FORMA B

PROTOCOLO VIGILANCIA DE MUERTE MATERNA

FORMULARIO DE AUTOPSIA VERBAL
DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA
PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE MUERTE MATERNA

Este formulario deberá ser llenado con base a la entrevista realizada en el domicilio de
todas las mujeres de 10 a 54 años de edad fallecidas que se hayan identificado en el
Formulario “A” como muertes maternas o sospechosas de muerte materna.

NÚMERO DE IDENTIDAD__________________ NÚMERO DE DFUNCIÓN:____________________

Día, mes y año de registro:

Estimado señor(a), buen día. Vengo de parte del Ministerio de Salud Pública. La razón de
mi presencia el día de hoy es porque siempre visitamos a los familiares o conocidos(as) de
todas aquellas señoras o señoritas entre 10 a 54 años de edad que murieron en los últimos
días. Nos interesa determinar las causas por las cuales fallecieron estas personas. Se nos
ha informado que murió la señora-señorita ___________________ que vivía en esta casa. Por
esta razón, solicito su colaboración para que responda algunas preguntas acerca de la
persona que murió y todo lo que pasó alrededor de su muerte. La información que usted
nos proporcione es importante para prevenir futuras muertes maternas. Muchas gracias.

INSTRUCCIONES: Escriba, subraye o marque con una X la respuesta correspondiente a

cada item

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50 Muerte Materna
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