1284 escuela sistémica argentina QUE EL ALIMENTO _ | SEA TU MEDICACION Lic. Graciela Piatti (Psicéloga) y Lic. Maria Eugenia Angel Torres (Nutricionista) Anorexia nervios: limia _nervios Historia y definiciones generales. La continuids lad en los TDA. Diagnéstico diferencial (DSM IV). Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa. Per Tsonalidad previa y comorbilidades. Etiologia. Qbesidad y Trastornos de alimentacién no especificados Etiologia. Indice de.masa corporal. Obesidad y psicopatelogia. El comer emocional. El circuito pensamiento-emocién-accién, Analisis de casos, Niveles motivacionales. Imagen corporal Imagen corporal: forma, contenido y signifi con la imagen corporal. Técnicas en el proce: de alexitimia-Test graficos. Analisis de casos Indicaciones nutricionales: icado. Alteraciones. Ejercicios para el trabajo SO psicodiagnéstico: EAT 26 - STAI 1 y 2-Test + Diferencias entre anorexia, bulimia y otros desérdenes. + Consecuencias fisicas por Ia maia alimentacién. + Entrevista nutricional (vinculo ~ historia - evaluacién antropométrica- elaboracién del pian alimentario). : + Caracteristicas fisico-quimicas del plan alimentario. + Presentacién de casos Tratamiento : a- modelo interdisciplinario, sucesividad y simultaneidad. Intervenciones médico, nutricionales. b- Intervenciones grupales. : ¢- Modelo de terapia cognitivo-sistémico : terapia individual - familiar Analisis de casos. Fray J. S. M. de Oro 1843 (1414) Te-Pax: 011-4774-2875/6112 4899-1053 elCurso de Trastornos alivmentarios Junio 200% Lie. Graciela Piatti EL CONTINUO DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION CONDUCTA ADICTIVA Minimo Normal Maximo PESO A.N. Anorexia Nerviosa B.N. Bulimia Nerviosa OBES. Obesidad cw con vémitos s/v sin vomitos Por qué pensar nducta adictiva? a) Al igual que en muchos adictos, la conducta “ayuno-atracon-purga” se suele desencadenar a partir de vivencias corporales que al paciente le cuesta verbalizar, b) Es muy habitual en pacientes con desérdenes alimentarios el abuso y dependencia de diuréticos, laxantes, alcohol y anfetaminas. ¢) Cuando se instalan los vémitas, puede darse la peligrosa “adiccién al vomito” y en el caso de Anorexia Restrictiva la “adiccién al ayuno” que es sentida como un gran triunfo sobre el impulso irresistible a comer. d) El valor que adquiere el alimento en los TDA es totalmente independiente de su sabor, textura y hasta preparacién. El alimento se usa para fines que no son ni gustativos ni nutritivos. (Ej. una paciente que tenia atracones con pan rallado, otra con leche en polvo).ANOREXIA NERVIOS: Histo Los primeros relatos datan de la Edad Media, hablan de una enfermedad misteriosa que transforma a fa persona que la padece y se caracteriza por una dieta restrictiva autoimpuesta. Por ejemplo, se dice que Liduina de Shiedam, una santa del Siglo XIV vivid durante afios alimentandose “sdlo con trocitos de manzana del tamajfio de una hostia”. Cuenta la leyenda medieval de Santa Wilgefortis, hija del rey de Portugal, siendo una doncella ayund y le rezé a Dios, rogandole que le arrebatara su belleza para ahuyentar la atencién de los hombres.. Al cabo de un tiempo de adoptar un régimen de plegarias y dietas de inanicién, su rostro y su cuerpo se cubrieron de vello, Se dice que en algunos paises de Europa fue adoptada como santa patrona de aquellas mujeres que deseaban verse libradas de la atencién masculina. La primera descripcién clinica de la A.N. se le atribuye a R. Morton (Phisiologia-or a treatise of consumption, Londres, Smith & Walford, 1694) Describe a una joven de 18 afios de la siguiente manera: En el mes de julio cayé victima de la supresién -total de sus Menstruaciones, a causa de una multiplicidad de Inquietudes y Pasiones de su Mente... A partir de lo cual su Apetito comenzé a mitigar y su digestion pasd a ser mala...su rostro empezé a empalidecer...igualando a un esqueleto, cubierto sélo por la piel, sin embargo no tenia fiebre, sino por el contrario una frialdad en todo el cuerpo...tenia episodios de desmayos que se le repetian con frecuencia... La paciente de Morton se negé a seguir tratamiento y murié tres meses més tarde... Sir William Gull, en 1874 utiliza por primera vez el nombre anorexia nerviosa ( Gull, W.: Anorexia Nervosa (apepsia hysterica, anorexia hysterica), Transactions of the Clinical Society of London, 1874. La presentacién que realiza Gull destaca la tpica aparicién en la adolescencia, los efectos del agotamiento caldrico sobre los signos vitales, su preponderancia en las mujeres y la importancia de intervenir oportunamente. Lasague describid el cuadro como anorexia histérica (On hysterical anorexia, Medical Times Gazette, 1873): ..Un optimismo inagotable, frente al cual las suplicas y las amenazas son inutiles: “Puesto que no sufro, debo hallarme bien...“He escuchado contanta frecuencia !a repeticién de esta frase en mis pacientes, que ya me representa un sintoma-casi un signo... La paciente, cuando se le dice que es imposible que subsista ingiriendo alimento que seria insuficiente para un bebé, responde que a nutre en modo suficiente a ella, agregando que no se siente ni més cambiada ni mas delgada. Ourante tos afios siguientes hubo diferentes teorias que vinculaban a la AN con uni n a disfuncién de la glandula pituitaria. (Enfermedad de Simmonds, patélogo aleman que en 1914 describe esta enfermedad). & partir de 1940 resurgieron las teorias de la causalidad psicolégica, muy influenciados por conceptos psicoanaliticos. Estos aseguraban que la AN simbolizaba el repudio de la sexualidad, con predominancia de fantasias de embarazo oral. Desde el punto de vista de la psicopatologia individual, un trabajo importante surge de. los escritos de Hilde Bruch (Eating Disorders. Obesity, anorexia nervosa and the person within, Nueva York, Basics Books, 1973), Ella destaca el trastorno de la imagen corporal y un defecto en la interpretacién de los estimulos de necesidad nutricional (hambre- saciedad). Describe en las pacientes una “sensacién paralizante de ineficacia” que la atribuye al fracaso de los padres en favorecer la expresion de si mismo. La falta de autonomia y las altas expectativas de los padres sobre elas, lev a Bruch a describirlas como “un gorrién en una jaula de oro...cue quiere sobrevolar y despegar por su cuenta”. Minuchin y colaboradores postularon que cierto tipo de organizacién y funcionamiento familiar conduce al desarrollo y mantenimiento de este trastorno. Los miembros de la familia estén atrapados en patrones de interaccién familiar en los cuales los sintomas de la hija desempefian un rol central en la evitacién del conflicto subyacente y en el mantenimiento de cierto equilibrio familiar, (Pshychosomatic families: Anorexia Nervosa un Context, Cambridge, Mass., Harvard University Press, 1978) Otro aporte significative es el de G, Russell y colaboradores (1987) quienes realizan el primer estudio con un grupo de contro! sobre la eficacia terapéutica. En él se compara la terapia familiar con la terapia de apoyo individual en una poblacion de 80 pacientes, y concluye que la terapia familiar es més eficaz que la individual para pacientes no crénicos y para quienes la enfermedad haya comenzado antes de los 19 afios. (An evaluation of family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa, Archives of General Psychiatry, 1987).éQué dice el DSM IV? Los trastornos alimentarios se caracterizan por alteraciones graves de la conducta alimentaria. Aunque la obesidad simple esta incluida en la Clasificacién Internacional de Enfermedades (CIE) como una enfermedad médica, en el DSM IV no aparece, ya que no se ha establecido su asociacién con sindromes Psicolégicos o conductuales. Sin embargo cuando existen pruebas de que los factores psicolégicos desempefian un papel importante en la etiologia o €N el curso de algun caso especifico de obesidad, este hecho puede indicarse anotando ia presencia de factores psicolégicos que afectan el estado fisico (este es otro capitulo del DSM IV) CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE ANOREXIA NERVIOSA A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor minimo normal considerando la edad y [a talla. 8. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteracin de la percepcién del peso o silueta corporales, exageracién! de su importancia en la autoevaluacién o negacién’ del peligro que comporta el bajo peso corporal. ©. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo No recurre regularmente a atracones o a purgas (p.ej. provocacién del vomito 0 uso excesivo de laxantes, diuréticos 0 enemas) Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgasEs comun que un conflicto diédico genere una cadena de alianzas alternantes a lo largo de toda la familia. Las fronteras que definen la autonomia individual son tan difusas que el espacio vital del individuo es usurpado. Las fronteras entre-los subsistemas parental, conyugal y fraterno son débiles, 2) La sobreproteccién Estan muy preocupados por el bienestar de todos. “Una légrima puede desencadenar innumerables ofrecimientos de pafiuelos”. Ej. "me da placer cuando la veo comer con apetito” 3) La rigidez * Se resisten a realizar los cambios necesarios por el ciclo vital. Operan como un sistema cerrado. Se niegan a realizar cambios ante crisis evolutivas normales, ej. entrada de los hijos a la adolescencia. Ei equilibrio se ve perturbado ante una crisis inesperada: pérdida de trabajo o de un ser querido. El sintoma hace que permanezcan mas unidos. 4) Falta de resolucién de conflictos La combinacién de los elementos anteriores traen como consecuencia una baja tolerancia al estrés. No hay negociacidn de las diferencias. 5) Participacién del paciente designado en los conflictos familiares. Se refiere a Ja utilizacién del hijo como agente desviador de los conflictos conyugales, para mantener la homeostasis del subsistema conyugal. Una. manera es la triangulacién, situacién en la cual todo lo que el hijo diga o haga significaré tomar partido por uno de los padres. Otra es la coalicién, el chico queda ubicado en una coalicién estable de un padre en contra dei otro. La tercera es la desviacién, la diada conyugal esté unida, definen al hijo como Unico problema familiar. « Factores Precipitantes Puede haber unc o varios eventos gatillantes: una separacién, nuevas demandas del contexto, una enfermedad fisica previa. El individuo percibe el dolor de dos maneras: a) como amenaza de pérdida de autocontrol; b) como una amenaza o real pérdida de autoestima. Esto lo lleva a centrar la preocupacién en el cuerpo y la comida. Factores de Mantenimiento” 1) Sindrome de inanicién. Los estudios sobre inanicién tos realizaron Keys y colaboradores en la Universidad de Minnesota. Se sometid en 1950 a 36 opositores al servicio militar a una dieta de semi-inanicién durante 6 meses para estudiar los efectos psicofisiolégicos del hambre.Al igual que los anoréxicos se voivieron preocupades por l2 comida y Perdian interés Por otras dreas: coleccionaban recetas de cocina, hablaban de- comida, mezciaban alimentos, bebian mas café, fumaban més, masticaban mds chicle, relataban tener suefios de comidas. Durante la recuperacién del peso algunos tuvieron atracones y otros dijeron tener mas apetito, Los cambios psicolégicos fueron: concentracién, aisla obsesivo y conducti de interés sexual. irritabilidad, ansiedad, dificultad en ta miento, depresién, cambios de humor, pensamiento as compulsivas. Perturbaciones en el suefio y pérdida Lo importante de este estudio es que todas las caracteristicas son efectos de la inanicién y no de la personalidad de! anoréxico, Sin embargo, el intenso temor a engordar, la distorsién de la imagen corporal y la-capacidad para controlar e! hambre son propias de la anorexia nerviosa. 2) Los vémitos, representan una “solucién” al problema, ya que permiten comer en exceso y no aumentar tanto de peso. 3) La fisiologia gastrointestinal. Hay una constipacién crénica que da sensacién de saciedad. La persona reduce cantidad y frecuencia de comidas. 4) Percepciones corporales. 5) Factores cognitivos. 6) Factores predisponentes no resueltos: conflictos familiares pueden contribuir a la cronicidad. + Factores Socioculturales Los adolescentes revelan con su conducta que no aceptan la realidad biolégica ni el concepto médico de peso adecuado. Esto es complicado en personas genéticamente determinados a tener un peso por encima del promedio. Los talles de la ropa, la publicidad, el mensaje de los padres, educadores, el grupo de pares. La ortorexia 0 excesiva preocupacién por comer sano, muchas veces aparece en las madres y puede fomentar esta patologia. Las creencias familiares y culturales, los valores socialmente impuestos contribuyen a este incremento,BULIMIA NERVIOSA Historia La bulimia nerviosa ha sido definida como un sindrome con rasgos propios hace no mas de’ veinte afios. Russell en 1979 publica la primera deseripcién clinica exacta de la enfermedad. Bulimia es un término que significa “binge eating” La causa de esta afeccién continua siendo un enigma, la etiologia radica probablemente en la interaccién de factores biolégicos, psicolégicos y socioculturales. Existen algunos episodios de hiperfagia aislados y que no se tratan de bulimia, Por ej. frente al estrés, épocas de examen, la diferencia es que después vuelven al comportamiento normal. Algunas: enfermedades orgénicas se presentan con hiperfagia, por ej, hipertiroidismo, diabetes, el sindrome de Prader Willi (forma de obesidad congénita). Etiopatoge La causa sigue siendo un enigma. Generalmente comienzan con una dieta para bajar de peso. : Tomando la experiencia de Minnesota, cuando en el tiempo de rehabilitacién se les ofrecié comida en‘ cantidad, algunos comian continuamente y otros referian: hambre.interisa,:inmediatamente después de haber. ingerido comida abundante,’ incrementaban las ingestas (*picoteo”), totalizando 5000 0 6000 calorias diarias. Refirieron episodios de dolor de cabeza, vomitos, natiseas, malestar digestivo y suefio. La presién social acerca de la imagen ideal. es’ muy fuerte y las mujeres suelen percibirse obesas sin serio, con mds frecuencia que los varones. (sistema de creencias?) El organismo tiende a mantener el peso a través de un mecanismo flamado “set point” 0 peso sefialado, adapta su gasto calérico y regula el apetito, por eso cuando se lo somete 2 dietas hipocaldricas, conserva calorias. Cuanto mas tiempo sometido a dieta, mas resiste a perder peso. Esto contribuye a perpetuar el ciclo de los pacientes bulimicos. Cada vez que él paciente comienza una nueva dieta, le resulta mas dificil bajar de peso, el Srganismo quema menos calorfas y aquellas ingeridas en un “binge” son 10depositadas como grasa. El gasto bajo de calorias le permite al organismo cumplir sus funciones vitales. En los pacientes bulimicos la ingesta en lugar de producir saciedad, lleva a un aumento en el ansia de comer (no puede parar). Herman llama a esta respuesta contrarregulacién paraddjica. Desde lo biolégico por ej. la colecistoquinina que es una hormona intestinal normalmente segregada después de una ingesta, que da “avis” de que se ha comido, en los bulimicos se ha encontrado disminuida. Los neurotransmisores especificos del sistema nervioso que actuan ante la saciedad también estén alterados, se encontraron disminuciones sobretodo en la serotonina y catecolaminas. La serotonina reduce el consumo de alimentos, especialmente ricos en hidratos de carbono. Es importante entender que el desencadenante del atracn es el hambre. * CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE BULIMIA NERVIOSA A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracén se caracteriza por: (1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p.ej. en un} periodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoria de las| personas ingeririan en un periodo de tiempo similar en las mismas circunstancias. (2) sensacién de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p.ej. sensacién de no poder parar de comer 0 no poder controlar el tipo 0 la cantidad de comida que se esta ingiriendo) B. Conductas compensetorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin! de no ganar peso, como son provocacién del vémito; uso excesivo de laxantes, dluréticos, enemas u otros farmacos; ayuno y ejercicio excesivo. C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen ugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un| periodo de 3 meses. D. La autoevaluacién estd exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. £. La alteracién no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. ulTipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se| Brovoca regularmente el vémito © usa laxentes, diuréticos © enemas en ceso. Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno 0 el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vémito ni usa laxantes, diuréticos 0 enemas en exceso. adi A diferencia de la anoréxica nerviosa, la bulimica suele acudir esponténeamente a la consulta, luego de un tiempo mds o menos prolongado de haber ocultado sus sintomas. El aspecto de estas pacientes puede ser de una obesa, tener peso normal y en menor grado estar desnutridas (anoréxicas con conductas bulfmicas). No siempre se revela en la primera consulta la existencia del atracén, aunque se escucha la preocupacién por la comida como algo esencial en su vida cotidiana. Los sintomas son variados y la mayoria son secundarios al vémito, uso de laxantes y diuréticos: a) Dolor de garganta, de estémago, que se presentan cuando el acido gastrico ha lesionado la mucosa esofagica. b) Debilidad o fatiga. ¢)"Cara hinchada” por tumefaccién de las glandulas salivales. d) Con posterioridad a un atracén pueden aparecer: malestar 0 dolor abdominal, nduseas, distensién, dolor. e) Diarrea 0 constipacién. ; f) Vémitos de sangre (hematemesis), generalmente este sintoma las lleva a consulta. . Se produce cuando existe una lesién esofagica sangrante secundaria a la reiteracién de vémitos. : : g) Episodios de sudoracién, debilidad, taquicardia, somnolencia y/o ietargo después de los atracones. El examen fisico puede ser normal o mostrar alguno de estos signos: a) Alteraciones dentarias: pérdida de esmaite por efecto quimico del dcido gastric, agravado por la accién mecénica de la lengua contra los dientes. b) Aumento del tamafio de las glandulas parétidas. Esto se ha observado tambien en obesidad, diabetes, anorexia, alcohélicos crénicos y dietantes 12crénicos. La causa es desconocida, se ha asociado a la presencia de vémitos y a una ingesta excesiva de almidén, lo que produciria mayor trabajo de la gléndula. ¢) Bradicardia y cambios de la presidn arterial. 4) Signo de Russell :erosiones y callosidades en las manos, por utilizarlas crénicamente para producir los vémitos. Esto se produce en el sitio de roce de la mano contra fos dientes. COMPLICACIONES MEDICAS a) Cardiovasculares Los vémitos, el abuso de laxantes y diuréticos pueden causar una pérdida excesiva de liquidos y electrolitos, que trae como consecuencia hipotensién arterial, arritmias cardiacas, alteraciones electrocardiograficas. Puede. afectarse la contractilidad del musculo cardiaco. b) Del medio interno Deshidratacién, hipocalemia, hipociorolemia, alcalosis metabélica (cuando los andlisis de cloro, potasio, y equilibrio dcido-base aparecen alterados se puede sospechar que el paciente esta vomitando). Hay deficiencia de magnesio, y esto puede afectar la contractilidad del misculo cardiaco, produciendo debilidad, cansancio, constipacién,. depresién y pueden causar arritmias cardiacas y muerte, en algunos casos. En algunas pacientes aparecen edemas, sobretodo si abusan de los diuréticos. c) Nefropatias El rifidn se ve afectado como consecuencia de la deshidratacién, de la pérdida del potasio y del empleo crénico de diuréticos. Por esto las pacientes pueden presentar ascenso de la urea y densidad urinaria baja, por todo esto hay mds probabilidades de infecciones urinarias. d) Endécrinas Un. 50 % de las pacientes con peso normal presenta amenorrea 0 alteraciones menstruales. Se han encontrado alteraciones en el eje hipotdlamo-hipéfisoadrenal. ) Pulmonares ‘ Las microaspiraciones que a veces acompafian los vémnitos pueden causar ‘espasmo bronquial y neumonitis. f) Neuroldgicos 13Hay referencias de parestesias y espasmos musculares. 9) Gastrointestinales El eséfago es uno de los érganos que con frecuencia sufre las Consecuencias de los vémitos. El contenido dcido del estémago en contacto con las paredes esofagicas es altamente peligroso. Puede Producir esofagitis, erosiones y sangrado frecuente, a veces detectado por el descenso de los giébulos rojos. TRASTORNOS ALIMENTARIOS NO ESPECIFICADOS (TANE) -TRASTORNOS DEL COMER COMPULSIVO Se caracteriza por: comer en poco tiempo de modo exagerado y descontrolado, seguido de sentimientos.de malestar, verglenza y culpa no sdlo por la conducta sino también por el consiguiente aumento de peso. Los criterios diagndésticos més actuales para este trastorno son: DSM IV 1-Recurrentes episodios de atracones alimentarios que se caracterizan por dos aspectos: a) Comer en un tiempo determinado (por ejemplo en un periodo de dos horas) una cantidad de comida que es definitivamente mayor que la que comeria el comtin de la gente en un tiempo parecido. b) Una sensacién de pérdida de control con respecto a la ingesta durante el episodio (por ejemplo, una sensacién de no poder parar de comer ni controlar qué o cuanto se est4 comiendo). 2-Durante la mayoria de los episodios de atracones, estan presentes por lo menos tres de estos indicadores: a) se come mucho mas rapido que de costumbre. b) se come hasta sentirse incémodamente lleno. ¢) se comen grandes cantidades de comida sin sentir hambre. d) se comen grandes cantidades de alimento durante el dia sin planificacién de horarios para ello. ' @) se come a solas por sentir vergienza respecto de la cantidad de alimento ingerido. _ f) se sienten disgustados consigo mismos, deprimidos 0 muy culpables por haber comido en exceso. 43-E1 atracén alimentario ocurre dos veces por semana, en promedio, durante un periodo de seis meses. 4-El atracén alimentario ocasiona marcado malestar. La persona utiliza ia comida para enfrentar situaciones y lo hace de un modo: inadecuado, ya que vive en permanente lucha con la comida respondiendo a situaciones de estrés 0 a problemas cotidianos. El comer compulsivo se diferencia de la obesidad, ya que una persona que come compulsivamente puede ser obesa 0 no, seguin la frecuencia de su conducta. El disparador tipico es una situacién de tension en la cual la persona come en lugar de responder adecuadamente a ella. Signos para reconocer el trastorno del comer compulsivo: En la conducta : + Tiene atracones alimentario: * Come poca cantidad en publico, lo que resulta incongruente con el aspecto corporal. + Come a escondidas. + La actividad social depende de cémo ha venido comiendo. « La concurrencia a determinados lugares depende de cémo se siente con su cuerpo, lo que por lo general esta ligado a si ha tenido o no compulsiones alimentarias. Generalmente estd por planificar 0 comenzar un nuevo programa de adelgazamiento. En el cuerpo * Aumento de peso « Luego de! BINGE (atracén) puede tener nauseas y/o molestias o dolor abdominal - En fa actitud = Cambios de humor frecuentes vinculades a la conducta alimentaria > La autovaloracién esta directamente relacionada con el peso, y el éxito 9 fracaso en el control de la ingesta El peso y el cuerpo son los factores que le organizan la vida. Muchos rasgos son similares al cuadro de bulimia con la gran diferencia de que la persona no recurre a métodos compensatorios de ningtin tipo.OBESIDAD 2Cémo detectar el grado de obesidad? INDICE DE MASA CORPORAL En 1869, Quetelet, un médico francés ideé una medida a la que llamo Indice de masa corporal (IMC). Actualmente se considera que es la medida que da una mejor idea del significado que tiene el peso en una persona mayor de 18 afios. Este indice se calcula con la siguiente formula: IMC= Peso dividido altura X altura Interpretacin: 20 a 25 normal 25 a 30 Ohesidad I 30a40 * stg 400mas * Il En los Ultimos afios se ha modificado la escala: . Seguin la OMS menor de 15 deigadez severa 15a 18,9 delgadez 19 a 24,9 normal 25 a 27,9 sobrepeso estético 28.2 31,9 obesidad grado I 32a 40 obesidad grado IT + de 40 obesidad grado IIT + de 50 obesidad grado 1V ej. si su peso es de 78 kg. y mide 1,80 m, el cdlculo sera: IMC=_Z78___ = 24,07 1,80 x 1,80A medida que aumenta el grado de obesidad, las posibilidades de complicacién son mayores. (hipertensién, diabetes, problemas cardiacos, circulatorios, articulares, respiratorios, infecciones de la piel, trastornos en el embarazo y parto, cdlculos de vesicula y cdncer (especialmente mamas, colon, préstata) < El peso Ideal se calcula por edad (+ de 18 afios), sexo, estatura y contextura, es el de las tablas. El peso posible se obtiene sumando al peso ideal los siguientes items: 1Kg por cada década después de los 20 afios de edad 1 kg por cada 10 afios de sobrepeso (historia de a obesidad) 1 kg por cada 10 kilos de sobrepeso. Influyen también las variables respecto a los ciclos vitales, ej. embarazos, menopausia, etc. Cambios en 1a imagen corporal a través del tiempo La representacién que una persona tiene de su propio cuerpo lleva implicito un juicio de valor, positive o negativo: soy linda, fea, gorda, flaca, etc. Este concepto es muy importante sobretodo en la adolescencia y esta asociado a la autoestima. La nocién de belleza ha tomado diferentes formas a lo largo del tiempo. Mientras que los ideales masculinos han permanecido més o menos constantes, los modelos de belleza femeninos han cambiado. Los griegos, aunque aborrecian la glotoneria y la gordura, también ‘odiaban la delgadez, esto se representa por ej. en la imagen de Afrodita, un modelo que a nuestros ojos apareceria como excedido de peso. En la Edad Media, fos vestides acentuaban la cintura femenina. Las mujeres de esa época eran languidas y flacas. Con el comienzo del Renacimiento aparece una nueva actitud : en el arte ce retoma la tradicién de los desnudos, que son fa celebracion de la belleza humana. Reaparecen las redondeces. El siglo XIX presenta dos prototipos femeninos opuestos: el de la damisela frégil, pero admirada por su moral y su nivel social, que intentaba poser una cintura pequefia, un cuerpo suave, blando y blanco y el de una mujer 7Voluptuosa de anchas caderas, apta para la procreacién. De hecho en 1880 eran de uso comin las almohadilias y los rellenos, destinados a redondear y aumentar el tamajio de las formas femeninas. El-apetito era considerado sefial de buena salud, La tuberculosis era una enfermedad muy frecuente y las personas mostraban un grado de extrema delgadez En la segunda mitad del siglo XX, a moda se encamina hacia un cuerpo estilizado y rectilineo, i Ademas la medicina asocia obesidad con riesgo de ‘salud. Con el-fin de la Primera Guerra Mundial, la moda da un nuevo vuelco: el Cuerpo femenino empieza a ser exhibido publicamente, las piernas son descubiertas por primera vez. Asi como {a gordura habia quedado atrés con la guerra, la posguerra trae mayor generosidad alimentaria y una invencidn: la heladera. Asi junto al nacimiento del mercado de consumo aparecen las pastillas para suprimir el apetito y las comidas dietéticas. La mujer de esa época, ademas de ser pura y casta, debia ser sexualmente atractiva para conseguir pareja. En los afios 60 se produce la liberacién femenina, la mujer sale a buscar trabajo y a ocupar un nuevo lugar en la sociedad. Los 70 traen aparejados una nueva tendencia: la gimnasia. En los 80 la mujer, ya dentro del mundo se enfrenta a otras presiones; ya No sdlo debe estar delgada, sino con buen tono muscular. IMAGEN CORPORA Es una’ estructura psiquica que incluye la representacién conciente e inconciente de! cuerpo en tres registros: FORMA-CONTENIDO- SIGNIFICADO 2 Es la idea que nos formamos en la mente de nuestro propio cuerpo. FORMA: Corresponde a la nocién de esquema corporal y comprende todas las percepciones concientes de las dimensiones, postura, movimientos y superficie corporal, Esta se forma a través de nuestros sentidos. CONTENIDO: Incluye la percepcién de las sensaciones propioceptivas, hal preconcientes y que incluyen hambre-saciedad, tensién-distensién, dolor- no dolor.SIGNIFICADO: Se corresponde con la nocién de cuerpo erégeno, incluye el conjunto de representaciones inconcientes que constituyen la singularidad del deseo, son parte de los vinculos interpersonales. Es la idea de lo que nuestro ‘cuerpo representa para los demas. A pesar de la multiplicidad de estimulos internos y externos que conforman ia imagen corporal, cada persona capta y percibe su propio cuerpo como una unidad. ne figura interna es el resultado de la suma de multiples factores dentro j@ los que se incluyen los valores estéticos personales y sociales, los deseos, las emociones y las interacciones : al ser tocados, mirados, al enojarse o reirse, en las experiencias sexuales intimas, en la forma de vestirse, etc, En los desérdenes alimentarios se produce una scldadura entre FORMA y SIGNIFICADO, el CONTENIDO queda excluido y/o confuso. Esta seria la explicacién tedrica de la alexitimia. Las alteraciones de la imagen corporal son de tres tipos: + Tipo perceptual + Tipo cognitivo-emocional + Tipo social TIPO PERCEPTUAL : Se localiza en el aparato perceptual, especificamente en el sentido de la vista y en relacién a la FORMA. Lo cldsico es la sobreestimacién en la Anorexia Nerviosa y la subestimacién en la Obesidad. Distintas partes del cuerpo son percibidas de mayor tamafio de lo que realmente son, ej. muslos, abdomen Existen variables que dependen del instrumento de evaluacién y del contexto en el que se lo estudie: ej. en la obesidad la respuesta esta influida por: a) etapa de engorde o adelgazamiento b) conducta alimentaria previa a la evaluacion c) estado de animo d) medio sociofamiliar (Lo “feo”, conductas dietantes, etc.) Las técnicas que se utilizan son : espejo distorsionador, videos, fotos. TIPO COGNITIVO-EMOCIONAL ' a) Grado de satisfaccion de la propia imagen.Cerresponde al trastorno dismérfico, donde existe un encadenamiento a la sensacién exagerada de fealdad y las inhibiciones que esto trae ‘onductas evitativas). Muchas veces se dan conductas autodestructivas. b) Grado de registro-de Ia interioridad corporal, Pisblemas con el registro hambre-saciedad. A partir de las investigaciones le Hilde Bruch (1974) se la relaciona con la alexitimia. Los pacientes con alexitimia califican con dificultad las sensaciones y tienen inhabilidad para verbalizar sentimientos y discriminarios. esta caracteristica fue denominada ALEXITIMIA por Sifneos y Nemiah y desarrollada por Mc Dougall. Alos sentimientos de angustia, ansiedad o rabia se los llama hambre. ‘Se puede medir con el test de alexitimia. TIPO SOCIAL ‘Se produce cuando las expectativas de adelgazamiento son irreales. Esto proviene de los modos de subjetivacién que la cultura ordena: delgado-bello-erdtico-exitoso. La fantasia de adelgazamiento, por lo general se acompafia de un achicamiento en la figura. Se trabaja con los test “Cémo me veo”"cémo me gustaria verme” otras técnicas que se utilizan son : medidas, ropa, técnicas de relajacién y visualizacién, juego de las sillas 0 corredor. La relajacién es importante para lograr que los ejercicios san efectivos. Las visualizaciones permiten “ver” en la mente aquello que no se “ve” en el espejo. TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL (TRASTORNOS SOMATOMORFOS) La caracteristica esencial de este trastorno (conocido como dismorfofobia) es la preocupacién por algun defecto en el aspecto fisico. El defecto es imaginario 0, si existe, la preocupacion del individuo es claramente excesiva. La preocupacién causa malestar significative o deterioro social, laboral de otras areas de actividad del individuo. Los sintomas més usuales se refieren a defectos imaginarios 0 de poca importancia en la cara o en la cabeza, como son delgadez del cabello, 20acné, arrugas, cicatrices, manchas vasculares, palidez 0 enrojecimiento Gel cutis, hinchazones, asimetria facial y vello excesivo en la cara. Estos individuos pueden preocuparse también por la forma, el tamafio u otros aspectos de la nariz, ojos, parpados, cejas, orejas, boca, dientes, mandibula, etc. y otras partes del cuerpo. te Preccupacién puede centrarse en varias partes del cuerpo al mismo iempo. La vigorexia es un trastorno mental denominado asi por el psiquiatra estadounidense Harrison G. Pope del Hospital Mac Lean de la Facultad de Medicina de Harvard en Belmonte (Massachusetts) y sus colegas de las Universidades de Providence y de keele. Sus estudios publicados en la revista Psychosomatic Medicine, los realizaron entre adictos a la musculacién, y comprobaron que entre los méas de nueve millones de estadounidenses que acuden regularmente a gimnasios cerca de un millén podrian estar afectados por este desorden emocional. En nuestro pais no existen por el momento estudios sobre personas que podrian estar afectadas por este trastorno. Sus sintomas son evidentes, los que la padecen tienen tal obsesién por verse musculosos que se miran constantemente en el espejo y se ven encienques. Sentirse de este modo les hace invertir todas las horas posibles en hacer gimnasia para aumentar su musculatura. - Se pesan varias veces al, dia, y hacen comparaciones con otros compafieros de gimnasio. La enfermedad va derivando en un cuadro ‘obsesivo compulsive que hace que se sientan fracasados, abandonen sus actividades y se encierren en gimnasios dia y noche. También siguen dietas bajas en grasas y ricas en hidratos de carbono y proteinas para aumentar la masa muscular y tienen mas riesgo de abusar de sustancias como hormonas y anabolizantes esteroides, Aunque a la vigorexia se le denomina "la anorexia de los 90" es un trastorno mental diferente, no es estrictamente alimentario, pero si comparte la patologia de la preocupacién obsesiva por la figura y una distorsién del esquema corporal. La vigorexia todavia no esté incuida en las tablas de trastornos psicolgicos o psiquidtricos y se le considera una dismorfia corporal, ya que también se le conoce como dismorfia muscular. 21Asi los pacientes aquejados de vigorexia comparten con los dismorficos y anoréxicos los mismos pensamientos obsesivos y siguen unos rituaies reiterativos ante el espejo que les devuelve su imagen distorsionada. Estos trastornos deftvados de la excesiva preocupacién por el cuerpo que Nos inunda en este final de siglo se estén convirtiendo en una verdadera epidemia. Desear una imagen perfecta no implica padecer una enfermedad mental, pero si aumenta las posibilidades de que aparezca. Aunque biolégicamente hay explicaciones a estos trastornos, por desequilibrios en los niveles de serotonina y otros neurotransmisores cerebrales, no cabe duda de que los factores soclo-culturales y educativos tienen una gran influencia. Por ello los tratamientos de las personas afectadas por vigorexia tencrian que ser muitidisciplinario y combinar la farmacologia con terapias cognitivo-conductuales. Desde 1a prevencién apostamos por ofrecer desde los medios de comunicacién modelos humanos no estereotipados y ensefiar desde la infancia a defenderse del culto excesivo al cuerpo y la obsesién por la perfeccién.LOS CUATRO TIPOS DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD EN LA ANOREXIA Mara Selvini Palazzo! Este trabajo se basa en la reflexién acerca de los fracasos terapéuticos individuales con x pacientes anoréxicas, ya que habian demostrado serias Gificultades para establecer vinculo con el terapeuta de la misma manera que siempre habian tenido un vacio relacional importante en sus vidas. Personalidades diferentes pueden tener en comtin defensas similares, pero Necesitan terapias distintas. La restriccion corresponde a una mayor firmeza en la defensa, mientras que el comportamiento bulimico se asocia con una reaparicién de vivencias depresivas. Tipo dependiente-tipo borderline-tipo obsesivo/compulsivo- * Tipo narcisista TIPO DEPENDIENTE OSMIV a) tiene dificultades para tomar decisiones cotidianas sin solicitar una excesiva cantidad de consejos. b) tiene necesidad de que otros asuman la responsabilidad de la mayor parte de los sectores de su vida. c) tiene dificultades para expresar desacuerdos con los demas por eb temor de perder su apoyo o aprobacién. 4) tiene dificultades para iniciar proyectos o hacer cosas auténomamente.(por falta de confianza en su propio juicio 0 capacidades mas que por falta de energia o motivacién) e) puede llegar a lo que sea con tal de obtener la asistencia y apoyo de los otros. f) se siente a disgusto 0 indefenso cuando estd solo, por temores exagerados de ser incapaz de valerse por si mismo. g) cuando termina una relacién estrecha, busca urgentemente otra relacién como fuente de apoyo. Historia infantil: Estrecha relacion con la madre (personalidad A) de ella hacia la madre, pero no de la madre hacia ella. Un apego de tipo ansioso-ambivalente que les hace buscar afuera relaciones dependencia simbidtica. Idealizadoras de sus padres, especialmente de la madre, son muy poco transgresoras. 23Comienzo en edad precoz. El ayuno y el control representan la propia independencia de juicio sobre si misma, su propio cuerpo y sus decisiones. EI paso a la bulimia es bastante raro. la madre nunca es\agresiva ni abiertamente desvalorizadora respecto @ su hija, sino “muy protectora” (subterréneamente desvalorizadora), El padre se mantiene alejado, ha abandonado su rol de saparador de esta diada, En general es un hombre pasivo y renunciador Recurriendo a la dieta buscan alivio a sus sentimientos de desvaiorizacion: el ayuno y el control representan, la propia independencia de juicio sobre si misma, su propio cuerpo y sus decisiones. El paso a la bulimia es bastante raro. Estas pacientes tienen buena disposicién a la terapia. TIPO BORDERLINE DSMIV a) esfuerzos desesperados por evitar un abandono real o imaginario. b) cuadro de relaciones interpersonales inestables e _intensas, caracterizadas por la alternancia entre hiperidealizacién y desvalorizacién. ¢) alteracién de la identidad: imagen y percepcién de si misma d) impulsividad en al menos dos areas que son potencialmente daftinas para el sujeto, como gastos excesivos, sexo, abuso de sustancias, atracones. - e) amenazas, comportamientos suicidas 0 automutilantes. f) inestabilidad afectiva por marcada reactividad del humor (ej. desazén, ansiedad e irritabilidad que duran pocas horas) g) sentimientos crénicos de vacio h) rabia inmotivada (accesos de ira, situaciones de violencia fisica) i) imaginacion paranoide, o graves sintomas disociativos ligados al estrés. Historia familiar: Tipo B (apego al padre y desconfiadas de Ia relacién ambivalente de la madre) Encontramos chicas interesadas en su cuerpo, en vestirlo, en maquillarlo y en el otro extremo chicas descuidadas y desalifiadas. El cuerpo ocupa su mente como amo, enemigo 0 fetiche. Encontramos desérdenes de la conducta: hurto-abuso de crogas, promiscuidad ligado 2 abuso sexual infantil Las pacientes de este tipo pueden alternar fases restrictivas con bulimicas y el peso puede pasar del adelgazamiento excesivo a la obesidad. 24El control alimentario es vivido como una aspiracion a estabilizar ese mundo interno fluctuante y caético, caracterizado por la angustia. En estos casos se tuvo éxito con el 50% de los casos. TIPO OBSESIVO-COMPULSIVO DSMIV a) Atencién por los detailes, las listas, el orden , la organizacién, al punto due se pierde el objetivo principal de la actividad. ») Perfeccionismo que interfiere en sus tareas. S) Excesiva dedicacién al trabajo y la productividad, hasta la exclusién de actividades de ocio y amistades. 4) Exageradadmente concienzudo, escrupuloso en temas de moralidad, ética 0 valores, €) Es incapaz de tirar objetos gastados 0 sin valor f) Es reacio a delegar tareas o trabajar con otros a mencs que se sometan a su manera de hacer las cosas. g) Adopta una modalidad de gastos basada en la avaricia h) Manifiesta rigidez y terquedad Historia familiar: ‘Se acercan mas a a tendencia al aislamiento y a la autosuficiencia. Entran en el tipo de personalidad en las que falta un vinculo preferencial con uno de los padres. Hacia el cuerpo tienen una actitud espartana, se visten rechazando su identidad sexual, practican actividades deportivas en forma compulsiva. La relacién con la madre esta marcada por distancia, incomunicacién e inaccesibilidad. LA dieta empieza a menudo por motivos de peso, pero se hace muy estricta como prueba de control. El ayuno absoluto es raro, es frecuente la ingesta de alimentos hipocaléricos, muy poco variados hasta la monofagia, preparados con meticulosidad, a la que se asocia una sintomatologia fébica. Si es contrariada la paciente se restringe mas y reacciona con ira. La pérdida de control es breve, provecada por alimentos “prohibidos” como chocolates y dulces. El atracén es vivido como derrota y se ponen en marcha las conductas compensatorias. TIPO NARCISISTA DSMIV 252) tlene un sentimiento grandioso de su Importancia (exagera resultados y talentos) b) estd absorbido por fantasias de ilimitado éxito, poder, fascinacién, belleza y amor ideal ¢) cree que es “Unico” y “especial” d) exige excesiva admiracion_ €) tiene la sensacién de que todos le deben y a necesidad de satisfaccién inmediata. f) se aprovecha de los demas para sus propios fines. 9) falta de empatia, es incapaz de reconocer necesidades de los demas. h) a menudo envidia a los demas 0 cree que los demas lo envidian. i) muestra comportamientos arrogantes. is fi Es la mas dificil para la aproximacién terapéutica porque le cuesta involucrarse en la relacién.. A menudo son “arrastradas” al tratamiento por los padres, pues sostienen que estén bien y que se gustan. Para ellas alimentarse esta en relacién a acciones de control sobre el entorno y las relaciones (cocinar para los demas, estar soias en la cocina, etc.) Tiene graves carencias infantiles, son exhibidas por los padres como compensacién narcisisista, “deben ser especiales”. En su historial, con preferencia de tipo B y C, coincidiendo con graves carencias infantiles, son exhibidas por los padres como compensacién narcisista, debiendo “ser especiales”. 26RASGOS COMUNES EN LOS PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION La alteracién de la conducta alimentaria tiene consecuencias sobre la estabilidad emocional y el pensamiento. Hilde Bruch atribuye la predisposicién fundamental a un déficit del yo, en lo que se refiere a autonomia y dominio del propio cuerpo. (ineficacia). Lo describe asi: “los pacientes anoréxicos se perciben a si mismos como habiendo perdido el control de su conducta, sus necesidades y sus impulsos, como no siendo duefios de sus propios cuerpos, como careciendo de un centro de gravedad. Por e! contrario, se sienten bajo la influencia de fuerzas externas”. Otro. factor significative se refiere a los trastornos de la imagen corporal y la autopercepcién de los estados afectivos y viscerales. {alexitimia= dificultad para distinguir y expresar emociones y sensaciones). Dificultad en los procesos de separacién-individuacién: se observa en la interdependencia de las relaciones, en las intrusiones en los pensamientos y sentimientos del otro. Las fronteras son difusas, es comun que un conflicto di dico genere alianzas alternantes en la familia. Conflictos con la sexualidad: los estudios muestran que existe una correlacién entre autoestima y satisfaccién con el propio cuerpo, y determina la calidad de la relacién con sus pares. Algunos autores sostienen que la anorexia nerviosa pone de manifiesto el deseo inconsciente de evitar la maduracién sexual... Son varios los factores que influyen en el desarrollo de las actitudes y conductas vinculadas a la sexualidad. Son importantes los valores y conductas manifiestas de los padres, sus conflictos encubiertos (infidelidad, competencia), las. expectativas del entorno social y las conductas de los pares. No es infrecuente observar que cuando los pacientes con bulimia nerviosa controlan su conducta alimentaria, se descontrolan sexuaimente. En el Caso de los besos con trastornos en el comer compulsive cuando suben de peso pierden interés por lo sexual. Trastornos del pensamiento: se refiere al modo como las personas vineulan creencias equivocadas a situaciones especificas y luego se comportan segun esta interpretacién errénea.Pensamiento dicotémico “todo o nada”: absolutos, a ver las situaciones en términos de blanco o negro. (ej. dividen los alimentos en “buenos’= diet y “malos”=engordantes- “desviarse de la dieta es un fracaso total”), esto se extiende a toda su vida (“si me enojo, destruyo todo”) tendencia a-pensar en Pensamiento catastréfic 2 $@ exagera no solamente la posibilidad de que ocurra algo sino lo adverso de las consecuencias (“si como esta Porcion de torta voy velverme una chancha” “engordar es lo peor que me Puede pasar en la vida”) Abstraccién selectiva: sacar una conclusién basdndose en detalles aislados, centrarse en lo negativo y los inconvenientes de una situacién e ignorar los positivos. (lo Unico que puedo controlar es la comida”, “no voy a fa fiesta para no tentarme”, sin pensar en que puede divertirse) Magnificacién de los estimulos: es la exageracion de las cosas. (ej. un dolor de cabeza es un dolor que la inmoviliza). Absolutismo: son regias que organizan la conducta bajo el lema del “deber” (“deberia hacer gimnasia todos los dias”, “deberia evitar lo que engorda” “siempre debo hacer lo que esperan de mi”). Ideas de autorreferencia: hacen una interpretacién egocéntrica de hechos impersonales (“cuando como todo el mundo me mira”) Estos pensamientos constituyen un poderoso factor que genera problemas, ya que se imponen como principios que no pueden desobedecer y obstaculizan la relacin con los demas. Impulsividad: Actuar en forma irreflexiva, sin tener en cuenta las consecuencias, Obsesionalida: Pensar con insistencia y gran preocupacién en un mismo tema, situacién o problema, sin poder tomar decisiones sobre ello. A. veces la obsesién es tan intensa que impide que la persona contintie su actividad normal (ej.temor a las enfermedades) Compulsividad: Tendencia a realizar actos impulsivos, generalmente temidos y no deseados. Ej. bafiarse, limpiar, ordenar, lavarse las manos, escupir, contar,etc.trastornos alimentario: El trastorno alimentario como intento de autodestruccién Una creencia frecuente es que los trastornos de alimentacién constituyen una conducta autodestructiva, esta conducta es una consecuencia del desorden alimentario., ya que comienzan para verse mejor. Es una conducta de riesgo, por lo cual en estos casos hay que trabajar Primero esta conducta autodestructiva * El trastorno alimentario como respuesta a un desajuste interno Algunas veces centrarse en el cuerpo cumple una funcién protectora de alguna situacién temida. En estos casos es preferible abordarla para inmediatamente porder entrar en el problema alimentario. E}. para qué le sirve la gordura? como coraza frente a los hombres? Con frecuencia en estas personas se observan sintomas de depresién que se manifiestan como tristeza, baja autoestima, mal humor, irritabilidad y falta de ganas. En el caso de la anorexia, generalmente la depresién es una consecuencia del desorden alimentario, por lo cual no se recomienda tratarla, ya que desaparece o mejora cuando el paciente recupera su peso. Cuando hablamos de baja autoestima, estas personas suelen necesitar la aprobacién externa. Cualquier critica es tomada como una descalificacién a toda su persona. Ante situaciones de tension hay personas a las que “se les cierra la garganta” y otras que “no pueden parar de comer”. « Los trastornos alimentarios y el abuso sexual infantil El abuso fisico y/o sexual sufrido en la infancia aumenta el riesgo de desarrollar crisis psicolégicas y trastornos psiquiatricos en la adultez, que incluyen la anorexia nerviosa y la bulimia, pero no constituyen una causa lineal. Algunas de las variantes para tener en cuenta son: edad y vulnerabilidad del sujeto en el momento en que el abuso tuvo lugar, capacidad de respuesta del sujeto y de sus padres, asi como gravedad del trauma y circunstancias en las que se produjo. «Los trastornos alimentarios.y el modelo de adicciones Esto ha sido objeto de controversias. : Adiccién alude a la dependencia de un héabito placentero y ‘autodestructivo, del cual se espera gratificacién inmediata y al que el individuo opone una resistencia débil o nula. 29La depencencia de! obeso a la comida es de indole psicolégica y no incluye los efectos de la tolerancia, ya que el paciente no siente que la ingesta excesiva le sea placentera. A muchos les importa mas la cantidad que la Calidad de la comida. Puede considerarse un aspecto adictivo cuando la persona tiene Preferencia a determinados alimentos, ej. lo duices. De todas maneras no Podemos hablar de abstinencia sino de sobriedad. 30MODULO DE NUTRICION: Cernutricién: Ma cugenia ANGEL TORRES Pensar sobre patologias de la alimentacién significa enlazar conceptos nutricionales, psicolégicos, neurobioldgicos e histérico-sociales. En la conducta alimentaria humana existen 2 tipos principales de estimulos © sefiales, los internos que incluyen fenémenos fisiolégicos : tanto periféricos ( gastricos ) como centrales ( hipotaldmicos ) que informan del estado de hambre y saciedad y los externos que se refieren al aspecto de los alimentos ( incluyen olor, gusto, etc.). Ademas intervienen los factores ambientales, que en su conjunto son procesados cognitivamente, induciendo a la alimentacion, no sélo en seres humanos sino también en animales. ~ : Hoy sabemos que los obesos serian més’ sensibles a los estimulos externos, es decir; tienen hiperrespuesta a factores externos, y a la vez hiporespuesta a los estimulos internos, hambre y saciedad. El autocontrol es un determinante importante den la conducta alimentaria. Esta idea es precursora de la teoria de la alimentacién restringida. Herman y colaboradores en 1976 denominaron alimentacién restringida a la que resulta-de una decisién cognitiva de-limitar la"ingesta alimentaria, sosteniendo que en toda persona que hace dieta o en quién se siente con la necesidad. de hacerla sea obesa 9 no, se observa una conducta alimentaria de tipo impulsivo compulsiva. De acuerdo a éste modelo de restriccién crénica se pueden desarrollar trastornos en la conducta alimentaria como consecuencia del sobreesfuerzo (stress por no comer ). Diferencias entre anorexia _nerviosa_ (AN) y bulimia rviosa (BN El paciente anoréxico deja de comer voluntariamente. En la AN no hay ausencia de hambres sino que ejercen control sobre el mismo, por propia voluntad a tal punto, que a veces les es dificultoso reconocer la sensacién de hambre. Sin embargo si registran la sensacién de saciedad. Existen distintas formas de anorexia, por un lado la anorexia restrictiva, son aquellos que restringen al maximo su alimentacién y se niegan por completo a ingerir alimentos. Por otro lado en la forma bulimica de la AN, en determinados momentos no pueden controlar el deseo de comer y realizan una comilona. Asi para compensar la ingesta vomitan, toman purgas o hacen ejercicios fisicos excesivos.Las personas con BN son a meni gue intentaron adelgazar con p sometidas a dietas muy rigidas ludo pacientes con historia de sobrepeso equefio 0 mediano éxito, muchas veces © a planes de adelgazamiento rapido tan frecuente y tan solicitado. Cuando el adelgazamiento se torna dificil yla dieta ya no la pueden realizar con la misma tenacidad que en los primeros tiempos, comienzan entonces las alteraciones en la alimentacién, pasando Por periodos de ayuno muy largos, luego de los cuales comienzan los ataques de comida, atracones que son episodics compulsivos muy dificiles ne Cominar. La seleccién de alimentos es deso-denada con predominio de hidratos de carbono. Comienzan entonces a provocarse el vomito © utilizan otros medios purgativos en forma indiscriminada. Sin embargo hay casos en los que suelen vomitar después de una comida normal, sin ser excesiva, ya que no pueden tolerar la sensacién de plenitud gastrica habitual después de una ingesta normal. ntrevista nutricional lad de la primer entrevista es: Formar un buen vinculo terapéutico: es importante plantear los objetivos y trasmitirles tranquilidad. Es neces rio escucharlas para que Sure una relacién abierta y comprometica entre el paciente y la nutricionista. Si tiene sobrepeso es conveniente no menos en la primer entrevista, pero si tr que podraén bajar de peso reconcilidn necesario que la paciente no crea convenceria de abandonar cierto: necesarios y deseados. tratarlo como tema principal, al ‘asmitirles serenidad explicandoles dose con la comida. También es que la finalidad de la entrevista es s sintomas que ellas consideran * Conocer su historia : la entrevista individual nos permite conocer ta historia del peso de la paciente, sus artecedentes familiares, asi también conocer cuales son sus expectativas de peso, cual fue su peso maximo y su peso minimo. Aqui tenemos la posibilidad de conocer si hubo 0 no antecedentes de sobrepeso, o si el tema de la “gordura” estuvo muy presente en su dmbito familiar y-asi interiorizarnos sobre la conducta alimentaria actual familiar e individual. La conducta alimentaria actual se refiere a los horarios en que realiza sus comidas, cuantas comidas realiza en el dia y qué calidad de alimentos ingiere. si come a solas 0 acompafiada, répido, si prefiere los alimentos dietéticos © elige los no dietéticos. También nos informamos si tiene atracones diarios o frecuentes, u otro método compensatorio. + Realizar la evaluacién antropométrica : de acuerdo a su peso actual, su talla y su contextura fisica determinar si tienen sobrepeso, peso normal © bajo peso. Se calcula asia su IMC ( indice de masa corporal ) siendo sus valores normales entre 19 y 24.9. No hay standares definitivos 32Para determinar una meta de peso, pero se busca que éste sea el que Permita el normal funcionamiento menstruai y ser el suficiente para reducir las ansiedades bioldgicas por la comida. Elaborar el plan‘alimentario : existen algunos parametros a tener en cuenta para confeccionar el plan alimentario, siempre teniendo presente que el mismo sera individual y totalmente adaptado a cada paciente. E! Primer punto es saber si realizan las cuatro comidas principales ( desayuno, almuerzo, merienda y cena ); si existe variacion en el consumo de alimentos 0 si esté muy negado a consumir alimentos en el caso de presencia de anorexia, Elaborar juntos el plan alimentario implica tener en cuenta gustos y no incorporar cambios bruscos 0 excesivos. Por ejemplo si no realizan las 4 comidas ppales, hacer incapié en incorporar pequefias cantidades en el desayuno, explicando la importancia del mismo en el funcionamiento del Cuerpo fisico y psiquico. No és bien aceptada la incorporacién de grandes cambios en los casos de anorexia, Ante la presencia de bulimia, lo mas urgente es yudarlas a controlar las compulsiones, ya que generalmente les causa una gran angustia y ansiedad. En éste caso es imprescindible explicar brevemente ei funcionamiento metabodlico, la importancia de la frecuencia horaria en el control de los atracones. Por eso es conveniente la indicacion de 6 comidas diarias para asi evitar los ayunos con los consecuentes atracones. Es de suma importancia aclarar que el objetivo principal del tratamiento nutricional NO seré adelgazar, es decir que no se les indicard una dieta mas, sino que aprendiendo a comer, perdiéndole el miedo a la comida y logrando manejar las compulsiones, en el caso de existir sobrepeso, como “ consecuencia podrén Hlegar a su peso normal . Por ésta razén es necesario recurrir a la educacion alimentaria, para desterrar mitos y creencias erréneas sobre los alimentos, para asi lograr una alimentacién correcta y equilibrada para cada caso en particular. Tanto en presencia de AN como de BN es necesario fijar metas pequefias para afianzar la autoconfianza. Es beneficioso tratar primordialmente ta conducta alimentaria y la detencién de ias compensaciones, explicando las consecuencias y desventajas de las mismas. En caso de la existencia de muy bajo peso, es prioridad el aumento, intensificando ta densidad calérica sin aumentar excesivamente los volimenes, dada la negacién de éstos pacientes a ingerir alimentos. Las personas con desérdenes alimentarios sufren hambre crénica y son victimas de sus errores alimentarios, como consecuencia se les dificulta el diferenciar entre hambre y saciedad, es decir, que no saben cuando estan hambrientos. Por tal motivo, el tratamiento nutricional apuntard a 33Organizar la alimentacién de tal manera que permita a la persona comer gradualmente y en pequefias cantidades, Comer graduatmente significa ingerir pequefias comidas al dia. Las Personas anoréxicas.se niegan a ingerir grandes cantidades de alimentos, Por lo tanto la incorporacién de los mismos deberd ser lentamente Progresiva, bietivos del tratamient, nutricional: * concientizacién del paciente de la importancia de una alimentacién adecuada. utilizacién del autoregistro alimentario. normalizacion dei Ppatrén alimentario, sacéndolos de la restriccién. recuperacién de un patrén horario normal de comidas lograr la incorporacién paulatina de todos los nutrientes normalizacién de la distribucién de las comidas, tratando que.sean 4 comidas y 2 colaciones en el dia. * concientizacién de las com su exclusién absoluta * estipular una valor caldrico de acuerdo al peso posible pero sin tener como objetivo central en la primera etapa la normalizacién del peso. * revisar la ingesta de los diferentes nutrientes * educar al paciente para superar mitos y prejuicios, logrando una alimentacién adecuada y placentera. + el tratamiento debe realizarse en equipo, trabajando al mismo tiempo desde lo nu contra médico periddico. iplicaciones del vémito, tratando de acordar 0 sea multidisciplinariamente, tricional, psicolégico y con un * En la Anorexia Nerviosa (AN) donde exista la restriccién, se iran incorporando los alimentos en forma gradual : ™ Plan de 4 comidas minimas. 1 porcién de carne roja o blanca por dia (minimo) Incorporacién de hidratos de carbono. complejos (generalmente evitados) en al menos una comida diaria ; arroz, pastas, legumbres, papa, batata, tartas, empanadas, etc. ' ' ™ Evitar liquidos, sopas y gelatinas durante las comidas principales. ™ Realizar al menos en un principio 2 comidas en presencia de un familiar, segtin la gravedad de la/él paciente serén las 4 comidas. * En la Bulimia Nerviosa (BN) donde las caracteristicas son las comilonas y compensaciones el plan seré : ™ Plan de 4 comidas minimo hasta Ia incorporacién de colaciones m= 1 porcién de carnes rojas o blancas minimo por dia. 34"Ordenamiento de los alimentos con Hidratos de carbono ya que es frecuente el consumo de los mismos. Aumento de hidratos de carbono complejos y disminucién de los simples. ™ Incorporacién de 3.a7 alimentos ricos en hidratos de carbono simples y grasas (golosinas, s confituras, panificacién) déndole un orden. Los Pacientes realizan atracones con este tipo de alimentos. “ Reallzar por lo’ menos 1 comida en presencia de un familiar y Permanencia con el mismo por un lapso de 45 minutos a 1 hora después de cada comida. COMPLICACIONES MAS FRECUENTES Trastornos en la concentracién de potasio Déficit de calcio y hierro Mala absorcién de nutrientes Disminucién del ritmo cardiaco y de la presién arterial Ulcera de estémago y/o esofagitis Deshidratacién Irregularidad menstrual. Amenorrea Aumento de caries dentales Constipacién - Hemorroides Caida de cabello Alteracién de hormonas tiroideas Intolerancia al frio Infecciones bacterianas y micéticas Neumonitis por aspiracién Pancreatitis, ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS Uno de los electrolitos mas comprometidos es el potasio (K*) que puede disminuir por la siguientes causas: - se pierde junto al dcido clorhidrico del estémago por los vémitos - por el uso de diuréticos + por intestino, con le abuso de laxantes que provocan diarreas crénicas La pérdida de potasio altera la funcién celular normaly repercute en la funcién neuromuscular. El rifion por su parte tratara de conservar el K eliminando sodio (Na) y complicando més el balance metabdlico. Pero la mayor preocupacién son las complicaciones a nivel cardiaco, puede haber disminucién de la fuerza y resistencia muscular, produciendo alteraciones en el ritmo cardiaco. E! corazén es sensible a las hipopotasemias produciendo irritabilidad y arritmias. Aigunos autores no recomiendan la administracién de suplentes de potasio ya que el coraz6n es sensible también a la hiperpotasemia y teniendo en 35cuenta el habito de atracén -— Purga en estos pacientes, los suplementos Pueden prcducir una sobredosis REGULACION NEUROENDOCRINA En los niveles de Serotonina cerebral se encuentran disminuidos en la BN, lo que explicaria ias ingestas copiosas generalmente constituidas por Hidratos de Carbono, Las pacientes con AN presentan bajos niveles de FSH y de LH, mientras aus los valores de proiactina y hormona del crecimiente ‘se reves normales. En 1a BN tambien Se encuentran los valores por debajo de lo normal en un 60 % de los casos Existe una hormona relacionada con la obesidad llamada leptina, esta es Sintetizada en el tejido adiposo, es decir por'la grasa corporal. Esta hormona actua sobre ei hipotdiamo inhibiendo -o disminuyendo la fabricacién de un neurotrasmisor liamado NPY (neuropéptido Y) Este Reuropéptide es un fuerte estimulante del apetito o inhibidor de la Saciedad. En la obesidad deberia haber abundante seffal, de la leptina (ya que existe mayor cantidad’ de tejide adiposo) y: por lo’ tanto una disminucién del NPY. Pero no es asi, hoy se sabe: que el hipotalamo no reconoce las sefiales de la leptina, esto se traduce como una disminucion Ge la hormona, es decir que existe mucha leptina pero el cuerpo no la Feconoce. Como consecuencia de esta falla el hipotalamo interpreta que existe poca hormona leptina y produce un aumento del NPY, es por eso " que existe mayor apetito en las.perscnas con tendencia a engordar. Hay dos neuropeptidos a {os cuales se les atribuyen una gran influencia sobre la ccnducta alimentaria: NPY y NPYY. A estos neuropéptidos se los considera potentes estimulantes endégenos de la alimentacion, EL NPY o bulimina se halla en concentraciones mas altas que el NPYY, pero este es tres veces mds potente en su accién. Ambos son selectivos de la ‘ingesta de H de C. Ambos péptidos estimulan la ingesta alimentaria.Algunas reflexiones acerca del modelo de tratamiento En el tratamiento de los desérdenes alimentarios encontramos diferentes modelos que fueron aplicado con mas o menos éxito. = Enfoque cognitivo-conductuai cuyos representantes son Garner y Bemis, Garfinkel y F: ‘burn. Este enfoque relaciona pensamiento-emocién y comportamiento manifiesto, y el tratamiento consiste basicamente en hater que el Paciente examine a validez de sus creencias en el presente. En bulimia nerviosa el mi jodelo de Fairburn propone un programa que se desarroila en 3 etapas, cada una de 8 entrevistas, que se realizan 2 veces Por semana. El objetivo de la primera etapa consiste en que el paciente Pueda controlar su ingesta. La segunda fase se aboca a la reestructuracién cognitiva, y consiste en modificar las creencias que refuerzan los patrones bulimicos. La tercera fase se centra en mantener los logros y prevenir las recaidas. -Modelo sistémico “NUESTRO TRABAJO DE PSICOTERAPIA FAMILIAR .CONCIBE EL. TRASTORNO ANOREXICO COMO UNA EXPRESION DE SUFRIMIENTO PSICOLOGICO DE UNA CHICA A LA QUE LE CUESTA CRECER Y SENTIRSE ADECUADA DENTRO DE DETERMINADAS RELACIONES FAMILIARES” Mara Selvini Palazzoli Desde hace varios afios distintos autores han resaltado la importancia de la terapia familiar en el tratamiento de los trastornos alimentarios, sobretodo en el caso de la Anorexia nervioso en adolescentes. *Salvador Minuchin y colaboradores en el Philadelfia Guidance Clinic *Russell y colab. (1987) eficacia de la terapia familiar en relacién a la terapia individual confirmando los resultados de Minuchin. Si bien es el individuo el que esta enfermo, las consecuencias afectan al entorno familiar y social. La Anorexia nerviosa se transforma en ei eje de preocupacién de la familia. Minuchin desarrollé un modelo estructural de organizacién familiar y algunos conceptos basicos son: fronteras, jerarquias, subsistemas. El sistema familiar esta compuesto por subsistemas sobre su funcién y rol (ej. padres, cényuges, hermanos) / : Fronteras; se refiere a reglas o patrones de interaccién, estas cambian de acuerdo al ciclo vital. : Jerarquias: proveen el liderazgo y la gulaMinuchin y colaboradores Propone la terapia familiar estructural . Ei objetivo del tratamiento es mocificar la estructura familiar disfuncional Que organiza las transacciones de sus miembros, las caracteristicas mas frecuentes de organizacién y funcionamiento de estas familias son; aglutinamiento-sobreproteccién-rigidez--evitacién del Conflicto e involucrar al hijo en el conflicto Parental. El terapeuta se incluye en el sistema de una manera activa y directiva, apuntando, al comi: recupere peso), simulténeamente a modifi Que contribuyen al mantenimiento de {a sit trabaja sobre la auto: icar los. patrones disfuncionales ‘uacién sintomatica y por Ultimo nomia de los subsistemas. En ei tratamiento de anorexia el Primer objetivo para el terapeuta es sstablecer un sistema terapéutico constituide Por fa familia, el clinico y el terapeuta, Es imprescindible conocer la evaluacién clinica En la entrevista es importante presentarse como i primer desafio es lograr la confianza de ia familia. Se explora el motivo de consulta, primero a cade uno de los padres: idéneo en el tema y su “cuando sitta el comienzo de los sintomas. ~que hizo cada uno al respecto ~qué cosas dieron resultado y cuales no cGuien esta mas preccupado, frustrado, agotado, esperanzado ~Cual es el miembro de la familia mas cercano a la paciente como era la vida de la familia antes que se desatara la enfermedad A lo largo de la entrevista ei terapeuta recolecta la informacién y también el lenguaje analégico. Luego procede a preguntarle a la paciente acerca de los sintomas y qué Piensa acerca del peso planteado por la-nutricionista 0 el clinico, Este tema es crucial para observar la conducta de los padres frente al conflicto. El contrato de tratamiento debe ser claro, concreto, especifico y centrado en el problema. Las sesiones, segiin el caso se harén de 1 33 veces por semana. Se debe deiinear el papel de cada miembro en cuanto a la ayuda que necesite {a paciente. (metafora del bote, todos tienen que remar). La evolucién de ia curva de peso, determinard si el tratamiento puede continuar en forma ambulatoria o no, por lo tanto debe ser de conocimiento del terapeuta.. 38En cuanto la paciente comienza a recuperar peso, el foco de las sesiones sé desplaza a los otros aspectos de la vida familiar. Es importante que la paciente registre las ventajas de crecer y desarrollar su autonomia. En esta etapa se trabaja con los subsistemas y un espacio individual. Los temas centrales de !a terapia individual suelen ser: ~apuntalar su desinclusién del conflicto parental ~promover su acceso a la etapa de desarrollo correspondiente ~trabajar la autoestima y sus habilidades sociales -ayudar a la paciente a reconocer, aceptar y vehiculizar sus propios deseos, sentimientos y opiniones cuabalel las dicotomias del pensamiento y el cuerpo como fuente de placer Para prevenir recaidas se recomienda un seguimiento con control médico cada 3, 6 y 12 meses. Si el peso varia el terapeuta tendra nuevas entrevistas, de lo contrario se hard un seguimiento familiar y 0 individual alos 6 y 12 meses. M, Selvini Palazzoli, en su primer libro sobre el tema en el afio 1963 “la anorexia mental” aborda desde su orientacién psicoanalitica inicial y luego gira hacia el pensamiento sistémico. En ese momento conceptualiza a la anorexia nerviosa como una enfermedad “sistémica” y utiliza intervenciones estratégicas y paraddjicas que tienen como objetivo cambiar las interacciones familiares sin recurrir a explicaciones. En el afio 1985 escribe sobre la decisiva influencia de los factores socioculturales en la génesis de la anorexia y en 1988 presenta un modelo para la terapia individual de los pacientes anoréxicos crénicos cuando no resulta posible hacer terapia familiar. La anorexia seria el resultado de un proceso en la historia de la organizacion relacional de estas familias, donde el paciente esté atrapado en el “juego familiar encubierto”. Para describir el curso del proceso anoréxico dentro de la familia toma como punto de partida el juego desplegado por la pareja parental y elabora un modelo de 6 pasos para conocer el curso interactivo de la familia, que desembocaria en la conducta anoréxica. Concluyen que el comin denominador de estos patrones es el engafio. Denominan “embrollo” a un “proceso interactivo complejo que aparentemente se desarrolla merced a Ia estrategia de mantener como privilegiada una relacién diddica _transgeneracional —_(madre/hija- padre/hija), que en realidad no se debe a un privilegio basado en el 39afecto, sino que es un arma téctica para ser utilizada en contra de alguien, generaimente el cényuge.” M. Selvini en Cronica de una Investigacién, pég.178 dice: “la labor terapéutica con las pacientes anoréxicas debe tender especificamente @ reforzar el Yo de la paciente frente a su sentimiento de inadaptacién o de impotencia y al terror de ser dominada e invadida por el poder de los lemas * TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA -Modelo Psicoeducacional Sus representantes son D.Garer y colaboradores y proponen este modelo como complemento de la psicoterapia. Le dan mucha importancia a determinados conceptos que el paciente y el terapeuta deben conocer: * El cuerpo humano tiende naturalmente 2 mantener un peso estable regulado alrededor del set point, y es el peso que el organismo intentara defender cuando se hacen dietas estrictas. * Es importante determinar el peso adecuado, que dista del peso idesi. * Dan recomendaciones para evitar vémitos y atracones. A estos modelos debemos agregar los grupos de autoayuda coordinades por pacientes recuperados, que funcionan como lugar de contencién, apoyo e identificacién con un grupo de pares. Sin embargo por {as experiencias realizadas los grupos funcionan como complemento de la terapia individual y familiar en el tratamiento de los desérdenes alimentarios. Desde el modelo estructural, el terapeuta no pretende asumir una posicién neutral, como en la terapia breve, sino que explicitamente decara cual es su idea acerca de los cambios necesarios para promover el bienestar Se hace una redefinicion acerca del motivo de consulta con la estructura familiar que lo mantiene, el proceso de cambio se da centro de la sesion Se trabaja més lo emocional. Para el terapeuta estructural el objetivo sera modificar la estructura donde se desarrolla el sintoma o problema. El tratamiento tiene 3 etapas diferenciables por su objetivo: 1) Establecimiento de una alianza terapéutica. 402) Revertir la sintomatologia , utiliza recistros donde agrega en un rango d Stun 520.128 ansias de comer o purgarse, otra columan para describir la lacion-gatillo y otra del recurso para evitarlo. 3) Profundizar los cambios apuntando mia y a la prevencién de Ss cambios aput a ry la autonomia y a | vi RAP. STRATEGICA EN TDA Mucha gente queda atrapada en la busqueda de un objetivo que, por el modo en que esta definido, se vuelve inalcanzable. & evitar que el cuerpo se desarrolle en la adolescencia, evitar pensar en la comida o pensar en una dieta estricta, etc. ~Enla definicién misma del problema y/o los objetivos radica la osibilidad 9 imposibilidad de resolverlos o alcanzarios. El 1° objetivo es REDEFINIR el problema culturalmente definido en un Preblema tangible. Para esto se debe tener en cuenta: * Objetivos del consultante (QUE viene a buscar) + Soluciones intentadas (QUE ha hecho hasta ahora) * Meta minima (objetivos alcanzables) Estrategias de intervencién (COMO trabajar para lograr el cambio esperado) ANOREXIA: Se debe tener en cuenta el riesgo y Ia falta de colaboracién de la paciente por la negacién de la enfermedad. Por esto se hace necesario: . 1) Pedir una intervencién MEDICA por el aspecto orgénico del sintoma, descartar otras enfermedades 0 complicaciones y la posible necesidad de internacién de acuerdo a la gravedad y cronicidad. Intervencion NUTRICIONAL: para determinar un plan de alimentacién (esta “autoridad —cientifica”protege 2 ~=madre e hija de “eternas"discusiones). 2) Dar informacién a los padres y Paciente sobre qué es la anorexia y cules son los riesgos. (Psicoeducacional) 3) Trabajar con los intentos de solucién de los padres (que habitualmente Son fos que estén intentando algo). Esto se da en entrevistas con la pareja de padres. ; : Es importante que los padres se hacan cargo de !a alimentacién (como estrategia). : AyBULIMIA El 1° objetivo es modi Esto da un fendmen rendimiento, mayor, ificar la conducta ayuno-atracones-vémitos. 10 de expansién de la mejoria en otras areas (mayor contacto social,etc.) &I circuito bulimico e: dietas compulsivas. El intento de solucién es detener el deseo de comer, esto lleva a sensacién de fracaso e impotencia. Téc Prescripcién de! sintoma, descontrol (nunca pedirie S control versus descontrol, autorregulacién versus con el objetivo de disminuir la sensacién de mas de lo que hace) Redefinir el sintoma / Problema: iNecesitamos que esta semana ud. coma de mds y vomite, como lo esté haciendo con ef objetivo de ver las condiciones en que se produce el Problema”Esto se combina con el registro. Es como una partida de ajecrez: *Si_ cumple con lo planificado, recobra el control sobre el sintoma (connotacién positiva) *Si_no puede cumplir porque no vomi modificarse. , el sintoma empieza a *Si no lo consideré importante es porque estuvo mal disefiada o por poca motivacién de la paciente. En términos de Cambio 1 v2 CAMBIO 1: . el paciente definide como crénico debe mantener el control de las ingestas / ' grupos de autoayuda donde el tema central son las calorias, la dieta, prohibiciones, balanza, etc. CAMBIO 2: : : romper et circuito de interacciones que se autoperpetuan los “kilos” no son la variable esencial del cambio descomprimir el “control”continuom 2 A’ igual que en muchos adictos, la conducta “atracon-purga” se suele Gesencadenar a partir de vivencias corporales que al paciente le cuesta verbalizar. 6) Es habitual en bulimicos e! ab uso y dependencia de diuréticos, laxantes Y alcohol. Los mayores consumi idores de anfetaminas son los obesos. ©) Cuando se instalan los vémitos puede desencadenarse una adiccién, en !a anorexia restrictiva la adiccién al ayuno es sostenida como un gran triunfo sobre el impulso irresistible a comer. ¢) El valor ‘ que adquiere el alimento es totalmente independiente de su sabor, textura y hasta de su forma de preparacién. €) Muchos de estos pacientes practican sus conductas alimentarias en forma secreta y solitaria. f) Los trastornos de personalidad y el funcionamiento de algunas estructuras familiares se asemejan en los TD A y los adictos. 9) Los deficit en la autoestima, las fantasias y actos autodestructivos, son Parecidas a los adictos, En la BULIMIA hablamos de momentos impulsivos donde el paciente come irrefrenablemente con urgencia e inasaciabilidad (atracén), igual al Periodo GAMMA que Jellinek decribié para el alcoholismo. Luego se instala el momento compulsivo donde aparece obligada a comer, incapaz de abstenerse, igual al periodo DELTA del alcoholismo. Cuando logra abstenerse establece un espacio fédico con el objeto alimentario adictivo. La sensacién de algo innombrable que no se controla y que proviene de una interioridad desconocida se conecta con la nocién de alexitimia. modo de conclusi6n Goes de hacer un recorrido acerca de estos trastornos y describir las distintas miradas lo que si debe quedar claro es que su abordaje debe ser multidisciplinario ya que como hemos visto los factores son multiples. Desde una mirada sistémica trataremos estos trastornos holisticamente estando muy atentos 2 la historia que “cuenta” la persona que sufre incluyendo al sistema con todas sus creencias.