Dr.

Andrés Humberto Izquierdo Romero VERSION: 1

Nit: 79.687.458-0

CUESTIONARIO PARA PACIENTES ANTES DE LA

ATENCIÓN ODONTOLOGICA, DURANTE LA FECHA: 04/06/2020
EMERGENCIA POR LA PANDEMIA DEL COVID19

FECHA DILIGENCIAMIENTO: _________/______/_______ HORA: _______:_______

NOMBRES Y APELLIDOS USUARIO: ___________________________________________________
TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: __________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ________________ TELEFONO: ___________________________
PROCEDIMIENTO: ________________________________________________________________________
CRITERIOS SI NO
1.Ha presentado alguno de los siguientes síntomas en los últimos
15 días?
a. Fiebre o Temperatura >37.5°C por más de 3 días?

b. Tos, Dificultad para respirar y/o Secreción nasal.

c. Malestar general.
e. Nauseas, vómito, diarrea, dolor abdominal, perdida del olfato o
gusto?
f. Fuma?
2.Ha realizado algún viaje al extranjero en los últimos 15 días?
3.Ha estado en contacto con algún extranjero o alguien que estuvo
fuera del país en los últimos 15 días?
4.Ha estado en contacto con algún paciente sospechoso o confirmado
de Covid-19.
5.Es Personal de la salud o trabaja en algún ambiente hospitalario o
población carcelaria (impec)?
6.En sus antecedentes clínicos tiene alguno de los siguientes diagnósticos:
*Se considera paciente con comorbilidades que generan riesgo de contagio covid-19, si responde afirmativamente
al menos a uno de los siguientes criterios.
a. Enfermedad cardiovascular (Diabetes, Hipertensión, ACV, otras)
b. Falla renal, ERC.
c. VIH u otra inmunodeficiencia.
d. EPOC, Asma.
e. Cáncer.
f. Enfermedades autoinmunes.
g. Hipotiroidismo.
h. Uso de corticoides o inmunosupresores.
i. Malnutrición (Obesidad, desnutrición, sobrepeso)
FIRMA ESPECIALISTA: FIRMA PACIENTE:

OBSERVACIONES:

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

AUDITORÍA ADMINISTRACIÓN GERENCIA