DECLARACIÓN JURADA Código: FO-GH/SO-04

DE EXÁMEN MÉDICO Versión: 01

OCUPACIONAL DE RETIRO Página: 1 de 1

Yo, ___________________________________________________________________________ identificado con

DNI/CE/Pasaporte N°_________________ de Nacionalidad _________________, con domicilio (en)

________________________________________________________________.

Declaro haber sido informado(a) sobre la programación de mi examen médico ocupacional de retiro
a realizarse en la Clínica Check Salud, ubicada en la Av. Carlos Villarán 381, urb. Santa Catalina – La
Victoria, al mismo que podré asistir en ayunas desde las 7am hasta las 4pm, dentro de los siguientes
30 días a partir de la fecha, en cumplimiento de la ley N°29783 “Ley de Seguridad y Salud en Trabajo”
y su modificatoria Ley N° 30222, además de la Resolución Ministerial N° 312-2011– “Protocolos de
Exámenes Médicos Ocupacionales. Guías de Diagnóstico de los Exámenes Médicos Obligatorios por
Actividad”.

En caso de no asistir dentro del plazo establecido de 30 días, eximo totalmente a la empresa KANAY
SAC de toda responsabilidad por cualquier daño o lesión que yo manifieste en el futuro.

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Firma del trabajador Huella digital

Fecha: _________________