ARRIENDOS Y SERVICIOS LTDA.

FORMULARIO ANALISIS DE SEGURIDAD DEL TRABAJO Fecha:

ANÁLISIS DE SEGURIDAD DEL TRABAJO

TRABAJO O ACTIVIDAD: O / C:

PT RELACIONADA:
CLIENTE:
JEFE FAENAS (Cliente): Cargo: Fono: FIRMA:

REEMPLAZO: Cargo: Fono: FIRMA:

ETAPAS DEL TRABAJO MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS

¿Qué puede suceder en cada paso?: Atrapado en / Contacto con / Golpeado contra / Describa cómo se definen los riesgos.Pueden ser eliminados?. Considere la posibilidad de
Enumerar secuencialmente los pasos del trabajo en forma sencilla y resumida Expuestos a / Atrapado entre / Aprisionamiento / Caida del mismo nivel / Caída diferente la eliminación o sustitución, controles de ingeniería, controles administrativos,
nivel / Sobreesfuerzos / Quemaduras UV / etc. equipo de protección personal

TRABAJADOR 1 Nombre: Firma: TRABAJADOR 6 Nombre: Firma:

Declaro haber revisado y conocer el

TRABAJADOR 2 Nombre: Firma: TRABAJADOR 7 Nombre: Firma:

TRABAJADOR 3 Nombre: Firma: TRABAJADOR 8 Nombre: Firma:

presente A.S.T

TRABAJADOR 4 Nombre: Firma: TRABAJADOR 9 Nombre: Firma:

TRABAJADOR 5 Nombre: Firma: TRABAJADOR 10 Nombre: Firma:

Nombre: Nombre:
Supervisor Jefe de Faena:
ASER (Cliente)
Firma: Firma: