SOLICITUD DE MEDIACIÓN

CECONAR

CENTRO DE CONCILIACIÓN DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Autorizado su funcionamiento por Resolución Ministerial Nº. 339-99-JUS
Autorizado su cambio de denominación por Resolución Directoral Nº. 040-2014-JUS/DGDP-
DCMA

I.DATOS GENERALES
Solicitante
Nombres y apellidos:

Domicilio (distrito – provincia – departamento):

Documento oficial de Teléfono fijo: Celular:

Identidad o R.U.C.
Desea ser notificado vía correo Correo electrónico
electrónico

Invitado (s):
Nombres y apellidos o Razón social:

Domicilio (distrito – provincia – departamento):

Documento oficial de Teléfono fijo: Celular:

Identidad o R.U.C.
Desea ser notificado vía correo Correo electrónico
electrónico

Domicilio (distrito – provincia – departamento):

Documento oficial de Teléfono fijo: Celular:

Identidad o R.U.C.
Desea ser notificado vía correo Correo electrónico
electrónico
II. Hechos que dieron lugar al conflicto, precisar los acontecimientos de manera breve, ordenada y
clara

III. PRETENSIÓN - MATERIA A MEDIAR

IV. ANEXOS

Adjunto la siguiente documentación:

1. DNI
2. Documentos referentes al conflicto

Sin otro particular quedo a la espera de su pronta respuesta, a fin de iniciar el respectivo procedimiento de mediación solicitado.
Atentamente

Firma o huella digital de ser el caso