Calle Santiago #18, Villa Bisonó, Navarrete, Santiago de los caballeros

(809) 583-0799

Datos generales

Nombre: ________________________________________________ Sexo _________ Edad

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Dirección: ________________________________Tel.: _________________ Estado Civil
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Nacionalidad _______________________ Ocupación: ____________________ Fecha:
___________
Esposo/a, Padres o Tutores: _______________________________________ Tel.:
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Antecedentes de Salud

1. ¿Se encuentra en buen estado de salud? ___________________________________________

2. ¿Padece de alguna enfermedad?
___________________________________________________
3. ¿Está bajo tratamiento médico?
____________________________________________________
4. ¿Quién es su médico?
_____________________________________________________________
5. Padece o ha padecido de trastornos:
a. Cardiacos h. Circulatorios
b. Renales-Genitales i. Articulares
c. Gastrointestinales j. Musculares
d. Pulmonares k. Nerviosos
e. Hepáticos l. Dolores de cabeza
f. Hormonales (Diabetes) m. Venéreos
g. Sanguíneos n. Otros

Explique:
______________________________________________________________________________
6. ¿Es alérgico?
______________________________________________________________________
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS DEL CENTRO DE SALUD MOSCTHA

SERVICIOS DÉBITO CRÉDITO BALANCE

TEJIDOS BLANDOS EVOLUCIÓN

Citas:

OBSERVACIONES