intervención dietética podría ser beneficiosa para los pacientes con AR, ya que la obesidad se asocia con una progresión más
rápida de las discapacidades [50], pero la deficiencia de energía también podría poner a los pacientes en riesgo de desnutrición [51].
Los hallazgos del estudio actual indican algunos efectos positivos de la dieta mediterránea que combina varios de
estos factores, como los ácidos grasos n3, la fibra y los antioxidantes dietéticos [11].
Los efectos nulos de la mayoría de las intervenciones de suplementos de ácidos grasos n-3 incluidas en la revisión
sistemática actual sugieren que los suplementos pueden ser ineficaces, a pesar de las dosis de ácidos grasos n-3 que no
se pueden alcanzar solo con la dieta. Los ácidos grasos suplementados solo contribuirán con una proporción muy pequeña
de la ingesta diaria total de grasas. El efecto de manipular la calidad de la grasa total de la dieta no está claro y justifica una
mayor investigación. Los hallazgos de esta revisión también muestran efectos potencialmente beneficiosos de los
suplementos que contienen antioxidantes únicos y especias con alta capacidad antioxidante.
La suplementación con antioxidantes se ha asociado con efectos beneficiosos y adversos en muchas condiciones de salud
[52–54], y la seguridad de la ingesta de dosis altas a largo plazo es incierta. Las dosis de vitamina D administradas en los
estudios incluidos, aunque ineficaces para reducir la actividad de la enfermedad, superan el límite máximo de ingesta
tolerable establecido por la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria [55]. Las dosis dadas de especias en los estudios
incluidos (aproximadamente una cucharadita por día) podrían lograrse solo con la dieta.
Sin embargo, es de destacar que esta dosis corresponde aproximadamente a la ingesta diaria tolerable para el
consumo de canela, para evitar una ingesta tóxica de cumarina [56]. En general, la suplementación con dosis altas
de nutrientes, especias o antioxidantes debe iniciarse con precaución, ya que es posible que se produzcan efectos adversos.
Nutrientes 2020, 12, 2991 14 de 18
La mayoría de los estudios incluidos tuvieron una duración de estudio de dos a cuatro meses. Esto parece
suficiente para ver cambios en DAS28, según los hallazgos. Se observó heterogeneidad con respecto a qué
componente de DAS28 se vio afectado, ya que los efectos positivos parecían estar mediados por diferentes factores
(inflamación, estado articular o salud autoinformada) en diferentes estudios. Todos los estudios también incluyeron
participantes mayoritariamente o exclusivamente mujeres, probablemente debido a la sobrerrepresentación de la AR entre las mujeres.
Sin embargo, la mayoría de los demás aspectos del diseño del estudio, como la actividad inicial de la enfermedad, el tratamiento
farmacológico, la duración de la enfermedad, el tamaño de la muestra y la intervención, variaron sustancialmente entre los estudios.
Estas heterogeneidades considerables en el diseño del estudio dificultan resumir los resultados. Esto era de
esperar y, por lo tanto, no se intentó realizar un metanálisis.
Una revisión Cochrane de 2009 concluyó que los efectos de la intervención dietética en la AR son inciertos
debido a la evidencia insuficiente [15]. Nuestras conclusiones solo para DAS28 son similares, por lo que la evidencia
no ha mejorado en los últimos 11 años a pesar de las nuevas publicaciones. Esto se debe en parte a la falta de
resultados significativos en los ensayos recientes de intervención dietética, pero también a la falta de nuevos estudios
de intervención dietética. Una revisión sistemática y un metanálisis previos no encontraron efectos sobre el DAS28
de la suplementación con ácidos grasos n3 [57], en consonancia con nuestros hallazgos. Sin embargo, en la revisión
anterior se observaron otros efectos de la suplementación con ácidos grasos n3 , como la reducción de las citocinas
inflamatorias o la mejora del perfil de lípidos en sangre. Revisiones sistemáticas anteriores han encontrado algunos
indicios de efectos positivos de la dieta en la AR, además del DAS28. Estos efectos incluyen los efectos positivos
sobre el dolor y la función física de la dieta mediterránea [58], y sobre el dolor y las tasas de mejoría del ayuno
seguido de una dieta vegetariana [59], pero no hay evidencia de los efectos de los ácidos grasos n o la dieta
mediterránea sobre la fatiga. [60]. Los efectos de la dieta sobre resultados subjetivos como el dolor y la función física
autoinformada no son inesperados en intervenciones que son difíciles de cegar y donde los efectos del placebo pueden contribuir significa
Por lo tanto, la relevancia de estos hallazgos no está clara.
Hubo pruebas moderadas de los efectos positivos de los probióticos que contenían L. casei, con o sin
prebióticos. Esto contradice un metanálisis de 2017 que no encontró ningún efecto de los probióticos en DAS [61],
pero solo se incluyeron parcialmente los mismos estudios. Los probióticos utilizados en los estudios incluidos en
la revisión sistemática actual comprendían diferentes combinaciones de bacterias, pero en la mayoría se utilizó L.
casei. Como los resultados de los estudios que utilizaron probióticos dietéticos no mostraron mejoras significativas
en DAS28 [21,22], es posible que se requieran dosis suplementarias. Además, las cepas de bacterias en los
estudios complementarios fueron diferentes de las de las intervenciones dietéticas.
Limitaciones y Fortalezas
Una limitación de este trabajo es la falta de resultados distintos al DAS28. Se excluyeron otros resultados
para hacer un resumen comprensible de los resultados, al mismo tiempo que permite la inclusión de una amplia gama de
intervenciones. Se eligió DAS28 como resultado porque es la evaluación más relevante de la actividad de la enfermedad en la
AR y se utiliza en la práctica clínica. Aun así, la inclusión de estudios con otros indicadores de la actividad de la enfermedad
habría producido algunos estudios más, pero también habría complicado la interpretación de los resultados. La inclusión de
otros indicadores de la actividad de la enfermedad también habría significado la inclusión de estudios principalmente más
antiguos. La elección de DAS28 como resultado garantiza resultados de poblaciones relevantes actuales que tienen acceso a
un tratamiento farmacológico moderno. Otra posible limitación es que solo consideramos las diferencias entre grupos en
DAS28. Sin embargo, DAS28 varía con el tiempo, y en los estudios que utilizan un umbral mínimo para la inclusión, es de
esperar una regresión a la media. Por lo tanto, los efectos dentro del grupo pueden deberse a fluctuaciones naturales, más que
a efectos reales. Otras limitaciones están asociadas con la falta de estudios de alta calidad, como la falta de análisis ITT en los
artículos incluidos, lo que significa que los efectos de los estudios individuales probablemente estén inflados. El poder fue
probablemente insuficiente para detectar efectos significativos en algunos de los estudios, aunque la mayoría basó el tamaño
de la muestra en cálculos de poder a priori. Como se han reproducido pocos experimentos, también existe el riesgo de sesgo
de publicación cuando no se informan hallazgos no significativos. Una indicación del sesgo de publicación son los 13 resúmenes
de congresos identificados en las búsquedas que nunca parecieron haber dado como resultado un artículo publicado.
Nutrientes 2020, 12, 2991 15 de 18
Los puntos fuertes de este trabajo incluyen el uso de dos evaluadores ciegos para la selección de artículos, la
evaluación de la calidad y la extracción de datos. Cuando un evaluador había sido coautor de un artículo incluido, un
tercer evaluador ciego realizó una evaluación de calidad para garantizar una evaluación justa. Además, un bibliotecario
capacitado realizó todas las búsquedas en tres bases de datos, salvaguardando búsquedas de alta calidad que
incluirían todos los artículos relevantes.
5. Conclusiones
Según los resultados disponibles de los estudios de ECA, la evidencia de los efectos de dietas específicas,
alimentos, especias, micronutrientes, antioxidantes y pre, pro y simbióticos en DAS28 es limitada. Los hallazgos
positivos necesitan confirmación en futuros estudios de alta calidad.
Materiales complementarios: Los siguientes están disponibles en línea en http://www.mdpi.com/2072-6643/12/10/2991/s1, Tabla S1:
Declaración de población, intervención, control, resultado (PICO), Tabla S2: Estrategia de búsqueda.
Contribuciones de los autores: El protocolo del estudio fue desarrollado por LBHS, realizó todas las búsquedas y entregó los resultados a los evaluadores.
JN y LB realizaron la extracción de datos y la evaluación de la calidad. SMU realizó una evaluación adicional de la calidad de los estudios en los que participó
LB. JN, HS, IG, SMU, HML y LB contribuyeron a los debates sobre qué estudios incluir en caso de incertidumbre y a la redacción del artículo. JN, HS, IG,
SMU, HML y LB Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.
Financiamiento: Esta investigación no recibió financiamiento externo.
Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
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© 2020 por los autores. Licenciatario MDPI, Basilea, Suiza. Este artículo es un artículo de
acceso abierto distribuido bajo los términos y condiciones de Creative Commons Attribution
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Hacer intervenciones con dieta o suplementos dietéticos

josefina nelson 1, helen sjöblom 2

y Linnea Bärebring 5,*

Recibido: 29 de junio de 2020; Aceptado: 25 de septiembre de 2020; Publicado: 29 septiembre 2020

Palabras llave: Artritis Reumatoide; DAS28; dieta

Nutrientes 2020, 12, 2991; doi:10.3390/nu12102991 www.mdpi.com/journal/nutrients

Nutrientes 2020, 12, 2991 2 de 18

Nutrientes 2020, 12, 2991 3 de 18

• Adultos (ÿ18 años) con AR; • Ensayos

Recopilación y procesamiento de datos

Nutrientes 2020, 12, 2991 4 de 18

3.1. Estudios sobre dietas, alimentos o comidas integrales

Nutrientes 2020, 12, 2991 5 de 18

Autor, Año, País Estudio DAS28 Principal Equilibrado Estudio

100% mujeres 5 comidas semanales con No se consideraron los efectos de

Ario 2019 N aleatorizado: 70N 89% mujeres DAS28 VSG: I:

Nutrientes 2020, 12, 2991 6 de 18

Autor, Año, País Estudio DAS28 Principal Equilibrado Estudio

La duración del estudio fue de 9 meses,

96% mujeres 40 g de grasa en forma de 200 g de Excluidos aquellos con bajo

100% mujeres Participantes hipopotasémicos

100% mujeres Ajustado

Nutrientes 2020, 12, 2991 7 de 18

Autor, Año, País Estudio DAS28 Principal Equilibrado Estudio

Excluidos aquellos con bajo

e ingesta total de energía

Nutrientes 2020, 12, 2991 8 de 18

Autor, Año, País Estudio DAS28 Principal Equilibrado Estudio

81% mujeres Suplemento de fibra dietética,

Nutrientes 2020, 12, 2991 9 de 18

Puntuación de actividad en pacientes con artritis reumatoide.

Nutrientes 2020, 12, 2991 10 de 18

Pro, pre y simbióticos

Nutrientes 2020, 12, 2991 11 de 18

3.2. Estudios sobre Especias en Altas Dosis

3.3. Estudios sobre suplementos de ácidos grasos n-3

3.4. Estudios sobre suplementos de vitamina D

3.5. Estudios sobre otros micronutrientes

Nutrientes 2020, 12, 2991 12 de 18

3.6. Estudios sobre antioxidantes individuales

3.7. Estudios sobre pre, pro y simbióticos

Nutrientes 2020, 12, 2991 13 de 18

Nutrientes 2020, 12, 2991 14 de 18

Nutrientes 2020, 12, 2991 15 de 18

Financiamiento: Esta investigación no recibió financiamiento externo.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

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Nutrientes 2020, 12, 2991 16 de 18

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Nutrientes 2020, 12, 2991 17 de 18

Nutrientes 2020, 12, 2991 18 de 18

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