VEHICULO PLACA: FECHA DE MAL LISO :

Lima de de 20

Sres:

FIDEICOMISO INFOGAS

Por el presente documentos, yo con DNI

expongo lo siguiente;

• Asumo el hecho y pido disculpas por el MAL USO cometido con el dispositivo electrónico instalado en mi vehículo.
• Solicito un nuevo chip de carga para mi vehículo por ser reincidente.
• Me comprometo como propietario del vehículo a que no se volverá a cometer mal uso de chip
(DEBEN LEVAR Al,TALLER Al TORIZADO PARA LA INSTALACION DEL CHIP)

Atentamente,

Firma Teléfono:

NOTA IMPORTANTE: DEBE CONSERVAR EL CARGO DEL DOCl .MENTOS TRAMITADO PARA CUALGl'IER CONSULTA O RECLAMO

En cumplimicnio de los dispuesto en la ley N° 29733. Ley de Protección de Datos Personales y su norma reglarncmaria D.S. y N'003-2013-JUS. asi como las normas que las sustituyan o
mixtifiquen, el suscnio autoriza a que sus dalos personales queden incorporados y sean tratados en los bancos de datos de COFIDE SA . para Tmes relacionados al Sistema de Control de Carga
de GNV Del mismo modo, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus dalos de carácter personal, mediante una comunicación dirigida COFIDE en Calle
.Augusto Tamayo l60>San Isidro - Lima o a través de correo electrónico a derechos arco Vticolide ¿oin pe

VEHICULO PLACA: FECHA DE MAL USO:

Lima de de 20

Sres:

FIDEICOMISO INFOGAS

Por el presente documentos, yo con DNI

expongo lo siguiente:

• Asumo el hecho y pido disculpas por el MAL USO cometido con el dispositivo electrónico instalado en mi vehículo.
• Solicito un nuevo chip de carga para mi vehículo por ser reíncídente.
• Me comprometo como propietario del vehículo a que no se volverá a cometer mal uso de chip
(DEBEN LEVAR AL TALLER AUTORIZADO PARA LA INSTALACION DEL CHIP)

Atentamente,

Firma Teléfono:

NOTA IMPORTANTE; DEBE CONSERVAR EL CARGO DEL DOCTIMENTOS TRAMITADO PARA CUALQUIER CONSULTA O RECt.AMO

En cumplimiento de los dispuesto en la ley N=' 29733, Ley de Protección de Datos Personales y su norma reglamentaria D.S. y N° 003-2013-JUS. asi como las normas que las sustituyan o
modifiquen, el suscrito auionza a que sus datos personales queden incorporados y sean tratados en los bancos de datos de COFIDE S.A. para fines relacionados al Sistema de Control de Carga
de GN\' Del mismo modo, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos de carácter personal, mediante una comunicación dirigida COFIDE en Calle
Augusto Tamayo 160-San Isidro - Lima o a través de correo electrónico a derechos arco^fcoliJe com pe