Sindicato Estatal de Trabajadores de la educación

De baja california
Secretaria de pensiones y jubilados
SOLICITUD PARA CANALIZACION A MEDICINA DEL TRABAJO
DATOS PERSONALES

Apellido Paterno Materno Nombre(S) Clave ISSSTECALI

Domicilio Col.Y/O Frac C.P

Teléfono Particular Teléfono Trabajo Otro

(Si Es Foráneo O Del Valle, Favor De Anotar El Teléfono Claramente Con Lada )

Adscripción (Es) Y Clave (Es)

Nombramiento (S) Y clave (s)

No. De empleado Zona escolar Delegación Sindical

Secretaria General Delegación

Fecha de ingreso al servicio en el estado de B.C Fecha de nacimiento día/mes/año

Al finalizar la presente solicitud me hago únicamente responsable de la naturaleza que como resultado de mi
valoración clínica se dictamine.

ENFERMEDAD

FIRMA

Lugar y Fecha