Sistema de Capacitación Código de PREINSCRIPCIÓN

Contraloría General del Estado TIOIBR

FORMULARIO DE PREINSCRIPCIÓN A CURSO VIRTUAL

Usted realizó su preinscripción reservando un cupo. Para efectuar su inscripción debe realizar el pago correspondiente por el
monto de Bs. 120.00 hasta el 08/07/2022 , mediante:

• (UNINet) o (UNIMovil) en la opción de Pago de Trámites del Estado utilizando el código de pago de Trámite (CPT).
• En cajas del BANCO UNION, muestre o indique el código de pago (CPT).
• En oficinas de la CGE a nivel nacional, muestre o indique el código de pago (CPT).

Código de pago: 7874-7864-4448

Una vez realizado el pago, se procederá con la inscripción y se enviará a su correo electrónico la información para ingresar al
evento y la factura correspondiente.

1. DATOS PERSONALES
IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE
CÉDULA DE IDENTIDAD 6951910

NOMBRE COMPLETO DEL SOLICITANTE APELLIDO PATERNO BALDIVIESO

APELLIDO MATERNO MARIÑO
APELLIDO DE CASADA
NOMBRES REBECA
GÉNERO FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO 10/09/1991
FORMACIÓN ACADÉMICA TECNICO MEDIO
PROFESIÓN / OCUPACIÓN TECNICO MEDIO EN ENFERMERIA
CORREO ELECTRÓNICO rebecabal191@gmail.com
Nº DE CELULAR 75264252
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A NOMBRE LEONOR MARIÑO
Nº DE CELULAR 70184878
2. DATOS LABORALES

ÁMBITO LABORAL SERVIDORES PUBLICOS

ENTIDAD EN LA QUE TRABAJA GOBIERNO AUTONOMO MUNICIPAL DE EL ALTO
SIGLA GAMEA
DIRECCIÓN AV, COSTANERA, Nº5022 URBANIZACION LIBERTAD
TELÉFONO 2837412 INTERNO 2837
CARGO QUE DESEMPEÑA AUXILIAR EN ENFERMERIA
USTED ES FUNCIONARIO EVENTUAL
NIVEL DE RESPONSABILIDAD TECNICO
UNIDAD / ÁREA EN LA QUE TRABAJA UNIDAD DE QUIROFANO HOSPITAL MUNICIPAL BOLIVIANO JAPONES
3. DATOS DEL CURSO DE CAPACITACIÓN

Fecha y hora de emisión: 07/07/2022 13:59:56 Página 1 de 2

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Contraloría General del Estado TIOIBR

FORMULARIO DE PREINSCRIPCIÓN A CURSO VIRTUAL

NIVEL TECNICO
CÓDIGO DEL EVENTO CE/LP-T880-907/2022
CURSO POLÍTICAS PÚBLICAS
LUGAR LA PAZ
TIPO DE CURSO INTRODUCTORIO MODALIDAD VIRTUAL
FECHA DE INICIO DEL EVENTO 11/07/2022 FECHA DE FINALIZACIÓN 19/07/2022
MONTO TOTAL A CANCELAR 120.00

El curso es de tipo virtual, y no está sujeto a horarios.

Yo REBECA BALDIVIESO MARIÑO, con CI: 6951910, declaro que la información proporcionada en el presente formulario de
inscripción en su totalidad, constituye información fidedigna, la misma que tiene carácter de Declaración Jurada para fines
consiguientes. A este efecto, la CGE a través del CENCAP podrá verificar la misma en el momento que lo considere necesario y
en caso de encontrar irregularidades, autorizo y me sujeto de manera expresa a las acciones y sanciones que correspondan de
acuerdo a normativa vigente.

Fecha y hora de emisión: 07/07/2022 13:59:56 Página 2 de 2