FICHA DE DERIVACION A PSICOLOGÍA

DATOS DEL ESTUDIANTE

Nombres y apellidos:
Grado y sección: 5°D
Fecha de nacimiento: Edad:
Teléfono: Dirección:
Nombre del apoderado o padre de familia:
Teléfono:
Tipo de familia: Funcional - integrada ( ) Disfuncional - desintegrada ( )
Fecha de la derivación:

MOTIVO DE LA DERIVACIÓN (dificultades conductuales o familiares, bajo

rendimiento escolar, ausentismo o baja participación, otros)

ACCIONES PREVIAS (Se comunicó con algún familiar, habló con otros docentes,
otros):

12.
13.

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Firma