Sindicato Estatal de Trabajadores de la Educación de Baja California

Secretaria de pensionados y jubilados

SOLICITUD PARA CANALIZACIÓN A MEDICINA DEL TRABAJO
Datos Personales

Apellido Paterno Materno Nombre(s) Clave ISSSTECALI

Domicilio col.y/o Fracc. C.P.

Telefono Particular Telefono Particular Otro

(si es foráneo o del Valle, favor de notar el teléfono claramente con Lada)

Adscripción (es) y clave (es)

Nombramiento (s) y clave (s)

No. De Empleado (R.F.C) Zona Escolar Delegación Sindical

Secretario General Delegacional

Fecha de Ingreso al servicio en el estado de B.C. Fecha de Nacimiento Dia/Mes/Año

Al firmar la presente solicitud me hago únicamente responsable de la naturaleza que como

resultado de mi valoración clínica se dictamine.

Enfermedad

Firma

Lugar y fecha