Manual de Tratamientos Psicológicos - Aultos. Fonseca

›ManuaI de
atamientos
\\/d
icológicos
`_J
Eduardo Fonseca Pedrero

(Coord.)
.›-/
Ps1coLoGíA PIRÁMIDE
Relacion de autores
I/
Susana Al-Halabí Juan A. Cruzado Rodríguez

Universidad de Oviedo, España. Universidad Complutense de Madrid, España.
Laura Armesto Luque Martin Debbané

Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla), España. Universidad de Ginebra, Suiza.
Sandra Arnáez Sampedro Adriana Díez-Gómez

Universidad de Valencia, España. Universidad de La Rioja, España.
Jorge Barraca Mairal José Errasti Pérez

Universidad Camilo José Cela (Madrid), España. Universidad de Qviedo, España.
Sara Barrio Martínez José Pedro Espada Sánchez

Universidad Miguel Hernández, España.
Instituto de Investigación Sanitaria Valdecilla. IDIVAL
(Santander), España.
Guillem Feixas
Gloria Bellido Zanin Universitat de Barcelona, España.
Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de Les Corts, CHM
Corts, Barcelona, España.
Javier Fernández-Álvarez
Universidad Jaume I, Castellón de la Plana, España.
Amparo Belloch
Eduardo Fonseca Pedrero
Universidad de Valencia, España.
Universidad de La Rioja, España.
María Teresa Bobes Bascarán Leticia García Cerdán

Universidad de Oviedo, España. Universidad de Ahnería, España.
Carmen Caballero-Peláez Juan M. García Haro

Hospital Virgen del Castillo, Murcia, España. Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA), España
Antonio Cano-Vindel José Manuel García Montes

Universidad Complutense de Madrid, España. Universidad de Almería, España.
Elena Crespo Delgado Ana García-Dantas

Universitat Jaume I, España. Práctica Privada, España.
© Ediciones Pirámide
8 / Manual de tratamientos psicológicos. Adultos
Gloria García-Fernández Jorge Osma

Universidad de Oviedo, España. Universidad de Zaragoza, España.
Bárbara Gil-Luciano Mercedes Paino

Madrid Institute of Contextual Psychology (MICPSY). Universidad de Oviedo, España.
Alberto Gimeno-Peón
Servicio de Salud del Principado de Asturias, Gijón, España.
Carmen Pastor Gimeno
Centro de Terapia de Conducta (CETECOVA), Valencia,
España. ~
David González Pando
Universidad de Oviedo, España.
Joaquín Manuel 'Pastor Morales
César González-Blanch Bosch Servicio Andaluz de Salud, España.
Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla››. IDIVAL
(Santander), España. Marino Pérez Álvarez
Universidad de Oviedo, España.
Alba González-Roz
Universidad de las Islas Baleares, España. Óscar Peris Baquero
Universidad de Zaragoza, España.
María Teresa Gonzálvez Maestre
Universidad Miguel Hernández, Espana.
~
Salvador Perona Garcelán

Félix Inchausti Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla), España.
Servicio Riojano de Salud, Logroño, España.
Javier Prado-Abril
Emilio López Navarro Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
Universidad de la Rioja, España.
Amador Priede Díaz
José López Santiago Hospital Comarcal de Laredo. IDIVAL (Cantabria), España.
Gerencia de Atención Integrada de Albacete, España.
Alba Quilez Orden

Carmen Luciano Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón, España.
Universidad de Almería, España.
Rosa Marcos-Nájera María de la Fe Rodríguez-Muñoz

Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, Madrid, Universidad Nacional de Educación a Distancia, España.
España.
Juan Francisco Rodríguez-Testal
Francisco J. Molina-Cobos Universidad de Sevilla, España.
Universidad de Almería, España.
Francisco J. Ruiz
Adrián Montesano Universidad de Almería, España.
Universitat Oberta de Catalunya, España.
I ll
José Muñiz Paloma Ruiz Rodriguez

Universidad de Oviedo, España. Centro de Salud Castilla La Nueva, España.
María Eugenia Olivares Crespo Marta Salla

Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España. Universitat de Barcelona, España.
Relación de autores / 9
Sergio Sánchez-Reales Carlos Suso Ribera

Hospital Virgen del Castillo, Murcia, España. Universitat Jaume I, España.
Roberto Secades-Villa Miguel A_ Vallejo pareja

Universidad de Oviedd España- Universidad Nacional de Educación a Distancia, España.
Luisa María Serret Romano Laura Valle]-O_S1Ocker

HOSPÍW U“iV°fS¡““i° Virgen del R°°í°= Sevilla' Uaivcicidad Nacicaai dc Ecacacica a Distancia, España.
Juan Sevillá Gascó Ó V 11.
Centro de Terapia de Conducta (CETECOVA), Valencia, Scar a lna _
ESpaña_ Hospital Sierrallana, Torrelavega (Cantabria), España.
Cristina Soto-Balbuena Sara Weidberg

Hospital Universitario Central de Asturias, España. Universidad de Oviedo, España.
Índice
Prólogo ........................................................................................................................ _.
Prefacio ....................................................................................................................... _.
1. Tratamientos psicológicos: pasado, presente y futuro ................................. ._

1. Introducción .................................................................................................... ..
2. Tratamientos psicológicos empíricamente apoyados ........................................ ..
2.1. Cuestiones preliminares .......................................................................... ._
2.2. Bosquejo histórico .................................................................................. _.
2.3. Conceptos clave ...................................................................................... ._
2.4. Algunas cuestiones de fondo: naturaleza de lo psicológico ..................... ..
3. Diseño y evaluación de tratamientos psicológicos: el método .......................... ._
3.1. Consideraciones generales ...................................................................... _.
3.2. Fiabilidad y evidencias de validez ........................................................... ._
3.3. El diseño de investigación ....................................................................... ._
3.4. Revisiones sistemáticas: el metaanálisis .................................................. _.
3.5. Recapitulación ........................................................................................ ._
4. Guías de tratamientos psicológicos .................................................................. _.
4.1. Niveles de evidencia y grados de recomendación .................................... ..
4.2. Homogeneizando criterios: CONSORT y GRADE ............................... ._
4.3. Cuestiones de fondo e implicaciones prácticas ....................................... ..
5. Retos y perspectivas futuras ............................................................................ ..
6. A modo de conclusión ..................................................................................... _.
Apartado A. En primera persona ........................................................................ _.
Apartado B. Caso clínico .................................................................................... _.
Apartado C. Términos clave ................................................................................ ..
Apartado D. Enlaces web de interés .................................................................... _.
Apartado E. Bibliografía comentada ................................................................... ..
Referencias ............................................................................................................. ._
2. El rol de los factores comunes en los tratamientos psicológicos............... ..

1. Introducción .................................................................................................... _.
2. Factores comunes: definición y modelos .......................................................... ._
3. ¿Cómo encajan los factores comunes dentro de la práctica basada en la eviden-
cia?................................................................................................................... ._
3.1. La mejor evidencia disponible y los factores comunes ............................ _.
3.2. Pericia clínica: el papel del especialista ................................................... ..
3.3. Características, preferencias y cultura del consultante ............................ ..
12 / /'ncfcc
4. La búsqueda de los principios de cambio ........................................................ _. 78

5. Conclusiones y direcciones futuras .................................................................. .. 80
Apartado A. En primera persona ........................................................................ _. 82
Apartado B. Caso clínico .................................................................................... ._ 82
Apartado C. Términos clave ................................................................................ .. 83
Apartado D. Enlaces web de interés .................................................................... ._ 84
Apartado E. Bibliografía comentada ................................................................... _. 85
Referencias ....... . . n o v o o o I o › › ¢ n Q n n n n n I n I n n ¢ ¢ ¢ n n n u u n n u o u u n ¢ ¡ u o ø n u Q o ¢ G o ¡ Q q ¡ Q ¡ a o c n I U I n Q n I I I n 0 J I c Q Q o o o n u n 0 Q ¢ ¢ ø Q c o u ¡ u u n ¡ s ¡ Q Q ¡Q
i 3. Caracteristicas del consultante ........................................................................ .. 89

` 1. Introducción .................................................................................................... ._ 89
2. Características principales del consultante ...................................................... _. 90
2.1. Nivel de funcionalidad y comorbilidad .................................................. .. 90
2.2. Preferencias ............................................................................................ _. 92
2.3. Espiritualidad y religiosidad ................................................................... .. 94
2.4. Estilo de afrontamiento .......................................................................... .. 95
2.5. Reactancia y participación activa ........................................................... ._ 98
2.6. Conciencia del problema y motivación al cambio .................................. .. 99
2.7. Estilo de apego ....................................................................................... _. 1
3. Conclusiones.................................................................................................... ._ 1
Apartado A. En primera persona ........................................................................ .. 1
Apartado B. Caso clínico .................................................................................... _. 1 CDCDCDCD\OO0U1l\J
Apartado C. Términos clave ................................................................................ ._ 110
Apartado D. Enlaces web de interés .................................................................... .. 111 .-
Apartado E. Bibliografía comentada ................................................................... _. 1-

«.-
Referencias ............................................................................................................. _. , _ [\)›-1
Los tratamientos transdiagnósticos: método de los niveles y terapia foca-

lizada en las emociones ..................................................................................... .. 117
l. Introducción .................................................................................................... _. 117
1.1. Estado de la cuestión .............................................................................. .. 117
1.2. La aparición de lo transdiagnóstico ....................................................... .. 119
1.3. El método de niveles ............................................................................... _. 120
1.4. La terapia centrada en las emociones ..................................................... .. 123
2. Evidencias empíricas de los tratamientos transdiagnósticos ............................ _. 127
2.1. Criterios de inclusión/exclusión .............................................................. .. 128
2.2. Selección de estudios .............................................................................. ._ 128
2.3. Extracción de datos ................................................................................ .. 131
2.4. Resultados del método de los niveles ...................................................... .. l.3l
2.5. Resultados de la terapia centrada en las emociones ................................ _. 134
2.5.1. Problemas de pareja ................................................................... .. 148
2.5.2. Trastornos emocionales .............................................................. .. 149
2.5.3. Experiencias traumáticas de abuso infantil ................................ .. 151
2.5.4. Trastornos de la conducta alimentaria y apoyo psicológico a fa-
miliares ....................................................................................... .. 152
2.5.5. Problemas interpersonales .......................................................... .. 153
2.5.6. Autoperdón, autocompasión y autocrítica ................................. _. 153
2.5.7. Pedofilia ..................................................................................... .. 154
3. Recomendaciones ............................................................................................ ._ 154
4. Conclusiones .................................................................................................... ._ 156
Apartado C. Términos clave ................................................................................ ._ 160
"“--¬
/'ndice / 13
Apartado D. Enlaces web de interés .................................................................... .. 161

Apartado E. Bibliografía recomendada ............................................................... .. 161
Referencias ............................................................................................................. ._ 162
5. Terapias contextuales......................................................................................... ._ 167

1. Circunstancias en las que fluyen los modelos contextuales .............................. ._ 167
l.l. Circunstancias en las que surge la terapia de conducta .......................... _. 169
1.2. Condiciones en las que emerge la terapia cognitiva. Segunda generación 169
1.3. Crisis y circunstancias que motivaron el surgimiento de las terapias con-
textuales o de tercera generación .................................. ........................ ._ 170
1.4. Las terapias contextuales en su cenit y el surgimiento de la terapia basada
en los procesos ............................................ ..« .......................................... .. 171
2. Terapias que más se ajustan al modelo contextual........................................... .. 172
2.1. Formulaciones sin una conceptuación contextual explícita .................... ._ 172
2.1.1. Terapia conductual integral de pareja ........................................ _. 172
2.1.2. Terapia de conducta dialéctica ................................................... .. 173
2.1.3. Terapia cognitiva basada en minafulness .................................... ._ 173
2.2. Las terapias con explícita conceptuación contextual: FAP y ACT ......... .. 174
2.2.1. Psicoterapia analítica funcional.................................................. ._ 174
2.2.2. Terapia de aceptación y compromiso ......................................... .. 176
3. Evidencia empírica de las terapias contextuales ............................................... ._ 181
4. Las terapias contextuales y las terapias basadas en procesos ........................... .. 183
5. Los procesos funcionales, relacionales y las estrategias centrales de ACT como
terapia contextual ............................................................................................ .. 184
6. Recapitulando .................................................................................................. .. 188
Apartado A. En primera persona ........................................................................ _. 190
Apartado C. Términos clave ................................................................................ .. 193
Apartado D. Enlaces web de interés .................................................................... _. 194
Apartado E. Bibliografia comentada ................................................................... _. 194
Referencias ............................................................................................................. ._ 195
6. Protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos

emocionales ......................................................................................................... .. 201
1. Protocolo unificado ......................................................................................... ._ 201
l _ l . Introducción ......................................................................................... ._ 201
1.2. Epidemiología, diagnóstico y comorbilidad de los trastornos emocionales.. 201
1.3. ¿Cómo se desarrolla un trastorno emocional? ...................................... .. 202
1.4. Clasificación dimensional de los trastornos emocionales ...................... .. 203
1.5. Constructos transdiagnósticos con evidencia empírica para los trastornos
emocionales .......................................................................................... _. 204
1.6. Trastornos emocionales y regulación emocional ................................... _. 205
1.7. Protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastor-
nos emocionales .................................................................................... .. 205
1.7.1. Módulos del protocolo unificado ............................................. _. 206
1.8. Resultados sobre la eficacia, eficiencia y efectividad del protocolo unifi-
cado ...................................................................................................... .. 208
l .9. Recomendaciones ................................................................................. _. 209
1.9.1. El protocolo unificado: un tratamiento manualizado flexible 209
1.9.2. Evaluación continua de las emociones que generan malestar..... 213
1.9.3. Entrenamiento para la utilización del protocolo unificado ....... .. 213
1.10. Conclusiones ......................................................................................... .. 213
1"--»
14 / Índice
Apartado B. Caso clínico ................................................................. _. ................. .. 215

Apartado C. Términos clave ............................................................. .. ................. .. 222
Apartado D. Enlaces web de interés ................................................. ._ ................. _. 222
Apartado E. Bibliografía comentada ................................................ ._ ................. _. 223
Referencias .......................................................................................... .. ................. .. 223
Psicoterapia familiar-sistémica ...................................................... _. ................. .. 227

l. Introducción ................................................................................. .. ................. .. 227
1.1. Bases históricas y fundamentos del modelo sistémico ......... .. ................. .. 227
1.2. Conceptos básicos ............................................................... .. ................. .. 229
1.2.1. Propiedades sistémicas de la familia ........................ ._ ................. _. 229
1.2.2. Axiomas de la comunicación ........ ......................... .. ................. .. 230
1.2.3. Ciclo vital familiar .................................................. .. ................. ._ 231
1.3. Modelos de terapia sistémica y sus técnicas terapéuticas ..... _. ................. _. 232
1.3.1. Ilustraciones de algunas técnicas de terapia familiar sistémica..... 232
2. La investigación en las terapias sistémicas .................................... ._ ................. .. 240
2.l. Relevancia de las relaciones interpersonales ........................ ._ ................. ._ 240
2.2. Resumen sobre la eficacia y efectividad de las terapias sistémicas .......... .. 241
2.3. Preferencia, aceptabilidad y abandono ................................ _. ................. .. 242
2.4. Investigación de proceso ...................................................... .. ................. _. 242
3. Recomendaciones ......................................................................... .. ................. _. 243
4. Conclusiones................................................................................. ._ ................. ._ 245
Apartado A. En primera persona ..................................................... .. ................. _. 246
Apartado B. Caso clínico ................................................................. ._ ................. .. 246
Apartado C. Términos clave ............................................................. .. ................. ._ 247
Apartado D. Enlaces web de interés ................................................. ._ ................. .. 248
Apartado E. Bibliografía comentada ................................................ _. ................. .. 248
Referencias .......................................................................................... _. ................. .. 248
Tratamientos psicológicos para la psicosis ................................. .. ................. .. 251

l. Introducción ................................................................................. .. ................. _. 251
1.1. Bosquejo histórico ............................................................... ._ ................. .. 251
1.2. Cuestiones de fondo sobre la psicosis .................................. ._ ................. _. 252
2. Principales tratamientos psicológicos con apoyo empírico para la psicosis ..... ._ 253
2.1. Consideraciones generales ................................................... _. ................. ._ 253
2.2. Tratamiento asertivo comunitario ....................................... ._ ................. _. 256
2.3. Terapia cognitivo-conductual para la psicosis ..................... _. ................. ._ 258
2.3.1. Contexto histórico de la terapia cognitivo-conductual para la psi-
cosis......................................................................... _. ................. .. 258
2.3.2. Estructura y desarrollo de la terapia cognitivo-conductual para la
psicosis .................................................................... .. ................. _. 263
2.3.3. La eficacia de la terapia cognitivo-conductual para la psicosis..... 263
2.4. Entrenamiento en habilidades sociales en psicosis ............... .. ................. .. 264
2.5. Terapias contextuales para la psicosis.................................. .. ................. .. 266
2.5.1. Terapia de aceptación y compromiso para la psicosis ................ .. 266
2.5 .2. Terapia centrada en la compasión para la psicosis ................. .. 268
2.5.3. Intervenciones basadas en el mindfulness para la psicosis .......... _. 269
2.5.4. Terapia cognitiva basada en la persona para la psicosis perturba-
dora ............................................................................................ _. 271
2.6. Intervenciones psicoeducativas en psicosis .......................... .. ................. ._ 273
2.7. Intervenciones familiares en psicosis ...................................................... .. 275
2.8. Rehabilitación cognitiva en psicosis..................................... ._ ................. .. 277
2.9. Paquetes integrados multimodales en psicosis ........................................ _. 278
Índice / 15
2.10. Nuevasformas de intervención psicológica en psicosis ....................... ._ 279

2.10.l.Diálogo abierto ..................................................................... .. 279
2. 10.2.
Terapia metacognitiva en psicosis .......................................... .. 284
2.10.3.Prevención en psicosis: estados mentales de alto riesgo ......... .. 284
2.l0.4.Intervención digital: tecnologías de la información y comuni-
cación .................................................................................... .. 286
3. Recomendaciones .......................................................................................... _. 288
4. Recapitulación ............................................................................................... .. 289
Apartado A. En primera persona ...................................................................... .. 291
Apartado B. Caso clínico ................................................................................... _. 291
Apartado C. Términos clave .............................................................................. _. 295
Apartado D. Enlaces web de interés .................................................................. .. 296
Apartado E. Bibliografia comentada ................................................................. ._ 296
Referencias ........................................................................................................... .. 297
9. Tratamientos psicológicos para la depresión ............................................... ._ 305

l. Introducción .................................................................................................. _. 305
2. Evidencias de los tratamientos para los trastornos del estado de ánimo ........ .. 307
2.1. Principales intervenciones basadas en la evidencia para el trastorno bi-
polar ..................................................................................................... .. 308
2.2. Principales intervenciones basadas en la evidencia para la depresión 308
2.2.1. La terapia cognitivo-conductual ............................................... _. 309
2.2.2. La activación conductual.......................................................... .. 311
2.2.3. La terapia interpersonal ........................................................... _. 314
2.2.4. La terapia cognitiva basada en el mindfulness........................... ._ 317
3. Recomendaciones a partir de los tratamientos basados en la evidencia ......... ._ 319
4. Conclusiones: los componentes de una terapia eficaz para la depresión ........ ._ 319
Apartado A. En primera persona ...................................................................... ._ 322
Apartado C. Términos clave .............................................................................. ._ 324
Apartado D. Enlaces web de interés .................................................................. ._ 325
Apartado E. Bibliografía comentada ................................................................. ._ 325
Referencias ........................................................................................................... ._ 326
10. Tratamientos psicológicos para los trastornos bipolares ........................... ._ 331

l. Introducción .................................................................................................. .. 331
2. Los trastornos bipolares ................................................................................ .. 332
3. Tratamientos psicológicos empíricamente apoyados para los trastornos bipo-
lares ............................................................................................................... _. 335
3.1. Consideraciones generales .................................................................... .. 335
3.2. Principales intervenciones psicológicas con apoyo empírico para los tras-
tornos bipolares .................................................................................... ._ 338
3.2.1. Terapia cognitivo-conductual ................................................... ._ 338
3.2.2. Psicoeducación ......................................................................... .. 340
3.2.3. Intervenciones familiares .......................................................... .. 341
3.2.4. Terapia interpersonal y de ritmos sociales ................................ _. 343
3.2.5. Cuidado sistemático ................................................................. .. 344
3.2.6. Intervención psicológica intensiva ............................................ ._ 345
3.3. Nuevas formas de intervención psicológica para los trastornos bipolares .. 346
4. Recomendaciones generales y retos futuros ................................................... ._ 349
5. Recapitulación ............................................................................................... .. 351
16 / Índice
Apartado B. Caso clínico ............................................................... .. .................. _. 354

Apartado C. Términos clave .......................................................... ._ .................. ._ 357
Apartado D. Enlaces web de interés .............................................. .. .................. .. 358
Apartado E. Bibliografía comentada ............................................. ._ ............... ._ 358
Referencias ....................................................................................... .. .................. .. 359
Tratamientos psicológicos para los trastornos de ansiedad.... .................. _. 367

l. Introduéción .............................................................................. .. .................. .. 367
l.l. Epidemiología ................................................................... ._ .................. .. 368
1.2. Comorbilidad ................................................................... .. .................. _. 368
1.3. Clasificación ..................................................................... .. .................. .. 369
2. Evaluación ........................................................ .._. ...................... .. .................. .. 371
3. Tratamientos psicológigos .......................................................... .. .................. _. 371
3.1. Tratamiento psicológico vs. farmacológico ....................... _. .................. .. 372
3.2. Terapias conductuales ....................................................... .. .................. .. 372
3.3. Terapias cognitivas ............................................................ ._ .................. _. 373
3.4. Terapia cognitivo-conductual............................................ ._ .................. .. 374
3.5. Terapia metacognitiva ....................................................... .. .................. .. 376
3.6. Terapias contextuales ........................................................ ._ .................. .. 376
3.7. Biofeedback y el neurofeedback.......................................... .. .................. .. 377
3.8. Otras formas de intervención psicológica ......................... .. .................. .. 378
4. Recomendaciones ...................................................................... ._ .................. .. 379
5. Conclusiones .............................................................................. ._ .................. .. 381
Apartado A. En primera persona .................................................. .. .................. .. 383
Apartado B. Caso clínico ............................................................... ._ .................. ._ 384
Apartado C. Términos clave .......................................................... .. .................. .. 385
Apartado D. Enlaces web de interés .............................................. _. .................. _. 385
Apartado E. Bibliografia comentada ............................................. ._ .................. ._ 386
Referencias ....................................................................................... ._ .................. ._ 386
Tratamientos psicológicos para el trastorno obsesivo compulsivo .......... ._ 393

1. Definición del problema ............................................................. _. .................. ._ 393
2. Tratamientos psicológicos para el trastorno obsesivo compulsivo ................. .. 394
2.1. Tratamiento de exposición con prevención de respuesta..... .................. _. 395
2.2. Terapia cognitiva .............................................................. ._ .................. _. 397
2.3. Terapia cognitivo-conductual............................................ _. .................. _. 398
2.4. Terapia metacognitiva ....................................................... _. .................. .. 398
2.5. Terapia de aceptación y compromiso ................................ _. .................. ._ 398
2.6. Terapia basada en mínafulness .......................................... _. .................. ._ 398
3. Recomendaciones y conclusiones ............................................... ._ .................. ._ 399
Apartado A. En primera persona .................................................. _. .................. ._ 401
Apartado B. Caso clínico ............................................................... .. .................. _. 401
Apartado C. Términos clave .......................................................... .. .................. .. 404
Apartado D. Enlaces web de interés .............................................. ._ .................. ._ 404
Apartado E. Bibliografía comentada ............................................. .. .................. .. 405
Referencias ....................................................................................... .. .................. _. 405
Tratamientos psicológicos para trastornos específicamente asociados

con el estrés................................................................................... _. .................. _. 411
l. Introducción .............................................................................. .. .................. ._ 411
2. Tratamientos psicológicos para los trastornos relacionados con traumas y fac-
tores de estrés ............................................................................. .. .................. .. 413
2.1. Terapias de exposición ...................................................... .. .................. .. 413
¡barca / 17
2.2. Terapia de procesamiento cognitivo ...................................................... .. 415
2.3. Entrenamiento en inoculación de estrés ................................................ ._ 417
2.4. Terapia centrada en el presente ............................................................. .. 418
2.5 . Terapia eye movement desensitization and reprocessing ....................... ._ 4l9
2.6. Terapia debriefing psicológico ............................................................... .. 422
2.7. Terapia de búsqueda de seguridad para adicciones ............................... ._ 423
3. Recomendaciones .......................................................................................... .. 424
4. Conclusiones .................................................................................................. _. 426
Apartado B. Caso clínico ................................................................................... ._ 428
Apartado C. Términos clave .............................................................................. .. 431
Apartado E. Bibliografía comentada ................................................................. _. 432
Referencias ........................................................................................................... _. 432
Tratamientos psicológicos para los trastornos disociativos ...................... _. 437

1. Introducción .................................................................................................. ._ 437
1.1. Modelos teóricos de la disociación ....................................................... _. 437
1.2. Trastornos disociativos ......................................................................... .. 438
1.3. Evaluación ............................................................................................ _. 439
2. Evidencias empíricas de los tratamientos psicológicos para los trastornos di-
sociativos ....................................................................................................... .. 440
2. l. Consideraciones previas para el tratamiento psicológico ...................... ._ 440
2.2. Tratamientos generales para los trastornos disociativos ....................... .. 440
2.2.1. Tratamiento orientado por fases ............................................... .. 440
2.2.2. Psicoterapia psicodinámica....................................................... .. 443
2.2.3. Psicoeducación ......................................................................... ._ 444
2.3. Tratamientos para el trastorno de identidad disociativa ....................... .. 444
2.3.1. Terapia de esquemas ................................................................. .. 444
2.3.2. Terapia cognitivo-analítica ....................................................... _. 445
2.4. Tratamientos para la despersonalización/desrealización ....................... .. 446
2.5. Tratamientos para el trastorno de convulsiones disociativas ................. .. 447
2.6. Resumen de tratamientos psicológicos empíricamente apoyados .......... .. 447
3. Recomendaciones .......................................... .............................................. .. 448
4. Conclusiones .................................................................................................. ._ 448
Apartado B. Caso clínico ................................................................................... .. 449
Apartado E. Bibliografia comentada ................................................................. .. 454
Referencias ........................................................................................................... .. 454
Tratamientos psicológicos para los trastornos de síntomas somáticos

(somatización) e hipocondría .......................................................................... _. 459
1. El laberinto de la somatización: de los trastornos somatoformes a los trastor-
nos de síntomas somáticos ............................................................................. ._ 459
1.1. Aproximación transdiagnóstica a la somatización y a la hipocondría 462
2. Evidencias de los tratamientos psicológicos ................................................... _. 462
2.1. Evidencias del tratamiento de la hipocondría ....................................... _. 462
2.1.1. Intervención psicoeducativa y variantes específicas .................. .. 462
2.1.2. Terapia cognitivo-conductual ................................................... ._ 463
2.1.3. Conclusiones: metaanálisis de los tratamientos de la hipocondría.. 465
18 / Índice
2.2.Tratamiento del trastorno de somatización ........................................... .. 465

2.2.1. Intervenciones en los servicios de atención primaria ................ .. 465
2.2.2. Terapia cognitivo-conductual ................................................... .. 466
2.2.3. Conclusión: metaanálisis del tratamiento de la somatización..... 467
3. Recomendaciones del tratamiento de la somatización y la hipocondría ........ .. 467
3.1. Propuesta de un tratamiento cognitivo-conductual de la hipocondría... 469
3.1.1. Un programa terapéutico de la hipocondría ............................. .. 469
3.2. Tratamiento de la somatización recomendado ...................................... .. 472
4. Conclusiones .................................................................................................. .. 473
Apartado D. Enlaces web de interés .................................................................. _. 477
Apartado E. Bibliografía comentada ................................................................. .. 478
Referencias ........................................................................................................... ._ 478
Tratamientos psicológicos para los trastornos de comportamiento ali-

mentario .............................................................................................................. .. 483
1. Introducción .................................................................................................. .. 483
1.1. Descripción de los trastornos de comportamiento alimentario ............ _. 484
1.2. La dinámica de los trastornos de comportamiento alimentario ............ _. 485
1.3. Evaluación ............................................................................................ .. 486
2. Evidencias empíricas de los tratamientos psicológicos para los trastornos de
comportamiento alimentario ......................................................................... _. 486
2.1. Anorexia nerviosa ................................................................................. ._ 488
2.2. Bulimia nerviosa ................................................................................... ._ 490
2.3. Trastorno por atracón ........................................................................... ._ 491
2.4. Nuevas formas de intervención psicológica .......................................... ._ 491
3. Recomendaciones .......................................................................................... ._ 491
4. Conclusiones .................................................................................................. _. 494
Referencias ........................................................................................................... .. 501
Tratamientos psicológicos para los trastornos debidos al consumo de

sustancias .......................................................................................................... _. 505
l. Introducción .................................................................................................. _. 505
1.1. Historia y definición del problema ........................................................ ._ 505
1.2. Impacto de la adicción a las drogas ...................................................... _. 506
1.3. La adicción a las drogas como un trastorno de elección ....................... _. 506
1.4. Implicaciones para la intervención ....................................................... _. 507
2. Evidencias de los tratamientos psicológicos ................................................... .. 507
2.1. Tratamientos de la adicción al tabaco ................................................... _. 507
2.1.1. Intervenciones de eficacia probada (grados de recomendación A) .. 507
2.1.2. Intervenciones en fase de experimentación o de eficacia no pro-
bada.......................................................................................... ._ 508
2.2. Tratamientos de la adicción al cannabis................................................ .. 509
2.2.1. Intervenciones de eficacia probada (grados de recomenda-
ción A) ..................................................................................... .. 509
Índice 9
2.2.2.Intervenciones en fase de experimentación o de eficacia no pro-

bada.......................................................................................... _. 510
2.3. Tratamientos de la adicción al alcohol .................................................. .. 510
2.3.1. Intervenciones de eficacia (grados de recomendación A) .......... ._ 510
2.3.2. Otras intervenciones en fase de experimentación o de eficacia
no probada ............................................................................... ._ 512
2.4. Tratamientos de la adicción a los estimulantes ..................................... .. 512
ción A) ..................................................................................... ._ 512
no probada ............................................................................... _. 513
2.5. Tratamientos de la adicción a los opiáceos .................. ..- ....................... _. 514
ción B) ...................................................................................... .. 514
no probada ............................................................................... ._ 515
3. Recomendaciones finales para la práctica clínica ........................................... ._ 515
4. Conclusiones .................................................................................................. ._ 516
Apartado B. A propósito de un caso clínico ...................................................... .. 519
Referencias ........................................................................................................... .. 524
Tratamientos psicológicos para los trastornos debidos a comportamien-

tos adictivos ....................................................................................................... .. 529
1. Introducción .................................................................................................. _. 529

1.1. Definición de las adicciones comportamentales .................................... .. 529
1.2. Modelos etiológicos .............................................................................. _. 530
1.2.1. Teoría del aprendizaje social ..................................................... _. 530
1.2.2. Teoría de la acción razonada .................................................... ._ 530
1.2.3. Teoría de la acción planificada .............................................. _. 530
1.3. Factores de riesgo ................................................................................. _. 530
1.4. Evaluación de las conductas adictivas .................................................. .. 531
2. Tratamientos psicológicos para los comportamientos adictivos ..................... ._ 533
2.1. Tratamiento cognitivo-conductual ........................................................ .. 537
2.1.1. Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento ...... .. 537
2.1.2. Reestructuración cognitiva ....................................................... .. 537
2.1.3. Exposición en vivo .................................................................... .. 537
2.1.4. Manejo de contingencias .......................................................... ._ 537
2.1.5. Prevención de recaídas .............................................................. .. 537
2.2. Terapia conductual familiar y de pareja................................................ _. 539
2.3. Terapia de aceptación y compromiso .................................................... _. 539
2.4. Tratamiento de adicciones conductuales específicas .............................. ._ 539
2.4.1. Adicción al juego ...................................................................... ._ 540
2.4.2. Adicción a Internet ................................................................... _. 540
2.4.3. Adicción a los videojuegos ....................................................... _. 541
2.4.4. Adicción al teléfono móvil ........................................................ .. 541
4. Conclusiones .................................................................................................. .. 542
20 / Índice

Apartado E. Bibliografia comentada ................................................................. .. 549
Referencias ........................................................................................................... .. 549
Tratamientos psicológicos para los trastornos de la personalidad ........... _. 553
1. Introducción .................................................................................................. _. 553

2. Evidencias de los tratamientos psicológicos para los trastomos de la persona-
lidad ..................................................................................... ....................... ._ 555
2.1. Terapia dialéctica conductual ............................................................... ._ 555
2.2. Terapia basada en la mentalización ...................................................... ._ 557
2.3. Terapia centrada en esquemas .............................................................. ._ 559
2.4. Psicoterapia centrada en la transferencia .............................................. _. 560
2.5. Otros tratamientos psicológicos especializados ..................................... _. 561
3. Recomendaciones .......................................................................................... ._ 562
4. Conclusiones .................................................................................................. .. 563
Apartado D. Enlaces web de interés .................................................................. _. 569
Referencias ........................................................................................................... .. 570
Tratamientos psicológicos para los trastornos del control de los im-

pulsos ................................................................................................................. _. 575
1. Introducción .................................................................................................. .. 575

1.1. La impulsividad desde la perspectiva dimensional ................................ .. 576
1.2. Clasificación de los trastornos del control de los impulsos en las princi-
pales clasificaciones diagnósticas internacionales ................................. ._ 577
2. El tratamiento psicológico de los trastornos del control de los impulsos ....... .. 579
2.1. Cleptomanía ......................................................................................... ._ 579
2.1.1. Tratamientos psicológicos de la cleptomanía ............................ .. 584
2.2. Piromanía ............................................................................................. .. 585
2.2.1. Tratamientos psicológicos de la piromanía ............................... .. 585
2.3. Trastorno explosivo intermitente .......................................................... .. 586
2.3.1. Tratamiento psicológico del trastorno explosivo intermitente 587
2.4. Trastorno por comportamiento sexual compulsivo ............................... .. 588
2.4.1. Tratamientos psicológicos del trastorno por comportamiento
sexual compulsivo ..................................................................... ._ 588
2.5. Trastorno de compra compulsiva.......................................................... .. 590
2.5.1. Tratamiento psicológico del trastorno de compra compulsiva... 591
4. Conclusiones .................................................................................................. _. 593
Apartado A. En primera persona ...................................................................... _. 596
Referencias ........................................................................................................... ._ 599
Índice / 21
Tratamientos psicológicos para los trastornos mentales o del comporta-

miento asociados con el embarazo, el parto o el puerperio ....................... .. 607
l. Introducción .................................................................................................. ._ 607
2. Depresión durante el período perinatal.......................................................... .. 607
2.1. Definición, clasificación, epidemiología, comorbilidad y evaluación .... .. 607
2.2. Tratamientos para la depresión perinatal .............................................. _. 610
2.2.1. Tratamientos para la prevención de la depresión posparto ....... .. 610
2.2.2. Tratamientos para la depresión posparto ......................... ._ 1
3. Ansiedad durante el período perinatal ....................................................... .. 1
3.1. Definición, clasificación, epidemiología y evaluación ................ _. 1
3.2. Tratamientos psicológicos para la ansiedad perinatal....................... .. Cï\O\O\O\ 1
3.2.1. Tratamientos cara a cara (face to face) .................................... ._ 61 '-.Ì\]Lhl.1UJ

3.2.2. Tratamientos e-Health (online) ................................................ .. 6l9
4. Suicidio durante el embarazo y el posparto ................................................... .. 622
5. Recomendaciones generales para la práctica clínica ...................................... .. 623
6. Retos futuros ................................................................................................. ._ 624
Apartado A. En primera persona ...................................................................... _. 627
Apartado D. Enlaces Web de interés .................................................................. .. 632
Referencias ........................................................................................................... _. 633
Tratamientos psicológicos para la conducta suicida .................................. ._ 639

1. Introducción .................................................................................................. _. 639
1.1. Conceptualización: pensar el suicidio más allá de la complejidad ........ _. 640
1.2. Epidemiología ....................................................................................... _. 641
1.3. Factores de riesgo y protección ............................................................. .. 641
1.4. Modelos explicativos............................................................................. .. 642
1.5. Evaluación ............................................................................................ .. 643
2. Resultados y evidencias de los tratamientos psicológicos para la conducta
suicida ............................................................................................................ ._ 645
2.1. Visión de conjunto ................................................................................ ._ 645
2.2. Tratamientos psicológicos basados en la evidencia empírica ................ .. 647
2.2.1. Terapia cognitivo-conductual ................................................... _. 647
2.2.2. Terapia dialéctico-conductual ................................................... _. 648
2.2.3. Evaluación colaborativa y el manejo del suicidio (CAMS) ....... ._ 649
2.3. Intervenciones psicológicas breves basadas en la evidencia empírica .... _. 650
2.3.1. Plan de seguridad de Stanley y Brown ...................................... ._ 652
2.3.2. Contactos de apoyo y seguimiento ........................................... _. 652
2.3.3. Programa de intervención breve en tentativas de suicidio ......... .. 652
2.3.4. Hoja voluntaria de ayuda ......................................................... .. 653
2.4. ¿Qué hay de otras terapias psicológicas? ............................................... .. 653
3. Recomendaciones y directrices ....................................................................... .. 653
3.1. Implicaciones para la práctica clínica ................................................... .. 655
4. Recapitulación ............................................................................................... .. 658
Apartado B. Caso clínico ................................................................................... _. 66l
Apartado C. Términos clave .............................................................................. _. 669
Referencias ........................................................................................................... .. 670
22 / Índice
23. Estructura y funcionamiento de la psicoterapia ........................................... ._ 677

1. Introducción .................................................................................................. .. 677
2. ¿Por qué diferentes terapias psicológicas tienen una similar eficacia? ............ .. 678
2.1. La parábola del pájaro Dodo y la reina roja ......................................... _. 678
2.2. Cuestiones ontológicas: entidades naturales versus interactivas ............ .. 679
2.3. Cuestiones antropológicasz factores comunes ....................................... .. 680
2.4. Cuestiones psicológicas: ciertos efectos sanadores ................................ _. 682
2.5. En resumen ........................................................................................... ._ 684
3. ¿Qué es un trastorno psicológico o psiquiátrico? ........................................... .. 685
3.1. Los trastornos psicológicos/psiquiátricos: problemas de la vida en
bucle ......................................................................... ......................... .. 686
3.2. La hiperreflexividad, en el tránsito hacia los problemas psicológicos 687
3.3. La noción de situación: los problemas ni dentro ni fuera ..................... .. 687
3.4. La noción de situación en conexión con otras nociones afines ............. .. 690
3.5. En resumen ........................................................................................... .. 691
4. ¿Qué es y cómo funciona la psicoterapia? ...................................................... ._ 692
4.1. La psicoterapia o tratamiento psicológico: más allá de la analogía mé-
dica ....................................................................................................... .. 692
4.2. Psicoterapia centrada en procesos: la nueva terapia cognitivo-conduc-
tual ....................................................................................................... _. 693
4.3. Psicoterapia centrada en el mundo vivido de las personas: un enfoque
fenomenológico, hermenéutico y dinámico ........................................... _. 695
4.3.1. Idea de persona: entre la identidad y la alteridad ..................... _. 695
4.3.2. Método fenomenológico, hermenéutico y dinámico ................. _. 697
4.4. Por una ontología de la psicoterapia: buscando su particular modo de
ser ......................................................................................................... _. 698
4.5. Funcionamiento de la psicoterapia ....................................................... _. 701
4.6. En resumen ........................................................................................... ._ 703
5. Recapitulación y perspectivas ........................................................................ ._ 703
Apartado C. Términos clave ................................... ._
Apartado D. Enlaces web de interés .................................................................. .. 13`>1 OO
*-1
L_)(_)

Referencias ........................................................................................................... ._ 709
Prólogo
Considero un honor el encargo de prologar esta sonas que cumplen los criterios diagnósticos de un
obra magna sobre los tratamientos psicológicos en trastorno también cumplen a la vez los criterios de
población adulta, especialmente por el rigor metodo- un segundo trastorno, y la mitad de quienes presen-
lógico demostrado por el profesor Eduardo Fonseca tan dos trastornos cumplen los criterios de un tercer
Pedrero en la presentación de las bases conceptuales trastorno, y así sucesivamente, ello sugiere que las
de la psicoterapia, el gran esfuerzo de coordinación causas de diferentes problemas mentales pueden ser
que ha requerido la selección de las terapias recomen- las mismas, lo que sirve de base para un enfoque
dadas para la problemática psicológica más frecuen- transdiagnóstico; y dicho enfoque viene también re-
te, y la elección de autores expertos en cada una de forzado por la evidencia de que diferentes trastor-
ellas. Por ello, colaborar, aunque sea mínimamente, nos frecuentemente responden a los mismos trata-
en la presentación de este manual es una obligación mientos.
inexcusable. A partir de la década de los noventa, y especial-
Como es sabido, en las últimas décadas ha teni- mente en los comienzos del siglo XXI, el interés por
do lugar un gran crecimiento y diferenciación de las los tratamientos con base empírica tuvo su apogeo
terapias psicológicas, por lo que actualmente el pa- gracias al esfuerzo de la División 12 de la American
norama de la psicoterapia se caracteriza por un Psychological Association por identificar los EST,
enorme conjunto de modelos teóricos y de procedi- estableciendo la diferenciación entre «guías prácti-
mientos prácticos; sin embargo, frente a tal diversi- cas» y «guías de tratamiento» (American Psycholo-
ficación de técnicas terapéuticas, existe a la vez una gical Association, 2002a, 2002b), labor completada
tendencia hacia la convergencia y la integración de por grupos de trabajo en publicaciones posteriores.
los enfoques terapéuticos, que se traduce en el inte- Las primeras constan de recomendaciones a los pro-
rés por investigar los factores comunes, los trata- fesionales respecto a su conducta, mientras que las
mientos transdiagnósticos, por cierto eclecticismo segundas aluden a recomendaciones específicas so-
sistemático y por la integración teórica, siendo el bre los tratamientos que deben ofrecerse a los de-
movimiento de los «tratamientos empíricamente mandantes de ayuda psicológica.
apoyados» (empirically supported treatments, EST) Otras organizaciones han contribuido a sinteti-
el principal elemento integrador, cuyo principal ob- zar los criterios de evidencia terapéutica de los tra-
jetivo consiste en identificar y en consolidar los tratamientos y a diseminar sus respectivas listas de
tamientos que <<funcionan›› para determinados tras- prácticas basadas en datos. Una de ellas es la C0-
tornos, sobre la base de criterios empíricos y de chrane Colaboratíon (WWW.cochrane.org) en Gran
eficacia. Bretaña, así llamada en honor al epidemiólogo Ar-
Teniendo en cuenta que la comorbilidad de los chibal Cochrane, y la Campbell Colaboration (WWW.
síndromes clínicos descritos en los sistemas de cla- campbellcolaboration.org) también así denominada
sificación de los trastornos mentales se sitúa en tor- en recuerdo del psicólogo y metodólogo americano
no al 50 por 100, de modo que la mitad de las per- Donald T. Campbell; al igual que algunas agencias
federales americanas como la Substance Abuse and controlled trial, RCT), si bien permanece todavía el
Mental Health Administration (SAMHSA), la Agen- debate sobre si este debe ser el criterio exclusivo en
cy for Health Care Research and Quality (AHRQ) el el ámbito de la salud mental, por cuanto se ha pre-
National Institute for Health and Care Excellence tendido imponer criterios de las ciencias naturales y
(NICE), y el National Registry of Evidence-based el método hipotético-deductivo a la psicoterapia
Programs and Practices (NREPP) en Gran Bretaña, frente a su concepción como ciencia humana (Pérez-
todas ellas dedicadas a la identificación de prácticas Álvarez, 2019). Mientras que en los ensayos con me-
basadas en datos, en salud mental. dicación el procedimiento requiere la administra-
El movimiento sobre las llamadas «prácticas ba- ción del mismo fármaco a idéntica dosis o el
sadas en datos» (evidence-basedpractices, EBP) sur- seguimiento de un protocolo estándar para determi-
gió como un huracán que se extendió a todo el con- nar la dosis, en la investigación en salud mental la
texto social, compitiendo por la obligación de dar estandarización frecuentemente implica el uso de
cuenta de las actividades profesionales en numero- manuales de tratamiento específico.
sos ámbitos como la medicina, la psicología, la edu- La terapia cognitiva ha estado en primer plano
cación, las políticas públicas, e incluso la arquitec- del movimiento EST, tras numerosas investigaciones
tura. En el ámbito de la salud mental, los psicólogos, sobre la eficacia en un amplio rango de problemas
al igual que los psiquiatras, tienen la obligación éti- psicológicos (David, Cristea y Hofmann, 2018); y
ca de ofrecer, en la medida de lo posible, los trata- diversos tratamientos derivados del modelo cogni-
mientos que han demostrado mayor fundamen- tivo, están presentes en las guías clínicas de trata-
tación. miento (O”Donohue y Fisher, 2009). Así, entre el
Si bien, de entrada, parece existir un acuerdo 60 por 100 y el 90 por 100 de los EST identificados
general sobre la necesidad de utilizar los datos como por las reglas de decisión de la citada División 12
guía para determinar lo que funciona; no parece una de la American Psychological Association son tra-
cuestión sencilla ni existe pleno consenso sobre su tamientos cognitivo-conductuales, que incluyen la
definición; lo cual tiene grandes consecuencias, tan- construcción de habilidades, que tienen un foco u
to filosóficas como prácticas. Una de las primeras objetivo específico, que requieren un tratamiento re-
preguntas que se formulan sobre las prácticas basa- lativamente breve, y que rara vez utilizan medidas
das en datos es qué se entiende exactamente por tradicionales de evaluación. Desde entonces, las co-
<<evidencia››. ¿Debe estar basada en alguna investi- nocidas como «terapias de tercera generación» han
gación?, ¿debe requerir en el profesional experiencia completado el panorama terapéutico en el amplio
o la condición de experto?, ¿debería incluir la valo- espectro de los problemas psicológicos.
ración que los clientes hacen de las mismas y su Tras la publicación durante la primera década
tratamiento preferido?, ¿qué se entiende como efica- del presente siglo de numerosos manuales recopila-
cia, efectividad y eficiencia de un tratamiento psico- torios de las diversas terapias psicológicas basadas
lógico? En una palabra, ¿qué cuenta como «evi- en datos (Bond y Dryden, 2002; Dobson, 2010; Free-
dencia››?; las terapias diseñadas como EST para man y Power, 2007; Pérez Alvarez et al., 2003), era
trastornos psicológicos específicos ¿producen mejo- necesario disponer de un nuevo tratado en español
res resultados que las terapias no-EST? Por defini- con el objetivo de combinar el rigor metodológico y
ción, un EST debería ser superior al no tratamiento, la puesta a disposición de los profesionales de la
al placebo o a lo que de manera imprecisa se desig- psicología de los tratamientos recomendados para
na como «tratamiento habitual» (treatment as usual, un amplio rango de problemas. La ingente y meri-
TAU). Gran parte de estos conceptos han sido ma- toria labor de coordinación del profesor Eduardo
gistralmente desarrollados en los primeros capítulos Fonseca Pedrero ha hecho posible alcanzar este ob-
de esta obra. jetivo y, sin lugar a dudas, esta obra está llamada a
La definición de una terapia basada en datos ser un referente para los profesionales de la psicolo-
siempre conlleva el uso de un procedimiento de in- gía clínica y para la formación de los futuros espe-
vestigación, cuya regla de oro (gold standard), especialistas. Además de la detallada exposición de los
cialmente en los ámbitos biomédicos, ha sido el en- tratamientos psicológicos recomendados para diver-
sayo clínico aleatorizado (randomized clinical or sos problemas, en esta obra se hace un detallado
Prólogo / 25
análisis de sustanciales y trascendentales cuestiones tomas, mientras que el tratamiento implica cambiar
previas al tratamiento, como es la naturaleza de los o manipular la red psicopatológica.
trastornos, que enfatiza la convicción de que no son En resumen, la elección de los procedimientos
trastornos cerebrales, sino que representan relacio- psicoterapéuticos desarrollados en este manual, así
nes de redes de síntomas altamente complejas, que como la información complementaria sobre casos
dependen de mecanismos culturales, históricos y clínicos específicos y las fuentes documentales ac-
ambientales; que son muy variables entre entornos tualizadas, correspondientes a cada tipo de trastor-
e individuos, e incluso en la misma persona en dife- no, vaticinan que esta será una obra de referencia
rentes entornos, circunstancias y épocas de la vida durante muchos años.
(Borsboom y Cramer, 2013; Borsboom, Cramer y
Kalis, 2019; y Fonseca Pedrero, 2018). Para los pro- SERAFÍN LEMos GIRÁLDEZ
motores del modelo de redes (Borsboom et al., Catedrático de Psicopatología,
2017), el diagnóstico implica identificar redes de sín- Universidad de Oviedo.
REFERENCIAS
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evaluating treatment guidelines. American Psycholo- 989-999.
gist, 57, 1052-1059. David, D., Cristea, I. y Hofmann, S. G. (2018). Why cog-
American Psychological Association (2002b). Criteria for nitive behavioral therapy is the current gold standard
practice guideline development and evaluation. Ame- of psychotherapy. Frontiers in Psychiatry, 9, Article 4.
rican Psychologist, 57, 1048-1051. Dobson, K. S. (2010). Handbook of cognitive-behavioral
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brief cognitive behaviour therapy. Chichester, UK: Fonseca Pedrero, E. (2018). Análisis de redes en psicolo-
Wiley. gía. Papeles del Psicólogo, 39, l-12.
Borsboom, D. y Cramer, A. O. J. (2013). Network analy- Freeman, C. y Power, M. (eds.). (2007). Handbook of evi-
sis: An integrative approach to the structure of dence-basedpsychotherapies: A guide for research and
psychopathology. Annual Review of Clinical Psycho- practice. Chichester, UK: Wiley.
logy, 9, 91-121. O”Donohue, W. y Fisher, J. E. (eds.). (2009). Generalprin-
Borsboom, D., Cramer, A. O. J. y Kalis, A. (2019). Brain ciples and empirically supported techniques of cogniti-
disorders? Not really: Why network structures block ve behavior therapy. Hoboken, NJ: Wiley.
reductionism in psychopathology research. Behavioral Pérez Álvarez, M.,'Fernández Hermida, J. R., Fernández
and Brain Sciences, 42(e2), l-63. Rodríguez, C. y Amigo Vázquez, I. (eds.). (2003).
Borsboom, D., Fried, E. I., Epskamp, S., Waldorp, L. J., Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Madrid:
van Borkulo, C. D., van der Maas, H. L. J. et al. Pirámide.
(2017). False alarm? A comprehensive reanalysis of Pérez-Álvarez, M. (2019). La psicoterapia como ciencia
«Evidence that psychopathology symptom networks humana, más que tecnológica. Papeles del Psicólogo,
have limited replicability» by Forbes, Wright, Markon, 40, 1-14.
Prefacio
Querido lector, querida lectora: muchísimas gra- ellas». Toma su forma inicial, al menos respecto al
cias. Si le soy sincero, poco más tengo que añadir. contenido y la primera versión del índice, en noviem-
Que tenga este manual entre sus manos y pueda to- bre de 2019, en un conocido bar de la noche oveten-
carlo y husmearlo ya es el mayor regalo que me pue- se, sito entre el teatro Campoamor y la Facultad de
de hacer. Sé que leerá de forma pausada cada una de Psicología de la Universidad de Oviedo. Recuerdo
sus páginas, que saboreará su lectura y que hará un nítidamente la conversación con mis queridos Mari-
buen uso de la información que contiene. Le pido, no Pérez y Susana Al-Halabí. Esa atmósfera de con-
por favor, que no se irrite ni se indigne con mi per- versación cercana y cálida con personas a las que
sona por la amplitud de esta obra, era necesario. admiras intelectualmente, abordando una cuestión
Dicho lo cual, me tomo la licencia de recomendarle que, a mi juicio, era (y es) sumamente relevante para
no seguir leyendo este prefacio. Puede ponerse mala psicología española: disponer de manuales actua-
nos a la obra y pasar a la acción, al logos. Eso ya les, rigurosos y basados en la evidencia empírica en
sería fiel indicador de su buen hacer, oficio y sabi- el campo de los tratamientos psicológicos. Todo ello
duría. No me engaño, pues soy sabedor de mi insig- maridado con la emoción de estar sentado justo en
nificancia, amén que poco tengo que aportar en un el mismo sitio donde vi por primera vez, hace ya unos
prefacio como este que se escribe después del libro, años, cantar a un ángel. Ese ángel es hoy mi mujer.
se pone antes, pero ya sabemos que no se lee ni an- Nichola: yo te cielo.
tes ni después. Posteriormente, mi colega y amigo Félix In-
Únicamente voy a tratar de comentarle de forma chausti hizo sustanciales aportaciones, tanto en el
sucinta algunas cuestiones que creo que pueden ser índice como en el «fichaje›› de excelentes profesio-
de cierto interés para la comprensión de esta obra. nales pertenecientes al campo clínico. Sin su involu-
Comenzaré por abordar algunas anécdotas concer- cración tengo claro que este manual no hubiese vis-
nientes a su gestación. A continuación, justificaré su to la luz. Durante algunos días los cuatro mantuvimos
necesidad y, posteriormente, mostraré mis agradeci- interesantes debates respecto a qué debería quedar
mientos. Culminaré con una breve recapitulación. dentro y qué fuera, o qué modelo de psico(pato)logia
Ya le adelanto que seré breve, pues lo bueno, si bre- y sistema de clasificación diagnóstico utilizar como
ve, dos veces bueno; y aun lo malo, si poco, no tan eje vertebrador del libro. Cuestiones todas ellas nada
malo. fáciles. Se decidió, para bien y para mal, que el ma-
nual seguiría el modelo de la OMS, y que tendría
Una breve historia dos bloques nucleares, más un capítulo introducción
y otro de discusión general, que recogieran el prin-
Este manual comienza a fraguarse en verano de cipal eje de tensión en psicoterapia: tratamientos
2019 tras los típicosflashbacks y la firme convicción, específicos (el qué) y factores comunes (el cómo).
como bien sugirió Santiago Ramón y Cajal, que «las Una vez comenzada la andadura, nada fácil, dicho
ideas no duran mucho. Hay que hacer algo con sea de paso, nunca me faltaron palabras de cariño y
aliento por parte de mis queridos amigos Alicia Pé- por psicólogos y psicólogas españoles no es algo
rez de Albéniz y José Muñiz. No puedo dejar tam- azaroso, neutro, no es un libro más, es una declara-
poco de comentar que este manual se escribió casi ción de principios en toda regla. Este manual es tam-
en su totalidad durante el confinamiento causado bién una reivindicación en pro de la unidad de la
por la COVID-19. Cosas de la vida, estas que acon- psicología, que no psicologías, la cual debe trabajar
tecen cuando la realidad supera a la ficción. Eltiem- conjuntamente por un bien común colectivo que
po de confinamiento y la falta de recursos en salud vaya más allá de los intereses individuales y/o secto-
mental me reafirmó en la necesidad de que este ma- riales. Como bien reza un proverbio africano: «las
nual viera la luz. Aquí lo dejo, por el momento. Lo huellas de las personas que caminaron juntas nunca
siento de veras. Me quedan muchas anécdotas inte- se borran». Nuestros predecesores y predecesoras
resantes en el tintero. Se las contaré en otra ocasión. tenían claros los puertos a los que debía dirigirse la
psicología española, pues es vox populi que no todos
La obra los vientos son favorables. La boyante psicologia tie-
ne que llegar a puertos como los que simboliza el
La necesidad de este manual se plasma de forma libro que nos ocupa. No perdamos el norte.
sencilla en la siguiente pregunta que, si lo desea, También, dado el estado de la cuestión, me
puede intentar responder por mí: ¿cómo es posible siento obligado a decir un par de perogrulladas. La
que no haya un manual científico sobre tratamientos primera es que la psicoterapia es el tratamiento de
psicológicos empíricamente apoyados en español en elección para las personas con problemas de salud
los últimos 15-20 años? Esta es cuanto menos una mental. Las intervenciones psicológicas han demos-
pregunta indiscreta que no tiene fácil respuesta. Me trado su eficacia, efectividad y eficiencia para una
cuesta comprender sinceramente cómo se ha descui- amplia gama de problemas psicológicos. Los datos
dado este aspecto, considerando que la psicoterapia están ahí, da igual que los interprete de una forma
es uno de los buques insignia de la psicología. Otras o de otra. Hablan por sí solos, y no dejan lugar a
áreas deberían tomar buena nota. No obstante, si le dudas, la psicoterapia es la primera opción. Esto no
soy sincero, ya da un poco igual, pues en sus manos es una invención mía, solo transmito lo que dicen
tiene la respuesta a esa pregunta. las principales asociaciones científicas, así como
Como bien sabe, el campo de la psicoterapia ha cientos de estudios científicos rigurosos. Craso error
avanzado enormemente en los últimos años, si bien ha sido el pensar que, en la medicación, en la gené-
era necesario disponer de un nuevo tratado en espa- tica y/o en el cerebro estaba la solución. El único
ñol que tuviera como finalidad conocer cuáles son, sitio donde tiene sentido indagar es en la persona.
en el momento actual, los tratamientos psicológicos Los reduccionismos insulsos pueden ser tremenda-
que gozan de mayor respaldo científico para el abor- mente seductores, lo sé, yo mismo los he sentido y
daje de diferentes problemas psicológicos. Esta obra padecido; no obstante, nunca podrán captar la enor-
trata de poner a disposición de los y las profesionales me complejidad del comportamiento humano. Es
de la psicología aquellos procedimientos de interven- un secreto a voces que la conducta humana se ajus-
ción que cuentan con mayores evidencias empíri- ta mal a lo lineal, a lo estático y a lo unilateral. Tal
cas en función de las características de las personas vez, y parafraseando a Marino, la psicología y sus
que demandan ayuda. Asimismo, y frente a la diver- profesionales necesitan poner menos cerebro y más
sificación de técnicas psicoterapéuticas, este manual cabeza. La segunda perogrullada es que la psicolo-
también trata de recoger las tendencias más actuales gía, como ciencia que se ocupa del estudio del suje-
referidas a los factores comunes, la integración de to y del comportamiento, debe fundamentarse en la
los enfoques terapéuticos y la evidencia basada en la obtención de evidencias empíricas que respalden el
práctica. En esencia, se pretende separar el grano de uso de sus técnicas y procedimientos psicoterapéu-
la paja, lo que funciona de lo que no, en lo relativo ticos. Los profesionales de la psicología deben pro-
a los tratamientos psicológicos. mover e implementar aquellos tratamientos psicoló-
Me gustaría dejar plasmado, negro sobre blanco, gicos que cuenten con respaldo empírico según los
el mensaje que pretende mandar esta obra. Un libro estándares científicos vigentes de cara a tomar deci-
como este sobre tratamientos psicológicos hecho siones informadas.
Prefacio / 29
Creo firmemente que es una responsabilidad y Mención especial a mis mentores José Muñiz,
un deber para nuestro gremio tener manuales de este Serafín Lemos y Joaquín Valdés. Soy plenamente
tipo. Obviamente, alguien tiene que hacerlo, pues ni consciente de mi fortuna al teneros como maes-
va a emerger por generación espontánea ni se puede tros, y ahora como amigos. También mentar a Ma-
dejar al albur. También entiendo que es necesario rino Pérez, pues sus escritos son para mí continua
transferir el conocimiento. Si puede ser con entu- fuente de inspiración. Muchos pasajes de este libro
siasmo, mejor que mejor. La formación de las nue- tienen retazos de todos vosotros. Mi más absoluta
vas generaciones y la actualización de contenidos admiración hacia los cuatro tanto personal como
para los y las profesionales con mayor experiencia intelectual.
es una de las formas más acertadas de las que dis- Totalmente de acuerdo con Carl Sagan cuando
ponemos para la transformación. Asimismo, como escribió: «en todas nuestras investigaciones, la única
no puede ser de otro modo, este manual no surge de cosa que hemos descubierto es que solo la compañía
la nada, pues en ciencia (véase, nuestra profesión) de otros hace soportable el vacío». Ya lo he dicho
cabalgamos a hombros de los gigantes que nos pre- en algún otro foro, nada de este camino hubiese te-
cedieron, ahora ya tenemos un gigante más sobre el nido sentido si no hubiese sido de la mano y com-
que caminarán las futuras generaciones. pañía de mi familia, amigos y seres queridos. Sobra
mencionar a esas personas, pues ellas ya lo saben.
Los agradecimientos Una mención especial a las mujeres de mi vida: mi
abuela, mi madre, mi hermana, mi dulce Carolina,
Reza el refranero popular que es de bien nacidos mi mujer y mis dos princesas, Allegra y April.
ser agradecidos. Más si cabe en los tiempos que co- De todo corazón muchas gracias a todos y to-
rren. Por ello, me gustaría dejar plasmado mi grati- das. Sin vosotros esta empresa no hubiese llegado a
tud para aquellas personas que de una forma u otra buen puerto.
forma han colaborado en este manual.
En este libro han participado más de sesenta Recapitulando
profesionales de la psicología provenientes tanto del
mundo académico como del campo aplicado. Cierto La calidad científica del libro está fuera de toda
es que no hay grandes secretos. Se trata de un tra- duda. Este manual es fiel reflejo del esfuerzo colec-
bajo continuo, sistemático, colaborativo, desintere- tivo, la profesionalidad y la respuesta integral e
sado y honesto de un conjunto de profesionales que inclusiva que se está efectuando para mejorar la
de forma coral han llevado a buen puerto esta obra. comprensión y el tratamiento de los problemas psi-
A todos vosotros os quiero agradecer la inestimable cológicos.
colaboración y profesionalidad demostrada, así Querido lector, querida lectora, disfrute de este
como vuestro esfuerzo gratis et amore. libro. Es un fruto granado de la feraz psicología es-
También mostrar mi más sincero agradecimien- pañola que trata de no perder de vista su finalidad
to a la Universidad de La Rioja, a Inmaculada Jorge última: mejorar la calidad de vida y bienestar de las
de la editorial Pirámide por favorecer la publica- personas de nuestra sociedad.
ción de este manual y otros de suma relevancia para Es su turno de evaluar si este documento merece
la psicología española y, como no, a la Fundación la pena. Como siempre, el tiempo será el mejor juez.
BBVA y al Ministerio de Ciencia e Innovación por Queda dicho.
concederme proyectos de investigación sumamente
competitivos que nos han permitido investigar con Logroño, 10 octubre de 2020.
los mejores recursos personales, materiales y econó-
111100 S. EDUARDO FONSECA PEDRERO
Tratamientos psicológicos:
pasado, presente y futuro
EDuARDo PoNsEcA PEDRERQ
Jose MUÑIZ
MARÍA TERESA BoBEs BASCARÁN
MARTIN DEBBANÉ
1. |NTnoDucc|óN portancia de estar profesionalmente preparado y

especializado en la utilización de métodos, instru-
La búsqueda de tratamientos psicológicos em- mentos, técnicas y procedimientos y, por otro, la
píricamente apoyados (TPEA) ha sido uno de los necesidad de utilizar métodos y técnicas que se ha-
hitos más significativos en la historia de la psicote- llen suficientemente contrastados, dentro de los li-
rapia (Sakaluk, Williams, Kilshaw y Rhyner, 2019), mites del conocimiento científico vigente. Es decir,
y tal vez, entre los más influyentes en la consolida- es una responsabilidad tanto ofrecer a las personas
ción de la psicología como disciplina científica (Ey- aquellos tratamientos psicológicos que gocen de ma-
senck, 1952). A fin de cuentas, la propia naturaleza yor respaldo científico, como estar capacitado para
de la psicología, como ciencia que se ocupa del es- poder juzgar críticamente la información. Por lo
tudio del sujeto y del comportamiento (Pérez-Álva- tanto, cualquier profesional de la psicología debería
rez, 2018), cumple una función social de carácter saber decidir qué tratamiento psicológico, funda-
eminentemente pragmático que, tal vez, alcanza su mentado en una sólida base científica, aplicar a un
máxima expresión en la intervención psicológica. Es individuo con una problemática especifica bajo unas
precisamente en la búsqueda de apoyo empírico a determinadas características.
los tratamientos, cualquiera que sea este el campo El presente capítulo tiene como objetivo realizar
de actuación (clínico, educativo, organizacional, fo- una introducción a los TPEA. El hilo conductor
rense, deportivo, etc.), donde se pone en juego todo será el siguiente. En primer lugar, se contextualiza
el aparataje desarrollado por la psicología (p. ej., el objeto de estudio, se realiza un breve bosquejo
fundamentos teóricos, modelos, métodos, técnicas o histórico, se delimitan conceptualmente términos
procedimientos), así como su prestigio como profe- clave y se mencionan algunas cuestiones de fondo
sión. Sea como fuere, en la actualidad, las interven- en torno a la naturaleza de la psico(pato)logía. En
ciones psicológicas han demostrado su eficacia, efec- segundo lugar, se aborda todo lo concerniente al
tividad y eficiencia en una gran variedad de ámbitos diseño y evaluación de los tratamientos psicológicos,
de aplicación, que no se circunscriben únicamente esto es, el método. En tercer lugar, se presentan las
al abordaje de trastornos mentales en contextos sa- principales guías de tratamientos, así como los cri-
nitarios. terios y recomendaciones para evaluar las eviden-
Los profesionales de la psicologia deberian ser cias empíricas obtenidas. También se apuntan, bre-
plenamente conscientes y comprender que cualquier vemente, retos presentes y perspectivas futuras. Se
decisión en su quehacer diario tiene que estar fun- finaliza el capitulo con un apartado de recapitu-
damentada en las evidencias científicas disponibles. lación.
Tanto desde un punto de vista profesional como éti- Obviamente no se pretende acometer aquí una
co debería primar la toma de decisiones informadas. revisión exhaustiva de todos y cada uno de los tópi-
A este respecto, el Código Deontológico del Psicó- cos que serán abordados. Se remite, por lo tanto, al
logo (artículos 17 y 18) resalta, por un lado, la im- lector a excelentes trabajos previos concernientes
tanto a la psicoterapia como a áreas colindantes deductivo, como el de corte cualitativo y típicamen-
(p. ej., evaluación, psicometría, diseños de investiga- te inductivo (Pérez-Álvarez, 2018). Cierto es que en
ción, psicopatología, etc.) que son también parte el positivismo reinante en el que estamos instaurados
esencial en el proceso de validación de las interven- prioriza claramente un tipo de ciencia, la ciencia na-
ciones psicológicas (Ato y Vallejo-Seco, 2015; Bote- tural, y un tipo de método, el método hipotético-
lla, 2017; Fernández-Ballesteros, 2011, 2017; Labra- deductivo; no obstante, esto no parece ser del todo
dor y Crespo, 2012; Muñiz, 2018; Pérez-Álvarez, acertado pues la psicología es más ciencia humana
Fernández-Hermida, Fernández y Amigo, 2003; que natural, es más una ciencia del sujeto y del com-
Pérez-Álvarez, 2018, 2019, 2020). Asimismo, el últi- portamiento que del cerebro. Al hilo delo comenta-
mo capítulo de este manual sobre la estructura y do, la psicoterapia sería, por lo tanto, más bien cien-
funcionamiento de la psicoterapia se complementa cia humana que tecnológica(Pérez-Álvarez, 2019).
perfectamente con lo comentado aquí, por lo que le Además de las implicaciones que subyacen a la
recomendamos su lectura. psicología basada en la evidencia científica para
la propia profesión, los gobiernos y los agentes en-
cargados de formular políticas de atención socio-
2. TRATAMIENTOS Ps|coLóG|cos sanitaria han decidido que la calidad de sus sistemas
E|v|P|n|cA|v|ENTE APoYADos esté cimentada en la evidencia científica vigente. Ob-
viamente es de interés público garantizar que esto
2.1. Cuestiones preliminares suceda, ya que permite a priori, entre otros aspectos,
disponer de un sistema sanitario de calidad, realizar
En su quehacer diario los profesionales de la psi- una óptima gestión de los recursos y reducir el im-
cología deben tomar decisiones basadas en pruebas pacto personal y económico asociado a los proble-
sobre menesteres varios como, pudiera ser, la selec- mas de salud mental (Christensen et al., 2020). En
ción de los procedimientos de intervención más ade- este sentido, diferentes organizaciones (públicas y
cuados en función de las características de las per- privadas) a nivel mundial han intentado cumplir con
sonas que demandan ayuda (Pascual Llobell, Frías este mandato abordando las espinosas preguntas
Navarro y Monterde i Bort, 2004). El objetivo de la que se centran en qué constituye la mejor evidencia
denominada psicología basada en la evidencia cien- y cuánta información se necesita (y de qué calidad)
tífica es precisamente este: legitimar teorías y trata- antes de designar una intervención como «basada en
mientos que presenten pruebas empíricas que respal- la evidencia» o «empíricamente apoyada». En psico-
den sus resultados (Moriana y Martínez, 2011). terapia la extrapolación de la evidencia científica
Podría parecer de perogrullo argumentar la necesi- existente y la valoración cuidadosa y continua de sus
dad de una psicología fundamentada en la evidencia resultados se vuelve trascendental tanto para las per-
empírica en un libro como este. No obstante, la rea- sonas como para la sociedad. Por lo tanto, la psico-
lidad es muy tozuda, y dado el estado de la cuestión logía no es ajena (ni debe serlo) a este movimiento
(p. ej., total desconocimiento -o incluso negación- de promover, evaluar e implementar las intervencio-
en algunos sectores, escasez de recursos, posibles nes psicoterapéuticas que cuenten con respaldo em-
intereses de la industria farmacéutica), se hace nece- pírico. En particular, este enfoque ha sido adoptado
sario plasmar negro sobre blanco que la única psi- por las agencias gubernamentales de salud más pres-
cología posible como ciencia es aquella que sigue un tigiosas, como el Servicio Nacional de Salud (Natio-
método científico. Nótese, por un lado, que existen nal Health System, NHS) en el Reino Unido, y por
distintas concepciones o cosmovisiones de lo que se organizaciones científicas como la Asociación Ame-
entiende por ciencia (formismo, mecanismo, organi- ricana de Psicología (American Psychological Asso-
cismo y contextualismo) (Pérez-Álvarez y García- ciation, APA1). Más aún, este acercamiento, aunque
Montes, 2019), siendo el positivismo (ciencia natu- ha tenido más arraigo en el ámbito de la psicología
ral) una de las posibles, pero existiendo otras como
la holística-contextual (ciencia humana). Nótese, por 1 Nótese que en este capítulo APA se refiere a la Asociación
otro lado, que el «método›› científico puede ser tan- Americana de Psicología, no a la Asociación Americana de Psi-
to el de corte cuantitativo y típicamente hipotético- quiatria.
Tratamientos psicológicos: pasado, presente y futuro / 33
clínica, no se restringe únicamente a ella, pues exis- de América, donde tres de cada cuatro gru-
ten otras áreas potenciales de actuación como, por pos de expertos responsables de los capítu-
ejemplo, los ámbitos educativo y organizacional. Su los tenían algún conflicto de intereses decla-
expansión y consolidación más allá de la psicología rado (normahnente haber sido financiado
clínica es totalmente necesaria. por la empresa farmacéutica).
Los TPEA lo son para un problema psicológico
concreto. Esto es, los tratamientos psicológicos, has- Aparte de lo dicho, que es un secreto a voces, tal
ta la fecha, han sido diseñados para problemas es- vez lo más dificil sea cambiar esa inercia ingenua que
pecíficos (p. ej., esquizofrenia, fobia, ansiedad gene- nos atrapa y nos conduce a seguir haciendo lo mismo
ralizada). Aunque aquí se comenten más bien lo iterativamente sin saber por qué y para qué. Véase,
referido a entidades nosológicas al uso, no se debe por ejemplo, utilizarlos criterios DSM-5 a modo de
perder de vista (como se verá en este manual) que recetario tanto en las facultades de psicologia como
también puede ser objeto de tratamiento variables en la práctica clínica y contextos varios (p. ej., exá-
transdiagnósticas (p. ej., perfeccionismo, ira, sensi- menes PIR). Y, más aún, como si lo expuesto en el
bilidad a la ansiedad) o fenómenos, que son también DSM fuera la verdad o la auténtica psico(pato)logía.
objeto de atención psicológica en la práctica clínica, En este manual hemos intentado poner remedio, al
como la conducta suicida. El abordaje de los pro- menos parcialmente, a este mal pandérnico.
blemas psicológicos implica necesariamente pregun-
tarse qué son y cómo se clasifican. El qué son se TABLA l.l
abordará en un apartado posterior (y en el capítulo
final del presente manual). Respecto al cómo se ca- Clasificación de los trastornos mentales,
talogan, son de obligada referencia la Clasificación del comportamiento y del neurodesarrollo
Internacional de Enfermedades-ll (CIE-ll) de la según la Clasificación Internacional de
Organización Mundial de la Salud (OMS, 2018) y Enfermedades-11 (CIE-II) de la OMS
el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastor-
nos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Trastornos del neurodesarrollo.
Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos pri-
Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5) de la Aso-
marios. '
ciación Americana de Psiquiatría (2013). Cada uno Catatonia.
de estos sistemas taxonómicos presentan luces y Trastornos del estado de ánimo.
sombras, si bien en este manual se ha utilizado como Trastomos de ansiedad o relacionados con el miedo.
eje vertebrador el apartado de «Clasificación de los Trastornos obsesivo-compulsivos y otros trastor-
trastornos mentales, del comportamiento y del neu- nos relacionados. |
rodesarrollo›› de la CIE-11. Son varias las razones Trastornos específicamente asociados con el estrés.
que se pueden esgrimir: Trastornos disociativos.
Trastornos del comportamiento alimentario.
Trastorno de eliminación.
0) La OMS es una organización sin ánimo de Trastornos de distrés corporal o de la experiencia |
lucro en la que participan la gran mayoría
corporal.
de los países a nivel mundial (Estados miem- Trastornos debidos al consumo de sustancias o a
bros), incluida España. comportamientos adictivos.
5) La CIE es un sistema de diagnóstico inter- Trastornos del control de los impulsos.
nacional que se utiliza en el ámbito de la Trastornos de comportamiento disruptivo y disocial. |
salud (no solo salud mental). Trastornos de la personalidad y rasgos relacionados.
c) La CIE es de acceso libre en Internet, sin Trastornos paraf'1licos.
costo alguno, y está disponible en 43 idiomas. Trastornos facticios.
d) La CIE trata de recoger los principales pro- Trastornos neurocognitivos.
gresos en las ciencias de la salud. Trastornos mentales o del comportamiento asocia- I
dos con el embarazo, el parto o el puerperio.
e) El DSM-5 es desarrollado por la Asociación
Americana de Psiquiatría, una entidad psi- Nota: Para más información, se puede consultar: https:/licd.
quiátrica privada sita en los Estados Unidos who.int/es.
La utilización de la expresión «tratamientos psi- rico. Contextualizar su devenir histórico destacando

cológicos empíricamente apoyados» aquí no es aza- algunos hitos centrales permite comprender mejor
rosa pues destaca precisamente la importancia del el estado actual de la cuestión. No se trata aquí de
apoyo empírico de las intervenciones. Se ha optado hacer una revisión extensa de la historia de la psi-
por TPEA respecto a otras como «tratamientos psicoterapia, pues ya existen excelentes trabajos publi-
cológicos eficaces›› o «tratamientos psicológicos ba- cados al respecto (véase, por ejemplo, Norcross,
sados enla evidencia». En el primer caso porque se VandenBos y Freedheim, 2011).
deja fuera dos parámetros esenciales en psicoterapia: Se podría decir que el movimiento de los TPEA
la efectividad y la eficiencia. En el segundo caso por- se inicia en el año 1952 con el famoso artículo de
que la palabra «evidencia›› no sería la mejor traduc- Eysenck «Los efectos de la psicoterapia: una eva-
ción del vocablo inglés «evidence›› sino más bien o luación». En este trabajo, Eysenck encontró que no
quizá mejor- «basado en pruebas». Además, el tér- había ninguna evidencia empírica que probase la
mino «evidencia››, según la RAE, se define como eficacia de la psicoterapia de orientación psicoana-
«certeza clara y manifiesta de la que no se puede lítica por encima de la ausencia de tratamiento.
dudar» o «prueba determinante en un proceso». En Cierto es que, técnicamente, Eysenck no afirmó que
psicología es bien conocido la dificultad de encon- la falta de efectividad de las psicoterapias estaba
trar certezas claras y pruebas determinantes. probada, sino que aún no había pruebas empíricas
Tampoco está de más advertir al lector que «evi- de su efectividad (Errasti, 1998). Este trabajo gene-
dencia›› no es sinónimo de ensayos controlados alea- ró un encendido debate sobre la efectividad de las
torizados o metaanálisis. En el campo de los trata- psicoterapias que sigue coleando en la actualidad.
mientos psicológicos se debe considerar tanto la Más importante aún, este trabajo (y otros que vinie-
práctica-basada-en-la-evidencia como la evidenciaron después) sentaron las bases y señalaron el cami-
basada-en-la-práctica donde se puede incluir multi- no sobre la necesidad de buscar evidencias científi-
tud de factores como la experiencia profesional, el cas que apoyaran las intervenciones psicológicas.
juicio clínico, la frónesis, la prudencia, etc. Esto es, Entre los años 1945 y 1980 se pueden destacar
la única «evidencia›› disponible no se obtiene ni de ciertos acontecimientos más o menos importantes
los resultados derivados de los ensayos clínicos ni relacionados con los TPEA. Por ejemplo, la APA
de los listados de las guías clínicas que dictan cuáles subrayaba ya en 1947 la importancia de formar doc-
son los mejores tratamientos, pues ellos mismos pre- tores en psicología tanto desde un punto de vista
sentan sus propias limitaciones. Es necesario, por lo investigador como clínico (Shakow et al., 1947). Asi-
tanto, considerar la(s) «evidencia(s)›› de una forma mismo, los trabajos de Wolpe en 1958, confeccio-
más abierta y dinámica, que vaya más allá de los nando el protocolo de desensibilización sistemática,
criterios y recomendaciones de corte cuantitativo y o los de Beck en 1979 y Barlow en 1988 sobre la
que considere otros aspectos, como pudieran ser los manualización de tratamientos psicológicos, son hi-
denominados factores comunes (véase el capítulo 2). tos a mencionar. También destacar la publicación
No se debe perder de vista que la obtención de prue- de los sistemas taxonómicos internacionales CIE-9
bas empíricas sobre si las intervenciones psicológicas en 1977 y el DSM-III en 1980 (versión revisada en
funcionan o no depende tanto del método de trata- 1987), o el desarrollo de la técnica del metaanálisis
miento (el qué), como de la relación terapéutica (el por Glass en 1976. Otro evento relevante fue el tra-
cómo). Ambos son ingredientes intrínsicamente re- bajo publicado por Luborsky et al. (1975) donde se
lacionados y complementarios determinantes en la afirmaba que el efecto positivo de todas las psicote-
obtención de evidencias empíricas sobre la eficacia rapias era semejante, esto es, el conocido veredicto
y utilidad clínica de los tratamientos psicológicos. del pájaro Dodo donde «todos han ganado y todos
tienen premio» (Rosenzweig, 1936). Dichos resulta-
dos eran consistentes con la visión de que los facto-
2.2. Bosquejo histórico res comunes son los ingredientes más relevantes
para conseguir beneficios en la psicoterapia. A raíz
Los tratamientos psicológicos con respaldo em- de los trabajos de Rosenzweig y de Luborsky se
pírico tienen un corto pero intenso recorrido histó- abrió un nuevo foco de investigación y debate, que
continúa en la actualidad, concerniente a si los fac- En 1995 la División 12 (Sociedad de Psicologia

tores comunes o más bien los factores específicos de Clinica) de la APA publica el famoso informe «Task
un tratamiento concreto son los causantes de la efi- Force on Promotion and Dissemination of Psycho-
cacia del resultado psicoterapéutico (para más in- logical Procedures». Su finalidad era promover los
formación véanse los capítulos 2 y 3 de este manual). tratamientos basados en la evidencia en el campo de
Ya en la década de los ochenta, surge en Cana- la psicología. Con el paso del tiempo se han ido
dá la denominada medicina basada en la evidencia. publicando diferentes actualizaciones del mismo
Este movimiento tiene como meta obtener y aplicar (Chambless et al., 1996, 1998; Chambless y Ollen-
la mejor evidencia científica en el ejercicio de la dick, 2001), donde se proporcionaron listados, cada
práctica médica cotidiana de cara a tomar decisio- vez más amplios, de cuáles son los tratamientos con
nes sobre el cuidado de las personas (Sackett et al., apoyo empírico. En el documento de 1998 se pu-
1996). Por su parte, en 1989 se crea en Estados Uni- blican los criterios necesarios para identificar «tra-
dos la Agency of Health Care and Research con el tamientos empíricamente validados» o «con apo-
objetivo de analizar empíricamente la eficacia de yo empirico›› (en inglés, empirically supported
los tratamientos médicos, y que posteriormente se treatments) para trastornos psicológicos específicos
trasladará a los problemas de índole psicológico. (véase la tabla 1.2) (Chambless et al., 1998). Se cla-
Concretamente en 1992 sale a la luz el manifiesto de sifican los posibles estudios para aportar evidencia
la medicina basada en la evidencia (Evidence Based empírica en un rango que oscila desde el I hasta el
Medicine Working Group, 1992) donde se apuntalan VI. Los estudios del nivel I son los más rigurosos,
conceptos y directrices que han tenido un claro im- pues implican una serie de características muy exi-
pacto posterior en los ámbitos clínico e investigador gentes desde un punto de vista metodológico como
y en las políticas sanitarias de todo el mundo. son los diseños experimentales. A partir del nivel de
En este mismo año, 1992, se constituye el grupo evidencia aportada se establecieron básicamente dos
de trabajo de la APA «Board of Scientific Affairs, the categorías: tratamientos bien establecidos y trata-
Board of Professional Affairs, and the Committee for mientos probablemente eficaces. Al final de esta dé-
the Advancement of Professional Practice» que aca- cada se publica el libro A Guide to Treatments that
ba publicando en 1995 la Templatefor developing gui- Work por Nathan y Gorman (1998) que será revi-
delines: Interventionsfor mental disorders andpsycho- sado en sucesivas ediciones (Nathan y Gorman,
social aspects of physical disorders (APA, 1995). 2015). Este manual es una especie de «guía Miche-
Básicamente este documento es una guía (template) lin» de los tratamientos que funcionan y no en el
que describe los criterios que deberían considerarse campo de la salud. mental. Ya en los inicios del si-
al desarrollar y evaluar guías de tratamiento. En él se glo XXI, se publican las Guias de tratamientos psi-
advierte que cualquier guía de práctica clínica emer- cológicos eficaces (Pérez-Álvarez et al., 2003), con-
gente debería basarse en un cuidadoso análisis siste- virtiéndose con el paso del tiempo en el principal
mático de los datos de investigación y la experiencia compendio de estas características en español.
clínica. Esta guía, posteriormente actualizada (APA, Por su parte, la División 29 (Psychotherapy) de
2002), también concluyó que dichas directrices prác- la APA creó en 1999 un grupo de trabajo denomi-
ticas deberían construirse en función de una jerar- nado «Empirically Supported (Therapy) Relations-
quía de niveles de evidencia que luego sería evaluada hips» dedicado a estudiar el impacto de las relacio-
por un comité competente de clínicos y científicos. nes terapéuticas con apoyo empírico. Este grupo ha
Asimismo, estos documentos fueron bastante especí- focalizado su trabajo en demostrar la eficacia de los
ficos al indicar que la base de evidencia para cual- factores comunes en psicoterapia como, por ejem-
quier intervención psicológica debería evaluarse en plo, la alianza terapéutica. Recientemente, la «Task
términos de dos dimensiones: eficacia y utilidad cli- Force on Evidence-Based Relationships and Res-
nica (efectividad). Cierto es que los términos de efi- ponsiveness›› ha sacado a la luz su tercer informe
cacia y efectividad aplicados a los tratamientos psi- (Norcross y Wampold, 2018). También en 1999 se
cológicos fueron especiahnente popularizados por publica en la revista de la APA American Psycholo-
Seligman (1995), si bien su distinción conceptual se gist los resultados de la «Task Force on Statistical
fija posteriormente (Chambless et al., 1998). Inference» (Wilkinson, 1999). En este documento se
Í
TABLA 1.2
Criterios para tratamientos validados empíricamente de la Asociación Americana de Psicologia
(Chambless et al., 1998)
71 1 I' 7
Tratamientos bien establecidos
I. Al menos dos buenos diseños experimentales entre grupos que demuestren su eficacia en una o más de las si-
guientes direcciones:
a) Sus resultados son superiores (estadísticamente) a un grupo que utilice tratamiento farmacológico o al N
placebo (psicológico) u otro tratamiento.
I b) Equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con tamaños de muestra adecuados.
II. Si no se cumple el punto I, puede valer una serie importante de diseños experimentales de caso único (n 2 9)
que demuestren su eficacia. Estos experimentos deben haber:
a) Utilizado diseños experimentales adecuados.
b) Comparado la intervención con otro tratamiento (como en el punto I.a).
Criterios adicionales para I y II:
III. Los experimentos deben ser desarrollados utilizando tratamientos manualizados.
IV. Las características de las muestras de participantes deben estar claramente especificadas.
V. Los efectos deben haber sido demostrados por al menos dos investigadores o equipos de investigación inde-
pendientes.
Tratamientos probablemente eficaces
(Al menos uno de los tres mencionados a continuación)

I. Dos experimentos que demuestren que el tratamiento es (estadísticamente significativo) superior a un grupo
control lista de espera.
II. O bien uno o más experimentos que cumplan los criterios I.a, I.b, III, IV, pero no V.
III. O bien una pequeña serie de experimentos utilizando diseños de caso único (n 2 3) que cumplan los criterios
de tratamiento bien estab1ecido*.
* Especificación expresa de las características de los participantes, uso de manual, diseño experimental adecuado y comparación
de la intervención con grupos placebos (farmacológico o psicológico) u otros tratamientos.
Nota: También se podría incluir en este esquema una tercera categoría denominada «tratamientos sin apoyo experimental», que
son aquellos que no cuentan con evidencias mínimas para ser considerados, al menos, probablemente eficaces.
detallan una serie de recomendaciones con la fina- guiente (Goodheart et al., 2006). Surge así la «prác-
lidad de producir reformas en las prácticas de aná- tica psicológica basada en la evidencia» entendida
lisis de datos (p. ej., informar de los tamaños de efecto como la integración de la mejor investigación dispo-
y de sus intervalos de confianza, y utilizar procedi- nible, teniendo en cuenta los conocimientos y la ex-
mientos gráficos en pro de mejorar la interpretación periencia clínica en el contexto de las caracteristicas,
y la comunicación de los resultados científicos). la cultura y preferencias del cliente. Un componente
El Instituto de Medicina (Institute of Medicine, importante de la práctica basada en la evidencia es
2001) siguiendo el ejemplo de Sackett et al. (1996) el apoyo empírico de intervenciones específicas para
introduce el concepto de «práctica basada en la evi- trastornos, pero no el único. Este movimiento ha
dencia». La definen como la integración de la mejor permitido establecer puentes de doble dirección entre
evidencia de investigación con la experiencia clínica investigadores y clínicos, derivando hacia la integra-
y los valores del consultante. Por su parte, en el año ción en psicoterapia.
2005, la APA desarrolla la «Task Force on Evidence- En estos últimos años ha surgido un volumen in-
Based Practice», publicando su informe al año si- cesante de trabajos, como respuestas a algunas de las
l
I
limitaciones o problemas de fondo subyacentes a los coterapéutico de producir cambios psicológicos (en
TPEA o a la propia psicoterapia (Tolin, Mckay, For- su sentido amplio) en la dirección esperada que sean
man, Klonsky y Thombs, 2015; Wampold, 1997). claramente superiores respecto a la no intervención
Básicamente estos se centran en desarrollar teorías u otras formas de intervención. La eficacia está re-
coherentes, comprensibles e integradoras, trabajar lacionada con la validez interna y siempre se refiere
conjuntamente clínicos e investigadores, y reconocer a un tratamiento psicológico en particular (p. ej., el
la importancia del cliente y las relaciones terapéuticas. tratamiento psicológico X es eficaz). Asimismo, que
Una pléyade de manuales recogen este cambio de vi- una intervención sea eficaz no es garantía suficiente
sión, mutando hacia una terapia en función de las de utilidad, importancia práctica o de efectividad.
características individuales de cada persona, los prin- La efectividad establece si la intervención psico-
cipios del cambio, las relaciones terapéuticas basadas lógica es útil en el contexto clínico habitual, esto es,
en la evidencia y/o la integración de la psicoterapia si se puede generalizar a las condiciones reales en
(Castonguay, Constantino y Beutler, 2019). Entre las que se desenvuelven los clientes y los terapeutas.
ellos se puede destacar Handbook of Psychotherapy La efectividad tiene que ver con la validez externa,
Integration en sus diferentes ediciones (Norcross y si bien esta necesita como prerrequisito previo cum-
Goldfried, 2019), el manual Principles of Change. plir con las exigencias de la validez interna. En el
How Psychotherapists Implement Research in Practice contexto de las guías de tratamiento, el término
de Norcross (2011) o los dos manuales recientes de efectividad en ocasiones puede ser intercambiable
Norcross, Lambert y Wampold (Norcross y Lambert, por el de utilidad clínica.
2019; Norcross y Wampold, 2019) sobre Psychothe- La utilidad clinica se refiere a la posibilidad de
rapy Relationships that Work, y cuya primera edición la generalización de la intervención psicológica en
data del 2002. Finahnente, es digna de mención la todos los entornos posibles, a la viabilidad (y acep-
publicación de la quinta edición del libro Clinical han- tación) de implementar dicha intervención en dife-
dbook ofpsychological disorders, fifth edition: A Step- rentes usuarios y en diversos entornos, y a la rela-
by-Step Treatment Manual» de Barlow (2014). ción costes/beneficios asociados a la administración
No cabe duda de que este breve bosquejo histó- de tal intervención. Aborda cuestiones como la ge-
rico ayuda a contextualizar el panorama actual en neralización, aplicabilidad, viabilidad, utilidad y re-
el que nos encontramos y permite subirse al altoza- lación costes/beneficios de la intervención en el en-
no para otear el camino que aún queda por recorrer. torno específico donde se aplicará. Esta dimensión
refleja el grado en que la intervención será efectiva
en el entorno de la práctica donde será implemen-
2.3. Conceptos clave tado, independientemente de la eficacia que se haya
demostrado en el entorno de investigación clínica
Para una mejor comprensión de los TPEA, es (más controlado). En este contexto, la utilidad clí-
necesario definir brevemente algunos conceptos cla- nica (o efectividad) de los tratamientos se refiere al
ve, como son: eficiencia, eficacia, efectividad, utili- criterio a considerar en la evaluación de las guías de
dad clínica, evidencia basada en la práctica, guías tratamiento, junto con la eficacia.
prácticas, guías de tratamiento y psicoterapia. Se La eficiencia se refiere a los costes y beneficios
remite al lector a trabajos previos para un análisis para el usuario y la sociedad generados por la apli-
más detallado (APA, 2002, 2006; Botella, 2017; Mo- cación de la intervención psicológica. Esta relación
riana y Martínez, 2011; Pérez-Álvarez et al., 2003). coste/beneficio debería tener en cuenta: el coste di-
La eficacia establece si la intervención psicoló- recto del tratamiento para el consultante o el siste-
gica, respecto al no tratamiento (al placebo u otras ma proveedor del servicio, el coste directo para la
formas de intervención), obtiene resultados positi- comunidad y el coste indirecto para la sociedad.
vos (beneficios, mejorías) en investigaciones contro- Nótese que trata de lograr los máximos beneficios
ladas (siguiendo unos criterios metodológicos rigu- con los recursos disponibles, no de reducir costes
rosos que permitan establecer relaciones causales para abaratar servicios en detrimento de la calidad.
entre la intervención y los resultados obtenidos). La práctica psicológica basada en la evidencia se
Hace referencia a la capacidad del tratamiento psi- refiere a la integración de la mejor investigación dis-
ponible, y los conocimientos y la experiencia clínica Se rechazan, por lo tanto, afirmaciones simplistas tre-
en el contexto de las características, la cultura y pre- mendamente socorridas del tipo «tiene depresión por
ferencias del cliente. un déficit de serotonina a nivel cerebral». El lector
Las guias prácticas son recomendaciones dirigi- debe saber que se puede reducir la complejidad lo
das a profesionales que tratan sobre su conducta máximo posible, eso sí, sin caer en el absurdo. Es bien
ante diversos problemas en las principales temáticas conocido que la conducta humana se ajusta mal a lo
de actuación. Incluyen recomendaciones sobre tra- lineal y unicausal. A este respecto, hay que ser claro,
tamientos específicos o aplicaciones de procedimien- nunca se podrá explicar una experiencia psicológica
tos de intervención. vivenciada por un sujeto concreto analizando única-
Las guias de tratamiento son recomendaciones mente el cambio neuroquímico a nivel cerebral (Bors-
sobre cuáles son los mejores tratamientos que pue- boom, Cramer y Kalis, 2019; Pérez-Álvarez, 2018).
den utilizarse y sus condiciones específicas de apli- En esencia, para comprender la conducta humana
cación. Focalizan su atención en el usuario buscan- hay que poner más cabeza y menos cerebro (Pérez-
do el procedimiento más eficaz para cada persona Aivafez, zoiza; Perez Aivarez, zoizb).
según su problemática específica. Para continuar, a lo largo de la historia, se han
La psicoterapia es un tratamiento interpersonal propuesto multitud de causas para tratar de explicar
que se basa en principios psicológicos, fundamenta- el origen de los problemas psicológicos. La búsque-
dos en el conocimiento científico y aplicado, que da de <<la›› causa de los trastornos psicológicos ha
implica un profesional de la psicología formado y sido, por el momento, infructuosa. Después de más
una persona (cliente, usuario, paciente) que busca de 100 años de estudio, no se ha encontrado una
ayuda para un trastorno, problema o queja (asocia- causa suficiente y necesaria de corte biológico que
do a sufrimiento o malestar). Dicho profesional uti- explique su origen. Esto es, y por más que se pro-
liza técnicas y procedimientos con el propósito de mulgue lo contrario, no se ha hallado ninguna alte-
favorecer una mejoría significativa en el funciona- ración funcional y/o estructural cerebral subyacente
miento dela persona (p. ej., a nivel conductual, cog- de tipo causal que esté en la base de un problema
nitivo, emocional, relacional). psicológico, como, por ejemplo, la esquizofrenia o i
la depresión (Fonseca-Pedrero, 2019). A este respec-
to, se desean mencionar dos estudios a modo de
2.4. Algunas cuestiones de fondo: ejemplo. Primero, una reciente revisión sistemática
naturaleza de lo psicológico mostró que ningún biomarcador estaba asociado
con el inicio y mantenimiento de la depresión. Este
Se desean mencionar, aunque sea brevemente, al- resultado pone de manifiesto la falta de evidencia
gunas cuestiones de fondo relativas al objeto de estu- científica que apoye algunas de las principales teo-
dio que aqui nos ocupa, la psicología y, en concreto, rías biológicas para explicar la depresión (Kennis et
a los problemas de índole psicológico. Más adelante al., 2020). Segundo, en una revisión de metaanálisis
se abordarán algunos de los problemas que subyacen sobre 162 biomarcadores periféricos no genéticos
al movimiento de los TPEA. Para un análisis más para trastornos mentales, únicamente dos cumplie-
profundo, remitimos al lector a excelentes trabajos ron criterios definidos a priori como de «evidencia
previos (Fonseca-Pedrero, 2019; Pérez-Álvarez y Gar- convincente» (niveles elevados de cortisol al desper-
cia-Momes, 2019; Pérez-Alvarez, 2018, 2020). tar en participantes eutímicos con trastorno bipolar
Para empezar, debe quedar meridianamente claro y niveles disminuidos de piridoxal en participantes
que la psicología es la ciencia del sujeto y del com- con esquizofrenia). Además, no se encontró ningún
portamiento. El saber psicológico mora en una banda tipo de evidencia convincente que respaldara la exis-
epistemológica estrecha, con entidad propia, que hin- tencia de un biomarcador de tipo transdiagnóstico
ca sus raíces en el hardware neurobiológico y expande (Carvalho et al., 2020). Los resultados de la vasta
sus ramas en el contexto sociocultural. Por lo que la literatura publicada sobre parámetros biológicos su- l
psicología debe caminar cautelosa y vigilante, entre puestamente involucrados en los problemas de sa- I
estas dos tiranías, sin caer en reduccionismos insulsos lud mental están ahí, dejamos al lector su interpre-
Ii
de corte biológico, cerebrocentrista o sociocultural. tación.
Visto lo visto, los trastornos psicológicos más que sistema complejo dinámico. Los modelos de sistemas
enfermedades mentales (en el sentido médico de «en- dinámicos comprenden que las personas están con-
fermedad››), deben ser considerados como «proble- formadas por diferentes elementos (componentes),
mas de la vida» (Pérez-Álvarez, 2018). Además, tal procedentes de diferentes niveles (desde el molecular
vez sea mejor hablar de razones y no de causas. La hasta el cultural pasando por el conductual) que in-
idea no sería tanto buscar la causa como comprender teractúan entre sí (tanto verticalmente -entre nive-
las razones por las que una persona acaba desarro- les_ como horizontalmente ~dentro de un mismo
llando un problema. Se podría decir, como bien se- nivel-) y se modifican unos a otros a lo largo del
ñala Pérez-Álvarez (2012a) que «nadie se vuelve loco tiempo, en diferentes escalas temporales (de milise-
sin alguna razón». A este respecto, fenómenos como gundos a años) (Sapolsky, 2018). Esta visión de siste-
pudiera ser escuchar voces son radicalmente psicoló- ma complejo dinámico se puede extrapolar fácihnen-
gicos, por lo que únicamente se puede llegar a com- te al campo de la psico(pato)logía bajo el modelo de
prender su verdadero significado considerando a la red (Borsboom, 2017; Borsboom y Cramer, 2013;
persona que los vivencia subjetivamente en función Fonseca-Pedrero, 2018). Desde este acercamiento, los
de su contexto biográfico y sociocultural (Pérez-Ál- trastornos psicológicos serían constelaciones dinámi-
varez, 20l2b). Ello quiere decir que dichas experien- cas de conductas (estados mentales, signos, síntomas,
cias lejos de ser vistas como signos o síntomas patog- rasgos, dimensiones psicopatológicas, etc.) que se en-
nomónicos de enfermedad (p. ej., debidos a supuesta cuentran interrelacionados de forma causal, esto es,
alteración cerebral) se deben comprender como for- impactan o interactúan mutuamente entre sí. Aunque
mas de responder a los problemas consustanciales de aquí se focalice el discurso en el plano psicológico,
la vida. Los problemas de salud mental (p. ej., psico- esto no es excluyente para incluir otros niveles de aná-
sis, ansiedad), al igual que cualquier otro fenómeno lisis, así como factores contextuales. Este acercamien-
psicológico, se dan en una escala personal, fenomé- to rechaza de pleno el modelo biomédico de «causa
nica, operante, lingüística, contextual y cultural. latente común» donde una variable subyacente sería
Cierto es que analizar y comprender la conducta la causa que explica la covarianza existente entre los
humana es un asunto harto complicado, pues los fe- síntomas (véase, por ejemplo, la esquizofrenia). Para
nómenos psicológicos consisten en eventos efimeros este modelo los síntomas y sus relaciones dinámicas
y procesos irreversibles. Nadie dijo que esto fuese fá- serían la causa, no una supuesta enfermedad latente
cil. Es una dificil empresa que cuenta con innumera- (llamada depresión, esquizofrenia o como se quiera).
bles vericuetos, donde muchas cuestiones siguen aún No habría que buscar más allá. Los problemas psi-
sin respuesta. Sea como fuere, la conducta humana cológicos se hallarían en las conexiones o en los pa-
es compleja por naturaleza, por lo que su compren- trones de relaciones que se establecen -o no_, entre
sión requiere de modelos explicativos más sofisticados los diferentes componentes de la red (véanse las figu-
que vayan más allá de una visión lineal, categórica, ras 1.1 y 1.2 a modo de ejemplo). El modelo de red,
estática y unicausal. Modelos que permitan analizar a su vez, encaja muy bien con el estudio y compren-
y comprender todo el abanico de comportamientos sión de los procesos de cambio que acontecen en psi-
que conforman la diversidad humana, incluidos los coterapia (Hofmann, Curtiss y Hayes, 2020), yendo
problemas de salud mental. Dada su enorme comple- más allá de la idea de diagnóstico y síndrome clínico
jidad y diversidad, se reclama, entre otros aspectos, basado en fenotipos. Es un cambio radical en la for-
una perspectiva focalizada en la persona (y el com- ma de conceptualizar y comprender tanto los proble-
portamiento), holística, propositiva, multidimensio- mas psicológicos como la intervención en los mismos.
nal, multifactorial, adaptativa, dinámica, contextual Este acercamiento supone una nueva concepción del
y cultural. A este respecto, ya existen aproximaciones síntoma como causa en vez de manifestación de cau-
radicalmente psicológicas, basadas en un enfoque sas subyacentes o latentes. A fin de cuentas, todo está
científico-humano holista-contextual como, por relacionado con todo, pero no del todo.
ejemplo, la ciencia conductual contextual o la psico- Dicho lo cual, tal vez la forma más adecuada
logía cultural (Pérez-Álvarez y García-Montes, 2019). sería recuperar a la persona y resituar a la conducta
En este contexto, un modelo interesante a men- donde le corresponde de raíz, esto es, ser-en-e1-mun-
cionar es aquel que entiende al ser humano como un do (véase la figura 1.3). Se debe recordar que es la
7 T _ ,Í ,J-1
= Autoestima
0 D20: Autoestima
~ ERQ
0 D16: Reevaluación cognitiva
0 D17: Supresión
O IRI I
D19 -.-IL
0
0
D9: Toma perspectiva
D10: Fantasía
<› D11: Preocupación empática
0 D12: Malestar personal
PANAS
1 D18: Afecto positivo
- D19: Afecto negativo
s Paykel
Q D1: Conducta suicida I
0 PWI
D ° D2: Bienestar emocional
0 RADS
0 D3: Síntomas de depresión
SDQ
D4: Problemas emocionales
D5: Problemas conductuales
D6: Problemas compañeros
or: Hiperaciividad l
D8: Conducta prosocial
TMMS
D13: Atención emocional
<> D14: Claridad emocional
0 D15: Reparación emocional
Nota: Los nodos (círculos) se corresponden con los test administrados (puntuación total) y/o sus subescalas (o dimensiones).
Las líneas se les conoce como aristas o bordes. A mayor grosor de la línea, mayor relación entre nodos. El color azul de la línea
indica relación positiva entre nodos. El color rojo de la línea o arista indica relación negativa entre nodos. El círculo que rodea
a los nodos indica el grado de varianza explicada para ese nodo en función de los otros nodos de la red. TMMS-24: Escala
rasgo de metaconocirniento sobre estados emocionales-24 (Trait Meta-Mood Scale-24); Paykel: Escala Paykel de suicidio; PVVI-
SC: Indice de bienestar personal-versión escolar (Personal Wellbeing Index-School Children); SDQ: Cuestionario de capacida-
des y dificultades (Strengths and Diflïiculties Questionnaire); IRI: Indice de reactividad interpersonal (Interpersonal Reactivity
Index); Autoestima: Escala de autoestima de Rosenberg; RADS: Escala Reynolds breve para depresión adolescente (Reynolds
Adolescent Depression Scale Short Form); ERQ: Cuestionario de regulación emocional para niños y adolescentes (Emotion
Regulation Questionnaire for Children and Adolescents); PANAS: Escala breve de afecto positivo y negativo versión niños
(The 10-ítems Positive and Negative Affect Schedule for Children).
Figura 1.1.-Ejemplo de red psicológica estimada a partir de un conjunto de indicadores de salud mental.
persona y su comportamiento la que está en el epi- Como se puede ver, todavía parece no estar cla-
centro dela ecuación. Además, cualquier fenómeno ro (aunque algunos crean firmemente saberlo) qué
psicológico surge como respuesta a un contexto de- es la psicología, qué son los problemas psicológicos
terminado que es vivenciado por una persona en un y cuáles son las vías causales que conducen a ellos.
momento concreto de su biografia. Los seres huma- Eso hace, a su vez, que sea difícil decidir la mejor
nos cambiamos el mundo y el mundo nos cambia. forma de proceder en psicoterapia. Sea como fuere,
Como bien apostilló José Ortega y Gasset: «yo soy y a pesar de ello, se dispone de cientos de ensayos
yo y mi circunstancia, y si no la salvo a ella no me aleatorios que han demostrado que para la mayoría
salvo yo». Esto es, yo soy yo y mi medio (físico y de los trastornos mentales hay disponibles psicote-
social), no puedo separar el medio del que vivo de rapias efectivas (Cuijpers, 2019), tanto en la reduc-
mi yo. No se puede comprender la conducta huma- ción de síntomas como en la mejora del bienestar y
na si se olvida el contexto en el que acontece. la calidad de vida.
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Nota: Posible modelo teórico de relaciones entre estados y síntomas propuesto para una persona con diagnóstico de un episo-
dio psicótico breve. Tal interrelación entre sintomas se tiene que ver de forma dinámica (no estática). Dado que es un modelo,
se tiene que ver como una sirnplificación de la realidad que se ha expuesto aquí con fines expositivos y didácticos. Realizado
con http://ncase.me/loopy/vl . 1/.
Figura 1.2.-Modelo hipotético de red psicológica para una persona que acaba desarrollando un trastorno mental.
3. n|sENo Y EvA|_uAc|oN I
í I
eficaces (efectivos y eficientes). La metodología no

DE T|=;A†A|v||ENTos Ps|co|_oG|cos= es suficiente para obtener unos buenos resultados,
EL Merono pero es absolutamente necesaria. Como bien decía
nuestro Séneca, nunca soplan vientos favorables
3.1. Consideraciones generales para aquellos navegantes que no saben hacia dónde
se dirigen. Con el método pasa igual, no se encuen-
En el libro no se incluye un capítulo específico tra un método adecuado si no se tienen unos obje-
dedicado a la metodología que debe utilizarse en los tivos claros: primero va el qué, y luego el cómo. Es
tratamientos psicológicos, ya existe una literatura verdad que el qué y el cómo no son independientes,
especializada abundante al respecto, y no se trata de son simbióticos, interactúan y se fecundan mutua-
hacer aquí una síntesis simplificadora, el tema daría mente, hay qués que determinan cómos, y cómos
para otro libro. Solo comentar en este apartado al- que enriquecen qués. En pocas palabras, hay que
gunas cuestiones transversales que pueden orientar tener ideas, preguntas y objetivos claros e interesan-
a quienes tratan de diseñar y aplicar tratamientos tes, y perseguirlos con métodos rigurosos. Para que
psicológicos. la metodología utilizada resulte feraz tiene que dar
El método, el camino, el proceder, no es una va- respuesta a tres cuestiones básicas: medir las varia-
rita mágica que todo lo que toca lo convierte en bles con rigor, utilizar diseños adecuados y analizar
ciencia. Nos ayuda a caminar más seguros, descar- los datos de forma pertinente. Si falla cualquiera de
tando alternativas incorrectas, pero no existe un mé- las tres patas, la mesa se tambalea, no en vano exi-
todo que aplicado de forma algorítmica nos conduz- gimos al estudiantado de Psicología que siga cursos
ca directos a la tierra prometida de los tratamientos de psicometría, de diseños de investigación y de aná-
í l í l M 1 M M í 1 j É
Dimensión
I 1 : contexto |
` Nivel /' Persona
sociocultural Ser-en-el-mundo
Biografía
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Pensar / \, Actuar
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Percibir , 1': Sentir
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Nivel Conducta
I V biológico
i Dimensión
temporal
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Figura 1.3.-La ciencia del sujeto y del comportamiento: recuperando a la persona.
lisis de datos, respectivamente. Comentaremos, a riposa en griego, que simboliza todo lo que la psico-
continuación, algunas ideas relativas a esta santísi- logía tiene de volátil. Medir con rigor y precisión ese
ma trinidad metodológica que atraviesa la buena tipo de variables no es fácil, pero es posible y, sobre
práctica y los tratamientos eficaces. . todo, sumamente interesante (Muñiz, 2018).
Para tener éxito con las intervenciones psicoló-
gicas todo comienza con una evaluación rigurosa de
las variables implicadas, que nos lleve a un diagnós- 3.2. Fiabilidad y evidencias de validez
tico preciso que, a su vez, nos conduzca a una inter-
vención eficaz. Si nos equivocamos en el primer paso, Como cualquier otra medición, en cualquier
en la medición de las variables, todo se viene abajo, campo científico hay dos cuestiones fundamentales
ya da igual lo que se haga después. Hace más de que son exigibles en psicología: minimizar los erro-
ciento cincuenta años que se inició la medición de lo res de medida, y que lo medido se corresponda con
psicológico de forma empírica, cuando Fechner en lo que se pretende medir, es decir, que las mediciones
1860 trató de conectar la estimulación física con las sean fiables y válidas. Por tanto, hay que aportar
sensaciones psicológicas suscitadas por ella. Para ha- evidencias empíricas de que los instrumentos que se
cerlo, tenía que medir, por un lado, los estímulos utilizan, durante el proceso de evaluación, cumplen
físicos, lo cual no era un problema y, por otro, las con esas dos exigencias. Afortunadamente, la biblio-
sensaciones psicológicas provocadas por dichos es- grafía psicométrica al respecto es abundante (Muñiz
tímulos. Nunca nadie lo había hecho antes, y en sus y Fonseca-Pedrero, 2019; Muñiz, 20l8a, b).
famosos métodos psicofísicos clásicos está el origen El problema de fondo de estimar el grado de
de la medición de lo psicológico. Nuestras variables error que afecta a las puntuaciones que obtenemos
son a veces escurridizas, interactivas, biopsicosocia- con nuestros instrumentos de medida es que no re-
les, líquidas, evanescentes, son psicológicas, en suma. sulta autoevidente, no se observa directamente.
No es casualidad que nuestro logo es la psiqué, ma- Cuando aplicamos un test, escala o cuestionario, ob-
tenemos una determinada puntuación empírica, 2017). Estos y otros coeficientes de fiabilidad clásicos
pero esta no nos informa acerca del error por el que son adecuados cuando se trabaja con test normati-
viene afectada. Para saberlo hay que dar algunos vos, que es lo más habitual en el ámbito dela psico-
rodeos, formular algunos modelos, extraer conse- logía, pero si se utilizan test referidos al criterio, muy
cuencias a partir de ellos, y luego comprobarlas em- frecuente en contextos educativos y organizaciona-
píricamente. Es de todo ello de lo que se ocupa la les, hay que utilizar otros coeficientes más adecuados
psicometría. El profesional centrado en comprobar (Hambleton, Zenisky y Popham, 2016). Por su parte,
la eficacia de sus intervenciones o tratamientos pue- el enfoque de la teoría de la generalizabilidad tam-
de preguntarse qué tipos de evidencias tiene que bién exige el cálculo de sus propios indicadores, el
aportar para asegurarse de que sus instrumentos de más importante de los cuales es el coeficiente de ge-
medida están midiendo con errores tolerables. Medir neralizabilidad (Brennan, 2001).
sin error está vedado a los humanos, no sabemos si Lo dicho hasta ahora de la estimación de la fia-
a los dioses también. Lo más habitual es aportar bilidad se enmarca dentro del enfoque clásico, y con-
algún indicador global sobre la fiabilidad de las pun- lleva que la fiabilidad se estima de forma global, es
tuaciones de los test utilizados, siendo el más utili- decir, se asume que las puntuaciones de un test tie-
zado el coeficiente alfa, propuesto por Cronbach en nen la misma fiabilidad para todas las personas.
1951. Según el modelo europeo de evaluación de la Ahora bien, se sabe de antiguo que esto no es así;
calidad de los test (Cuestionario de evaluación de un test no mide con la misma precisión a todas las
test-revisado, CET-R) (Hernández, Ponsoda, Muñiz, personas, la precisión está en función de la puntua-
Prieto y Elosua, 2016), el valor que debe alcanzar ción de las personas en el test. ¿Quiere esto decir que
este coeficiente para poder utilizar las puntuaciones los coeficientes citados no son adecuados? No exac-
de los test con cierta solvencia debe estar por encima tamente, siguen siendo una buena estimación global
de 0,8, idealmente por encima de 0,9 si se van a to- de la fiabilidad, pero lo ideal es que pudiésemos con-
mar decisiones sobre las personas basándose en las cretar la fiabilidad en función de la puntuación de
puntuaciones del test. A este tipo de fiabilidad se le la persona en el test. Este gran avance vendrá dado
denomina consistencia interna, dado que se calcula por los nuevos modelos psicométricos de la teoría
basándose en el grado de correlación que hay entre de respuesta a los ítems (TRI), y se denomina fun-
los ítems del test; cuanto más relacionados están los ción de información del test, y también de cada uno
ítems entre sí, mayor será el coeficiente alfa. Un error de los ítems (Hambleton, 1989; Muñiz, 2018a). De
muy común en la literatura es la estimación de la hecho, la función de información del test viene dada
fiabilidad por el método de las dos mitades y compor la suma de las funciones de información de los
parar el resultado con el del coeficiente alfa. Si se ítems, lo cual representa una verdadera revolución
dispone del coeficiente alfa, no tiene ningún sentido en la estimación de la fiabilidad de los test. En con-
calcular la fiabilidad por el método de las dos mita- textos profesionales, es muy habitual manejar eva-
des, pues este es un caso particular de alfa. De hecho, luaciones realizadas por varios expertos, surgiendo
si se calculasen todos los coeficientes con todas las la necesidad de estimar la fiabilidad entre ellos. Un
posibles mitades de un test y se hiciese la media, error frecuente es utilizar la correlación de Pearson
obtendríamos alfa. Otro caso particular de alfa es la para tales menesteres, lo que suele llevar a una so-
popular fórmula KR20 de Kuder y Richardson breestimación de la fiabilidad, dado que Pearson no
cuando los ítems son dicotómicos. Por supuesto, hay es sensible a las transformaciones lineales de las
vida más allá de alfa, y mucha; si lo que se pretende puntuaciones. Dos coeficientes alternativos mucho
es ver la estabilidad de las puntuaciones, se puede más adecuados son el coeficiente de concordancia y
recurrir a un diseño de test-retest, y si se dispone de la correlación intraclase (Gwet, 2014).
una forma paralela del test, lo cual es poco habitual Una vez que se conocen las características de la
en la práctica, se puede hallar la correlación entre fiabilidad de las pruebas, es el momento de aportar
las formas para comprobar su equivalencia. Cuando las correspondientes evidencias de validez. Un pri-
los ítems son de tipo Likert, es muy recomendable mer error conceptual bastante frecuente es hablar
acudir al coeficiente omega en vez de Alfa (Elosua y de tipos de validez. En la actualidad se considera
Zumbo, 2008; Viladrich, Angulo-Brunet y Doval, que la validez es una, no hay tipos, lo que ocurre es
que se pueden aportar distintas evidencias para empíricas de validez relativas a la relación con otras
apuntalar la validez de las inferencias hechas a par- variables, como es un determinado criterio, y sinte-
tir de las puntuaciones. La validación vendría a ser tizando los resultados en forma de una curva ROC.
como cualquier otra hipótesis o modelo científico, Por supuesto, se trata de una estrategia adecuada,
para cuya comprobación hay que aportar pruebas pero con demasiada frecuencia se asume de forma
empíricas, cuantas más mejor. Los estándares técni- acrítica que el criterio utilizado para llevar a cabo
cos publicados por asociaciones y organizaciones estas estimaciones goza de una perfecta fiabilidad y
internacionales (American Educational Research validez, lo cual no siempre es el caso; hay que de-
Association, American Psychological Association y mostrarlo, y puede sesgar completamente las con-
National Council on Measurement in Education, clusiones extraídas. El modelo europeo para la eva-
2014) subrayan cinco vías principales a través de las luación de la calidad de los test (CET-R) permite
cuales se pueden aportar evidencias de validez: re- revisar de forma sistemática la calidad de las prue-
lacionadas con el contenido, los procesos de res- bas. La Comisión de Test del Colegio Oficial de Psi-
puesta, la estructura interna del test, las relaciones cólogos (COP) lleva a cabo una evaluación anual de
con otras variables y las consecuencias del uso de test utilizando este instrumento, la cual puede con-
los test. Estas cinco son habituales, pero no las úni- sultarse libremente en su página web: https://Www.
cas posibles; la validación será un proceso continuo cop.es/index.php?page=evaluacion-tests-editados-
de acumulación de evidencias, y en ese sentido bien en-espana. En la tabla 1.3 se presentan, de forma
puede decirse que la validación nunca se da por ter- abreviada, los indicadores que se deben considerar
minada; nuevas evidencias siempre serán bienveni- para analizar la calidad del test.
das. En contextos clínicos de validación, es muy fre- Algunos podrían pensar, de forma un tanto in-
cuente utilizar indicadores de la sensibilidad y genua, que si las puntuaciones del test reúnen las
especificidad de las pruebas para aportar evidencias características psicométricas adecuadas, la calidad
TABLA 1.3
Ficha resumen del cuestionario para la evaluación de los test, edición revisada (CET-R)
Características Valoración Puntuación
Materiales y documentación
Fundamen tación teórica
Adaptación
Análisis de los ítems
Validez: c o ntenido
Validez: relación con otras variables
Validez: e structura interna .
Validez: an álisis del funcionamiento diferencial de los ítems
Fiabilidad: equivalencia
Fiabilidad: consistencia interna
Fiabilidad: estabilidad
Fiabilidad: teoría de respuesta a los ítems
Fiabilidad: interjueces I
Baremos e interpretación de puntuaciones
de las evaluaciones queda garantizada. Nada más externa se refiere a la extensión y forma en que los
lejos de la realidad, eso solo es el primer paso, nece- resultados de un experimento pueden ser generali-
sario, pero no suficiente, pues además hay que ase- zados a diferentes sujetos, poblaciones, lugares, ex-
gurarse de que el test se utiliza de forma adecuada, perimentadores, etc. Como ya se comentó, la validez
para lo cual es imprescindible que los profesionales interna se relaciona más con la eficacia, mientras
tengan una preparación pertinente. Conscientes de que la validez externa lo hace con la efectividad y
ello, las organizaciones nacionales e internacionales, utilidad clínica. En el contexto de los tratamientos
como los colegios de psicólogos y la International psicológicos, un determinado diseño tendrá una
Test Commission, llevan a cabo todo tipo de acciones buena validez interna si nos permite estar seguros
y proyectos encaminados a garantizar un uso ade- de que es el tratamiento aplicado el verdadero cau-
cuado de los test (Evers et al., 2012; Muñiz, Hernán- sante de la mejoría de nuestros consultantes, y no
dez, y Fernández-Hermida, 2020). Incluso si dispo- otras variables ajenas a él, como el paso del tiempo,
nemos de los datos adecuados provenientes de las acontecimientos externos o placebos varios. Los as-
pruebas, tampoco el diagnóstico queda automática- pirantes a suplantar al tratamiento son legión, y el
mente garantizado; los test no toman decisiones por diseño debe mantenerlos a raya.
su cuenta, no tienen vida propia, será el profesional Naturalmente, existen infinidad de diseños, y
quien combinando los datos disponibles con su jui- unos garantizan mejor que otros la validez interna.
cio clínico tome las decisiones pertinentes. Esto es, Un buen sistema de clasificación puede verse, por
los números no saben de psicología. No conviene ejemplo, en Ato et al. (2013). Uno de los más utiliza-
olvidar aquí los consejos clásicos de Paul Meehl dos en los TPEA es el ensayo controlado aleatorizado
(1954), sobre la necesidad de complementar los jui- (en inglés Randomized Controlled Trial, RCT) (VVhite,
cios clínicos con las evidencias empíricas. Sabarwal y de Hoop, 2014). En este diseño experi-
El campo de la medición y evaluación psicoló- mental, los participantes se asignan (se distribuyen)
gica está en constante ebullición, surgiendo nuevas de forma aleatoria a los diferentes formatos de inter-
formas, relacionadas, sobre todo, con los avances de vención (p. ej., grupo de tratamiento psicológico vs.
las tecnologías de la información y la comunicación grupo control). Este tipo de diseño, por su rigor me-
(Muñiz y Fonseca-Pedrero, 2019); pero hay algo que todológico, permite la evaluación del impacto de la
no es negociable, las mediciones han de demostrar intervención y es considerado como una de las for-
que son fiables y válidas. Los profesionales deben mas más adecuadas para la obtención de evidencias,
estar prevenidos contra sistemas de evaluación on- si bien no está exento de críticas (p. ej., necesidad de
line muy sofisticados tecnológicamente, pero necesi- una muestra amplia que garantice la potencia esta-
tados de evidencias empíricas que avalen sus propie- dística, preocupaciones éticas referidas a que el grupo
dades métricas. A veces, menos es más. control no reciba ningún tipo de tratamiento, baja
validez externa de los resultados, etc.). Existen diver-
sas variantes a los RCT como, por ejemplo, los deno-
3.3. El diseno de investigación
l
minados ensayos clínicos adaptativos. Un ensayo clí-

nico con un diseño adaptativo se define como aquel
Las mediciones deben estar insertas en un dise- en el que hay la oportunidad de modificar uno o más
ño, un plan, que permita extraer conclusiones obje- aspectos específicos del diseño con base en el análisis
tivas, bien fundamentadas y generalizables (Ato y intemo de los datos. Son diseños más flexibles que
Vallejo, 2015). Si en la medición de las variables la permiten utilizar los resultados acumulados en elen-
prueba del algodón era su fiabilidad y su validez, en sayo (p. ej., resultados inesperados) para modificar el
los diseños la piedra de toque es su validez interna propio curso del ensayo de acuerdo con unas reglas
y externa. La validez interna se refiere al grado en preestablecidas (p. ej., Brown et al., 2009).
el que un determinado diseño garantiza que las re- Sobre el papel sabemos muy bien cómo debe ser
laciones de causalidad que establecemos son correc- la estructura de los diseños para maximizar su vali-
tas, es decir, que no haya otras variables que compi- dez interna, pero en la práctica, con personas impli-
tan con las que consideramos que son la verdadera cadas y escenarios varios, todo se torna más com-
causa de nuestros efectos. Por su parte, la validez plejo. Torear de salón es fácil, pero hay que bajar al
ruedo, por eso es tan importante la colaboración simplemente cada una vale para lo que vale, y utili-
sincera entre los investigadores más académicos y los zaremos una u otra dependiendo de nuestros obje-
profesionales pegados al terreno, curtidos en el día tivos, de las características de los datos y de las va-
a día de la clínica. Hay que conocer los principios riables. En general, puede decirse que cuanto más
del vuelo, claro, pero no conviene dedicarse a dar riguroso y controlado sea el diseño utilizado, menos
lecciones de vuelo a las aves, como a veces parecen aparataje estadístico se va a necesitar para extraer
hacer algunos teóricos envarados. Además, no será el jugo a los resultados obtenidos, pues será en mu-
un experimento concreto muy bien hecho, un expe- chos casos autoevidente. Los análisis estadísticos
rimentum crucis, el que salve la ciencia y la profesión son, valga la analogía, como las incubadoras; por
de la psicología, o el que diga la última palabra sobre muy buenas que sean no sacan águilas de huevos de
un determinado tratamiento, sino una acumulación paloma. Ninguna técnica estadística saca petróleo
de evidencias que vayan apuntando y sedimentando de los datos obtenidos en un diseño defectuoso, o
en una determinada dirección. Si las condiciones de de unas variables mal medidas. La tecnología esta-
un diseño se restringen al máximo para así lograr dística nos va a ayudar a extraer toda la información
una validez interna extrema, corremos el riesgo de valiosa de nuestros datos, pero no hace milagros.
hacerlo tan artificial que los resultados obtenidos no Cuando se pregunta a los metodólogos cómo se
sean generalizables más allá de las estrictas condi- analizan unos datos, la única respuesta razonable
ciones impuestas, es decir, que carezca de validez por su parte es ¿qué se quiere saber? ¿qué informa-
externa. Si es así, habremos hecho un mal negocio ción pide alos datos? Si esas preguntas están claras,
científico y profesional; habremos matado moscas a todo un conjunto de tecnología estadística puede
cañonazos. Ahí está el dilema, cómo encontrar el acudir en ayuda del psicoterapeuta. Las revistas
equilibrio entre un diseño que sea riguroso en la atri- científicas y profesionales están llenas de trabajos
bución de la causalidad, pero que al mismo tiempo muy sofisticados metodológicamente, pero con es-
genere unos resultados que sean generalizables a si- caso valor sustantivo, lo contrario también ocurre.
tuaciones reales de funcionamiento delas personas.
No es fácil, pero tampoco imposible, dependerá de
cada situación; ese es el reto a la hora de diseñar 3.4. Revisiones sistemáticas:
experimentos y ensayos en el contexto clínico. el metaanálisis
Los diseños y métodos cualitativos son también
necesarios (Anguera, 2010; Levitt et al., 2018). A este En ciencia, y en todo, caminamos a hombros de
respecto, más allá de todo el aparataje estadístico, se gigantes, somosdeudores de quienes nos precedie-
debe reconocer que la entrevista sigue siendo el mé- ron, nunca se parte de cero. Para avanzar hay que
todo clínico por antonomasia en clínica y ciertamen- conocer bien lo hecho previamente; no es cuestión
te en terapia, en particular, la entrevista semiestruc- de reinventar las sopas de ajo a cada paso. Por tan-
turada (Pérez-Álvarez y García-Montes, 2018). En to, hay que revisar lo hecho por otros antes que no-
la literatura existe una amplia gama de entrevistas sotros, y como mínimo las revisiones deben ser sis-
que presentan adecuadas propiedades psicométricas temáticas, es decir, con criterios claros, rigurosos,
(p. ej., Fernández-Ballesteros, 2011; Fonseca-Pedre- transparentes y explícitos. Mejor aún si llevamos a
ro, 2018b). Además, los heteroinformes no son solo cabo un metaanálisis, que permite un reanálisis
importantes en la comprensión de los fenómenos cuantitativo de lo hecho previamente (Sánchez Meca
psicológicos en sí mismos, sino también necesarios y Botella, 2010). De hecho, los metaanálisis se han
para evitar la progresión de una psicología basada convertido en una de las principales fuentes para
única y exclusivamente en los autoinformes. generar nueva evidencia en la psicología (Botella,
Bien medidas las variables, y forrnando parte de 2017), ya que permiten sintetizar los resultados de
un diseño adecuado a los objetivos propuestos, solo un determinado campo de investigación con mayor
nos queda el análisis estadístico de los resultados rigor y precisión que otros procedimientos (p. ej.,
obtenidos. En la actualidad disponemos de nume- revisiones narrativas). Incluso si se dispone de revi-
rosas técnicas estadísticas para el análisis de los da- siones sistemáticas y metaanálisis sobre un determi-
tos. No son ni mejores ni peores unas que otras, nado tema, es muy recomendable llevar a cabo una
revisión paraguas (umbrella review), es decir, una re- ticamente significativo al nivel de confianza del 95
visión de revisiones sistemáticas y metaanálisis; va- por 100, y sin embargo otro de p = 0,06 no lo es.
mos, un meta-metaanálisis (Fusar-Poli y Radua, Mejor decir que en el primer caso los resultados son
2018). Para finalizar, también se puede llevar a cabo estadísticamente significativos con una p = 0,04, y
el denominado metaanálisis de red (Network meta- en el segundo con una p = 0,06.
analysis) (Higgins y Welton, 2015). Con este proce- Básicamente este conjunto de procedimientos
dimiento se comparan múltiples tratamientos (tres permite tomar decisiones informadas, esto es, adop-
o más) que existen para abordar un determinado tar las mejores decisiones respecto a cómo intervenir
problema entre sí. Para garantizar la validez de los con cada quien en función de unas determinadas
resultados, este tipo de metaanálisis debe diseñarse circunstancias. Esperamos que estas breves reflexio-
rigurosamente. Esta técnica ya se está utilizando en nes le ayuden a navegar por el proceloso mar meto-
diferentes áreas de investigación. Por ejemplo, en el dológico, y le ayuden a llevar sus tratamientos a
campo de la psicosis donde existen diversos trata- buen puerto.
mientos psicológicos bien establecidos (p. ej., terapia
cognitivo-conductual, tratamiento asertivo comuni-
tario) y se suelen comparar una o a lo sumo dos 4. GuíAs QE TRATAMIENTOS
tipos de intervenciones diferentes; este tipo de me- Ps|co|.oG|cos
taanálisis es sumamente útil pues permite comparar
todas las intervenciones entre sí y determinar cuál 4.1. Niveles de evidencia y grados
es mejor o la más adecuada en función de diferentes de recomendación
indicadores de resultado (p. ej., reducción de sínto-
mas, calidad de vida) (Bighelli et al., 2018). Como se ha comentado, se debe evaluar cuida-
dosamente la naturaleza de la intervención y el nivel
de evidencia disponible antes de tomar la decisión de
3.5. Recapitulación apoyar, recomendar y difundir (o no) dicha interven-
ción en la sociedad. Estos criterios que fijan los nive-
En esta breve introducción no podemos parar- les de evidencia y, por consiguiente, el grado de reco-
nos a desfacer entuertos metodológicos que circulan mendación de una determinada intervención para un
por los reales de la psicología, solo comentar un par problema psicológico concreto, son estipulados por
de cuestiones recurrentes. No se agobien si encuen- diferentes asociaciones científicas. Esta decisión se
tran que algo no resulta estadísticamente significa- tomará, básicamente, en función de la idoneidad de
tivo, también puede ser importante saber que no lo los ensayos clínicos aleatorios existentes o, en su de-
es, que un tratamiento no funciona y, afortunada- fecto, otros tipos de evidencia, como ensayos clínicos
mente, cada vez son más frecuentes las revistas que que no cumplan con unos criterios rigurosos, revisio-
publican este tipo de resultados. Esto es, no encon- nes narrativas, estudios de metaanálisis y/o consenso
trar diferencias estadísticamente significativas es en de expertos. En este apartado se hará una breve des-
sí mismo significativo. Tampoco están justificados cripción de las asociaciones que fijan estos criterios y
los saltos de alegría si algo resulta estadísticamente recomendaciones, en concreto, la APA, el Instituto
significativo. Antes de hacerlo traten de estimar si Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino
además de significativo es relevante, es decir, traten Unido (The National Institute for Health and Care
de estimar el tamaño del efecto hallado. Además, no Excellence, NICE), el Sistema Nacional de Salud
fijen a priori un determinado nivel de significación, (SNS) Español (mediante las guías de práctica clíni-
típicamente 0,05 y 0,01, no hay razón para dicoto- ca, GPC), y el Registro Nacional de Prácticas y Pro-
mizar una escala que va de 0 a 100 y perder abun- gramas Basados en la evidencia (National Registry of
dante información por el camino. Digan exactamen- Evidence-based Programs and Practices, NREPP).
te el nivel hallado, sea 0,07, 0,10, o lo que sea, ya La Sociedad de Psicología Clínica de la División
juzgarán los interesados si esos valores les parecen 12 de la APA es una de las principales organizaciones
significativos para su caso, o no. Nótese la arbitra- a nivel mundial en la identificación y diseminación
riedad de decir que un valor de p = 0,04 es estadís- de TPEA. Su misión es representar el campo de la
psicología clínica a través del estímulo y el apoyo de de la salud, la prevención y el tratamiento de las
la integración de la ciencia, y la práctica de la psico- enfermedades en el Sistema Nacional de Salud
logía clinica tanto en la investigación como en las (NHS) en Reino Unido. Las guías se confeccionan
políticas públicas. Entre sus múltiples áreas de tra- por encargo, se articulan por trastornos, incluyen un
bajo destaca la información en su web sobre los tra- listado de tratamientos disponibles para el trastorno
tamientos psicológicos empíricamente apoyados correspondiente y son actualizadas con frecuencia.
(https://wwW.div12.org/psychological-treatments/)_ Los niveles de evidencia con los que trabaja el NICE
El propósito es proporcionar información sobre cuá- van desde I hasta IV, con tres grados de recomenda-
les son los tratamientos eficaces para diagnósticos ción que oscilan de A hasta C (más bajo), más otro
psicológicos concretos. En el momento actual recoge adicional referido a «buenas prácticas recomendada
un total de 86 tratamientos psicológicos. El sistema basándose en la experiencia clinica del grupo de de-
de valoración de los tratamientos tiene tres niveles: sarrollo de la guía» (véase la tabla 1.4). La informa-
fuerte, modesto y sin apoyo experimental. La infor- ción que recoge cada guía es la siguiente: guía NICE
mación está destinada a una amplia audiencia, in- (utilizando la mejor evidencia disponible para desa-
cluido el público en general, profesionales, investiga- rrollar recomendaciones que guíen las decisiones en
dores y estudiantes. Se proporcionan descripciones salud, salud pública y atención social), consejos
básicas para cada diagnóstico y tratamiento psicoló- NICE (evaluación crítica de la evidencia para ayu-
gico. Además, para cada tratamiento se enumera su dar a tomar decisiones, esto es, asesoramiento), y
descripción referencias bibliográficas clave, recursos normas de calidad NICE. A su vez, dentro de cada
clínicos, posibilidades de formación y otros enlaces guía NICE, se recoge la siguiente información: guia
de interés. completa (amplia y detallada información sobre el
El NICE es una organización independiente res- trastorno, pautas de actuación, etc.), prioridades cla-
ponsable de proveer orientación para la promoción ve para su implementación, recomendaciones, reco-
TABLA 1.4
Jerarquía de evidencias y recomendaciones del National Institute of Clinical Excellence (NICE)
Nivel de evidencia Grado de recomendación
I Un único estudio controlado aleatorizado (ECA) Nivel de evidencia I sin extrapolación.

' o un metaanálisis de ECA.
IIa Al menos un estudio sin aleatorización bien con- B Niveles de evidencia II o III.
trolado. Extrapolación de evidencia del nivel I.
IIb Al menos un estudio cuasiexperimental bien di-

señado.
III Estudios descriptivos no-experimentales bien di-

señados (p. ej., estudios comparativos, correlacio-
nales 0 de caso).
IV Evidencia de informes u opiniones de comités de Nivel de evidencia IV.

expertos y/o experiencias clínicas de autoridades Extrapolaciones de evidencias de los niveles I y II.
reputadas. No existen o no están disponibles estudios clíni-
cos de buena calidad directamente aplicables.
GPP Buenas prácticas recomendadas basándose en la

experiencia clínica del grupo de desarrollo de I
la guía.
l 1 1 Í
'Qen -_
mendaciones de investigación, búsqueda de informa- ternativas, con el objetivo de optimizar la atención
ción y recursos, información actualizada y proceso sanitaria a los pacientes». Las GPC se gestionan por
de desarrollo de la guia. Se puede incluir informa- GuíaSalud, un organismo del SNS, en el que parti-
ción adicional sobre múltiples aspectos como: guías cipan las 17 comunidades autónomas y el Ministerio
que están en desarrollo, guías que están en fase de de Sanidad español. Se constituyó en el año 2002 y
propuesta, costos del tratamiento, presentaciones en fue adoptado en año 2003 por el Consejo Interterri-
PowerPoint, vídeos, pódcast, etc. Presenta también torial como instrumento para mejorar la calidad de
una serie de diagramas de flujo interactivos que per- la atención sanitaria en el SNS. La valoración de
miten al usuario navegar por las recomendaciones todas las guías que se encuentran recogidas en el
NICE sobre cualquier tema particular. En suma, es catálogo se realiza en función de seis criterios de
una plataforma actualizada y rigurosa sobre los tra- inclusión (véase la tabla 1.5). Su misión es la de po-
tamientos psicológicos disponibles. tenciar la oferta de recursos, servicios y productos
I
Las GPC del SNS, como indica en su Web, son basados en la evidencia científica para apoyar la
un «conjunto de recomendaciones basadas en una toma de decisión de los profesionales y de los con-
revisión sistemática de la evidencia y en la evalua- sultantes en el SNS. Asimismo, trata de impulsar la
I ción de los riesgos y beneficios de las diferentes al- creación de redes de colaboradores y la cooperación
TABLA 1.5
Niveles de evidencia y grados de recomendación
de las Guías de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud español
Niveles de evidencia
l++ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo -
de sesgo.
I
1+ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de
sesgo.
I l- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas de
alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal. A
A 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas bien realizadas con bajo riesgo
de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal. I
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
Grado de recomendación
i
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática de ECA, o ECA de nivel l++, directamente aplicables a la po- i
blación diana, o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+, directamente aplicable a la población
l
diana y que demuestren consistencia global en los resultados.
B Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++, directamente aplicable a la población diana y que de- I
muestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel l++ o l+.
' C Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la población diana y que de-
muestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2++.
D Evidencia de nivel 3 o 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+. I
L
entre entidades relacionadas con las GPC y la me- 4.2. Homogeneizando criterios:
dicina basada en la evidencia. CONSORT y GRADE
El NREPP depende del SAMHSA (Substance
Abuse and Mental Health Services Administration). La tarea de recabar información y valorar la evi-
El SAMHSA se compromete a mejorar la preven- dencia disponible no es una empresa fácil. Como se
ción, el tratamiento y los servicios de apoyo para la puede observar al analizar los criterios y recomen-
recuperación de los trastornos mentales y por abuso daciones de las diferentes asociaciones, dos de los
de sustancias. La misión es reducir el impacto del principales problemas, además de otros no comen-
abuso de sustancias y los problemas de salud mental tados, que se encuentran son: a) las diferencias exis-
en los Estados Unidos de América. El NREPP pro- tentes en la metodología seguida en los ensayos clí-
porciona la información y las herramientas necesarias nicos controlados de cara a comprobar la eficacia
para incorporar prácticas basadas en la evidencia en de los tratamientos; y b) las diferencias existentes en
sus entornos clinicos. Los criterios de valoración del los criterios de evidencia que establecen las diferen-
NREPP se presentan en la tabla 1.6. tes organizaciones.
Aunque no se ha abordado aquí, se pueden con- Con la finalidad de responder a la primera li-
siderar otras organizaciones como la Red Escocesa mitación, se desarrolló la declaración CONSORT
Intercolegial de Guías de Práctica Clinica (Scottish (Consolidated Standards of Reporting Trials, http://
Intercollegiate Guidelines Network, SIGN), el Natio- WvvW.consort-statement.org/) (Rennie, 1996). Poste-
nal Guidelines Clearinghouse, NGC), la Asociación riormente actualizado en el 2004 y 2010 (Schulz,
Australiana de Psicología, o la Asociación Ameri- Altman y Moher, 2010). La propuesta CONSORT
cana de Psiquiatría. Por ejemplo, la Asociación Aus- de 2010 quedó constituida por 25 ítems, agrupados
traliana de Psicología hace revisiones completas y en seis dominios: título y resumen, introducción,
actualizadas sobre las evidencias disponibles de los metodología, resultados, discusión y otra informa-
tratamientos psicológicos (Australian Psychological ción. También se desarrolló un diagrama para ilus-
Society, 2018). Aparte de lo comentado, se debería trar el flujo de los participantes a lo largo del diseño.
tener en cuenta las revisiones Cochrane (https:// No obstante, a su vez, existen limitaciones en la apli-
www.cochranelibrary.com/es/). cación de los ECA en muchas situaciones, y más en
el campo de la psicología, porque no se pueden lle-
var a cabo o incluso por cuestiones éticas, aspecto
TABLA 1.6 que ha generado, a su vez, las directrices TREND
Criterios de valoración del registro nacional (Transparent Reporting of Evaluations with Nonran-
de prácticas y programas basados en la evidencia domized Designs) (Kaplan y Christensen, 2004).
Con la finalidad de responder a la segunda limi-
_ No hace valoraciones de eficacia o efectividad, tación, surgió GRADE ( Grading of Recommen-
sino valoración de la calidad de la investigación dations, Assessment, Development and Evaluation)
sobre el tratamiento. (https://wWW.gradeWorkinggroup.org/). El modelo
_ Ofrece puntuaciones (en una escala 0-4 siendo GRADE inicia su andadura en el 2000, como una
puntuaciones 3-4: muy buena; puntuaciones 2-3: herramienta que permite evaluar la calidad de la
buena; y puntuaciones 0-2: insuficiente) de los si-
evidencia y graduar la fuerza de las recomendacio-
guientes aspectos:
nes en el contexto de desarrollo de guías de práctica
- Fiabilidad de las medidas. clínica, revisiones sistemáticas o evaluación de tec-
° Validez de las medidas. nologías sanitarias (Guyatt et al., 2011). En este sis-
' Fidelidad en la aplicación de la intervención.
tema, la calidad de la evidencia se clasifica, en un
- Tratamiento de los casos perdidos y abandonos.
- Tratamiento de las variables contaminadoras.
primer momento, en alta o baja, según provenga de
° Análisis de datos. estudios experimentales u observacionales. A conti-
- Valoración global. nuación, según una serie de consideraciones, la evi-
dencia queda en alta (alta confianza en la coinciden-
_ Se presentan estas puntuaciones para cada resulta-
cia entre el efecto real y el estimado), moderada
do (i.e. síntoma u objetivo de la intervención).
(moderada confianza en la estimación del efecto),
baja (confianza limitada en la estimación del efecto) neos, ausencia de delimitación conceptual de los
y muy baja (poca confianza en el efecto estimado) tratamientos y sus componentes, múltiples formas
(Aguayo-Albasini, Flores-Pastor y Soria-Aledo, de tratamiento bajo la misma etiqueta (p. ej., la te-
2014). Diferentes instituciones y asociaciones como rapia metacognitiva para la psicosis engloba cuatro
la OMS, la Colaboración Cochrane o el NICE, uti- formatos de intervención radicalmente diferentes) y
lizan el sistema GRADE para la realización de sus revisiones llevadas a cabo en momentos temporales
recomendaciones. diferentes.
En suma, la creencia fundamental que guía los Tercero, tanto los criterios para fijar los niveles
TPEA es que, aunque el conocimiento estableci- de evidencias como los niveles de evidencia en sí
do nunca va a ser tan completo o detallado como mismos no son fijos, ni inmutables, pues están so-
nos gustaría, el método científico (tanto la vertien- metidos a escrutinio científico, más aún si se tiene
te cuantitativa como cualitativa, si bien hasta el en cuenta la crisis de replicabilidad y los constantes
momento más la primera que la segunda) es la úni- avances metodológicos. El proceso de obtención de
ca forma de demostrar definitivamente si un tra- evidencias para una intervención dada nunca ter-
tamiento funciona. Sin estas pruebas, los profe- mina. Es un proceso abierto y dinámico de acumu-
sionales de la psicología deberían ser cautelosos y lación de pruebas que permiten apoyar el uso (o no)
escépticos al recomendar o aplicar un tratamiento de una determinada intervención en un contexto y
particular para aliviar el sufrimiento o mejorar el población dada. Además, no es una cuestión dico-
funcionamiento de una persona concreta en un con- tómica de todo o nada. La tarea de evaluar esta
texto específico. evidencia presenta un objetivo móvil que será re-
considerado y actualizado de vez en cuando sobre
la base de resultados emergentes. Por ejemplo, es
4.3. Cuestiones de fondo posible que nuevos estudios realizados con diseños
e implicaciones prácticas experimentales rigurosos justifiquen el uso de un
determinado tratamiento psicológico (p. ej., terapia
Se deben comentar algunos aspectos de fondo, de aceptación y compromiso para la psicosis), os-
así como ciertas implicaciones que subyacen a estas cilando la evidencia de modesta a fuerte o de tra-
clasificaciones de jerarquías de evidencias y grados tamiento «probablemente eficaz›› a «bien estable-
de recomendación. cido». La dirección contraria es más rara, pero
Primero, al analizar los criterios para establecer también es posible. Podría darse el caso que un de-
niveles de evidencia y grado de recomendación entre terminado tratamiento (p. ej., intervenciones fami-
las diferentes asociaciones, se aprecia una clara dis- liares psicoeducativas en psicosis) esté respaldado
paridad. Como se ha comentado, el modelo GRA- por una sólida evidencia, si bien nuevos estudios de
DE viene a cubrir esta limitación. metaanálisis, revisiones metacientíficas, técnicas es-
Segundo, es posible que el nivel de concordancia tadísticas más potentes o incluso errores humanos
de los tratamientos propuestos por estas organiza- previos (p. ej., a la hora de (mal) informar sobre el
ciones sea bueno para algunos trastornos, pero no p-valor, los test estadísticos o los grados de libertad)
para otros (Moriana, Gálvez-Lara y Corpas, 2017). pongan en duda este nivel de evidencia (Sakaluk et
Por ejemplo, existe una moderada concordancia en- al., 2019), reconsiderando a la baja su utilidad y
tre las asociaciones en los tratamientos que se pro- valía.
ponen para el trastorno de estrés postraumático, Cuarto, se deben recordar las implicaciones que
pero baja para el abordaje de otros como pudiera acarrea el uso de la palabra «evidencia››. Este tér-
ser el trastorno bipolar. Estos hallazgos discordan- mino no se debe ver como sinónimo de RCT o me-
tes sobre la evidencia empírica existente para el taanálisis y debe considerar otros aspectos más allá
abordaje de los trastornos psicológicos pueden tener de lo que dictan los listados de tratamientos al uso
múltiples explicaciones, a saber: comités sesgados (p. ej., experiencia profesional, el juicio clínico, la
(p. ej., ausencia de psicólogos), utilización de estu- frónesis, la prudencia, etc.). En los TPEA hay nu-
dios y bases científicas diferentes, criterios para va- merosos factores que no se miden o que son difí-
lorar la evidencia entre organizaciones heterogé- ciles de apresar, y que impactan en los resultados
de los tratamientos a nivel de efectividad, eficacia mica o constructivista) se puede dejar de lado por
y eficiencia. A este respecto, la eficacia de un trata- falta de eficacia y utilidad clínica.
miento puede depender de infinidad de elementos, En suma, considerando los aspectos comenta-
como el lugar donde el profesional de la psicolo- dos, los criterios que limitan el nivel de evidencia de
gía aplica la intervención (p. ej., atención prima- una intervención psicológica dada permiten, en
ria, atención especializada, universidad, volunta- esencia, separar el grano de la paja, esto es, diferen-
rio o en el lugar de trabajo) (Firth, Saxon, Stiles y ciar los tratamientos psicológicos que funcionan de
Barkham, 2020). Igualmente, estudios previos han los que no. Únicamente aquellos tratamientos que
encontrado que el éxito de la psicoterapia es atri- posean los méritos necesarios serán incluidos en
buible a los siguientes factores, en el orden que si- cualquier guía de práctica clínica. Se quiera o no,
gue: el paciente, la relación terapéutica, el terapeu- un minimo de calidad es necesario y deseable.
ta individual y los métodos particulares que se
emplean. No obstante, no deja ser curioso que las
denominadas «guías clínicas» se focalizan más en 5. RETOS Y PERSPECTIVAS FUTURAS
el qué (tratamientos o técnicas de tratamiento), que
en el cómo. Según algunos autores, se da, por lo Antes de concluir se desean mencionar algunos
tanto, la paradoja de que la mayoría de estas guías retos a los que se enfrenta la psicoterapia, concreta-
no siguen la evidencia científica disponible, pues mente el campo de los TPEA que, como no puede
dejan fuera el cómo, ingrediente esencial en la efi- ser de otra forma, están estrechamente relacionados
cacia de las psicoterapias. A fin de cuentas la psi- con las perspectivas futuras. Digno de mención es
coterapia es una relación humana, es decir, es un que muchos de los retos que afronta la psicoterapia
encuentro irreductiblemente humano, incluso cuan- son comunes a la psicología. Además, aunque aquí
do se «entrega›› a distancia o por ordenador (Wam- se desglosen de forma independiente con fines ex-
pold e Imel, 2015). positivos y didácticos, la mayoría de ellos se en-
Quinto, el lector también debe ser conocedor cuentran íntimamente relacionados. Más aún, algu-
sobre la existencia de diferentes métodos que pue- nos delos desafíos ya se pueden considerar clásicos
den ayudar a demostrar que una terapia es efectiva, (Goldfried, 2013; Tolin et al., 2015), mientras que
incluso cuando no lo es (Cuijpers y Cristea, 2016). otros son más recientes. Se comentan a continuación
Por ejemplo, utilizar tamaños de muestra pequeños, los que, a nuestro modesto entender, serían algunos
usar varios instrumentos para medir los resultados de los más relevantes.
e informar solo los que generen resultados significa-
tivamente positivos para la intervención, o utilizar Coordinar criterios de evidencia y actualizar
un grupo control lista de espera. La interpretación listados de tratamientos
crítica de la información derivada de los trabajos
que analizan la eficacia y utilidad clínica de las psi- Como se ha comentado, es necesario la adop-
coterapias es crucial. ción de criterios compartidos entre asociaciones (sis-
Sexto, existen numerosos y diversos tratamien- tema GRADE) para establecer los niveles de eviden-
tos psicológicos eficaces y efectivos, sin serlo todos cia y grados de recomendación. El importante reto
ellos. No se debería excluir el reconocimiento de va- de aunar un sistema metodológico desde el punto
riantes delos tratamientos expuestos en este manual de vista científico que nos permita realmente discri-
y de otros diferentes no abordados (p. ej., psico- minar entre lo que funciona y lo que no, entre lo que
dinámicos). Asimismo, como indica Pérez-Álvarez potencialmente es un placebo o no, e incluso entre
(2020), las psicoterapias son más similares en efica-
cia que similares en sus concepciones y procedimien-
tos. Sin negar que pueda haber terapias psicológicas
más eficaces que otras según los problemas, la cues-
lo que puede dañar o no a un individuo, es irrenun-
ciable. También, sería interesante que los listados,
revisiones o guías se actualizaran de forma periódi-
ca (p. ej., cada 2-4 años), ya que mientras algunas
5
tión es que ninguna de las grandes tradiciones de la de estas organizaciones informan de evidencias de
psicoterapia (psicodinámica, humanista, existencial, estudios o revisiones totalmente actualizadas, otras
conductual, cognitivo-conductual, contextual, sisté- se pueden considerar obsoletas.
Más allá de la reducción de síntomas: de validez, fiabilidad y credibilidad que subyacen a

búsqueda de nuevos objetivos en psicoterapia los sistemas clasificatorios internacionales (p. ej.,
DSM-5). Esto ha generado nuevos sistemas de cla-
De acuerdo con los sistemas DSM y CIE de
sificación en salud mental y psicopatología como los
diagnósticos clínicos, la mayoría de las investigacio- Criterios en el Dominio de la Investigación (Re-
nes se han centrado en la reducción de síntomas en search Domain Criteria, RDOC) (Insel et al., 2010)
grupos de personas con un diagnóstico establecido o el modelo denominado Taxonomía Jerárquica de
(van Os, Guloksuz, Vijn, Haflcenscheid y Delespaul, la Psicopatología (Hierachical Taxonomy of Psycho-
2019). Se hace necesario incluir, entre otros, la cali- patology, HiTOP) (Kotov et al., 2017). En segundo
dad de vida, la salud física, el funcionamiento social lugar, la visión de los problemas psicológicos (que
y laboral, y el ajuste general como medidas de resul- algunos mal denominan enfermedad mental) como
tado en los estudios de eficacia y efectividad. Ade- constructos latentes ha impulsado la incorporación
más, un tipo completamente diferente de objetivos de modelos teóricos y psicométricos, como el análi-
y resultados que se deben incluir en las psicoterapias sis de redes, que permiten concebir los problemas de
son aquellos definidos por los propios clientes. Las salud mental como sistemas complejos dinámicos
personas generalmente no solo acuden a la psicote- (Borsboom, 2017; Fonseca-Pedrero, 2018a). Otras
rapia para obtener alivio de los síntomas, sino tam- aproximaciones radicalmente psicológicas como,
bién para abordar otros asuntos personales, como por ejemplo, la ciencia conductual contextual o la
resolver problemas laborales, intrapersonales, ser un psicología cultural, basadas en un enfoque científi-
mejor padre, o mejorar la comunicación con sus pa- co-humano holista contextual son igualmente nece-
rejas (Cuijpers, 2019). sarias (Pérez-Álvarez y García-Montes, 2019). Ade-
más de lo comentado, se tiene que considerar la
Psicoterapia para personas «resistentes perspectiva transdiagnóstica como un novedoso
al tratamiento» acercamiento con claras implicaciones en la com-
prensión, evaluación, prevención e intervención en
Poco se ha investigado respecto a la aplicación
los problemas psicológicos. Como se comentará en
de intervenciones psicológicas en aquellas personas
otros capítulos de este manual, esta aproximación
que se catalogan como «resistentes al tratamiento».
se basa en la existencia de procesos psico(pato)lógi-
Los escasos resultados disponibles hasta la fecha
cos compartidos (mecanismos causales comunes)
parecen mostrar que la psicoterapia tiene éxito en el
(p. ej., la desregulación emocional) que están en la
tratamiento de aquellos individuos que no respon-
base del inicio y el mantenimiento de determinados
dieron a otros tratamientos en el pasado, siendo el
problemas (p. ej., trastornos emocionales, trastorno
tamaño de efecto medio a grande (Gloster et al.,
de la conducta alimentaria, etc.). Los tratamientos
2020). En este sentido, la psicoterapia es una opción
transdiagnósticos, como el protocolo unificado de
de tratamiento viable para las personas con proble-
Barlow, han mostrado su eficacia y utilidad clínica
mas psicológicos que no responden a otros aborda-
en una amplia variedad de contextos (Barlow et al.,
jes terapéuticos, preferentemente de corte farmaco-
2017; Cassiello-Robbins, Southward, Tirpak y
lógico. No obstante, se necesita prestar una mayor
Sauer-Zavala, 2020).
atención a este grupo de individuos y más investiga-
ción con estudios de calidad.
Psicoterapia basada en procesos
Crisis del diagnóstico psiquiátrico: Durante décadas, el desarrollo de la psicoterapia
nuevas clasificaciones y modelos basada en la evidencia empírica se ha asentado en
ensayos experimentales y protocolos diseñados para
La crisis del diagnóstico en psiquiatría y los mo-
reducir los síntomas de los diferentes síndromes psi-
delos psicológicos basados en un enfoque biomédi-
quiátricos. Dentro de este clima que cuestiona la
co son uno de los principales problemas en el pro-
validez y la utilidad del modelo biomédico, ha co-
greso de la psicología y la psicoterapia. En primer
menzado a surgir un nuevo paradigma (o una nueva
lugar, son ampliamente conocidos los problemas
generación) de terapias basadas en procesos (media-
dores y moderadores) (Hayes et al., 2019; Hofmann la causa o las causas desencadenantes), y c) inter-
y Hayes, 2019). Se entiende que el tratamiento psi- venciones enla red (modificando las conexiones en-
cológico es un proceso dinámico que involucra nutre los nodos de la red, esto es, síntoma-síntoma)
merosas variables que pueden formar relaciones bi- (Borsboom, 2017). El tratamiento también podría
direccionales y complejas diferentes. Los procesos de ir destinado a promover procesos de cambio (me-
tratamiento son dinámicos, al igual que las personas diante moderación o mediación) con el objetivo de
y los síntomas o experiencias que refieren. Desde el cambiar la topografía de la red psicológica, por
modelo de red, los trastornos (conformados por sín- ejemplo, introduciendo nuevas variables como la au-
tomas, experiencias, conductas, etc.) se pueden con- tocompasión, la autoestima, o estrategias de afron-
cebir como sistemas complejos dinámicos (Hof- tamiento centradas en el problema. Esta idea se re-
mann et al., 2020). El tratamiento implicaría, por lo fleja, a modo de ejemplo, en la figura 1.4, donde se
tanto, cambiar o manipular la red psico(pato)lógica presenta la red psicológica de un individuo antes y
de tres formas, a saber: a) intervenciones en sínto- después de la intervención. Se observa, por un lado,
mas (modificando el estado de uno o más síntomas), cómo con el tratamiento se modifican las relaciones
b) intervenciones en el campo externo (eliminando entre experiencias afectivas y, por otro, la incorpo-
Pretratamiento - Postratamiento -
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' AC = autocompasión '
Nota: Los nodos (círculos) indican experiencias, conductas, síntomas, etc. La arista o borde (línea) es la relación entre dos
nodos. A mayor grosor de la línea, mayor relación entre nodos. Color azul de la línea indica relación positiva entre nodos,
mientras que el rojo indica relación negativa entre nodos. Los loops o «lazos›› es el propio efecto que tiene ese estado afectivo
sobre si mismo (p. ej., estar relajado influye en la experiencia de estar más relajado). Como se puede observar, en la red psico-
lógica pretratamiento los nodos están más fuertemente conectados con una gran densidad de relaciones, en particular, entre
los estados negativos. Después de la intervención psicológica, la red está menos conectada, con conexiones débiles o sin relación
entre estados afectos positivos y negativos, y con conexiones fuertes entre los estados emocionales positivos. Además, la red
incluye elementos adaptativos (p. ej., autocompasión) y desadaptativos (p. ej., malestar emocional). El nodo de autocompasión
indica que es un nodo adaptativo relativamente importante porque se sitúa en el centro de la red, y al mismo tiempo con una
fuerte influencia positiva sobre los nodos de afecto positivo, y negativa sobre los nodos de afecto negativo. Es un modelo hi-
potético, una simplificación de la realidad, que se ha expuesto aquí con fines didácticos.
Figura 1.4.-Ejemplo de dos redes estimadas (pre y postratamiento) de experiencias afectivas en un individuo que ha recibido
una intervención psicológica.
ración de nuevas variables (la autocompasión) que do recibe un tratamiento determinado. Esta misma
abordan procesos de cambio mediante relaciones de argumentación, aunque con frecuencia no se men-
moderación o mediación. Este enfoque de redes di- cione, es también común en el campo de la farma-
námicas individuales combinado con diseños expe- cología, pues el individuo que recibe la medicación
rimentales es muy posible que promueva el estudio puede saber si la está tomando, por ejemplo, si ex-
de los procesos de cambio que acontecen en el tra- perimenta efectos secundarios (somnolencia, acati-
tamiento. Desde hace tiempo se sabe que aunque la sia, sequedad de boca, etc.). Por otro lado, suele
mayoría de las terapias psicológicas son eficaces, existir un halo y unas ideas preconcebidas sobre el
esto no necesariamente muestra que todos los tra- rigor científico que subyace a los estudios psicofar-
tamientos funcionan a través del mismo mecanismo macológicos, como si fueran estos más cercanos a
común no específico (Wampold e Imel, 2015). En la «ciencia››. No obstante, estas ideas tienen que ser
cambio, es bastante posible que diferentes estrate- sometidas a prueba. Por ejemplo, un metaanálisis,
gias se dirijan a diferentes mecanismos pero conduz- que evaluó de forma rigurosa el nivel de evidencia
can a resultados similares (Hofmann, 2020). La úni- de las drogas psicotrópicas aprobadas por la Agen-
ca forma de obtener claridad sobre este tema es cia Europea del Medicamento, encontró que la evi-
examinar los procesos a través de los cuales funcio- dencia de la medicación aprobada por esta agen-
nan (o no) estos tratamientos. Parece ser que es hora cia fue en general deficiente, especialmente cuando
de ir más allá del enfoque de <<escuelas›› o <<modelos›› se consideraban cuestiones de efectividad (Erhel,
para el tratamiento de síndromes concretos y mo- Scanff y Naudet, 2020). Además, se encontraron
verse hacia la identificación de cuáles son los proce- efectos pequeños a moderados respecto al placebo,
sos centrales de cambio. Básicamente, esta forma de así como una falta de transparencia sobre cuáles
comprender la terapia sería como imaginar una psi- fueron los medicamentos testados (únicamente 19
coterapia en la que no hay escuelas. de 89 informes se pusieron a disposición pública en
la web de la citada agencia un año después de so-
El debate psicoterapia vs. farmacoterapia: licitar su incorporación por parte de los investiga-
una entelequia dores de este estudio de metaanálisis). Dejamos al
lector que saque sus propias conclusiones.
La influencia del modelo biomédico en los Aparte de lo comentado, se deben considerar
TPEA es palpable (p. ej., Deacon, 2013). La psico- otros factores como los costes directos e indirectos
logía clínica ha sido modelada y moldeada por este que generan al sistema sanitario, la ausencia de res-
acercamiento y opera con menos independencia de puesta o resistencia al tratamiento, y los efectos se-
este enfoque de lo que comúnmente se cree. Un cundarios o «reacciones adversas» asociadas a la
claro ejemplo es el paradigma de ensayos clínicos medicación o las preferencias de los consultantes.
aleatorizados. Ya se ha comentado que los trastor- Por ejemplo, respecto a la medicación utilizada en
nos mentales no encajan (ni encajarán) en el lecho niños y adolescentes con problemas psicopatológi-
de Procusto del modelo biomédico. A este respecto, cos, una reciente metarrevisión sistemática encontró
bajo nuestro punto de vista, la comparación de la que de los 21 antipsicóticos analizados, al menos en
psicoterapia y la psicofarmacología es una entele- 15 (7l,4 por 100) se habían informado reacciones
quia. La estricta comparación entre las dos inter- adversas (Solmi et al., 2020). Respecto a las prefe-
venciones carece de sentido, desde la raíz, pues exis- rencias de los consultantes, esto es, si escogen ser
ten múltiples diferencias tanto en los métodos tratados con psicoterapia o con farmacoterapia, los
utilizados (Bighelli et al., 2020; Huhn et al., 2014), resultados parecen indicar que las personas optan
como en el objeto de cambio; en un caso la con- en mayor medida (casi tres veces más) por el trata-
ducta y en otro la neurotransmisión. Además, a la miento psicológico (McHugh, Whitton, Peckham,
psicoterapia se le achacan, con bastante frecuencia, Welge y Otto, 2013). Nótese que la psicología tiene
ciertas limitaciones como, por ejemplo, falta de un aquí, al menos, una doble responsabilidad; por un
claro doble ciego en los diseños experimentales; no lado, evitar la psico(pato)logización -tanto por el
obstante, esta crítica es obvia, pues desde un punto vocabulario psicológico presente en la vida cotidia-
de vista técnico, la persona puede reconocer cuán- na como por la invención de problemas psicológicos
(González-Pardo y Pérez-Álvarez, 2007)- y, por es que, por el momento, se puede decir que existe
otro, evitar la medicalización de la vida, en particu- consenso en el campo de la investigación en psico-
lar con los más jóvenes, para que no entren en la terapia de que los efectos «negativos›› deben exa-
«carrera psicofarmaco1ógica››. Véase a este respecto, minarse con mayor profundidad y rigor. Los efec-
a modo de ejemplo, la medicación antipsicótica des- tos negativos pueden ocurrir tanto en TPEA como
tinada al tratamiento de niños y adolescentes (Pags- en los que aún no tienen respaldo empírico (Cuij-
berg et al., 2017). pers, 2019).
Integracion en psicoterapia:
UI UI
De la curaclon a la prevencion
If
enfoque personalizado y colaborativo

Tradicionalmente, los tratamientos psicológicos
Un eje de tensión tradicional en psicoterapia ha han estado basados en un modelo curativo y pater-
sido la separación entre la academia y la clínica. No nalista, no obstante, la evidencia científica parece
obstante, nuevas líneas de actuación tratan de redu- demostrar la importancia de virar hacia un acerca-
cir la brecha existente entre la investigación y la miento preventivo. Una intervención preventiva efi-
práctica mediante un modelo que promueva la coo- caz cuanto antes mejor puede reducir las consecuen-
peración (Fernández-Álvarez et al., 2020). La inte- cias negativas asociadas a los problemas psicológicos,
gración en Psicoterapia busca aunar práctica clínica o incluso evitar la transición a un cuadro clínico.
e investigación. Es además relevante oscilar hacia Este acercamiento se puede implementar en la prác-
una psicoterapia para cada persona. No tiene sentido tica mediante los modelos de estadificación o de es-
decir que un tratamiento es eficaz para cierto pro- tadios clínicos donde la intervención se define en
blema, porque siempre se necesita más investigación etapas discretas de acuerdo a la evolución del tras-
para saber, por ejemplo, qué tratamiento debe ser torno. Estos modelos proponen intervenciones ba-
seleccionado o cómo debe ser modificado en función sadas en el desarrollo cronológico, el grado de pro-
de las características del cliente. Hacer agrupaciones gresión y el malestar de los síntomas que informa la
de individuos (ya sea en función del diagnóstico, persona (McGorry, Hickie, Yung, Pantelis y Jack-
problema presentado, factores de personalidad o son, 2006; Yung y McGorry, 2007). Un acercamien-
causas de sus problemas) es imposible ya que cada to de este tipo define el grado de trastorno, de tal
caso es único. La perspectiva colaboradora involucra manera que los fenómenos más tempranos y más
que las personas con problemas de salud mental y leves se diferencian de las manifestaciones más tar-
sus familias tienen que ser asesoradas sobre las op- días que causan un mayor deterioro. Iguahnente, la
ciones de tratamiento disponibles en función de la definición de etapas discretas de acuerdo a la evolu-
evidencia científica para poder tomar decisiones in- ción del trastorno permite diseñar programas de
formadas respecto a la opción de intervención que prevención e intervención específicos para cada eta-
prefieren -o que les resulte más conveniente-, pa. En esencia, los modelos de estadificación inten-
primando, claro está, su bienestar y seguridad. Esta tan ir a las fases anteriores o emergentes del trastor-
perspectiva colaborativa está en la base de nuevas no, y consideran al individuo dentro de un continuo
formas de intervención, como el diálogo abierto de psicopatología multidimensional y cambiante en
(Abad y Toledano, 2019; Freeman, Tribe, Stott y el tiempo. En la actualidad, y reconociendo que los
Pilling, 2019). modelos actuales para clasificar y tratar son inade-
cuados, particularmente en jóvenes (de 12 a 25 años)
Primum non nocere: estudio de los efectos y servicios de intervención temprana, los modelos
adversos en psicoterapia de estadificación clínica de tipo transdiagnóstico es-
tán ganando visibilidad (Shah et al., 2020).
La investigación sobre los posibles efectos ne-
gativos de las psicoterapias se ha descrito durante Efectividad y eficiencia
varias décadas. No obstante, esta cuestión emerge
nuevamente como uno de los temas centrales a En el estudio de la psicoterapia se ha priorizado
priorizar en la investigación (Barlow, 2010). Cierto la eficacia respecto a la efectividad y eficiencia. En
este sentido, se debe seguir avanzando en la recolec- la reducción del aislamiento, y h) la recuperación
ción de nuevos datos acerca de la efectividad y efi- funcional. Sobre todo, se hacen tremendamente
ciencia de los diferentes tratamientos psicológicos, imprescindibles en épocas convulsas como la re-
así como la viabilidad y aceptación de los mismos ciente pandemia mundial por el coronavirus, que
en los contextos clínicos en que tienen lugar. El tra- impuso la modalidad telemática casi como úni-
tamiento eficaz que no sea efectivo ni eficiente rara ca manera viable de recibir algún tipo de ayuda
vez podrá ser llevado a cabo en la práctica de forma formal.
universal y, por lo tanto, no podrá estar accesible
para todas las personas. Evaluación e intervención ambulatoria
El uso de smartphone o dispositivos móviles
Metodología cualitativa está abriendo nuevas formas de evaluación y com-
prensión de la conducta humana (Insel, 2017; To-
Poco nuevo hay bajo el sol, como ya comentaba rous, Onnela y Keshavan, 2017). En concreto dos
Thomdike allá por 1904, todo lo que existe lo hace temas que han surgido con nuevos bríos son: la
en cierta medida, y para conocerlo a fondo hay que evaluación ambulatoria (EA) y la intervención
conocer tanto su cantidad como su cualidad (Thor- ambulatoria (IA). Hasta el momento, la mayoría
ndike, 1904). Es importante introducir una visión de los procedimientos de evaluación que tratan de
cualitativa en la investigación en psicoterapia, y al capturar los fenómenos psicológicos se basan en el
mismo tiempo integrar esta información con la análisis descriptivo de síntomas y signos (sistemas
perspectiva cuantitativa. Se debe avanzar hacia una clasificatorios), con procedimientos estáticos, en
metodología común: los métodos mixtos (mixed contextos artificiales (clínica, laboratorio), dirigi-
methods) (Levitt et al., 2018), que permitan recopi- dos por el clínico (unidireccional), y en amplios
lar, analizar e integrar la investigación cuantitativa períodos temporales. Se considera que esta for-
(p. ej., experimentos y encuestas) y cualitativa (p. ej., ma de apresar los fenómenos psicológicos es uno
grupos focales y entrevistas). La integración de lo
de los principales escollos en el avance científico de
cualitativo y lo cuantitativo permite obtener una
este campo de estudio. Algunos autores abogan
comprensión más profunda, real y sensata en el es-
por un cambio hacia modelos basados en mecanis-
tudio de fenómenos tan complejos como son el su-
mos causales o etiológicos (de tipo mental o con-
jeto y la conducta.
ductual), que recojan la naturaleza dinámica y del
desarrollo del comportamiento humano, en fun-
Tecnologías de la información ción de las respuestas al contexto (reacción del su-
y la comunicación (TIC) jeto al contexto y a las circunstancias) en la vida
cotidiana y considerando al individuo concreto y
El campo de las TIC en la psicoterapia está su relación colaborativa con el clínico. La EA per-
en expansión. La realidad virtual inmersiva, la mite un diagnóstico de precisión, más detallado y
realidad aumentada, la telepsicología, las pági- profundo, que va más allá de las evaluaciones tra-
nas web interactivas o las aplicaciones (apps) para dicionales basadas en test y/o entrevistas clínicas e
smartphones, tanto para evaluar como intervenir, implica una profunda reconceptualización de la
son claros ejemplos. No cabe duda alguna de que forma de comprender, medir, analizar e intervenir
las TIC están influyendo sobre todos los aspectos en el comportamiento humano (Myin-Germeys et
de la evaluación e intervención psicológica, debido al., 2018; Van Os et al., 20l3a, b). Un ejemplo de
a su enorme potencial y posibles beneficios. Por los ítems que se utilizan en protocolos de EA se
ejemplo, posibilitan: a) el acceso a un mayor rango presenta en la figura 1.5. Por su parte, la IA trata
de personas con problemas psicológicos (hacer más de administrar, mediante dispositivos móviles, un
accesibles los tratamientos); b) la monitorización tratamiento en el entorno natural y fluir diario de
de los síntomas; c) la prevención de recaídas; d) las personas (Myin-Germeys, Klippel, Steinhart y
la promoción de la adhesión a los tratamientos; Reininghaus, 2016). Ello otorga un gran potencial,
e) la psicoeducación; f) el fomento del bienestar; g) pues mejora la validez ecológica de las intervencio-
Apoyo empírico de tratamientos psicológicos

L .41 ' un
en otros ámbitos de la psicología

La gran mayoría de los tratamientos psicológi-
En este momento creo que algo malo va a Ahora mismo me siento preocupado cos para problemas específicos se enmarca dentro
ocurrir
del ámbito de la psicología clínica. No obstante, este
movimiento no debe permanecer de forma exclusiva
en este campo de actuación, sino que tiene que ex-
trapolarse a otras áreas y ámbitos como, por ejem-
_ií_--Q
4 Neutro
.
6
. Q plo, la psicología educativa o la psicología organi-
1 Totalmente en 7 Totalmente de acuerdo 1 Totalmente en 7 Totalmente de acuerdo
desacuerdo desacuerdo zacional, por mencionar algunas. Sería importante
también disponer de intervenciones psicológicas con
fuerte evidencia para su aplicación en contextos
educativos. Por ejemplo, la aplicación de protocolos
transdiagnósticos.
_- -- Hacia una ciencia abierta y colaborativa

La enorme productividad científica que va de
Nota: Realizado con https://WWW.evaluacionambulatoria.com/.
la mano de la crisis en la replicabilidad del conoci-
miento científico, particularmente en psicología
Figura 1.5.-Ejemplos de ítems administrados en un proto- (Shrout y Rodgers, 2018), está impulsando un mo-
colo de evaluación ambulatoria. vimiento más transparente fundamentado en la
ciencia abierta y colaborativa (p. ej., data-sharing e
iniciativas como Campbell Collaboration). La cien-
nes. Hasta el momento, los estudios parecen indi- cia abierta es un movimiento destinado a hacer que
car unos niveles de aceptabilidad satisfactorios y las metodologías de investigación, protocolos, he-
una evidencia preliminar de mejores resultados clí- rramientas, datos, análisis e informes sean accesibles
nicos. Las intervenciones básicamente se centran lo antes posible, para facilitar la investigación adi-
en la monitorización remota de los síntomas y el cional. Una aplicación interesante de este movi-
trastorno, y en el automanejo de los síntomas me- miento al campo de los TPEA sería tener acceso
diante recordatorios o instrucciones momentáneas libre a todos los manuales de las intervenciones psi-
para comportamientos concretos (p. ej., adheren- cológicas que se están sometiendo a prueba o ya se
cia a la medicación). Básicamente, la eficacia de las encuentran firmemente establecidos.
intervenciones de teléfonos inteligentes compati-
Formación, informacion, concienciacion
I II O O If
bles con apps para problemas de salud mental ha

sido demostrada (Linardon, Cuijpers, Carlbring, y sensibilización
Messer y Fuller-Tyszkiewicz, 2019). Este tipo de La labor no está acabada. La tarea continua en
intervenciones permite llegar a una proporción siglo concerniente a la formación, información, con-
nificativa de personas con problemas de salud men- cienciación y sensibilización de los TPEA, pues
tal que no reciben estos tratamientos. Aunque las aún se observa un claro desconocimiento en algunos
aplicaciones de salud mental no están destinadas sectores. Es necesario, por lo tanto, difundir la in-
a reemplazar los servicios clínicos profesionales, formación entre los profesionales de la psicología,
los hallazgos actuales destacan el potencial de es- así como los diferentes agentes sociales y sanita-
tas para servir como una intervención rentable, rios (p. ej., gestores, políticos, asociaciones científi-
de fácil acceso y de baja intensidad para aquellos cas, etc.). También se necesita una sociedad infor-
que no pueden recibir el tratamiento psicológico mada para que las personas puedan demandar los
estándar. 8 mejores tratamientos de acuerdo con los estándares
científicos vigentes y, por lo tanto, tomar las mejores sitan, ignora la evidencia de la naturaleza transdiag-
decisiones, en función de sus preferencias, para su nóstica de las dificultades psicológicas, sobreestima
salud y bienestar. Esta labor instructora es posible la contribución de los aspectos técnicos del trata-
que permita y aumente el acceso a aquellos tratamiento (en comparación con los componentes rela-
mientos psicológicos con mayor respaldo empírico. cionales de la terapia) y no considera la naturaleza
dinámica, contextual, holística, interactiva y funcio-
nal de los problemas psicológicos. Estos aspectos, y
6. A Mono DE coNc|.us|óN otros comentados en este capítulo, ponen de mani-
fiesto que la psicoterapia parece haber alcanzado un
En este capítulo introductorio se ha intentado punto de inflexión, que podría representar un cam-
acercar al lector al campo de los TPEA. En esencia bio de paradigma con claras implicaciones de largo
se ha tratado de mostrar que las intervenciones psi- alcance.
cológicas implementadas por los profesionales de la La comprensión y tratamiento de los problemas
psicología tienen que estar empíricamente funda- de salud mental es un rompecabezas de no fácil so-
mentadas. Se deben elegir aquellos tratamientos psi- lución. En la última década los acontecimientos en
cológicos que estén empíricamente respaldados. el campo de la psicología han acaecido de forma
Como no puede ser de otro modo, dichas pruebas vertiginosa, existiendo luces y sombras. En esencia,
sobre la eficacia y utilidad clínica de los tratamien- las nuevas aproximaciones reclaman dejar atrás el
tos psicológicos necesariamente se deben combinar enfoque biomédico, cerebro-centrista, paternalista y
con la experiencia del clínico y los valores y carac- basado en síntomas, para dar paso al enfoque radi-
terísticas del individuo para determinar el enfoque calmente psicológico, focalizado en la persona (ser-
de tratamiento óptiino. Sea como fuere, tomar de- en-el-mundo) y sus capacidades, basado en los pro-
cisiones informadas basadas en la evidencia cientí- cesos de cambio y en un enfoque colaborativo
fica en función del estado del arte es una cuestión donde se ofrezca la posibilidad de hablar detallada-
de ética profesional y, nos atrevemos a decir, que mente de las experiencias y dar sentido a lo ocurri-
hasta de sentido común (que bien sabemos que es el do. Los servicios de psicología tienen que estar res-
menos común de los sentidos). paldados por la evidencia empírica disponible y ser
La atención en salud mental ha estado fuerte- accesibles e inclusivos, tratando de reducir la exclu-
mente influenciada por la opinión de que los pro- sión, la desigualdad, la discriminación y el estigma.
blemas psicológicos se presentan como trastornos Finalmente, solo nos resta sugerirle, siguiendo a
diagnosticables discretos, que pueden ser tratados Seliginan, que se formule la siguiente pregunta:
por profesionales especialistas que aplican pautas de «¿tiene usted pruebas científicas de que su trata-
práctica basada en evidencia para la reducción de miento funciona?›› O, para ser más concretos, aque-
síntomas a nivel grupal (van Os, Guloksuz, Vijn, lla otra cuestión atribuida a Gordon Paul (1969):
Hafkenscheid y Delespaul, 2019). Sin embargo, ¿qué tratamiento, aplicado por quién, es más efectivo
como se ha visto, el modelo basado en la reducción para esta persona con este problema específico, bajo
de síntomas está siendo claramente cuestionado ya qué conjunto de circunstancias y cómo se desarrolla?
que está desconectado de lo que las personas nece- Queda dicho.
APARTADO A. EN PRIMERA PERSONA
Peregrinaje al camino de Freud día de hoy, mientras escribo esto, tengo casi 31 años,
y la fobia social y la agorafobia son el padre nuestro
Tras haberme tratado con 16 psicólogos y algún de mi liistorial psicológico, además de añadidos re-
que otro psiquiatra a lo largo de mi vida, he optado cientes por eventos acontecidos años más tarde.
por recorrer el camino primitivo y comenzar por el Con 12 años mi vida no era ninguna bicoca, pero
principio de mi andanza. Entre 1995 y 1996 acudí me permitía disfrutar de mi miseria. No me gusta
por primera vez al psicólogo, tenía seis años, y los hacerme la víctima, creo fervientemente que victimi-
motivos que me llevaron allí fueron muchos: una zarse es el mayor lastre para cualquier paciente que
familia desestructurada, abuso escolar y otras perlas quiera fletar un barco a un futuro mejor, pero para
que adornan el collar de mi vida. Mi primer contac- que se entienda un poco mejor mi historia contaré
to con los profesionales de la salud mental no fue cómo transcurrió mi vida desde los 4 a los 15 años,
bueno, pues la profesional que me tocó en aquel seré breve. En ese período de tiempo yo era una dia-
momento sacó unas conclusiones desafortunadas na en mi pueblo, los niños me insultaban, pegaban y
que me persiguieron durante un tiempo. un largo etcétera de vejaciones. Para que se haga el
La mencionada psicóloga afirmó que no me pa- lector una idea de la magnitud del problema, añadi-
saba nada, que solo era vago. No recuerdo que le ré que algunos adultos tampoco usaban mi nombre
conté, si es que le conté algo, pues a tan tierna edad de pila. Como imaginarán los centros de enseñanza
y debido a mis circunstancias especiales imagino que no mejoraban la situación en absoluto. Yo era ese
poco o nada sabría expresar. No obstante, esa afir- niño que salía corriendo del colegio, llorando el aire
mación quedó apuntada y me perseguiría por años que me faltaba en los puhnones y ahogándome con
en siguientes psicólogos. Imagino que lo difícil de las lágrimas que le sobraban a mi vida. Y ¡oh sor-
un psicólogo que trata con niños es saber diferenciar presa! los profesores también decían que lo que me
entre un niño al que no le pasa nada y un niño que pasaba es que era vago... Para ellos que yo evitara a
no siente nada. mis compañeros, luchara por evitar los recreos y me
Mis siguientes terapeutas fueron llegando todos quedara más tiempo en clase esperando a que se va-
con el historial previo bajo el brazo, y yo seguía sien- ciara el colegio era síntoma de pereza. Pero bueno,
do ese recién nacido que no llora porque es vago. Y ignorando la capacidad deductiva sin fisuras del pro-
así transcurrieron al menos otros tres psicólogos más, fesorado pasemos al siguiente punto.
por suerte para mí iba creciendo, y en algún punto al Entre los 13 y los 16 años fui a varios psicólogos
encontrarme con un nuevo doctor metafísico decidí y psiquiatras privados, todos muy ilustres y reputa-
cambiar la estrategia. Esta vez antes de que me hicie- dos. Sin embargo, en aquel momento, y por cómo
ran ninguna pregunta me presenté de la siguiente transcurría mi vida, yo ya era una persona muy anu-
manera: Hola, me llamo Luis, soy muy vago, y antes lada y sin voluntad. Autómata es la palabra correc-
de que hagas énfasis en esta parte me gustaría averi- ta, apenas hablaba o transmitía nada, y por muy
guar si soy algo más, como por ejemplo un excepcio- bueno que sea un psicólogo analizar una pared blan-
nal paciente, un agapornis o alguien que necesita ca solo dará como resultado la nada. Pensaron que
ayuda. La reacción del especulativo doctor en com- mis problemas estaban todos relacionados con el
portamiento humano no se demoró y tras unas risas divorcio de mis padres y todas las cosas que presen-
comenzó una nueva era en epistemología para mí. cié en aquella casa, podría estar de acuerdo en que
Y así fue como gracias a mi astucia, que diría «el las cosas que vi me afectaron de una u otra manera,
Chapulín Colorado», conseguí mi primer diagnósti- pero para mí ese seguía siendo el menor de los pro-
co, recuerdo ese día con especial cariño, fue un 4 de blemas. Además, el psiquiatra, un hombre añejo,
diciembre, lo recuerdo porque es el día en el que nació sabio sin duda, pero quizá, ya demasiado mayor,
Franco. Tenía por entonces unos 12 años; dijeron an- gustaba de medicar demasiado, y cuando digo de-
siedad social, quizá una fobia social o una agorafobia, masiado es demasiado. A mi madre llegó a recetar-
algo no muy determinado, pero más que un vago. A le diez pastillas al día, a mí solo dos, no recuerdo
los nombres de los fármacos, pero sí recuerdo que Fue Andrés quien dio mi último diagnóstico,
me dejaban un sabor raro en la boca perpetuo y fobia social, agorafobia, trastorno de estrés postrau-
mucho sueño. No las tomé durante mucho tiempo, mático severo y disociaciones. Por estas pequeñas
me notaba torpe y por entonces yo necesitaba cierta cositas tengo una minusvalía del 50 por 100. Inten-
agilidad para poder escapar y anticipar situaciones. tar explicar la disociación es un ejercicio fantástico
Los 16 años fueron el final abrupto que no me- para practicar la escritura, verán. Cuando yo salgo
rece ningún adolescente. En el instituto donde cur- de casa todo es normal, pero cuando vuelvo a ella
saba mis estudios mi vida era un cadalso diario. No rara vez recuerdo lo que hice en la calle, y si lo re-
lo alargaré mucho más, fue allí, en los baños de ese cuerdo es porque algo llamó mi atención para mal.
centro, donde entre un grupo de ocho personas me Alguien que me pareció peligroso o un comporta-
violaron en repetidas ocasiones durante unos cuan- miento errático a mis ojos, esas cosas hacen que mi
tos meses. Imaginará el ilustre lector de estas líneas, cerebro se active de nuevo y recuerde cosas aconte-
que a partir de ese momento lo que queda de una cidas en ese momento. De la misma manera que una
persona es el equivalente a verse reflejado en un es- situación demasiado estresante o de alta exposición
pejo roto, donde cada pedazo de cristal es una par- a una multitud o a una amenaza inminente consi-
te de ti que tienes que ir uniendo a los retazos más guen una desactivación completa, donde mi única
grandes. Reza por ser un buen sastre, necesitarás forma de saber qué pasó es que la gente que estaba
mucha pericia con el hilo y la aguja. ahí me cuente cómo fue. También puedo disociarme
Tardé un par de años en retomar el movimiento en mi casa por motivos relacionados con mis recuer-
de mi vida. El primer terapeuta que visité tras aque- dos, un olor, o un sabor que inundan mi boca repen-
llos sucesos fue un psicólogo, psiquiatra, sociólogo y tinamente pueden hacer que me disocie. A día de
más tarde antropólogo con quien pude disfrutar de hoy utilizo la disociación como herramienta, es una
largas charlas y amplio conocimiento sobre la mente herramienta que no eliges voluntariamente, pero me
humana. La pena para mí fue no hablar nada de lo facilita salir a la calle con menos ansiedad y enfren-
que pasó en ese baño, no porque no quisiera, más tarme a la vida cotidiana con menos miedos. No es
bien porque lo había olvidado. Su destreza quedaba evidentemente algo bueno, pues lo bueno sería en-
patente, él era hábil con la palabra y yo lo era con el frentarme a la vida de manera consciente, pero la
silencio, pero todo lo bueno se acaba. El experimen- mente aprende a adaptarse y a sobrevivir de mane-
tado maestro, quizá por querer ver en mí una reac- ras en ocasiones insondables.
ción, dijo algo que no debía y perdió mi confiariza. La disociación también la «utilizo›› a la hora de
Aun así, guardo un buen recuerdo de sus sesiones, las escribir, en esta ocasión forzándome a entrar en ella,
cuales hoy siguen siendo las mejores que he podido disociado alcanzo un estado alterado de consciencia
experimentar con un profesional de la salud mental. donde las palabras y las ideas fluyen de forma arro-
Y ahora nos vamos a los 21 años. Quería reto- lladora. La forma de «activar›› la disociación es siin-
mar mi vida de alguna manera, hacía poco que ha- ple para mí, lo primero es estar en mi casa, mi lugar
bía recobrado los recuerdos olvidados y acudí de seguro, y lo segundo es volver a ese baño, solo tengo
nuevo a los psicólogos de la Seguridad Social. En que morir un poquito otra vez para entrar en ese
esta ocasión me encontré con un tal Andrés, sobra- estado. Es algo más complejo que todo eso, pero no
do de experiencia y escaso de pelo y memoria. Tenía tengo tantas páginas para poder explayarme. Es ese
una nariz peculiar. Con él seguí creciendo y apren- cilicio que me aprieto en un recuerdo el cual logra
diendo sobre mis problemas, me recomendó una te- que gotee el pasado y me proporcione una tinta in-
rapia de repetición; en aquel momento y ya desde deleble, contundente y verídica. Así es cómo he con-
hacía muchos años evitaba salir a la calle, el miedo vertido mi debilidad en fortaleza, quizá jugando con
y el terror me lo impedían. Andrés me dio cita todos una línea roja peligrosa, pero dando salida a todas
los días para hacerme salir de casa, coger el autobús esas cosas que en ocasiones me apolillan por dentro.
e irme al centro donde me atendía. Gracias a eso y Andrés nos dejó para irse a un lugar mejor y fue
a la terapia que hacía por las tardes acompañado de entonces cuando llegó ella, Almudena. Yo la apodaba
mi tía, donde me exponía a sitios concurridos todos la aberzale, de recio carácter, inquebrantable, absolu-
los días, conseguí grandes avances. ta y titánica. Fue ella quien acabo de darme la solu-
ción a mi problema. Mi mayor inconveniente era siin- cómo es ir a un <<1oquero››, de qué cosas hay que
ple, yo quería arreglarme, quería curarme, pero hablar, qué cosas te preguntan, etc. Lo cierto es que
nunca acababa de conseguirlo, y aunque en los últi- yo siempre respondo de manera jocosa, no le ten-
mos años con Andrés mi mejora era evidente, aún gas miedo a un psicólogo, son personas, incluso
faltaba un último toque. Ahnudena habló: ¿y si dejas personas humanas a veces. Un psicólogo no te va
de intentar curarte y aprendes a vivir con tus proble- a arreglar la vida, no pretendas ir a uno y que al
mas pudiendo así avanzar en tu vida sin postergarla salir todo te vaya a ir bien, sobre todo si no haces
más? Y ya está, con un pensamiento así de sencillo caso a lo que te dice. Si lo que se te dijo lo despre-
consiguió la últiina pieza que le faltaba a esta LOCO- cias al salir de una consulta y no cambias nada de
motora. A partir de ese momento, mi vida cambió lo que te has estado quejando a ese profesional, no
poco a poco pero drásticamente. Almudena también te sorprendas si cuando vuelvas a su consulta tu
nos dejó para irse a un lugar mejor. A cambio me vida sigue estando igual. Un psicólogo según mi
legó ese empujón que necesitaba y me dejó en manos experiencia es alguien que te proporciona herra-
de otros psicólogos que han ido llegando a mi vida, mientas, alternativas y conocimiento. Pero está en
todos con el mismo buen hacer y respeto por la pro- la mano de cada uno hacer uso de ellas. Lo digo
fesión. De verdad os digo que me voy a dar 8 años porque no es la primera vez que escucho a alguien
más de terapia, después me voy a Lourdes. Ahora me decir que no le sirvió para nada ir a uno, cuando
enfrentó a mi mayor temor, pues dentro de poco y de solo fue una vez y no volvió porque lo que le dije-
manera inexorable alguno de mis próximos terapeu- ron no le gusto en exceso. Mi experiencia en el ám-
tas será más joven que yo. Estoy seguro de que año- bito de la salud mental y sus profesionales es
raré esa época en la que mi psicólogo se escondía tras más que buena. Siempre aconsejo ir a quien lo ne-
una hirsuta barba (ellos), con un vademécum algunos cesite, pero siempre recordándole que los milagros,
o con «cartas de viaje» sobre la mesa. a Lourdes.
Por estar versado en psicólogos, la gente suele
acudir a mí en busca de consejo, para preguntarme LU1s ÁNGEL DÍAZ MARTÍN
APARTADQ B. cAso c|_íN|co

A lo largo de este manual, el lector podrá con- ción propia...).,Sobra decir la importancia que tie-
sultar casos clínicos de personas con diferentes pro- nen las expectativas y creencias de la persona que
blemas psicológicos que reciben tratamientos em- pide ayuda respecto al terapeuta, la intervención y
píricamente apoyados. La psicología clínica bebe la psicología en general a la hora de realizar un tra-
de una gran variedad de enfoques y, precisamente, tamiento psicológico.
esa riqueza y flexibilidad debe estar presente tam-
bién en el contexto terapéutico. Puesto que el abor- II. Antecedentes personales
daje concreto será descrito en cada capítulo respec- de trastorno mental
tivo, aquí esbozaremos los ingredientes que ha de
tener una buena anamnesis y un adecuado plan Diagnósticos, tratamientos recibidos y resul-
de tratamiento: tados obtenidos (¿qué le funcionó? ¿qué no le fun-
cionó?). Pauta farmacológica de tratamiento, si pro-
I. Motivo de consulta cede.
Se debe recoger qué le ha llevado a acudir al III. Antecedentes familiares

psicólogo, quién le ha derivado (p. ej., un médico de de trastorno mental
atención primaria, un psiquiatra, otro especialista)
y a petición de quién ha acudido a consulta (p. ej., Se debe recoger información sobre los antece-
le obliga su madre, se lo sugiere la profesora, peti- dentes de problemas psicológicos en la familia.
I
l IV. Enfermedades médico-quirúrgicas b) Orientación.

c) Atención y capacidad mnésica.
Relevantes, personales y familiares. Pruebas com-
d) Humor.
plementarias relevantes (especialmente importante si 8)
Sensopercepción.
el ambito de actuacion se centra en el contexto de
ƒ) Pensamiento.
actuación de psicología de enlace e interconsulta). g) Lenguaje.
h) Psicomotricidad.
V. Historia de desarrollo evolutivo, social, i) Volición.
académica y laboral j) Ritmos biológicos (sueño, alimentación, se-
Hechos que hayan sido importantes para la per- xualidad).
sona, pérdidas, eventos vitales, problemas a lo largo k) Consumo de sustancias, incluido tabaco,
del ciclo vital, estabilidad de las relaciones sociales, alcohol y cafeína.
funcionamiento académico y laboral, problemas le- l) Ideación, intencionalidad y planificación
gales y económicos. autolítica.
m) Capacidad de introspección (insight), jui-
VI. Relaciones interpersonales íntimas cio crítico.
Deseo de tener pareja, parejas anteriores, pro- X. Diagnóstico, problema psicológico

blemas y dinámicas relacionales (p. ej., violencia, detectado
sumisión, asimetría), funcionamiento sexual.
En caso de que se tenga que emitir un informe
VII. Personalidad premórbida o documento oficial, siempre es recomendable acu-
dir alos principales sistemas clasificatorios, Clasifi-
Este apartado es susceptible de recoger bastantes cación Internacional de Enfermedades (CIE-ll) o
propuestas teóricas al respecto. Tomando el modelo Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
propuesto en la sección III del DSM-5, se podría Mentales (DSM-5).
*-
explorar tanto el funcionamiento de la personalidad
(identidad, autodirección, empatía e intimidad) y
por factores de personalidad patológicos (afectivi- XI. Plan de intervención
dad negativa, desapego, antagonismo, desinhibición Actualmente, se ha demostrado la utilidad de
y psicoticismo). programas transdiagnósticos de tratamiento que in-
cluyen elementos comunes a varios tipos de trastor-
VHI. Exploración psicométrica nos (psicoeducación, motivación para implicarse en
l Es útil la complementación de la entrevista clí-

nica con pruebas de amplio espectro combinadas
el tratamiento y realizar el cambio, entrenamiento
en atención plena y autoconciencia emocional, téc-
con test específicos. Son una herramienta que con- nicas de relajación, reestructuración cognitiva) y
l
tribuye a obtener gran información con menor cos- elementos específicos (programa de exposición con
te, orientan el diagnóstico y suponen una guía sen- prevención de respuesta, terapia de saciación) si, por
sible a la hora de valorar la evolución y la efectividad ejemplo, tuviésemos que realizar la intervención en
de los tratamientos. una persona con problemas de obsesiones de conta-
minación y con rituales compulsivos de limpieza.
Durante la intervención: es muy importante
IX. Psicopatograma
realizar el seguimiento de la evolución de la tera-
Exploración de las funciones psicológicas bási- pia de cara a modificar y replantear el tratamiento,
cas. Se propone el siguiente esquema: si es que este no está siendo efectivo. Cabe desta-
car que la motivación hacia el cambio no es estática
a) Aspecto, apariencia, conducta no verbal y que puede fluctuar por varios factores (ganancias
(tono, prosodia), actitud en la entrevista o prestaciones económicas, asunción de rol del en-
(colaborador, hostil, defensivo...). fermo) y actores (la conducta de uno inevitable-
mente influye en su entorno, y no siempre es bien se espera de nuestra intervención (p. ej., incapacidad
recibido el cambio). En estas circunstancias, incluir laboral, tratamientos judiciales...), pero lo que sí es
en algún momento de la intervención a los cónyu- relevante y ha de tenerse en cuenta es que nuestras
ges, familiares significativos o personas allegadas es propias creencias acerca de la viabilidad del trata-
importante porque supondrán un catalizador o un miento, y de los objetivos que podemos llegar a con-
obstáculo importante que habrá que sortear. seguir, influyen en el desarrollo del mismo (no nos
También es importante revisar si estamos llevan- queremos extender, pero sírvase como ejemplo grá-
do a cabo las técnicas de forma apropiada y si el fico la predisposición a intervenir en «pacientes re-
sujeto las ha entendido y las está empleando tal y sistentes, conflictivos o crónicos››).
como se le indica. Ya sabemos que muchas técnicas Finahnente, es recomendable acabar la interven-
eficaces no siempre son efectivas ni viables en ciertos ción con algún tipo de plan deprevención de recaídas
contextos, por lo que la flexibilidad y la retroalimen- o recidivas. Si el consultante cuenta con información
tación entre terapeuta y cliente son fundamentales. acerca de situaciones o momentos críticos que pue-
Aunque no es el tema de este manual, es convenien- dan empeorar su estado (ya sabemos que la homeos-
te destacar la importancia de la relación terapéutica, tasis se suele alterar en épocas de gran estrés), le
no solo en el inicio, sino a lo largo de todo el trata- recordamos técnicas que puede emplear, y diseña-
miento, puesto que supone una parte nada desdeña- mos el plan de «emergencia›› con números, lugares
ble del éxito de la intervención. y personas a los que acudir, dotaremos a la persona
Asimismo, un factor para tener en cuenta de for- de herramientas para manejarse por sí mismo y, so-
ma implícita y explícita se refiere al pronóstico. En bre todo, atenuaremos el impacto de futuros episo-
ocasiones, agentes externos demandan conocer qué dios.
APARTADQ c. †É|=iM|Nos c|_AvE

La psicología basada en la evidencia científica. Un a la relación costos/beneficios asociados a la ad-
modelo metodológico, basado en el método hi- ministración de tal intervención.
potético-deductivo, que pretende legitimar teo- Eficiencia. Se refiere a los costes y beneficios para el
rías y tratamientos que presenten pruebas empí- usuario y la sociedad generados por la aplica-
ricas que respalden sus resultados. ción de la intervención.
Eficacia. Hace referencia a la capacidad del trata- Tratamientos psicológicos basados en la evidencia. In-
miento psicoterapéutico de producir cambios tervención psicológica o psicoterapéutica manua-
psicológicos (en su sentido amplio) en la direc- lizada que ha demostrado su eficacia (eficiencia
ción esperada que sean claramente superiores y efectividad), principahnente mediante diseños
respecto a la no intervención u otras formas de experimentales, para un determinado problema y
intervención. bajo unas deterininadas circunstancias.
Efectividad. Establece si la intervención psicológica Práctica psicológica basada en la evidencia. Se refie-
es útil en el contexto clínico habitual, esto es, si re a la integración de la mejor investigación dis-
se puede generalizar a las condiciones reales en ponible, considerando los conocimientos y la
las que se desenvuelven los clientes y los tera- experiencia clínica en el contexto de las caracte-
peutas. iisticas, la cultura y preferencias del consultante.
Utilidad clínica. Se refiere a la posibilidad de la ge- Ensayo controlado aleatorizado. Tipo de diseño ex-
neralización de la intervención psicológica en perimental donde los participantes se asignan de
todos los entornos posibles, a la viabilidad (y forma aleatoria a los diferentes formatos de in-
aceptación) de implementar dicha intervención tervención (p. ej., grupo de tratamiento psicoló-
en diferentes usuarios y en diversos entornos, y gico vs. grupo control).
APARTADQ D. EN|.AcEs WEB DE |NTE|=iÉs

__.-
Consejo General de la Psicología Española (COP) y Society for the Advancement of Psychotherapy, Divi-
código deontológico. sión 29 de la Asociación Americana de Psicología.
https://wWw.cop.es/index. php https://societyforpsychotherapy.org/
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Práctica basada en la evidencia en psicología (Aso- https://wwW.nice.org.uk/ ,
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Catálogo de Guías de Práctica Clínica en el Sistema http://WwW.consort-statement.org/
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psicológicos eficaces. Madrid: Pirámide.
Excelente manual que revisa los tratamientos empíri-
Conjunto de tres manuales, redactados en español, camente apoyados para diferentes problemas psicológicos
que abordan los tratamientos psicológicos basados en la desde la óptica de la terapia de conducta.
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allá de la mente y el cerebro: un enfoque transteórico.
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nica basada en la evidencia. Madrid: Pirámide. http://Www.papelesdelpsicologo.es/pdf/2875.pdf)
Un manual que aborda la importancia del apoyo em- Un artículo de obligada lectura para comprender la
pírico de los tratamientos psicológicos. conducta humana desde un enfoque transteórico. Esencial
para el profesional que quiera poner unas gotas de sentido Norcross, J. C. y Lambert, M. (eds.). (2019). Psychothe-
común como alternativa al modelo biomédico imperante. rapy relationships that work: Evidence-based respon-
siveness (3.a ed.). Volume 1: Evidence-based thera-
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humana, más que tecnológica. Papeles del Psicólogo, Press.
40, l-14. (disponible en: http://vvWw.papelesde1psico-
logo.es/pdf/2877.pdf)
Manual esencial para cualquier profesional de la psi-
Este magistral artículo plantea el debate entre el mo- cología que se quiera acercar a la importancia de las re-
delo biomédico tecnológico y el modelo contextual de la laciones terapéuticas basadas en la evidencia. Existe un
psicoterapia en términos de filosofía de la ciencia. El de- segundo volumen, firmado por Norcross y Wampold, que
bate no es entre ciencia y no ciencia, sino qué ciencia es también recoge recomendaciones sobre la capacidad de
la terapia psicológica. respuesta del psicoterapeuta. `
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El rol de los factores comunes
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ALBERTO c1MENo-PEÓN
JAVIER PRADO-ABRIL
JAVIER FERNÁNDEZ-ÁLVAREZ
FÉLIX 1NcHAusT1
1. |NTRoDucc|óN 2019; Fernández-Álvarez, Prado-Abril, Sánchez-

Reales, Molinari, Gómez-Penedo y Youn, 2020; Ka-
Es un hecho bien establecido que las psicotera- zdin, 2007).
pias o diversos tratamientos psicológicos pueden ser Si bien existen diferentes hipótesis, la ausencia
efectivos para tratar diferentes trastornos mentales de acuerdo y de pruebas contundentes es la norma
y condiciones clínicas. Entre ellos, sin ser exhausti- cuando se aborda el estudio de los mecanismos de
vos, se encuentran la depresión (Cuijpers et al., cambio en psicoterapia. Esta falta de conocimiento
2016; Mohr et al., 2014), los trastornos de ansiedad sobre cómo funciona la psicoterapia cristaliza en
(Cuijpers et al., 2016; Pompoli et al., 2018), el tras- una disciplina de enorme complejidad donde existen
torno de estrés postraumático (Cusack et al., 2016), más de 500 tipos de tratamientos psicológicos (Gi-
el trastorno obsesivo-compulsivo (Olatunji et al., meno-Peón, Barrio-Nespereira y Á1varez-Casarie-
2013), los trastornos psicóticos (Fonseca-Pedrero, go, 2018). Gran parte de los mismos con sus órganos
2019), los trastornos de la conducta alimentaria ejecutivos de expertos, sus asociaciones interna-
(Godfrey et al., 201 5), el trastorno bipolar (Chatter- cionales donde se congregan sus practicantes, sus
ton et al., 2017) y los trastornos de personalidad propios procesos formativos, sus sistemas de acredi-
(Cristea et al., 2017; Inchausti et al., 2020). En la tación y credenciales, etc. Todo ello bosqueja un lu-
presente obra, el lector podrá profundizar a través crativo negocio que no siempre facilita el avance
de los diferentes capítulos en los formatos de trata- científico y aplicado de la disciplina (Gimeno-Peón
miento psicológico que han obtenido, hasta la fecha, et al., 2018; Paris, 2013). En rigor, gran parte de esas
las mejores evidencias para diversos trastornos men- prácticas, aparentemente desarticuladas entre sí, be-
tales específicos. Las pruebas de dichos tratamientos ben de unos pocos modelos que presentan articula-
han sido extraídas de ensayos clínicos controlados ciones epistemológicas, teóricas y técnicas adecua-
aleatorizados (ECAs) y, posteriormente, sintetiza- das. Siguiendo la taxonomía de Murdock (2016), y
das en revisiones metaanalíticas. Desde una perspec- la adaptación posterior de Wampold (2019), presen-
tiva científica, lo anterior significa que las condicio- tamos en la tabla 2.1 nuestra propia versión, con la
nes en las que se han obtenido los datos estuvieron intención de sintetizar y ejemplificar los cuatro gran-
sujetas a un control metodológico suficientemente des modelos de psicoterapia disponibles enla actua-
riguroso como para poder concluir que ha sido el lidad. En cualquier caso, para ordenar el mosaico
tipo de tratamiento o formato de psicoterapia estu- que es el campo de la psicoterapia y delinear los
diado el responsable de los efectos encontrados diferentes modelos teóricos, estos deben poseer,
(Cuijpers, Reijnders y Huibers, 2019). Sin embargo, como mínimo: a) una filosofía de la ciencia o epis-
mostrar que una determinada psicoterapia funciona temología que sustente su teoria; b) una perspecti-
para abordar un trastorno mental específico no ago- va sobre la motivación o las aspiraciones humanas;
ta la gran cuestión sobre cómo se ha producido di- c) una explicación sobre el desarrollo humano; d) una
cho efecto (Castonguay, Constantino y Beutler, definición de salud mental; e) un encuadre psicote-
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El rol de los factores comunes en los tratamientos psicológicos / 73
rapéutico que incluya el establecimiento de los roles queda de los principios de cambio en psicoterapia y
de clínico y paciente, y f) un modo de verificar que su conveniencia como guia en el diseño de interven-
se han conseguido los objetivos planteados por el ciones psicológicas efectivas. Finalmente, concluire-
tratamiento psicológico. Por último, más allá de las mos el presente capitulo discutiendo los hallazgos
escasas pruebas disponibles sobre los mecanismos más importantes, señalando algunas direcciones fu-
de cambio postulados por los diversos modelos, este turas en la investigación sobre principios y mecanis-
escenario se completa con una tendencia general mos de cambio en psicoterapia, y trataremos de ca-
en la práctica clinica hacia la integración teórica racterizar los conceptos fundamentales a través de
y el eclecticismo técnico (Fernández-Álvarez y Fer- un caso clínico.
nández-Alvarez, 2017; Prado-Abril, Fernández-Al-
varez, Sánchez-Reales, Youn, Inchausti y Molina-
ri, 2019a). 2. |=AcTonEs co|v|uNEs= DE|=|N|c|óN
La mayoría de los modelos suelen explicar la Y |v|oDE|.os
efectividad de la psicoterapia apelando a los efectos
específicos asociados al tipo de tratamiento emplea- La primera propuesta relacionada con la posibi-
do, relacionados con el planteamiento teórico en el lidad de que todas las psicoterapias funcionan gracias
que se basan. Por ejemplo, las psicoterapias cogni- una serie de elementos comunes alas mismas fue in-
tivas atribuyen la mejoría sintomática de los consul- troducida por Rosenzweig (1936), raíz de lo que se
tantes al cambio en sus cogniciones disfuncionales; conoce como el veredicto del pájaro Dodo, que sugie-
los modelos conductuales, a la modificación de con- re que todas las psicoterapias obtienen resultados si-
ductas desadaptativas, siguiendo los principios del milares sin mostrar diferencias significativas entre
aprendizaje. Sin embargo, existe un modelo alterna- ellas (e.g., Luborsky et al., 2002). En la actualidad,
tivo y no excluyente que plantea que la efectivi- dicha sentencia sigue siendo fuente de un productivo
dad de las psicoterapias no se explica tanto por sus y acalorado debate en la comunidad científica y pro-
efectos específicos como por los diferentes elemen- fesional (González-Blanch y Carral-Fernández, 2017;
tos compartidos por cualquier tratamiento psicoló- Wampold e Imel, 2015). Tras la propuesta de Rosen-
gico efectivo (Lambert, 20l3; Laska, Gurman y zweig, surgieron algunos modelos más elaborados de
Wampold, 2014; Wampold, 2015; Wampold e Imel, los factores comunes, destacando el de Frank y Frank
2015). A esto es a lo que nos referimos cuando ha- (1991) por su enorme influencia en el campo de la
blamos de los factores comunes -a menudo, mal psicoterapia. Expuesto de forma muy sucinta, estos
denominados factores no específicos- entre los que autores describieron cuatro grandes factores comunes
se suelen incluir aspectos como determinadas carac- que mediarían en el proceso de cambio implicado en
terísticas personales y técnicas de los clínicos, la cualquier tratamiento psicológico efectivo: la relación
alianza terapéutica, las expectativas de resultados, particular establecida entre paciente y clinico, un
ciertas características de los pacientes (véase el ca- marco conceptual explicativo que dota de credibili-
pítulo 3 de este manual), o una explicación razona- dad al tratamiento aplicado, los procedimientos (o
ble que ayude a los clientes a entender por qué tie- rituales) empleados y el contexto de curación (sana-
nen ciertos problemas y cómo pueden resolverlos, ción) donde se desarrollan los tres aspectos ante-
entre otros. riores.
En este capítulo abordaremos algunas de las Señalados los dos hitos anteriores, quizá el plan-
cuestiones relativas a los factores comunes con ma- teamiento contemporáneo más relevante sea el mo-
yor relevancia en la práctica clínica. En primer lugar, delo contextual (Wampold, 2015; Wampold e Imel,
describiremos los modelos teóricos más importantes 2015). Este se presenta como una alternativa almo-
y cómo podrían vehiculizar la efectividad de la psi- delo biomédico aplicado a la psicoterapia, en el que
coterapia. Posteriormente, revisaremos qué lugar los tratamientos psicológicos se propondrían como
ocupan estos factores en el contexto de la práctica una suerte de recetas, habitualmente rastreables tras
(clínica) basada en la evidencia (PBE), enfatizando acrónimos de tres letras (las siglas del nombre de la
aquellos que han recibido mayor apoyo empírico. terapia especifica), cuyos ingredientes serían los res-
En tercer lugar, se dedicarán unas líneas a la bús- ponsables de corregir supuestos déficits concretos
identificables en los denominados trastornos menta- que los modelos cognitivos y psicodinámicos pueden
les (Deacon, 2013; Fernández-Álvarez et al., 2020; facilitar ser más consciente de sus disposiciones au-
Paris, 2013; Wampold, 2015). La investigación sobre tomáticas de pensamiento y actuación. En cualquier
los tratamientos psicológicos con apoyo empírico caso, no se trata de que los ingredientes específicos
(TAES) y su interdependencia con los ECAs tiene ejerzan un efecto directo reparando un déficit estruc-
un fuerte e innegable solapamiento con la metáfora tural (modelo biomédico), sino que estimulan accio-
biomédica. En contraposición, el modelo contextual nes y cambios que resultan más funcionales para las
aboga por una formulación de la psicoterapia cen- personas. Es decir, según el modelo contextual, los
trada en la presencia de una serie de condiciones que aspectos técnicos son relevantes solo si cumplen con
no son exclusivas de ningún modelo en concreto. En la función de promover actuaciones más saludables
ellas residiría la eficacia de la psicoterapia y no tan- que redunden en la mejora del bienestar de las per-
to en las técnicas específicas. Desde este enfoque se sonas con problemas de salud mental.
establece que la tarea principal en psicoterapia es la Si bien los factores comunes se pueden concep-
construcción del vínculo entre clinico y consultan- tualizar de diversos modos, Lambert (2013) ofrece
te para desarrollar, a continuación, una adecuada una visión general excelente que integra aquellos
alianza terapéutica. Una vez construida dicha rela- que se han ido acumulando en la literatura empíri-
ción, se hipotetiza, que la psicoterapia puede fun- ca. Como se puede observar en la tabla 2.2, estos
cionar a través de tres elementos que interactúan y factores se agrupan en las categorías de apoyo,
se ajustan entre si. El primer elemento es la relación aprendizaje y acción, ejemplificando un hipotético
real que se produce entre clinico y paciente; es decir, orden secuencial que tendría lugar, idealmente, du-
una interacción personal e íntima donde ambas par- rante el proceso terapéutico. Por ejemplo, una sóli-
tes se expresan genuinamente y que es percibida por da alianza permite trabajar en sesión con material
el segundo como una experiencia interpersonal be- emocional sensible de los pacientes, pudiendo cris-
neficiosa (Gelso, 2014). Esta relación proporciona talizar en una experiencia emocional correctiva que,
al paciente la conexión con una persona empática y a su vez, puede favorecer que los pacientes afronten
preocupada por su bienestar, siendo este tipo de re- sus temores más básicos o decidan tratar de resolver
laciones terapéuticas por si mismas (Norcross y activamente sus problemas en contextos extratera-
Lambert, 2019), especialmente en el caso de perso- péuticos. No obstante, por más atractiva que pueda
nas con patrones interpersonales disfuncionales resultar esta idea, cabe señalar que esta secuencia o
(Prado-Abril, García-Campayo y Sánchez-Reales, trayectoria de cambio es una asunción teórica to-
2013). El segundo elemento lo conforman las expec- davía pendiente de confirmación empírica (Cuijpers
tativas de resultado o la esperanza del cliente, que et al., 2019).
confía en que los medios utilizados por aquel, que es Algunos autores han indicado que los factores
socialmente reconocido como un experto, sirvan comunes podrían explicar en torno al 30 por 100 de
para resolver sus problemas. La psicoterapia propor- la varianza de los resultados de la psicoterapia (e.g.,
ciona una explicación a las personas sobre cómo se Lambert, 2013). Otros cuestionan la validez de este
desarrollaron sus dificultades y el tipo de acciones famoso porcentaje con argumentos teóricos y me-
que pueden realizar para solucionarlas. A1 mismo todológicos robustos (e.g., Cuijpers et al., 2012),
tiempo, aumenta su esperanza y promueve su capa- contribuyendo a un apasionante y vigente debate en
cidad para poner en práctica nuevas conductas. El torno a cómo funciona la psicoterapia (Hofmann y
tercer elemento versa sobre los aspectos específicos Barlow, 2014; Laska et al., 2014; Wampold e Imel,
de los diferentes tratamientos psicológicos, los pro- 2015). Finalmente, de acuerdo con la reciente revi-
cedimientos técnicos, que crean expectativas que se sión de Norcrosm y Lambert (2019), el papel más
traducen, a su vez, en acciones y comportamientos importante y sobre el que recae todo el protagonis-
saludables que favorecen la recuperación de la per- mo de la psicoterapia lo tiene el paciente (incluidas
sona (Wampold, 2015). Estas acciones difieren en su motivación para el cambio y la gravedad de su
función del tipo de tratamiento aplicado. Por ejem- trastorno), dando cuenta del 30 por 100 de la va-
plo, los abordajes relacionales pueden ayudar al con- rianza del resultado final del tratamiento. Por su
sultante a mejorar sus relaciones sociales, mientras parte, la alianza terapéutica sería responsable de un
TABLA 2.2
i Listado secuencial de factores comunes presentes en las psicoterapias

_ _ _
l Factores de apoyo Factores de aprendizaje Factores de acción
Catarsis/liberación de tensión. Orientación. Exposición a miedos.
Mitigar el aislamiento. Reexperiencia afectiva. Habilidades de dominio cognitivo.
Estructuración/organización. Amimilación de experiencias proble- Fomento de la experimentación a tra-

máticas. vés de otras conductas.
Relación positiva. Aprendizaje cognitivo. Asumir riesgos.
Espacio seguro. Experiencia emocional correctiva. Esfuerzos de tolerancia emocional.
Espacio de apoyo. Feedback. Modelado.
Identificación con el terapeuta. Insight/experiencia afectiva. Práctica reflexiva.
Alianza terapéutica. Explicación, jumtificación del trata- Pruebas de realidad.
miento.
Participación activa del clínicoipa- Exploración del marco interno de Experiencias de éxito.
ciente. referencia.
Reconocimiento de la pericia del clí- Cambio en las expectativas de efec- Procesando experiencias terapéuticas.
o
nico. tividad personal.
Calidez, respeto, empatía, acepta- Reestructuración de percepciones Regulación emocional y conductual.

ción y autenticidad del clínico. personales.
Confianza/exploración abierta.
15 por 100 de la varianza, el método de tratamiento equiparar la PBE,con los TAEs, programas de psi-
específico de un 10 por 100, los efectos del terapeu- coterapia manualizados y diseñados para abordar
ta (véase más adelante) de un 7 por 100, otros fac- un tipo de problema específico, generalmente con-
tores explicarian un 3 por 100 y, por último, un 35 ceptualizado como un trastorno mental que reúne
por 100 correspondería a la varianza no explicada ciertos criterios clínicos. Sin embargo, la PBE es un
(donde se incluyen el efecto placebo, los cambios paraguas conceptual mucho más amplio que consta
extraterapéuticos y la varianza error). de tres pilares fundamentales, necesariamente inter-
conectados y referidos a los siguientes factores: las
pruebas científicas, la habilidad del clínico y las ca-
3. ¿cómo ENCAJAN Los |=AcTo|3Es racterísticas del paciente (APA, 2006). Como se
coMuNEs DENTRO DE LA PnAcT|cA verá, esta definición incluye aspectos que podemos
BAsAr›A EN LA Ev||:›ENc|A? categorizar como factores comunes.
La PBE en psicologia clínica se define como «la

integración de la mejor evidencia disponible con la 3.1. La mejor evidencia disponible
pericia clínica en el contexto de las características, y los factores comunes
cultura y preferencias del paciente» (APA Presiden-
I
tial Task Force on Evidence-Based Practice, 2006, En el pilar de las mejores evidencias disponibles,
p. 273). Es habitual caer en el error de restringir o se incluye todo el conocimiento científico vigente
acerca de los factores que influyen en el proceso y (Flückiger et al., 2018; Norcross y Lambert, 2019).
resultado de la psicoterapia. Es aquí donde tienen La definición de la alianza se suele basar en la defi-
un papel destacado los TAEs, cuyo estudio trata de nición tripartita de Bordin (1979) que incluye el
responder a la pregunta de si un tipo de terapia de- vínculo emocional entre clínico y paciente, el acuer-
terminada es eficaz para tratar un trastorno o pro- do en los objetivos del tratamiento y el consenso con
blema específico bajo unas circunstancias concretas. respecto a los medios y tareas durante la terapia. La
Con este fin se emplean, generalmente, los ECAs. Es alianza terapéutica ha demostrado tener una in-
un enfoque muy relacionado con la idea de que son fluencia significativa en el desarrollo de los trata-
los factores específicos de los tratamientos los que mientos psicológicos en psicoterapia individual con
explican su eficacia. Sin embargo, la PBE no parte adultos (Flückiger et al., 2018), en terapia con niños
ni se conceptualiza desde la psicoterapia, sino desde y adolescentes (Karver, De 'Nadai, Monahan y
el consultante y sus características más allá de la Shirk, 2018) y en terapia familiar y de pareja (Fried-
etiqueta diagnóstica. La cuestión a responder, en- lander, Escudero, Welmers-van de Poll y Heather-
tonces, es qué tipo de evidencias ayudan al clínico a ington, 2018), sin olvidar que en terapia grupal ejer-
conseguir el mejor resultado en el contexto de la ce sus efectos un concepto análogo como es el de
relación terapéutica. cohesión (Burlingame, McClendon y Yang, 2018).
El enfoque basado en los TAEs y la prolifera- En el caso que nos ocupa, el de la psicoterapia con
ción de listados de tratamientos lejos de zanjar el adultos, el metaanálisis de Flückiger et al. (2018),
debate entre factores específicos y factores comunes, llevado a cabo con una muestra de 306 estudios (más
lo ha mantenido. Si se toma como ejemplo el caso de 30.000 participantes en total) halló que la alian-
de la depresión, se puede comprobar que el número za explica hasta un 8 por 100 de la varianza de los
de tratamientos que han demostrado su eficacia es resultados. Se puede considerar el factor común con
muy elevado, e incluye terapias basadas en modelos mayor apoyo empírico y aceptación por parte de
teóricos muy diferentes (véase el capítulo respectivo profesionales adscritos a diferentes modelos teó-
en el presente manual). Luego, dichos enfoques de- ricos.
ben tener elementos comunes que expliquen sus re- Más allá del modelo de tres dimensiones descri-
sultados. No obstante, una dificultad importante
respecto al estudio empírico de los factores comunes
tiene que ver con el tipo de diseños de investigación
to por Bordin (1979), el estudio de la alianza se ha
ido haciendo cada vez más complejo, a medida que
el desarrollo de los métodos de investigación ha per-
1
que se pueden realizar. Por razones éticas y meto-
dológicas, muchos de los elementos propuestos no
mitido llevar a cabo análisis más sofisticados. Tra-
bajos como los de Norcross y Lambert (2019), y
l
pueden ser manipulados experimentalmente, lo que Norcross y Wampold (2019), han recopilado estu-
impide realizar ECAs, dificultando llegar a conclu- dios rigurosos acerca de un buen número de factores
siones de causalidad entre factores comunes y resul- asociados a la relación terapéutica, para los que se
tados. Por ello, la mayoría de los estudios son de han encontrado diferentes niveles de eficacia (Nor-
tipo correlacional, con algunas excepciones. Por cross y Wampold, 2018), tal y como se sintetiza en
ejemplo, la obtención y uso de feedback de resulta- la tabla 2.3.
dos en psicoterapia es una práctica que goza de apo- Otro de los factores comunes más estudiados es _1i_-
yo empírico, aplicable a cualquier modelo de inter- el de la comprensión empática del clínico. Dejando
vención, y cuya evidencia se ha obtenido empleando a un lado las discusiones acerca del significado de
varios ECAs (Lambert, Whipple y Kleinstäuber, este concepto o de los diferentes tipos de empatía
2018; Youn et al., 2019). Recientemente, la incorpo- que se podrían describir, cuando se ha operativiza-
ración de metodologías cualitativas e investigacio- do, medido y analizado dentro del proceso terapéu-
nes mixtas, que conjugan las fuentes de información tico, se ha hallado que influye en un 9 por 100 de la
cualitativas y cuantitativas, están ofreciendo nueva varianza de los resultados de la psicoterapia (Elliot,
información al respecto (e.g., Råbu et al., 2019). Bohart, Watson y Murphy, 2018). Este factor cons-
Respecto a las pruebas acumuladas hasta la fe- tituye un ejemplo de las características del profesio-
cha, la alianza terapéutica es la quintaesencia de los nal eficaz, que integran tanto lo personal como lo
factores comunes, siendo la variable más estudiada técnico. No es de extrañar que la empatía forme
EI rol de los factores comunes en los tratamientos psicológicos / 77
TABLA 2.3
Elementos de la relación terapéutica y métodos de adaptación
_ l
Nivel de eficacia Elementos de la relación Métodos de adaptación
Eficaz. Alianza (con adultos). Cultura (raza/etnia).

Alianza (niños y adolescentes). Reiigión/espiritualidad. 3
Alianza en terapia de pareja y familiar. Preferencias del paciente.
Colaboración.
Consenso en las metas.
Cohesión (terapia grupal).
Consideración positiva y afirmación.
Obtención y uso de feedback.
1 Probablemente eficaz. Congruencia/autenticidad. Nivel de reactancia.
Relación real. Estadios de cambio.
Expresión emocional. Estilo de afrontamiento.
Cultivar expectativas de resultado positivas.
Promover la credibilidad del tratamiento.
Manejo de la contratransferencia.
Reparar rupturas en la alianza.
Resultados prometedores, pero falta más Autorrevelaciones. Estilo de apego.
investigación. Inmediatez.
Importante, pero todavía sin investigar. Orientación sexual.

Identidad de género.
parte de lo que se han denominado habilidades in- desempeño profesional adecuado y competente.
terpersonales facilitadoras del cambio (Anderson, Para que los procedimientos técnicos y relacionales
Ogles, Patterson, Lambert y Vermeersch, 2009), aso- que implican la psicoterapia sean eficaces, es nece-
ciadas a los efectos del terapeuta, de lo que se ha- sario que el psicólogo clínico los ponga en marcha
blará en el próximo subapartado. con una habilidad y destreza considerables. Qué sig-
El estudio de las relaciones terapéuticas basadas nifica la pericia y ser un experto en psicología clíni-
en la evidencia (Norcross y Wampold, 2019) sigue ca y psicoterapia ha sido objeto de debate en los
un planteamiento que podría considerarse como últimos años (Prado-Abril, Sánchez-Reales e In-
parte del paradigma de los factores comunes, ya que chausti, 2017; Prado-Abril et al., 20l9b), y un aná-
trata de identificar aquellos elementos de la alianza lisis en profundidad excedería los objetivos de este
que influyen en los resultados, independientemente capítulo, por lo que nos centraremos en uno de los
del tipo de tratamiento empleado y más allá de los aspectos más importantes y directamente relaciona-
supuestos teóricos, sin renunciar por ello a tratar de do con los resultados de los tratamientos psicológi-
hallar mecanismos que expliquen de qué manera fa- cos: los efectos del terapeuta. Este factor se define
vorece el cambio. como la varianza de los resultados de la psicoterapia
debida a ciertas características del profesional de la
psicología clínica, independientes del tipo de trata-
3.2. Pericia clínica: el papel del especialista miento psicológico llevado a cabo olas característi-
cas del consultante. Es decir, muestra cómo la efica-
El segundo pilar de la PBE se refiere a aquellas cia de una misma terapia varía en función de quién
características del clínico que se relacionan con un sea el profesional que la aplica. Podemos conside-
rarlo un factor común en sí mismo, ya que se en- que el clínico lleva a cabo durante su desarrollo pro-
cuentra presente en cualquier proceso terapéutico. fesional puede ser otro factor candidato a explicar
Los datos más recientes indican que los efectos parte de los efectos del terapeuta (Chow et al., 2015;
del terapeuta explican entre un 5 por 100 y un 8 por Prado-Abril et al., 2017; 2019b).
100 de la varianza de los resultados (Barkham, Lutz,
Lambert y Saxon, 2017; Johns et al., 2019), crecien-
do este porcentaje cuando se trata de casos más gra- 3.3. Características, preferencias
ves. Al principio se consideraba que este era un fac- y cultura del consultante
tor que actuaba como una variable extraña, y que
lo deseable era controlarlo; sin embargo, en la ac- Ciertas variables relacionadas con la persona
tualidad el interés se dirige a averiguar qué es lo que que acude a terapia psicológica, entre las que se in-
hacen los especialistas que obtienen mejores resul- cluyen factores de personalidad, circunstancias psi-
tados. Se trata de responder ala siguiente pregunta: cosociales y las preferencias sobre el tratamiento, se
¿cuáles son las características comunes de los mejo- asocian a los resultados de la psicoterapia. El abor-
res clínicos? A estos se les ha llamado supershrinks daje de este último pilar de la PBE es tratado en el
(<<superloqueros››) en la literatura especializada capítulo 3 de este manual, por lo que se remite al
(Okiishi, Lambert, Nielsen y Ogles, 2013). Revisio- lector interesado a dicho lugar.
nes como las de Lambert (2013) o Castonguay y Hill En resumen, de acuerdo con los criterios que
(2017) muestran la relevancia de este aspecto me- definen la PBE, se puede considerar que los factores
diante datos que indican que los supershrinks obtie- comunes en psicoterapia son, cuanto menos, igual
nen resultados tres veces superiores a los del clínico de importantes que los métodos y tratamientos es-
con un rendimiento medio, atesoran un porcentaje pecíficos. De lo visto hasta aquí, parece evidente que
menor de abandonos prematuros y necesitan un nú- hay pruebas bastante sólidas acerca de la importan-
mero inferior de sesiones para lograr los objetivos cia de la alianza terapéutica y de algunas habilidades
de la terapia, siendo estas diferencias estables a lo interpersonales del clínico; ambos factores han sido
largo del tiempo y a través de diferentes tipos de analizados y separados en diferentes componentes.
pacientes (Prado-Abril et al., 2019b). De su adecuada operativización y traducción en ac-
Con el desarrollo de metodologías cada vez más ciones concretas que el clínico pueda llevar a cabo
perfeccionadas, vamos conociendo algunas de las dependerá que se puedan integrar con éxito junto
características que permiten a los psicólogos clínicos con otros factores de la terapia. Asimismo, es nece-
tener mejores resultados. La última revisión de Hei- sario reconocer la necesidad de obtener pruebas só-
nonen y Nissen-Lie (2020) indica que se trata de una lidas que permitan concluir con mayor fiabilidad
conjunción de habilidades técnicas y relacionales una relación causal entre dichos factores y los resul-
junto a ciertas características personales del profe- tados de la terapia, más allá de una mera asociación
sional. Algunas de ellas ejercen una influencia direc- correlacional.
ta, mientras que otras lo hacen mediadas por facto-
res asociados al consultante y al tratamiento. Hay
evidencia que indica que los clínicos más eficaces 4. LA BúsouEDA DE Los Pn|Nc|P|os
logran crear y mantener alianzas terapéuticas más DE cAMB|o
sólidas y con todo tipo de casos, destacan en habi-
lidades interpersonales que facilitan el cambio El desarrollo de los TAEs ha supuesto un apoyo
(como la empatía, calidez, expresión verbal, etc.) fundamental para la psicoterapia y los tratamientos
y tienen la capacidad de dudar sobre su propio psicológicos al mostrar, mediante métodos científi-
desempeño a la vez que conservan un sentido de sí cos, que sus efectos son constatables. Sin embargo,
mismos positivo (Wampold, Baldwin, Grosse-Holt- a pesar de su innegable utilidad, los ECAs no dan
forth e Imel, 2017; Anderson, McClintock, Hi- cuenta de toda la complejidad humana y de las di-
mawan, Song y Patterson, 2016; Nissen-Lie et al., ficultades a las que hacen frente los clínicos en su
2017). Asimismo, existe evidencia preliminar que práctica diaria (Fernández-Álvarez et al., 2020). Los
apunta a que el tipo de formación y entrenamiento tratamientos manualizados están diseñados para
l El rol de los factores comunes en los tratamientos psicológicos / 79
abordar problemas muy específicos con población ner en cuenta estos aspectos, por su influencia en el
seleccionada, lo cual favorece su validez interna, desarrollo del proceso terapéutico, de tal manera
pero atenta contra la validez externa. Además, los que el clínico pueda adaptar el tratamiento a los
métodos de validación han sido los mismos que para mismos, siempre dentro de los márgenes de la ética,
la medicina basada en la evidencia, siendo cuestio- la evidencia y la competencia profesional.
nable hasta qué punto lo aplicable a problemas mé-
dicos puede ser también generalizable a cuestiones
psicológicas. Por otro lado, el trabajo en una con- TABLA 2.4
sulta de psicología clínica implica atender a todo Categorías de principios de cambio
tipo de personas que, generalmente, no plantean
problemas tan claramente delimitados como los des- Factores relacionados con elpronóstico del consultan-
critos en las clasificaciones diagnósticas al uso; por te: características de las personas asociadas a mejoría
el contrario, la comorbilidad y la variabilidad son registrada tras el tratamiento. Aquí se incluyen aspec-
tos como el nivel socioeconómico, el estilo de apego,
la norma. Por último, los TAEs han sido estudiados
las expectativas, motivación, gravedad del caso, etc.
en investigaciones con ciertos déficits metodológicos
Factores moderadores del consultante: característi-
que ponen en tela de juicio hasta qué punto la evi- cas de las personas presentes antes de la terapia y que
dencia a su favor es tan robusta como se indica (Sa- interaccionan con ella, influyendo en su eficacia. Las
kaluk, Williams, Kilshaw y Rhyner, 2019), además preferencias del paciente o su estilo de afrontamiento
de otros problemas relacionados con la escasa capa- se incluirían en este apartado.
cidad de replicar resultados en la investigación en Factores relacionados con variables de proceso del
psicología clínica, lo que ha llevado a hablar a algu- consultante: conductas presentes durante la terapia
nos autores de una crisis dentro de este campo (Tac- que influyen en los resultados, como su participación
kett, Brandes, King y Markon, 2019). activa o la resistencia a la terapia.
I
Más allá de un listado de tratamientos y técnicas Factores asociados a la relación terapéutica: elemen-
tos de la interacción entre el cliente y el clínico que
o de factores comunes, algunos autores abogan por
facilitan o interfieren con el cambio, y que incluyen la
la necesidad de hablar de principios de cambio que empatía del terapeuta, su capacidad de reparar ruptu-
sirvan como directrices que guíen el trabajo clínico y ras en la alianza o el uso adecuado de autorrevelacio-
l
que no se adhieran a ningún tipo de planteamiento nes, entre otros.
teórico específico (Castonguay et al., 2019). Desde Factores relacionados con las intervenciones del tera-
esta perspectiva, se trataría de formular una serie peuta: conductas del clínico llevadas a cabo durante el
de consideraciones basadas en pruebas, expresa- tratamiento y que facilitan o dificultan el cambio. Por
das de tal manera que puedan ser aplicadas a la ejemplo, que este sea más o menos flexible y que dé y
práctica clínica de forma habitual, convirtiéndose reciba feedback preciso del desarrollo de la terapia.
también en una forma de cubrir la brecha entre los
contextos de investigación y asistenciales (Fernán-
dez-Álvarez et al., 2020). Enfoques como el anterior apuntan hacia una
Por ejemplo, la propuesta de Castonguay et al. psicoterapia centrada en los procesos que conducen
(2019) viene precedida de un arduo trabajo de revi- al cambio, más que en los medios dirigidos a tal fin.
sión de las mejores evidencias disponibles que les ha Ambos aspectos son importantes: la identificación
llevado a describir 38 principios del cambio agrupa- de procesos asociados a resultados positivos en psi-
dos en cinco categorías (véase la tabla 2.4), donde coterapia, bien empleada, puede definir el contexto
se incluyen algunos como los siguientes: «los clientes en el que una determinada técnica cumple su fun-
con un estilo de afrontamiento externalizador se be- ción, contribuyendo a dar coherencia al uso de in-
neficiarán más de una terapia que se centre en cam- tervenciones asociadas a tradiciones teóricas dife-
bios conductuales y en la reducción de síntomas» o rentes y facilitando el proceso de personalización de
«aquellos consultantes a los que el psicólogo clínico los tratamientos psicológicos, tan necesario para
les devuelve información sobre su desempeño tienen aumentar la efectividad de la psicoterapia.
más probabilidades de mejorar que aquellos que no De cara a la formación de futuros clínicos, un
reciben este tipo de información». El objetivo es te- enfoque centrado en los principios y procesos del
L
cambio basados en la evidencia se muestra necesa- contenidos de los planes formativos, sino también
rio, especialmente porque su aprendizaje será de uti- en relación con el tipo de práctica asociada, cuyo
lidad a la hora de abordar todo tipo de casos. Y, objetivo final debe ser un mejor desempeño (tradu-
desde luego, resulta una tarea más parsimoniosa que cido en resultados más positivos con el tiempo). Ha-
tener que adquirir competencia en el uso de todos blamos de desarrollar una formación basada en la
los manuales de los TAEs, cuya utilidad, aunque evidencia, que demuestre que realmente sirve a su
considerable, está restringida a personas con unas cometido. Es aquí donde tienen cabida planteamien-
características muy determinadas. tos como el de la práctica deliberada (Prado-Abril
et al., 20l9b) o la práctica personal (Bennett-Levy,
2019), más centrados en cómo organizar la forma-
5. CONCLUSIONESY DIRECCIONES ción que en los contenidos (sin dejar de seleccionar
FUTURAS estos cuidadosamente), en línea con el planteamien-
to de Boswell, Constantino y Goldfried (2020), quie-
El debate acerca de lo que hace que la psicote- nes proponen una revisión del tipo de entrenamien-
rapia sea eficaz, efectiva y eficiente sigue abierto y to en el que participan los futuros profesionales que
goza de buena salud, lo cual consideramos algo po- se vayan a dedicar al complejo campo de la psicote-
sitivo, siempre que suponga un incentivo para seguir rapia y de la psicología clínica.
investigando los factores que facilitan el cambio. El trabajo de identificación de los mecanismos
Son muchos los elementos a tener en cuenta si que- que propician el cambio en psicoterapia pasa por
remos llevar a cabo nuestra práctica clínica con éxi- considerar también la evidencia obtenida en contex-
to, lo cual prueba que la terapia psicológica es una tos clínicos naturales, donde el control de las varia-
empresa compleja que requiere una formación sóli- bles no es tan estricto como en los ECAs, pero se
da, profunda y que se mantenga en el tiempo. trabaja en circunstancias reales, con personas que
Como hemos visto, la PBE es un concepto sufi- presentan problemas complejos que, muchas veces,
cientemente amplio como para incluir tanto factores no encajan en las clasificaciones diagnósticas al uso.
específicos como comunes. De hecho, aunque en Sin embargo, lo que sí puede ser verificado, en todos
ocasiones se presenten como aspectos alternativos, o en la mayoría de ellos, es la presencia de caracte-
no son incompatibles, y es en la integración de am- rísticas asociadas alos principios del cambio, lo que
bos donde puede residir el buen hacer del psicólogo permite diseñar intervenciones más ajustadas a cada
clínico. Formulaciones de caso que se ajusten a pro- caso y a su contexto. En este sentido, jugaría un
puestas como el modelo contextual, por ejemplo, papel importante la evidencia basada en la práctica, l
permiten considerar tanto los factores comunes un enfoque complementario ala PBE pero más en-
como los procedimientos más específicos. La clave focado hacia la efectividad que hacia la eficacia, a
puede residir en el análisis minucioso de cada caso, obtener conocimiento científico de la práctica diaria
prestando atención a aquellas características que de los clínicos, monitorizar los resultados de los dis-
han mostrado tener influencia en los resultados. Se positivos de salud mental, identificar subgrupos de
trata de crear «una nueva terapia para cada pacien- poblaciones y los tratamientos más adecuados para
te» (Norcross y Wampold, 2018), basada no solo en
el diagnóstico de un trastorno, sino en la evaluación
cada uno de ellos, y crear redes de investigación
orientadas por la práctica (Barkham y Mellor-
i
de aquellos aspectos relacionados con los principios Clark, 2003; Fernández-Álvarez et al., 2020).
de cambio (Castonguay et al., 2019). Modelos basados en factores comunes o gene-
Como se señaló, la figura del psicólogo clínico rales, como el modelo contextual de Wampold
puede ser considerada como un factor común de (Wampold, 2015; Wampold e Imel, 2015), si bien
gran relevancia, mediando los resultados de la tera- permiten integrar diversos aspectos de la psicotera-
pia a través de su pericia y otras características aso-
ciadas al estilo personal del terapeuta (Prado-Abril
et al., 20l9a; 20l9b). El cómo se lleva a cabo su
formación parece, por tanto, un factor a considerar
pia, carecen de una adecuada epistemología propia
y de pruebas que avalen su validez, por lo que, por
muy sugerentes que puedan resultar, es aconsejable
ser cautos al respecto. Por otro lado, algunos de los
l
seriamente. Todo ello, no solo con respecto a los aspectos propuestos por este modelo, asi como hi-
cieran previamente Frank y Frank (1991), sí farmacológico se tratara; de nuevo, en consonancia

han mostrado mejorar los resultados de la psicote- con la asimilación de un modelo biomédico por par-
rapia, como es el caso de las expectativas ola credi- te de la psicología clínica.
bilidad del tratamiento (Constantino, Vïmlã, Coyne En definitiva, descubrir qué es lo que hace que
y Boswell, 2018). la psicoterapia sea un procedimiento eficaz y cómo
En cualquier caso, cabe señalar que la diferencia- lo hace resulta una necesidad imperiosa, y la direc-
ción entre factores específicos y comunes o generales ción a seguir en el futuro, no exenta de complejidad.
es, en cierto sentido, arbitraria. Lo que consideramos El desarrollo de TAEs ha sido de gran utilidad para
como un factor común puede ser categorizado como la psicología clínica al permitir demostrar el enorme
específico en un tratamiento determinado. Por ejem- beneficio que pueden producir los tratamientos psi-
plo, tal y como señalan Wampold e Imel (2015), en cológicos a las personas con problemas de diversa
la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 2015) índole. Sin embargo, es necesario que el psicólogo
la empatía, uno de los factores comunes por excelen- clínico reciba una adecuada formación que le per-
cia, se presenta como un aspecto específico del tra- mita conocer todos los factores que contribuyen a
tamiento. Del mismo modo, otros modelos teóricos mejorar los resultados de sus intervenciones, así
se refieren a la relación terapéutica como el elemento como desarrollar métodos eficaces que redunden de
que produce el cambio, y lo presentan como factor forma clara en su desarrollo profesional, mejorando
específico. También es cuestionable la idea de poder sus habilidades clínicas y favoreciendo su capacidad
separar la influencia en los resultados de unos y otros de ofrecer un servicio al óptimo nivel, personalizado
elementos, como si de ingredientes de un compuesto y adaptado a las necesidades de sus pacientes.
Las entrevistas con los consultantes, estructura- prendido y ver que yo seguía teniendo el control de
das o más informales, en las que se conversa acerca mi vida» (Daniel, 20 años, trastorno de ansiedad
del proceso terapéutico, nos aportan información generalizada).
muy valiosa que nos permite realizar hipótesis sobre «Cuando me explicaste esas técnicas en las que
los mecanismos de cambio. Pedirles a las personas, tenía que exponerme a la ansiedad y estar en los
de forma frecuente, información sobre el transcurso sitios que me daban miedo, tenía claro que eso no
de la terapia y sobre lo que encuentran más útil, es iba a funcionar conmigo porque no me sentía capaz
una buena manera de darles voz y privilegiar sus de hacerlo. Lo que yo necesitaba era comprender lo
ideas y recursos personales. No es infrecuente des- que me pasaba, por qué tenía esa ansiedad que me
cubrir que lo que los clínicos consideramos que ha agobiaba tanto. Menos mal que al final lo enfoca-
sido fundamental para conseguir cambios en un mos de otra manera, porque sino yo creo que no ¡
caso determinado no encaje con los factores a los hubiera vuelto a la terapia. Desde que lo entiendo
que el consultante da más importancia. A continua- un poco mejor, no he vuelto a tener ataques de pá- l
ción, recogemos algunas de estas voces y lo que di- nico» (Eva, 36 años, trastorno de pánico).
jeron al preguntarles por experiencias útiles (los «Saber que lo que me pasaba no era tan raro, y
nombres son ficticios). que había más personas con el mismo problema, me
«Lo que más me ha servido de venir a consulta dio mucha tranquilidad. Saber que lo mío podía te-
ha sido tener otro punto de vista sobre mis proble- ner arreglo, me dio como un chute de energía y creo
mas. Ahora entiendo que lo que me pasa está rela- que eso ya me hizo mejorar un poquito» (Leyre, 28
cionado con los problemas que tenía con mi familia, años, episodio depresivo).
y que lo que yo intentaba hacer para solucionarlo «Este es el único momento de la semana en el
solo empeoraba la situación. Verlo desde otra pers- que me puedo parar a reflexionar. Parece que, si lo
pectiva me ha permitido pensar en formas diferentes digo en voz alta, me doy cuenta de cosas que nunca
de afrontarlo» (Eira, 41 años, hipocondría). había pensado antes. Luego me voy de aquí y vuel-
«Nunca había ido al psicólogo en mi vida y me vo a casa en el coche pensando en lo que hablamos
costó mucho dar el paso. Antes de la primera sesión, y me sirve mucho. También me vale aquella técnica
me preocupaba mucho que te contara lo que me que me enseñaste para cuando tengo rumiaciones.
pasaba y tú me dijeras que tenía que cambiar. ¡No No me funciona siempre, pero otras veces consigo
me gusta nada que me digan lo que tengo que hacer! parar y volver a centrarme en otras cosas» (Jordi,
Fue un alivio muy grande sentirme apoyado y com- 51 años, trastorno depresivo recurrente).
APARTADQ B. cAso c|.íN|co

Un fenómeno que se produce con cierta frecuen- muy elevada, un trabajo importante y era, además,
cia en la práctica clínica, conocido como pacientes consultor de una empresa internacional. Mantenía
de respuesta temprana (early responders, personas una forma física excelente y una relación de pareja
que muestran cambios significativos en las primeras estable de larga duración. Sin embargo, mostraba
sesiones de terapia), ha sido utilizado como un ar- un nivel de malestar que, sin ser grave, era clínica-
gumento a favor de la importancia de los factores mente significativo. Este se caracterizaba por pensa-
comunes (Lambert, 2005). Este fue el caso de Car- mientos excesivamente críticos sobre sí mismo y sus
los, un hombre de 40 años que acudió a la consulta capacidades, que se acompañaban de dosis impor-
de uno de los autores de este capítulo. tantes de ansiedad. Anteriormente, había visitado a
Aparentemente, Carlos era un hombre con cier- otro psicólogo al que dejó de acudir tras no ver re-
to éxito en la vida: tenía una formación académica sultados. «Insistía en preguntarme por un problema
que tuve hace muchos años y que yo creo que tengo eran clínicamente significativos y de un largo recorri-
superado. El pensaba que lo que me pasaba estaba do, a pesar de no haber empleado técnicas específicas
relacionado con eso. Yo no». ni llegar a utilizar un TAE? En situaciones como la
En la primera sesión, como suele ser habitual, anterior, únicamente podemos aspirar a hacer hipó-
se procedió a explorar su situación actual, sus obje- tesis. Este caso en concreto nos ofrece indicios para
tivos y sus expectativas con respecto a la terapia. Al pensar que algo de lo que hizo el clínico influyó en
finalizar la misma, el clínico le explicó, de forma los resultados. No se trató solo del hecho de ir a te-
tentativa, sus primeras impresiones y un plan de tra- rapia. Como se indicó, la experiencia previa con otro
bajo dirigido a abordar su problema. No se llegaron profesional tuvo un desenlace muy distinto (el aban-
a utilizar lo que generahnente consideramos técnicas dono y la falta de progresos). Este primer intento
específicas o procedimientos más o menos estructu- pone de manifiesto la importancia del principal factor
rados de ningún tipo. Sin embargo, en la siguiente común: la alianza terapéutica. La falta de acuerdo en
sesión, Carlos informó que se había producido un cuál era el problema a abordar probablemente redu-
cambio, el cual quedó reflejado en la escala que se jo las expectativas de éxito de Carlos, quien sentía que
utilizó para monitorizar los resultados de la terapia la terapia se estaba enfocando de manera equivocada.
y que verificaba la presencia de una mejoría clínica- En contraposición, la psicoterapia funcionó cuando
mente significativa. Más allá de lo que mostraban se dieron las siguientes condiciones: un clínico que se
los números, de la narrativa de Carlos se podría con- esforzó por comprender la experiencia del paciente y
cluir que el cambio había ido más allá de la mera mostrarle su empatía genuinamente, creando una re-
reducción de los síntomas (su objetivo), que habían lación de confianza entre ambos; un consenso en los
desaparecido casi por completo. Explicó al especia- objetivos de la terapia y los temas a abordar (las cog-
lista que su visión de sí mismo, así como la manera niciones que le producían malestar y las conductas
de reaccionar cuando aparecían las críticas hacia su de afrontamiento, en este caso), una explicación plau-
persona, se habían modificado de forma cualitativa, sible de sus problemas, creíble y compartida por Car-
logrando centrarse más en el momento presente y los; y la expectativa de obtener resultados positivos.
descubriendo, incluso, matices nuevos para él en Todos estos elementos están presentes en modelos
ciertas experiencias de la vida cotidiana. como el de Frank y Frank (1991) o Wampold (2015).
Al preguntarle a qué atribuía él estos cambios No sin acierto, el lector podrá estar pensando
se mostró algo sorprendido y confuso. «No lo sé, no que esas condiciones se dan en muchas terapias sin
me esperaba que fuera tan rápido. ¡Parece magia! que sean suficientes por sí mismas para producir
Pero yo no creo que esto sea una cosa mística, soy cambios. Es posible que la explicación delo que su-
una persona muy racional y supongo que debe tener cedió en este caso sea mucho más compleja y esté
alguna explicación lógica». El progreso alcanzado relacionada con múltiples factores. Lo que se ha pre-
por Carlos no solo se mantuvo en la siguiente se- tendido es mostrar que, más allá de la eficacia de un
sión, sino que incluso fue algo mayor, lo que llevó a método determinado, es fundamental que el clínico
una rápida terminación de la terapia. sea capaz de convertir las sesiones en un contexto
¿Qué sucedió para que se produjera un éxito te- donde el cambio sea posible, no solo desde su pers-
rapéutico semejante en una persona cuyos problemas pectiva, sino también desde la del consultante.
APARTADQ c. TÉnM|Nos c|_AvE

Epistemología. (Filosofía de la ciencia). Del griego conocimiento se justifica o invalida. Verdad, ob-
episteme (conocimiento). Rama de la filosofía jetividad, realidad o justificación son conceptos
que estudia el conocimiento científico, su natu- epistémicos habituales.
raleza, posibilidad, alcance y fundamentos. Modelo teórico. Los modelos teóricos en psicotera-
Analiza tanto cómo se obtiene el conocimiento pia, fundamentalmente, son explicaciones sobre
científico, como los criterios por los cuales dicho el funcionamiento y los procesos de cambio hu-
mano. Todo tratamiento psicológico se sustenta que se atribuye parte (o una parte importante)
en un modelo teórico. de la efectividad general de los diversos mode-
Psicoterapia. Tratamiento psicológico fundamen- los de psicoterapia. La quintaesencia de los fac-
tado en el conocimiento científico y aplicado tores comunes es el papel central que juega la
con personas que padecen un trastorno mental, alianza terapéutica en cualquier psicoterapia
disfunciones de la conducta, perturbaciones efectiva.
emocionales o cualquier problema que impli- Factores específicos. Elementos particulares de un
que sufrimiento, con el propósito de favorecer modelo de tratamiento en particular a los que
en el paciente y/o cliente cambios significativos se atribuye su eficacia. Por ejemplo, la activación
en su funcionamiento cognitivo, emocional, re- conductual en terapia cognitivo-conductual o el
lacional o conductual, así como en su perso- insight en torno al conflicto- intrapsíquico en psi-
nalidad o estado general de salud. Este trata- coterapia psicodinámica.
miento pretende ir más allá de ser una ayuda Efectos del terapeuta. Porcentaje de la varianza de
para enfrentar dificultades habituales o una los resultados de un tratamiento asociado a la
relación que brinda consejos o soporte empá- contribución del propio psicólogo clínico, inde-
tico. pendientemente delas técnicas que haya utiliza-
Factores comunes. Elementos compartidos por do, el tipo de terapia o el problema presentado
cualquier tratamiento psicológico efectivo a los por el paciente.
APARTADO D. ENLACES WEB DE INTERÉS
Charlas de expertos en psicoterapia, Psychothera- Web de la Society for the Advancement of Psychothe-
py expert talks. Canal de YouTube, patrocinado por rapy. Órgano de la División 29 de la American Psycho-
la Society for the Exploration of Psychotherapy In- logical Association (APA) dedicado a la promoción
tegration (SEPI) y la Society for Psychotherapy del avance, la docencia y la práctica de la psicoterapia.
Research (SPR), que contiene y va actualizando
https://societyforpsychotherapy.org/
entrevistas con clínicos de reconocido prestigio in-
ternacional.
El lecho de Procusto es un blog de psicología clínica
https://WWw.youtube.com/channel/UCOZ4f9Fmb y psicoterapia, escrito en español, que suele incluir
chK965XAF3AxVg entradas regulares sobre los últimos desarrollos en el
ámbito de la psicoterapia. Entre las temáticas habi-
Web de la SEPI, organización internacional y multi- tuales destacan las variables relativas al proceso psi-
disciplinar cuyo propósito es la promoción del dema- coterapéutico, los elementos comunes presentes en los
rrollo de las psicoterapias que tratan de integrar dife- diferentes sistemas de psicoterapia, la sensibilidad por
rentes orientaciones. la integración y un claro foco en el valor determinan-
te de las características y preferencias de los clientes
https://wwW.sepiweb.org/
en la efectividad de la psicoterapia.
Web de la SPR, sociedad científica internacional y http://albertogimeno.blogspot.com/
multidisciplinar, cuyos objetivos: son 1) promover los
programas de investigación científica en psicoterapia; El blog Therapy Meets Numbers aborda temas rela-
2) fomentar la comunicación, comprensión y el uso cionados con este capítulo y que tienen que ver con
de los hallazgos científicos; 3) incrementar el valor factores transteóricos que contribuyen a los resulta-
científico y social de la investigación en psicoterapia, dos en terapia, desarrollo profesional, monitorización
y 4) contribuir a incrementar la efectividad de los tra- de resultados y evidencia basada en la práctica, siem-
tamientos psicológicos. pre desde un enfoque riguroso y práctico.
https://WWW.psychotherapyresearch.org/ http://therapymeetsnumbers.com/tmn-blog/
Í
_- Research 4 Psychotherapists es un canal de YouTube aumentar la efectividad de los tratamientos psicoló-

en el que diferentes expertos europeos tratan de acer- gicos que ofrecen en su quehacer diario.
car la investigación científica en psicoterapia a la https://WWW.youtube.com/channe1/UCu-RhzTbMXz-
práctica clínica de los profesionales interesados por gF9vID63nWng
Castonguay, L. G., Constantino, M. J. y Beutler, L. E. Prado-Abril, J., Gimeno-Peón, A., Inchausti, F. y Sán-
(2019). Principles of change. How psychotherapists im- chez-Reales, S. (2019). Pericia, efectos del terapeuta y
plement research in practice. Nueva York, NY: Oxford práctica deliberada: el ciclo de la excelencia. Papeles
University Press. del Psicólogo, 40, 89-100.
Principios de cambio, sin duda, es un libro imprescin- Este artículo sintetiza aspectos relacionados con el
dible y de referencia en el ámbito de la psicoterapia con- desarrollo profesional del especialista en psicologia clíni-
temporánea. Ofrece 38 principios de cambio basados en ca, especialmente en lo referido a la práctica de la psico-
pruebas y delinea estrategias para reducir la brecha entre terapia. Se revisa uno de los factores que se ha propuesto
ciencia y práctica que compatibilizan el incremento de la como forma de entrenamiento que permita mejorar los
relevancia clínica de los proyectos de investigación junto resultados del profesional, la práctica deliberada, que ha
a la promoción de una práctica clínica guiada por las me- comenzado a suscitar interés en parte de la comunidad
jores evidencias disponibles. internacional.
Castonguay, L. G. y Hill, C. E. (eds.) (2017). How and why Wampold, B. E. e Imel, Z. E. (2015). The great psychothe-
are some therapists better than others? Washington, rapy debate: The research evidence for what works in
DC: American Psychological Association. psychotherapy (2.a ed.). Nueva York, NY: Routledge.
Un riguroso monográfico que aborda en profundidad Obra de referencia que analiza minuciosamente algu-
el tema de los efectos del terapeuta. Revisa los estudios nos de los aspectos delineados en este capítulo, incluido
I más importantes que han estudiado las características de el debate con respecto a factores específicos y comunes en
los clínicos más eficaces, delimitando cuáles han demos- psicoterapia y la comparación entre el modelo médico y
trado asociarse a mejores resultados y proponiendo futu- el modelo contextual como formas de entender los pro-
ras líneas de investigación. blemas psicológicos y los tratamientos aplicados.
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Características del consultante

FÉLIX INCHAUSTI
ALBERTO GIMENO-PEÓN
JAVIER PRADOABRIL
1. |NTRoDucc|óN que el 40 por 100 de la varianza del resultado per-

l manece inexplicada, y del 60 por 100 restante, atri-
No cabe duda de que en los últimos años se ha buyen un 30 por 100 al cliente y el otro 30 por 100
producido una revolución en la comprensión del pa- al resto de factores combinados (i.e., a la interrela-
pel del consultante en la efectividad de los trata- ción entre clínico, consultante y método de tra-
mientos psicológicos. Tal y como señalaron hace ya tamiento). Estos autores inciden, además, en la im-
más de 25 años Bergin y Garfield (1994), «es el clien- portancia decisiva de adaptar y personalizar la
te más que el terapeuta quien implementa el proce- psicoterapia a las características específicas del pa-
so de cambio. Si el cliente no absorbe, utiliza y sigue ciente para incrementar su efectividad (Norcross y
adelante con los esfuerzos de facilitación del tera- Lambert, 2019).
peuta, entonces no ocurre nada (...). En este sentido, Se han propuesto múltiples características del
tiene que haber una reformulación en nuestro pen- consultante como marcadores potenciales para se-
samiento sobre la efectividad de la psicoterapia. leccionar un tipo u otro de tratamiento o para adop-
Los clientes no son objetos inertes a los que se les tar un estilo psicoterapéutico u otro (Clarkin y Levy,
administran técnicas. No son variables dependientes 2004). La investigación sobre los factores del cambio
sobre las que operan variables independientes» asociados al cliente supone un claro giro de paradig-
(pp. 825-826). ma en los últimos años. Si los consultantes ya no son
Actualmente disponemos de pruebas sólidas que simples receptores pasivos de un tratamiento, como
apuntalan la idea de que las variables que mejor ocurre en otras especialidades sanitarias, es necesa-
predicen el éxito psicoterapéutico residen en el con- rio aproximarse al proceso de cambio humano des-
sultante. Por ejemplo, Lambert (1992) considera que de un enfoque dinámico (a lo largo del tiempo) e
un 40 por 100 de la varianza del resultado psicote- interpersonal (entre consultante y clínico) (Inchaus-
rapéutico se debe a la influencia de «factores extra- ti et al., 2019; Prado-Abril et al., 2017; Prado-Abril
terapéuticos», donde se incluyen los factores asocia- et al., 2019a). Por este motivo, debe estudiarse la
dos al cliente y su historia vital. Este porcentaje influencia de variables tales como el grado de impli-
destaca frente al 30 por 100 que el autor concede a cación del cliente, su ajuste con el terapeuta y los
los factores comunes (p. ej., la relación terapéutica), métodos de intervención, su esfuerzo, su propia
o el 15 por 100 que vincula, respectivamente, con las creatividad o cómo estos interpretan e implementan
técnicas y el efecto placebo. Casi una década des- la opinión que reciben.
pués, Wampold (2001) estima que todos los factores Como se pondrá de manifiesto a lo largo de este
psicoterapéuticos combinados representan alrede- capítulo, la investigación en esta materia parte de la
dor del 13 por 100 de la varianza del resultado y necesidad de superar las visiones negativas que con-
afirma que la mayor parte del 87 por 100 restante se sideran que las creencias o acciones del consultante
relaciona probablemente con variables del cliente. en sesión son elementos <<nocivos›› que, en el mejor
Recientemente, Norcross y Lambert (2019) sugieren de los casos, reflejan «distorsiones cognitivas» o la
¿__
'l
«transferencia›› del consultante y que, en último tér- aleatorias (no generalizables) sin controlar variables H
mino, obstaculizan el cambio. Los datos disponibles de resultado (Levitt et al., 2017).
sugieren que es más fructífero incorporar todos estos En este capítulo no se profundizará sobre algu-
elementos en el proceso de tratamiento, como se des- nos aspectos también importantes del consultante
cribirá a continuación. De hecho, para poder desem- como son el género, la edad, el grupo étnico (p. ej.,
peñar una buena práctica clínica, las preferencias, inmigrantes o refugiados), o la patología específica;
valores y percepciones de los clientes deben incluirse ni tampoco sobre el formato del tratamiento (indi-
en la toma de decisiones clínicas (American Psycho- vidual, de pareja, familiar o grupal), la modalidad
logical Association [APA], 2006). En España, ade- (presencial o telemática), o el contexto de la inter-
más, la inclusión del consultante en la toma de de- vención (en catástrofes y emergencias, etc.). Para
cisiones no es algo optativo, sino una obligación abordar estos temas, remitimos al lector a excelentes
recogida en la Ley 41/2002. Por otra parte, debe te- trabajos previos que se reseñan en el Apéndice E de
nerse muy claro que los consultantes son quienes este capítulo (Castonguay et al., 2019; Consoli et al.,
ayudan y orientan la mejora y reformulación de los 2017; Lambert, 2013).
sistemas de salud (Reese et al., 2014, 2018). Adoptar Por último, aunque preferimos el término «con-
una postura proactiva enarbola el empoderamiento sultante›› para referirnos al demandante de tratamien- Ñ-744
de los usuarios de servicios de salud mental, y la to psicológico, a lo largo de este capítulo se utilizará
focalización en las fortalezas de los usuarios frente este nombre junto con el de <<paciente›› y <<cliente››.
al tratamiento de sus patologías. Bergin y Garfield
(1994) concluyen que «a medida que los terapeutas
se han adaptado más a los recursos del cliente, pare- 2. cARAc†EnísT|cAs Pn|Nc|PA|.Es
ce que se producen más cambios» (p. 826). Gassmann DEL coNsu|.TAN†E
y Grawe (2006) encontraron, por ejemplo, que los
A continuación, se describen las características
psicoterapeutas más exitosos prestaban mayor aten-
del consultante que la literatura disponible hasta la
ción, desde la primera sesión, a las fortalezas de los
fecha sugiere que influyen en la efectividad de los
consultantes frente a aquellos que tendían a centrar-
tratamientos psicológicos. En primer lugar, se pre-
se más en los problemas de estos.
sentarán las características más relacionadas con
El presente capítulo sintetiza los hallazgos a
aspectos clínicos: el nivel de funcionamiento pre-
nuestro juicio más relevantes sobre las característi-
mórbido y la comorbilidad psicopatológica. Des-
cas del consultante que influyen en el pronóstico,
pués, se profundizará en las características del clien-
efectividad o proceso psicoterapéutico. La literatura
te más relacionadas con variables psicológicas no
seleccionada incluye estudios cuantitativos vincula-
clínicas, de mayor a menor fortaleza de la evidencia
dos al resultado (ensayos clínicos aleatorizados y
disponible: preferencias del cliente, religiosidad y
metaanálisis, fundamentalmente), cualitativos (va-
espiritualidad, estilo de afrontamiento, grado de
loraciones subjetivas y experiencias en primera per-
reactancia, conciencia del problema y motivación al
sona con independencia del resultado) y estudios
cambio (fases del cambio) y estilo de apego.
cuantitativos-cualitativos o mixtos. La inclusión de
estudios cualitativos permite orientar futuros traba-
jos cuantitativos y hacer uso a nivel clínico de sus 2.1. Nivel de funcionalidad y comorbilidad
resultados para, por ejemplo, fortalecer las alianzas
terapéuticas o promover el cambio. Es preciso reco- El nivel de funcionalidad pretratamiento del
nocer de antemano la existencia de importantes li- cliente se ha descrito que influye significativamente
mitaciones tanto en la investigación cuantitativa en la respuesta al tratamiento psicoterapéutico. De
como cualitativa en salud mental. En concreto, mu- forma general, la literatura apunta a que cuanto más
chos estudios no cumplen con unos estándares mí- bajo es el funcionamiento premórbido, menor es el
nimos de calidad metodológica (Appelbaum et al., beneficio potencial de la psicoterapia (Castonguay et
2018), son investigaciones de naturaleza correlacio- al., 2019). La tabla 3.1 presenta los estudios científi-
nal y, especialmente en el caso de los estudios cua- cos más significativos que examinan la influencia del
litativos, suelen utilizar muestras pequeñas y no nivel de funcionamiento premórbido en el resultado
T
Caracteristicas del consultante / 91
l psicoterapéutico. Clarkin y Levy (2004) concluyen ponibles son algo más contradictorios. Por ejemplo,
que la gravedad de los síntomas y el nivel de deterio- diversas investigaciones han encontrado que los pro-
ro funcional premórbido se asocian con un peor programas de entrenamiento parental en niños con al-
nóstico; cuanto menor es el grado de discapacidad teraciones de conducta son más efectivos cuanto
l
previo, más favorable es el pronóstico (Beutler et al., mayor es la gravedad inicial de los síntomas (Haut-
2016; Lindebo-Knutsen et al., 2019; Newman y Sti- mann et al., 2010; Kazdin y Whitley, 2006).
les, 2006). Clarkin y Levy (2004) encuentran también Los clientes con un deterioro premórbido mayor
que los consultantes con una sintomatología más parecen beneficiarse más de tratamientos largos o
severa habitualmente precisan de un mayor número intensivos frente a aquellos con un deterioro inicial
de sesiones para manifestar una mejoría clínica. El menor, que podrían beneficiarse igualmente de psi-
nivel de angustia pretratamiento parece ser un mejor coterapias a corto y largo plazo, o más o menos
predictor del resultado que el diagnóstico, la croni- intensivas (p. ej., Beail et al., 2007; Katon et al.,
cidad del problema o el tipo de población (Brown et 2010). Asimismo, la disponibilidad de apoyos psico-
al., 2001; Hansen et al., 2002; Hansen y Lambert, sociales y cuidados médicos en clientes con discapa-
2003). Con niños y adolescentes, los resultados dis- cidad moderada-grave parece influir en la efectivi-
TABLA 3.1
Estudios que investigan la influencia del nivel de funcionamiento premórbido
en la efectividad de la psicoterapia
Nivel de
Referencia del estudio Diseño N Grupols
evidencia
Curry et al. (2006) Ensayo clínico aleato- 439 Depresión unipolar en adolescentes. 1+
rizado.
Brancu et al. (2014) Cohorte transversal. 1.825 TEPT vs. controles adultos. 2+
Kazdin y \Vhitley (2006) Cohorte transversal. 315 Trastorno negativista desafiante vs. tras- 2+
torno de comportamiento en niños.
Jonsson et al. (2011) Cohorte prospectivo. 382 Depresión unipolar vs. distimia vs. de- 2+
presión subclínica vs. controles adoles-
centes.
Krampe et al. (2006) Cohorte prospectivo. 180 Subgrupos con dependencia alcohólica 2-
en adultos.
Forty et al. (2008) Cohorte prospectivo. 1.036 Depresión unipolar vs. bipolar en adultos. 2_
Bottlender et al. (2000) Serie de casos. 998 PEP en adolescentes y adultos. 3
Hautmann et al. (2010) Serie de casos. 328 Trastornos de conducta en niños. 3
Jaracz et al. (2012) Serie de casos. 64 PEP en adolescentes y adultos. 3
Storch et al. (2008) Serie de casos. 75 TOC en niños y adolescentes. 3
l Lindebo-Knutsen et al. (2019) Serie de casos. 155 TEPT en adolescentes. 3
Zlotnick et al. (2004) Serie de casos. 84 TEPT en adultos. 3
PEP = primer episodio psicótico; TEPT = trastorno de estrés postraumático; TOC = trastorno obsesivo-compulsivo.
u.L._
1
dad de los tratamientos psicológicos (Lindfors et al., 2.2. Preferencias

2014; Sherbourne et al., 1995; Thrasher et al., 2010).
Una clara limitación de la investigación en este Las preferencias del cliente se definen como
campo es la elevada variabilidad a la hora de opera- aquellas condiciones y actividades específicas que los
tivizar y medir el cambio (Haberer et al., 2013). Por demandantes de psicoterapia desean en su experien-
ejemplo, Brown et al. (2001) apuntan a que muchos cia de tratamiento (Swift et al., 2011). Generalmen-
estudios se centran en evaluar la eficacia de un trata- te, estas se han agrupado en tres grandes categorías:
miento únicamente atendiendo ala reducción de sín- las preferencias de actividad, del psicoterapeuta y del
tomas clínicos en un período de tiempo habitualmente tratamiento.
limitado. Este tipo de criterios restrictivos claramen- Las preferencias de actividad hacen referencia al
te podría infraestimar el resultado global de un tra- tipo de tareas que los clientes esperan realizar con
tamiento psicológico en términos de bienestar general su psicoterapeuta durante el tratamiento. Por ejem-
subjetivo a medio y largo plazo (Cuijpers, 2019). plo, un cliente podría esperar que su psicoterapeuta
Con relación a la comorbilidad, la literatura es use las confrontaciones en el trabajo conjunto; otro,
consistente en señalar que los clientes con un tras- que no se le asignen tareas para casa, etc. Las pre-
torno de personalidad (TP) comórbido al problema ferencias de actividad también pueden incluir deseos
que motiva la consulta tienden a beneficiarse menos sobre el formato de la intervención (p. ej., terapia
de los tratamientos psicológicos (Castonguay et al., cognitivo-conductual individual o grupal, terapia
2019). Clarkin y Levy (2004) concluyen que, de ma- familiar, etc.).
nera casi uniforme, la presencia de un TP comórbi- Las preferencias del cliente sobre el psicotera-
do predice unos peores resultados postratamiento, peuta se refieren a las características que los clientes
con la excepción de los TP de los clústeres A y C en desean que tenga el profesional que les atienda. Es- -A
pacientes con trastornos alimentarios. En España, tas preferencias se relacionan a menudo con carac-
Giner-Zaragoza et al. (2015) encuentran una preva- terísticas sociodemográficas (p. ej., edad, género o ii_
lencia de TP comórbidos del 53 por 100 en las con- etnia). Sin embargo, la investigación disponible su-
sultas rutinarias de salud mental en el ámbito públi- giere que los clientes suelen referir preferencias
co. Estos autores sugieren que esta alta comorbilidad más vinculadas con las características de persona-
de TP, junto con su infradiagnóstico, podría explicar lidad del clínico (Swift et al., 2015; Swift y Calla-
la baja efectividad de los tratamientos en un grupo han,20l0)
importante de pacientes (Inchausti et al., 2018). La Por último, las preferencias de tratamiento inclu-
tabla 3.2 sintetiza las recomendaciones para una yen los deseos de los clientes con respecto al tipo de
práctica basada en la evidencia (PBE) en relación intervenciones que quieren que se utilicen en el tra-
con el nivel de funcionamiento premórbido y la co- bajo psicoterapéutico. El tipo de preferencia de
morbilidad psicopatológica. tratamiento más estudiado es la de psicoterapia ver-
sus medicación. Sin embargo, también pueden exis-
tir preferencias entre diferentes tipos de psicotera-
TABLA 3.2 pia (p. ej., psicoterapia centrada en el cliente, te-
Recomendaciones para el clínico relacionadas rapia cognitivo-conductual, psicoterapia psicodiná-
con el nivel de funcionamiento premórbido mica, etc.), y entre psicoterapia y otras intervenciones
y la comorbilidadpsicopatológica del consultante (p. ej., libros de autoayuda, grupos de apoyo con
iguales, etc.) (McLeod, 2012; Tompkins et al., 2017).
Recomendación Grado Aunque las preferencias se relacionan con las
Evalúe el nivel de funcionalidad social, per- expectativas del cliente, los estudios han diferencia-
sonal y ocupacional premórbidos del cliente A do entre preferencias y expectativas (Tompkins et
además de la sintomatología clínica. al., 2017). Las expectativas reflejan lo que los clien-
tes creen que ocurrirá alo largo del tratamiento; las
Evalúe la presencia de trastornos mentales
preferencias se refieren a sus deseos. Por ejemplo,
comórbidos y, especialmente, de trastornos A
de la personalidad.
un cliente de un grupo étnico minoritario podría
desear trabajar con un psicoterapeuta de su mismo
grupo étnico, pero esperar que esto no ocurra por raron especialmente el estímulo y apoyo de sus
su lugar de residencia y los recursos disponibles. psicoterapeutas para facilitar este proceso. No obs-
Igualmente, un cliente con un trastorno por consu- tante, los autores también señalan que los clientes
mo de alcohol podría desear que su nuevo psicote- pueden tener preferencias dispares con respecto a
rapeuta le permitiera seguir ingiriendo alcohol su grado de participación en la toma de decisiones.
pero, debido a sus experiencias previas, esperar que Por ello, los clínicos deben ser conscientes de que,
este sea crítico e intolerante con su comportamien- en muchos casos, la toma de decisiones puede se-
to de beber. guir siendo percibida como compartida incluso
Las expectativas del cliente sobre el pronóstico cuando esta es abiertamente dirigida por los psico-
y el éxito psicoterapéutico también se diferencian de terapeutas.
sus preferencias. Aunque las expectativas de pronós- En suma, los clínicos deben adaptar su estilo
tico y éxito informan, sin lugar a duda, de las pre- personal en sesión a las preferencias del cliente
ferencias del cliente, las preferencias también pue- para maximizar los potenciales beneficios del tra-
den basarse en otros factores como la motivación al tamiento (Gimeno-Peón et al., 2018; Prado-Abril
cambio, las características de personalidad o las ex- et al., 20l9b). Esto implica que, primero, el clínico
periencias previas de tratamiento. Por ejemplo, un debe conocer cuál es su estilo para, después, po-
cliente con fobia social podría preferir asistir a se- der adaptarse a las preferencias del consultante,
siones individuales de tratamiento a pesar de esperar principalmente en aquellas variables relaciona-
que un tratamiento grupal le resulte más eficaz para das con:
su problema.
El metaanálisis de Swift y Greenberg (2012), con 1. El tipo de encuadre de tratamiento preferi-
669 estudios y 83.834 clientes, encuentra que l de do, de mayor flexibilidad a mayor rigidez.
cada 5 consultantes abandona su tratamiento de for- 2. El estilo de comunicación emocional del clí-
ma prematura. Esta tasa tan elevada supone, como nico preferido, de más distante y formal a
concluyen estos autores, que es necesario mejorar la más próximo e íntimo.
adherencia psicoterapéutica, particularmente en los 3. El estilo o modo preferido de escuchar, ex-
clientes más jóvenes, con diagnósticos de TP o tras- plorar y obtener información clínica rele-
tornos de la conducta alimentaria, y cuando son vante del cliente, desde una atención más
atendidos por residentes en formación. Cuando el abierta a otra más focalizada.
clínico no se acomoda a las preferencias del cliente, 4. Y el modo de proceder e intervenir a nivel
el riesgo de abandono prematuro es casi del doble técnico, desde un estilo más espontáneo a
(Swift et al., 2011). Otro metaanálisis de Swift et al. otro más pautado y estructurado.
(2018) encuentra que la acomodación alas preferen-
cias del cliente influye, además, en el resultado del El inventario de preferencias de Cooper-Nor-
tratamiento, con un tamaño del efecto pequeño cross (The Cooper-Norcross Inventory of Preferen-
(d = 0,28) estadística y clínicamente significativo. ces; C-NIP; Cooper y Norcross, 2016) es un instru-
Lindhiem et al. (2014) examinaron la influencia de mento de medida rápido y útil que facilita la
las preferencias en la satisfacción con el tratamiento evaluación de las preferencias del cliente con respec-
y la alianza terapéutica. Este metaanálisis evidencia to al grado de directividad, intensidad emocional,
una relación pequeña (d = 0,34) y significativa entre orientación al pasado (vs. presente), calidez y foca-
la acomodación a las preferencias del cliente y la lización en objetivos específicos del psicoterapeuta.
satisfacción con el tratamiento. El C-NIP incluye, además, ll preguntas abiertas
En un estudio cualitativo, Gibson et al. (2020) sobre las preferencias hacia el psicoterapeuta, las
examinaron la experiencia subjetiva de los clientes actividades y el tratamiento. En los apartados A y B
cuando la toma de decisiones sigue el modelo plu- de este capítulo se ejemplifica el uso clínico de este
ralista de tratamiento (Cooper y Dryden, 2016). instrumento para mejorar la efectividad de un tra-
Tras analizar las respuestas de los consultantes, se tamiento.
observó que la mayoría de ellos se sintieron cómo- La tabla 3.3 resume las recomendaciones para
dos participando en la toma de decisiones y valo- una PBE en relación con las preferencias del cliente.
TABLA 3.3
Recomendaciones para una práctica basada en la evidencia en relación con las preferencias del consultante
Recomendación Grado
Evalúe las preferencias del cliente al menos en las áreas de actividad, estilo del psicoterapeuta y tipo de
tratamiento. Las preferencias de actividad pueden incluir las tareas a realizar a lo largo del tratamiento, los
objetivos y el número/duración/frecuencia de las sesiones. Las preferencias sobre el psicoterapeuta pueden A
incluir su grado de directividad, su género, raza/etnia, orientación sexual, religión y características de per-
sonalidad.
Invite al cliente a expresar sus preferencias, particularmente en áreas donde puedan temer ofender o mo-
lestar al psicoterapeuta. Procure eliminar aquellas barreras que puedan dificultar que el cliente exprese sus A
preferencias, como la escasez de información sobre las opciones de tratamiento, la falta de confianza en el
psicoterapeuta o una escasa disposición para adaptar el tratamiento.
Preste especial atención a cualquier preferencia expresada por el cliente, sobre todo cuando exista un fuer- A
te malestar por alguna tarea concreta o por las características del psicoterapeuta.
í Proporcione al cliente una explicación de las diferentes opciones de tratamiento disponibles. La información
proporcionada debe basarse en la mejor evidencia disponible, y el psicoterapeuta debe mantener una posi- A
ción de «equilibrio decisional».
Transmita una actitud de aceptación sin prejuicios sobre las elecciones que hagan los clientes, a menos que A
esté éticamente contraindicado.
Informe al cliente de las diferentes opciones de tratamiento antes del inicio de la intervención. Monitorice
la satisfacción del cliente al final de cada sesión para desarrollar una mayor comprensión de las preferencias A
del cliente. Durante la sesión inicial puede ser particularmente beneficioso preguntar al cliente sobre sus
experiencias previas de psicoterapia, y lo que encontraron útil o inútil.
Considere el uso de medidas o entrevistas estructuradas para evaluar exhaustivamente las preferencias del
cliente, tanto al inicio como a lo largo del tratamiento. Los datos disponibles indican que cuando se utilizan A
este tipo de medidas, las respuestas son más útiles que cuando se realizan a través del diálogo.
Aborde las preferencias del cliente durante todo el proceso. Los clientes pueden cambiar sus preferencias a
lo largo del tiempo, o pueden creer que sus preferencias no son atendidas adecuadamente a pesar de los A
intentos del psicoterapeuta. Programe períodos de revisión en la sesión.
Comparta sus propias creencias cuando las preferencias del cliente no sean beneficiosas para este, de modo A
que las decisiones puedan tomarse de forma colaborativa.
Adapte la discusión -y la acomodación- sobre las preferencias del cliente de forma individual. No se
recomienda presionar a los clientes para que expresen y hablen sobre sus preferencias si no pueden o no A
quieren hacerlo.
2.3. Espiritualidad y religiosidad dad (R-E) y salud física y mental (Koenig et al.,
2012). En este sentido, la R-E parece fomentar:
Cuando el tratamiento se adapta alas preferen-
cias religiosas y espirituales de los clientes, estos pa- l. El sentido de pertenencia social, la cone-
recen beneficiarse más del tratamiento (Castonguay xión y el apoyo.
et al., 2019). Existe abundante literatura que indica 2. El ajuste de los factores estresantes através
una relación positiva entre religiosidad-espirituali- de la construcción de significados positivos
Características del consultante / 95
ante la adversidad, el afrontamiento y la re- dimensional de religiosidad y espiritualidad (con 88

siliencia. ítems; Fetzer Institute, 2003) y la medida breve mul-
3. El desarrollo de la propia identidad me- tidimensional de religiosidad y espiritualidad (con 38
diante creencias y valores significativos (Pa- ítems; Fetzer Institute, 2003) son los instrumentos
loutzian y Park, 2014). más utilizados en la literatura. Ambas baterías cons-
tan de 12 subescalas que evalúan las experiencias es-
Para otros individuos, sin embargo, la R-E tam- pirituales diarias, su significado, los valores, las creen-
bién puede ser una fuente de conflicto y confusión, o cias, el perdón, las prácticas religiosas privadas, el
actuar como un mecanismo de defensa ante conflic- afrontamiento de la R-E, el apoyo religioso, la histo-
tos psicológicos no resueltos (Exline, 2013). En cual- ria de R-E, el compromiso, la religiosidad organiza-
quier caso, se ha visto que la incorporación de la R-E cional y la preferencia religiosa. Muchos estudios solo
de los demandantes en psicoterapia puede impactar administran la subescala de experiencias espirituales
tanto en los procesos de cambio como en los resulta- diarias (con 16 ítems; Underwood y Teresi, 2002), que
dos del tratamiento (Pargament, 2007). La mayoría se centra en conocer la frecuencia de algunas expe-
de los metaanálisis disponibles hasta la fecha solo riencias espirituales prototípicas como sentir alegría,
han evaluado los resultados clínicos, pero la integra- paz, gratitud o amor ante la presencia de Dios.
ción de la R-E en el tratamiento parece afectar de La tabla 3.4 sintetiza algunas recomendaciones
forma significativa ala vida de los pacientes, así como para una PBE en relación con las preferencias reli-
a su experiencia vital, más allá de los síntomas clíni- giosas y espirituales del cliente.
cos, mejorando su percepción de calidad de vida y su
bienestar espiritual. No obstante, todavía pocos es-
tudios han examinado cómo el nivel de compromiso 2.4. Estilo de afrontamiento
religioso de los clientes podría afectar a la eficacia de
las adaptaciones R-E (Norcross y Wampold, 2019). Se considera que el estilo de afrontamiento ex-
En un metaanálisis, Captari et al. (2018) encon- presa un rasgo de personalidad estable que predispo-
traron que atender ala R-E de los pacientes mejora ne al individuo a actuar de una forma característica
significativamente los resultados del tratamiento. En para adaptarse a entornos cambiantes e incontrola-
consecuencia, los autores sugieren que es importan- bles, y para reducir las molestias anticipadas o expe-
te discutir y reflexionar con los consultantes sobre rimentadas resultantes (Beutler y Moos, 2003). El
estos aspectos en la fase de evaluación, para concep- estilo de afrontamiento de un individuo no supone
tualizar el problema y establecer los objetivos de la inherentemente la presencia de psicopatología, pues-
intervención, así como alo largo de todo el proceso to que todas las personas, con o sin psicopatología,
interpersonal. Si bien algunos consultantes pueden tienen diferentes estilos de afrontamiento, y la mayo-
solicitar explícitamente adaptaciones R-E en la psi- ría incluso uno preferido que les predispone a respon-
coterapia, otros pueden no hacerlo por sus reticen- der siempre de una forma particular. Sin embargo, si
cias a revelar estos aspectos, sobre todo en entornos ese estilo de afrontamiento se vuelve extremadamen-
laicos. La discusión sobre el deseo potencial del te excesivo, variable o rígido, hasta el punto de apli-
cliente de incorporar su R-E en el tratamiento po- carse siempre de la misma manera y en todas las si-
dría incluirse como una parte del consentimiento tuaciones, puede convertirse en patológico.
informado y la consulta inicial. Al igual que con La clasificación de los estilos de afrontamiento
cualquier otra fuente de diversidad, los clínicos de- en internalizantes y externalizantes, de reminiscen-
berian adoptar una postura abierta y de aceptación. cia freudiana (Freud, 1938), sigue ocupando un lu-
La R-E generahnente se ha evaluado con una sola gar destacado en la literatura actual. Aunque, como
pregunta de tipo sociodemográfico (p. ej., seleccio- hemos señalado anteriormente, estos estilos se dis-
nando su tradición religiosa o confesional). Sin em- tribuyen de manera relativamente normal en toda la
bargo, se dispone de instrumentos psicométricos de población; cuando se combinan con niveles mode-
R-E más sofisticados y con un uso extendido para rados o graves de deterioro, pueden producir patro-
valorar los efectos de la acomodación de los trata- nes psicopatológicos clínicamente reconocibles. La
mientos alas preferencias de R-E. La medida multi- tabla 3.5 clasifica los principales diagnósticos clíni-
Í
TABLA 3.4
Recomendaciones para una práctica basada en la evidencia en relación con las preferencias religiosas y `
espirituales del consultante
Considere las adaptaciones de R-E en psicoterapia por sus beneficios para la vida espiritual del cliente.
Cuando los objetivos del tratamiento incluyan, además de la remisión sintomatológica, el desarrollo espi-
ritual, la integración de la R-E del cliente en el tratamiento es una práctica de primera elección.
Considere la R-E del cliente como un aspecto potencialmente importante de su identidad. Exprese curio-
sidad por la experiencia de cada cliente en este ámbito y explore su historia, valores y compromiso como
parte del proceso rutinario de evaluación. Considere la interseccionalidad con otras dimensiones de la di-
versidad.
Incorpore los valores R-E y la cosmovisión del cliente en el tratamiento según lo solicitado y cuando esté
clínicamente indicado. La investigación demuestra que los tratamientos que se acomodan a la R-E son tan
efectivos como los enfoques laicos para reducir los síntomas clínicos, y pueden ser implementados por clí-
nicos con independencia de sus antecedentes personales de R-E.
Adapte el tratamiento especiahnente cuando trabaje con pacientes cuya R-E es un aspecto influyente en su
vida cotidiana. Los hallazgos preliminares sugieren que las psicoterapias que se acomodan a la R-E pue-
den reducir en mayor medida los síntomas clínicos en aquellos clientes con un alto nivel de compromiso
con su R-E.
Siga el ejemplo del cliente cuando incorpore las creencias y prácticas R-E en psicoterapia. Evite hacer su-
posiciones basadas en la identificación religiosa. En su lugar, explore sus deseos, necesidades y expectativas
individuales.
Practique el respeto y la humildad cultural cuando discuta las cosmovisiones y prácticas religiosas de los
pacientes. Sea especialmente sensible a los prejuicios potenciales sobre política religiosa y la experiencia de
lo sagrado de cada paciente.
cos en función del estilo de afrontamiento (interna- ducta y la reducción de síntomas. En consecuencia,
lizante o externalizante) más frecuente. Los consul- parece que los individuos con estilos externalizantes
tantes con estilos de afrontamiento externalizantes se benefician más de tratamientos que se focalizan,
suelen evitar o escapar de situaciones estresantes o por ejemplo, en el entrenamiento de habilidades de
amenazantes y, cuando se enfrentan a ellas, suelen regulación emocional, resolución de problemas o
culpar a los demás o al entorno de su malestar o autocontrol. En estos casos, el cambio será más pro-
fracaso. Por el contrario, los consultantes con estilos bable si los psicoterapeutas ayudan a estos clientes
de afrontamiento internalizantes tienden a enfren- a aceptar, tolerar y, en ocasiones, experimentar ple-
tarse alos cambios y amenazas culpándose a sí mis- namente sus emociones.
mos (Beutler et al., 2019). Por el contrario, los clientes con estilos de
Un reciente metaanálisis de Beutler et al. afrontamiento internalizantes parecen beneficiarse
(20l8a), que incluye 18 estudios y 1.947 participan- más de los tratamientos centrados en fomentar el
tes, concluye que los clientes con estilos de afronta- insight y la autoconciencia (Beutler et al., 2018a).
miento externalizante (p. ej., alta impulsividad, gre- Los consultantes cuya personalidad se caracteriza
garismo social, labilidad emocional y externalización por la internalización (p. ej., baja impulsividad, ru-
de la responsabilidad) parecen beneficiarse más de miación, alta introspección y elevada necesidad
tratamientos centrados en la modificación de la conde control) parecen obtener mejores resultados de
“I
TABLA 3.5
Principales diagnósticos clínicos según el estilo de afrontamiento
l Diagnósticos internalizantes Diagnósticos externalizantes
Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno antisocial de la personalidad.
Trastorno obsesivo compulsivo (con predominio de ob- Trastornos por consumo de sustancias.
sesiones).
Trastorno de la personalidad por evitación. Trastorno histriónico de la personalidad.
Trastornos del espectro de la depresión. Trastorno obsesivo compulsivo (con predominio de com-
pulsiones).
Trastorno de ansiedad social. Hipomanía/ciclotimia.
aquellas intervenciones que fomentan la autorre- rrollado y validado algoritmos para extraerlos com-
flexión y la comprensión, el vínculo interpersonal y binando varias subescalas. El NEO-PI-R (Costa y
la autoestima. Por lo tanto, en estos casos, el cam- McCrae, 1989) es el autoinforme original para eva-
bio será más probable cuando el psicoterapeuta se luar las «cinco grandes» dimensiones de personali-
centre especialmente en el cambio cognitivo, la ex- dad: neuroticismo, extraversión, apertura, amabilidad
presión emocional y la respuesta fisiológica como y responsabilidad. En este test, el estilo de afronta-
modo para modificar la conducta y las emociones. miento puede extraerse combinando las subescalas
Existen varias pruebas para evaluar los estilos de de extraversión, neuroticismo y apertura de distintas
afrontamiento de las personas con problemas de sa- maneras (McCrae et al., 2011). La subescala de neu-
lud mental. Las formas de afrontamiento de los indi- roticismo se considera que se relaciona principalmen-
viduos se pueden extraer, por ejemplo, de las evaluate con los estilos de afrontamiento internalizantes, y
ciones generales de personalidad con los inventarios la de extraversión, con los estilos externalizantes.
NEO de personalidad (McCrae et al., 2011). Aunque La tabla 3.6 sintetiza algunas recomendaciones
el estilo de afrontamiento no se incluye como una para una PBE en relación con los estilos de afron-
subescala NEO normal o de contenido, se han desa- tamiento del consultante.
TABLA 3.6
Recomendaciones para una práctica basada en la evidencia en relación
con los estilos de afrontamiento del consultante
Evalúe el estilo de afrontamiento del cliente al revisar su historia y biografía, y al inicio del tratamiento. A
Conceptualice el estilo de afrontamiento del cliente a través de situaciones estresantes to desagradables de

su vida. A
Utilice tratamientos más centrados en los síntomas, como las psicoterapias conductuales o cognitivo-con-
ductuales con pacientes externalizantes. Por el contrario, utilice tratamientos más centrados en el insight y B
el vínculo con pacientes internalizantes.
Desarrolle su competencia para llevar a cabo tanto tratamientos centrados en los sintomas como en el in-
sight para conseguir una mejor adaptación a las necesidades del máximo número posible de pacientes. B
2.5. Reactancia y participación activa la reflexíón, las autorrevelaciones o las interpreta-

ciones, más frecuentes en las psicoterapias interper-
La reactancia es una característica del consul- sonales, psicodinámicas o experienciales.
tante relacionada con el grado de tolerancia y acep- Un metaanálisis reciente de Beutler et al. (201 8b),
tación de aquellas situaciones que limitan o coartan con 13 estudios controlados y 1.208 pacientes, exa-
su libertad (Beutler et al., 2011). Los individuos con minó el grado en que los resultados del tratamiento
una alta reactancia es probable que rechacen o no mejoran cuando los psicoterapeutas son menos di-
se involucren en contextos con un alto control ex- rectivos con pacientes con una alta reactancia. Los
terno. La reactancia se relaciona, aunque es diferen- resultados revelaron un gran tamaño del efecto
te, con la participación activa. Por ejemplo, un clien- (d = 0,79), confirmando que los clientes altamente
te con una elevada reactancia puede percibir que su reactivos obtienen mejores resultados cuando el pro-
libertad está siendo amenazada, pero aun así invo- fesional asume una postura reflexiva y no directiva.
lucrarse activamente en un tratamiento si percibe al Los instrumentos de medida más utilizados para
profesional como alguien no directivo y controla- evaluar el grado de reactancia y resistencia del clien-
dor. Por regla general, parece que los consultantes te al tratamiento son el inventario de resistencia del
con niveles altos de reactancia se beneficiarían más paciente (Patient Resistance Inventory, PRI; Dowd
de tratamientos menos directivos en comparación et al., 1991) y la escala de reactancia terapéutica
con los clientes con niveles más bajos de reactancia, (Therapeutic Reactance Scale, TRS; Dowd et al.,
que podrían beneficiarse más de tratamientos más 1991). Ambos instrumentos están relacionados y
directivos (Castonguay et al., 2019). pueden usarse para medir la resistencia a lo largo
La participación activa, por el contrario, se refie- del tiempo o dentro de un curso específico de trata-
re al grado de compromiso activo y colaboración del miento, así como para conocer el grado de resisten-
cliente con las tareas que se le proponen a lo largo cia a la psicoterapia en general. El PRI consta de 28
del tratamiento, tales como, por ejemplo, el cumpli- ítems con respuestas en formato dicotómico (si/no)
miento o finalización de las tareas para casa. Aunque cuya puntuación total indica el nivel de reactancia
la participación activa es una variable de proceso que en sesión o hacia la psicoterapia en general. El TRS
también se relaciona con la motivación, e incluye ele- incluye también 28 ítems, pero sus respuestas son
mentos diferenciados. Por ejemplo, un cliente puede tipo Likert. Las puntuaciones altas sugieren un ma-
querer (estar motivado a) cambiar, pero no participar yor nivel de resistencia y una menor receptividad a
activamente en el trabajo psicoterapéutico. Por lo ge- la psicoterapia. Adicionalmente, la TRS incluye dos
neral, los clientes que participan más activamente en subescalas que diferencian entre la reactancia verbal
el proceso de tratamiento parecen beneficiarse más y la reactancia conductual.
de la psicoterapia que aquellos que participan menos Para evaluar la directividad del terapeuta, uno
activamente (Castonguay et al., 2019). de los pocos instrumentos disponibles es la escala de
Por último, la directividad se define como el gra- calificación del proceso de terapia (Therapy Process
do en que un psicoterapeuta utiliza sugerencias, in- Rating Scale; Fisher et al., 1995). Esta escala es pun-
terpretaciones y tareas específicas para guiar los tuada por observadores externos entrenados y per-
avances del cliente a lo largo del tratamiento. La mite al clínico o supervisor valorar el grado de:
directividad puede aplicarse tanto al uso de técnicas
y estilo del psicoterapeuta intrasesión como interse- a) directividad del psicoterapeuta,
siones. Se considera que el modelo de adscripción b) facilitación del cambio del cliente a través
del profesional influye en su grado de directividad. de la percepción/conciencia,
Por ejemplo, los tratamientos cognitivo-conductua- c) focalización en el cambio de los síntomas,
les suelen hacer un mayor uso de técnicas directivas d) habilidad del terapeuta, y
(p. ej., las tareas para casa). En sesión, las preguntas e) de movilización al cambio.
y consignas también son intervenciones directivas
que se utilizan en este tipo de tratamientos para La tabla 3.7 recoge algunas recomendaciones
mantener al paciente focalizado y enseñarle concep- para una desarrollar una PBE en relación con la reac-
tos nuevos. Estas técnicas contrastan con el uso de tancia del cliente y la directividad del psicoterapeuta.
TABLA 3.7
Recomendaciones para una práctica basada en la evidencia en relación con la reactancia y directividad
Evalúe rutinariamente el nivel de reactancia del paciente (como un rasgo de personalidad) y los comporta-
mientos de resistencia durante la sesión (como un estado específico en sesión).
Aprenda a reconocer los síntomas estado y rasgo de resistencia y trate de diferenciarlos.
Considere la posibilidad de que el estilo psicoterapéutico particular en sí mismo pueda crear o aumentar la
resistencia del paciente, más allá de la habitual evitación humana al cambio. Tenga en cuenta que una baja
directividad en la intervención reduce la resistencia al cambio del paciente.
Mantenga, o reestablezca si es preciso, una postura de colaboración. Esta parece ser una forma efectiva
para trabajar con los pacientes con una mayor resistencia. Adopte una postura de transparencia, es decir,
hable abiertamente de la resistencia del paciente y explore cómo los métodos del clínico alimentan dicha
resistencia.
Responda con cuidado y sensibilidad a la resistencia del paciente. Incluya en su análisis un reconocimiento
de las preocupaciones del paciente y hable con franqueza sobre la relación terapéutica, ajustando si es pre-
ciso el contrato terapéutico para brindar un mayor control al paciente. Explore los mecanismos subyacentes
de la reactancia y resistencia al cambio.
Utilice tratamientos más directivos y estructurados con pacientes con una baja reactancia. B
Enfatice el control del paciente, emplee una postura menos directiva y considere intervenciones paradójicas
con pacientes altamente reactivos. B
2.6. Conciencia del problema y motivación cliente también influye en cómo se interpreta el cam-
al cambio bio. Cuando los pacientes se sienten parte activa de
los avances, su esfuerzo con el tratamiento aumenta,
Lambert (1992) estimó que el 15 por 100 de la aprenden a razonar mejor sobre si mismos y se
variabilidad del resultado psicoterapéutico puede de- abren a probar estrategias diferentes. Los clientes
berse alas expectativas del consultante sobre el pro- que se sienten agentes del cambio suelen valorar el
pio tratamiento. La literatura disponible sugiere que sentirse entendidos por su psicoterapeuta y el invo-
los tratamientos son más efectivos cuando las expec- lucrarse en una relación mutua y genuina (Norcross
tativas iniciales del consultante respecto a los bene- y Wampold, 2019).
ficios potenciales de la intervención son altas (Cas- La motivación al cambio en psicoterapia se re-
tonguay et al., 2019). Los consultantes que presentan fiere al deseo general o voluntad de cambio de una
mejores resultados, además, suelen informar que no persona concreta en un momento específico. La mo-
esperaban que la psicoterapia fuera tan colaborativa, tivación y preparación para el cambio no es una
que ellos pudieran dirigir su proceso de cambio tan variable estática, sino que habitualmente esta va
libremente y que se sintieran tan cómodos y valida- cambiando a lo largo de todo el proceso de trata-
dos por su psicoterapeuta (p. ej., Westra et al., 2010). miento. De forma general, los clientes con una ma-
Los puntos de vista del consultante sobre la na- yor motivación intrínseca al cambio -ya sea por su
turaleza de su problema, sus expectativas sobre lo elevada predisposición al cambio (Krebs et al.,
que buscan con el tratamiento y cómo el psicotera- 2018), por la percepción de que el tratamiento res-
peuta tiene en cuenta todos estos aspectos a lo largo peta su autonomia (Zuroff et al., 2017) o porque no
de la psicoterapia, influyen tanto en su motivación se activan procesos de reactancia (Beutler et al.,
al cambio como en los resultados. La perspectiva del 201 l)_ parecen beneficiarse más de la psicoterapia
que aquellos con una menor motivación intrínseca _ Acción: en esta fase los individuos modifican
o una motivación exclusivamente extrínseca. Aun- su comportamiento, sus experiencias y su
que es cierto que un cliente motivado extrínseca- entorno para superar el problema. La acción
mente podria cumplir perfectamente las normas y implica cambios de comportamiento más
tareas acordadas durante la psicoterapia, su deseo evidentes y requiere de un compromiso esta-
de cambio podría estar más impulsado por lo que ble y duradero. La modificación del compor-
el psicoterapeuta o su entorno desea o espera más tamiento problemático a uno más aceptable
que por lo que ellos mismos desean o esperan. Por y los esfuerzos abiertos y significativos para
lo tanto, los clínicos deben trabajar con los clientes cambiar son las características de la acción.
para movilizar sus motivos intrínsecos de cambio, _ Mantenimiento: en esta etapa las personas
adoptando una posición abierta y focalizada a sus trabajan para evitar las recaídas y consolidar
necesidades genuinas. El objetivo de las entrevistas los logros alcanzados durante la acción.
motivacionales es explorar de manera conjunta con
los clientes sus necesidades y deseos intrínsecos para Con respecto a la potencial efectividad de la psi-
poder favorecer el cambio (Miller y Rollnick, 2002). coterapia, se ha observado que los clientes en etapas
El modelo transteórico, que conceptualiza la avanzadas de preparación al cambio (es decir, que ya
motivación (intrínseca) al cambio a lo largo de dis- se están preparando activamente para cambiar o que
tintas etapas, ha demostrado ser muy útil para ade- están tomando medidas para poner en marcha com-
cuar los tratamientos psicológicos al momento de portamientos más saludables) parecen beneficiarse
cada consultante (Norcross et al., 2011). Según este más de la psicoterapia que aquellos que se encuen-
modelo, el proceso de cambio progresa a través de tran en fases previas de preparación al cambio (Cas-
diferentes actividades mentales abiertas y encubier- tonguay et al., 2019; Norcross y Wampold, 2019).
tas en las que los individuos intentan modificar sus Un metaanálisis con 76 estudios y 25.917 parti-
comportamientos problemáticos. Este proceso in- cipantes revisó la relación entre la preparación para
cluye cinco etapas: el cambio y los resultados psicoterapéuticos (Krebs
et al., 2018). Se encontró un tamaño del efecto mo-
- Precontemplación: no existe ninguna motiva- derado (d = 0,41) en esta asociación en los trastor-
ción de cambio del comportamiento proble- nos por consumo de sustancias y de alcohol, los
mático en un futuro previsible. La mayoría trastornos alimentarios y los trastornos del estado
de los pacientes en este momento desconocen de ánimo. Cuanto más avanzado se encuentra el pa-
o niegan su problema. ciente en las etapas de cambio, mejores son los re-
- Contemplación: el individuo es consciente de sultados del tratamiento.
que tiene un problema y está pensando se- La tabla 3.8 presenta las intervenciones psicote-
riamente en solucionarlo, pero aún no se ha rapéuticas que tienen mayor apoyo empírico dentro
comprometido a tomar medidas. Los pade cada fase y proceso de cambio en cincuenta tras-
cientes contempladores luchan con sus eva- tornos mentales (Norcross y Wampold, 2019).
luaciones positivas del comportamiento dis- El modelo transteórico plantea que es más efec-
funcional y la cantidad de esfuerzo, energía tivo alentar ciertos procesos en función de la etapa
y pérdidas que les costará superarlo. La conde cambio en la que se encuentre el consultante. La
sideración de que cambiar ayudaría a la so- literatura sugiere que el trabajo sobre los procesos
lución del problema es el elemento central de cambio asociados con la persuasión experiencial,
de esta fase. cognitiva y psicoanalítica es más útil en las etapas
_ Preparación: las personas en esta etapa tie- de precontemplación y contemplación. Por el con-
nen la intención de tomar medidas en el trario, el abordaje de los procesos de cambio rela-
próximo mes y han dado algunos pasos para cionados con las tradiciones existenciales y conduc-
el cambio en el último año, aunque todavía tuales son más útiles durante las etapas de acción y
sin éxito. En esta fase, los pacientes se pre- mantenimiento (Norcross et al., 2011).
paran para la acción e informan de peque- El instrumento de medida más utilizado en la
ños cambios de comportamiento. literatura para evaluar el nivel de predisposición al
TABLA 3.8
Fases y procesos de cambio, e intervencionespsicológicas representativas
Fase de cambio Proceso de cambio Intervención
De precontemplación Conciencia del problema/ Aumento de la información sobre uno mismo y el problema:
a contemplación insight. autoobservación, confrontación, interpretación, ejercicios de
mindfulness, biblioterapia.
I I
Autoevaluación. Evaluar cómo se siente y piensa acerca de sí mismo con respec-

to al problema: aclaración de valores, uso de la imaginación
guiada, experiencia emocional correctiva.
Alivio dramático/ excita- Experimentar y expresar sentimientos sobre los propios proble-
ción emocional. mas y soluciones: psicodrama, trabajo catártico, duelo.
Preparación Autoliberación. Elección y compromiso de cambio o creencia en la capacidad
de cambiar: métodos de toma de decisiones, entrevistas moti-
vacionales, técnicas de mejora del compromiso.
Acción Reforzamiento. Autorrecompensas o recibir premios de otros por hacer cam-
bios: contratos de contingencias, refuerzos externos directos o
indirectos, autorrecompensas.
Contracondicionamiento Sustitución de los problemas por comportamientos alternativos
(inhibición recíproca). o incompatibles: relajación, desensibilización, asertividad, rees-
tructuración cognitiva, activación conductual.
Mantenimiento Control de estímulos. Evitar o controlar los estímulos que provocan las conductas pro-
blemáticas: reestructurar el entorno, evitar señales de alto riesgo,
técnicas de desvanecimiento, cambiar las relaciones sociales.
cambio de un paciente es la evaluación del cambio jar en ello» y «He estado pensando que podría que-
de la universidad de Rhode Island (University of rer cambiar algo sobre mí». Los pacientes en la
Rhode Island Change Assessment, URICA; Gómez- etapa de acción se muestran conformes con items
Peña et al., 2011; McConnaughy et al., 1983). Este como «Estoy trabajando realmente duro para cam-
cuestionario consta de 32 ítems que valoran las dis- biar» y <<Cualquiera puede hablar de cambiar, pero
tintas etapas del cambio mediante cuatro subescalas yo estoy haciendo algo más que hablar al respecto».
continuas: precontemplación, contemplación, ac- Los ítems representativos de mantenimiento son:
ción y mantenimiento. El formato de las respuestas «Es posible que necesite un impulso ahora mismo
en tipo Likert según el grado de acuerdo o desacuer- para ayudarme a mantener los cambios que ya he
do en el momento actual. Las puntuaciones en cada realizado» y «Estoy aquí para evitar una recaída de
subescala oscilan entre 8 y 40. Las puntuaciones mi problema».
altas indican el momento de cambio donde se en- Por último, los estudios disponibles también se-
cuentra el paciente. Los ítems para identificar la pre- ñalan que los clínicos que emplean intervenciones
contemplación incluyen, por ejemplo, «En lo que a adaptadas al nivel de asimilación del problema del
mi respecta, no tengo ningún problema que deba cliente parecen beneficiarse más de los tratamientos
cambiarse» y «Supongo que tengo problemas, pero (Castonguay et al., 2019). Esto supone un proceso
no hay nada que realmente necesite cambiar». Los de desarrollo del nivel de integración de las expe-
contempladores puntúan alto en ítems como «Ten- riencias problemáticas en la autoimagen del cliente.
go un problema y realmente creo que debería traba- El modelo de asimilación de Stiles (2001) sugiere
que, para que sea exitosa, la psicoterapia debe avan- 2.7. Estilo de apego
zar a través de una secuencia regular de reconoci-
miento, reformulación, comprensión y, finalmente, El apego tiene que ver con la forma en que los
resolución de las experiencias problemáticas que consultantes se relacionan con los demás y consi-
llevaron al cliente a solicitar tratamiento. La ta- go mismos. Se ha investigado el impacto del estilo
bla 3.9 presenta los ocho niveles de asimilación de- de apego tanto en las variables de resultado como de
finidos en la escala de asimilación de experiencias proceso. El propio cambio del estilo de apego del
problemáticas (Assimilation of Problematic Expe- consultante también se ha estudiado como una va-
riences Scale; APES, Stiles, 2001). riable de resultado en sí misma (Lambert, 2013).
La tabla 3.10 recoge algunas recomendaciones Bowlby (1988) fue el primer autor en identificar
para desarrollar una PBE en relación con la moti- la importancia del apego en el afrontamiento de la
vación y etapa del cambio del cliente. propia vulnerabilidad y de la necesidad de protec-
TABLA 3.9
Niveles de asimilación del problema (Stiles, 2001)
Nivel Etiqueta Característìcas
0 Protegidoldiso- El cliente no es consciente del problema. La experiencia problemática es silenciosa o está

ciado. disociada. El afecto puede ser mínimo, lo que refleja una supresión exitosa.
l Pensamientos no El cliente prefiere no pensar en la experiencia problemática. El cliente, por ejemplo, ex-
deseadoslevita- presa que debe ser duro y no pensar en el problema. Surgen ideas problemáticas en res-
ción activa. puesta a las intervenciones del terapeuta o circunstancias externas, pero estas son con-
troladas o evitadas. El afecto es intensamente negativo pero episódico y difuso. La
conexión con el contenido parece no estar clara.
2 Conciencia vaga] El cliente es consciente de una experiencia problemática pero no puede formular el pro-
surgimiento. blema con claridad. Los contenidos problemáticos emergen, el cliente sabe lo que le
molesta. El afecto incluye dolor psicológico agudo o pánico asociado con los pensamien-
tos y experiencias problemáticos.
3 Declaración del El contenido incluye un enunciado claro del problema, el cliente identifica algo en lo que
problemalclarifi- se puede trabajar. Los contenidos mentales opuestos se identifican y diferencian. El
cación. afecto es negativo pero manejable, no se entra en pánico.
4 Comprensiónlin- La experiencia problemática está formulada, comprendida y conectada con la propia

sight. biografía. Se construye un puente de significado. El afecto puede ser mixto, con un re-
conocimiento de que la experiencia es desagradable pero también de agradable sorpresa
al poder identificarlo.
5 Aplicaciónlela- La comprensión se utiliza para trabajar en el problema. El cliente hace referencia a es-
boración. fuerzos especzficos para resolver el problema, aunque aún sin éxito completo. Se consi-
deran alternativas y cursos de acción. El tono afectivo es positivo, optimista.
6 Solución del La experiencia problemática se ha convertido en una fuente para resolver el problema.
problema. Los contenidos mentales pueden utilizarse con flexibilidad. El afecto es positivo, con
sentimientos de satisfacción.
7 Integraciónldo- El cliente generaliza automáticamente las soluciones. Los contenidos mentales están
1'I1lI`l10. totalmente integrados y sirven como recurso en situaciones nuevas. El afecto es positivo
o neutral. El problema ha dejado de ser un problema.
TABLA 3.10
Recomendaciones para una práctica basada en la evidencia en relación con las fases del cambio
No trate a todos los pacientes como si estuvieran en la fase de acción. Los clínicos con frecuencia diseñan
tratamientos excelentes orientados a la acción, pero luego se decepcionan cuando solo un pequeño porcen-
taje de los clientes acuden a esa psicoterapia. La gran mayoría de los pacientes no se encuentra en la etapa
de acción y, por lo tanto, es probable que los clínicos que solo ofrezcan tratamientos orientados ala acción
subestimen o no entiendan a la mayoría de su población objetivo. La recomendación psicoterapéutica es
pasar de un paradigma de acción a un paradigma de etapas del cambio. v
Establezca metas realistas dentro de una misma etapa del cambio o con la inmediatamente siguiente. Un
objetivo útil para muchos pacientes es ayudarle a establecer objetivos realistas que les permita, por ejemplo,
progresar desde la precontemplación hasta la contemplación. Este progreso ya es en sí mismo un cambio
si lo entendemos desde un proceso de cambio por etapas. Ayudar a los pacientes a salir de la fase crónica
y estancada, característica de la precontemplación, es un éxito terapéutico, ya que casi duplica las posibili-
dades de que los pacientes tomen medidas efectivas en los próximos 6 meses. Si les ayudamos a progresar
en dos etapas con una terapia breve, triplicamos las posibilidades de que tomen medidas efectivas.
Trate a los consultantes precontempladores con cautela. Se sabe que las personas en esta etapa subestiman las
ventajas del cambio, sobreestiman los contras, se ponen a la defensiva cuando se les presiona y no son muy
conscientes de sus defensas. Los pacientes en las etapas de cambio previas ala acción presentan unas expecta-
tivas menores de aceptación, autenticidad y confianza en su psicoterapeuta. Cuando los clinicos intentan im-
poner medidas a estos pacientes es probable que estos se alejen, etiquetando a estos clientes como resistentes,
desmotivados o inconformistas. En su lugar, utilice las entrevistas motivacionales para mejorar el resultado.
Adapte el proceso del cambio a las etapas del cambio. En las primeras etapas utilice intervenciones centra-
das en los procesos de cambio asociados con el incremento del insight y la autobseivación y, en etapas
posteriores, con la acción.
Evite etapas y procesos no coincidentes. La etapa de cambio del paciente proporciona información pres-
criptiva sobre los tratamientos de elección. Los tratamientos orientados ala acción pueden resultar bastan-
te efectivos con individuos que se encuentran en las etapas de preparación o acción. Sin embargo, estos son
ineficaces o perjudiciales en individuos en precontemplación o contemplación. Es importante tener en
cuenta que la comprensión del problema por sí sola no necesariamente produce un cambio de comporta-
miento. Igualmente, tratar de modificar el comportamiento sin una suficiente comprensión del problema,
toma de decisiones y preparación para la acción puede provocar cambios de poca duración.
Lleve a cabo una práctica integradora. Los psicoterapeutas que se adecúan a las etapas de cambio de sus
pacientes durante el tratamiento emplearán con mayor probabilidad enfoques psicoterapéuticos relaciona-
les y la integración (Norcross y Goldfried, 2019).
Prescriba un enfoque relacional adaptado a la etapa de cambio al igual que ocurre con los tratamientos de
elección. En función de la etapa en la que se encuentre un paciente, es posible saber qué enfoques relacio-
nales pueden ayudarle más a progresar a la siguiente etapa y a mantener los logros. Por ejemplo, puede ser
de utilidad adoptar posturas de cuidado y protección con clientes precontempladores, de «maestro socráti-
co» con los contempladores, de «entrenador experimentado» con pacientes en la fase de acción y de «con-
sultor externo» en la de mantenimiento.
l Anticípese a los retrocesos. La mayoría de los pacientes retrocederán varias veces a lo largo del tratamiento
en las etapas antes de lograr un mantenimiento a largo plazo. En consecuencia, es probable que los clinicos
que esperan que sus pacientes progresen linealmente obtengan resultados decepcionantes. Esté preparado
para incluir la prevención de recaídas en el tratamiento, anticipe la probabilidad de retrocesos/recaídas del
paciente e intente minimizar la culpa del psicoterapeuta y la vergüenza del paciente por ello.
i © Ediciones Pirámide
L
ción y ayuda por parte de los demás. Las figuras de favorables. De forma general, parece que las terapias
apego no solo ejercen de soporte seguro para explo- focalizadas en los aspectos interpersonales y el
rar e interactuar con el entorno, también sirven de vínculo terapéutico están menos afectadas por los
refugio ante situaciones vitales estresantes (son un estilos de apego inseguros de los clientes que aque-
«puerto seguro››). Los patrones de apego se forman llas que no abordan los aspectos interpersonales
en la infancia, principalmente a través de las inte- (Levy et al., 2018). De cualquier manera, cabe su-
racciones con el cuidador principal. Se han identifi- brayar que todavía existen pocos trabajos empíricos
cado cuatro estilos de apego: el seguro o autónomo, que hayan examinado cómo el apego del cliente in-
el ambivalente o «preocupado››, el evitativo o <<desen- fluye en el resultado psicoterapéutico. Además, que
tendido», y el desorganizado. Los tres primeros han sepamos, aún no existe ninguna investigación pros-
sido los que más atención han recibido en la litera- pectiva que controle el estilo de apego de pacientes
tura. El apego en la edad adulta tiende a manifes- y clínicos.
tarse en el sistema de creencias que el individuo tie- Existen multitud de instrumentos para evaluar
ne sobre sí mismo y los demás. De esta forma, en el estilo de apego de un individuo. Los principales
el apego seguro, estas creencias son positivas, en el parten fundamentalmente de dos tradiciones psico-
ambivalente o <<preocupado›› son negativas sobre sí lógicas: la psicología del desarrollo y la psicologia
mismo y positivas sobre los demás, y en el evitativo social. Por un lado, los primeros, desarrollados des-
o «desentendido›› son positivas sobre sí mismo y de la psicología del desarrollo, examinan, general-
negativas sobre los demás (Levy et al., 2011). mente mediante entrevistas, las relaciones de apego
- Obegi y Berant (2009) sugieren que es más pro- infantil con los cuidadores principales (Main et al.,
bable que los clínicos atiendan a consultantes con 1985). Los segundos, desarrollados desde la psico-
estilos de apego seguros o ambivalentes que con es- logía social (p. ej., Hazan y Shaver, 1987) y también
tilos evitativos, menos interesados en buscar ayuda. desde la psicología clínica (p. ej., West y Sheldon,
El apego del consultante es un elemento muy impor- 1988) evalúan, generalmente mediante autoinforme,
tante en la relación terapéutica, puesto que cual- las relaciones románticas y otras relaciones adultas
quier psicoterapia implica exponerse a una situación del individuo.
de alta vulnerabilidad en la que este va a solicitar Una de las principales limitaciones de los estu-
ayuda a otro individuo (el psicoterapeuta), que ac- dios de apego es que muchos utilizan medidas que
tuará como figura de protección y cuidado. El con- no correlacionan adecuadamente entre sí y que no
sultante, además, establecerá con el clínico una co- parecen converger con las dimensiones subyacentes
nexión emocional intensa que alentará la exploración del apego adulto. Para poder comparar y combinar
propia y de su entorno, y que ha demostrado que resultados con relevancia clínica, es necesario que
puede desencadenar experiencias emocionales co- las investigaciones empleen medidas psicométrica-
rrectivas y reacciones de ansiedad de separación si- mente adecuadas. En un esfuerzo por desarrollar
milares a las vividas con las figuras principales de una medida del apego adulto integradora, válida y
apego (Mallinckrodt, 2010). fiable, Brennan et al. (1998) crean la Escala de ex-
La literatura disponible sugiere que los clientes periencias en relaciones cercanas (Experiences in
con un estilo de apego más seguro son los que más Close Relationships, ECR). Este instrumento parte
se benefician de la psicoterapia (Castonguay et al., de un análisis factorial con 482 ítems que represen-
2019). En un reciente metaanálisis de Levy et tan 60 constructos del apego extraídos de una bús-
al. (2018), que incluye 36 estudios y 3.158 partici- queda exhaustiva de medidas ya existentes. El ECR
pantes, se encuentra que el estilo de apego pretrata- consta de 36 ítems autoinformados que evalúan los
miento del cliente predice el resultado de la terapia estilos de apego ansioso y evitativo. Los sujetos de-
(d = 0,35), es decir, los individuos con apegos más ben calificar hasta qué punto cada ítem es descrip-
seguros/menos inseguros al inicio del tratamiento tivo de sus sentimientos con respecto a sus relacio-
presentan mejores resultados que a aquellos con nes íntimas en una escala Likert de 7 puntos. Existen
apegos más inseguros/menos seguros. Además, se varias versiones revisadas del instrumento, entre
encontró que las mejoras postratamiento en la se- ellas el ERC-Revisado, el ECR-Estructuras de Re-
guridad del apego se relacionan con resultados más lación y el ECR-Forma Corta (Brennan et al., 1998).
La tabla 3.11 presenta las características gene- tos psicológicos. En primer lugar, se han descrito las
rales del cliente según su estilo de apego y se ofrecen características más relacionadas con los aspectos cli-
algunas recomendaciones específicas para el clínico. nicos, como son el nivel de funcionamiento premór-
La tabla 3.12 recoge algunas recomendaciones ge- bido y la comorbilidad psicopatológica. A continua-
nerales para una PBE con relación al apego. ción, se han presentado las características del
consultante más relacionadas con variables psicológi-
cas no clínicas, de mayor a menor fortaleza de la evi-
3. CONCLUSIONES dencia disponible: preferencias del cliente, religiosidad
y espiritualidad, estilo de afrontamiento, grado de
El presente capítulo ha pretendido adentrarse en reactancia, conciencia del problema y motivación al
aquellos factores del consultante que influyen en ma- cambio (fases del cambio), y estilo de apego. De cada
yor medida en el proceso y resultado de los tratamien- variable se han presentado los hallazgos empíricos
TABLA 3.11
Características generales del cliente según su estilo de apego y algunas recomendaciones para el clínico
Estilo de apego Características del cliente Recomendaciones
* Apego seguro Se arriesga más fácilmente a establecer una rela- Aunque puedan parecer consultantes «fáciles›>, es
ción diferente con el profesional y consigo mis- conveniente abordar la propia relación terapéu-
mo, solicitar ayuda y reconocer el apoyo recibido. tica mediante un trabajo metacognitivo o meta-
comunicacional.
Apego Se muestra impulsado por un deseo excesivo de Reforzar las fortalezas y autoeficacia del cliente.
ambivalente búsqueda de seguridad y protección. Desactivar las estrategias dirigidas a un aumento
Es frecuente que exagere su vulnerabilidad, adule excesivo de la demanda estableciendo un encua-
al psicoterapeuta y le pida ayuda constantemente. dre claro de tratamiento (cuándo y cómo será
Puede llegar a utilizar estrategias coercitivas para atendido, cómo actuar en caso de amenazas au-
garantizar el cuidado percibido como incierto, tolíticas, etc.).
tales como amenazas de abandono prematuro de Ser consciente y manejar la contratransferencia de
la terapia 0 de suicidio. sentirse asfixiado por las demandas de atención.
Apego Es consciente de que necesita ayuda, pero al mis- Ser consciente y manejar la contratransferencia
evitativo mo tiempo acudir a psicoterapia le genera desde sentirse cuestionado (a través de una autova-
confianza. lidación como psicoterapeuta), de responder con
Ha aprendido a confiar en sus propios recursos el mismo distanciamiento emocional del cliente
y a valorar su autosuficiencia, por lo que su acti- o de derivar al cliente a otro profesional.
tud puede ser recelosa, desagradecida o de poca Afinar cuidadosamente la distancia relacional, es
implicación emocional (p. ej., recibir pautas, decir, estar presente física y emocionalmente,
aprender una técnica concreta, etc.). pero no tanto como para despertar su angustia.
Apego La relación con estos clientes es confusa, con epi- Reforzar el sentimiento de que la psicoterapia es
desorganizado sodios de percepción del apego como peligroso o un espacio de seguridad y confianza.
catastrófico, por lo que pueden activar comporta- Identificar las imágenes negativas de si mismo,
mientos autodestructivos (consumo de tóxicos, los demás y el mundo (p. ej., «soy malo», «soy
autolesiones, etc.). En estos momentos su objetivo peligroso», «los demás son peligrosos», etc.) y
será inhibir su dependencia hacia el psicoterapeu- sustituirlas por otras más positivas (p. ej., «soy
ta, sustituyéndola por conductas controladoras a digno de cariño y afecto», «puedo confiar en mi
través de actitudes coercitivas, de cuidado (paren- mismo y en los demás», etc.).
talización) o de sexualización de la relación.
L
TABLA 3.12
Recomendaciones para una práctica basada en la evidencia en relación con el estilo de apego del consultante «
Evalúe el estilo de apego del cliente. Los clínicos deben amoldarse a los indicadores del estilo de apego del
paciente. Las entrevistas formales o el uso de medidas válidas y fiables de autoinforme pueden ser útiles
como parte de este proceso de evaluación.
Comprenda que la configuración del apego de un paciente proporcionará pistas importantes sobre cómo
es probable que el paciente responda al tratamiento y al terapeuta. En pacientes ansiosos, cabe anticipar un
tratamiento más prolongado y difícil. En pacientes con apegos seguros, el resultado es probable que sea más
rápido y positivo.
Tenga en cuenta que los pacientes con apegos ansiosos pueden ser más difíciles de tratar a pesar de parecer
inicialmente comprometidos y cooperativos con la psicoterapia. Estos pacientes pueden enfadarse rápida-
mente o sentirse rechazados por el terapeuta, y tienen riesgo elevado de abandono prematuro. Valore adop-
tar un estilo terapéutico que permita contener la experiencia emocional (Daly y Mallinckrodt, 2009). Esto
puede incluir, por ejemplo, modificar de forma explícita el encuadre de tratamiento, la provisión de más
estructura para compensar la tendencia del paciente a sentirse confuso, o evitar la confabulación con el
paciente que pueda empujar al terapeuta a participar en técnicas más emocionales/experienciales que solo
contribuyen a que el paciente se pueda sentir abrumado.
Considere proporcionar alos pacientes con apegos poco seguros una terapia centrada en aspectos interper-
sonales para maximizar el resultado. Existe alguna evidencia preliminar de que estos pacientes pueden tener
dificultades significativas en los tratamientos que no incluyen un componente interpersonal.
Sea consciente de que el estilo de apego puede modificarse durante la psicoterapia, incluso en tratamientos
breves y en pacientes con dificultades graves de apego, como en el trastorno límite de la personalidad. El
cambio en el apego puede conceptualizarse como un objetivo y resultado del tratamiento y no solo como
una característica predictiva.
recientes más significativos, las conclusiones clínicas la evidencia asegura que potencialmente la psicote-
que se deducen de estos resultados, los instrumentos rapia <<funciona››, pero no necesariamente con un
de medida más utilizados para su evaluación y unas cliente particular en ese contexto en particular. Por
recomendaciones para la práctica clínica según la for- ello, cualquier clínico debe ser capaz de saber equi-
taleza de las evidencias. La tabla 3.13 resume los re- librar flexibilidad y fidelidad a la hora de diseñar e
sultados de los metaanálisis más recientes analizados. implementar un tratamiento.
Un psicólogo clínico eficaz debe ser capaz de Resulta esencial animar a clínicos e investigado-
aplicar los tratamientos psicológicos con mayor apo- res a seguir investigando de forma coordinada la efec-
yo científico para un problema psicológico concreto, tividad delos métodos de adaptación en psicoterapia,
pero adaptándolos alas características, cultura y pre- sobre todo en las áreas con menor evidencia científi-
ferencias de cada consultante. El deseo de apertura ca como son la orientación sexual, la identidad de
del psicoterapeuta a las preferencias del cliente, no género y el estilo de apego de los clientes. También es
obstante, es importante señalar, que puede provocar importante seguir investigando la capacidad de adap-
no pocos dilemas clínicos (Norcross et al., 2017). La tación de los tratamientos en pacientes culturahnen-
flexibilidad del terapeuta a las preferencias, valores te diversos e históricamente marginados. Por último,
y cultura del paciente promete que el tratamiento «se es necesario examinar la efectividad de los métodos
adapte» al individuo, pero no necesariamente que el formativos, de capacitación y supervisión utilizados
tratamiento resultante tenga apoyo empírico. La fi- para enseñar las habilidades relacionales y de adap-
delidad del profesional a un tratamiento basado en tación de los tratamientos disponibles.
TABLA 3.13
Resumen de la evidencia de metaanálisis sobre la eficacia de las adaptaciones del tratamiento/capacidad de
respuesta relacional a las características transdiagnósticas del paciente (Norcross y Wampold, 2019)
f estudios Tamaño del

Característica del cliente Referencia del estudio . Fortaleza de la evidencia
(n pacientes) efecto d o g
Preferencias I Swift et al. (2018) 51 (16.269) 0,28 l++ Eficacia demostrada
Religiosidad y espiritualidad Captari et al. (2018) 97 (7.181) 0,13 - 0,43 l++ Eficacia demostrada
Estilo de afrontamiento Beutler et al. (2018a) 18 (1.947) 0,60 1- Probablemente eficaz
I Nivel de reactancia Beutler et al. (2018b) 13 (1.208) 0,78 l- Probablemente eficaz
Etapa del cambio Krebs et al. (2018) 76 (21.424) 0,4l“ l- Probablemente eficaz
= Estilo de apego Levy et al. (2018) 36 (3.158) 0,35'° 2+ Resultados prometedores,

pero insuficientes
Nota: aRepresenta la correlación entre la etapa de cambio pretratamiento y el resultado de la psicoterapia; pacientes más avanzados
en las etapas experimentan mejores resultados postratamiento. bRepresenta la correlación entre apego seguro pretratamiento y resul-
tado de la psicoterapia; a más seguridad del apego, menos inseguridad y mejores resultados postratamiento.
La siguiente conversación, producida en una se- tigación ha demostrado sistemáticamente que este
sión real de psicoterapia, pretende reflejar la narra- estilo relacional aumenta significativamente el ries-
tiva habitual en primera persona de un consultante go de abandono prematuro del tratamiento. Por el
que acude a tratamiento en la fase precontemplativa contrario, las entrevistas motivacionales han demos-
del problema, así como la postura relacional que trado ser más efectivas con los consultantes precon-
adopta un psicólogo clínico transteórico con amplia templadores y contempladores.
experiencia. El consultante es un empresario de 34 En la misma sesión, el psicólogo clínico decide
años con abuso de cocaína de larga evolución. adoptar un estilo socrático y de validación para que
el consultante aumente su conciencia del problema
Psicólogo clinico (PC) .' ¿Qué te ha llevado a bus- y progrese de la precontemplación a la contempla-
car ayuda psicológica en este momento? ción. Esto implica ayudarle a que profundice sobre
Consultante ( C) : Mucha gente me ha dado la espal- las ventajas del cambio y los múltiples beneficios de
da. Mi novia, mi madre... Creo que mi puesto de seguir con el tratamiento.
trabajo está en peligro. Todos piensan que es por
la cocaína, pero la he usado durante años y nunca PC: Los datos que tenemos hasta la fecha nos permi-
me ha dado problemas. ten saber que es más probable que las personas
PC: ¿Cómo sueles reaccionar cuando la gente te pre- finalicen su tratamiento si son conscientes de sus
siona para que dejes de consumir? múltiples beneficios. ¿Por qué crees que la terapia
Cliente: Me enfado mucho. Les digo que se metan en es beneficiosa para las personas?
sus asuntos y que me dejen en paz. C: Supongo que porque les ayuda a resolver sus pro-
PC: Es decir, te pones a la defensiva. blemas.
C: Claro, ¿no? A nadie le gusta que le digan lo que tie- PC: Es verdad. Y, ¿crees que resolver sus problemas
ne que hacer: ._ y menos que te traten como a un niño. les ayuda a sentirse mejor consigo mismos?
PC: ¿Cómo reaccionarías si te dijera que dejaras de C: Sí, supongo que debería hacerlo.
consumir? PC: Y, ¿eso podría mejorar su estado de ánimo?
Cliente: Me enfadaría. Pensaría que eres como todos C: Sí.
los demás... que crees que sabes mejor que yo lo PC: Y, ¿eso, a su vez, podría mejorar sus relaciones
que me conviene. interpersonales?
PC: ¿Te gustaría abandonar el tratamiento? C: Imagino que sí.
C: Probablemente. No llevo bien el que me controlen. PC: Y ¿a que estén más abiertos y menos a la defen-
PC: Te agradezco mucho tu sinceridad. Me gustaría siva con el mundo?
compartir contigo mi principal preocupación. Me C: Podría estar de acuerdo.
preocupa que abandones la terapia antes de que PC: Y, ¿a que les vaya mejor en su trabajo y ganen
puedas hacer cambios importantes en tu vida. Tam- mas dinero? [se detectó que la motivación eco-
poco quiero que te sientas presionado ni controlado nómica era muy importante para esta persona].
por mí. De hecho, lo que me gustaría es ayudarte C: Eso ya no lo sé...
a que te sientas más libre de hacer lo que de verdad PC: Es verdad, es difícil saberlo. Pero estoy conven-
creas mejor para ti. Si te sintieras presionado o cido de que, en tu caso, con tu talento, aumenta-
controlado por mi en las sesiones, ¿me lo dirias? rían tus ingresos. ¿ Te atreves a hacer la prueba?
C: Lo sabrás, por supuesto. C: Sin duda, eso me sería muy provechoso...
PC: Puede que no me creas, pero sinceramente creo
Con frecuencia, se ha considerado que la con- que ahora mismo solo tienes otra alternativa más
frontación es una estrategia útil con los consultantes provechosa que venir a estas sesiones conmigo.
defensivos y resistentes al cambio. Con la confron- C: Ah... ¿ Y cuál es?
tación, el clínico espera poder romper la negación y PC: No te lo voy a decir porque entonces no volverías.
otras defensas problemáticas. Sin embargo, la inves- [El consultante se ríe.]
I Características del consultante / 109
APARTADO B _ cAso c|.íN|co

Michel es un estudiante de ascendencia africana que había experimentado como muy dañina. Para
de 22 años. Fue derivado a su centro de salud men- el psicoterapeuta, estas primeras sesiones parecían
tal de referencia porque experimentó bajo estado de estar yendo bien. Su percepción era que Michel es-
ánimo y problemas académicos. En la evaluación en taba participando plenamente en el trabajo psicote-
Atención Primaria, la puntuación de Michel en el rapéutico y que exploraba sus dificultades pasadas
Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9; Díez- con un adecuado nivel de profundidad emocional.
Quevedo et al., 2001) indicó la sospecha de un epi- Sin embargo, el feedback de Michel en la escala de
sodio depresivo severo, y el joven informó haber evaluación de la sesión (Duncan y Reese, 2015) in-
experimentado ansiedad y tristeza intensas desde su dicaron lo contrario. Por ejemplo, Michel informó
infancia. Cuando Michel tenía ocho años, su madre haber hecho «un pequeño progreso» y calificó su
sufrió varios episodios maníacos que provocaron primera sesión en 3 en una escala de 1 (muy pobre)
una separación abrupta y conflictiva de sus padres. a 7 (perfecta).
Michel trató de proteger a su padre y la familia su- En la cuarta sesión, Michel confirmó estas ex-
frió importantes dificultades económicas. Muchos periencias. Refirió que «realmente no sabía» cómo
días iba al colegio sin desayunar ni comer, y co- se sentía con respecto a la psicoterapia y que «no
menta que sufrió acoso escolar por parte de sus estaba seguro de si le estaba siendo útil o no». Mi-
compañeros. La época escolar la recuerda como un chel dijo que sentía como si tuviera un «escudo pro-
momento de su vida sin amigos y donde sus com- tector» que «impedía que otros entraran en su inte-
pañeros de clase se burlaban de él por su cojera. En rior». No estaba seguro de si su psicoterapeuta le
la evaluación, Michel también refirió que había su- entendía. Al completar el C-NIP en esta ocasión,
frido algún acontecimiento traumático en su pasa- Michel indicó nuevamente que prefería una forma
do, pero se negó a contar más. Michel vivía con un de trabajo centrado en objetivos. Esta vez, también
compañero de piso hacia el que había experimenta- mostró una preferencia más fuerte por un terapeuta
do amor y cariño por primera vez en su vida, pero directivo. Esta preferencia se exploró más a fondo
sentía que se estaba distanciando de él y que lo re- en la siguiente sesión:
chazaba. Según Michel, una causa importante de su
depresión era el dolor crónico que experimentaba en Psicólogo clínico: ¿Hay algunaforma en la que pueda
la parte baja de su espalda y en sus piernas. En par- serte más útil? En la anterior sesión vi por tus
te debido a esto, Michel dormía la mayoría de los respuestas [en el C-NIP] que prefieres una mayor
días toda la tarde, por lo que le quedaba muy poco estructura y que sientes que la terapia es dema-
tiempo para seguir el ritmo del curso. siado desorganizada...
Michel no quería establecer unas metas especí- Michel: Sí... siento que las sesiones no siguen un or-
ficas para su psicoterapia. Sin embargo, sus respues- den y, en cierto modo, no sé de qué hablar. Me
tas en el C-NIP (Cooper y Norcross, 2016) indicaron parece bien que abordemos esto.
una fuerte preferencia por centrarse en su historia
pasada y a focalizarse en desafíos. También mostró El feedback de Michel permitió al psicoterapeu-
una preferencia hacia una alta directividad del tera- ta aumentar su directividad. Invitó a Michel a ha-
peuta, puntuando alto en ítems como «Me gustaría blar más sobre su relación anterior, que sentía que
que mi terapeuta... tome la iniciativa en la terapia». había sido muy controladora. Michel confesó que
Para acomodarse a estas preferencias, su psicotera- no era capaz de expresar cómo se sentía: «es como
peuta, un psicólogo clínico integrador con una in- si hubiera una puerta sellada». El psicoterapeuta le
clinación centrada en la persona, se esforzó por alentó a identificar esa sensación y, si podía, tratar
adoptar un estilo psicoterapéutico relativamente ac- de «abrir esa puerta» lentamente. Michel lo hizo y
tivo y explorador. Animó a Michel a hablar sobre comenzó a hablar sobre la forma en que este com-
su padre «negligente›› y «desinteresado›› y de una pañero le culpabilizaba por las cosas que le habían
relación sentimental que Michel tuvo con 20 años y sucedido a Michel en el pasado. Esto permitió al
1.__
psicoterapeuta, adoptando nuevamente una postura temas sobre los que no me sentía capaz de hablar al
más directiva, alentar a Michel a que relatara algún comienzo de la sesión». Con respecto a lo que el
acontecimiento importante de su pasado. Michel psicoterapeuta había hecho que le resultara útil, es-
dudó, pero tras persistir el psicoterapeuta, comenzó cribió: «Haber sido suavemente animado para ha-
a hablar sobre un episodio doloroso de abuso sexual blar de cosas que no me siento capaz de hacer; me
en su adolescencia. resulta más fácil hablar cuando se me estimula».
Al final de esa sesión, Michel y su psicoterapeu- Este ejemplo enfatiza, en primer lugar, los bene-
ta valoraron la sesión: ficios de evaluar las preferencias de los clientes a lo
largo del tratamiento, no solo durante la evaluación
Psicólogo clínico: Hoy, tras insistirte un poco, has hecho inicial y, en segundo lugar, que el sentido <<intuitívo››
un gran esfuerzo por abrirte conmigo en la sesión. del psicoterapeuta sobre cómo se están desarrollan-
Solo quería preguntarte cómo te sientes ahora... do las sesiones puede ser una representación inexac-
Michel: Sí... Sí... Creo que me resulta másfácil abrir- ta del progreso. Por lo tanto, el uso de un método
me si me insistes que si me dejas hablar y te que- estructurado de feedback resultó valioso para saber
das en silencio. de forma más precisa cómo el cliente estaba experi-
Psicólogo clínico: Está bien, de acuerdo, es muy im- mentando la psicoterapia. Esta también fue la opi-
portante para mi saber esto. Pero recuerda que, si nión de Michel. Al finalizar el tratamiento, Michel
hay algo sobre lo que no deseas hablar, dimelo con calificó el uso de la C-NIP como «muy útil» porque
total sinceridad... Es importante que te sientas le había permitido «valorar la sesión en papel sin
seguro si no quieres hacerlo. necesidad de tener que hacerlo en persona». Para
Michel: Las cosas me salen mejor cuando me insis- Michel era más fácil ser sincero en un formulario
ten... es mi manera de pensar... [sonríe]. que en una conversación ya que su temor a herir los
sentimientos de la otra persona era menor. Michel
Michel confirmó esta impresión en sus respues- también valoró la C-NIP porque contiene «muchas
tas en el C-NIP al finalizar la sesión. Describió que, preguntas y todas son muy específicas, lo cual es
en particular, lo que le había resultado más útil en genial porque son cosas en las que probablemente
la sesión fue poder «hablar libremente sobre algunos no habría pensado».
APARTADO C. TÉRMINOS CLAVE
Preferencias del cliente. Se refiere a las condiciones principalmente en aquellas variables relaciona-
y actividades específicas que los clientes desean das con el tipo de encuadre de tratamiento pre-
en su experiencia de tratamiento. Se han agru- ferido, el estilo de comunicación emocional del
pado en preferencias hacia la actividad, prefe- clínico preferido, el estilo o modo preferido de
rencias hacia el psicoterapeuta y preferencias escuchar, explorar y obtener información clínica
hacia el tratamiento. La acomodación a estas relevante del cliente y el modo de proceder ein-
preferencias, así como a las de tipo espiritual tervenir a nivel técnico.
y religioso, se ha visto que es relevante para Estilo de afrontamiento. Expresa un modo estable
mejorar el proceso y los resultados psicoterapéu- y característico de enfrentarse a los problemas
ticos. o a entornos cambiantes e incontrolables, así
Estilo del psicoterapeuta. Incluye los aspectos singu- como al malestar, anticipado o experimentado,
lares e idiosincrásicos y aquellas condiciones resultante. La clasificación clásica de los estilos
que empujan a los clínicos a comportarse de un de afrontamiento es en externalizantes e inter-
modo particular en el transcurso de un trata- nalizantes. Los individuos con estilos externa-
miento. Implica un sello personal, si bien la evi- lizantes tienden a evitar o escapar de situacio-
dencia disponible recomienda que el clínico nes estresantes o amenazantes y, cuando se
adapte su estilo a las preferencias del cliente, enfrentan a ellas, suelen culpar a los demás o
al entorno de su malestar o fracaso. Los indi- La directividad puede aplicarse tanto al uso de
viduos con estilos internalizantes, por el con- técnicas y al estilo del psicoterapeuta intrasesión
trario, suelen enfrentarse a los cambios y ame- como intersesiones.
nazas a través de una elevada autoexigencia y Motivación al cambio. Deseo general o voluntad de
culpándose a sí mismos si sienten malestar o cambio de un paciente concreto en un momento
fracasan. concreto a lo largo del proceso psicoterapéuti-
Reactancia. Es una característica del cliente que se co. La motivación no es una variable estática y
relaciona con su grado de tolerancia y acepta- esta va cambiando alo largo del tiempo. Elmo-
ción de aquellas situaciones que limitan o coar- delo transteórico conceptualiza la motivación
tan su libertad. Por regla general, parece que los al cambio a lo largo de 5 etapas: precontempla-
clientes con niveles altos de reactancia se bene- ción, contemplación, preparación, acción y
ficiarían más de tratamientos menos directivos mantenimiento. Este modelo ha demostrado ser
en comparación con los clientes con niveles más muy útil para adecuar el tratamiento a la moti-
bajos de reactancia, que podrían beneficiarse vación al cambio del paciente.
más de tratamientos más directivos. Estilo de apego. Vínculo afectivo o enlace que esta-
Participación activa. Es una variable de proceso que blece un individuo con una o varias figuras de
se refiere al grado de compromiso activo y cola- cuidado y protección. La meta biológica del ape-
boración del cliente en un momento concreto go es la supervivencia, y la psicológica, la segu-
con las tareas que se le proponen a lo largo del ridad. El apego es una variable de gran interés
tratamiento. en psicoterapia puesto que el vínculo terapéuti-
Directividad. Es una característica del clínico que co que establece el consultante con su psicotera-
alude al grado en que este utiliza sugerencias, peuta supone, en muchos casos, una conexión
interpretaciones y tareas específicas para guiar emocional similar a la vivida con la(s) figura(s)
los avances del cliente alo largo del tratamiento. principa1(es) de apego.
_ Página web que contiene el boletín trimestral oficial https://www.youtube.com/watch?v=oSQYh4ZZbqA

de la Sociedad para la Exploración de la Integración
en Psicoterapia (SEPI) titulado «El terapeuta integra- Página web de la Asociación Americana de Psicología
tivo». (APA) que informa a los potenciales usuarios de psi-
https://www.sepiweb.org/page/news_about coterapia sobre su efectividad en general, y brinda
pautas para identificar los tratamientos específicos
~ Webinar de John C. Norcross sobre investigación en más efectivos para problemas particulares o pacientes
psicoterapia y práctica basada en la evidencia, con determinados.
énfasis especial en la adaptación de los tratamientos https://www.apa. org/aboutlpolicylresolution-
psicológicos a las características del demandante. psychotherapy
APARTADQ E. B|B|.|oGnA|=íA co|v|ENTADA

Norcross, J. C. y Wampold, B. E. (eds.). (2019). Psychothe- Cada capítulo de este manual se centra en una carac-
rapy relationships that work: Volume 2. Evidence-based terística del demandante de tratamiento transdiagnóstico,
therapist responsiveness (3.“ ed.). Oxford University con el objetivo de ayudar alos clínicos a adaptar efectiva-
Press. mente la psicoterapia. Esta tercera edición presenta, ade-
más, nuevos capítulos en este volumen sobre la adaptación raciones y asociaciones entre todas las partes interesadas
de la terapia a la identidad de género y la orientación seen los servicios de salud mental.
xual del paciente. Todos los capítulos proporcionan me-
taanálisis originales, ejemplos clínicos, estudios de referen- Lambert, M. J. (ed.). (2013). Bergin and Garfield's hand-
cia, consideraciones para la diversidad, implicaciones para book of psychotherapy and behavior change (6.a ed.).
la formación psicoterapéutica y recomendaciones para lle- Wiley.
var a cabo una práctica basada en la evidencia.
Este manual clásico proporciona una evaluación cien-
tífica de la eficacia de las intervenciones basadas en la
Castonguay, L. G., Constantino, M. J. y Beutler, L. E. evidencia más populares para promover el cambio y los
(eds.). (2019). Principles of change. How psychothera- resultados positivos del cliente en psicoterapia. La sexta
pists implement research in practice. Oxford Universi- edición se adapta a los hallazgos actuales provenientes de
ty Press. la neuroimagen y la investigación' genética, e incluye nue-
vos capítulos sobre la investigación del proceso y resulta-
Este manual de práctica basada en la evidencia en
do en psicoterapia, los enfoques psicodinámicos y la for-
psicoterapia ofrece, en primer lugar, una lista con 38 prin-
mación y supervisión.
cipios empíricamente demostrados de cambio agrupados
en cinco categorías: pronóstico del cliente, moderación del
Consoli, A. J., Beutler, L. E. y Bongar, B. (eds.). (2017).
tratamiento/proveedor, proceso del cliente, relación tera-
Comprehensive textbook ofpsychotherapy: Theory and
péutica e intervenciones del psicoterapeuta. Después, seis
practice (2.a ed.). Oxford University Press.
psicoterapeutas de diversas orientaciones teóricas descri-
ben en detalle cómo implementar cada uno de estos prin- La segunda edición de este manual analiza el pano-
cipios. Este manual también ofrece intercambios entre rama actual de la psicoterapia, reconoce sus complejida-
investigadores y clínicos sobre varios temas clave, que in- des y se centra en la historia, teoría, ciencia, práctica y
cluyen: cómo pueden utilizarse y abordarse los principios diversidad de esta disciplina. El libro está dividido en tres
de cambio en una amplia variedad de tratamientos y partes: 1) modelos de psicoterapia; 2) psicoterapia por
cómo las observaciones y reflexiones de los clínicos pue- modalidades y poblaciones, y 3) métodos de investigación
den guiar las investigaciones futuras. Por último, los au- y ensayos clínicos aleatorizados, problemas profesionales
tores defienden un avance sinérgico entre clínicos e inves- y nuevas direcciones en psicoterapia. La primera parte se
tigadores para avanzar en la comprensión y mejora de los ha ampliado para incluir dos capítulos sobre psicoterapia
tratamientos psicológicos, apostando por futuras colabo- interpersonal.
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O I I O
I
Los tratamientos transdiagnósticos. O
método de los niveles y terapia focalizada

I
I
en las emociones
LETICIA GARCÍA CERDAN
Joss MANUEL GARCIA MONTES
MARINO PEREZ ALVAREZ
1. |NTRoDucc|óN Psychiatric Association [APA], 1952) se ha pasado a

las más de 300 que recoge el DSM-5 (APA, 2013).
1.1. Estado de la cuestión De forma paralela a esta proliferación de trastornos
se han ido desarrollando, siguiendo también la ana-
A lo largo de las últimas décadas, el diagnóstico logía biomédica, tratamientos que se han adaptado
de los trastornos mentales ha experimentado impor- a las particularidades de cada uno de estos diagnós-
tantes cambios por mor de las sucesivas ediciones ticos y que han buscado respaldo empírico a través
de los sistemas de clasificación que han ido apare- de ensayos clínicos aleatorizados. Son los conocidos
ciendo (Goldberg, 20l0). En efecto, la psicología, como «tratamientos empíricamente validados»
intentando lograr los impresionantes avances de la TEV- (Chambless, 1995). Igual que en medicina
medicina, ha acabado mimetizando sus métodos de existe un tratamiento para la diabetes distinto del
investigación y su concepción de los problemas que se utiliza para la hipertensión, se esperaba que
clínicos (Deacon, 2013). Sin embargo, de forma en el ámbito de la psicología hubiera tratamientos
contraria a lo que ocurre con las enfermedades bio- específicos para los diferentes problemas de salud
médicas, en el campo de la psicología no existen mental categorizados como «desórdenes mentales».
pruebas o marcadores biológicos que permitan de- Paradójicamente, el aumento de los diagnósticos
tectar la presencia o no de un trastorno, con las úni- vino a mostrar las limitaciones de la analogía bio-
cas excepciones de la narcolepsia (Balon, 2020) y las médica. Así, como cabía esperar, tal incremento su-
demencias (Timimi, 2014). En ocasiones se ha adu- puso que los niveles de comorbilidad se dispararan,
cido, como prueba de la naturaleza biológica de los llegando a convertirse en la norma más que en la
desórdenes mentales, el efecto contrastado de las excepción (Belloch, 2012; González Pando et al.,
intervenciones farmacológicas. Sin embargo, como 2018; Sandín, et al., 2012), aspecto que ha sido pues-
hace tiempo ironizaba Hickey (1998) también la ti- to en evidencia por numerosas investigaciones, es-
midez mejora cuando una persona consume alcohol pecialmente para los trastornos afectivos, dadas las
y a nadie se le ocurre decir que aquella es producida altas tasas de comorbilidad entre los trastornos de-
por una falta de cerveza. presivos y ansiosos (p. ej., Brown y Barlow, 1992;
Así, a pesar de la ausencia de marcadores bio- Clark et al., 1995; Mineka et al., 1998).
lógicos que sustenten una concepción biomédica de En efecto, la existencia de tales niveles de comor-
la salud mental, los desórdenes mentales se han se- bilidad pone en tela de juicio las categorías que tan-
guido considerando enfermedades médicas (Guze, to se han venido utilizando desde tiempos atrás,
1992) y, lo que es más sorprendente, ha tenido lugar pues todas ellas deben cumplir una serie de reglas
una inflación impresionante del número de catego- fundamentales que, por lo que se ve, no logran su-
rías clínicas y, por ende, de trastornos mentales con- perar. Estas reglas son: l) ser discretas, es decir, no
siderados en la práctica clínica. Exponiéndolo en deben compartir ninguna característica relevante
cifras, de las 106 categorías en el DSM-I (American con trastornos de categorías distintas (personas con
diagnósticos distintos no pueden manifestar sínto- argumentos no fueran convincentes, un metaanálisis

mas simi1ares); 2) ser mutuamente excluyentes, recha- reciente sobre los TEV, en el que se consideraron
zando así la posibilidad de padecer dos trastornos todos los ensayos clínicos recogidos en las bases de
distintos al mismo tiempo, por lo que todas las ca- datos de la Sociedad Psicológica Americana (APA)
tegorías diagnósticas deben estar perfectamente de- y se corrigieron algunos errores estadísticos que se
limitadas; y, por último, 3) ser exhaustiva, o lo que detectaron, ha venido a señalar que, aunque la evi-
es lo mismo, que todos los miembros de una cate- dencia sobre un pequeño número de TEV es robus-
goria presenten las mismas características relevantes ta, dicha evidencia se vuelve «débil›› o «mixta›› para
todas las personas que compartan el mismo diag- la mayoría de ellos, incluidos muchos que la Divi-
nóstico manifiesten, a su vez, los mismos síntomas~ sión 12 de la APA ha establecido como con «fuerte
(Hernández-Guzmán et al., 201 l; Sandín et al., evidencia» (Sakaluk et al., 2019). No era oro todo
2012). Debido a la importante tasa de comorbilidad, lo que relucía.
y el problema que ello supone, se podría decir, de Sí es cierto que muchos de los tratamientos em-
alguna forma, que el enfoque categorial ha muerto píricamente validados para problemas clínicos espe-
de éxito. Así lo muestra la puj anza de la actual «teo- cíficos son igual de eficaces para otros distintos, la
ría de redes» (TR), que viene a proponer (y recono- equivalencia de las intervenciones nos puede condu-
cer) que las categorías diagnósticas no son reales ni cir a la idea de que existan factores comunes entre
deben ser objeto de examen clínico ni científico. Se- los distintos tratamientos psicológicos (véase el ca-
gún este modelo solo existirían síntomas que, me- pítulo 2). A los efectos de la presente exposición,
diante conexiones entre ellos, van configurando de- interesa señalar que Jerome Frank (1982, 1991) de-
terminados patrones de coocurrencia (Fonseca-Pe- sarrolló uno de los planteamientos más conocidos
drero, 2018; Vázquez et al., 2017). de dichos factores comunes al comparar las distintas
Otro de los motivos por los que el sistema cate- psicoterapias entre sí y con otras prácticas curativas,
gorial ha perdido reconocimiento en el campo de la como los cultos religiosos y las sanaciones mágico-
salud mental ha sido por la cuestionable eficacia de religiosas. Según Frank, todas las personas que acu-
los TEV (Mirapeix y Fernández-Álvarez, 2018; Wa- den a terapia comparten una misma característica:
tkins, 2015). Encasillar a las personas en cuadros de la desmoralización (pérdida del ánimo, la moral y
diagnóstico altamente estructurados y delimitados, la esperanza); así como el objetivo de todas ellas es
como si de una clasificación botánica se tratase, no combatir tal desmoralización a través de la tranqui-
deja de ser un acto simplista que desatiende la com- lidad y la esperanza (Pérez-Alvarez, 2013). En cuan-
plejidad del ser humano y pasa por alto la informa- to alos factores presentes en cualquier práctica cu-
ción personal y contextual relevante para su diag- rativa, Frank hace referencia a los siguientes:
nóstico y tratamiento (Watkins, 2015). Así, Smith
(l995) señala que la protocolización propia de los - La relación de confianza con un agente sa-
TEV crea un terapeuta con una mentalidad de <<li- nador socialmente reconocido (hombre-me-
bro de cocina». La estandarización de los tratamien- dicina, chamán, sacerdote, clínico, especia-
tos, en efecto, conllevaría, de suyo, una inflexibili- lista o doctor). En pocas palabras, alude a
dad por parte de los terapeutas y una pérdida de la alianza terapéutica, valorada como un
atención sobre la persona que requiere ayuda. Ade- aspecto imprescindible para la sanación.
más, numerosas técnicas de tratamiento diseñadas _ El lugar de curación donde la persona recibe
en un principio para intervenir en trastornos men- la intervención (centros de salud, hospitales,
tales especificos han demostrado ser igual de efica- clínicas, consultas, etc., para el caso de la
ces para otros trastornos distintos (Belloch, 2012; psicología).
Hofmann et al., 2012). Por lo tanto, cabría pregun- ~ El mito, o lo que es lo mismo, el marco con-
tarse cuánto tienen de específicos estos tratamientos ceptual sobre el que se explica y entiende el
realmente. De alguna forma este resultado es tan problema y la intervención.
sorprendente como si la insulina sirviera no solo ~ El rito, que corresponde a todas las técnicas
para tratar la diabetes mellitus, sino también el cán- y procedimientos utilizados en el proceso de
cer de páncreas y la conjuntivitis crónica. Si estos sanación.
l
Los tratamientos transdiagnósticos: método de los niveles y terapia focalizada en las emociones / 119
Probablemente, tanto el mito como el rito sean rando un gran interés es, precisamente, la perspecti-
los factores más influyentes en el éxito terapéutico va transdiagnóstica. Este enfoque se basa en la idea
(Pérez-Alvarez, 2013). Estos elementos, no conviene de que muchos de los desórdenes psicológicos cata-
olvidarlos, están también presentes en los TEV, en logados como contradistintos comparten síntomas,
que siempre hay una rationale sobre el problema y evolución clínica, antecedentes temperamentales y
algún procedimiento que la persona tiene que hacer respuesta a los tratamientos; pudiendo, por consi-
cara a conseguir su <<sanación›› (para más informa- guiente, responder a principios comunes de aborda-
ción, véase el capítulo 23). je (McEvoy et al., 2009). Se trata de una nueva visión
Curiosamente esta perspectiva de los factores de la psicopatología más holística e integradora; una
comunes se ha postulado ella misma como una perspectiva dimensional que rechaza la visión dico-
aproximación basada en la evidencia para compren- tómica predominante acerca de los trastornos men-
der por qué funciona la terapia psicológica, y a la tales, empeñada en establecer límites concretos entre
vez como una base segura para mejorar la calidad la «normalidad›› y la psicopatología (Belloch, 2012;
de los servicios de salud mental, proponiendo su in- Hernández-Guzmán et al., 2011). Conviene decir ya
tegración con el movimiento de los TEV (Laska, que, según señalan algunos autores, esta nueva pers-
Gurman y Wampold, 2014). Lo cierto parece ser pectiva no tiene por qué ser incompatible con la an-
que, a día de hoy, no se sabe exactamente si las te- terior, sugiriendo que se puede presentar en primer
rapias funcionan por lo que tiene cada una de es- lugar un tratamiento transdiagnóstico y, posterior-
pecífica o por los factores comunes que comparten mente, uno específico para el desorden en cuestión
(Cuijpers et al., 2019). (Clark y Taylor, 2009). En una dirección similar,
Finalmente, en relación con el estado de la cues- otros autores han sugerido que algunos procesos
tión, cabe señalar un informe reciente de la Organi- pueden ser de naturaleza transdiagnóstica mientras
zación de las Naciones Unidas (ONU) que cuestiona que otros serían específicos de desórdenes en concre-
seriamente la utilidad del modelo biomédico tradicio- to, promoviendo también la compatibilidad entre las
nal sobre el que el sistema de salud mental se ha bados perspectivas (Aldao, 2016).
sado hasta el momento, calificándolo como un mo- A pesar de su aparente novedad, a lo largo de la
delo <<obsoleto›› e «inadecuado››, apoyado en prácticas historia de la psicología numerosos y reconocidos
desfasadas que vuhieran los derechos humanos. Con autores ya habían hecho uso de conceptos y procesos
este documento, los expertos manifiestan la necesidad transdiagnósticos. Así, los modelos psicodinámico,
de adoptar un paradigma centrado en el respeto a humanista, conductual, sistémico, etc., son trans-
tales derechos y la promoción de la atención psicoso- diagnósticos de origen y vocación (Pérez-Alvarez,
cial de los trastornos de salud mental: 2017). Además, diversos procesos transdiagnósticos
están presentes en muy diferentes enfoques. Según
En un momento en que existe la necesidad ur- Belloch (2012), algunos de ellos son los mecanismos
I
gente de efectuar un cambio de enfoque, se debería de defensa propios del psicoanálisis, los pensamien-
dar prioridad a la innovación de políticas a nivel tos irracionales de la terapia cognitiva, los esquemas
de la población, prestando especial atención a los disfuncionales, los principios del condicionamiento
determinantes sociales, y abandonar el modelo mé-
o, incluso, la propia psicofarmacología. Por su parte,
dico predominante que trata de curar a las perso-
nas centrándose en los «trastornos›› (Organización Sandín et al. (2012) han destacado como procesos
de las Naciones Unidas, 2017). transdiagnósticos la atención autofocalizada, la an-
hedonia (en depresión, esquizofrenia o fobia social),
la sensibilidad ala ansiedad (en trastornos de ansie-
1.2. La aparición de lo transdiagnóstico dad, trastornos de depresión, adicciones o trastornos
del espectro psicótico), la fusión pensamiento-acción
Ante esta justificada crisis que atraviesa el enfo- (en trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos de an-
que categorial, otras corrientes alternativas han ido siedad, depresión mayor o trastornos alimentarios),
cobrando fuerza en el campo de la psicopatología. la alexitimia (en trastornos somatoformes, trastor-
Así ya se ha mencionado la TR como una de estas nos de ansiedad, depresión, trastornos de persona-
alternativas. Otra de las alternativas que está gene- lidad, adicciones o trastornos alimentarios), entre
..._
otros. Entre todos estos conceptos convendría des- la perspectiva transdiagnóstica. No conviene olvidar
tacar el análisis funcional. Como hace tiempo seña- que Barlow es uno de los psicólogos más citados de
laran Owens y Ashcroft (1982) el análisis funcional todo el mundo (Association for Behavioral and Cog-
pone de relieve bucles autoperpetuantes responsables nitive Therapies, 2020). El que un autor de tanta im-
de una gran variedad de problemas, pudiendo ser portancia adoptase una perspectiva transdiagnósti-
aplicable tanto a dificultades institucionales como ca, y propusiese un tratamiento basado en esta
individuales, y va más allá del modelo teórico que concepción de las dificultades psicológicas, ha sido
mantenga el clínico, siendo de utilidad para profe- un auténtico espaldarazo.
sionales de distintas ramas. Con todo, la novedad del PU de Barlow es solo
En cualquier caso, los primeros autores que uti- relativa. Como señalan Sauer-Zavala et al. (2017),
lizaron el término <<transdiagnóstico›› fueron Fair- existían ya tratamientos que eran, de alguna forma,
burn, et al. (2003) en su trabajo acerca de los tras- transdiagnósticos avant la lettre. Así la psicoterapia
tornos de la conducta alimentaria (TCA). Según humanista, la psicoterapia psicodinámica, la terapia
estos autores, los clientes con TCA comparten un cognitiva, las intervenciones basadas en mindful-
núcleo psicopatológico común pero, alo largo de la ness, o la terapia de aceptación y compromiso (ACT,
evolución clínica de su enfermedad, varían su diag- Acceptance and Commitment Therapy) (Sauer-Zava-
nóstico, como un desarrollo transdiagnóstico tem- la et al., 2017).
poral desde la anorexia nerviosa propia de la ado- El presente capítulo se centra en dos tratamien-
lescencia temprana hacia la bulimia nerviosa, tos transdiagnósticos de reciente aparición: el méto-
mayormente predominante en la adolescencia avan- do de los niveles (MOL, Method of Levels) y la te-
zada o en el inicio de la edad adulta. Si bien los rapia centrada en las emociones (EFT, Emotionally
clientes con TCA compartirían ese núcleo psicopa- Focusea' Therapy), que se presentan a continuación.
tológico mantenedor de la enfermedad, su inclina-
ción hacia la anorexia o la bulimia nerviosa depen-
de del grado de éxito logrado en dimensiones como 1.3. El método de niveles
el control del peso corporal. Además, también pro-
pusieron que los síntomas de los TCA podrían ocu- El método de niveles es una terapia de carácter
rrir junto con síntomas clínicos de trastornos dis- cognitivo-conductual basado en la Teoría del control
tintos a los de la conducta alimentaria, así como perceptivo (PCT, Perceptual Control Theory) (Man-
presentar ciertos procesos psicopatológicos genéri- sell et al., 2012; Marken y Carey, 2015). Para exponer
cos (Fairburn et al., 2003). en qué consiste esta teoría, cabría apuntar, en primer
Según la visión transdiagnóstica de los TCA lugar, a sus raíces en la ingeniería del control de sis-
propuesta por Fairburn et al. (2003), tiene lugar una temas (Mansell et al., 2012; Marken et al., 2015;
interacción entre los mecanismos psicopatológicos Powers, 2005), cuyo propósito es diseñar y desarro-
mantenedores de los trastornos alimentarios (p. ej., llar sistemas que realicen ciertas operaciones através
sobrevalorar la comida o el peso, la realización de de mecanismos (sensores, comparadores y efectores)
dietas y otras conductas para controlar el peso, las encargados de mantener de manera automática el
conductas compensatorias, etc.) y alguno de los cua- control de dichos sistemas. Por ejemplo, un termos-
tro procesos adicionales (genéricos) mantenedores tato actuaría como un sistema de control simple, del
del trastorno _el perfeccionismo clínico, la baja que se espera que mantenga la habitación a una tem-
autoestima, la intolerancia emocional y las dificul- peratura determinada. Su funcionamiento se basa en
tades interpersonales- (Fairburn et al., 2003). la medida que hace de la temperatura actual de la
Un año más tarde, Barlow, et al. (2004) elabo- habitación (sensor) para compararla con la tempe-
raron una teoría psicopatológica transdiagnóstica y ratura deseada (comparador) y así, en el caso de de-
un protocolo unificado (PU) para los trastornos tectar diferencias entre ambas, poner en marcha la
emocionales. Este PU es objeto de revisión en el ca- máquina (efector) y recuperar así los parámetros de-
pítulo 6 de este mismo manual. A los efectos de la seados. Lo mismo sucede, por ejemplo, con la velo-
presente exposición, creemos relevante señalar que cidad de crucero de los automóviles. Cuando se de-
ello supuso un hito fundamental en el desarrollo de tecta una diferencia entre el velocímetro (en este caso
el sensor) y la velocidad de crucero (comparador), resa o presionamos más o menos el acelerador (ac-
tiene lugar un reajuste automático de dicha veloci- ción) cuando detectamos que nuestra percepción
dad para recuperar los valores deseados -efector- (p. ej., estar muy cerca del coche de delante o ir
(Mansell et al., 2012; Marken y Carey, 2015). demasiado rápido) no coincide con nuestros crite-
La PCT se debe al trabajo de Williams T. Powers, rios (p. ej., mantener la distancia de seguridad o res-
un físico e ingeniero de sistemas de control, que de- petar la velocidad de la vía).
tectó ciertas similitudes entre el comportamiento de Al igual que nuestro cuerpo, a través del proceso
las máquinas y el de los seres humanos, refiriendo de homeostasis, tiende a regular ciertos estados fi-
que ambos compartían una propiedad común: el siológicos internos como, por ejemplo, la tempera-
control. Partiendo de esta idea, Powers describió tura corporal o los niveles de glucosa en la sangre,
cómo el comportamiento humano funcionaba en los con otras variables de carácter psicológico ocurriría
mismos términos que la ingeniería de control de má- lo mismo (Alsawy et al., 2018; McEvoy y Tai, 2014;
quinas, identificando tres componentes esenciales: Carey et al., 2017; Tai, 2016). Por ejemplo, si el cri-
la percepción (equivalente al sensor), la compara- terio de una persona es estar tranquilo, pero su per-
ción (equivalente al comparador) y la acción (equi- cepción es que se encuentra nervioso, su conducta,
valente al efector); y asumiendo que para que el más o menos afortunada, irá encaminada a conse-
control tenga lugar, las personas (y, en general, los guir la calma, ya sea a través de autoverbalizaciones
seres vivos) tienen que ser capaces de percibir la si- como, por ejemplo, autoconvencerse de que «no es
tuación actual, compararla con un estándar interno, nada...›› o con acciones como salir a pasear o tomar
es decir, cómo quieren que sea dicha situación (es- un tranquilizante (Mansell y Carey, 2009). Si este
tado preferido o criterio), y actuar en su entorno reajuste no tuviera lugar, se originaria un problema
para que ambas, percepción y comparación, coinci- (Alsawy et al., 2014; Carey et al., 2017; Mansell et
dan. A la acción de reducir la diferencia entre una al., 2012; Marken et al., 2015).
medida y un estándar, equilibrando el sistema, se la Según EFT, es fácil que se produzca angustia
conoce como «feedback negativo» (Carey, 2008a, psicológica cuando dos metas (o sistemas de control)
2008b; Carey et al., 2017; Mansell et al., 2012; Mar- entran en conflicto por ser incompatibles (Carey et
ken et al., 2015; Tai, 2016). Cabría pensar en otros al., 2017; Mansell et al., 2012; Marken et al., 2015).
sistemas de control, humanos o no, que cuando de- Por ejemplo, querer estudiar 10 horas al día (meta l)
tectaran una cierta diferencia entre una medida y un y, al mismo tiempo, estar con la familia (meta 2); o
estándar intentaran acrecentarla, en cuyo caso ha- desear adquirir un coche (meta 1), pero no aceptar
blaríamos de «feedback positivo». ningún trabajo (meta 2). Merece la pena señalar que
Según Powers, los problemas de la vida serían, con sistemas de control se hace referencia a jerar-
realmente, problemas de control, y con este término quías de objetivos, es decir, valores de referencia, en
no se refiere al control de la propia conducta, sino los que los estados perceptivos (estado actual) ocu-
al de la percepción. El comportamiento iría dirigido pan un nivel inferior, mientras que los valores y
a modificar aquello que percibimos para ordenarlo principios propios (estados preferidos o criterios) se
conforme a un criterio que nos sirve de referencia. hallan en el nivel superior (Mansell, 2018). Básica-
Para decirlo con el mantra que es habitual en los mente, un bajo nivel en dicha jerarquía representa
autores de MOL: el comportamiento es el control procesos de control específicos consistentes en accio-
de la percepción (Carey, 2008a, 2008b; Mansell y nes de igual naturaleza ~el cómo-, mientras que
Carey, 2009; Marken et al., 2015; Powers, 2005). Por un nivel más alto implica valores y principios perso-
ejemplo, cuando conducimos un coche, estamos nales -el para qué- (Alsawy et al., 2014; Mansell
continuamente recibiendo información (percepción) y Carey, 2009; Tai, 2016). Así, retomando uno de los
acerca de nuestra posición con respecto al coche que ejemplos anteriores, una persona con un objetivo
tenemos delante, nuestra situación en el carril, la superior de aprobar todos los exámenes tendrá unos
velocidad que marca el velocímetro, etc. y actuamos objetivos de nivel inferior como no faltar a clase,
solo cuando consideramos que lo que percibimos no tomar apuntes, hacer resúmenes, estudiar 6 horas al
se ajusta a lo que deseamos (comparación), es decir, día, etc. El problema surge cuando existe otro obje-
movemos el volante hacia la dirección que nos inte- tivo que es incompatible como, por ejemplo, querer
122 / Manualde tratamientospsicológicos. Adultos
pasar mucho tiempo con su familia. Puede ser que, específicas y claras a fin de facilitar dicha apertura y
en ambos casos, los sistemas de control estuvieran ayudar al cliente a analizar la ambivalencia causan-
guiados por el objetivo superior de «ser una buena te del conflicto, es decir, posicionarse en ambos lados
hija». Evidentemente, cada sistema de control actua- del conflicto desde una perspectiva de nivel superior
rá para corregir su error, lo que acabará agravando o, lo que es lo mismo, siendo consciente (Mansell,
el error del otro sistema. De ahí la importancia de 2018). Solo a través de este proceso el consultante
subir de nivel para llegar a comprender el fin último desarrollará la conciencia de nuevas perspectivas y
que persiguen los sistemas de control inferiores y comprenderá de forma distinta su problema. Un ca-
resolver así su mutua interferencia a la hora de tratar rácter especial sobre dichas preguntas es su curiosi-
de lograr un mismo propósito. dad genuina, es decir, no se da nada por supuesto
Para PCT, cuando alguien sufre malestar psico- sobre el problema de la persona (Mansell et al.,
lógico persistente por la existencia de conflictos entre 2012). De alguna forma se podría decir que se trata
metas aparentemente incompatibles, experimentará de cuestionar las creencias de la persona, esto es,
de manera automática un proceso de «reorganiza- aquellos supuestos que el cliente da por sentado y
ción» que modificará la jerarquía y estructura del sobre los que se comporta sin reparar en ellos. Así,
sistema de control. Con el término <<reorganización›› por ejemplo, si un cliente comienza afirmando que
se hace referencia a una forma de cambio que no últimamente ha estado muy deprimido, el terapeuta
necesita ser aprendida, y que produce soluciones no- podría pedirle que le hable más sobre cómo está de-
vedosas o creativas ante problemas enquistados. No primido o qué es para él estar deprimido. Igualmen-
obstante, este proceso se da de forma aleatoria, es te, los autores de la terapia animan a tomar en sen-
decir, a ciegas, por lo que podría actuar sobre siste- tido literal algunas expresiones que utilizan los
mas de control que funcionan correctamente y alte- clientes. Así, por ejemplo, si una persona dice que
rarlos, agravando así la situación. Para que esto no tiene algo oculto en el fondo de su mente, se le podría
tenga lugar, y la reorganización se produzca en el preguntar que dónde está el fondo de su mente, o
sistema de control en que se dan los problemas, es que qué más hay en ese lugar, o que hable algo más
necesaria la «conciencia››, esto es, dirigir la atención sobre el fondo de la mente, etc. (Mansell et al., 2012).
hacia el nivel más alto de meta y mantenerla allí el Este trabajo terapéutico ayudará al cliente a di-
mayor tiempo posible para recuperar el control (Ca- rigir su atención hacia la fuente del problema el
rey, 2008a, 2008b; Mansell et al., 2012; Marken et tiempo suficiente y permitirá una correcta reorgani-
al., 2015). Por lo tanto, se asume que la reorganiza- zación. Pero, para que esto tenga lugar, el terapeuta
ción sigue ala conciencia y que, de acuerdo con Ade- tendrá que prestar especial atención a las disrupcio-
le Hayes (2007), el cambio (o «reorganización››, en nes, es decir, cambios en el comportamiento del
términos de PCT) en los sistemas biológicos no cliente mientras habla, indicadores de una variación
ocurre de manera lineal, sino que se trata de un cam- en la conciencia y, por ende, una subida de nivel en
bio de carácter cualitativo y repentino. la jerarquía de control. Ejemplos de disrupciones
Así, para entender los problemas que asaltan a podrían ser, v. gr., hacer una mueca, detenerse, mirar
una persona, primero hay que conocer qué percep- hacia otro lado, sonreír, el que asome una lágrima,
ciones son las que trata de controlar en su vida un reparo sobre algún comentario previo, etc. El
(Mansell et al., 2012; Marken et al., 2015). A tal fin terapeuta debería entonces seguir dirigiendo sus pre-
se considera que las preguntas son una buena herra- guntas hacia los temas en que se han producido las
mienta para que las personas reparen en sus niveles disrupciones pues, como se ha dicho, tales fenóme-
de percepción y, en su caso, mantengan la conciencia nos clínicos son una señal de que el cliente ha as-
en la fuente de los problemas. Por ello, Timothy A. cendido de nivel en la jerarquía y, por tanto, estaría
Carey incorporó tal cuestionamiento a una terapia más cerca de alcanzar un nivel superior y dar así con
para los problemas psicológicos que recibió el nom- la solución del problema. Así se le podría preguntar
bre de método de los niveles (Mansell et al., 2012). al cliente qué pasó por su mente cuando hizo esa
El objetivo de MOL es que el cliente hable abierta- pausa, o qué le está haciendo sonreír, o indicar que
mente de sus problemas, mientras que el papel prin- el terapeuta se ha dado cuenta de que el tono de voz
cipal del terapeuta es el de realizar preguntas breves, del cliente se había incrementado algo cuando esta-
ba hablando sobre un tema en concreto y que cree miento efectivo -a la par que eficaz- debería ser
que merecería la pena hablar algo más sobre ello. flexible, transdiagnóstico, eficiente, abierto y admi-
Ahora bien, conviene tener en cuenta que el nistrado de acuerdo con el punto de vista del clien-
cambio de nivel, que viene a suponer la disolución te, y señalan a MOL como una propuesta que cum-
del problema, puede ocurrir en cualquier momento, ple precisamente dichas características.
en ocasiones tras la primera sesión y en otras fuera Para finalizar, señalar que MOL comparte algu-
del contexto terapéutico. Así, finalmente, el cliente nos aspectos de su propuesta de intervención con
logrará llevar a cabo un control flexible en su vida otras tradiciones terapéuticas. Así, por ejemplo, con-
y, por consiguiente, alcanzará un mayor bienestar ceptos como <<autorregulación›› o «conflicto inter-
(Mansell et al., 2012; Marken et al., 2015). no» ya estaban presentes en la perspectiva psicodi-
La terapia permite hablar de problemas sin que námica, e incluso los «actos fallidos», tan semejantes
el terapeuta sepa de qué se tratan; algo que se utili- a las «disrupciones›› anteriormente señaladas. Igual-
za, sobre todo, cuando el tema en cuestión puede mente, al encuadrarse en una tradición cognitivo-
generar pudor o vergüenza (Mansell et al., 2012). conductual, MOL presenta afinidades con conceptos
Asi, por ejemplo, el cliente tendrá la oportunidad de o técnicas de propuestas previas de esta misma tra-
nombrar su problema utilizando un término neutro dición. Así, no podemos dejar de mencionar la «di-
(p. ej., «manzanas verdes››) ante temas que le provo- sonancia cognitiva» de Leon Festinger (l957), simi-
can cierta incomodidad, como podrían ser aquellos lar a la concepción del conflicto que plantea MOL,
que desencadenan sentimientos como el pudor o la o técnicas características de la terapia de conducta
vergüenza Asimismo, el hecho de que el propio como la exposición que, de alguna manera, se busca
cliente tenga la posibilidad de programar aspectos también en MOL dirigiendo la atención del cliente
tan relevantes de la terapia como el número de se- con preguntas claras y concretas (Mansell, 2018; Tai,
siones, la frecuencia, la duración e incluso el tema 2016). En este mismo sentido, tanto para la ACT
de discusión en ellas, la convierte en un servicio mu- como para MOL, procurar la flexibilidad en el con-
cho más accesible, además del control que esto sig- trol es un aspecto central del quehacer terapéutico
nifica para la propia persona (Mansell, 2018). (Carey et al., 2017).
En términos generales se podría decir que MOL
es una terapia muy breve. Según Mansell et al.
(2012) para algunos clientes podría ser suficiente 1.4. La terapia centrada en las emociones
una o dos sesiones, aunque algunas personas pueden
requerir alguna sesión más. La duración aproxima- La terapia centrada en las emociones, original-
da de las sesiones es de 45 minutos. Ello nos lleva, mente conocida como terapia del proceso experien-
a priori, a considerar que podría resultar un trata- cial (EP), es un modelo terapéutico de carácter hu-
miento eficiente. En esta línea, Carey et al. (2017) manista experiencial, desarrollado por Sue Johnson
han criticado el abuso de los ensayos clínicos alea- y Les Greenberg que integra elementos de las prác-
torizados como estándar para considerar la bondad ticas centradas en el cliente de Carl Rogers y la Ges-
de un determinado tratamiento psicológico, al dejar talt de Fritz Perls (Greenberg et al., 2015). Basada
de lado la efectividad y eficiencia de las intervencio- en los principios de la teoría del apego de John
nes. Así, señalan que los TEV, aunque poseen una Bowlby (1969, 1973, 1980), la EFT se centra espe-
fuerte validez interna, adolecen de importantes fa- cialmente en el vínculo emocional y otorga especial
llos ala hora de ser aplicados en los contextos reales, relevancia a la relación empática y validante, desta-
ya que los clientes no suelen ser homogéneos y las cando la reparación de las alianzas como parte del
intervenciones que se lleven a cabo deben ser, por proceso de sanación (Greenberg, 2010).
necesidad, flexibles y con capacidad de variar según El nombre de esta perspectiva viene a resaltar,
la persona en concreto a la que se apliquen. Los ya de entrada, el importante papel de las emociones.
rígidos protocolos de los ensayos clínicos aleatori- De alguna forma, EFT apunta hacia las emociones
zados no tendrían sentido, por tanto, en un contex- como el factor fundamental que daría cuenta de dis-
to aplicado. Por ello Carey et al. (2017) sostienen tintos desórdenes psicológicos, y así la terapia pre-
que parece razonable suponer que cualquier trata- tende conseguir un nuevo reajuste emocional del
cliente. En efecto, según EFT las emociones ten- tipo de esquema problemático vendría por emocio-
drían un potencial adaptativo, ya que nos indican lo nes que son reacciones directas a situaciones que en
que es importante en una determinada situación y, el pasado se han asociado con experiencias traumá-
por lo tanto, sirven de guía para saber qué queremos ticas. Otro tipo de esquemas desadaptativos vendría
o qué necesitamos. Como se suele decir «cada sen- dado cuando la persona responde a una emoción
timiento tiene una necesidad y cada necesidad con- primaria adaptativa. Esta «reacción a la reacción»
lleva una dirección para la acción» (Elliot et al., promueve acciones que no son completamente co-
2004). Así, por ejemplo, el miedo nos alerta del pe- herentes con la situación que está ocurriendo. Por
ligro y nos indica la importancia de la seguridad en último, también se consideran desadaptativas las
una circunstancia concreta, el asco nos aleja de lo emociones instrumentales, es decir, aquellas que no
desagradable, y la ira, en cierto modo, nos autopro- suponen una reacción a la situación en sí misma,
tege de lo que nos hiere o nos molesta. Igualmente, sino una suerte de manipulación de las personas que
las emociones también nos señalan cómo debemos están alrededor. La figura 4.1 ejemplifica los distin-
relacionarnos con los demás. Por ejemplo, mientras tos esquemas problemáticos que contempla EFT.
que la tristeza lleva al acercamiento de los demás El objetivo de este enfoque, por lo tanto, es, en
con el objetivo de consolarnos, la ira suele provocar primer término, ayudar a los clientes a identificar
todo lo contrario (Greenberg et al., 2000). Ahora emociones desadaptativas, reexperimentarlas y explo-
bien, esas mismas emociones pueden llegar a ser rar los dos lados de la experiencia para, así, llegar a
problemáticas por traumas pasados o porque se nos dar un sentido a las emociones que aparecen. Una vez
haya enseñado a ignorarlas o descartarlas (Green- que se ha conseguido esta resolución parcial, el clien-
berg et al., 2015). Por lo tanto, EFT da importancia te puede reconocer y reexaminar sus autoesquemas
al conocimiento de las emociones; pero no solo a más generales para, así, llegar a plantearse nuevas
eso. Desde esta perspectiva se necesita que los clien- opciones de respuesta emocional y sentirse empode-
tes experimenten las emociones tal cual aparecen en rados para hacer los cambios necesarios, lo que se
el ambiente seguro que viene a ser la terapia, al ob- supone que constituye ya una resolución completa de
jeto de descubrir por ellos mismos la importancia la situación (Greenberg et al., 2015; Herrera, 2019).
de ser consciente de lo que se siente y tener un ma- A continuación, se detallan algo más estas 6 fases del
nejo más flexible de la vida emocional. reprocesamiento emocional (Elliot et al., 2004):
Además de poner en primer término las emocio-
nes, EFT se centra en su organización en esquemas _ Identificación. En esta fase cliente y terapeu-
(es importante señalar que la palabra inglesa que se ta deberían identificar algún indicio de reac-
utiliza es <<scheme›› y no <<schema››, tratando de dar ciones emocionales problemáticas que se
un carácter dinámico, enfocado a la acción, al con- hayan dado fuera de consulta. Después de
cepto). Un esquema emocional es más un proceso confirmar qué es exactamente lo que el clien-
que una cosa (Elliot et al., 2004). Estos esquemas te considera problemático sobre su reacción,
pueden incluir componentes lingüísticos, por su- el terapeuta debería pedir permiso al cliente
puesto, pero frecuentemente son en su mayoría prepara explorar la situación más profunda-
verbales. La organización de las emociones en es- mente, lo que se hará en la siguiente fase. En
quemas sería como un coro de distintas <<voces›› esta fase conviene destacar la importancia
(Elliot y Greenberg, 2007), algunas veces hablando de la confirmación por parte del terapeuta,
solas, pero en muchas ocasiones hablando junto a ya que en algunas ocasiones podría parecer
otras voces, en armonía o en contradicción unas con que los consultantes están extrañados por
otras. Aunque, como se ha dicho, estos esquemas sus reacciones cuando, en realidad, lo están
son adaptativos, ayudando a procesar de forma rá- más bien por el comportamiento de las otras
pida información compleja para preparar a la per- personas implicadas en el episodio.
sona a emprender una acción, pueden llegar tam- _ Reexperimentación. Durante esta segunda
bién a ser desadaptativos (Greenberg et al., 2015). fase, el terapeuta solicita al cliente que des-
Así se diferencia entre tres tipos distintos de funcio- criba con más detalle la escena en que ocu-
namiento problemático de las emociones. El primer rrió la reacción problemática. El terapeuta
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debería ayudar a que el cliente recuerde tan momento y le ayudaron seguramente a lidiar
vívidamente como pueda el momento en con determinadas situaciones que tuvieron
cuestión con el propósito último de que se dé lugar en su vida. Sin embargo, con el paso del
una reexperimentación en la sesión. Un ob- tiempo la situación ha cambiado y, por lo
jetivo importante de esta fase sería la identi- tanto, los esquemas aprendidos han dejado
ficación del momento exacto en que comen- de ser funcionales. Por lo tanto, en esta quin-
zó la reacción para, así, conocer claramente ta fase, el cliente comenzará a explorar los
los antecedentes ala reacción emocional. orígenes de su estilo personal.
Exploración de los dos aspectos de la expe- _ Empoderamiento y promoción de cambios.
riencia. Se refieren aquí los autores al aspec- Finalmente, el cliente puede llegar a tener
to <<interno›› y <<externo›› de la experiencia una nueva comprensión de su forma de fun-
emocional. Si la exploración resultara im- cionar en el mundo para desarrollar un sen-
productiva por un lado de la experiencia tido de cómo y qué debe cambiar en su vida.
(p. ej., por dificultades para hacer contacto
con cómo se sentía la persona en un momen- En pocas palabras, según la EFT para que el
to determinado), se pediría al cliente la ex- cambio tenga lugar es fundamental dar sentido a las
ploración del otro lado (p. ej., preguntándo- emociones propias a través de la reexperimentación
le qué estaba ocurriendo en ese momento, vivida y la toma de conciencia. Estos principios po-
cuál había sido la situación justamente an- drían recordar al <<focusing›› de Gendlin (1996).
terior, etc.). A medida que se van explorando Ahora bien, la terapia es concebida por los autores
reacciones privadas y situaciones públicas, de EFT como una dialéctica entre lo que sería un
cliente y terapeuta tratarían de relacionar enfoque directivo, con el consiguiente protagonismo
ambos aspectos. del terapeuta, y otro rogeriano, en el que la iniciati-
Dar un sentido. A medida que se van estable- va corre por cuenta del cliente (Elliot y Greenberg,
ciendo relaciones entre las respuestas priva- 2007). Aunque pueda parecer contradictorio, se se-
das y la situación pública, el terapeuta iría ñala que los terapeutas que siguen el modelo de la
reflejando posibles significados, clarificando EFT lo ven como una dialéctica o tensión creativa
así los vínculos entre emociones y situacio- entre dos aspectos igualmente importantes de la te-
nes. A veces estas ayudas del terapeuta pue- rapia psicológica. Por lo que al lado rogeriano res-
den ser sutiles (p. ej., preguntando si el clien- pecta, Elliot et al. (2004) destacan una serie de prin-
te comprende mejor su depresión o si todavía cipios relacionales derivados de la terapia centrada
le resulta extraña); en otras ocasiones, espe- en la persona, que serían: l) una relación empática
cialmente si el cliente se encuentra atascado, con el cliente; 2) mostrar aceptación y aprecio por
podría ser útil que el terapeuta aventurara, la persona del cliente, y 3) comunicar una presencia
de forma empática, posibles significados de auténtica o genuina del terapeuta. Por el lado más
la experiencia emocional. A la hora de dar directivo de la relación terapéutica, se identifican
sentido ala experiencia no se deberían olvi- tres principios provenientes de la Gestalt de Fritz
dar los esquemas emocionales problemáticos Perls: 1) ayudar al cliente a trabajar de forma dis-
vistos más arriba. En esta fase generalmente tinta en momentos diferentes en función de lo que
se revelan los estilos personales del cliente; efectivamente está ocurriendo; 2) focalizarse y faci-
es decir, sus personalísimas formas de res- litar la conclusión de tareas terapéuticas abiertas sin
ponder ante ciertas situaciones. por ello caer en la rigidez, y 3) desarrollar la respon-
Reconocimiento y examen de los autoesque- sabilidad del cliente y su empoderamiento, promo-
mas. Una vez que el cliente ha identificado su viendo la elección de alternativas tanto en el contex-
estilo personal, ya estaría en condiciones de to terapéutico como fuera de él.
reconocerlo y reexaminarlo para, así, llegar a EFT cuenta con una variedad de técnicas que
desarrollar formas alternativas de reacción irían desde la exploración empática hasta la focali-
emocional. Sería importante destacar que los zación de la experiencia. La exposición de todas ellas
estilos del cliente fueron funcionales en algún desbordaría con mucho los objetivos del presente
l
capítulo. Como se puede comprobar en los resulta- que en estudios de carácter preliminar ha mostrado
dos hallados al revisar la eficacia de la EFT, la consu efectividad (Conradi et al., 2017).
frontación imaginaria está ampliamente reconocida Por último, señalar que, aunque, como se ha in-
dentro de este enfoque terapéutico. Esta confronta- dicado, EFT deriva de enfoques como el gestáltico,
ción incluiría, de forma especialmente señalada, las la terapia centrada en la persona de Carl Rogers y el
técnicas conocidas como «trabajos en silla» (diálogo existencial; sin faltar elementos dialécticos, cabe des-
de silla vacía y diálogo de dos sillas) tomadas de la tacar también su estrecha relación con la psicoterapia
terapia Gestalt, brevemente explicadas a continua- psicoanalítica, especialmente por el interés prestado
ción (Caro y Hornillos, 2015; Greenberg, 2010): a aquellos esquemas emocionales inconscientes como
El diálogo de silla vacía es una técnica desarro- objetivo terapéutico para la resolución de los proble-
llada para la resolución de asuntos inconclusos o sen- mas. No obstante, a diferenciadel psicoanálisis, la
timientos negativos duraderos hacia un otro signifi- EFT se focaliza más en el aquí y ahora. Asimismo,
cativo, especialmente abandono y negligencia, o comparte con la terapia cognitivo-conductual aspec-
abuso y trauma. El objetivo último de su utilización tos como las creencias desadaptativas y la importan-
sería abandonar el resentimiento y comprender de cia de la exposición para la transformación (Green-
____-_.
alguna forma la posición de la otra persona implica- berg, 2010). Por otro lado, la importancia otorgada
da, sin dejar de afirmarse uno mismo en sus emociones. a la aceptación de los eventos privados dolorosos que
Por su parte, el diálogo de las dos sillas es una se han estado evitando como aspecto esencial para
técnica destinada a integrar aspectos opuestos del el cambio relaciona fuertemente la EFT con la ACT
yo y crear, así, un sentido más unificado de la per- (Hayes et al., 1999). Igualmente, la importancia que
sona. Aunque viene, como la técnica de la silla vacía, da a la dialéctica y al equilibrio entre un estilo más
de la terapia Gestalt, conviene resaltar que se debe directivo y otro más rogeriano hace que resuene fuer-
utilizar en el marco de una relación terapéutica em- temente la terapia dialéctica conductual de Masha
pática, reforzante y genuina. En este caso, la perso- Linehan (1993).
na reconoce en sí misma dos facetas contrarias que
representan un conflicto interior, cada una sentada
en una silla (de manera simbólica), y se mantiene un 2. Ev|oENc|As EMPíR|cAs
diálogo de acercamiento hasta quedar ambas partes DE Los TRATAMIENTOS
integradas en la conciencia. TnANsD|Ac.NosT|cos
Por lo que se refiere al número de sesiones y a
su programación, Elliott et al. (2004) recomiendan Expuesta de forma muy breve una propedéutica
realizar sesiones semanales de unos 50-60 minutos de la perspectiva transdiagnóstica y dos tratamientos
de duración, sin perjuicio de que en momentos de encuadrables en este enfoque, procede ahora revisar
crisis la duración se pueda extender hasta los 90 mi- la evidencia de ambos tratamientos transdiagnósti-
l nutos. Igualmente se contemplan dos escenarios po-
sibles: el primero sería con clientes con problemas
cos en la problemática a la que hayan sido aplicados.
Para ello se establecieron criterios de inclusión
concretos, como depresión o estrés postraumático, y exclusión para la búsqueda, y selección de la lite-
en el que se recomienda no superar el límite de las ratura científica, y se siguieron las recomendaciones
20 sesiones; el segundo sería con clientes con tras- de la declaración PRISMA (Moher et al., 2015)
tornos de la personalidad o dificultades interperso- para la elaboración del presente capítulo.
nales de gravedad, en el que se podrían superar las Así, se realizó una búsqueda exhaustiva en la
40 sesiones y se trabajaría más sobre la relación te- que se consultaron las bases de datos PsycArticles,
rapéutica que sobre tareas en concreto. En algunos Psychology Database y PsycINFO.
ámbitos de aplicación, como la terapia de pareja, Los descriptores utilizados para la búsqueda fue-
existen adaptaciones de EFT a un formato grupal, ron: «method of levels», para el método de niveles
lo que seguramente redundará en la eficiencia de la (MOL); y «emotion-focused therapy» y «emotionally
intervención. Destaca, por su carácter preventivo, el focused therapy», para la terapia centrada en las emo-
programa «Hold me tight», en que se trabaja desde ciones (EFT). Respecto a la estrategia de búsqueda,
psicoeducación hasta el perdón o la sexualidad, y esta corresponde a la siguiente: noft (<<method of le-
.L
ve1s››), para MOL; noft («emotion-focused therapy››) naron los trabajos en los que estos tratamientos se
OR noft («emotionally focused therapy>›), para EFT. utilizaran en combinación con otras formas de in-
Una vez realizada la búsqueda, se seleccionaron tervención (p. ej., farmacología, psicoeducación,
revistas científicas como fuente de información para etc.), excepto si este era el tratamiento que se apli-
las tres bases datos, así como también se aplicó el caba en el grupo control. 7) También se descartaron
filtro correspondiente al idioma. Tanto en PsycArti- los estudios en los que se evaluara la aplicación de
cles como en Psychology Database, el descarte de los algún programa basado en los principios de estos
artículos no válidos se realizó manualmente, puesto enfoques (p. ej., programa educativo, programa de
que se detectaron ciertos errores cuando este se rea- reinserción, etc.).
lizó de manera automática. No obstante, en PsycIN-
FO sí se pudo realizar este paso adecuadamente,
excluyendo en el apartado de metodología los tra- 2.2. Selección de estudios
bajos correspondientes a: entrevista, reseña literaria,
grupo de sondeo, imagen cerebral y modelo mate- La selección de los estudios fue llevada a cabo
mático. Con posterioridad a este paso, los artículos en varias etapas, idénticas para ambos tratamientos.
restantes en esta base de datos fueron revisados ex- Primero se descartaron los duplicados obtenidos en
haustivamente para su inclusión o exclusión. las bases de datos elegidas. Este descarte se realizó
Se decidió no acotar la búsqueda en función de manualmente debido al bajo número de estudios en-
la fecha de publicación de los trabajos debido a la contrados. Posteriormente, se rechazaron aquellos
novedad de los tratamientos que se revisan. No obs- artículos que, tras la lectura del título y resumen, no
tante, se añadieron algunos trabajos através de una cumplieran los criterios de inclusión. Tras una lec-
búsqueda manual en fuentes externas (literatura tura crítica de los artículos restantes, se eliminaron
gris) con la intención de completar la investigación. aquellos que, finalmente, no se adaptaban a la pre-
sente investigación. En este punto, cabe destacar
nuevamente el amplio número de artículos descarta-
2.1. Criterios de inclusión/exclusión dos por corresponder a análisis secundarios de otros
estudios, como en el caso de EFT; o por combinar
Los criterios de inclusión para los trabajos sobre MOL o EFT con otras formas de intervención; o
ambos tratamientos (MOL y EFT) fueron: 1) que por tratarse de evaluaciones de programas desarro-
se trataran de estudios de carácter empírico o de llados a partir de los principios de estos enfoques,
revisión; 2) publicados en revistas científicas; 3) en pero no la evaluación de estos enfoques per se.
los que participaran personas con algún problema Por lo que se refiere a MOL, se encontraron un
o diagnóstico psicológico o comorbilidad, y 4) en total de 65 publicaciones. De estas, 15 trabajos fueron
los que se aplicara uno de los dos enfoques terapéu- descartados por duplicación y 40 tras la lectura de
ticos mencionados anteriormente. Otros criterios de título y resumen (3 por no cumplir el objetivo de
inclusión fueron: 5) que las publicaciones estuvieran investigación, 14 por no tratarse de trabajos de ca-
redactadas en inglés o español, y 6) que consistieran rácter empírico, 4 libros, 2 reseñas literarias, y 17 por
en investigaciones de carácter cuantitativo, cualita- no tratar el tema en cuestión). Tras una lectura críti-
tivo, o ambos. ca del texto completo, se descartaron 3 publicaciones
En relación con los criterios de exclusión, se des- por no centrarse en el objetivo de la investigación, 2
cartaron aquellas publicaciones que fueran: l) edi- publicaciones consistentes en análisis secundarios de
toriales; 2) artículos de opinión, y 3) tesis doctorales otros estudios primarios, y l trabajo no empírico. Así
o tesinas. Cabe destacar que, en el caso de EFT, un se obtuvieron 4 artículos válidos sobre MOL en las
elevado porcentaje de los estudios encontrados co- bases de datos seleccionadas. Tras una búsqueda ex-
rresponden a investigaciones secundarias acerca de haustiva en las referencias bibliográficas de los ar-
otros estudios primarios, las cuales fueron descarta- tículos se hallaron 3 trabajos más en fuentes externas,
das 5). Asimismo, no se admitieron aquellos estu- lo que arroja un total de 7 publicaciones. La figura
dios en los que no se aplicara EFT o MOL como 4.2 presenta un diagrama de flujo en relación con la
una intervención independiente 6), es decir, se elimi- selección de publicaciones relativas a MOL.
Respecto a la búsqueda de publicaciones sobre que no tenían un carácter empírico, 5 evaluaciones

EFT, se debe indicar que se hallaron un total de 457 de programas, 2 libros, 6 reseñas literarias, 4 artícu-
estudios en las bases de datos consultadas. De estos, los de prensa y l trabajo por estar redactado en otro
100 estudios fueron descartados por duplicación y idioma). Tras una lectura crítica del texto completo,
241 tras la lectura de su título y resumen (106 por se descartaron 78 trabajos (66 por tratarse de un aná-
no cumplir el objetivo de la investigación, 3 por com- lisis secundario de otro estudio primario, l por com-
binar EFT con otro tratamiento, 114 publicaciones binar EFT con otro tratamiento, 5 al carecer de ca-
Artículos obtenidos en las

diferentes bases de datos
N = 65
l
Artículos tras eliminación
de duplicados
N = 50
Artículos eliminados tras

lectura de título y resumen
N = 40
Motivos de exclusión:
3 por no cumplir el objetivo de investigación,
14 trabajos no empíricos, 4 libros,
2 reseñas literarias y l7 por no tratar
el tema en cuestión
Y
Artículos tras eliminación por
lectura de título y resumen
N 10

lectura crítica del texto completo
N=6
Artículos identificados mediante
fuentes externas
N23
› i I
3 por no cumplir el objetivo de investigación,
2 por ser un análisis secundario de otro estudio
y 1 trabajo no empírico
Artículos incluidos en la revisión

sistemática
N: 7
Figura 4.2._Diagrama de flujo para MOL.
rácter empírico y 6 por no cumplir el objetivo de la en las bases de datos), se llevó a cabo una búsqueda
investigación). Así, se seleccionó un total de 38 ar- exhaustiva en las referencias bibliográficas de los ar-
tículos válidos sobre EFT extraídos de las bases de tículos sobre investigaciones secundarias. Se hallaron
datos consultadas. Con el fin de hallar aquellos ar- 6 estudios de interés válidos y disponibles incluidos
tículos primarios de los que procedía la abundante en la presente revisión. En total se extrajeron datos
cantidad de análisis secundarios descartados (y que de 44 artículos relativos a EFT. La figura 4.3 muestra
no formaban parte ya de los artículos encontrados un diagrama de flujo que resume este proceso:
Artículos obtenidos en las

bases de datos consultadas
N = 457
l
Artículos tras eliminación
de duplicados
N = 357

__-_> lectura de título y resumen
N = 241
106 por no cumplir el objetivo de la revisión, 3 por combinar
EFT con otro tratamiento, l 14 trabajos no empíricos,
5 evaluaciones de programas, 2 libros, 6 reseñas
literarias, 4 artículos de prensa y l en otro idioma
Y I
Artículos tras eliminación por

lectura de titulo y resumen
N = 116

__ lectura crítica del texto completo
N = 78
Artículos identificados mediante
fuentes externas > l
N : 6
66 por ser un análisis secundario de otro estudio, l por
combinar EFT con otro tratamiento, 5 trabajos no
empíricos y 6 por no cumplir el objetivo de investigación
Y
Articulos incluidos
en los resultados
N = 44
I ,,
Figura 4.3._Diagrama de flujo para EFT.
2.3. Extracción de datos alas medidas de autoinforme, la participante infor-

mó ampliar su círculo social y sus actividades dia-
De cada artículo se extrajo la información rela- rias manifestando disfrutar del contacto social (sa-
tiva a los siguientes aspectos: autor/es y año de pu- lidas regulares, inscripción a un club deportivo y
blicación, diseño, población de estudio (tamaño de clases de educación para adultos, etc.). También se
la muestra, grupo/s de tratamiento y control en caso produjo una mejora a la hora de conciliar el sueño.
de que los haya, problema o diagnóstico psicológi- En otro estudio, cuya autoría también se debe a
co), intervenciones llevadas a cabo (entre ellas MOL Carey (2005), 122 personas con un amplio rango de
o EFT), principales técnicas empleadas en dichas problemas psicológicos como trastornos de pánico,
intervenciones, herramientas de evaluación utiliza- depresión, ansiedad generalizada, fobia social, TEPT,
das, resultados, así como otras cuestiones que pu- agorafobia, entre otros, recibieron MOL como trata-
dieran ser de interés. miento con la libertad de programar sus propias citas.
De los 122 participantes, 98 asistieron al menos a una
cita. No obstante, solo se obtuvieron datos posterio-
2.4. Resultados del método de los niveles res al tratamiento de 24 clientes. Una medida simple
indicó que, por lo general, los niveles subjetivos de
La tabla 3.1 presenta un resumen de los princi- angustia referidos por los participantes eran más ba-
pales datos extraídos de las publicaciones seleccio- jos que al inicio de la intervención, y que estos con-
nadas sobre MOL. sideraban que el tratamiento les había resultado útil.
Como se puede ver, 5 publicaciones han evaluado Por su parte, Carey y Mullan (2008) llevaron a
los efectos del MOL en los desórdenes emocionales, cabo una investigación naturalista de 26 semanas en
y 2 trabajos se han centrado en la experiencia en tela que trabajaron junto con médicos de cabecera en
rapia de clientes con primeros episodios psicóticos. el ámbito de la atención primaria con l0l clientes
Pasamos a continuación a exponer estos trabajos. que experimentaban una multiplicidad de proble-
Carey (2001), en una investigación preliminar, mas (depresión, intento de suicidio, ansiedad, dro-
llevó a cabo un estudio de caso con una joven de 19 gas y alcohol, duelo, ansiedad con depresión, pro-
años que experimentaba un conflicto interno ante la blemas relacionales, ataque de pánico/trastorno de
necesidad simultánea de obtener la aprobación de pánico y estrés, entre otros). Como tratamiento se
i su familia y tomar sus propias decisiones. Como re- aplicó el MOL, posibilitando a los clientes la pro-
sultado de esta situación, la participante comenzó a gramación de sus propias citas. Los autores clasifi-
II abandonar las actividades sociales, se alteraron sus caron a los clientes en tres grupos: l) los que no
patrones de alimentación y sueño, y se hallaba cons- asistieron a citas (n = 20); 2) los que asistieron a una
tantemente en un estado nervioso e irritable, sin es- cita (n = 52); y 3) los que asistieron a más de una cita
peranzas de que la situación mejorará. La interven- (n = 29).
ción consistió en cuatro sesiones de MOL en las que Los resultados obtenidos en el DASS-21 mostra-
la participante alcanzó varios niveles de conciencia, ron que, de promedio, los clientes que asistieron a su
manifestando finalmente un cambio significativo en primera cita puntuaron en el rango severo de depre-
la perspectiva: «¿por qué necesito la aprobación de sión, el rango extremo de ansiedad y el rango severo
otras personas?›› llegó a decir; afirmando sentirse de estrés. No obstante, los que asistieron a más de
independiente, especialmente de su familia. Tras la una cita pasaron del rango severo al moderado tanto
intervención, pasó del rango extremadamente seve- para la depresión como para el estrés, y del rango
ro al mínimo en depresión en el inventario de depre- extremo al moderado para la ansiedad. La flexibili-
sión de Beck (BDI), y normal en el escalas de de- dad proporcionada y los beneficios obtenidos en tan
presión, ansiedad y estrés (DASS-42). Asimismo, de poco tiempo fueron algunas de las opiniones positi-
un rango extremadamente severo para la ansiedad vas acerca del servicio referidas por los clientes. Igual-
y severo para el estrés, pasó al rango normal en am- mente, algunos de ellos manifestaron haberse sentido
bas puntuaciones de la DASS-42. Estos efectos se confusos y molestos, o presionados por el profesio-
mantuvieron durante el seguimiento de 10 meses nal. Por su parte, los médicos de cabecera calificaron
(rango normal en el BDI y el DASS-42). En cuanto de manera muy positiva el servicio prestado.
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Por otro lado, Carey et al. (2009) realizaron un menciona en uno de los trabajos revisados (Griffiths,
estudio de doce meses con 120 participantes, de los Mansell, Edge et al., 2019), existe un ensayo clínico
cuales 77 padecían un diagnóstico de depresión, an- en curso cuyos resultados no se encuentran todavía
siedad o ambos, mientras que los 45 restantes pre- publicados, por lo que no pueden ser considerados
sentaban otros problemas psicológicos como páni- en este capítulo. Sí aparece evaluada la experiencia
co, trastornos alimentarios, ira o comorbilidad. Los de algunos de los participantes en dicho ensayo, tan-
participantes recibieron MOL con la posibilidad de to de forma cualitativa (Griffiths, Mansell, Edge et
programar sus propias citas, hallando efectos esta- al., 2019) como de forma cuantitativa (Griffiths,
dísticamente significativos de la terapia en la reduc- Mansell, Carey et al., 2019). Por lo que respecta a la
ción de los síntomas (DASS-21 y un cuestionario de investigación cualitativa, cabe decir que, tras un aná-
percepción de angustia). Además, este cambio estu- lisis temático realizado sobre las respuestas a una
vo relacionado con el número de sesiones a las que entrevista semiestructurada administrada a las 12 I
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asistieron. Un análisis cualitativo manifestó temas personas que formaron parte de la investigación,
y categorías que sugirieron que MOL fue general- emergieron 4 grandes temas en relación con los cua-
mente una experiencia útil para los clientes. les giraban las opiniones sobre la terapia de los clien-
Una investigación cualitativa de seis meses desa- tes con trastorno psicótico a los que se aplicó MOL:
rrollada por Churchman et al. (2009) con 14 jóvenes «la aproximación del terapeuta», que había supuesto
estudiantes indicó que, por lo general, todos los par- para los clientes una ayuda a la hora de hablar y
ticipantes refirieron comentarios positivos sobre la pensar de forma más profunda sobre sus problemas;
terapia tras la intervención. Se identificaron tres te- «mantener el control», aspecto que tenía que ver con
mas principales: el estilo de terapia, la experiencia en la disponibilidad de la terapia siempre que la perso-
terapia y la exploración de los problemas. Respecto na la necesitase, con su capacidad para fijar las citas
al estilo de terapia, los jóvenes destacaron la posibi- en el momento que considerase oportuno y con la Í
lidad de programar sus propias citas, lo que influyó elección de los temas a tratar en la sesión; «pensar y
en la confianza percibida y el nivel de responsabilidad hablar», que tenía que ver con la oportunidad de |
asumida. También señalaron el estilo de cuestiona- hablar libremente, aunque pudiera ser duro en oca-
miento durante la intervención, calificando las presiones; y, por último, la oportunidad que había su-
guntas como no personales, invasivas o privadas, ade- puesto la terapia para poder «mirar a los problemas
más de fáciles de responder. Asimismo, el hecho de desde un nuevo punto de vista». Sin embargo, cuan-
desglosar los temas en las sesiones ayudó a los jóvenes do se comparó la satisfacción de clientes tratados
a explorar y comprender mejor sus problemas. En mediante tratamiento habitual (n = 17) o tratamien-
cuanto a la experiencia en terapia, los participantes to habitual más MOL (n = 19) mediante medidas
informaron sentirse escuchados y comprendidos. Asi- estandarizadas, no aparecieron diferencias estadísti-
mismo, destacaron la confianza experimentada den- camente significativas entre los grupos (Griffiths,
tro de la relación terapéutica. Ello les otorgó una Mansell, Carey et al., 2019) por lo que respecta a la
sensación de tranquilidad y seguridad a la hora de experiencia en terapia. De este segundo trabajo de
compartir sus dificultades, al tiempo que los alentó a carácter cuantitativo, merece la pena destacar la ele-
comunicarse libremente. Para los jóvenes, la explora- vada tasa de retención de clientes en el estudio, que
ción de los problemas fue uno de los aspectos más llegó al 97 por 100. Los autores interpretan los re-
útiles de la terapia, ya que, al expresarlos, lograron sultados, de forma general, como una prueba inicial
alcanzar una mayor comprensión y experimentar así de las posibilidades de MOL en el ámbito de los
un cambio de perspectiva para dar con la solución. primeros episodios psicóticos.
Un detalle especialmente destacado por los partici-
pantes de este estudio fue la posibilidad de elegir y
controlar aspectos tan relevantes de la terapia como 2.5. Resultados de la terapia centrada
la asistencia, el número, la frecuencia y la duración en las emociones
de las sesiones, así como los temas discutidos en ellas.
Por lo que se refiere al ámbito de los primeros La tabla 4.2 recoge las 44 publicaciones seleccio-
episodios psicóticos, se debe señalar que, según se nadas en relación con EFT:
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Estos trabajos han sido agrupados en diferentes de diagnóstico para deseo sexual inhibido
categorías en función del problema al que se hacía (Macphee et al., 1995).
frente con la terapia. Así, se proponen 7 agrupacio- Con respecto a las experiencias traumáticas
nes, las cuales corresponden a las siguientes temáti- de abuso infantil, tuvo lugar una mayor sa-
cas: l) problemas de pareja; 2) trastornos emocio- tisfacción de la relación en la pareja feme-
nales; 3) experiencias traumáticas de abuso infantil; nina víctima del abuso en comparación con
4) trastornos de la conducta alimentaria y apoyo su compañero en uno de los trabajos (Dal-
psicológico a familiares; 5) problemas interpersona- ton et al., 2013). En otro trabajo, MacIn-
les; 6) intervención en variables psicológicas como tosh y Johnson (2008), se mejoró la satis-
el autoperdón, la autocompasión y la autocrítica; y, facción conyugal en ambos miembros de la
por último 7) pedofilia. A continuación, se resumen pareja.
los hallazgos principales para cada apartado. En parejas que tenían hijos con enfermeda-
des crónicas, se produce un incremento sig-
nificativo de la satisfacción en la pareja, que
2.5.1. Problemas de pareja
se mantiene durante el seguimiento, tras la
Un total de 17 estudios empíricos (Dalgleish et aplicación de EFT OR/alker et al., l/996).
al., 2015; Dandeneau y Johnson, 1994; Denton et al., Las personas con diagnóstico de cáncer ter-
2000, 2012, 2013; Dessaulles et al., 2003; Fletcher y minal mejoraron la calidad del funciona-
Maclntosh, 2018; Ghedin et al., 2017; Greenberg et miento enla pareja frente al de sus cuidado-
al., 2010; Maclntosh y Johnson, 2008; Macphee res, que no lograron alcanzar este objetivo
et al., 1995; McLean et al., 2008, 2013; Makinen y (McLean et al., 2013).
Johnson, 2006; Walker et al., 1996; Weissman et al., En parejas en que uno de sus miembros pa-
2018; Wittenborn et al., 2019), 1 revisión sistemática decía una enfermedad neurodegenerativa, el
(Wiebe y Johnson, 2016) y 4 metaanálisis (Beasley y miembro que no la padecía logró alcanzar
Ager, 2019; Johnson et al., 1999; Rathgeber et al., una mayor satisfacción con la relación (Ghe-
2019; Wood et al., 2005) se han centrado en el cam- din et al., 2017).
po de los problemas de pareja. Por lo que se refiere En parejas heterosexuales donde se combi-
a los trabajos empíricos, cabe destacar, en primer lu- nan problemas conyugales con un trastorno
gar, la variedad de situaciones que habían incidido depresivo mayor en la mujer, EFT tiene efec-
negativamente en la relación y que contribuían a los tos similares a la medicación al finalizar el
problemas de pareja existentes (hijo o hija con una tratamiento, y estos efectos se mantienen en
enfermedad crónica; presencia de una enfermedad el seguimiento. En una de las publicaciones
neurodegenerativa en uno de los miembros; diagnós- revisadas, el efecto de la medicación no se
tico de un cáncer terminal; experiencias de abuso mantiene en el seguimiento (Dessaulles et
infantil traumáticas, especialmente en la pareja fe- al., 2003), mientras que en otra sí lo hace
menina; lesión de apego o lesiones emocionales in- (Denton et al., 2012). Wittenborn et al.
terpersonales no resueltas, como una infidelidad o (2019) han hallado resultados similares en
un abandono; presencia de sintomatología depresiva; un trabajo en que se vio que EFT mejora
o disfunciones sexuales). Todas las publicaciones re- tanto la satisfacción de la pareja como los
flejan, en mayor o menor medida, un aumento sig- niveles de depresión también en varones. Las
nificativo de la satisfacción de la relación tras la in- parejas tratadas con EFT mejoran en todos
tervención, mantenido (p. ej., McLean et al., 2013) los trabajos por lo que respecta a la relación,
e incluso en algunos casos mejorado tras el período en comparación con el grupo tratado solo
de seguimiento (p. ej., Greenberg et al., 2010). con medicación antidepresiva.
Algunos resultados destacables, por lo que se El 85 por 100 de las parejas perdonaron par-
refiere a esta área temática, son los siguientes: cial o totalmente a su pareja tras una lesión
de apego (comentarios ofensivos, infideli-
_ Se constata un incremento del nivel de deseo dad, abandono, engaño, etc.), llegando al 55
sexual en mujeres que cumplían los criterios por 100 los miembros de la pareja dañados
que se manifestaron completamente indul- mente su situación tras la aplicación de EFT se cifra
gentes (Geenberg et al., 2010). en esta revisión sistemática en el 75 por 100, mien-
_ Cuando se aplica EFT a problemas de pare- tras que el 90 por 100 de las parejas que reciben
ja que se complican con adicciones a sustan- tratamiento muestran mejorías significativas. Como
cias en algún miembro, parece que la imple- único problema se señala la falta de investigación
mentación del tratamiento no es sencilla, transcultural (Wiebe y Johnson, 2016).
registrándose importantes tasas de abando- Por lo que respecta a los metaanálisis, una pri-
no. Aun así, parece que la relación mejora, mera publicación (Johnson, Hunsley, Greenberg y
especialmente si se finaliza el tratamiento Schindler, 1999), realizada sobre la reducida base de
(Fletcher y Maclntosh, 2018). 9 trabajos publicados hasta esa fecha con aplicacio-
nes de EFT en el ámbito de la pareja, encontró un
En relación con los trabajos agrupados en este tamaño del efecto de 1,28, que resultó estadística-
apartado temático conviene resaltar el alto número mente significativo. A efectos de facilitar la com-
de ensayos clínicos aleatorizados donde existe asig- paración, cabe decir que los tamaños del efecto
nación aleatoria de los clientes a los grupos y un de otras intervenciones en el mismo campo iban de
grupo control de comparación. Así, más de la mitad 0,60 a 0,90. En un segundo trabajo de metaanálisis
de los trabajos (9 en total) presentan esta metodo- (Wood, Crane, Shaalije y Law, 2005) se confirmó
logía. Además, 7 publicaciones presentan diseños que EFT era significativamente más efectiva que la
cuasiexperimentales de un solo grupo con medidas terapia conductual de pareja, y tratamientos con
pretest y postest, y solo l trabajo, relativo a terapia diversas orientaciones, para el tratamiento de nive-
de pareja y adicciones, ofrece 4 estudios de caso. les moderados de angustia en la pareja. El mismo
Igualmente, respaldando la evidencia científica metaanálisis no pudo detectar ninguna diferencia
de la aplicación de EFT a los problemas de pareja, entre los tratamientos cuando se consideraron los
se ha encontrado l revisión sistemática y 4 meta- niveles ligeros de angustia en la pareja debido, se-
análisis, que también se muestran en la misma ta- guramente, al escaso número de trabajos. Un nuevo
bla 4.2. Por lo que respecta a la exhaustiva revisión metaanálisis centrado en las mismas intervenciones
sistemática, tras repasar la eficacia de EFT en pro- (Rathgeber, Bürkner, Schiller y Holling, 2019) no
blemas de pareja en general y con poblaciones espe- fue capaz de detectar diferencias en el tamaño del
cíficas (parejas en las que uno de sus miembros sufre efecto entre la terapia conductual de pareja y EFT.
depresión, estrés postraumático o enfermedades), Cabe señalar que los tamaños del efecto de ambos
Wiebe y Johnson (2016) abordan ciertos aspectos tratamientos fueron medianos al finalizar estos, pe-
relacionados con las aplicaciones de EFT, como el queños a los 6 meses de su finalización, y no se con-
que se produzca el perdón, que mejore la satisfac- servaron tras 12 meses de seguimiento. Ello apun-
ción sexual o que se den cambios en los estilos de taría a que los cambios conseguidos al finalizar las
apego. Los autores también revisan la evidencia exis- intervenciones van debilitándose con el tiempo, aun-
tente sobre la experiencia de los usuarios con la te- que el seguimiento de 12 meses no pudo contrastar-
rapia, destacando las posibilidades que tiene el for- se en el grupo de EFT al no existir datos. Por el
mato de grupo; la investigación sobre las variables contrario, en el cuarto metaanálisis (Beasley y Ager,
que mejor predicen el proceso terapéutico y el éxito 2019), los resultados respaldaron fuertemente que
del tratamiento; la investigación sobre instrumentos la intervención mediante EFT no solo mejoraba la
de investigación realizados a partir del modelo y la satisfacción de la pareja al finalizar la intervención
investigación existente sobre el entrenamiento de te- (Coeficiente g de Hedge = 2,09), sino que también
rapeutas en el modelo. Todo ello les lleva a concluir se mantenían los mismos resultados positivos en el
no solo que EFT es un tratamiento empíricamente seguimiento.
validado en el ámbito de la terapia de pareja, sino
que también frecuentemente supera las propias re- 2.5.2. irastornos emocionales
comendaciones delas guías y que, de hecho, sería la
única terapia que cumpliría los criterios más exigen- En ocho de los estudios (Goldman et al., 2006;
tes. El porcentaje de parejas que cambian completa- Lafrance-Robinson et al., 2014; Macleod et al.,
l
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|

I
2012; Mohr et al., 2005; Shahar et al., 2017; Stiegler didas cuantitativas de resultado tras la intervención. 1
et al., 2018; Thompson y Girz, 2020; Timulak et al., Durante el tratamiento, la cliente pasó de los niveles
2017) el objetivo de los autores fue aplicar EFT a clínicos a los no clínicos en todas las pruebas admi-
una población caracterizada por experimentar nistradas. Un cuestionario administrado sobre los
síntomas de depresión (p. ej., trastorno depresivo aspectos útiles de la terapia identificó la aceptación
mayor, TDM) y/o ansiedad (p. ej., trastorno de an- y la empatía del terapeuta hacia la cliente como uno
siedad social, TAS; trastorno de ansiedad generali- de los aspectos más útiles en las sesiones.
zada, TAG), así como problemas de regulación Por su parte, Lafrance-Robinson et al. (2014)
emocional. Debido a la importancia de este ámbito llevaron a cabo un estudio piloto en seis participan-
de intervención, señalamos con algún detenimiento tes que sufrían síntomas de depresión (rango seve-
las publicaciones encontradas: ro), ansiedad (rango moderado) y problemas de re-
En un primer ensayo clínico aleatorio, Mohr et gulación emocional, que recibieron 9 sesiones de
al. (2005) trabajaron con 127 participantes que pa- EFT grupal en las que se utilizaron principalmente
decían un TDM y deficiencias funcionales debido a los trabajos en silla. Se hallaron diferencias clínicas
la esclerosis múltiple, asignados aleatoriamente a 16 en los niveles de depresión, ansiedad y regulación
sesiones de terapia de apoyo centrada en las emo- emocional, mantenidas o aumentadas tras el segui-
ciones (SEFT; n = 65) o terapia cognitivo-con- miento. Una entrevista semiestructurada identificó
ductual (CBT; n = 62), ambas administradas por cinco aspectos principales de la terapia: los benefi-
teléfono. Los resultados indicaron reducciones sig- cios de interactuar con otros participantes, el traba-
nificativas para todas las medidas de depresión. Es- jo en silla como la sesión más poderosa, otras expe-
tas ganancias se mantuvieron durante los l2 meses riencias potentes en sesión específicas dela EFT, los
de seguimiento; sin embargo, las diferencias entre efectos posteriores a la terapia sobre la curación y
ambos tratamientos ya no eran tan acentuadas pa- el crecimiento personal, y la preferencia por la EFT
sado dicho tiempo. grupal y el deseo de seguimiento.
Por otro lado, Goldman et al. (2006) replicaron Por su parte, Shahar et al. (2017) expusieron un
un estudio llevado a cabo por Greenberg y Watson estudio de caso único de línea base múltiple no con-
(1998), con una muestra de 38 participantes que currente en 12 personas con diagnóstico primario
cumplían los criterios para un TDM. Estos fueron de trastorno de ansiedad social (TAS). Estas perso-
asignados aleatoriamente a 16-20 sesiones de EFT nas fueron asignadas aleatoriamente para esperar 4,
(n = 19), caracterizada por los trabajos en silla, o la 8 o 12 semanas antes de la primera de 28 sesiones
terapia centrada en el cliente (CCT; n = 19), en la de EFT, en la que la principal técnica de interven-
que predomina la empatía, la consideración positiva ción fue la confrontación imaginaria, es decir, el tra-
y la congruencia. Ambas condiciones de tratamien- bajo con sillas. Los resultados indicaron que de los
to fueron altamente efectivas en el alivio de los sín- ll clientes que completaron el tratamiento, 7 (63,64
tomas, destacando una diferencia significativa a fa- por 100) no cumplieron los criterios para el TAS, y
vor de la EFT en los síntomas de depresión y 8 (72,7 por 100) mostraron una mejora significativa.
angustia general con tamaños del efecto moderados Asimismo, durante el tratamiento también disminu-
a grandes. Un número relativamente grande de per- yeron los niveles de autocrítica y se produjo un au-
sonas en cada grupo manifestaron una remisión de mento de la autoconfianza. Todos estos efectos se
los síntomas postratamiento (100 por 100 en EFT, mantuvieron en el seguimiento de 12 meses.
y 95 por 100 en CCT), así como una recuperación En un trabajo publicado el mismo año, Timulak
completa (79 por 100 en EFT, y 68 por 100 en CCT). et al. (2017) evaluaron el impacto de la EFT (12-25
En un estudio de caso con fecha posterior, Ma- sesiones) en 14 personas con un diagnóstico prima-
cleod et al. (2012) investigaron el efecto de 20 sesio- rio de TAG, siendo también la confrontación ima-
nes de terapia centrada en el procesolexperiencial ginaria la principal técnica de intervención. Los re-
emoción (PE-EFT), caracterizada por los trabajos sultados indicaron una mejora significativa de los
en silla, en una persona de 50 años que padecía un síntomas del TAG, los síntomas depresivos y el fun-
trastorno de ansiedad social. Los resultados indica- cionamiento psicológico general tras EFT. Nueve
ron una mejora significativa en cada una de las me- personas lograron recuperarse según la medida de
-Cl-_
resultado primaria, tres mejoraron y una no experi- 2 rondas para que los cambios se produjeran en re-
mentó cambios. Estos resultados se mantuvieron en lación con la medida de ansiedad.
el seguimiento de seis meses. Una entrevista semies- A estos resultados deben unirse las publicacio-
_l
tructurada identificó cambios en el funcionamiento nes revisadas en el apartado «problemas de pareja»
emocional, ansiedad, autoaceptación, autoconfian- en que se abordan conjuntamente un TDM y difi-
za y autocomprensión con la terapia. Las personas cultades en la relación (Denton et al., 2012; Dessau-
informaron que fueron útiles tanto los aspectos re- lles et al., 2003; Wittenborn et al., 2019), todas ellas
lacionales del trabajo como las tareas de confronta- con resultados positivos.
ción en imaginación, aunque algunos encontraron
dificil el carácter experiencial del trabajo. 2.5.3. Experiencias traumáticas
Asimismo, Stiegler et al. (201 8) presentaron un de abuso infantil
|
1
estudio de diseño de línea base múltiple con 21 par-
ticipantes autocríticos que experimentaban sínto- Tres de las publicaciones que aparecen en la ta-
mas de depresión ylo ansiedad dentro del rango bla 4.2 (Paivio et al., 2010; Paivio y Nieuwenhuis,
clínico. En este trabajo, los participantes fueron 2001; Paivio y Patterson, 1999) examinaron los efec-
asignados a 5, 7 o 9 sesiones de EFT en una fase tos de EFT en personas que habían sido víctimas de
inicial caracterizada únicamente por una sintonía abuso en su infancia.
l empática entre el terapeuta y el cliente. Posterior- En el estudio de Paivio y Patterson (1999), 33
mente, se introdujo la técnica del diálogo de las dos participantes recibieron 20 sesiones de EFT para
sillas (fase del componente activo de cinco sesiones adultos víctimas de abuso infantil emocional, físico
de duración). Los resultados mostraron que, tras y/o sexual, los cuales informaron niveles moderados
introducir esta técnica, se produjo una disminución de angustia. Cabe destacar que los datos de trata-
significativamente mayor en los síntomas de depre- miento de 21 participantes del estudio actual fueron
sión y ansiedad en comparación con la fase ini- tomados de un estudio previo realizado por Paivio,
cial. Asimismo, la autocrítica también se redujo de Patterson y Shimp (1997). Los participantes mani-
manera significativa tras EFT, pero este efecto no festaron una mejora significativa en la sintomatolo-
fue mayor tras la agregación del componente ac- gía, problemas interpersonales, quejas actuales rela-
tivo. cionadas con el abuso y resolución de problemas,
En un trabajo reciente, Thompson y Girz (2019) tras la intervención.
aplicaron la EFT grupal a un conjunto de estudian- Por su parte, Paivio y Nieuwenhuis (2001) pre-
tes universitarios que experimentaban síntomas de sentaron un estudio cuasiexperimental realizado con
depresión o ansiedad, así como problemas de regu- una muestra de 46 personas que habían sufrido abu-
lación emocional. Durante la intervención, los par- so infantil (emocional, físico o sexual), de las cuales
ticipantes tenían la oportunidad de asistir a dos ron- la mayoría cumplieron los criterios del DSM-IV
das de EFT grupal caracterizadas por los trabajos para un diagnóstico de trastorno de estrés postrau-
en silla frente al resto de los miembros del grupo. La mático (TEPT). Los 22 primeros participantes reci-
ronda l se compuso de 5 8 participantes y la ronda 2, bieron 20 sesiones de manera inmediata, mientras
de 25 (aunque solamente se obtuvieron datos com- que los 24 siguientes formaron una condición de
pletos de 37 y 22 participantes, respectivamente). terapia con demora. Los resultados indicaron mejo-
Los resultados indicaron que, durante la interven- ras significativas en inmediato en casi todas las me-
ción, tuvo lugar una disminución estadística y clíni- didas consideradas. Por otro lado, la condición de
camente significativa en los síntomas de depresión tratamiento retrasado manifestó mejoras mínimas
y ansiedad, así como mejoras significativas en la re- durante el período de espera; sin embargo, obtuvo
gulación de las emociones. También tuvo lugar un mejoras significativas postratamiento comparables
incremento significativo del bienestar, pero la mag- con las del grupo de terapia imnediata. Los efectos
nitud del cambio no fue significativa para esta me- conseguidos se mantuvieron en el seguimiento de 9
dida. Cabe destacar que una sola ronda produjo meses. El 54 por 100 de los participantes se recupe-
cambios significativos en las escalas de depresión y raron, y el 66 por 100 mejoraron de manera signifi-
regulación emocional; sin embargo, se necesitaron cativa después de la intervención. Asimismo, ningu-
na persona empeoró significativamente en el sea por la falta de asignación aleatoria de los parti-
transcurso de la terapia. cipantes a los grupos de tratamiento (Compare et
Por último, Paivio et al. (2010) compararon los al., 2013), bien por centrarse en procesos relaciona-
efectos de dos versiones de la terapia focalizada en dos con el cambio más que en resultados sobre el
las emociones para el trauma (EFTT): EFTT con impacto de la intervención en el trastorno (Compa- l
confrontación imaginaria (IC) y EFTT con explore et al., 2018), bien por carecer de grupo control
ración empática (EE). Un total de 45 víctimas de (Wnuk et al., 2015).
maltrato infantil severo (emocional, físico, sexual o No obstante, los resultados de los tres trabajos
negligencia emocional, en las que la mayoría cum- considerados han sido positivos. Así, Compare et al.
plía los criterios para un TEPT, fueron asignadas (2013), en una investigación realizada con 189 per-
aleatoriamente a 16-20 sesiones de EFTT-IC sonas que cumplían los criterios diagnósticos del
(n = 20) o EFTT-EE (n = 25). En ambas condicio- TA, encontraron que la tasa de remisión de atraco- 1
nes de tratamiento se produjeron mejoras significa- nes aumentaba significativamente al finalizar el tra-
tivas en todas las medidas de resultado, mantenidas tamiento en un grupo de intervención en que se ha-
durante la fase de seguimiento. Además, no hubo bía combinado EFT más asesoramiento dietético;
Í
diferencias significativas más allá de una mayor tasa pero no en otro de asesoramiento dietético solo, ni
de abandono en EFT-IC (20 por 100) en compara- en el de EFT solo. Sin embargo, tras un seguimien-
ción con EFT-EE (7 por 100). to de 6 meses, tanto el grupo combinado como el
En dos de las publicaciones revisadas en el apar- grupo EFT diferían significativamente con respecto
tado «problemas de pareja››, en las que uno de los al grupo de asesoramiento dietético en cuanto a la
miembros fue víctima de abuso infantil, también tasa de remisión de atracones. Como dato relevante
tuvo lugar una reducción significativa de los sín- destacar que el 46 por 100 de los participantes del
tomas del trauma (Maclntosh y Johnson, 2008; grupo EFT dejaron de puntuar en el rango clínico
Weissman et al., 2018). A este respecto, Maclntosh para el TA en el seguimiento, porcentaje menor al
y Johnson (2008) llegan a plantearse si la mejoría del grupo combinado de EFT más asesoramiento
registrada en los participantes con TEP se relaciona dietético, que llegó al 71 por 100. Ninguno de los
directamente con los avances promovidos por EFT participantes en el grupo de asesoramiento dietético
en la relación de pareja o, por el contrario, está re- consiguió este logro (Compare et al., 2013). Tam-
lacionada con una reducción general de los niveles bién en relación con el TA, parece que la alianza
de estrés. Sea como fuere, no conviene olvidar que terapéutica que se forme y la capacidad de mentali-
en otra tercera publicación, situada en el mismo zación que se vaya desarrollando a través de la in-
apartado, la terapia no condujo a la reducción de tervención son variables relevantes a la hora de ex-
los síntomas del trauma, aunque sí mejoró la rela- plicar el éxito terapéutico en personas tratadas con
ción de pareja (Dalton et al., 2013). un formato grupal de EFT (Maxwell et al., 2018).
En un trabajo de menor alcance, realizado con 12
2.5.4. Trastornos de la conducta alimentaria mujeres diagnosticadas de TA, BN o TCANE a las
y apoyo psicológico a familiares que se aplicó un programa de terapia de grupo de
EFT durante 16 sesiones, se registraron cambios es-
Dentro de esta categoría se han incluido 3 tra- tadísticamente significativos tanto por lo que se re-
bajos (Compare et al., 2013; Compare et al., 2018; fiere a la frecuencia de los atracones, como al humor
Wnuk et al., 2015) centrados en la implementación de las participantes y mejoras también significativas
de EFT grupal en personas que padecían un TCA en la regulación emocional y la autoeficacia (Wnuk
(trastorno por atracón, TA; bulimia nerviosa, BN; et al., 2015).
o trastonio de la conducta alimentaria no especifi- En cuanto a la terapia familiar centrada en las
cado, TCANE) y 2 publicaciones en que se aplicó emociones (EFFT) para padres de personas que pa-
la terapia familiar centrada en las emociones (EFFT) decen un trastorno de la alimentación, 2 estudios
para padres cuyo hijo o hija padecía un trastorno (Lafrance-Robinson et al., 2016; Strahan et al.,
alimentario. Con respecto a los primeros, cabe decir 2017) demostraron que una intervención de tan solo
que se trata de trabajos con alguna debilidad, bien 2 sesiones es capaz de producir cambios importantes
-.L
en la autoeficacia de los padres (Lafrance-Robinson positivas con su familia. Posteriormente, en un es-

et al., 2016; Strahan et al., 2017), en sus actitudes tudio cuasiexperimental firmado por Diamond et al.
con respecto a su papel como entrenadores emocio- (2016), 32 jóvenes adultos con ira no resuelta hacia
nales de sus hijos (Lafrance-Robinson et al., 2016), un familiar fueron asignados (no aleatoriamente) a
en sus niveles de culpa (Lafrance-Robinson et al.,
t
10 sesiones de terapia familiar basada en el apego

2016; Strahan et al., 2017) y en el miedo que sentían (ABFT; n = 16), caracterizada por diálogos de ape-
(Strahan et al., 2017). En relación con estas dos pu- go entre los participantes y su familiar objetivo, o
blicaciones, centradas en la ayuda a padres con hijos EFT individual (n = 16), de confrontación imagina-
que padecían algún TCA, se debe destacar que ca- ria. Ambos tratamientos condujeron a disminucio-
recen de grupo control. Como fortaleza de la inves- nes significativas y equivalentes en la resolución de
tigación de Strahan et al. (2017) cabe subrayar el la ira, el estado de ira, la ansiedad de apego y en un
elevado número de padres que tomaron parte en la inventario general de psicopatología, pero solo en el
investigación (125 en total, 84 madres y 41 padres). grupo de participantes tratados con ABFT se evi-
denció una tendencia hacia la disminución de la evi-
2.5.5. Problemas interpersonales tación del apego. Un análisis complementario en-
contró que una mayor cantidad de procesamiento
Cuatro estudios (Diamond, 2016; Greenberg et emocional productivo llegaba a producir mayores
al., 2008; Lander, 2009; Motaharinasab et al., 2016), reducciones en los síntomas psicológicos en ambos
dirigidos ala resolución de problemas interpersona- tratamientos y que este fue significativamente más
les (ira no resuelta hacia un familiar; herida emocio- productivo en EFT. En una última publicación de
nal no resuelta; relación discordante alumno-maes- carácter cuasiexperimental (Motaharinasab et al.,
tra; mujeres que experimentaban agotamiento 2016), se evaluó el efecto de la EFT en los estilos de
conyugal, respectivamente), manifestaron que, por expresión emocional (expresividad emocional, con-
lo general, tras EFT los participantes solucionaron trol benigno, control de la agresión, ambivalencia
de manera significativa sus problemas con los otros emocional, inhibición emocional y rumia) de muje-
causantes de su malestar. Así, Greenberg et al. res casadas. Un total de 30 mujeres, que experimen-
1
(2008) compararon el efecto de 12 sesiones de EFT taban niveles elevados de agotamiento conyugal,
individual, caracterizadas por la confrontación ima- fueron asignadas aleatoriamente a un tratamiento
ginaria, y un grupo de psicoeducación de 46 indivi- de EFT de 10 sesiones de asesoramiento grupal de
duos heridos emocionalmente por otra persona. pareja (n = 15) o un grupo control (n = 15). Tras la
Tras las intervenciones, se constató una mejoría sig- intervención, las participantes indicaron que tuvo
nificativamente mayor en EFT para todas las medi- lugar una mejora significativa de la expresividad
das de perdón, abandono de los sentimientos de emocional, el control benigno y el control de la agre-
angustia, las necesidades no satisfechas, así como sión. También, se produjo una reducción significa-
las quejas específicas. Asimismo, tuvo lugar un cam- tiva de la ambivalencia sobre la expresión emocio-
bio significativo en los síntomas globales en índices nal, la inhibición emocional y la rumia.
globales de psicopatología tras la aplicación de EFT. Asimismo, en el apartado «problemas de pare-
Por su parte, Lander (2009) presentó un estudio de ja», 2 de los estudios añadieron evidencia adicional
caso en que el objetivo terapéutico consistía en re- sobre los beneficios de EFT para lesiones emocio-
parar la relación discordante entre un alumno de 12 nales producidas en dicho ámbito (Makinen y Jo-
años, con conductas problemáticas en el aula, y hnson, 2006; Greenberg et al., 2010).
su maestra, mediante 10 sesiones conjuntas alumno-
maestra de EFT. Al final de la intervención, los re- 2.5.6. Autoperdón, autocompasión
sultados fueron positivos, ya que se produjo el cese y autocrítica
casi total de las dificultades de comportamiento del
alumno en el aula y, como consecuencia, en el resto Una sola publicación (Cornish y Wade, 2015)
de los compañeros. Además, la maestra informó de investigó el efecto de una intervención de asesora-
una mayor comodidad y disposición en su lugar de miento individual centrada en las emociones en el
trabajo, así como del aumento de las interacciones aumento del autoperdón por acciones lamentadas
cometidas contra otra persona. Un total de 26 adul- guías de práctica clínica del Sistema Nacional de
tos fueron asignados aleatoriamente a ocho sesiones Salud.
de EFT individual inmediata (n = 15) o un grupo En cualquier caso, y más allá del nivel de evi-
control de lista de espera (n = ll), los cuales recibie- dencia, creemos que los resultados de MOL son pro-
ron el tratamiento una vez finalizado dicho período. metedores para el tratamiento de los desórdenes
Los resultados pusieron de relieve que, tras EFT, se emocionales, necesitándose incrementar el número
produjo una reducción significativa en las afirma- de investigaciones y mejorarlas metodológicamente
ciones de autocondena y en la angustia psicológica para poder llegar a establecer con una cierta proba-
general, así como un incremento significativo en el bilidad relaciones causales entre la aplicación del
perdón de sí mismos y la autocompasión, frente al tratamiento y los cambios clínicos que se den. En la
intervalo de espera. Además, estos efectos se man- actualidad, se está realizando un ensayo clínico para
tuvieron durante los dos meses de seguimiento que el tratamiento de personas diagnosticadas de psi-
contempla el estudio. cosis cuyos resultados no son todavía conocidos
Algunas publicaciones clasificadas en el aparta- (Griffiths et al., 2018) y que podría suponer una me-
do <<Trastornos emocionales» indicaron también jora sustancial en la metodología de investigación
una disminución significativa de la autocrítica tras seguida hasta el momento por los autores y, por lo
el tratamiento (p. ej., Stiegler et al., 2018). tanto, aumentar tanto el nivel de evidencia como el
grado de recomendación de la terapia. Algunos da-
2.5.7. Pedofilia tos de este ensayo clínico, relativos a la satisfacción
de los usuarios, permiten apuntar que MOL es una
Gunst et al. (2020) presentan un estudio de caso terapia bien acogida por los clientes para el trata-
abordado con un diseño de métodos mixtos con miento de la psicosis. Como enfoque transdiagnós-
4 fases: línea base, terapia cognitivo-conductual, tico, MOL podría adaptarse bien a casos complejos,
EFT y seguimiento. El cliente era un varón caucá- así como abordar algunos de los problemas más
sico de 35 años que padeció en su niñez abusos se- complicados de resolver en terapia como el in-
xuales y bullying, habiendo sido condenado por de- cumplimiento, la falta de compromiso y la falta de
litos sexuales y cumpliendo los criterios diagnósticos motivación (Griffiths, Mansell, Carey et al., 2019; I
del desorden de pedofilia. Los resultados revelan Griffiths, Mansell, Edge et al., 2019).
una mejor regulación de las emociones por parte de Que los pocos trabajos encontrados sobre MOL
la persona gracias al tratamiento combinado (tera- procedan de sus principales líderes (Carey, Mullan,
pia cognitivo-conductual y EFT), pero no se cons- Spratt, Tai, entre otros) es una clara evidencia de la
tatan diferencias en la regulación de las emociones escasa extensión del tratamiento más allá del círculo
entre las dos fases de tratamiento. en que se ha creado. Esto puede deberse a que, a
pesar de tratarse de un enfoque con unos principios
muy básicos y sencillos, resulta muy difícil de imple-
I
3. RECOMENDACIONES mentar en la práctica clínica. Como ya se dijo en el

apartado correspondiente de este capítulo, MOL es
En relación con MOL, cabe señalar que el redu- una terapia sencilla en su exposición, muy abierta y
cido número de publicaciones encontradas, así con unos principios muy generales, pero su adecua-
como su naturaleza, arrojan un nivel bastante redu- da aplicación depende en gran medida de la habili-
cido de evidencia científica. Siguiendo las directrices dad o capacidad del terapeuta («ojo clínico››), lo que
dadas por la Scottish Intercollegiate Guidelines dificulta la replicabilidad de las investigaciones por
Network (SIGN, 2019) podríamos hablar de un ni- parte de profesionales que no hayan recibido una
vel de evidencia 3 y, por consiguiente, de un grado formación completa en el modelo. Así, por ejemplo,
de recomendación D. Aunque en este capítulo se un aspecto tan relevante de este enfoque como sería
han seguido las directrices SIGN, debemos aclarar distinguir adecuadamente las disrupciones (p. ej., el
que los niveles de evidencia y la recomendación que significado de un llanto, una sonrisa, una mueca,
se ha propuesto son equivalentes a los utilizados en que le tiemble la voz, etc.), que dejan entrever hacia
otros capítulos de este mismo manual, siguiendo las dónde hay que dirigirse en sesión, no es tarea fácil
.L
y requiere un amplio entrenamiento por parte de los Por lo que se refiere a EFT, a pesar de que se
terapeutas senior. Sin duda uno de los factores que trata de un tratamiento transdiagnóstico, habría que
más puede influir sobre el nivel de evidencia empí- dividir la evidencia científica disponible en dos ám-
rica de un tratamiento es su facilidad para ser apli- bitos: el de los problemas de pareja por un lado y el
cado en la práctica clínica de forma fiable gracias a del resto de aplicaciones por otro. Así, siguiendo las
su protocolización, cosa que no se puede predicar directrices dadas por la Scottish Intercollegiate Gui-
de MOL. delines Network (20l9) cabría señalar un nivel de
Por otro lado, cabría señalar algunas de las li- evidencia 1+ y un grado de recomendación A para
mitaciones encontradas en las publicaciones sobre los problemas de pareja, y un nivel de evidencia 2+
MOL que justifican el bajo nivel de evidencia empí- y un grado de recomendación C como tratamiento
rica que se ha estimado para la terapia. Entre ellas, transdiagnóstico aplicable a diferentes desórdenes.
señalar que se incluye un estudio de caso único de El hecho de que EFT resulte especialmente reco-
carácter preliminar (Carey, 2001) sobre el que hay mendable para los problemas de pareja no parece en
que tener cierta cautela a la hora de confirmar los principio muy sorprendente, ya que se trata de un
resultados obtenidos. Así, en este estudio no se con- enfoque basado en los principios de la teoría del
trolaron todas las variables intervinientes en la me- apego (Bowly, 1969, 1973, 1980). Asimismo, se trata
joría de la cliente (p. ej., haber conseguido durante de una terapia que tiene como objetivo terapéutico
el curso de la terapia un trabajo que realmente le principal las emociones y su correcta regulación, por
satisface), por lo que se desconoce hasta qué punto lo que es lógico esperar que tenga respaldo empírico
los cambios registrados se deben a la aplicación del como tratamiento de los desórdenes emocionales,
tratamiento o a variables extrañas. Asimismo, las como efectivamente se vio en su momento. Un ma-
investigaciones metodológicamente más fuertes yor número de trabajos, y especialmente metaanáli-
(p. ej., Carey y Mullan, 2008; Carey et al., 2009) sis, podría incrementar sensiblemente la evidencia
carecen de grupos control con los que comparar los en este campo. Además, su importante papel en el
resultados obtenidos. Tampoco cuentan estos tra- procesamiento emocional y su carácter vivencial,
bajos con una selección aleatoria de los clientes al con técnicas propias de la Gestalt como los trabajos
servicio, ni criterios de inclusión o exclusión de los en silla, son completamente coherentes con los re-
mismos. Según argumentan Carey y Mullan (2008), sultados hallados por lo que se refiere a experiencias
al tratarse de un tratamiento muy reciente, lo impor- traumáticas de abuso infantil o el autoperdón, la
tante sería establecer en primer lugar que las perso- autocompasión y la autocrítica.
nas mejoran con MOL, para luego comparar si me- En cuanto a laexperiencia de los usuarios tra-
joran más o menos que con otro tratamiento. tados con EFT, los aspectos más destacados de los
Con todo, parece que los autores de MOL están participantes respecto al terapeuta y la terapia re-
más interesados en una aproximación cualitativa a cibida fueron: 1) una valoración positiva del papel
la experiencia de la terapia que en los resultados que del terapeuta como facilitador de la discusión, así
se desprendan de pruebas psicométricas y de com- como de la preocupación y el cuidado hacia los
paraciones entre grupos. No en vano, Carey (2006, clientes; 2) la aceptación y la empatía del terapeuta;
p_ 119) señala que «la experiencia del cliente es lo 3) los trabajos en silla como las sesiones más pode-
que es importante durante la terapia» y se suele ha- rosas de la intervención; 4) los beneficios de inte-
cer más hincapié en evaluar cómo lo ha hecho el ractuar con otros participantes con respecto a EFT
terapeuta que en cuantificar el cambio del cliente grupal, y 5) los efectos posteriores a la terapia sobre
mediante cuestionarios (Mansell et al., 2012). En la curación y el crecimiento personal. Entre los as-
consonancia con el modelo, lo más que es capaz de pectos identificados como negativos o a mejorar, se
conseguir la terapia psicológica (y a nuestro juicio hallaron: l) el insuficiente papel activo del terapeu-
no es poco) sería cambiar la conciencia de la perso- ta y la falta de foco en la experiencia actual de la
na (Carey y Mullan, 2008). Así, tal vez, el enfoque terapia; 2) lo doloroso del carácter experiencia] de
principalmente cuantitativo seguido en este capítulo la misma, y 3) el bajo estado de ánimo experimen-
no se adapte a la perspectiva sobre la intervención tado ante la valoración del tiempo perdido previo
psicológica que caracteriza a MOL. a la terapia. De alguna forma parece que el carácter
experiencial de la terapia puede complicar la valo- De los distintos ámbitos a los que se ha aplicado
ración que hacen las personas cuando son tratadas destaca, sin duda, como un tratamiento altamente
con EFT. recomendable para abordar los problemas de pareja.
En cualquier caso, a la hora de interpretar estas Cabría preguntarse si EFT podría ser igualmen-
recomendaciones, realizadas a partir de los grados te prometedora en trastornos como los propios del
de evidencia científica de ambos tratamientos, debe control de impulsos o el pánico en que la persona
tenerse en cuenta el sesgo de publicación que carac- ya se encuentra suficientemente focalizada en la
teriza en general a toda la investigación, y de forma emoción y, tal vez, su aplicación pudiera resultar
más acusada a las ciencias sociales. En efecto, existe contraproducente. Igualmente, y por lo que respec-
un sesgo en la investigación sobre psicoterapia conta a MOL, podríamos preguntarnos si tratamientos
tra los estudios con resultados negativos tanto por tan breves son capaces de remover trastornos de la
parte de los autores, como por parte de los revisores, personalidad asentados. Posiblemente MOL tenga
como por parte de los editores de las revistas cien- un futuro prometedor en el ámbito de la atención
tíficas, lo que lleva a la exclusión sistemática de los primaria, como tratamiento preventivo más que
trabajos con resultados negativos (Sohn, 1996). En como abordaje de dificultades severas asentadas, sin
este sentido Franco et al. (2014) encontraron que en perjuicio de los datos que puedan ser publicados en
el ámbito de las ciencias sociales las posibilidades relación con el ensayo clínico sobre MOL y primeros
de que una revista científica acoja un manuscrito episodios psicóticos que se está realizando actual-
son casi el triple si tiene resultados positivos que si mente (Griffiths et al., 2018).
tiene resultados negativos. El hecho de que prácti- En cuanto a la satisfacción de los usuarios, los
camente todos los trabajos recogidos en este capítu- participantes han manifestado un considerable nivel
lo muestren resultados positivos podría interpretar- de satisfacción con ambas terapias, tanto por los
se como una advertencia sobre la posibilidad de que resultados positivos conseguidos tras ellas como por
se hubiera producido este sesgo de publicación y las técnicas utilizadas en sesión. Aunque en general
que, por consiguiente, se esté sobrevalorando la evi- ambas terapias son bien evaluadas por sus usuarios,
dencia científica y el grado de recomendación de los se han identificado más aspectos <<negativos›› con
tratamientos considerados. respecto a EFT que con MOL. ,
Por último, señalar que los tratamientos trans-
diagnósticos se están desarrollando en un terreno
4. CONCLUSIONES ambiguo en el que, por un lado, plantean interven-
ciones comunes a múltiples problemas psicológicos
Para concluir se podría decir que MOL, debido pero, por otro, no pueden dejar de contar con los
al escaso número de trabajos existentes, la falta de diagnósticos para reflejar el grado de evidencia cien-
medidas estandarizadas en algunas publicaciones, y tífica que les respalda. Así, por ejemplo, en EFT se
los diseños de investigación utilizados, presenta una han ido desgajando adaptaciones del tratamiento
baja evidencia empírica. Como ya se ha comentado, con nombre propio en función de su campo de apli-
los trabajos sobre MOL únicamente han manifesta- cación (terapia centrada en las emociones para pa-
do una posible eficacia de la terapia con respecto a rejas, EFTC; terapia centrada en las emociones para
los trastornos emocionales. Por otro lado, EFT, que el trauma, EFTT; terapia familiar centrada en las
sobrepasa a MOL en número de estudios y calidad emociones, EFFT, etc.) y, a pesar de ser un trata-
de los diseños de investigación de los mismos, pare- miento transdiagnóstico, se recomienda adaptar la
ce ser eficaz para un abanico mucho más amplio de terapia en función del desorden o problema al que
problemas psicológicos, como, los desórdenes emo- se aplique (Elliot et al., 2004). Y es que, efectivamen-
cionales, las experiencias traumáticas, los trastornos te, las categorías diagnósticas parecen ser imprescin-
de la conducta alimentaria, los problemas interper- dibles, aunque tal vez se las deba ver más como fi-
sonales, etc. Además, EFT también parece ser eficaz guras con estructura que reflej an formas prototípicas
en la mejora de variables relevantes para el bienestar de entrar en círculos viciosos autoperpetuantes del
psicológico como el autoperdón, la autocompasión, sufrimiento que como una colección de síntomas
la culpa, la autocrítica, la autoeficacia y el miedo. (Pérez Álvarez, 2017).
El testimonio que se presenta a continuación junto, puede llegar a ser una gran dificultad, sobre
pertenece a una persona de 21 años que acudió a todo cuando presentas ansiedad crónica, ira y solo
consulta con problemas de insomnio e ira. Hacía sabes desfogarte mediante la agresividad.
unos meses que su pareja había roto la relación e En la primera sesión que tuve de terapia, le dije
iniciado otra. Se aplicó principalmente una inter- a mi psicólogo que yo venía aquí porque yo no que-
vención con inspiración en MOL, aunque el núme- ría tener ningún tipo de sentimiento 0 afecto hacia
ro de sesiones (12) fue considerablemente mayor que nadie, ya que no podía controlar mis sentimientos, y
el promedio de dicho enfoque. La terapia discurrió porque en ese momento eran parami muy dolorosos
según lo pautado por MOL destacando la impor- y prefería no sentirlos. Basándose en eso, empezamos
tante carga emocional que se produjo en algún mo- la terapia centrándose más en mí y en mi personali-
mento en que la cliente llegó a comprender lo que dad, para ver qué problemas hacían que hubiera sur-
había estado pasando en su relación y su situación gido ese pensamiento o esa cierta necesidad.
actual. El insomnio y la ira remitieron en el curso Cada vez que salía de una sesión, para mi al
de la intervención. principio eran muy duras y casi siempre salía llo-
Esta es su consideración sobre el proceso tera- rando y con la vocecita de mi psicólogo en la cabe-
péutico: za reflexionando de todo lo que se había hablado
ese día en dicha terapia. También las primeras veces
«A veces en la vida te surgen situaciones y con me daba vergüenza hablar sobre mí y mis proble-
ello ciertos problemas que te superan y no sabes mas, porque no le daba tanta importancia, ya que
cómo sobrellevarlos, siempre es bueno pedir ayuda; para mí los veía como hechos insignificantes que no
es verdad que yo solía ser una persona que nunca necesitaban solución, pero conforme iban pasando
ha sabido cómo pedirla, pensado que todo lo puede las sesiones cogía más confianza hacia él. También
solucionar una misma, pero en ciertos momentos, salía más perdida sobre cómo era yo misma y cómo
como en el caso del que estamos hablando, surgen afrontaba las situaciones de mi vida, y eso hacía que
incidentes en el que es ahora o nunca, y es cuando yo reflexionara sobre mi misma. Viéndolo desde mi
tu familia te aconseja ir a un profesional. perspectiva personal, era como una terapia de cho-
A día de hoy le doy gracias a mi familia por ese que, decía cosas que me dolían y me desconcertaban
gran apoyo y consejo, y sobre todo a mi psicólogo pero eran verdades necesarias que me ayudaron bas-
por la gran terapia y ayuda que me facilitó para que tante a abrir los ojos y a darme cuenta de que soy
sea la persona que soy actualmente. Una persona una persona a la que le cuesta pedir ayuda porque
más tranquila y relajada, que se conoce mejor a sí soy demasiado perfeccionista como para dejar que
misma, que sabe gestionar sus emociones y enten- los demás hagan las cosas por mí, cuando realmen-
derlas, y como él decía si te sientes así, triste, feliz o te sé a día de hoy que la perfección no existe y no
incluso enojada, te siente así y punto, a veces no puedo pretender siempre tenerla y querer controlar
hace falta ponerse a pensar de más ni querer saber todo de mi vida; darle vueltas de más a las cosas
siempre el porqué de todo. También el poder con- cuando realmente las cosas muchas veces son lo que
trolar la gran ansiedad por todas estas cosas, y más, son, y por mucho que pienses de más no vas a llegar
a veces nos puede llegar a superar y ser muy com- a ningún puerto; y llevar mucha ira acumulada den-
plicado en ciertas situaciones el poder sobrellevarla. tro por estar siempre guardándote tus sentimientos
Yo, al principio, solo fui por un problema por el y nunca querer expresarlos y que, por desgracia,
cual sentía un dolor real por la pérdida emocional cuando el vaso rebosa de tanta acumulación, explo-
de una persona, esto descubrí en las sesiones de te- tas, y encima es mediante acciones agresivas en las
rapia. Conforme iba avanzando dicha terapia, me que te das cuenta de que a la primera persona que
hizo ver que un solo problema puede desencadenar haces daño es a ti misma. Todo esto y mucho más
más problemas que tal vez por separado no tienen fueron las cosas que aprendí en terapia, y cada día
nada de relevante, pero que, si los formas en consigo intentado mejorar.
TI'
Para terminar quiero volver a agradecerle todo a profesionales como él te ayudan a crecer, evolu-
lo que hizo por mí y cómo me ayudó, porque a veces, cionar y solventar problemas que tú no te veías ca-
aunque nos duela, necesitamos escuchar verdades paz de superar por ti mismo, para poder tener una
que nuestros familiares o personas cercanas no se- buena salud mental y vivir tu vida más tranquila y
rían capaces de verlo o no nos las dirían, y gracias más feliz.
APARTADO B. cAso cLíN|co

El caso clínico que se presenta aparece recogido En total, además de la entrevista inicial, se lleva-
en Carey (2002) y constituye una de las primeras ron a cabo 4 sesiones de MOL en las que se discutían
aplicaciones de MOL. En este trabajo, se puede ob- temas relativos a la vida cotidiana de Rebecca. En la
servar claramente la naturaleza de los conflictos que primera sesión, Rebecca habló sobre su deseo de re-
caracterizan la angustia psicológica según la terapia cibir la aprobación de su familia y sobre su deseo de
y cómo MOL trata de resolverlos, llevando a los tomar sus propias decisiones. Durante esta primera
clientes a tener conciencia de niveles superiores que, sesión, la conversación avanzó atravesando un cierto
de alguna manera, disuelven la situación problemá- número de niveles en los que Rebecca reflexionaba
tica: con más profundidad sobre lo que había comentado
en relación con su vida y, posteriormente, ampliando
Rebecca es una joven de 19 años independizada más esta reflexión dirigida por las preguntas del te-
de sus padres que acude a terapia por una situación rapeuta. En algún punto de la sesión Rebecca llegó
que califica de <<depresión››. Su red social es reduci- a afirmar que lo que realmente necesitaba era apren-
da, teniendo contacto principalmente con su familia der a aceptarse ella misma antes de esperar la acep-
y con la familia de su novio. Aparte de ellos, Rebec- tación por parte de los demás. Justo después de rea-
ca tan solo es capaz de nombrar una amiga cercana. lizar esta afirmación, la cliente señaló que nunca se
Últimamente refiere problemas de sueño, especial- le había ocurrido algo así antes y que pensaba que
mente cuando trata de conciliarlo. Iguahnente, se- acababa de resolver su problema, lo que podría con-
ñala que está comiendo menos y que hay ocasiones siderarse como una disrupción. La segunda sesión
en que no come nada a lo largo del día. Al acudir a se centró en las críticas recibidas por parte de la fa-
terapia, Rebecca está trabajando a tiempo parcial milia. Rebecca señaló que durante un tiempo trató
en un trabajo que no la satisface. de aceptarse a sí misma, pero que realmente no lo
Durante una primera entrevista la cliente descri- logró. Durante la semana previa, Rebecca había re-
be una serie de situaciones que serían compatibles cibido una oferta de trabajo que no le interesaba
con la teoría del control perceptivo que sustenta a pero, a pesar de ello, recibía presiones por parte de
MOL. La más relevante sería que, por un lado, Re- su entorno para aceptarla, lo que le suponía un im-
becca da mucha importancia a la aprobación que portante malestar. En la tercera sesión, la conversa-
recibe por parte de su familia; pero, por otro lado, ción se centró en la idea de Rebecca de ser una per-
también anhela tomar sus propias decisiones. Así, sona independiente. El conflicto con su familia había
cuando Rebecca hace cosas que su familia aprueba, continuado durante la semana previa, ya que Rebec-
generalmente son cosas que ella no ha elegido hacer, ca había rechazado el trabajo que le habían ofrecido
y viceversa, cuando hace cosas de manera indepen- y que tanto interés tenía su familia en que fuera acep-
diente, generalmente recibe críticas por parte de su tado por la cliente. El terapeuta dirigió entonces sus
familia. Se le administra tanto el inventario de de- preguntas hacia el concepto que tenía Rebecca de ser
presión de Beck (BDI) como la escala de depresión, independiente, a lo que ella respondió, riéndose, que
ansiedad y estrés (DASS-21), puntuando en ambos precisamente se trataba de seguir a veces sus propios
instrumentos en niveles extremos de depresión. consejos y no los de los demás; justo lo que había
Igualmente, también refleja problemas clínicos en hecho. En la cuarta sesión, Rebecca reflejó un im-
las escalas de ansiedad y estrés del DASS-21. portante cambio de perspectiva, ya que se había pre-
guntado a sí misma para qué necesitaba la aproba- Al final de esta cuarta sesión, se administraron
ción de los demás. En este sentido, había reducido el de nuevo las escalas señaladas que reflejaban valores
contacto con su madre y, consecuentemente, señaló no clínicos en todo caso. Los mismos instrumentos
que se sentía independiente. Rebecca confirmó que se volvieron a administrar, pasadas 10 semanas, en
tenía las cosas bien claras en ese momento y que una sesión de seguimiento que confirmó el mante-
había comenzado a cuestionarse sus decisiones dia- nimiento de los logros obtenidos.
rias de la misma manera que se discutían los proble- La tabla 4.3 presenta un resumen de la interven-
mas en terapia. En ese momento, el terapeuta consi- ción y puede servir de guía para orientar una inter-
deró que podría darse por terminado el tratamiento. vención siguiendo el modelo MOL.
TABLA 4.3
Resumen de la intervención llevada a cabo por Carey (2002)
Sesión Foco Instrumentos de evaluación Acción del terapeuta Comentarios de Rebeca
Evaluación Evaluar el conflic- Cuestionarios BDI y Entrevista a Rebecca y Rebecca da mucha importan-
to principal y el es- DASS-21, con puntua- administra cuestionarios. cia a la aprobación de su fa-
tado emocional de ciones que superan el milia y, al tiempo, desea ser
Rebecca. umbral clínico, espe- independiente.
cialmente por lo que se
refiere a depresión.
Primera se- Ahondar en el con- El terapeuta va pidiendo Rebecca llega a afirmar que lo
sión de in- flicto. reflexiones más profun- que realmente necesitaba era
tervención das sobre lo que había aprender a aceptarse a ella
contado en la sesión de misma en vez de esperar el re-
evaluación en relación conocimiento de los demás.
con su vida y el conflicto
principal.
Segunda se- Centrarse en los Cuestiones sobre el mo- Rebecca trató de aceptarse a
sión de in- problemas que han mento actual de la vida sí misma, pero solo lo consi-
tervención aparecido en la se- de Rebecca. guió en un primer momento.
mana previa. Recibe presiones de la familia,
lo que aumenta su malestar.
Tercera se- Cuestionar asun- El terapeuta pregunta Rebecca había seguido su

sión de in- CIOHCS. sobre lo que es para Re- propio criterio en relación
tervención becca ser una persona con una oferta de trabajo,
independiente. pero sentía un gran malestar.
Llega a la conclusión de que
ser independiente es tratar de
seguir el criterio propio.
Cuarta se- Reflejar cambios Cuestionarios BDI y Finalización de la sesión Rebecca refiere que se ha pre-
sión de eva- en la vida de Re- DASS-21, sin que nin- y administración de guntado a si misma para qué
luación becca. gún instrumento refleje cuestionarios. necesita la aprobación de los
puntuaciones clínicas, demás y se ha distanciado de
manteniéndose en el su madre.
seguimiento de 10 se-
manas.
APARTADO c. TÉ|=uv||Nos c|.AvE

Transdiagnóstico. Como acercamiento al campo de Disrupcìones. En MOL se entiende por disrupción
la psicopatología, se entiende por transdiagnós- cualquier cambio en el habla, el comportamien-
tico cualquier enfoque que parte de la premisa to o la expresión que interrumpe el flujo de pa-
de que los desórdenes psicológicos catalogados labras o la interacción clínica, como una pausa,
como contradistintos en los sistemas clasifica- una sonrisa, un cambio en el tono con que se
torios al uso comparten síntomas, evolución está hablando, o cualquier cambio en la expre-
clínica, antecedentes temperamentales y res- sión facial o el lenguaje corporal de la persona.
puesta a los tratamientos; pudiendo, por consi- Las disrupciones serían indicativas de un ascen-
guiente, responder a principios comunes de so en los niveles de la jerarquía de control y, por
abordaje. lo tanto, el terapeuta invitará a la persona a
Metodo de los niveles (MOL). Enfoque transdiag- elaborar un poco más el tema o profundizar so-
nóstico basado en la ingeniería del control de bre el asunto mediante preguntas claras y con-
sistemas que parte de la idea de que los proble- cretas.
mas psicológicos ocurren cuando la persona Terapia focalizada en las emociones (EFT). Terapia
pierde el control sobre aspectos relevantes de su cuyo objetivo último es desarrollar la inteligen-
vida. Dicha pérdida suele venir dada por con- cia emocional de sus clientes. EFT parte de la
flictos intrapsíquicos relativos al control de dos idea de que las emociones son adaptativas, pero
metas que son mutuamente incompatibles entre podrían llegar a ser problemáticas por experien-
sí, de tal suerte que el ajuste a una de ellas con- cias difíciles ocurridas en el pasado, o bien por-
lleva el desajuste en la otra, y viceversa. La te- que la persona las ignore. Así, se vería afectada
rapia va dirigida a que la persona tome concien- la función de saber qué es lo que queremos o
cia de los niveles superiores de control, es decir, necesitamos en la vida, característica del contac-
pueda resolver el conflicto entre metas dándose to pleno con la experiencia emocional. EFT
cuenta de que talvez ambas respondan a un mis- combina dialécticamente una orientación no di-
mo objetivo, que se ha perdido de vista por un rectiva rogeriana con otra centrada en la tarea,
exceso de focalización en los sistemas más bajos de carácter más directivo, para ayudar a sus
de control. Se defiende que para que se produz- clientes a ser conscientes de sus emociones y a
ca esta reorganización de los niveles inferiores, hacer un uso productivo de las mismas.
es necesaria la conciencia. Así, el terapeuta in- Técnica de la silla vacía. Técnica de origen gestáltico
tentará dirigirla a niveles superiores mediante adoptada por la EFT para el trabajo con asun-
preguntas breves y concretas, realizadas con cu- tos emocionales inconclusos que se refieren, ge-
riosidad genuina y centradas en los supuestos nerahnente, a la figura de unos padres/ madres
sobre los que funciona el cliente. negligentes o abusivos. La persona sienta imagi-
Reorganización. Según MOL, la reorganización es nariamente a la figura que le ha causado el daño
el proceso que permite cambiar las metas con- emocional en la silla vacía e inicia un diálogo
flictivas en el nivel del sistema de control del que abierto y sincero, mostrando las emociones re-
la persona es consciente. La reorganización se lativas al enfado, tristeza o ira, y permitiendo
pone en funcionamiento de manera automática que intervenga tanto su «yo›› del momento en
y trabaja por ensayo y error. Debido a ello, la que ocurrió el suceso como su «yo›› actual.
reorganización funciona de manera más eficaz Técnica de las dos sillas. Técnica característica de la
si la persona es capaz de mantener la atención EFT destinada a integrar aspectos opuestos del
en ambos polos del conflicto. Si la atención se yo y crear, así, un sentido más unificado de la
mantiene en las dos metas conflictivas el tiempo persona. Aunque viene, como la técnica de la si-
suficiente y se perciben como adecuadas, es más lla vacía, de la terapia Gestalt, los autores de
fácil que se produzca una subida de nivel y el EFT resaltan que se debe utilizar en el marco
conflicto se disuelva. de una relación terapéutica empática, reforzante
y genuina. Así, la persona reconoce en sí misma manera simbólica), y se mantiene un diálogo de

dos facetas contrarias que representan un con- acercamiento hasta quedar ambas partes inte-
flicto interior, cada una sentada en una silla (de gradas en la conciencia.
_ Interesante página web en la que se pueden ver algu- _ Página de la Sociedad Internacional para la EFT.
nas aplicaciones de la teoría del control perceptivo Además de un listado de terapeutas con dicho enfo-
(PCT). Además de aspectos básicos sobre qué es PCT que y un apartado en que se anuncian las formaciones
y algunos textos sobre el enfoque, la página también futuras, la página contiene un listado de los principa-
presenta algunas simulaciones, en ocasiones con for- les libros publicados sobre la terapia.
mato de juego, en que se pueden ver aplicados los
principios de esta teoría. http://www.iseft.org/
http://www.livingcontrolsystems.com/ _ Página en español sobre la terapia focalizada en las

emociones centrada en los problemas de pareja.
_ Página «oficial>› sobre el método de los niveles. Ade-
más de otra valiosa información, la página presenta https://www.terapiafocalizadaenlasemociones.es/
un listado completo de publicaciones y varias viñetas
clínicas en formato de vídeo donde se puede ver la _ Sesión de terapia de pareja llevada mediante EFT por
terapia en ejercicio. Sue Johnson. Se encuentra subtitulada al español.
http://www.methodoflevels.com.au/ https://www.youtube.com/watch?v = cP83YUkBjw4
_ Vídeo alojado en YouTube en el que se puede ver a
Tim Carey, uno de los principales autores de la tera-
pia, llevando una breve sesión de 15 minutos.
https://www.youtube.com/Watch?v=Md4XnkKEP84
APARTADO E. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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The paradoxical nature of being human. Australian L. S. (2004). Learning emotion-focused therapy: The
Academic Press. process-experiential approach to change. American
Psychological Association.
Se trata de un libro a medio camino entre lo divulga-
tivo y lo académico en el que se aborda la naturaleza hu- Los autores originales de EFT presentan un manual
mana como agencia de control (los autores llegan a decir completo con un interesante capítulo final sobre cuestio-
que «el control es algo que somos››). No es un libro enfo- nes prácticas para adaptar la terapia a distintos desórde-
cado en el proceso terapéutico. nes y contextos aplicados.
Wiebe, S. A. y Johnson, S. M. (2016). A review of the

Mansell, W., Carey, T. A. y Tai, S. J. (2012). A transdiag-
research in emotionally focused therapy for couples.
nostic approach to CBT using method of levels therapy: Family Process, 55(3), 390-407.
Distinctive features. Routledge.
Muy completa revisión sistemática, quizá excesiva-
Este libro ya ofrece una exposición sistemática tanto mente positiva, sobre la aplicación de EFT en el ámbito
de la teoría del control perceptivo como del método de de la pareja. Se detallan los resultados para poblaciones
los niveles. Aunque no se puede considerar propiamente específicas (con depresión, con estrés postraumático y
un «manual›› o un <<protocolo››, sí que aparece bien deta- afrontando diversas enfermedades médicas). Se enfocan
llado el procedimiento terapéutico. aspectos como el perdón, la satisfacción sexual y los cam-
bios en el apego concomitantes a la aplicación de la tera- terapia. También se tratan los instrumentos de evaluación
pia. Igualmente se analizan las aplicaciones en grupo que desarrollados desde el modelo y algunas consideraciones
se dieron hasta la fecha y los predictores del éxito de la sobre el entrenamiento de terapeutas.
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Terapias contextuales
CARMEN LUCIANO
FRANCISCO I. Ruiz
BARBARA CIL-LUCIANO
FRANCISCO I. MOLINA-Cosos
Este capítulo se organiza en varios frentes. El tivas crisis en las que se asientan las terapias con-
primer apartado está dirigido a las circunstancias textuales.
en las que fluyen los modelos contextuales. El se- Aunque sea algo Obvio, no sobra en esta intro-
gundo apartado presenta las terapias que más se ducción señalar que el ser humano crece en el con-
ajustan al modelo contextual, mientras que el ter- texto de otros y que su conducta _modo de ser y
cero hace lo propio con la evidencia de las terapias de ver la vida_ está inevitablemente imbricada con
contextuales. El cuarto apartado está dirigido a la la conducta de quienes le han rodeado y rodean.
emergencia de las terapias basadas en procesos. Con frecuencia, esta Obviedad no ha sobresalido en
Continuando la estela del anterior, el quinto apar- el análisis de las conductas como sería necesario,
tado está dirigido a los procesos y principios fun- especialmente cuando se trata de conductas extrañas
cionales y relacionales en las estrategias centrales y/o problemáticas.
de ACT como terapia contextual. Finalmente, se Desde los tiempos más remotos se han recogido
presenta una recapitulación de lo expuesto en el descripciones de personas cuya conducta parecía
capítulo, concluyéndose este con unos apartados rara, en tanto que desajustada a las condiciones
que recogen información diversa, entre ella, la des- imperantes. Pronto comenzó la búsqueda de todo
cripción de un caso. tipo de <<soluciones››, desde la expulsión del grupo
a la reclusión, abandono O incluso muerte, hasta
una integración que permitió la supervivencia del
1. CIRCUNSTANCIAS EN LAS QUE FLUYEN individuo <<raro››. De modo accidental, dicha super-
LOS MODELOS CONTEXTUALES vivencia estuvo generada por reglas y contingencias
que el grupo O la comunidad proveía. Por ejemplo,
Entender las terapias contextuales se hace muy a través de explicaciones sobrenaturales sobre las
difícil sin un mínimo contexto de cómo los huma- particularidades del comportamiento del miembro
nos han mirado hacia la conducta de otros y la pro- <<especial››. Hubo que esperar a que las condiciones
pia. Más precisamente, de cómo han mirado al sociales fueran proclives a la formalización de lo
sufrimiento, de cómo algunas conductas acabaron <<raro›› como problema a ser tratado para que las
convirtiéndose en trastornos y problemas a resolver, sociedades generarán instituciones que abordasen
y de las diferentes perspectivas a lo largo de la his- dicha tarea en sus facetas prácticas y, además, sur-
toria, sus sucesivas crisis y cambios de modelo. El giesen teorías sobre ello.
surgimiento de diferentes aproximaciones cuando Aunque sea de modo esquemático y breve, es
se enfrenta un objetivo de conocimiento es inevi- Obligado referirse al recorrido de estas cuestiones
table y consustancial a la naturaleza humana. Así desde el momento histórico álgido que supuso fina-
ocurre en lo que nos ocupa, sea calificado como les del siglo XIX. Entonces se marcó el comienzo de
psicopatología, psicoterapia y ciencia de la conduc- la expansión, perpetua mejora y cambio continuo
ta, con los correspondientes recorridos y sus respec- en el estudio y tratamiento de los problemas de con-
ducta, para continuar con las sucesivas crisis creati- fancia o el desarrollo sexual lo que podía torcerse
vas que a lo largo del siglo XX supusieron cambios y provocar eso que llamamos trastornos. Por tan-
drásticos, avances notables, problemas añadidos, y to, había que centrarse en el estudio de lo psicoló-
la posibilidad de alcanzar la situación actual _ con gico.
un panorama más claro sobre los contextos de sur- Como cualquier producto humano, el psicoaná-
gimiento y desarrollo del comportamiento calificado lisis terminó diversificándose y generando modelos,
como normal o anormalfl. escuelas y terapias mil, pero su idea principal (las
A lo ancho y largo de la historia de la humani- raíces de las alteraciones mentales son de carácter
dad se han ocupado de los problemas humanos psicológico, no orgánico) ha sobrevivido y está pre-
(que hoy llamamos enfermedades mentales, de- sente en muchas otras terapias actuales en dura
sórdenes psicológicos, trastornos de la conducta, competencia, pero también convivencia, con el tra-
etc.) desde chamanes, hechiceros, clérigos de todo tamiento farmacológico, que nunca perdió su in-
tipo de credos, filósofos, médicos, hasta finalmente fluencia.
psiquiatras y psicólogos. Si nos centramos en los En una época de expansión, la creciente nece-
últimos períodos, un buen punto de partida sería sidad de poner cierto orden sistematizando el tra-
considerar las que han sido denominadas como ten- tamiento de las enfermedades mentales, junto a
dencias psicogenéticas (p. ej., Gil Roales-Nieto, las presiones de todo tipo para la propagación de
1986), con puntos de vista que postulaban una gé- los tratamientos farmacológicos -que prome-
nesis principalmente psicológica para las enferme- tían ser la solución ideal, rápida y directa frente a
dades mentales sin base orgánica evidente, ampara- lo engorroso de una «terapia››_ crearon un contex-
dos en el concepto de psicogénesís (Ellenberger, to social propicio a la formalización de un catálogo
1970); y las que han sido denominadas como ten- que recogiera los diagnósticos de diferentes formas
dencias somatogenéticas, que postulaban una géne- de sufrimiento psicológico humano. Dando forma
sis orgánica, conocida o por conocer, para las en- a alteraciones, trastornos o síndromes del pensa-
fermedades mentales. miento, emociones y acciones limitantes, en 1952
De las primeras, el autor con mayor impacto nace el primer DSM con un considerable trasfondo
ha sido Sigmund Freud. Su modelo dinámico para psicoanalítico, que no redujo su influencia hasta
explicar la complejísima psique humana derivó en principios de los setenta, con las sucesivas versiones
la terapia psicoanalítica, que supuso la primera del catálogo que intentaban ser cada vez más <<des-
oferta de tratamiento no biológico sistematizada y criptivas›> y menos vinculadas a posiciones teóricas
con gran arraigo social. Fue esta la alternativa al concretas, hasta el actual DSM-5.
concepto de enfermedad mental generada por los La crisis que se abrió paso por las claras limita-
seguidores de la corriente somatogenética, que se- ciones explicativas y de resultados terapéuticos, tan-
guían los postulados del modelo médico de enfer- to de la tendencia organicista y del psicoanálisis
medad mental (cuyo representante histórico más como de la dominancia farmacológica. Defacto po-
conocido es Emil Kraepelin). La oferta de explica- tenció la aparición de alternativas que pudieran su-
ción psicológica y tratamiento acorde que supuso perar dichas limitaciones y que acabarían siendo la
el psicoanálisis representó la conceptuación que semilla que haría que la terapia cognitiva predomi-
enfrentó la perspectiva orgánica o biologicista y nase sobre otras desde el último cuarto del pasado
caló hondo en la cultura occidental, promoviendo siglo.
la aparición de alternativas -siquiera a la con- Más allá de los detalles, lo cierto es que mientras
tra- desde puntos de vista que representaban ex- todo esto ocurría en el ámbito o amplio modelo
plicaciones psicológicas no imbuidas de las ideas médico-psiquiátrico del estudio y tratamiento de las
psicoanalíticas, pero que tenían al comportamien- conductas «extrañas y molestas» y sus aledaños,
to como principio y fin de la explicación y no como otros investigadores en otros ámbitos de la ciencia
fondo de armario de lo fisiológico o cerebral. Los buscaban diferentes -aunque relacionados» obje-
planteamientos freudianos vienen a señalar el men- tivos, y algunos se movían desde el ámbito básico e
saje de que sí que había cerebro (¿quién podría incipiente del estudio de la conducta hasta sus apli-
dudarlo?), pero era la historia interpersonal, la in- caciones clínicas.
Terapias contextuales / 169
1.1. Circunstancias en las que surge mond, 1974; Krasner, l963); al análisis de las con-
la terapia de conducta ductas clínicas en sesión por Ferster (1972), y un
largo etcétera.
En los inicios del siglo XX, la corriente que en- La terapia de conducta había llegado para que-
tendía el comportamiento humano como un objeto darse como una terapia con fundamento empírico,
de estudio en sí mismo prosiguió su camino cobran- que luego sería denominada como terapia de prime-
do importancia y obteniendo resultados que apun- ra generación. El manejo de las contingencias era su
taban en la dirección de mantener la conducta característica principal, unida a un marcado interés
como objeto de estudio en sí y para sí: desde los por asentar las técnicas en las leyes empíricamente
remotos estudios de Pavlov sobre los reflejos con- establecidas para el cambio conductual, y situar el
dicionados, que se enlazaron con el no menos fa- centro de la operación en la persona. Una vez más
moso condicionamiento del miedo en el pequeño las preguntas de Paul (1969), muchas veces citadas,
Albert, logrado por John B. Watson, hasta el arse actualizaron: qué tratamiento, para qué persona,
tículo de Mary Cover Jones mostrando un procedi- en qué circunstancia, etc. A pesar del éxito alcanza-
miento de exposición para revertir el condicionado, el manejo de contingencias se estancó con clien-
miento de los miedos. Estos estudios constituyeron tes adultos porque el impacto de sus pensamientos
el primer eslabón de una terapia con fundamento y emociones no parecía ser susceptible a las opera-
empírico, pues colocaron unas bases elementales ciones que se intentaban, resultando en mínimos
pero firmes, objetivas y replicables, de un modo de cambios.
estudiar la conducta que encerraba el enorme po- Igualmente, la visión de los eventos privados
tencial del método científico, lejos delas ensoñacio- (pensamientos y emociones), precisamente los in-
nes teóricas sin fundamentos constatables tan fre- gredientes que los clientes llevan a terapia como el
cuentes en otras perspectivas. problema a resolver, fue el talón de Aquiles de la
Desde ahi comenzó la andadura de Skinner para visión conductista, pero no por lo que se asume con
laformulación funcional de la conducta, con muchos frecuencia, sino por la dificultad, extendida más allá
estudios que permitieron dar razón de la enorme de la visión conductista, para conceptuar su desa-
variabilidad conductual a través de los principios rrollo y principalmente su función sobre otras con-
funcionales de la conducta. Por primera vez, las le- ductas. Más precisamente, y en contra de lo escrito
yes del reforzamiento y la mirada funcional a cual- muchas veces, los conductistas nunca negaron los
quier evento, incluida la propia conducta, permitía eventos privados, lo que rechazaron fue su supuesto
no tratar los comportamientos por su forma física status causal, que fue el punto de inflexión que llevó
o topografía, sino por la función adquirida en el a Skinner a la diferenciación entre conductismo ra-
curso de la historia personal. Un cambio radical en dical y metodológico. Con todo, una comprensión
el abordaje del fenómeno bajo estudio. cabal y eficaz de cómo los eventos privados, las re-
A partir de ahí, todo fue más rápido y la terapia glas o lo que uno piensa y las emociones que con-
de conducta se abría paso debido al perfil básico- llevan ejercen su influencia sobre otras acciones se
aplicado de la mayoría de los investigadores de la resistía, y ello condujo a que el análisis funcional de
época que condujo: al análisis funcional de las alte- la conducta en adultos quedase en barbecho duran-
raciones conductuales como excesos y déficits (p. ej., te años.
Ullmann y Krasner, 1969); al papel de las contin-
gencias en la formación de síntomas (Ayllon et al.,
1964, 1965; Rosenhan, 1973); al intento por hacer 1.2. Condiciones en las que emerge
conductual el psicoanálisis (p. ej., Dollard y Miller, la terapia cognitiva.
1950); al diseño de técnicas de intervención para al- Segunda generación
terar y construir conductas a partir de las combina-
ciones de los principios conductuales (p. ej., Ayllon La terapia de conducta fue quedando relegada
y Azrin, 1978; Bijou y Baer, 1978; Wolpe, 1958); al paulatinamente para su aplicación con niños y per-
interés por el proceso interactivo en el marco de las sonas con déficits en su desarrollo. Este escenario
respuestas del cliente y del terapeuta (p. ej., Goldia- propició no solo el abandono del análisis sistemáti-
co de las funciones de unas conductas sobre otras, 1.3. Crisis y circunstancias que motivaron
sino que potenció la conceptuación para el cambio el surgimiento de las terapias
directo de los pensamientos y emociones proble- contextuales o de tercera generación
máticas en tanto que se tomaron como las causas
del sufrimiento y, por tanto, como un paso necesario A lo anteriormente indicado se unía la falta de
para cambiar los actos que generaban problemas a interés por el estudio de las técnicas cognitivas espe-
los clientes. Este punto de mira potenció, hacia fi- cíficas que, sin embargo, se enarbolaban como pre-
nales de los años setenta, la formulación de otras suntas responsables de los cambios. A ello se añadía
terapias que, manteniendo y reconociendo las técni- el interés por mostrar el efecto de protocolos globa-
cas conductuales como terapia de conducta, acaba- les y ajustados a los síndromes establecidos por la
ron denominándose terapias cognitivas o cognitivo- visión diagnóstica representada por el DSM y CIE.
conductuales, y posteriormente terapias de segunda Añadiendo un poco más de confusión a lo que ocu-
generación. rría en terapia y fuera de ella, el dogma de investiga-
Sin embargo, no hubo interés por el estudio de ción era ~y continúa siendo en gran medida* el uso
los procesos implicados en las interacciones clínicas, sistemático de datos promedio y el uso de técnicas
sino que la terapia cognitiva sucumbió al contexto estadísticas para afirmar la <<verdad›› de dichos datos.
de la visión diagnóstica psiquiátrica del sistema de Todo ello implicó, defacto, perder de vista la esencial
clasificación DSM en torno a síndromes diferencia- individualidad de la terapia y el necesario control del
les por las formas o contenidos de pensamientos, proceso para su análisis y posible replicación.
emociones y actos. A pesar de ello, su validación se En resumen, la crisis de eficacia provocada por
sostenía por la evidencia correlacional basada en la la ausencia de respuestas al porqué del éxito o fra-
contigüidad entre pensamientos/emociones negati- caso de las terapias cognitivas resultó ser el contexto
vas y acciones problemáticas, y por la evidencia en apropiado para que otras formulaciones, radical-
los ensayos controlados que mostraban un grado mente distintas en el papel adjudicado a pensamien-
medio de efectividad de la terapia en su conjunto. tos y emociones, tomaran el relevo. En el fondo, esta
Las terapias cognitivas terminaron por convertirse crisis fue terreno fértil en el que las semillas pacien-
en terapias de referencia para casi todo. Sin embar- temente sembradas desde principios del siglo XX ger-
go, las dudas sobre que' y qué no producía los cam- minasen. El foco de atención cambió a las interac-
bios y la ambigua determinación de sus componen- ciones que ocurrían directamente en sesión, pero no
tes, oscurecían su aparentemente exitoso recorrido. para eliminar o modificar los pensamientos y las
Sobre todo, cuando estudios minuciosos apuntaron emociones como se hacía en la terapia anterior, sino
que la reestructuración del pensamiento, o la susti- para enseñar a los clientes a integrarlos al servicio
tución de unos pensamientos por otros, o la exposi- de actuar con significado personal, dicho de otro
ción o supresión de emociones, no dejaban entrever modo, en línea con sus valores.
los procesos de cambio ni tampoco quedaba claro su El conjunto de terapias que se iniciaron en la
beneficio sin los ingredientes de carácter conductual década de los ochenta, y se presentaron en sociedad
(véase, por ejemplo, Pérez Álvarez, 1985, 1986). A en los noventa, son algunas de las que, posteriormen-
todo ello se unía que no hubo interés en recoger inte, se han calificado, implícita o explícitamente, como |
formación sobre lo que los clientes hacían tanto den- terapias de tercera generación o, mejor, terapias con-
tro como fuera de la sesión. textuales. Entre ellas se cuentan las explícitamente
El evidente estancamiento en su desarrollo, y el sostenidas por una raíz funcional o contextual como
consiguiente desencanto tras la euforia inicial, ter- FAP y ACT; y otras que de hecho también lo están,
minaron por generar una crisis sobre el rol ejercido como la terapia integral de pareja o la terapia basada
por la modificación de pensamientos y emociones en minafulness. A ellas se han sumado otras en las
como núcleo del problema. El contexto para que últimas décadas. Son todas terapias que no casan
otros puntos de vista, dormidos desde hacía años, bien con la categorización sindrómica de los trastor-
despertasen, emergieran con fuerza y dieran un giro nos del comportamiento, ni con la visión biologicis-
considerable respecto al núcleo del problema estaba ta del sufrimiento psicológico. Son terapias interesa-
servido. das en la relación entre las conductas de terapeuta y
Â.
cliente (en especial ACT y FAP), en romper la rela- conductas. Savia funcional que recorre y alimenta
ción tenida como <<causal›› entre pensamientoslemo- todo el conocimiento desde la raíz al tronco y a las
ciones y actos, y en facilitar que las funciones con numerosas aplicaciones que en ello se sustentan.
significado personal tomen protagonismo y orienten ACT representa la rama del árbol contextual con
los actos del cliente. Son terapias, en fin, en las que más implicación en el abordaje de los problemas psi-
la historia personal es el fondo de cualquier conduc- cológicos con personas verbales.
ta tanto la que surja en sesión como fuera de ella. La ciencia conductual es la inacabable apertura
Son terapias que buscan alterar allí, en sesión, las de nuevos objetivos. Como desarrollaremos en los
funciones contextuales de las que la conducta es fun- siguientes puntos, la abundancia de datos ha forta-
ción. Tal es el caso al tratar de alterar la función que lecido enormemente tronco y ramas, y se hace pre-
define la relación entre pensamientos, emociones y ciso avanzar, por un lado, en la precisión de los prin-
las acciones por ellos controladas. En suma, son te- cipios funcionales involucrados en la formación de
rapias que quedan aunadas en el ámbito del Análisis las reglas o contenidos sobre uno mismo, las emo-
Clínico de la Conducta (Dougher y Hayes, 2000). ciones y en su función dominante sobre otras con-
Entre todas estas terapias, ACT sobresalió, y so- ductas y, por otro, en el análisis funcional del inter-
bresale, por su compromiso explícito con la ciencia cambio entre la conducta del terapeuta y del cliente.
conductual. Su nacimiento estuvo directamente uni- Con ello, se incrementará no solo la precisión de los
do a la investigación conceptual y experimental de procesos de ACT, sino de otras terapias contextua-
los principios de la conducta, cuya fundamentación les, y se resaltará el fundamento empírico que la
se asienta en las crecientes evidencias conseguidas visión funcional ha utilizado como bandera de sus
mediante la investigación sobre la parte más comple- modelos de cambio conductual.
ja del ser humano: el lenguaje y la regulación de la
conducta. Así, volviendo a la época en que la terapia
cognitiva entraba en su aparente edad dorada, se 1.4. Las terapias contextuales en su cenit
abrió una puerta que ofreció un nuevo horizonte to- y el surgimiento de la terapia basada
talmente diferente para el estudio del lenguaje como en los procesos
comportamiento relacional y su implicación en la
derivación de funciones y en la regulación de la con- Todas las terapias contextuales han ido cambian-
ducta. La investigación desarrollada se integró y con- do y adaptándose alas circunstancias en las que fue-
fluyó en un corpus de conocimiento que dio paso a ron surgiendo. Treinta años de historia de estas tera-
la formulación de una teoría funcional del lenguaje pias han derivado en una nueva crisis acontecida por
y la cognición que acabó publicándose, al cabo de la necesidad de dar razón de los procesos responsa-
algunos años, como la teoría del marco relacional bles del cambio psicológico en cada una de estas te-
(TMR, Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2001; Bar- rapias. Este contexto, entre otras razones que descri-
nes-Holmes et al., 2016) y que sirvió de base, como biremos más adelante, ha producido el escenario para
hemos indicado, a la conceptuación de ACT. la terapia basada en procesos (TBP, Hayes y Hoff-
Siguiendo la metáfora del árbol como analogía man, 20l8). Una terapia que reclama que la efectivi-
de la ciencia conductual expuesta en otras ocasiones dad de los protocolos, de los datos globales sin aten-
(Luciano, 2016 y 2017), ACT sería una de las ramas der a aspectos ideográficos, no es suficiente, y que se
de ese árbol funcional/contextual. Árbol cuya savia hace necesario investigar sobre los procesos específi-
viene a ser la mirada funcional ante cualquier con- cos en cada terapia para dar razón de su efectividad.
ducta, que surge de su extensa y compleja raíz (au- Es más, se reclama que el análisis se haga teniendo en
nando el contextualismo funcional, el conductismo cuenta que la conducta es única, de una persona,
radical y el interconductismo), y recorre su tronco en cada momento, y que responde a la historia per-
haciéndole crecer y consolidarse gracias a las inves- sonal. Esto viene a colocar, de nuevo, los presupues-
tigaciones sobre el impacto de las contingencias y el tos del análisis conductual en el centro de la escena
comportamiento relacional para dar razón de la va- con los avances producidos durante estas décadas.
riabilidad, la generatividad de lo que hacemos, los La TBP no representa, sin embargo, que a día de
pensamientos y emociones, y la relación entre esas hoy haya una convergencia entre terapias sobre la
base de los procesos. Como tendremos ocasión de centraba, principalmente, en objetivos dirigidos al
indicar más adelante, habrá que ir viendo qué depara cambio de las conductas de los integrantes de la pa-
el futuro según la labor que se vaya desarrollando, reja con el fin de reducir el nivel de malestar en la
pero es bienvenido que la TBP se coordine relativa- interacción. Estos cambios se objetivaban según
mente bien con la visión funcional de la conducta. cada miembro demandaba del otro (por ejemplo,
Retomaremos estos aspectos en un apartado posterior. reducir reproches y quejas). La TBCT introducía,
Los siguientes apartados abundan en todo este por ejemplo, contratos entre los miembros de la pa-
proceso a través de una breve descripción de algunas reja con numerosas contingencias artificiales, lo que
de estas terapias, con especial énfasis en el recorrido llevó a sospechar que se estuviese dificultando la
de ACT. Se finaliza con las propuestas de abordaje consecución de los objetivos o el mantenimiento de
de la terapia contextual diferenciando el análisis los logros alcanzados (Christensen et al., 2004).
desde términos medios respecto de aquel centrado Jacobson y Christensen (1996) desarrollaron la |
en la ciencia conductual, esto es, en términos de con- IBCT para superar estas limitaciones, partiendo del
tingencias y de su transformación vía relacional. supuesto de que el reproche e imposición mutua de
cómo debe ser el otro solo sirve para agravar los
problemas. De este modo, IBCT sitúa el trabajo de
2. TERAPIAS QUE |v|Ás sE A.|usTAN los integrantes de la pareja en la aceptación de sus
AL |v|ooE|.o coNTExTuA|. emociones y el abandono de intentos de cambiar al
otro, respetando su historia personal. Con estos ob-
Los apartados que siguen presentan una breve jetivos, IBCT incorpora tres estrategias principales:
descripción de varias terapias que fueron integradas unión empática, desapego unificado del problema y
en el grupo de terapias de tercera generación o con- crear tolerancia.
textuales. Se presentan, en primer lugar, aquellas La unión empática en torno al problema se con-
que sin hacer explícita su formulación funcional y sigue provocando en la pareja sentimientos equiva-
contextual lo son de hecho y, en segundo lugar, lentes alos que están en la base de sus reacciones al
aquellas que lo hacen explícito. problema, animando a expresarlos y mostrando em-
patía y comprensión por sus reacciones. El desapego
unificado del problema se alcanza cuando la pareja
2.1. Formulaciones sin una conceptuación toma distancia de este, pasando a describirlo en vez
contextual explícita de valorarlo, hablando de él como algo externo
(«ello››): deberán poner un nombre a su patrón pro-
2.1.1. Terapia conductual integral blemático, describir en qué consiste (qué hace cada
de pareja uno de ellos, qué lo desencadena, cómo se sienten y
por qué, a dónde los llevan sus sentimientos), sus
La terapia conductual integral de pareja (IBCT; posibles variaciones y qué hace que varíe. Finalmen-
Christensen, Jacobson y Babcock, 1995; Jacobson y te, para llegar a crear tolerancia a algunas de las res-
Christensen, 1996) resultó de la evolución de la te- puestas que configuran el problema, los miembros
rapia conductual de pareja tradicional (TBCT de la pareja deberán analizar las funciones positivas
por sus siglas en inglés). La TBCT es una terapia y negativas de lo que les aleja y de su conducta pro-
empíricamente validada perteneciente a la segun- blemática, de manera que las conductas del otro no
da generación de terapias de conducta (Jacobson, sean vistas negativamente.
Christensen, Prince, Cordova y Eldridge, 2000) cuyo La IBCT no descarta la utilización conjunta de
principal propulsor fue Neil S. Jacobson. Tras su procedimientos dirigidos a producir cambios (con-
experiencia conduciendo múltiples estudios con la tratos conductuales, manejo de contingencias arbi-
TBCT, el propio Jacobson encontró que esta presen- trarias, entrenamiento de habilidades, etc.) y estra-
taba limitaciones que podrían reducir su eficacia (un tegias de aceptación. No obstante, se recomienda
tercio de las parejas no alcanzaban sus objetivos, o comenzar trabajando la aceptación, en tanto que los
el mantenimiento de lo alcanzado se desvanecía). La cambios vendrán de la mano de esta de una manera
revisión de la TBCT puso de manifiesto que esta se más natural y efectiva que los inducidos por estra-
Â-
tegias de cambio, más arbitrarias y ajenas a una re- de habilidades. El resto de etapas coinciden con las
lación de pareja (Jacobson et al., 2000). metas que, de forma jerárquica, son el bloqueo de
conductas suicidas y parasuicidas, de aquellas que
2.1.2. Terapia de conducta dialéctica interfieren con el curso de la terapia, de las que afec-
tan a la calidad de vida y el desarrollo de habilidades
La terapia de conducta dialéctica (DBT; Line- interpersonales y personales. Estas metas se alcan-
han, 1993) es un tratamiento originalmente dirigido zarán a través de cinco modalidades: terapia indivi-
a la intervención en casos de trastorno límite de la dual, habilidades en grupo, consulta telefónica, re-
personalidad (TLP). DBT sostiene que la disfunción uniones de consulta y estructuración del ambiente
del sistema de regulación emocional en el TLP sería familiar y de amigos (García Palacios, 2006; Line-
el producto de la interacción entre una predisposi- han, 1993; Lynch et al., 2006; Swales, 2009).
ción biológica a la no regulación emocional y un
ambiente invalidante. La alta vulnerabilidad emotiva 2.1.3. Terapia cognitiva basada
llevaría al miedo a experimentar emociones. En ese en mindfulness
contexto, la persona recurriría a diversas estrategias
de evitación para aliviar el dolor emocional, princi- La terapia cognitiva basada en mindfulness
palmente la autolesión. El carácter dialéctico de la (MBCT; Segal, Williams y Teasdale, 2002) unifica
terapia se encuentra en la asunción de algunos con- la meditación con prácticas propias de la epistemo-
ceptos filosóficos que el cliente tendrá que integrar logía psicológica de la terapia cognitiva. Esta terapia
en su vida como el de interrelación y globalidad (co- fue desarrollada con el objetivo de prevenir las re-
nocer la realidad supone poner en relación las partes caídas de clientes con depresión y mejorar su trata-
con el todo), la polaridad (la realidad se compone de miento. Del análisis de las recaídas, Segal et al.
opuestos) y el cambio continuo (la realidad no es (2002) concluyeron que estos clientes deben apren-
estática). En este sentido, el TLP es un fracaso dia- der a no enmarañarse en cadenas interminables de
léctico (García Palacios, 2006; Lynch et al., 2006). pensamientos (rumia) y a reaccionar de una for-
Como objetivos principales, la DBT promueve ma diferente cuando estos aparecen. Los autores de
la aceptación y el cambio conductual, encontrándo- la MBCT encontraron que el Mindfulness-Based
se en sus planteamientos algunas influencias de la Stress Reduction (MBSR; Kabat-Zinn, 1990), un
filosofía zen como la observación, la conciencia ple- programa de eficacia validada en la reducción del
na y la evitación del juicio (Swales, 2009). Para esta estrés, podria servir para tales propósitos.
terapia, el cambio solo puede tener lugar en un con- El mindfulness (o atención plena) se muestra de
texto de aceptación, lo que significa conseguir que muchas y variadas formas para desarrollarlo (Kabat-
el cliente reconozca la propia conducta, sin enjui- Zinn, 1990). Se trata de una habilidad para percibir
ciarla, para lo que se crea un contexto de validación y reconocer la propia experiencia a través de la au-
(García Palacios, 2006; Lynch et al., 2006). toobservación sistemática. La atención plena consis-
El proceso terapéutico configurará un largo y te en prestar atención a lo que se está experimentan-
complicado camino de reconstrucción personal. Sin do en el momento presente, sin enjuiciar ni reaccionar
llegar a abandonar la utilización de procedimientos y, lo que es importante en el caso de la MBCT, evi-
propios de la terapia cognitivo-conductual (entrena- tando las respuestas automatizadas (Coffman, Di-
miento de habilidades sociales y asertivas, técnicas midjian y Baer, 2006; Kabat-Zinn, 1990). Emulando
de exposición, manejo de contingencias, reestructu- al MBSR, la MBCT se plantea como una interven-
ración cognitiva, modelado, etc.), DBT propone es- ción en formato breve (entre 8 y 10 semanas) que se
trategias de intervención de aceptación y dialécticas, extiende a lo largo de 13 sesiones: una entrevista in-
conformando todas ellas un programa de tratamien- dividual inicial, 8 sesiones grupales y 4 sesiones de
to altamente estructurado que se lleva a cabo en seguimiento a lo largo del año siguiente. En la MBCT
diferentes fases. En la fase inicial se explican las base combinan la propuesta de Kabat-Zinn y técnicas
ses del modelo y la organización del tratamiento, propias de la terapia cognitiva. Desde temprano se
siendo necesario el compromiso del cliente para el advierte sobre la necesidad de la práctica diaria de
bloqueo de las conductas problemáticas y la mejora las nuevas habilidades (el cliente aprenderá a meditar
en sesiones grupales y practicará diariamente en mación o evitación/escape y funciones consecuentes

casa) y de la importancia de realizar «tareas para de reforzamiento positivo, negativo, castigo o extin-
casa» como, por ejemplo, autorregistros de sus pen- ción. El terapeuta iria haciendo un análisis del
samientos y emociones. La parte de terapia cognitiva tipo de función que podría resultar más adecuado
de la MBCT presenta un enfoque psicoeducativo: para el moldeamiento de la conducta adaptativa del
diseñar con el cliente un plan de acción para cuando cliente.
se haga presente el estado de ánimo negativo (Coff- Las características funcionales de FAP tienen
man et al., 2006; Garay, Korman y Keegan, 2015). como referente el manejo de las contingencias como
punto central del clásico análisis aplicado del com-
portamiento. Por ello, es natural que en FAP desta-
2.2. Las terapias con explícita que el análisis y cambio del comportamiento me-
conceptuación contextual: FAP y ACT diante el manejo de contingencias diferenciales
directas, allí, en sesión, siendo la conducta del tera-
2.2.1. Psicoterapia analítica funcional peuta la herramienta esencial. Por ello, FAP aboga
por la utilización de consecuencias naturales y por
El primer manual de psicoterapia analítica fun- el moldeamiento para el desarrollo de nuevas habi-
cional (FAP) se publicó en el año 1991 (Kohlenberg lidades, conceptuando el repertorio a generar en
y Tsai, 1991), si bien los principios básicos de la términos de clases funcionales u operantes (es decir,
terapia habían sido establecidos en un capítulo pu- como múltiples topograiias que cumpliesen una fun-
blicado por los mismos autores algunos años antes, ción equivalente y múltiples estímulos que pudieran
en 1987. FAP es una terapia orientada a clientes con tener la misma función). Como propio y caracterís-
dificultades en las relaciones interpersonales, habi- tico delas terapias contextuales, en FAP se incorpo-
tualmente identificados como trastornos de perso- ra la aceptación activa de los eventos privados como
nalidad, pero que también asume que puede servir una de las habilidades a desarrollar por parte del
para mejorar otras terapias (p. ej., la terapia cogni- cliente.
tiva en el caso de la depresión). Como ocurre con otras terapias contextuales,
FAP se presenta como una psicoterapia con una para FAP la conducta del cliente en sesión es una
clara y explícita fundamentación en el conductismo continua actualización de su historia en ese contex-
radical (Skinner, 1974). Se fundamenta en las ope- to, según las condiciones que provee la situación
rantes verbales establecidas por Skinner (1957) y, clínica. Una de las más importantes aportaciones de
consecuentemente, en las diferentes funciones de la FAP es que se entiende que la terapia no es hablar
conducta verbal del hablante en el oyente y en el de los problemas que se dan fuera de sesión, sino
propio hablante en tanto que oyente de su propia que la circunstancia de estar en terapia es una más
conducta. Curiosamente, FAP muestra una buena en la vida del cliente. Consecuentemente, la relación
relación con el psicoanálisis y la importancia de las interpersonal que el cliente mantiene con el terapeu-
interacciones tempranas en la formación del YO, así ta se vería como equivalente a otras relaciones en la
como el papel del terapeuta en la sesión. En esta vida cotidiana del cliente, por lo que la particulari-
línea, FAP comparte la convicción de que la relación dad de cada momento incluiría la conducta del te-
psicoterapéutica es el eje principal del proceso tera- rapeuta que serviría para que se hicieran presentes
péutico (Kohlenberg y Tsai, 1991). cualesquiera de los eventos privados que, por la his-
La relación terapeuta-cliente va a ser radical en toria individual del cliente, se coordinasen con cual-
FAP, enfatizando la importancia de su naturalidad quier elemento del momento incluyendo, de modo
y su cualidad genuina. FAP resalta el papel del te- prominente, la conducta del terapeuta. Por ejemplo,
rapeuta apelando a las funciones que su conducta un ruido, una demora, un silencio, una pregunta,
puede tener en la del cliente en términos de antece- una mirada, un gesto... podrian activar miedos, sen-
dente y consecuente de su conducta, y viceversa. De timientos y pensamientos de rechazo, de euforia, de
este modo, los actos del terapeuta podrían tener fun- sentido personal, etc., y esto, a su vez, podría activar
ciones evocadoras de emociones y pensamientos, las dificultades para relacionarse con esas emocio-
funciones discriminativas de respuestas de aproxi- nes y sentimientos.
Una de las características más sobresalientes de ejemplo, indicar al otro lo que siente sin gritar ni
FAP es que, atendiendo a la conceptuación de los culpar). Serán poco frecuentes en las primeras sesio-
problemas del cliente como una clase funcional, el nes de tratamiento, pero su frecuencia se incremen-
terapeuta se verá obligado a identificar las muestras tará dependiendo de la habilidad del terapeuta para
de la conducta del cliente como miembros de esa provocarlas y reforzarlas. La gran ventaja es que
clase funcional alli, en sesión, como equivalente a muchas topografías y muchas condiciones pueden
otros ejemplos de conductas fuera de la sesión. Esa servir como ejemplos de la nueva clase funcional.
identificación hará que el terapeuta reaccione sobre Por ejemplo, en el caso anterior, tras varias se-
la marcha de un modo u otro con el foco puesto en siones en las que el terapeuta ha tenido la oportuni-
generar una clase funcional que pueda ser más efec- dad de trabajar directamente con las conductas clí-
tiva para el cliente. En esa dirección, FAP clasifica nicas de la cliente aplicando contingencias directas
las conductas del cliente como conductas clínicas de a las CCR1 y disponiendo condiciones para la apa-
distinto nivel. Son las siguientes: rición de aproximaciones a las CCR2 (esto es, mol-
deando), cuando la cliente está describiendo cómo
Conductas clínicamente relevantes tipo I (CCR1). es la relación que mantiene con su hermana mayor,
Son aquellas conductas que ocurren en el transcur- el terapeuta le dice que sería útil que le dijera cómo
so de la sesión y que forman parte de la clase fun- se siente mientras le cuenta todo eso. La cliente man-
cional problemática en el cliente. Característicamen- tiene el contacto visual con el terapeuta y comienza
te, tales conductas estarían formadas de respuestas a decir, balbuceando y en términos muy generales,
a funciones aversivas, y tendrían función de evita- que le cuesta mucho responder a lo que le está pi-
ción. El terapeuta tendrá como objetivo explorar diendo porque no le resulta muy agradable hablar de
esas funciones con el cliente e ir disminuyendo su esas cosas pero que, en general, se siente bien.
frecuencia en el curso del tratamiento a través de las
contingencias naturales, diferenciales, que deberá ir Conductas clínicamente relevantes tipo 3 (CCR3).
proporcionando. Estas conductas son aquellos ejemplos en los que,
Por ejemplo, una mujer que pide ayuda para evi- por un lado, el cliente relaciona lo que hace en se-
tar los continuos fracasos en sus relaciones íntimas, sión y lo que hace en otros momentos y situaciones
y también muestra muchas dificultades para hablar en su vida cotidiana. Por otro lado, son conductas
de sus sentimientos; en el transcurso de una sesión que muestran un grado de conciencia de lo que con-
describe, de forma aséptica, cómo fue su último inten- trola su conducta. Por ejemplo, cómo describe su
to de relación con un compañero de trabajo. Cuando conducta en y fuera de la sesión, las formulaciones
el terapeuta le pregunta cómo se está sintiendo mien- sobre lo que hace, piensa y siente, sobre sus posibles
tras le relata lo que sucedió, la cliente se calla y tarda causas o desencadenantes y sobre sus consecuencias,
en responder a la vez que titubea, rompe el contacto cómo interpreta su conducta y las razones que da
visual con el terapeuta para fij ar la mirada en la ven- de ella. En definitiva, son conductas en forma de
tana que hay detrás de él y, finahnente, vuelve a ha- reglas que incluyen discriminaciones de la propia
blar de manera apenas audible preguntando al tera- conducta y sus elementos de control. En último tér-
peuta por un tema totalmente ajeno al que estaban mino, el objetivo en relación con las CCR3 es que
tratando. el cliente llegue a discriminar las auténticas razones
de su comportamiento o las condiciones en las que
Conductas clínicamente relevantes tipo 2 (CCR2). tiene lugar.
Son las conductas de la nueva clase funcional, ejem- Estos tres tipos de conducta van a ser el mate-
plos de mejora y que ocurren en la sesión. El obje- rial con el que ha de trabajar el terapeuta en sesión.
tivo va a ser no solo moldearlas, sino fomentarlas, Deberá conseguir que se reduzcan las CCR1, que
de manera que las funciones que originalmente ha- se incrementen las CCR2, y que se desarrollen las
cian probable la aparición de las CCR1 (por ejem- CCR3. Para alcanzar estos objetivos, resultará esen-
plo, gritar y culpar al otro ante el sentimiento de ira cial analizar la conducta en términos de clases fun-
y el pensamiento de ser despreciado) sean las que cionales, en lugar de hacerlo atendiendo a sus carac-
acaben propiciando la aparición de las CCR2 (por terísticas formales y como episodios aislados. La
herramienta clínica principal será el manejo diferen- emociones y pensamientos del terapeuta en ACT
cial de contingencias naturales. Adicionalmente, en como con el enfoque empáticamente conectado del
la mejor tradición del reforzamiento diferencial, de- terapeuta FAP.
berá tenerse en cuenta que una vía rápida para con-
seguir reducir las CCR1 es incrementar las CCR2. 2.2.2. Terapia de aceptación y compromiso
FAP no propone ninguna descripción de técni-
cas terapéuticas específicas; en su lugar, presentan La terapia de aceptación y compromiso (ACT;
cinco reglas como sugerencias referidas a la conduc- Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Wilson y Luciano,
ta del terapeuta: 1) Observar las CCR en el trans- 2002) es probablemente la terapia más representati-
curso natural de la interacción terapéutica; 2) Evo- va de entre las denominadas como terapias contex-
car o generar las condiciones propicias para que tuales debido a su anclaje filosófico y experimental.
aparezcan las diferentes CCR; 3) Reforzar las CCR2 Como hemos indicado al inicio, para describir ACT
de manera natural; 4) Observar los efectos poten- seguiremos la metáfora del árbol desarrollada por
ciales de reforzamiento dela conducta del terapeuta, Luciano (2016) sobre la ciencia conductual.
y 5) Ofrecer interpretaciones sobre las variables que
afectan a la conducta del cliente y crear las condi- Raíz: contextualismo funcional. La raíz del árbol
ciones para que este, poco a poco, vaya formulando estaría constituida por la filosofía de la ciencia de-
interpretaciones más ajustadas y funcionales. En nominada contextualismo funcional (CF; Hayes,
relación con estas reglas, los autores originales han 1993), que fue desarrollada como un modo de hacer
ido desarrollando otros términos que conectan con más explícitos los supuestos contextuales del con-
las características que habrían de formar parte de ductismo radical de Skinner y el interconductismo
los repertorios tanto del cliente como del terapeuta de Kantor. El CF es una filosofía pragmática de la
y que conectan con el desarrollo de ACT. Especifi- ciencia que sigue la metáfora raiz de la acción-en-
camente, como describen Tsai, Kohlenberb, Kanter, contexto, donde este hace referencia tanto al contex-
Holman y Plummer Loudon (2012), se trata de pro- to histórico como al presente. Se entiende que la
piciar relaciones dirigidas a incrementar la concien- conducta, sea esta pública o privada (p. ej., pensa-
cia de uno mismo, del otro y de lo que está ocurrien- mientos, recuerdos, emociones, etc.), es inseparable
do en el momento (relacionado con las reglas l y 4), del contexto en el que tiene lugar. Esta visión holís-
el coraje/valor que supone asumir riesgos o plantear tica de la conducta es la savia que recorre todo el
nuevas estrategias y desafíos requiere autenticidad, árbol y marca los objetivos preanaliticos de la pre-
perseverancia, resistencia al miedo y autorrevelacio- dicción e influencia de los eventos psicológicos. Es
nes (relacionado con la regla 2) y el amor terapéuti- por ello por lo que se hace necesaria la explicación
co (ético y genuino) que surge cuando la relación es de cada evento psicológico en términos de las varia-
natural, reforzante, auténtica, y está basada en el bles contextuales en las que tiene lugar, abriendo la
interés y esfuerzo por mejorar la vida del cliente posibilidad de cambiarlas con el fin de producir cam-
atendiendo exclusivamente a los intereses de este (re- bios en las conductas de interés. En este sentido, el
lacionado con la regla 3). CF hace explícito un criterio de verdad en el que las
La relación FAP-ACT se resaltó hace tiempo explicaciones sobre los eventos psicológicos son
(Luciano, 1999) y, más recientemente, Tsai et al. «verdaderas›› en la medida en que estas resultan úti-
(2012) plantearon abiertamente que el enfoque de les para predecir e influir en estos. Dadas estas pre-
ACT resulta adecuado para FAP. Esto sería así misas, la visión contextual -en sus presentaciones
porque ambas terapias parten de una filosofía co- iniciales como conductismo radical, como intercon-
mún (el conductismo radical), porque ambas se ductismo y como contextualismo funcional- recha-
orientan a producir interacciones que permitan que za la posibilidad de que una conducta sea causa para
el cliente cambie su conducta según sus objetivos otra conducta (sea que un pensamiento cause una
y valores personales. Finalmente, ambas encajan emoción o viceversa, o que cualquiera de ellos cause
perfectamente en situar la atención en las interac- una acción y viceversa). Se plantea que las relaciones
ciones entre las conductas de cliente y terapeuta, entre conductas, incluidas su aparente función cau-
tanto por la postura de aceptación de las propias sal, es dependiente de variables contextuales. Por tan-
to, las conductas no serian directamente influencia- situarse en lo que pasa ahora, y lo que ocurre antes
bles, sino que lo son solo a través del cambio en las y después; a situar las cosas de modo flexible en
variables contextuales de las que dependen. función del lugar o grupo a las que pertenezcan, etc.
Estos ejemplos delimitan lo básico del repertorio
Tronco: principios del aprendizaje y de la teoría del relacional que no es más que el aprendizaje dirigido
marco relacional. La savia que fluye por las raíces a la abstracción de distintas claves que definen el acto
contextuales sirve para formar el tronco que estaría de enmarcar. Se han distinguido varias claves en el
representado por el proceso de hacer ciencia y sus lenguaje humano: las claves de coordinación (<<es, es
resultados: la detección de las leyes que regulan el igual››), distinción («es diferente de››), oposición (<<es
aprendizaje de la conducta, es decir, la procedencia opuesto de››), comparación (<<más que», «menos
de las funciones que cada evento llega a adquirir y su que››), jerarquía (<<es parte o miembro de», «integra
impacto en cómo respondemos. Son las leyes centra- a››, «pertenece a››), deícticos o perspectiva (perspec-
das en las contingencias de reforzamiento y en la in- tivas de agente-tiempo-lugar: Yo versus Tú, de Yo-
vestigación contextual más reciente en lenguaje y aquí, Tú-allí, Yo antes en la escuela y ahora en casa,
cognición representada por la teoría del marco rela- Yo antes haciendo X y ahora haciendo Z), causali-
cional (TMR; Barnes-Holmes et al., 2016; Hayes, dad o condicionalidad (<<si..., entonces...››). Aprender
Barnes-Holmes y Roche, 2001). Es importante hacer a relacionar significa que estímulos o respuestas muy
notar aquí que la investigación de raigambre conduc- diversas pueden quedar emnarcados bajo una rela-
tista radical explica la variabilidad conductual a par- ción de igualdad, comparación o cualquier otra cla-
tir de variables contextuales que pueden manipularse ve relacional. Por ejemplo, un niño de 5 años, a quien
(p. ej., presentación o retirada de estímulos con fun- le gusta jugar al fútbol y ha empezado a hacerlo los
ciones reforzantes o aversivas, programas de reforza- miércoles en el colegio, pide su ropa de fútbol para
miento, etc.). El tronco de las leyes de la conducta, el viernes ante la sorpresa de su madre, que le dice
en la analogía del árbol, se ha visto ampliado en toque esa es una actividad de los miércoles. Sin embar-
das las direcciones con el salto cualitativo que han go, el niño insiste en llevarla el viernes porque su her-
representado los hallazgos aunados, hasta la fecha, mano mayor le ha dicho que, en el colegio, las acti-
en la TMR. A la variabilidad de la conducta que vidades del miércoles y del viernes son las mismas.
quedó explicada por las contingencias, se unió la ex- El comportamiento relacional tiene como carac-
plicación dela generatividad como principal caracte- terística principal que las funciones se transfieren de
rística del lenguaje y la cognición humanas. Concre- unos eventos a otros debido a las relaciones estable-
tamente, la TMR propone que el comportamiento cidas y en ausencia de condicionamiento expreso.
relacional derivado (o enmarcar cualquier tipo de Por ejemplo, imaginemos un niño que tuvo una ex-
eventos y/o conductas) es la base de la generatividad. periencia muy molesta con una abeja (le picó). En
De acuerdo con la TMR, el comportamiento de días posteriores le cuentan que «los insectos PLIF
enmarcar es una operante relacional generalizada pican más fuerte que las abejas», y que pueden estar
que es aprendida mediante múltiples ejemplos a tra- cerca del sitio en el que está. Al derivar las relaciones
vés de las contingencias que provee la comunidad pertinentes, el niño sentirá mucho más miedo que
verbal. Por ejemplo, el niño pequeño es expuesto a con las abejas y tratará de evitar el sitio, probable-
muchas oportunidades para responder a cosas que mente con más avidez que en el caso de las abejas.
son iguales; o que son más/menos grandes o más/ La palabra PLIF ya no será neutra, sino que tendrá
menos luminosas; a otras cosas que son opuestas en funciones aversivas y discriminativas de escape con
diferentes dimensiones; a cosas que están dentro y un origen relacional o derivado. Esto significa que
cosas que están fuera; o situadas arriba o abajo; a cuando aprendemos a enmarcar relaciones, cual-
cosas o personas que están aquí o que están allí, que quier estimulo o reacción que hagamos tendrá signi-
están ahora y estuvieron antes; a diferenciar cuando ficado, tendrá carácter referencial, dicho de otro
uno está aqui y otro en otro lugar; a diferenciar lo modo, mostrará generatividad. El repertorio de en-
que uno hacía o pensaba cuando estaba en otro lu- marcar o relacionar elementos será necesario para
gar o en otro tiempo a situarse en lo que uno podrá formular y comprender reglas que influirán, o cum-
hacer en otro momento y lugar, etc. Y más aún, a plirán funciones derivadas de control sobre otras
=
conductas dependiendo de la historia personal (p. ej., sona podría haber aprendido a ser fluido en enmar-
para solucionar eo malsolucionarfl problemas). car en causalidad de modo que, ante el comentario,
Sirva un ejemplo más. Ante la posibilidad de so- también apetitivo para él, podría preguntarse el por-
licitar financiación para un proyecto por primera vez, qué, y más porqués, en la búsqueda de explicaciones
Pedro piensa (relaciona elementos) en los objetivos que le satisfagan de algún modo.
que deberá perseguir, en la dificultad de no llegar a Además de la historia relacional para derivar flui-
resolver todos los problemas pero, por encima de damente, el repertorio relacional también puede mos-
todo, está el interés por resolverlos, aprender de ello trar flexibilidad. Tal es el caso si se aprende a derivar
y saber más. Aunque surgen dudas, Pedro finalmen- en flexibilidad. Por ejemplo, cuando diferentes es-
te solicita el proyecto. Luis, por su parte, ante la mis- tímulos se relacionan de modo opuesto de acuerdo a
ma posibilidad, deriva que aunque quisiera investi- una función, digase el brillo, mientras que pueden
gar y resolver problemas, tiene miedo de no obtener relacionarse de modo equivalente según el tamaño o
rápidamente resultados claros, lo que para él signifi- la forma. Del mismo modo, emociones y acciones
caría un fracaso. Siendo esto último lo que más le podrían relacionarse de modos diferentes según el
controla, no solicita el proyecto y acaba sintiéndose contexto funcional. Además de estas características,
mal. Quizá la motivación por investigar sea algo el aprendizaje del comportamiento relacional puede
compartido por Pedro y Luis; sin embargo, la fun- mostrar niveles de complejidad diferentes entre per-
ción que domina sus efectos es diferente. En el caso sonas y en cada persona según temáticas o funciones.
de Luis, la función del miedo es dominante y el re- Por ejemplo, desde haber aprendido a enmarcar prin-
sultado en su vida será limitante al no acceder a lo cipahnente relaciones sencillas, a hacerlo en una su-
que quisiera en el fondo. Pedro, sin embargo, dispo- cesión combinatoria de relaciones con relaciones,
ne de la habilidad de perspectiva e inclusión para sus como en el caso del comportamiento analógico y me-
emociones, lo que le permite entrar en contacto con tafórico y, necesariamente, en las narrativas que con-
las funciones relevantes para él. Estos contextos de tamos y nos contamos (Barnes-Hohnes et al., 2017;
perspectiva e inclusión habrían sido establecidos en Hughes y Bames-Hohnes, 2016; Luciano et al., 1999).
su historia personal unido a las funciones que tienen Las características del comportamiento relacio-
más valor para él. Ambos contextos transformarían nal se aúnan en la propiedad de la coherencia. La
la función de los posibles efectos o fracasos que pu- coherencia se construye al derivar y proporciona la
dieran darse en el proceso bajo control del valor o fuerza o hegemonía de derivar. De ahi que surja
significado personal. No ocurre asi en el caso de Luis. como «sentir que se tiene razón, que se está en lo
El comportamiento relacional derivado muestra correcto» y domine sobre otras funciones (Luciano,
mucha variabilidad en sus características de fluidez, 2017). En los ejemplos anteriores se puede observar
flexibilidad y complejidad y, por tanto, en la propie- que un evento es cambiado en su función al hilo del
dad de la coherencia (Barnes-Holmes et al., 2017; impacto allí mismo de la historia relacional. Esa es
Hughes y Barnes-Holmes, 2016). Por ejemplo, si una la coherencia que se construye como una función do-
persona ha aprendido a ser muy fluida en derivar minante, o jerárquica, por lo que transforma cualquier
enmarcando cualquier cosa en deíctico YO-OTROS función presente y también transforma las consecuen-
y en comparación, estará expuesta, ante cualquier cias al responder. La fuerza de la historia relacional
circunstancia (por ejemplo, no terminar una tarea) sería la función de la coherencia y actúa como fun-
a derivar pensamientos como «los demás lo consi- ción predominante. De este modo, cualquier evento
guen y yo no» y el malestar resultante. Siendo así, estaría sujeto a la coherencia histórica del comporta-
la función que tuviera la tarea podria quedar trans- miento relacional (por muy remoto o arbitrario que
formada por la anterior, llevando al abandono de la pudiera parecer). Es por ello por lo que la coherencia
misma. La excepción ocurriría si la citada persona se nos presenta como un potente reforzador relacio-
también fuera fluida en distanciarse de su propia nal, generalizado y dominante. Por tanto, la función
conducta derivada, lo que daría un contexto apro- de la coherencia aprendida a través de las derivaciones
piado para que las funciones dela tarea controlasen en nuestra historia personal es la responsable de
su conducta. En otro caso, la fluidez podría condu- que, en cada momento, experimentemos eso que
cir a otro tipo de derivaciones. Por ejemplo, una per- aprendemos a llamar YO como un contexto único,
__*
como una experiencia concurrente en cualquier con- no. En este fluir de conductas permanece un contex-
ducta que hagamos. De ese modo, la conducta que to: el que aprendemos a denominar como YO. Ese
denominamos YO quedaría en primer plano de otras contexto es una experiencia intransferible, y una vez
conductas que se dieran en el momento. Consecuen- formada nos acompañará mientras vivamos. Así, la
temente, el desarrollo del comportamiento relacional comunidad verbal es la que, casi sin apenas darse
va filtrando el deíctico o perspectiva de uno, respecto cuenta, establece que discriminemos ese contexto de
al otros, y formando la experiencia estable de uno a uno mismo, de saber quién es uno, de reconocer las
través de acciones en diferente lugares y tiempos. Va emociones y pensamientos de uno, de saber que uno
permitiendo que cumpla la función jerárquica, inclu- es quien actúa, mientras que nos diferenciamos de
siva, de aunar y observar las motivaciones, los con- las acciones y emociones de otros, incluso cuando
tenidos y narrativas que proporciona la historia per- podamos sentir algo parecido a lo que otro siente. Si
sonal (Barnes-Holmes et al., 2016; Hayes, 1984; las condiciones son propicias, aprenderemos a sentir
Hughes y Barnes-Holmes, 2016; Luciano, 2017). algo parecido a lo que puedan sentir otros, y enton-
La motivación aunada a ese sentido de coheren- ces reaccionar sin perder la perspectiva de uno mis-
cia ligado al YO hace que la pérdida momentánea mo (Barnes-Holmes et al., 2018; Luciano, Gil-Lucia-
de ese sentido de estar en la historia de uno, de no, Barbero-Rubio y Molina-Cobos, 2020). En este
perder el sentido en lo que uno conoce, en lo que sentido, es necesario indicar que el comportamiento
uno es, no solo produce extrañeza sino desasosiego relacional derivado está en la base de la resolución
e intranquilidad. Es el ejemplo bien conocido ante de problemas, analogías y metáforas, toma de pers-
la sensación derivada de que las cosas no son como pectiva y empatía, la generación de valores persona-
uno espera. Este leve, a veces, choque entre lo que les y proyectos de vida, etc. (Hayes et al., 2001).
uno deriva de lo que conoce y lo que uno deriva de Responder a nuestra propia conducta, a lo que
lo que está pasando, sirve de antecedente funcional queremos, es lo que hacemos los seres verbales y ese
para hacer algo, siendo la reacción más fluida la de es el ámbito de trabajo en la terapia donde el foco
volver a pensar con el fin de recuperar el sentido de de los problemas es el modo en el que hemos apren-
coherencia ligeramente amenazado. Y así hasta la dido a interactuar con las funciones de nuestra pro-
siguiente ocasión en la que el comportamiento re- pia conducta (de lo que pensamos, recordamos y
lacional de uno, su coherencia, le lleve a sentir que sentimos en cada circunstancia), de los límites de la
algo no es como pensaba y <<dispara›› más respuesta experiencia de uno y los demás y, necesariamente, de
relacional, aquella más fluida según la historia dan- cómo y por qué hacemos lo que hacemos; es decir,
do lugar a pensamientos de diversa índole y otras del patrón de regulación de uno mismo para andar
acciones bajo su control. y construir la propia vida. Es por ello que se hace
Brevemente, hemos de indicar que solo a través necesario que el terapeuta disponga de un repertorio
del comportamiento relacional es posible llegar a ge- amplio que permita que su conducta, en respuesta a
nerar ideas, valoraciones sobre uno, los otros y el la de su cliente, produzca los cambios contextuales
mundo, amén de diferentes fórmulas o reglas para más efectivos, y sostenidos por principios funciona-
llegar a resolver los problemas que nos acontecen. les, dirigidos a potenciar y construir en el cliente los
Como hemos indicado, el comportamiento relacio- repertorios de darse cuenta de su propia conducta,
nal es único para producir un sentido de uno mismo de rastrearla, y de abrirse a recorridos bajo motiva-
que trasciende cualquier situación y va donde uno ciones relevantes que apenas habrán sido cultivadas.
va. Desde muy temprano vamos aprendiendo a ex- ACT es una aplicación clínica de esta savia que nutre
perimentar el sentido o experiencia del YO a través la raiz y el tronco de este árbol funcional.
de los numerosos ejemplos de conducta que vamos
ejecutando y que la comunidad nos enseña a discri- Recomendamos a los lectores interesados diri-
minar como propios y únicos. Así es como aprende- girse a otros textos para profundizar en el desarrollo
mos a experimentar el contexto del yo: darse cuenta y características del comportamiento relacional.
de que sentimos, pensamos, recordamos, hacemos Ramas: ACT como una aplicación de la ciencia
una cosa u otra, una antes y otra después, de que conductual contextual. La ciencia conductual con-
elegimos, de lo que nos interesa o amamos, de lo que textual acoge ACT como su aplicación estrella al
il
ámbito de los problemas psicológicos. Metafórica- apenas 40 páginas en el que se acuñó el modelo de
mente, las aplicaciones se sustentan por el tronco de intervención como terapia de aceptación y compro-
conocimientos indicado más arriba, y sostenidas por miso (Hayes y Wilson, 1994) y que culminó su pu-
la savia que viene desde su raíz, la filosofía del CF. blicación a finales de 1999 (Hayes et al., 1999), mien-
La descripción de ACT puede resultar compleja por- tras que el primer manual en español apareció tres
que las contingencias que ha habido durante más de años después resaltando el papel dominante de los
treinta años muestran una evolución con diferentes valores (Wilson y Luciano, 2002). ACT se concibió
modelos o formas de presentación (Luciano, 2016). como tratamiento generalizado para cualquier tipo
Para discernir entre unas y otras se hace necesario de trastorno psicológico según se definían en las cla-
abordar, siquiera brevemente, la historia de ACT. sificaciones formales del DSM: Por ello, se acuñó el
término de la evitación experiencial destructiva (0
La historia de ACT, su evolución y sus múltiples trastorno de evitación experiencial) como el tipo de
formas de presentación. regulación problemática que acoge diversos pensa-
Los primeros pasos. La historia de ACT (Zettle, mientos, emociones y actos. La evitación experien-
2005) se remonta a inicios de la década de los ochen- cial se concibió como una clase funcional transver-
ta cuando Zettle y Hayes (1982) trataban de entender sal a múltiples trastornos psicológicos, y sostenida
la terapia cognitiva y la terapia racional emotiva a por reglas de evitación de pensamientos y emociones
través del análisis skinneriano de la conducta gober- cuyo seguimiento generaba consecuencias de refor-
nada por reglas. Estas terapias contaban como prin- zamiento negativo, a algún nivel, y un sentido de
cipal supuesto que la cognición tiene un rol causal coherencia asociado a las reglas que sostienen el pa-
sobre la conducta. Sin embargo, como mencionamos trón, pero con un efecto paradójico a largo plazo en
previamente, para el conductismo radical cada conforma de mayor frecuencia y extensión de aquello
ducta, y la relación entre conductas, deben ser explica- que se desea eliminar o escapar y, sobre todo, una
das en términos contextuales. Este análisis dio lugar vida más limitada y un sentimiento de mayor sufri-
a la identificación de las contingencias y los contextos miento o debilidad (Hayes, Wilson, Gifford, Follet-
verbales que promueven distintos tipos de relaciones te y Strosahl, 1996; Luciano y Hayes, 2001). El pro-
conducta-conducta, es decir, cuando una conducta ceso terapéutico de ACT quedó descrito a través de
(sea pensamiento, emoción o acción) funciona como una serie de fases que podían aplicarse en distinto
antecedente funcional para otra conducta. orden: l) desesperanza creativa; 2) clarificación de
A partir de ahí se configuró un manual preliminar valores; 3) el control como problema; 4) desliterali-
de terapia denominada distanciamiento comprehen- zación y defusión, y 5) fomentar el yo como contex-
sivo (DC), con un marcado énfasis en la deslite- to de los contenidos del yo (Hayes et al., 1999; Wil-
ralización de funciones y en defusión como forma de son y Luciano, 2002).
socavar los contextos verbales que se asumieron
como responsables de las relaciones conducta-con- La evolución de ACT. La expansión e investiga-
ducta problemáticas (p. ej., entre un pensamiento ne- ción de ACT experimentó un auge exponencial.
gativo y una acción <<depresiva››). El DC mostró ser Esto ocurrió en el contexto de la apertura de ACT
eficaz en dos ensayos clínicos aleatorizados en los que a múltiples profesionales que, de un modo u otro,
se comparó su eficacia frente a la terapia cognitiva generaron las demandas para la publicación de ma-
(Zettle y Hayes, 1986; Zettle y Rains, 1989). nuales centrados en la aplicación de ACT en distin-
Siguiendo a Zettle (2005), el desarrollo del DC tas problemáticas del DSM, si bien, resaltando que
se frenó durante más de una década hasta desarro- lo de menos era la etiqueta clasificatoria y lo de más
llar tanto la raíz (CF) como el tronco (TMR) que lo la regulación problemática (Luciano, 2016). En estas
sostuviera. Durante este período. el modelo de in- contingencias y valorando que el concepto de evita-
tervención pasó a denominarse terapia contextual ción experiencial destructiva podría no ser entendi-
(Hayes, 1987). do para atrapar problemas más allá de los clínicos,
se presentó un modelo de salud y eficacia conduc-
La terapia contextual surge con el nombre de tual general que sirviera más allá de los problemas
ACT. El período anterior dio paso a un manual de en el ámbito clínico (por ejemplo, en rendimiento
Jn.
laboral, deportivo y muchos más). El concepto se- ción a todo ello en la parte final del capítulo por ser
leccionado fue el de flexibilidad psicológica (Ha- el presente de las terapias contextuales, principal-
yes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006; Hayes y mente, del contexto de aproximación entre FAP y
Strosahl, 2004) que se definió como «la habilidad de ACT que resalta la aproximación funcional explíci-
contactar abiertamente las experiencias privadas en ta, el análisis dela conducta en sesión y su compro-
curso (pensamientos, recuerdos y emociones) y res- miso con los procesos básicos que interactúan entre
ponder con el acto más ajustado a direcciones va- la conducta del cliente y del terapeuta.
liosas o con sentido personal».
El modelo de flexibilidad psicológica se presen-
ta en un hexágono que se denominó hexaflex, cuyos 3. Ev|oENc|A E|v|Pín|cA DE |_As TERAPIAS
vértices mostrarían seis procesos de nivel medio in- coNTEx†uA|_Es
terrelacionados: dominio del pasado o futuro, apego
a contenidos del yo, fusión con los contenidos, evi- IBCT. La revisión de Christensen y Doss (2017)
tación de los contenidos, escasa clarificación, e inac- señaló que tres ensayos clínicos aleatorizados han
ción o impulsividad sin horizonte de valor. Por su analizado la eficacia de la IBCT. En un estudio pre-
lado, el foco para construir la flexibilidad psicológi- liminar no publicado, realizado en 1998, la IBCT
ca se organizó en torno a otros seis procesos medios: mostró mejores resultados que un grupo en lista de
estar en el momento presente, aceptación de emo- espera (n = 17 parejas). En un segundo estudio pre-
ciones y pensamientos, defusión de los contenidos y liminar, Jacobson, Christensen, Prince, Cordova y
emociones, <<yo›› como contexto de los contenidos, Eldridge (2000) mostraron que la IBCT obtuvo igual
clarificación de valores, y acciones comprometidas o mejores resultados que la TBCT en una muestra
con los valores. pequeña de 21 parejas. Tras estos primeros resulta-
El análisis de la inflexibilidad psicológica en tér- dos prometedores, Christensen et al. (2004) presen-
mino de los procesos de nivel medio contó con dos taron un ensayo clínico controlado, metodológica-
limitaciones fundamentales. En primer lugar, el mo- mente más robusto, en el que compararon la eficacia
delo presentaba demasiados procesos que eran difí- de IBCT y TBCT en 134 parejas que mostraban
ciles de distinguir. Esto llevó a proponer modelos distrés crónico y severo con un seguimiento de cinco
simplificados en la misma dirección como el triflex años. Los resultados mostraron que ambos trata-
(Harris, 2009), los tres pilares (Strosahl, Robinson mientos produjeron mejoras similares en el postra-
y Gustavsson, 2012), el DNA-V (Hayes y Ciarrochi, tamiento en la satisfacción con la relación. Sin em-
2015), o la matrix (Polk y Schoendorff, 2014). En bargo, los resultados en el IBCT se mantuvieron
segundo lugar, la adopción del hexaflex permitió mejor durante los dos primeros años de seguimiento,
abrir la puerta a muchos profesionales, pero supuso aunque las diferencias entre ambas terapias se disi-
una desligazón importante con el tronco de los prin- paron en los últimos tres años de seguimiento. En
cipios centrados en procesos verbales de la mano de conclusión, la IBCT ha mostrado ser igual de eficaz
la TMR que, sin embargo, poco a poco fue aportan- o superior a la TBCT.
do estudios para el análisis experimental de los mé- DBT. Apoyándose en la existencia de 7 ensayos
todos e interacciones de ACT (véanse Ruiz, 2010 y clínicos aleatorizados bien controlados llevados a
Luciano, 2016). En esta dirección, diversas reunio- cabo por cuatro equipos de investigación indepen-
nes concluyeron en el capítulo de Törneke, Luciano, dientes, Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo y Line-
Barnes-Holmes y Bond (2016) en el que definieron han (2006) concluyeron que DBT es un tratamiento
las regulaciones de inflexibilidad y flexibilidad en bien establecido para el trastorno límite de la perso-
términos de la TMR, y se elaboraron tres estrategias nalidad. Adicionalmente, los autores encontraron
dirigidas a producir el patrón flexible. En una línea que DBT había mostrado ser eficaz en el tratamien-
similar, se publicaron otros textos para mejorar la to de mayores con depresión crónica, personas con
conversación clínica (Villatte, Villatte y Hayes, 2016) trastornos alimentarios y una variedad de proble-
y otras formulaciones igualmente centradas en la mas clínicos diferentes. Ramírez y Vargas (2012) re-
TMR comenzaron a brotar (por ejemplo, Barnes- cogen que, según consta en el Registro Nacional de
Holmes et al., 2018). Sin embargo, haremos men- Programas y Prácticas Basadas en Evidencia de los
Estados Unidos (NREPP, National Registry of Evi- rez, 2017). Durante los últimos años, MBCT ha sido 1
dence-based Programs and Practices), DBT se ha utilizada para el tratamiento de trastornos de ansie-
mostrado eficaz en hombres y mujeres de distintas dad como el trastorno obsesivo compulsivo con re-
edades (adultos de 18 a más de 55 años) y de dife- sultados prometedores (Selchen, Hawley, Regev, Ri-
1
rentes orígenes étnicos (indígenas, asiáticos, afroa- chter y Rector, 20l8). Finalmente, MBCT ha sido
mericanos, latinos y caucásicos) en una serie de pro- utilizado con cierto éxito en el tratamiento de pro-
blemáticas diferentes, más allá del trastorno límite blemas de salud (Garay, Korman y Keegan, 2015).
de la personalidad (consumo de sustancias, disca- FAP. Mangabeira, Kanter y del Prette (2012) re-
pacidad intelectual o dificultades del desarrollo, de- visaron las publicaciones sobre FAP en las dos dé-
presión, esquizofrenia, violencia doméstica, com- cadas anteriores. Recogieron 80 publicaciones de di-
portamiento suicida, conducta alimentaria y en las ferentes países que versaban sobre una variedad de
familias de clientes). Más recientemente, Panos, trastornos (depresión, trastornos de la personalidad,
Jackson, Hasan y Panos (2014) llevaron a cabo un trastorno obsesivo compulsivo, abuso de sustancias,
metaanálisis en el que concluyeron que DBT es efi- problemas de relaciones interpersonales, dolor cró-
caz en estabilizar y controlar el comportamiento nico, problemas de ansiedad, etc.) tanto con adultos
autodestructivo (d = 0,62) y en mejorar la adheren- (88 por 100 de los estudios) como con niños y ado-
cia al tratamiento. Por su parte, DeCou, Comtois y lescentes. Los autores concluyeron que es necesario
Landes (2019) identifican 18 ensayos controlados en realizar más estudios empíricos con control de va-
los que se analizó la eficacia de DBT en reducir la riables y mediciones objetivas que permitieran valo-
violencia autodirigida y la ideación suicida. DBT rar la eficacia de FAP. De manera similar, Kanter et
redujo la violencia autodirigida (d = 0,32) y la al. (2017) concluyeron que el apoyo de la investiga-
frecuencia de uso de servicios psiquiátricos de cri- ción existente es prometedor, pero no permite con-
sis (d = 0,38). Sin embargo, DBT no mostró mejo- cluir que FAP sea una terapia avalada por la inves- |
res resultados con relación a la ideación suicida tigación para trastornos o poblaciones específicos.
(d = 0,23) que las restantes condiciones (principal- Si se podría concluir que el terapeuta, como fuente
mente de tratamiento habitual). de reforzamiento social, es un elemento importante
MBCT. El metaanálisis de Zhang, Zhang, de la terapia y que las técnicas de FAP, cuando se
Zhang, Jin y Zheng (2018) mostró que MBCT fue aplican adecuadamente, producen cambios en los
más eficaz que las condiciones control en prevenir problemas definidos ideográficamente, principal-
recaídas solo en personas con una historia de 3 o mente en el ámbito del funcionamiento social.
más episodios depresivos, obteniendo mejores resul- ACT. Es la terapia contextual con mayor inves-
tados que el mantenimiento de la medicación anti- tigación empírica, contando a mitad de 2020 con al
depresiva. En cuanto al tratamiento de depresión, menos 370 ensayos clínicos aleatorizados en multi-
Goldberg et al. (2019) realizaron un metaanálisis tud de problemas. El metaanálisis de Hacker, Stone,
con 13 estudios. MBCT mostró mayor eficacia que y MacBeth (2016) encontró que ACT es eficaz en la
las condiciones control sin tratamiento (d = 0,71) en reducción de síntomas de depresión y ansiedad pre-
el postratamiento, pero similar a otras intervencio- sentes en múltiples problemáticas, con tamaños del
nes activas. En conclusión, MBCT parece ser eficaz efecto grandes (n = 46 estudios). De manera similar,
en el tratamiento de la depresión en postratamiento, Twohig y Levin (2017) encontraron que ACT es más
aunque son necesarios más estudios para conocer su eficaz que las condiciones en lista de espera o trata-
eficacia a largo plazo. Xuan et al. (2020) encontra- miento habitual en el tratamiento de la depresión y
ron 10 estudios en los que se analizó la eficacia de trastornos de ansiedad. En cuanto a la comparación
MBCT en trastorno bipolar. La eficacia de MBCT con la terapia cognitivo-conductual, los resultados
en la reducción de síntomas de depresión fue esta- parecen ser muy similares. Yildiz (2020) realizó un
dísticamente significativa, pero con un tamaño del metaanálisis de la eficacia de ACT en psicosis, en-
efecto moderado (d = 0,30). Asimismo, MBCT ha contrando 11 ensayos clínicos aleatorizados que han
mostrado ser moderadamente eficaz en la reducción mostrado que ACT es un tratamiento eficaz en la
de rumia en personas con depresión (Perestelo-Pé- reducción de sintomatología emocional, y en la fre-
rez, Barraca, Peñate, Rivero-Santana y Alvarez-Pé- cuencia y credibilidad delas alucinaciones. Revisio-
JL.
nes adicionales han mostrado que ACT es un trata- La TBP surge en un momento en el que se ha
miento eficaz en el trastorno por consumo de generalizado el descontento con el modelo psiquiá-
sustancias (Ii et al., 2019), dolor crónico (Hughes, trico de salud mental que presenta los trastornos
Clark, Colclough, Dale y McMillan, 2017), trastor- psicológicos como enfermedades latentes y que,
nos alimentarios (Linardon, Gleeson, Yap, Murphy como hemos indicado, fue el punto central de los
y Brennan, 2018), enfermedades crónicas (Graham, ensayos clínicos aleatorizados de la terapia cognitiva.
Gouick, Krahe y Gillanders, 2016), etc. Esto generó un gran avance empírico en la terapia
Una característica importante en la investigación cognitivo-conductual, y multiplicó las intervenciones
sobre ACT es el marcado intento por analizar sus pro- específicas, generalizándose el modo de proceder no-
cesos de cambio. En este sentido, Stockton et al. motético y perdiéndose el enfoque ideográfico que
(2019) realizaron una revisión sistemática de los aná- caracterizó los inicios de la terapia de conducta. Por
lisis de mediación realizados en ensayos clinicos alea- su parte, la validación de las terapias contextuales
torizados de ACT. En general, los autores encontraron tuvo que seguir la senda nomotética en los ensayos
que los resultados eran consistentes con el modelo de controlados a pesar de su enfoque explícitamente
flexibilidad psicológica propuesto por ACT. ideográfico. La cuestión es que tanto por el énfasis
en el análisis de procesos de cambios, frente ala va-
loración de los protocolos, como por el énfasis en el
4. LAS TERAPIAS CONTEXTUALES individuo, la TBP podría ser entendida como una
Y LAS TERAPIAS BASADAS vuelta a estos orígenes y el análisis ideográfico de los
EN PROCESOS procesos relevantes del sufrimiento y la terapia psi-
cológica a través del énfasis en el análisis funcional
En el último lustro ha surgido con fuerza un mode las conductas, en y fuera de sesión, y con el apoyo
vimiento denominado terapia basada en procesos de distintas metodologías recientes como la evalua-
(TBP, Hofmann y Hayes, 2019) impulsado por los ción ecológica momentánea (Hayes et al., 2019).
dos autores más representativos, respectivamente, de La TBP (Hofmann y Hayes, 2019) sitúa la aten-
la terapia cognitivo-conductual (S. G. Hofmann) y ción en los procesos de cambio de cada terapia sin
la terapia de aceptación y compromiso (S. C. Hayes). constreñirse a ningún proceso general de análisis.
La TBP supone una vuelta a los inicios de la terapia Además, reduce la importancia otorgada a las dife-
de conducta en cuanto al énfasis en el análisis de rentes terapias, adoptándose un enfoque de inter-
l
procesos, si bien, como indicaremos más adelante, vención guiado por la evaluación individualizada y
los procesos pueden ser de diferente nivel y conven- el análisis funcional de cada problema en términos
dría hacerlo explícito. Recuérdese que la primera de los procesos implicados. El objetivo de la TBP
generación de la terapia de conducta estuvo carac- rememora la cuestión formulada por Paul (1969) al
terizada por el traslado de la investigación básica en plantear la cuestión como sigue: «¿En qué principa- I
I
principios del aprendizaje a la práctica clínica. Sin les procesos biopsicosociales deberia enfocarse la
embargo, en aquellos tiempos hubo dificultad para intervención con este cliente dado su objetivo y si-
identificar y manejar el papel funcional que jugaban tuación y cómo pueden ser estos procesos modifica-
los pensamientos y emociones. Esto facilitó la poten- dos de manera más eficiente y eficaz?›› (Hofmann y
ciación de las terapias cognitivas y el énfasis en téc- Hayes, 2019, p. 2).
nicas para el cambio cognitivo y emocional, técnicas El desarrollo de la TBP dependerá principalmen-
que sin contar con un anclaje sólido en la psicología te de cómo se realice el análisis de procesos, teniendo
básica resultaban lógicas a nivel correlacional y comen cuenta que habrá tantos procesos medios como
partían las reglas entonadas culturalmente. De nue- terapias participen. Es más, también hay -y habrá-
vo, y precisamente por la carencia de una concep- análisis de procesos que, como en el caso de ACT, se
tuación efectiva del lenguaje y la cognición, no fue bifurquen tanto en sus procesos medios como, prin-
posible entender los procesos responsables de la efec- cipalmente, en principios asentados en contingencias
tividad o no efectividad de las terapias. Esto resultó y la TMR. Desde la última vertiente asumimos que
ser un disparador importante para el surgimiento de un análisis de procesos en términos de contingencias,
la tercera generación o terapias contextuales. y de su transformación por el comportamiento rela-
cional, sería el camino a seguir. Como apoyo de esta ejemplo, la llegada del verano puede llevar a derivar
afirmación, en el siguiente apartado se ofrecerá un pensamientos y emociones apetitivas y, probable-
análisis de la flexibilidad psicológica (y ACT) en tales mente, discriminativas de acciones dirigidas a con-
términos y las estrategias globales para construirla. seguir algo de modo inmediato. Asi, se iría generan-
do un repertorio limitante en poco tiempo al impedir
estar en actividades con significado personal pero
5. Los Pnocesos |=uNc|oNA|_Es que demandan paciencia o renuncia a algo apetitivo
RE|_Ac|oNA|.Es Y |_As Es†nA†EG|As de imnediato. Ambos casos serían ejemplos de in-
CENTRALES DE ACT COMO TERAPIA flexibilidad psicológica. En uno y otro caso, no se
CONTEXTUAL habría aprendido la habilidad combinatoria de sen-
tir funciones apetitivas o aversivas, e integrarlas bajo
Como mencionamos en la descripción de ACT, funciones de significado personal y actuar en con-
la adopción del modelo de flexibilidad psicológica secuencia. Serían ejemplos deflexibilidadpsicológica.
provocó cierto desligamiento con la investigación Törneke, Luciano, Barnes-Hohnes y Bond (2016)
básico-aplicada en TMR y ACT. No obstante, una identificaron estos dos tipos de repertorios como dos
serie de investigadores básico-aplicados han ido de- modos de interacción con la propia conducta, pasando
sarrollando durante los últimos 15 años una com- a definirlos en términos de operantes relacionales. Por
prensión de la flexibilidad psicológica y de algunos un lado, el repertorio de inflexibilidad se habría cons-
de los procesos de ACT de acuerdo con la TMR. En truido a través de diferentes ejemplos en los que
este apartado resaltaremos las conclusiones de esa habría primado responder en coordinación con la
investigación como un ejemplo de la dirección que función de la propia conducta. El ejemplo más gene-
podría tomar la TBP. ralizado es el patrón o repertorio de evitación expe-
El núcleo principal de la psicopatología, del su- riencial limitante que consiste en responder de acuer-
frimiento, está en cómo reaccíonamos ante nuestra do con las funciones aversivas y de evitación de
propia conducta (pensamientos, emociones, recuer- eventos privados, acciones que, si bien resultan cohe-
dos o actos). Nuestro proceder es una sucesión de rentes al reforzamiento negativo que dictan las reglas
conductas, y cuando desarrollamos la habilidad re- de evitación, también generan efectos limitantes por
lacional, el lenguaje, cualquier evento es una ocasión las pérdidas en otros niveles personales. Responder a
para enmarcar del modo que dicte la historia, y así la función aversiva tratando de escapar de ella es el
derivar pensamientos y emociones que, de nuevo, tipo de repertorio más básico, pero con frecuencia
tendrán las funciones derivadas de la historia perso- choca de un modo u otro con los reforzadores cons-
nal, como hemos expuesto en el apartado de ACT. truidos como valores; dicho de otro modo, con signi-
En este punto resaltamos la investigación sobre los ficado personal. Responder en coordinación a las re-
contenidos psicológicos, pensamientos y emociones, glas que subyacen a las emociones y pensamientos
como reglas con las que uno se identifica, y el fre- molestos es relacionahnente más sencillo y, por tanto,
cuente papel funcional hegemónico sobre otras con- el modo de respuesta más frecuente, excepto que se
ductas. En este sentido, el último lustro acoge el ini- haya desarrollado un modo de responder más com-
cio de la investigación funcional del YO, o self plejo y que denominamos como repertorio flexible.
mostrando frecuentemente una organización funcio- Responder en coordinación con la propia conducta
nal jerárquica y su repercusión en el abordaje clínico ocurre cuando la historia personal se conecta a una
(Gil-Luciano, Ruiz et al., 2019; Ruiz et al., 2016). situación presente y se responde sin flexibilidad para
Por ejemplo, la pérdida de un familiar podría distinguirse uno mismo de las funciones que trae el
traer, según la coherencia de la historia de cada uno, presente. En tales circunstancias se dificulta que otras
funciones aversivas que podremos identificar como funciones emerjan, lo que si ocurriría si se aprende la
emociones y pensamientos de rabia, tristeza, sole- habilidad de situarse por encima de las funciones
dad, etc., y funciones derivadas para escapar de tales aversiva/y de escape o apetitivaly de aproximación.
emociones que conllevan acciones que no solo le si- Por ejemplo, Juan deriva un profundo miedo a no ser
túan a uno más lejos de lo que le importa para su admitido, a ser criticado, queda atrapado por esas
vida, sino que amplifican el sufrimiento. En otro sensaciones envueltas en pensamientos de escape, y
J-._
responde en coordinación con ello: dando vueltas al Luciano, 2018; Gil-Luciano, Calderón-Hurtado, To-
por qué ocurre lo que ocurre y, finahnente, abando- var, Sebastián y Ruiz, 2019). El anterior contexto
nando el trabajo, la relación de pareja y de amistad, motivacional, de mucho más malestar, actualiza fun-
aunque en el fondo sea algo que le importe. ciones relacionales discriminativas de escape, que
El patrón de inflexibilidad psicológica muestra conducen a otras formas de evitación (por ejemplo,
una gran variabilidad tanto en contenidos de pensa- consumir fármacos, autolesionarse o lesionar a
mientos y emociones como en los tipos de actos que, otros, o cualesquiera otros actos derivados de la his-
sin embargo, perseguirían la misma función y con toria personal). De un modo u otro, el patrón inflexi-
efectos limitantes. Por un lado, el malestar o dolor ble consume buena parte del tiempo comportándo-
vendría asociado a múltiples pensamientos y sense, en términos relacionales, en coordinación con la
saciones derivados de diferentes experiencias vitales función de los pensamientos y emociones, pero de
y fórmulas evitativas. Por otro lado, se habrían mol- espaldas a las funciones con significado personal.
deado numerosos actos a lo largo de la vida, por En contraposición, el patrón u operante relacional
ejemplo, distraerse, hablar mucho o nada, dar vuel- flexible es más complejo, ya que implica enmarcar las
tas, agredir, culpar a otros, consumir sustancias, su- funciones de la propia conducta en curso en jerarquía
primir pensamíentos, darse atracones, vomitar, etc. con el deíctico YO. Ese patrón está formado por ejem-
Y también sería variable lo que cada persona habría plos de conductas en los que se habría aprendido un
generado en su vida (incluso por omisión) como línea locus, o contexto del yo con el fin de integrar o incluir
u horizonte de sentido o significado personal. En re- cualquier conducta en curso. Es decir, a responder
lación con las diferentes reacciones del patrón inflexi- bajo el dominio de las funciones ligadas al significado
ble, destaca el papel ubicuo que suele jugar la reac- personal asociadas a ese contexto del Yo. Esta forma
ción de rumia como un modo de afrontar y cambiar de reaccionar implica hacerse consciente de los even-
lo que sentimos o pensamos cuando algo nos molestos privados en curso (pensamientos y emociones, y
ta porque no encaja para uno mismo por la coheren- las funciones que conllevan), notarlos como experien-
cia desarrollada en la historia (Ruiz, Luciano, Flórez, cias momentáneas que tienen lugar en el contexto de
Suárez-Falcón y Cardona-Betancourt, 2020; Ruiz, uno, que son parte de uno y que se integran en ese
Riaño-Hemández, Suárez-Falcón y Luciano, 2016). momento y siendo consciente del acto de girar la aten-
Pensar es la manera más frecuente de responder ción hacia otras funciones también de uno, pero de
a una situación que uno encuentra difícil, disonante, mayor calado o significado personal.
o sin salida. Es una estrategia fluida de nuestro com- Enmarcar la propia conducta en jerarquía da
portamiento relacional para resolver problemas lugar a actualizar -o potenciar- las funciones li-
cuando algo nos molesta, o no encaja o cuadra con gadas a los valores personales, al significado más
nuestro modo de pensar y proceder. Sin embargo, íntimo y unido al Yo; ese significado que si no se
pensar se convierte en una reacción inefectiva y con- actualiza y cultiva hace que uno tenga sentimientos
traproducente cuando no sirve para los fines de re- de vacío y que, mantenido en el tiempo conduzca a
solver el problema entre manos. Tales casos se iden- sentir sufrimiento por no estar haciendo aquello
tifican como preocupación y rumia porque producen que, en el fondo, serviría para llevar la vida en cada
el efecto paradójico de extender el malestar y los caso. Esta manera de responder genera una gran
pensamientos y emociones que resultan aversivos. flexibilidad conductual dado que la persona puede
La persona da vueltas y vueltas, en un ciclo intermi- elegir actuar de acuerdo con distintas fuentes de
nable de pensamientos y malestar que no acaban control funcional. Por ello, como hemos indicado,
resolviendo nada, sino que conducen a una amplifi- Törneke et al. (2016) propusieron que la flexibilidad
cación del malestar y del cansancio. Y esto es así psicológica es una operante relacional consistente
porque será casi inevitable que el comportamiento en enmarcar los propios eventos privados en jerar-
relacional de rumia incluso ante pensamientos de quia con el deíctico Yo, de modo que se reducen las
menor calado aversivo, derive en otros más genera- funciones discriminativas de la conducta en curso y
les, pero más abstractos y jerárquicos en la pirámide se incrementa la respuesta relacional que las integra
personal establecida en la historia personal y, por bajo funciones ligadas a los valores personales y las
tanto, que producirán mucho más malestar (Gil- acciones conectadas a ellos.
De acuerdo con esta definición, Törneke et al. sentir lo que uno está haciendo y el porqué lo está
(2016) propusieron las siguientes tres estrategias cen- haciendo y sus efectos, sino también para situarse
trales para potenciar la construcción del repertorio de en un horizonte que no se está transitando y en el
flexibilidad psicológica. Estas tres estrategias no indi- que se sitúan los deseos del significado personal. An-
can un orden en particular. De hecho, la identificada tes o después, este proceso produce la experiencia
en primer lugar genera el contexto para producir la personal motivacional de estar dispuesto a adquirir
conciencia de lo que se lleva intentando y consiguien- o potenciar las habilidades del patrón flexible.
do, la conciencia del patrón inflexible y, necesariamen-
te, incluye una dosis de las restantes estrategias; tanto Estrategia 2. Ayudar al cliente a potenciarlcons-
para generar la habilidad de experimentar un punto truir la habilidad de experimentar un punto o espacio
o espacio de observación de la propia conducta, como de observación e integración de-sus eventos privados:
para potenciar la habilidad de responder bajo el con- enmarcar en jerarquía con el deíctico YO. Esta estra-
texto delas funciones de valor. Consecuentemente, las tegia consiste en proporcionar múltiples interaccio-
tres estrategias forman un todo en pos del repertorio nes en las que el cliente enmarque los eventos priva-
flexible. Se describen a continuación. dos en curso en perspectiva e inclusión, y trayendo
las funciones relevantes para que sean estas las que
Estrategia 1. Ayudar al cliente a contactar rela- controlen los actos. Para ello, los principales proce-
cìonahnente con el repertorio inflexible: su historia y sos relacionales, siguiendo los trabajos iniciados en
los contenidos y reglas que controlan sus actos y sus Luciano et al. (2011), sobre los procesos relaciona-
efectos. El objetivo de esta estrategia es que el clien- dos dela defusión, y replicados por sucesivos autores,
te contacte de manera experiencial con la coherencia serían los siguientes:
de su historia personal, con las reglas sobre él, los
demás, y el mundo en general, que dominan lo que a) enmarcar lo que se siente y se piensa en
hace, con diversas muestras de su modo de funcio- cada momento a través de claves deicticas
nar, de lo que busca, cómo lo trata de conseguir, de (Yo-Aquí puedo sentir mis pensamientos y
los resultados que esto produce y cómo los siente. emociones en el contexto de «Yo aquí y mis
Y, finalmente, el efecto que todo ello produce en su conductas Ahí), de manera que se produzca
vida, en cómo influye en él como una persona que la diferenciación y defusión a través de ob-
puede ser consciente de lo que está consiguiendo, de servarlos como algo que está ocurriendo en
sus deseos y del significado personal que le quisiera ese momento en el contexto de uno mismo,
dar a su vida. De un modo u otro, el significado será a modo de contexto del yo;
algo a actualizar, potenciar y amplificar. b) enmarcar en inclusión los diferentes eventos
Este proceso solo será posible a través del inter- privados que se suceden a través de claves
cambio de funciones entre la conducta del terapeu- jerárquicas; como una parte de uno en cada
ta y las conductas del cliente. La conducta del tera- momento, como pensamientos transitorios
peuta será la herramienta utilizada de numerosas que uno experimenta, como un pensamien-
formas que contendrán diferentes claves relacionales to ahora, otro después, una emoción ahora,
y funcionales para guiar al cliente a rastrear qué otra se añade, etc., como si fueran estrellas
controla sus acciones, su vida, qué quiere, cómo lo en el universo de uno;
hace, y los efectos respecto de lo que pretende y res- c) dirigir la atención al horizonte de significa-
pecto de su vida. A esto hay que añadir las interac- do personal para derivar fórmulas que se-
ciones para facilitar que el cliente pueda situarse en ñalan cursos de acción valiosos, de modo
un ángulo, por agudo que sea, que abra su horizon- que se dote de función regulatoria a la ex-
te de valor. Por ejemplo, a través de preguntas que periencia de ese contexto jerárquico del Yo,
conllevan la construcción de metáforas o ejercicios d) enmarcar en jerarquía la propia conducta
se facilitan esos procesos. Este proceso habrá de ser- de discriminación de que es uno quien actúa
vir para que el cliente se llegue a convertir en el fo- y el propio acto de elegir, es decir, la expe-
tógrafo de su propia regulación, y funcionará como riencia consciente de la acción elegida. Por
un paso considerablemente efectivo, no solo para ejemplo, sentir que es uno quien está al
mando de la acción, que no se está dejando Sirva el ejemplo de «ser profesor». El valor
llevar por las funciones sin más de algún no estaría en las acciones puntuales, ni en el
pensamiento y emoción, sino que lo hace objetivo de ser profesor, sino en lo que, en
bajo funciones de más sentido personal, cada caso, hiciera sentir a la labor de profesor.
que uno elige hacer aquello que está más en Por ejemplo, pudiera ser enseñar, transmitir
línea con el significado personal, aunque conocimiento, ayudar a aprender, etcétera.
siente que las funciones por algo imnediato Como antes, la calidad establecida como re-
tiren en otra dirección. forzador positivo quedaría expuesta a atra-
par otras acciones en otros lugares y objeti-
Estrategia 3. Ayudar al cliente a clarificar y am- vos más allá de <<ser profesor».
plificar los valores como funciones motivacionales je- La clarificación permitirá experimen-
rárquicas (inclusivas), y a seleccionar acciones en ese tar si el cliente está llevando su vida por un
contexto motivacional. Las funciones motivacionales horizonte de reforzamiento negativo, de es-
de significado personal se establecen en la historia cape del miedo, de automatismo..., en vez
personal como reforzadores positivos, construidos de lleva la vida bajo el prisma de un hori-
relacionalmente -incluso por carencia-. No son las zonte de calidad personal.
acciones sino la cualidad de la acción, son dinámicos, b) Distinguir el sentido personal frente a: 1) las
y adquieren la función jerárquica de la elección in- dependencias emocionales de la conducta de
clusiva de otras funciones que pudieran darse en el otros para poder andar por el mundo, o 2)
camino de actuar bajo su control. La cualidad de las la dependencia de que ocurran efectos imne-
acciones, por encima de los resultados específicos, es diatos o específicos cuando, sin embargo, la
lo que da sentido a la elección. Es recomendable ac- naturaleza física o social no funciona de ese
tualizarlos, o hacerlos presente, lo antes posible. La modo y, consecuentemente, impiden actuar
motivación es el motor del comportamiento y sin to- bajo lo que realmente importa. Es el caso
car ese motor o «corazón›› dificilrnente habrá cambio cuando las circunstancias vitales (sean en
alguno. En esta línea, la estrategia dirigida a clarificar salud, ambientales o en la interacción con
y amplificar direcciones de sentido personal orienta otros) se transforman en rabia, vergüenza,
la conducta del terapeuta a que el cliente contacte con o tristeza, al experimentar que no es lo que
el sentido y significado más ajustado a él mismo. Se se quería. En tales casos, el valor estará pre-
trataría de lo siguiente: sente en el centro de las emociones y esto
facilitará el contacto con lo que está con-
a) Clarificar y amplificar el significado personal, trolando la conducta del cliente y facilitará
los valores como cualidades o motivación de el contexto de elección personal.
orden superior, jerárquicas, que agrupan ac- c) Identificar y elegir acciones valiosas concre-
ciones elegidas por su cualidad. Establecer tas en torno a los objetivos posibles en la
contacto y amplificar este horizonte motiva- dirección a lo que tiene sentido personal a
cional es el foco del repertorio flexible. El te- través de diferentes áreas. Por ejemplo, en
rapeuta ayudará al cliente a diferenciar que cuidado personal y juego, amistad, familia,
una cosa es la acción, los objetivos, y otra, la trabajo, formación, etcétera.
dirección o cualidad que tenga a nivel perso- d) Identificar barreras para la realización de
nal. Por ejemplo, una cosa es ser arquitecto las acciones valiosas y posibles maneras
y otra es lo que se ama o motiva de serlo o de integrarlas para construir el reperto-
querer serlo. Podría ser que la historia diera rio de flexibilidad. En otras palabras, ayu-
el valor de la creatividad, la invención, la be- dar al cliente a «llevar›› o integrar el males-
lleza de formas, la protección de la gente, et- tar que pudiera surgir en el proceso de elegir
cétera. Desligar las acciones de la cualidad, acciones con horizonte personal.
que la historia personal ha establecido, es
determinante para abrir el abanico de opcio- Como hemos indicado, estas tres estrategias no
nes conductuales bajo el mismo horizonte. habrían de verse como fases ordenadas, sino como
“T
tres ángulos desde los que moldear flexibilidad psi- integral), o en relación con problemas de personalidad
cológica. De hecho, para potenciar el efecto de la funcionalmente definidos (FAP), o en relación con
intervención, deben trabajarse las tres estrategias de problemas diversos pero formando el patrón de in-
manera combinada con el fin de que el cliente mues- flexibilidad (en ACT). Por su conexión con una filo-
tre conductas del patrón flexible, sean cambios que sofía explícitamente contextual, FAP y ACT han he-
representen pequeños o grandes pasos, y tanto en el cho parte del recorrido en compañía. Recientemente,
contexto de la sesión como en el abanico de circuns- de un modo u otro, las terapias contextuales estarían
tancias y áreas que sean de interés personal. Por representadas en la última propuesta de terapias ba-
ejemplo, en su cuidado personal. sadas en procesos (TBP), una propuesta que las aúna
En resumen, se trata de que el cliente aprenda la por el interés en la identificación de los procesos me-
habilidad de enmarcar la propia conducta de senti- dios y principios básicos que pudieran estar involu-
mientos y pensamientos sobre él, los demás, y lo que crados en cada una de ellas.
le rodea, en jerarquía con el deíctico Yo, que no es En este capítulo hemos realizado una breve des-
más que: a) discriminar la tendencia comportamen- cripción de algunas de estas terapias. Hemos seña-
tal inflexible y sus consecuencias a corto y largo pla- lado la última propuesta de la terapia basada en
zo en la vida que quisiera tener y contactar con el procesos (TBP) y presentado un análisis de la in-
horizonte de sentido personal; b) producir el reper- flexibilidad y de las estrategias para construir flexi-
torio de situarse en el contexto de uno como conte- bilidad desde el análisis de ACT; es decir, un tipo de
nido y perspectiva de cualquier otra función que se propuesta focalizada en el comportamiento relacio- |
esté produciendo en ese momento, y c) clarificar y nal y la transformación de funciones como los pro-
amplificar las funciones ligadas a los propios valo- cesos básicos del lenguaje humano. En esa línea, se
res, con significado personal, como funciones jerár- han mostrado las propuestas de abordaje de la tera-
quicas, e implicarse en la acción que en cada mo- pia contextual, diferenciando entre el uso de los tér-
l
mento le permita avanzar en esas direcciones. minos medios que cada terapia proponga y los prin-
Estos objetivos son compartidos con diferentes cipios centrados en la ciencia conductual.
formatos por las modalidades de ACT, especialmen- Es difícil atisbar lo que depara el futuro siquiera
te con las más explícitas en tratar de analizar la con- en el próximo lustro. Dependerá de lo que todos |
ducta de ambos, terapeuta y cliente, en función de hagamos y, especialmente, de cómo investiguemos,

claves relacionales y funcionales (Barnes-Holmes et cómo agrupemos lo común entre las diferencias, de
al., 2018; Törneke, 2017; Törneke et al., 2016; Villatte cómo etiquetemos lo que hagamos, de si los proce-
et al., 2017). Sobra indicar que la clave del proceso sos que se muestren son sintetizados en principios
en terapia está en el intercambio conductual entre conductuales comunes o se quedan como términos
terapeuta y cliente; un intercambio orientado a pro- medios. Y, necesariamente, de cómo seamos capaces
ducir el repertorio de flexibilidad. Sin duda, esto de transmitir lo que hagamos. Esa es la ciencia, tan-
conlleva complejas transformaciones de funciones to al informar sobre clínica como cuando se informa
hasta que el cliente actúa, dentro y fuera de la se- de lo que uno hace en laboratorios.
sión, bajo control de funciones de significado per- Se desprenden asuntos importantes. Por ejem-
sonal y más allá de otras funciones que también plo, centrar el interés en lo que ocurre en sesión, en
estén presentes. Podríamos concluir que el cliente las condiciones en las que se produce un efecto de-
consigue que «el corazón y la cabeza pueden estar terminado a nivel individual, en la vida de las per-
en armonía aunque, a veces, discrepen››. sonas y, en menor medida, por la comparación con
las puntuaciones de un promedio que difícilmente
llega a captar la individualidad de cada persona. En
6. RECAPITULAN DO este sentido, cabe señalar la importancia de centrar-
se en el significado funcional de la conducta indivi-
Las terapias contextuales han realizado un largo dual más que en el «individuo promedio» -por de-
viaje desde sus origenes en los años ochenta. En unos finición inexistente como ya advertía Claude Bernard
casos con el foco en el patrón de personalidad límite a finales del siglo XIX en su texto de Introducción a
(la DBT), o en los problemas de parejas (la terapia la medicina experimental. Resalta también el interés
,L
por el ajuste de los protocolos a las circunstancias conducta» (Dougher y Hayes, 2000). También es
de cada persona frente al frecuente automatismo de una buena noticia al comparar con los orígenes de
aplicación de protocolos globales sobre síndromes la visión funcional, cuando apenas se podía mirar
definidos formahnente. de tú a tú a la conducta más compleja, el lenguaje,
En resumen, se detecta una mirada hacia atrás, y a su implicación en el sufrimiento psicológico y en
a los presupuestos conductuales; al interés de los el logro de una vida con sentido. Si algunos de los
efectos de la historia personal lo que conduce al analistas pioneros (Leonard Ullman, Leonard Kras-
análisis funcional de cualquier evento, incluida la ner, Teodoro Ayllon, Sid Bijou, Donald Baer y, por
función de unas conductas sobre otras. Son aspectos supuesto, Charles Ferster y Fred Skinner) levanta-
de los que hasta hace muy poco solo hacía bandera ran sus cabezas podrían observar que el panorama
la visión funcional de la conducta representada por del análisis de la conducta del cliente en sesión ha sido
el conductismo radical, el interconductismo y el atrapado por las terapias contextuales, cada una a
contextualismo funcional. Una mirada hacia atrás su manera. Y, lo más importante, aquellos pioneros
que, bajo la perspectiva del recorrido habido, impli- podrían observar que las conductas de terapeuta y
ca tener en cuenta la investigación realizada a múl- paciente comienzan a tener dónde asirse para ser
tiples niveles y, sobre todo, la investigación en len- investigadas y, de ese modo, afianzar y descubrir los
guaje como comportamiento relacional en diferentes principios funcionales responsables del cambio. Sin
aspectos, entre ellos, los relativos a los métodos en duda, este escenario comienza a ser posible ahora
las interacciones en terapia. que disponemos de un horizonte más extenso y
Concluimos señalando que es una buena noticia abierto que siquiera hace diez años, de la mano del
que buena parte de la psicología clínica comience a análisis del comportamiento relacional y su impac-
atender a la visión funcional, o a estar de vuelta al to en la transformación de las condiciones en las que
origen del análisis funcional de la conducta in situ, respondemos y de sus consecuencias. Un horizonte
perfilado bajo el prisma del «análisis clínico de la apasionante a muchos niveles.
Jorge, un joven de 29 años, acude a consulta an- mientos, a una de sus reglas más rígidas de funcio-
helando encontrar una fórmula para sentir paz: «Es- namiento: «Si pienso esto, tengo que dedicarme a
toy sobrepasado por mis pensamientos. Tengo la solucionarlo o, de lo contrario, sucederá algo terri-
certeza, constantemente, de que yo o alguien a quien ble». El rígido sometimiento a dicha regla dirige y
quiero está en peligro, y tengo que solucionarlo domina sus actos, y aniquila todo aquello que da
como sea, tengo que impedirlo. Alguna enfermedad sentido y dirección vital a Jorge. Como él dice «mi
escondida, cualquier síntoma dispara los peores pre- vida está vacía, torpedeada. Me siento solo, incom-
sagios, catástrofes de todos los tipos me acechan... prendido y, cada vez más, pienso que me estoy vol-
No puedo más». Jorge pone un altavoz a sus pensa- viendo loco».
A|=›ARTAoo B. cAso c|.íN|co

El proceso de intervención incorporó las estra- cupación y, cuando estas no resultan útiles, se invo-
tegias centrales de la terapia contextual-ACT, ya ex- lucra en proteger a sus seres queridos, vigilar y
puestas en este capítulo, todas inseparables y dirigi- comprobar que todo está bien, evitando muchas ac-
das al desarrollo de un repertorio de flexibilidad tividades que pudieran fomentar esa preocupación.
psicológica en el que primen aquellas funciones Al final, describe el abandono de actividades y, con
motivacionales, de significado personal, sobre otras ello, un gran vacío en muchas facetas de su vida. In-
funciones como la necesidad de controlar las preo- dica sentirse atrapado. Su patrón de inflexibilidad
cupaciones que, en este caso, escondían las motiva- psicológica reduce, en parte y momentáneamente,
ciones centrales de no sentirse aislado ni rechazado. sus preocupaciones y miedos, pero impacta negati-
El primer contacto con Jorge estuvo dirigido a que vamente en áreas vitales con mucho significado va-
rastreara las reglas que estaba siguiendo, los eslabo- lioso para él. Por ejemplo, su relación de pareja está
nes de esas reglas con otros contenidos de sí mismo dinamitándose (discusiones, inactividad sexual, dis-
establecidos en su historia, y el rastreo de ejemplos tanciamiento), se siente muy insatisfecho laboral-
similares a lo largo de su vida. En resumen, Jorge mente (no le atrae su trabajo, apenas rinde ni busca
experimentó que «es consciente de que la preocupa- otras opciones más alentadoras de futuro profesio-
ción por su propia muerte y la de sus seres queridos nal), su relación con familiares más estrechos con-
tiene un impacto cada vez más notorio en su vida siste únicamente en comprobar y controlar constan-
en general desde hace más de diez años: en su rela- temente que todo está bien (ya no disfruta con ellos,
ción de pareja, en su trabajo en hostelería, y en la siente que son una carga y acrecienta su necesidad
relación con su madre y hermana». En la primera de control), y los hábitos de cuidado personal han
sesión, la interacción entre la conducta de ambos, decaído sustancialmente (duerme y come de mal
terapeuta y cliente, puso sobre la mesa que sus pen- modo, y la excesiva tensión física le provoca diversas
samientos más problemáticos tienen que ver con patologías). En definitiva, Jorge vive por y para dis-
la muerte y, más profundamente, con el miedo a la minuir el miedo a dejar de vivir, pero ese miedo en-
soledad, a ser rechazado. Conectado a estos senti- cierra otro mucho más amenazante para él: el miedo
mientos más arraigados y poco frecuentes pero muy al aislamiento, a no ser parte de nada, al rechazo. Y,
molestos, Jorge indicó que cualquier tema se conver- paradójicamente, su pelea con todo ese bloque de
tía en objeto de preocupación. Cuando esta le ace- pensamientos y emociones provoca un socavón en
chaba, desplegaba un modo de funcionar dirigido a su vida. Ahí radica su enorme sufrimiento.
recuperar el control porque eso le da tranquilidad. En líneas generales, Jorge anhelaba vivir libre de
En el momento de la entrevista, los modos de fun- sus preocupaciones para sentirse bien. El trasfondo
cionar incluyen, en primer término, la rumia y preo- de este anhelo fue experimentado desde la primera
sesión, centrada en la primera estrategia o movi- La grabación de las sesiones permitió un análi-
miento para producir flexibilidad psicológica. Jorge sis pormenorizado de los comportamientos relevan-
experimentó el contacto con los efectos de depen- tes del paciente en sesión e, igualmente, de las reac-
dencia de las reglas que controlaban su vida, tanto ciones del terapeuta a los mismos. Por un lado, las
lo que conseguía en el acto como el impacto en él conductas relevantes del paciente en sesión se cate-
mismo, en no ser dueño de llevar las riendas de esta gorizan como flexibles (o CCR2 y CCR3 en térmi-
y, al final del día, sentirse inútil. El objetivo conve- nos de FAP) y como inflexibles (o CCR1) a lo largo
nido fue recuperar las riendas de su vida, un objeti- de la implementación combinada de los tres movi-
vo que se desgranó en objetivos y pasos concretos mientos dirigidos al mismo fin; tanto en la estrate-
en cada área con significado personal para Jorge. gia dirigida a experimentar el efecto en él y en su
La conducta del terapeuta estuvo controlada por vida de su repertorio inflexible (de cómo ha dejado
funciones dirigidas a propiciar tanto conductas que que los pensamientos, emociones y las reglas con-
conformarán el patrón flexible (conductas tipo 2 y 3, trolasen y controlen sus actos), como a abrir o ex-
en términos de FAP) como a reducir aquellas del perimentar una vía de ese significado personal ape-
patrón inflexible (conductas tipo 1). Este objetivo fue nas cultivado. El repertorio inflexible en sesión y
común a través de las tres estrategias, de tal modo fuera de ella es establecido como funcionalmente
que Jorge no solo experimentó los efectos de lo que equivalente, y ahí radica la ventaja de evaluar e in-
trataba de hacer consigo mismo, sino que abrió un tervenir directamente en los ejemplos que el pacien-
horizonte vital que se vio amplificado a lo largo de te muestra en la sesión con el fin de producir el
las sesiones, al tiempo que también se potenciaba su cambio fuera de esta. En Jorge, las principales con-
habilidad para generar un espacio entre él y lo que ductas relevantes inflexibles detectadas en sesión
él sentía y pensaba a todos los niveles, incluidos aque- fueron la rumia y preocupación (consigo mismo 0
llos recuerdos de cómo había llevado su vida y la arrastrando al terapeuta); la evitación de funciones
posibilidad de algún ejemplo futuro en la misma li- molestas ante aspectos importantes de su vida; re-
nea. Las conductas en sesión -y las informadas por tenerla apertura emocional como un modo de pro-
Jorge de su actividad fuera de sesión- fueron en- tección de sus miedos, por ejemplo llorar o, en otros
marcadas en términos del significado personal para momentos, producir risa fuera de contexto; llegar
él. A través de múltiples ejemplos, Jorge fue experi- con mucha antelación a las sesiones para evitar los
mentando la transformación de sus actos en algo con contratiempos; llevar las dudas escritas y reclamar
sentido y no, necesariamente, bajo el control de los con urgencia respuestas alas mismas; etc. Las prin-
miedos, desde el más tenue al más limitante para él. cipales conductas flexibles que emergieron y se de-
Con el fin de valorar el efecto de la intervención sarrollaron en el transcurso de la terapia fueron la
se tomaron diversas medidas formales al inicio y al detección de su rumia; la disposición a realizar ejer-
final de las sesiones, y también medidas de las con- cicios experienciales que pudieran conllevar males-
ductas del terapeuta y de Jorge tanto fuera como en tar; llorar en momentos puntuales y detectar su risa
sesión. Entre las primeras, se utilizaron los cuestio- fuera de lugar y responder al terapeuta; equivalen-
narios de Acceptance and Action Questionnaire-II cias entre lo que hacía en sesión y ejemplos de lo
(AAQ-II; Bond et al., 2011; adaptación española que hacía fuera y del porqué lo hacía; verbalizacio-
por Ruiz et al., 2013) y el Penn State Worry Ques- nes motu proprio sobre acciones a realizar unidas a
tionnaire-ll (PSWQ-11; Meyer, Miller, Metzeger y un significado personal.
Borkovec, 1990; adaptación española por Sandín et De otro lado, se registraron las conductas rele-
al., 2009) como medida específica de inflexibilidad vantes del terapeuta según se ajustaban a la estrate-
en forma de preocupación o rumia limitante. En am- gia global de ACT a la hora de potenciar flexibilidad
bos, la inflexibilidad psicológica fue alta con pun- psicológica (movimiento ACT) o si podrían poten-
tuaciones de 45 y 42, respectivamente, en el AAQ-II ciar en el cliente estrategias de control equivalentes
y PSWQ-11. Ambas puntuaciones disminuyeron en funcionalmente a su repertorio de inflexibilidad
la mitad del tratamiento (respectivamente, 28 y 30) (como movimientos NO ACT). Se contabilizó como
y experimentaron un drástico descenso en la pun- parte de las primeras cualquier conducta del tera-
tuación final, 19 y 25. peuta que pudiera servir de herramienta para ge-
l
nerar ejemplos de conducta flexible, desde pregun- más afectadas por el patrón de inflexibilidad. Los
tas con claves para facilitar discriminaciones del puntos en la parte más céntrica indican proximidad
propio comportamiento a interacciones para crear de las acciones a la dirección-diana de significado
metáforas con el paciente y realizar ejercicios pun- personal, mientras que los marcajes hacia fuera
tuales. muestran lejanía de lo que realmente le importaba
La figura 5.1 muestra el cambio a lo largo del hacer a Jorge. Algunos ejemplos de dichas acciones
proceso de intervención. Puede observarse la dismi- fueron: la habilidad de detectar la preocupación
nución de la frecuencia de conductas inflexibles en ante cualquier cosa y frenar la rumia en cada vez
sesión en consonancia con las conductas flexibles más situaciones del día a día, interaccionar con sus
movACT- del terapeuta. No obstante, se reque- seres queridos de un modo que servía para compar-
riría otro tipo de análisis para establecer una rela- tir y acercarse a sus familiares, y sin estar centradas
ción funcional entre la conducta del terapeuta y la en el control; implicarse en su rendimiento laboral,
del cliente. diseñar un plan de futuro laboral sostenido por cua-
lidades que le gustaban y le enriquecían e iniciar las
acciones necesarias para hacerlo posible; patrones
de sueño y alimentación ordenados que le permitie-
30-
sen mayor energía y descanso, etc. Por otro lado, las
25 '~., 'Q 1- - acciones marcadas hacia la periferia de la diana su-
'a
'Q
ponían acciones en dirección opuesta y sostenidas
20 ¬- °~, 0.. por el miedo. Esta medida facilita al paciente y te-
0
15
'Q
.'o 0 ..
rapeuta observar el progreso de los objetivos tera-
'Q 0
péuticos en las facetas valiosas para el paciente has-
10 .'~,
c,.' ta que se valora conjuntamente la reducción en la I
frecuencia de visitas y la exposición a recaídas. I
5 I
I 0 1
Sesión 1 Sesión 4 Sesión 7

Relaciones familiares
Iii Mov. ACT tía Mov. NoACT
------ CCR1 -2 CCR2y3 0 Sesión l
` i' Sesión 4
Figura 5.1.-Evolución de la frecuencia de conductas rele- ae \I

\ Á Sesión 7
se@
vantes del terapeuta (gris claro Mov. ACT y gris oscuro Mov.
NOACT) y del cliente (línea discontinua CCR1 y línea sólida
CCR2 y 3) en las sesiones 1, 4 y 7.
Además, se utilizó el diagrama de la diana (figu-

ra 5.2), un instrumento sencillo basado en el Bull°s-
/^\$2 \.v /
eye (Lundgren et al., 2012) y que sirve como registro Ocupación laboral 1
del progreso del repertorio flexible del paciente fue-
ra de sesión. En el caso de Jorge, se sitúan aquellas
áreas más relevantes que, al mismo tiempo, eran las Figura 5.2.-Diagrama visual (diana).
,L
APARTADO c. TÉRMINOS c|.AvE

Análisis de conducta. Ciencia del comportamiento Terapia conductual integral de pareja. Evolución de
que busca desarrollar afirmaciones que permi- la terapia conductual de pareja tradicional que,
tan predecir e influir la conducta y es derivada a diferencia de esta, sitúa el trabajo de los inte-
de la filosofía del conductismo radical. Puede grantes dela pareja en la aceptación de sus emo-
dividirse en el análisis experimental de la con- ciones y el abandono de intentos de cambiar al
ducta y el análisis aplicado de la conducta. otro, respetando su historia personal.
Conductas clínicamente relevantes (CCR). Conductas Terapia cognitiva basada en mindfulness. Terapia ini-
que realiza el cliente en sesión que el terapeuta cialmente desarrollada para la prevención de re-
debe reforzar, bloquear o moldear. Las CCR1 caídas en depresión y que aúna conceptualiza-
son conductas que realiza el cliente en terapia que ciones provenientes de la terapia cognitiva y la
son funcionalmente equivalentes a las conductas práctica de mindfulness propuesta en el programa
problemáticas del cliente fuera de la sesión. Las de reducción de estrés basado en mindfulness.
CCR2 son conductas que ocurren en sesión y son Terapia de aceptación y compromiso. Modelo de in-
funcionalmente equivalentes a las que debe- tervención psicológica anclado al contextualis-
ría poner en práctica el cliente fuera de la sesión mo funcional y a la teoría del marco relacional,
para lograr avances terapéuticos. Finahnente, las y que tiene como principal objetivo promover
CCR3 son las interpretaciones que realiza el flexibilidad psicológica.
cliente sobre las fuentes de control de su conduc- Terapia de conducta dialéctica. Terapia desarrollada
ta y las conexiones funcionales entre su conducta inicialmente para el tratamiento del trastorno de
en sesión y en su vida cotidiana. personalidad límite, la cual sigue una filosofía
Conductismo radical. Filosofía de la ciencia del com- dialéctica sobre la interrelación y globalidad
portamiento desarrollada por Skinner. Se carac- (conocer la realidad supone poner en relación
teriza por concebir la conducta como cualquier las partes con el todo), la polaridad (la realidad
acción realizada por organismos completos, se compone de opuestos) y el cambio continuo
sean estas públicamente observables o no. El ob- (la realidad no es estática).
jetivo del conductismo radical es la predicción y Teoría del marco relacional. Aproximación contex-
control (o influencia) de la conducta. Conse- tual-funcional que explica el origen de la gene-
cuentemente, cada conducta debe ser explicada ratividad del lenguaje y la cognición humanas a
en términos de variables contextuales pues estas través del comportamiento de enmarcar relacio-
son las únicas en las que el psicólogo puede in- nes como operante generalizada fruto de un en-
fluir. trenamiento en múltiples ejemplos.
Interconductismo. Filosofía de la ciencia del com- Inflexibilidad psicológica. Patrón de conducta en el
portamiento, desarrollada por J. R. Kantor, de que las funciones derivadas de los eventos pri-
la que se desprende la psicología interconduc- vados ejercen control sobre la conducta en lugar
tual. En el interconductismo se conceptúan los de las funciones ligadas a los valores personales.
eventos psicológicos como campos caracteriza- Flexibilidad psicológica. Habilidad de contactar abier-
dos principahnente por la función que resulta de tamente los eventos privados en curso y respon-
la interacción entre el organismo que responde der con el acto más ajustado a direcciones valio-
y la estimulación de un objeto. sas o con sentido personal.
Psicoterapia analítico-funcional. Terapia anclada en Evitación experiencial destructiva. Tipo de regula-
el conductismo radical cuya principal contribu- ción verbal caracterizado por intentos delibera-
ción es ofrecer un análisis funcional de la con- dos de evitar o escapar a eventos privados con
ducta clínica del cliente y el terapeuta, y una función aversiva. Si bien este patrón conductual
serie de reglas que el terapeuta debería tener en da lugar a reforzamiento negativo inmediato al
cuenta en relación con la conducta clínicamente reducir el malestar provocado por los eventos
relevante del cliente. privados, a largo plazo genera un efecto para-
© Ediciones Pirámide ›
dójico caracterizado por el incremento en fre- privados en curso, de modo que la persona de-
cuencia de los eventos privados aversivos y la riva relaciones de inclusión entre ella y los even-
reducción de acciones valiosas. tos privados (uno integra, contiene, sus propias
Enmarcar en jerarquía con el deíctico Yo. Tipo de conductas en cada momento), lo que reduce las
enmarque implicado en la conceptuación de la funciones de estos y facilita la discriminación de
flexibilidad psicológica según la TMR. Este su- responder bajo control de lo que tiene significa-
pone la discriminación relacional de los eventos do para uno.
- Página web de la Association for Contextual Behavio- - Página web dedicada a MBCT en la que puede en-
ral Science. En este sitio web puede encontrar múlti- contrar vídeos y recursos sobre mindfulness.
ples recursos, principalmente, sobre ACT y TMR.
WWw.mbct.com
WWw.contextualscience.org
- Página web dedicada a IBCT. Cuenta con oportuni-
- Página web dedicada a FAP. En ella puede encontrar dades de formación y recursos para terapeutas.
distintos recursos, vídeos y oportunidades de formación.
https://ibct.psych.ucla.edu/
www.functionalanalyticpsychotherapy.com/
- Página web del Madrid Institute of Contextual
- Página web del Linehan Institute Training Company. Psychology. Este centro organiza formaciones de alta
Este sitio Web aloja diversos recursos y vídeos sobre calidad en terapias contextuales con los autores que
DBT. lideran la investigación en ACT y TMR.
wWw.behavioraltech.org/ www.micpsy.com
Hayes, S. C. (2016). Acceptance and commitment therapy, Hayes, S. C., Villatte, M., Levin, M. y Hildebrandt, M.
relational frame theory, and the third wave of beha- (2011). Open, aware, and active: Contextual approa-
vioral and cognitive therapies-republished article. Be- ches as an emerging trend in the behavioral and cog-
havior Therapy, 47, 869-885. nitive therapies. Annual Review of Clinical Psychology,
Este artículo es la reimpresión del artículo original de
7, 141-168. I
2004. En dicho artículo, Steven C. Hayes propuso por En este artículo, los autores proponen el nombre de
primera vez el término «terapias de tercera ola» o «tera- terapias contextuales cognitivo-conductuales para denomi- 1
pias de tercera generación». El artículo presenta un reco- nar a las terapias de tercera generación. A partir de este
rrido histórico de la terapia de conducta en términos de artículo, el término «terapias contextuales», comenzó a po-
primera generación y segunda generación, y propone la pularizarse como alternativa y sinónimo del de terapias de
existencia de una tercera generación. El autor señala los tercera generación. En el texto, los autores vuelven a pre-
precipitantes filosóficos, teóricos y empíricos para el sur- sentar las dos primeras generaciones de terapia de conduc-
gimiento de la tercera generación. El artículo destina bue- ta e introducen las características de las terapias contextua-
na parte de su extensión a proponer a ACT como princi- les. Asimismo, se presentan brevemente dichas terapias.
pal representante de esta tercera generación. Para ello, el
Luciano, C. (2016). Evolución de ACT. Análisis y Modi-
autor presenta la base filosófica de ACT (contextualismo
ficación de Conducta, 42, 3-14.
funcional), su base teórica (teoría del marco relacional,
RFT), el modelo de psicopatología de ACT enfatizando El artículo presenta la evolución de ACT desde sus
la fusión cognitiva y la evitación experiencial, y los pro- inicios dividiéndola en fases cronológicas y conceptuales,
cesos terapéuticos propuestos en ACT. denominadas como infancia, adolescencia y adultez.
.L
Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D. y Wilson, K. G. (2012). Wilson, K. G. y Luciano, C. (2002). Terapia de aceptación
Contextual behavioral science: Creating a science y compromiso. Un tratamiento conductual orientado a
more adequate to the challenge of the human condi- los valores. Madrid: Pirámide.
tion. Journal of Contextual Behavioral Science, 1, 1-16.
Primer y principal manual de ACT en español, con el
Este es el artículo fundación dela denominada ciencia énfasis situado en la clarificación de las direcciones de
conductual contextual (CBS). En él se presenta la raíz valor personal.
filosófica de la CBS y su estrategia de progreso. Su lectu-
ra resulta útil para incardinar ACT y FAP dentro del mo- Hayes, S. C., Strosahl, K. y Wilson, K. G. (1999 y 2012).
vimiento científico más amplio que la cobija. Terapia de aceptación y compromiso. Bilbao: Desclée
de Brouwer.
Törneke, N., Luciano, C., Barnes-Holmes, Y. y Bond, F.
Dos ediciones de ACT que son altamente recomen-
W. (2016). Relational frame theory and three core
dables no solo por corresponder a los autores originales
strategies in understanding and treating human suffe-
de ACT, sino por el contenido conceptual y práctico que
ring. En R. D. Zettle, S. C. Hayes, D. Barnes-Holmes,
incorporan.
y A. Biglan (eds.), The Wiley handbook of contextual
behavioral science. Nueva York: John Wiley & Sons. Törneke, N. (2017). Metaphor in Practice. A Professionals
Este capítulo presenta la conceptuación de flexibili- Guide to Using the Science of Language in Psychothe-
dad e inflexibilidad psicológica desde la RFT y propone rapy. Oakland, Ca: New Harbinger.
tres estrategias fundamentales para su moldeamiento. La Un gran texto que aúna las tres estrategias definidas
última parte del capitulo contiene ejemplos sobre cómo en el capítulo de Törneke et al. (2016) y el uso de la me-
trabajar en cada una de las estrategias con gran riqueza táfora enla interacción clínica. (Disponible en castellano
clínica. en ediciones MICPSY).
Ramnerö, J. y Törneke, N. (2008). The ABCs of human Pérez Álvarez, M. (1996). Tratamientos psicológicos. Ma-
behavior: Behavioral principles for the practicing clini- drid: Universitas.
cian. Oakland, CA: New Harbinger.
Un manual altamente recomendado con una amplia
Este libro presenta de manera muy sencilla los prin- exposición de las diferentes terapias y, expresamente, de
cipios del aprendizaje y el comportamiento relacional. Un las terapias contextuales.
volumen muy recomendado para quienes deseen repasar
conceptos fundamentales y adentrarse en la RFT. Strosahl, K., Robinson, P. y Gustavsson, T. (2012). Brief
interventions for radical change: Principles and practi-
Törneke, N. (2016). Aprendiendo TMR. Una introducción
ce of focused acceptance and commitment therapy.
a la teoría del marco relacional y sus aplicaciones clí-
Oakland, Ca: New Harbinger.
nicas. Ubeda: MICPSY Publicaciones.
Un texto creativo y directo de intervención enfocado
Este libro traducido al castellano presenta la RFT de
a facilitar el aprovechamiento de cada minuto en la inte-
una manera clara y asequible para los psicólogos clínicos.
racción entre conductas de terapeuta y cliente.
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Protocolo Unificado para el tratamiento
transdiagnóstico
de los trastornos emocionales
IORGE osMA
óscAR PER1s BAQUERO
ALBA QU1LEz ORDEN
CARLOS suso RIBERA
ELENA CRESPO DELGADO
1. PROTOCOLO UNIFICADO' El equipo de investigación del Dr. David H. Bar-

low (Universidad de Boston) ha identificado los fac-
1.1. Introducción tores etiológicos y de mantenimiento compartidos
por los denominados trastornos emocionales (en
Los trastornos del estado de ánimo y los de adelante, TE; trastornos de ansiedad, trastornos del
ansiedad son los de mayor prevalencia en nuestra estado de ánimo unipolar y relacionados). A su vez,
sociedad. A pesar de la existencia de tratamientos ha diseñado un tratamiento común para estas cate-
psicológicos basados en la evidencia para estas ca- gorías diagnósticas, el «Protocolo Unificado para el
tegorías diagnósticas, todavía se presentan dificulta- tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emo-
des para su uso generalizado por parte de los psicó- cionales» (en adelante, PU). En el presente capítulo
logos. Además, las largas listas de espera en los justificaremos la propuesta transdiagnóstica para el
sistemas públicos de salud mental plantean la nece- abordaje de los TE, describiremos la intervención y
sidad de someter a prueba nuevos tratamientos psi- aportaremos los datos existentes hasta el momento
cológicos y formatos de intervención más coste-efec- sobre su eficacia. A través de un caso clinico, descri-
tivos. En los últimos años, han aumentado las biremos cómo se realiza la formulación de caso des-
evidencias científicas acerca de la existencia de fac- de el PU, cómo se aplicó el tratamiento y cuáles
tores etiológicos comunes en distintas categorías fueron los resultados obtenidos.
diagnósticas (p. ej., trastornos de la conducta ali-
mentaria). A este enfoque, como hemos visto en ca-
pítulos anteriores, se le denomina transdiagnóstico 1.2. Epidemiología, diagnóstico
y, fruto del mismo, han surgido distintos tratamien- y comorbilidad de los trastornos
tos psicológicos. Demostrar la eficacia de los trata- emocionales
mientos transdiagnósticos supondría un importante
ahorro de tiempo y dinero en la formación de los En España, los datos de morbilidad psiquiátrica
psicólogos y, como consecuencia, podríamos alcan- ascienden hasta el 19,1 por 100 de la población ge-
zar a un mayor número de personas ofreciendo un neral, siendo mayor en mujeres que en hombres
tratamiento psicológico basado en la evidencia. (22,8 por 100 frente a 14,6 por 100) (Henares, Ruiz-
Pérez y Sordo, 2020). Los trastornos mentales más
' Agradecimientos: Este capítulo se ha realizado gracias a la prevalentes en nuestro país son los TE, concreta-
financiación del Plan Nacional de I+D+i 2013-2016 (PIl7/00320) mente, los trastornos del estado de ánimo (5,2 por
y cofinanciado por el ISCIII-Subdirección General de Evaluación 100, alrededor de 2 millones y medio de personas)
y Fomento de la investigación del Fondo Europeo de Desarrollo
y los trastornos de ansiedad (4,l por 100, alrededor
Regional (FEDER). «Otra manera de hacer Europa». Y también,
gracias al Gobierno de Aragón (Referencia Grupo S3 l_20D) y de 2 millones de personas) (OMS, 2017). Junto a
cofinanciado con FEDER 2014-2020 «Construyendo Europa su alta prevalencia, los TE se caracterizan tam-
desde Aragón». bién por altas tasas de comorbilidad, alcanzando el
H-__
19,1 por 100 entre los trastornos de ansiedad y los roticismo sería la primera variable explicativa para la
trastornos del estado de ánimo (Roca et al., 2009). aparición, en algún momento de la vida, de un TE.
El abordaje de los TE supone alrededor de 45 billo- El segundo, la vulnerabilidadpsicológica generali-
nes de euros anuales en costes directos e indirectos zada, hace referencia al desarrollo de una percepción
en España, lo que supone el 4,2 por 100 de nuestro de los acontecimientos, internos y externos, como
Producto Interior Bruto (OECD/EU, 2018). impredecibles e incontrolables, fruto de experiencias
Como consecuencia de lo descrito previamente, tempranas caracterizadas por el abuso, la negligencia
nuestro Sistema Nacional de Salud presenta serias o los estilos de crianza no contingentes, sin límites
dificultades para mantener una atención adecuada y claros y que no enseñan estrategias de regulación
especializada sobre los TE. Entre las más importantes emocional adecuadas. El tercer y último factor se de-
destacan la sobrecarga asistencial, la falta de tiempo nomina vulnerabilidadpsicológica especifica. Aquí se
para la realización de consultas o los largos tiempos plantea el papel fundamental de las leyes del apren-
de espera para la primera visita (Mateo, 2019). dizaje. Es a través de estas leyes cuando, en el con-
Esta realidad nos plantea el reto de conseguir texto de una experiencia estresante particular (especí-
tratamientos psicológicos basados en la evidencia fica), se asocia el malestar emocional (ansiedad,
que sean eficaces y coste-efectivos, especialmente tristeza, culpa) a determinados objetos, situaciones o
para contextos con menos recursos económicos y estados internos (pensamientos, recuerdos, sensacio-
humanos, como nuestro sistema público de salud. nes físicas, medios de transporte, etc.). Las personas
La existencia de un único tratamiento transdiagnós- tienden a intentar mitigar la intensa respuesta emo-
tico que pudiera utilizarse para el tratamiento de los cional que experimentan a través de estrategias de
distintos TE, incluyendo la comorbilidad, sería una supresión o evitación emocional, lo que provoca a
alternativa útil para solucionar/reducir esta impor- corto plazo un alivio importante, pero a medio y lar-
tante problemática asistencial, principalmente para go plazo, mantienen la presencia de experiencias
facilitar la creación de grupos de tratamiento sin emocionales intensas y molestas.
requerir que estos se centren en un solo diagnóstico Barlow et al. (2011) definen las características
específico (p. ej., trastorno de ansiedad generalizada principales de los TE através de un modelo funcio-
o depresión mayor). nal con tres variables implicadas (figura 6.1). Esta
figura puede servirnos para definir en qué consiste
un TE y también subraya los objetivos terapéuticos
1.3. ¿Cómo se desarrolla un trastorno principales del PU.
emocional?
Según el modelo de triple vulnerabilidad (Suárez, La evitación fracasa, provocando

Bennet, Goldstein y Barlow, 2009), las personas de- mayor intensidad emocional
sarrollan un TE como consecuencia de la interacción
a lo largo del tiempo de tres factores de vulnerabili- Reacción l
negativa Esfuerzos por
dad. El primero, la vulnerabilidad biológica generali- ante la emoción: J evitar y
zada, que hace referencia a las dimensiones tempera- «no me escapar de
mentales de neuroticismo y extraversión, Como deberia sentir la emoción
de esta manera»
sabemos, estas dimensiones son parcialmente hereda-
bles (30-50 por 100), por lo que podemos decir que
nacemos con una «tendencia›› a ser más o menos ex- Sientes una
trovertidos, o más o menos inestables emocionahnen- emoción I Objetivos del tratamiento |
ansiedad,
te (alto neuroticismo). Las personas con alto neuro- tristeza,
ticismo, al igual que las personas con TE, presentan rabia, culpa
una hiperexcitabilidad de las estructuras límbicas
junto a un control inhibitorio limitado de las estruc-
turas corticales (Shin y Liberzon, 2010). Un perfil Figura 6.1 .-Modelo funcional de los trastornos emocionales
caracterizado por una baja extraversión y alto neu- (Barlow et al., 2011).
Protocolo Unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales / 203
1.4. Clasificación dimensional Además de compartir esta dimensión de primer

de los trastornos emocionales orden, las personas con TE deben ser evaluadas en
tres dimensiones adicionales de segundo orden para
Las dimensiones de personalidad, como alto realizar una adecuada clasificación del problema
neuroticismo (relacionado con el afecto negativo) y emocional:
baja extraversión (relacionada con el afecto positi-
vo), se consideran, desde una perspectiva jerárquica, l. Estado de ánimo. Es importante evaluar esta
como dimensiones de orden superior o primer orden dimensión dado que en el curso de un TE
en la clasificación de los TE (Brown y Barlow, 2009). es frecuente que aparezcan, se alternen o
En este sentido, la investigación ha puesto de mani- convivan síntomas ansiosos y depresivos
fiesto que el alto afecto negativo está asociado con comórbidos a los síntomas principales.
la mayoría de los TE (depresión, ansiedad gene- 2. Foco de ansiedad. Los síntomas ansiosos
ralizada, trastorno de pánico, agorafobia, trastorno pueden desencadenarse por muchos estimu-
obsesivo-compulsivo y ansiedad social), mientras los distintos, como por ejemplo la evalua-
que el bajo afecto positivo se asociaría con la ansie- ción negativa de los demás, notar sensacio-
dad social y depresión (Brown, Chorpita y Barlow, nes físicas, la presencia de preocupaciones
1998). Estas relaciones podemos verlas en la figu- o flashbacks relacionados con un hecho
ra 6.2. traumático o tener pensamientos intrusivos
-0,36*
_\›
A/
Afecto Afecto 0,50*

positivo negativo
I -0 29* "0>28* 1 0,31*

0,67*
0,74*
0,65*
0,18*
+
0 ,33 0,45 0,58 0,81 0,76
\4 Trastomo Trastorno Trastorno - -

_ Fobia social
Depresión de ansiedad de pánico/ obsesivo-
generalizada agorafobia compulsivo
- -0,22* 0,02 -0,02

0,67*
0,1 1
Respuesta
autonómica
de arousal
Figura 6.2.-Relación entre las dimensiones de afectividad, los distintos trastornos de ansiedad y estado de ánimo unipolar, y
la respuesta autonómica de arousal (figura extraída de Brown, Chorpita y Barlow, 1998).
(de impureza, religión, orden, comproba- luación de estos constructos transdiagnósticos puede
ción, etc.), entre otras. Es importante eva- ayudarnos a comprender los síntomas que presenta
luar esta dimensión también en el caso de el paciente (p. ej., gravedad debida ala comorbilidad
personas con síntomas principales depresi- de síntomas), el riesgo de desarrollar síntomas en el
vos por la ya citada frecuente comorbilidad. futuro (si actualmente está asintomático), y el pro-
3. Las conductas de evitación (o conductas nóstico general. Además de las dimensiones de per-
emocionales). Las personas con TE utilizan sonalidad, neuroticismo y extraversión, menciona-
a menudo conductas emocionales y estas das en el apartado anterior, los autores describen los
son las responsables de que los síntomas siguientes constructos transdiagnósticos:
ansiosos y depresivos se mantengan a lo lar-
go del tiempo. Algunas personas utilizan las a) Perfeccionismo. El perfeccionismo influye en
llamadas conductas de evitación abiertas o la cognición y la conducta, y se caracteriza
manifiestas (p. ej., no viajar en tren o no ir por tener estándares excesivamente elevados
a centros comerciales) o conductas sutiles (y potenciahnente irracionales) sobre la eje-
de evitación (p. ej., evitar el contacto ocular cución y los resultados. Existen evidencias
o no beber cafeína). Otras ponen en marcha que apoyan la consideración del perfeccio-
estrategias de evitación cognitiva (p. ej., dis- nismo como constructo transdiagnóstico
traerse o suprimir el pensamiento) o con- asociado con distintos síntomas como la de-
ductas de seguridad (p. ej., llevar amuletos presión, la ansiedad social, la preocupación
o fármacos encima). El objetivo de todas y las obsesiones (Limburg, Watson, Hagger
estas estrategias es no sentir una emoción y Egan, 2017).
intensa o reducir su intensidad una vez apa- b) Intolerancia a la incertidumbre. Hace refe-
rezca. Por último, se incluyen en esta di- rencia a la tendencia a tener reacciones cog-
mensión las conductas impulsadas por la nitivas y emocionales negativas respecto a
emoción (CIE), cuyo objetivo es no se- situaciones o eventos inciertos. Además de
guir experimentando el malestar emocional las evidencias encontradas en el estudio
(p. ej., beber alcohol). de metaanálisis de Gentes y Ruscio (2011)
sobre la asociación entre la intolerancia a
Decimos que las personas con TE presentan dé- la incertidumbre y la gravedad de los sínto-
ficits en la regulación de sus emociones, o disregu- mas del trastorno de ansiedad generalizada,
lación emocional, porque las conductas emociona- depresión y trastorno obsesivo-compulsivo,
les que realizan no suelen acercarles a sus metas y también se ha encontrado evidencia de su
objetivos, sino que se centran en evitar el malestar asociación con síntomas de ansiedad social
a corto plazo, son desproporcionadas respecto a la (Boelen y Reijntjes, 2009).
demanda del ambiente, no consiguen resolver un c) Otras dimensiones cognitivas. Las tres di-
problema presente (o lo agravan), o en ocasiones mensiones más extensamente estudiadas
pueden llegar a ser perjudiciales (p. ej., atracón de en el contexto de los TE son la preocupa-
comida o consumo de drogas) (Barlow et al., 2019a). ción (Borkovec, 1994), la rumiación (No1en-
Hoeksema, 1991) y la sensibilidad a la ansie-
1.5. Constructos transdiagnósticos dad (Reiss, 1991). Mientras que la preocupa-
con evidencia empírica ción se refiere a la dificultad para controlar
para los trastornos emocionales pensamientos negativos orientados hacia el
futuro, la rumiación se caracteriza por auto-
Distintos constructos transdiagnósticos se han rreflexiones y pensamientos repetitivos cen-
asociado con el inicio, expresión (p. ej., gravedad) trados en la propia vivencia de emociones
y curso de los diferentes TE. Rossellini, Brown y negativas. Algunos investigadores concep-
Osma (2019) describen, sin intención de ser exhaus- tualizan estos patrones de pensamiento
tivos, algunos constructos transdiagnósticos com- como «evitación cognitiva» dado que ate-
partidos por los TE con evidencia empírica. La eva- núan la intensidad de las experiencias emo-
cionales negativas agudas (Sibrava y Borko- intensidad, duración, expresión y experiencia de las
vec, 2008). La sensibilidad a la ansiedad, por emociones (Gross y Thompson, 2007), siendo un
su parte, refleja la creencia de que los sínto- factor nuclear en el desarrollo y mantenimiento de
mas de ansiedad son peligrosos (p. ej., malos TE. La creciente literatura sobre la RE ha de-
reo, ahogo, aceleración cardiaca). En la ac- mostrado que las personas con este tipo de diagnós-
tualidad contamos con suficientes evidencias ticos muestran dificultades ala hora de utilizar estas
para considerar su asociación con los distin- estrategias de RE, haciendo un uso desadaptativo
tos TE y sus síntomas (p. ej., McEvoy, Wat- de las mismas, y contribuyendo de este modo al
son, Watkins y Nathan, 2013). mantenimiento de la sintomatología.
d) Otras dimensiones conductuales. La conduc- La RE adaptativa supone escoger y aplicar estra-
ta abierta y manifiesta de evitación (p. ej., tegias de regulación que sean apropiadas al contexto,
evitar lugares u objetos) es otra dimensión apropiadas al nivel de control que tenemos sobre los
transdiagnóstica habitualmente reconocida. eventos internos y externos, y en consonancia a las
De hecho, muchos TE del DSM/CIE se de- metas a largo plazo de la persona (McLaughlin,
finen utilizando la evitación situacional Mennin y Farach, 2007). En cambio, la disregulación
como criterio diagnóstico principal (p. ej., emocional surge del intento, normalmente fallido, de
agorafobia, ansiedad social; APA, 2013). evitar y controlar las emociones que uno experimen-
Por su parte, la evitación experiencial (Ha- ta, ya sean positivas o negativas. La preocupación
yes, Wilson, Gifford, Follette y Strosahl, excesiva por la intensidad de las emociones y la in-
1996) es un término más amplio que se re- tolerancia hacia las mismas hace que algunas perso-
fiere a una tendencia general de escape o nas intenten suprimir, ocultar o ignorar todo tipo de
evitación de las experiencias aversivas inter- experiencia emocional, especialmente las negativas
nas como los pensamientos, recuerdos, sen- (p. ej., en la depresión). A pesar de que este tipo de
saciones físicas y emociones. Existe una cre- estrategias pueden resultar, a corto plazo, eficaces y
ciente literatura que apoya que la evitación tranquilizadoras (ya que disminuyen los intensos ni-
experiencial es una dimensión transdiag- veles de emociones no deseadas, como ansiedad o
nóstica de los TE (p. ej., Spinhoven, Drost, tristeza), también pueden iniciar un círculo vicioso
de Rooij, van Hemert y Penninx, 2014). de aumento de la activación fisiológica y emocional,
e) Mindfulness. El mindfulness, o la habilidad dando lugar a múltiples intentos de controlar estas
personal de ser consciente y aceptar las ex- emociones através de nuevas conductas emocionales
periencias intemas manteniéndote centrado que, a su vez y, paradójicamente, aumentan la inten-
en el presente, es otro constructo transdiag- sidad emocional (Barlow et al., 2011).
nóstico reconocido dado que conceptual- El modelo de RE formulado por Gross (1998)
mente se relaciona con la evitación expe- describe las distintas fases o procesos que influyen
riencial y con muchas de las dimensiones en la RE (figura 6.3), pudiendo estas resultar adap-
mencionadas previamente, como las dimen- tativas o desadaptativas.
siones de personalidad y las cognitivas. Es- La investigación ha puesto de manifiesto la es-
pecíficamente, la falta de mindfulness se aso- trecha relación entre los TE y la RE, por lo que las
cia con una mayor evitación experiencial, nuevas perspectivas de prevención y tratamiento de-
preocupación, rumiación y neuroticismo (p. berían incluir el entrenamiento en estrategias adap-
ej., Desrosiers, Vine, Klemanski y Nolen- tativas de RE.
Hoeksema, 2013).
1.7. Protocolo Unificado para el tratamiento

1.6. Trastornos emocionales y regulación transdiagnóstico de los trastornos
emocional emocionales
Se entiende por regulación emocional (RE) al El PU se elaboró inicialmente a través de la
conjunto de estrategias que influyen en la aparición, identificación de las técnicas comunes y con efica-
Selección Modificación Despliegue Cambio Modulación

de la situación de la situación de la situación cognitivo de la respuesta
Situación Atención Evaluación Respuesta
O O* O O /O
Figura 6.3.-Modelo de regulación emocional de James Gross (1998).
cia demostrada de los tratamientos cognitivo-con- 1.7.1. Módulos del Protocolo Unificado
ductuales (TCC) específicos para los trastornos de
ansiedad y del estado de ánimo (visítese https:// Los módulos de los que se compone el PU son
www.oxfordclinicalpsych.comlpagelttwseriesl los siguientes (en negrita los considerados centrales
treatments-that-work-series), como por ejemplo la ya que incorporan una estrategia específica de RE
reevaluación cognitiva o la exposición (Barlow y para su entrenamiento):
Craske, 2006).
Además de las técnicas tradicionales de la 1. Estableciendo objetivos y manteniendo la moti-
TCC, este protocolo también aborda, de manera vación.
central, el déficit en la RE que, como ya hemos . Comprendiendo las emociones.
comentado, es común a los TE. Por tanto, el PU . Conciencia emocional plena.
se focaliza en: a) enfatizar el valor adaptativo de Flexibilidad cognitiva.
todas las emociones; b) identificar y modificar las . Oponiéndose a las conductas emocionales.
estrategias desadaptativas utilizadas para evitar o Comprender y afrontar las sensaciones físicas.
disminuir la intensidad de las emociones, y c) au- Exposiciones emocionales.
mentar la tolerancia a las emociones intensas y o<>_`1g~u1¿|›.<»i\.› Reconocer tus logros y mirar hacia el futuro.
desagradables. Las personas atendidas con el PU
aprenden a no suprimir o huir de las experiencias Aconsejamos a los psicólogos que lean el ma-
emocionales, sino a observar e interpretar la infor- nual del terapeuta (Barlow et al., 20l9a) para com-
mación adaptativa que nos ofrecen todas las emo- prender mejor las peculiaridades del tratamiento y,
ciones. especialmente, para adelantarse a las dificultades
El PU, tal y como su nombre indica, está dise- que pueden ir surgiendo a lo largo del tratamiento
ñado para aplicarse a una amplia variedad de TE y cómo resolverlas. Además de los módulos que des-
que tienen en común la preocupación excesiva e cribiremos brevemente a continuación, el manual
inapropiada sobre la incontrolabilidad de sus pro- del PU incluye capítulos adicionales destinados a
pias emociones. Entre ellos, podemos destacar el explicar qué es un TE (capítulo l del manual del
trastorno de pánico, la agorafobia, el trastorno ob- paciente), a justificar y describir el tratamiento (ca-
sesivo-compulsivo y relacionados, el trastorno de pítulo 2), a enseñar cómo registrar las emociones
ansiedad generalizada, la ansiedad social, la ansie- (capítulo 3), a describir los fármacos más utilizados
dad por enfermedad, el trastorno de estrés postrau- para el tratamiento de los TE (capítulo 12) y tam-
mático y relacionados, la depresión mayor o la dis- bién incluye 2 anexos: el A, donde aparecen las co-
timia, entre otros (Barlow et al., 20l9a). A todas rrecciones de las autoevaluaciones que aparecen al
estas categorías debemos sumar los trastornos no finalizar cada módulo, y el B, que incluye ejemplos
especificados y los subclínicos. Por último, no hay de registros (todos los registros pueden descargarse
que olvidar que el PU es útil para los casos que gratuitamente desde la página web de Alianza Edi-
presentan comorbilidad. torial). En la tabla 6.1 se presenta un resumen de los
contenidos de cada módulo, las sesiones promedio dulo para conseguir los objetivos. En el punto 5 del
estimadas para cada uno de ellos (en formato indi- apartado B, los lectores pueden leer la descripción
vidual) y los ejercicios que se utilizan en cada mó- del tratamiento en un caso clínico.
TABLA 6.1
Descripción de objetivos, número de sesiones estimadas y ejercicios en cada uno de los módulos del PU
Módulo 1. Estableciendo objetivos y manteniendo la motivación (1 sesión)
Objetivos: l) Identificar los problemas más importantes en los que nos centraremos durante eltratamiento; 2) Esta-
blecer pasos específicos para solucionar los problemas más importantes durante el tratamiento; 3) Tratar la impor-
tancia de la motivación para el cambio, y 4) Explorar los costes y beneficios de cambiar o permanecer igual.
Ejercicios: [l] Describir los objetivos del tratamiento (problemas importantes, objetivos concretos y división en pa-
sos), y [2] Ejercicio de balance decisional.
Módulo 2. Comprendiendo tus emociones: ¿Qué es una emoción? y siguiendo el ARCO (1-2 sesiones)
Objetivos: l) Aprender por qué las emociones son necesarias y nos ayudan; 2) Descomponer las emociones en partes
más manejablesg 3) Identificar patrones en tus desencadenantes emocionales (qué causa tus experiencias emociona-
les) y 4) Analizar las consecuencias a corto y largo plazo de tus experiencias emocionales.
Ejercicios: [1] Analizar una experiencia emocional a partir del modelo de los tres componentes (pensamientos, sen-
saciones físicas y conductas), y [2] Análisis ARCO de las emociones (antecedentes, respuesta y consecuencias).
Módulo 3. Conciencia emocional plena (1-2 sesiones)
Objetivos: l) Entender los beneficios de utilizar la conciencia emocional centrada en el presente sin juzgar en las
experiencias emocionales; 2) Animar a practicar la conciencia emocional centrada en el presente sin juzgar a través
de dos ejercicios formales de meditación, y 3) Aplicar el concepto de conciencia emocional a las experiencias emo-
cionales diarias.
Ejercicios: [1] Ejercicios de meditación en conciencia emocional plena; [2] Ejercicios de práctica de la conciencia
plena a través de la inducción de experiencias emocionales, y [3] Ejercicios para anclarse en el presente.
Módulo 4. Flexibilidad cognitiva ( 1-2 sesiones)
Objetivos: l) Entender cómo tus pensamientos influyen en cómo te sientes; 2) Identificar patrones de pensamiento
negativo; 3) Aprender cómo ser más flexible en tu manera de pensar.
Ejercicios: [l] Ejercicio de la imagen ambigua; [2] Identificar errores de pensamiento a través de los registros ARCO,
y [3] Practicar la generación de preguntas para flexibilizar las interpretaciones tanto para pensamientos negativos
automáticos como para pensamientos intrusivos e indeseados.
Módulo 5. Oponiéndose a las conductas emocionales (1-2 sesiones)
Objetivos: l) Aprender sobre las conductas asociadas a emociones intensas; 2) Comprender cómo esas conductas
influyen en las experiencias emocionales; 3) Identificar y oponerse a diferentes conductas emocionales.
Ejercicios: [l] Identificar las distintas conductas emocionales utilizadas (impulsadas por emociones, manifiestas,
sutiles, cognitivas y de seguridad) y sus consecuencias a corto y largo plazo; [2] Ejercicio de recordar algo embara-
zoso e intentar no pensar en ello, y [3] Listado de acciones alternativas a las conductas emocionales.
Módulo 6. Comprendiendo y afrontando las sensaciones físicas (1 sesión)
Objetivos: l) Identificar las sensaciones físicas asociadas a tus emociones; 2) Comprender cómo las sensaciones fisi-
cas impactan en tu experiencia de las emociones; 3) Hacer frente a las sensaciones físicas desagradables a través de
ejercicios de exposición.
Ejercicios: [l] Utilizar los registros ARCO para identificar las sensaciones físicas desagradables; [2] Inducción de
sensaciones físicas desagradables, y [3] Elección de ejercicios para casa para practicar la exposición interoceptiva.
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TABLA 6.1 (continuación)
Módulo 7. Poniéndolo en práctica. Exposiciones emocionales (2 sesiones mínimo)
Objetivos: l) Entender el propósito de la exposición emocional; 2) Aprender cómo diseñar ejercicios eficaces de ex-
posición emocional; 3) Elaborar una jerarquía de exposición emocional; 4) Practicar repetidamente el afrontamien-
to de las emociones intensas a través de ejercicios de exposición emocional.
Ejercicios: [l] Construir una jerarquía de exposición emocional, y [2] Explicar el registro de práctica de exposición
emocional.
Módulo 8. Pasos a seguir a partir de aquí: reconociendo tus logros y mirando hacia el futuro (1 sesión)
Objetivos: 1) Revisar los mensajes clave de este programa; 2) Evaluar los progresos; 3) Revisar los objetivos de tra-
tamiento; 4) Desarrollar un plan de práctica.
Ejercicios: [l] Rellenar el registro de evaluación del progreso; [2] Elaborar el plan de práctica personalizado, y [3]
Pensar en las dificultades que puedan aparecer y qué estrate gias se pueden utilizar para manejarlas.
1.8. Resultados sobre la eficacia, eficiencia Otro aspecto a destacar es la eficiencia del PU.
y efectividad del Protocolo Unificado La eficiencia se define como «la producción de bie-
nes o servicios más valorados por la sociedad alme-
En las tablas 6.2 y 6.3 hemos descrito las revi- nor coste social posible» (Maldonado, 2009). En
siones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados este sentido, el PU logra optimizar los recursos del
(ECA) que han analizado la eficacia del PU para el sistema público de salud mental dado que, por un
tratamiento de los TE en adultos. En la tabla 6.3 lado, consigue tratar al conjunto de trastornos más
hemos incluido únicamente los ECA que han utili- prevalente en nuestra sociedad, los TE, con un úni-
zado el PU en formato individual y grupal, exclu- co tratamiento psicológico. Por otro lado, este hecho
yendo los tratamientos online, por ser los primeros permite reducir los costes en formación de los tera-
los más comúnmente utilizados en la práctica clí- peutas, dado que no es necesario que se entrenen y
nica. formen en cada uno de los tratamientos basados en
Como podemos observar, se han llevado a cabo la evidencia para cada uno de los TE.
14 ECA hasta el momento, 10 aplicando el PU en Además, si añadimos al carácter transdiagnós-
formato individual (aunque de ello se han derivado tico del PU su estructura en módulos, encontramos
18 publicaciones científicas), y 4 en formato grupal. un tratamiento versátil y flexible que puede ser
La mayoría de los ensayos han encontrado una dis- adaptado fácilmente al formato grupal. La creación
minución significativa y con tamaños del efecto ende grupos de PU es una solución coste-efectiva para
tre medios y grandes en sintomatología ansiosa y reducir la presión asistencial a la que se encuentra
depresiva, así como en síntomas específicos de los sometido nuestro sistema público de salud mental
diferentes TE. Asimismo, se han observado mejoras (Ruiz-Rodríguez et al., 2017), permitiendo agilizar
en neuroticismo, afecto negativo, regulación emo- la creación de grupos de tratamiento y reduciendo
cional y calidad de vida, entre otras medidas. Nu- así las listas de espera. Por tanto, podemos destacar
merosos ECA han comprobado que los beneficios que el PU es un tratamiento eficiente, es decir, coste-
se mantienen al menos hasta los 6 meses de segui- efectivo para nuestro Sistema Nacional de Salud.
miento. En cuanto a la efectividad, esta hace referencia
Como puede observarse, el PU ha sido sometido al «impacto que se alcanza a causa de una acción
a prueba en distintos países y, por tanto, en muestras llevada a cabo en condiciones habituales» (Maldo-
culturalmente muy diversas (p. ej., Japón, Brasil o nado, 2009). Como veremos en la tabla 6.3, algunos
Irán). Los únicos ECA llevados a cabo en formato de los ECA que han aplicado el PU lo han hecho,
grupal se han realizado fuera de los Estados Unidos además de en contextos con alto grado de control
de América, concretamente en Brasil, España e Irán. experimental (p. ej., unidades asistenciales universi-
L
TABLA 6.2
Revisiones sistemáticas publicadas sobre la eficacia del protocolo unificado
Revisiones sistemáticas del protocolo unificado
Autores, año Estudios y participantes Tipos de estudio incluidos Resultados
Cassiello- Revisión sistemática que incluye Incluye 31 ensayos controlados El efecto del PU fue mayor en
Robbins et 77 estudios que han utilizado el y aleatorizados, 21 ensayos clí- trastornos de ansiedad, depre-
al., 2020 PU para el tratamiento de tras- nicos abiertos, 14 estudios con sión y trastornos alimentarios.
tornos de ansiedad, depresión, un diseño experimental de un Son necesarios más estudios en
trastorno bipolar, trastorno de solo brazo, 9 estudios de caso, el resto de trastornos.
estrés postraumático, consumo 2 estudios de implementación y
de sustancias, trastornos ali- 2 series de casos clínicos.
mentarios, personalidad límite,
insomnio y problemas de salud.
Sakiris y Revisión sistemática y metaa- Incluye ensayos clínicos contro- Se encontraron, en general, re-
Berle, 2019 nálisis que incluye 15 estudios lados y aleatorizados, diseños ducciones estadísticamente sig-
en los que se ha utilizado el PU cuasiexperimentales, diseños de nificativas, con grandes tamaños
como tratamiento para distin- caso único y otros diseños de de efecto, de los síntomas de an-
tos trastornos. En total incluye investigación similares que han siedad, depresión, TAG, TOC,
1.244 participantes. sido específicamente diseñados TP/A, TAS y TLP. Se encontra-
para la investigación del PU, in- ron tamaños del efecto modera-
dependientemente del formato dos en regulación emocional,
de administración. interferencia y calidad de vida.
Nota: PU: Protocolo unificado; TAG: Trastorno de ansiedad generalizada; TAS: Trastorno de ansiedad social; TOC: Trastorno
obsesivo-compulsivo; TP/A: Trastorno de pánico con o sin agorafobia; TLP: Trastorno límite de la personalidad.
tarias; Barlow et al., 2017), en contextos totalmente trado hasta el momento para el PU equivale a 1+ y
naturalistas. Por ejemplo, en distintos sistemas na- su nivel de recomendación sería el A, es decir, un
cionales de salud (Ito et al., 2016; Laposa et al., tratamiento de primera línea de elección. El PU
2017; Osma et al., 2018) o en servicios sociales (Fe- cuenta en la actualidad con el suficiente nivel de
rreres, Meseguer, Ariza, Quilez y Osma, 2019). Otro evidencia y recomendación para ser utilizado en la
aspecto relevante relacionado con la efectividad es práctica clínica para el tratamiento de los TE. Para
la satisfacción de los pacientes con el tratamiento conseguir un nivel de evidencia aún mayor necesita-
recibido. De nada serviría un tratamiento eficaz y mos la puesta en marcha de más estudios experi-
eficiente si los pacientes y los clínicos que deben apli- mentales de calidad que, a su vez, permitan elaborar
carlo lo valoran negativamente. En ese sentido, el estudios de revisión sistemática y de metaanálisis
ECA que estamos llevando a cabo en nuestro país más robustos. En los próximos años esperamos ser
ha revelado de manera preliminar (N = 44) que exis- testigos de estos avances.
te una elevada satisfacción con el PU en su aplica-
ción grupal con una media de 3,59 [3,4l-3,93]
(DT = 0,40) en una escala Likert de 5 puntos 1.9. Recomendaciones
(0 = <<nada›> y 4 = <<mucho››) (Osma, Suso-Ribera y
Peris-Baquero, 2019). El trabajo de Cassiello-Rob- 1.9.1. El Protocolo Unificado: un tratamiento
bins et al. (2015) también informa de un alto grado manualizado flexible
de satisfacción con el PU por parte de los clínicos.
Teniendo en consideración todos estos aspectos, Las versiones más recientes del PU (Barlow et.
podemos plantear que el nivel de evidencia encon- al., 20l9a,b) establecen, en referencia a la duración
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del tratamiento, que los diferentes módulos de este progreso. Esta dinámica permite ver gráficamente
pueden abordarse en un rango de entre 12 y 16 se- la presencia, intensidad e interferencia con la que la
siones en formato individual, con una duración de persona ha vivido una o varias emociones durante
50-60 minutos. En su aplicación grupal, el rango la semana, observar las fluctuaciones, analizar los
habitual de las distintas adaptaciones oscila entre picos o descensos, apreciar las tendencias, etc.
l2 y 14 sesiones. En estos casos, la duración de las
sesiones suele estar entre l hora y media y 2 horas, 1.9.3. Entrenamiento para la utilización
los grupos suelen estar compuestos por entre 6 y 8 del Protocolo Unificado
personas, y se recomienda la participación de un
coterapeuta. Para mayor información sobre la apli- Para la correcta utilización del PU, es aconseja-
cación del PU en formato grupal (también indivi- ble el entrenamiento del terapeuta, aunque esto no
dual y online), recomendamos la lectura del capítu- es imprescindible. El manual del terapeuta (Barlow
lo de libro sobre formatos de aplicación del PU et al., 20l9b) es un buen comienzo para la forma-
(Mira-Pastor, Camacho-Guerrero, Bretón-López y ción, pero no garantiza la habilidad terapéutica en
Osma, 2019). aplicar las técnicas y resolver las dificultades que sur-
Con independencia del formato de aplicación gen habitualmente en terapia. Por ese motivo, el
elegido, el PU se caracteriza por ser un tratamiento equipo del Dr. Barlow creó el Instituto de Protocolo
manualizado compuesto por el manual del terapeu- Unificado (IPU; http://www.unifiedprotocol.com/),
ta, que contiene las bases del tratamiento y las pau- un servicio que ofrece recursos en inglés de forma-
tas imprescindibles que debe conocer el terapeuta ción, certificación y asesoría en PU. Para la for-
que utilice el PU (Barlow et al., 20l9a), así como el mación y certificación en castellano, consultar en
manual del paciente (Barlow et al., 20l9b). Este tipo WWW. 1p€S-gIÒI1p.COIT1.
de manuales son habituales en la TCC y presentan
importantes beneficios tanto para los terapeutas
como para los pacientes. Otra peculiaridad de este 1.10. Conclusiones
tratamiento es su versatilidad, es decir, que puede
personalizarse para cada paciente, por ejemplo, A través de este capítulo hemos descrito la base
cambiando el orden de los módulos, dedicando más empírica que sustenta la consideración transdiag-
o menos sesiones a alguno de ellos o incluso supri- nóstica de los TE (Brown y Barlow, 2009), las carac-
miendo algún módulo si no se considera necesario. terísticas del PU (Barlow et al., 20l9a) y, por último,
hemos analizado la evidencia empírica que lo sus-
1.9.2. Evaluación continua tenta (tablas 6.2 y 6.3). En resumen, las conclusiones
de las emociones que podemos extraer son las siguientes:
que generan malestar
1. Con un solo tratamiento podemos tratar los
Otra recomendación que debemos destacar en trastornos psicológicos mas prevalentes en
la aplicación del PU es la evaluación y registro, a lo la sociedad.
largo del tratamiento, de las emociones que generan 2. Se puede utilizar en casos con comorbili-
malestar. A través de escalas muy cortas (5 ítems) y dad, también en casos de TE no especifica-
fáciles de administrar, las personas podrán evaluar dos y en casos subclínicos.
la presencia e interferencia de las emociones que les 3. Permite su aplicación en formatos más cos-
han generado malestar durante los últimos 7 días tefectivos, como el formato grupal.
(p. ej., ansiedad, tristeza, culpa, enfado o alegría). 4. Facilita el entrenamiento de terapeutas y, en
El manual incluye la escala para evaluar la ansiedad consecuencia, la diseminación y uso de trata-
y depresión/tristeza, ambas validadas en castellano mientos psicológicos basados enla evidencia.
(Osma et al., 2019). Se incluyen dos escalas más, una 5. Es un tratamiento versátil dado que: cz) per-
para otras emociones y otra para emociones positi- mite la utilización o reordenación de los mó-
vas. Una vez la persona responde a la escala, realiza dulos en función de las características par-
el sumatorio y añade la puntuación en el registro de ticulares de los pacientes y sus habilidades; b)
ha demostrado su adaptabilidad a distintos vestigación sobre: los efectos a largo plazo del PU,
contextos como clínicas universitarias (Bar- los mecanismos de cambio, las dosis y frecuencias
low et al., 2017), servicios públicos de salud necesarias para obtener un resultado óptimo, la efi-
mental (Osma, Castellano, Crespo y García- cacia en el cambio de rasgos de personalidad, cómo
Palacios, 2015) o servicios sociales (Ferreres aumentar la adherencia al tratamiento, la eficacia de
et al., 2019); c) ha demostrado su eficacia versiones más reducidas del PU (estudios de des-
transcultural (p. ej., Ito et al., 2016) y d) se mantelamiento), su valor preventivo y su adaptación
han realizado adaptaciones del PU para su a otros problemas clínicos que cursan con proble-
uso a nivel preventivo (García-Escalera et mas de RE. A esto, debe incluirse un avance en las
al., 2019). nuevas medidas de evaluación y diagnóstico dimen-
sionales, su validez y su utilidad clínica. Creemos
¿Qué nos espera en el futuro más cercano? Lejos que el PU es una alternativa eficaz, eficiente y efec-
de mantener una posición triunfalista, hay que plan- tiva para el tratamiento transdiagnóstico de los TE
tear los retos que nos quedan por delante. Debemos y, el hecho de que se haya incluido un capítulo es-
aumentar el número de ECA, especialmente aque- pecífico en este manual refleja su relevancia científi-
llos que se llevan a cabo en contextos naturalistas, ca y el deseo de que su conocimiento se incluya en
es decir, en las unidades de salud mental públicas y los programas de formación de los futuros profesio-
otros recursos comunitarios. Es necesaria mayor in- nales de la salud mental.
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Me llamo Marta. Tengo 39 años, estoy casada compartir mi malestar, en poco tiempo fui capaz de
y soy mamá de un niño de 8 años. Todo empezó ir contando mi situación. Lo tenía claro, pero en
hace unos años, sin explicación alguna para mí, ya años nunca había compartido con nadie qué era lo
que en ese momento tenía mi vida bajo control, o que me estaba matando por dentro. Durante las
así lo pensaba, por lo que no era capaz de entender primeras sesiones llegué a sentirme hasta mal por
por qué me sentía tan angustiada. Felizmente casa- ocupar el tiempo de profesionales con cosas que me
da, con un niño creciendo sano y una carrera pro- parecían poco importantes en comparación con los
fesional de éxito, acudí a mi médico de familia va- relatos de algunos compañeros. Pero pasaban las
rias veces, hasta que un día me decidí a explicarle semanas, empezaba a encontrarme mejor y un día
que algo me angustiaba. Pensaba que me iba a mo- fui capaz de poner nombre a todo lo que me estaba
rir y que no era capaz de gestionarlo. Salí de la ocurriendo. Sí, mi padre, sus problemas, sus actos
consulta con medicación y con la indicación de vol- y su huida. En terapia aprendí que yo no soy la
ver tras un mes para ver si estaba mejor. Desde ese responsable de los actos de los demás, que no tengo
día, durante la semana era capaz de controlar mis por qué avergonzarme, dejar de relacionarme, es-
emociones, pero los fines de semana, cuando debe- conderme. Aprendí que mi salud no era el problema
ría estar relajada, todo se transformaba en dolor, y que las conductas que había utilizado durante
miedo, lloros e incluso visitas a urgencias. Así me tanto tiempo pensando que me ayudarían a sentir-
pasé prácticamente todo un verano, hasta que en me mejor, estaban manteniendo el problema. Cuan-
uno de los ingresos empezaron a cuestionar si la do todo tuvo sentido para mí, comencé a aplicar las
causa de mis ataques de ansiedad era la relación técnicas explicadas durante las sesiones, a centrar-
con mi marido. Aquel cuestionamiento me hizo me en el presente sin juzgar, a generar pensamientos
reaccionar y volví otra vez a mi médico de familia alternativos, a afrontar mis temores, etc. A día de
para pedirle ayuda. No podía perdonarme que lo hoy las sigo practicando, y soy capaz de gestionar
que me hacía feliz se estuviese cuestionando. Tuve mejor el malestar que esa situación me causa. No
la suerte de que me derivase al centro de salud men- lo puedo borrar de mi mente, pero ahora sí he lle-
tal y, en unos días, me llamaran para participar en gado a ser capaz de entender que los recuerdos de
un estudio donde aplicaban una terapia, el Proto- lo que me ocurrió me hacen daño, pero no es más
colo Unificado, en grupo. Aunque al principio se- que eso, malestar emocional que puedo tolerar y no
guía pensando que no iba a ser capaz de afrontar y me impide seguir viviendo.
APART/mo B. cAso c|.íN|co

1. Historia acababa buscando en Internet sus síntomas o acu-
diendo a urgencias manifestando un gran temor
Marta es una mujer casada de 39 años de edad. por padecer una enfermedad (ictus si sentía ma-
Tiene un niño de 8 años y trabaja desde hace 15 reos o problemas cardíacos si sentía aceleración
años como gestora de proyectos de I+D+i. Acudió cardíaca, pinchazos o parálisis del brazo). Llevaba
a la unidad de salud mental derivada por su mé- así más de un año. Marta se definía como una mu-
dico de familia. En el informe, el médico explicaba jer independiente, responsable, trabajadora y con
que, a pesar de la pauta farmacológica que estaba tendencia al control. Comentó que no tenía pro-
tomando desde hacía 2 años (ansiolíticos e hipnó- blemas laborales, ni de pareja, ni con la crianza de
ticos), los episodios agudos de extrema ansiedad su hijo. Al no relacionarse el inicio de los ataques
seguían apareciendo y, en algunos casos, Marta de pánico y el miedo a la enfermedad con ningún
estresor actual o reciente, se indagó en su historia 2. Formulación del caso según el Protocolo
vital. Unificado
Marta era hija única. La relación con sus padres
siempre fue muy buena, en especial con su padre. La formulación del caso (tabla 6.4) ayudará al
En sus propias palabras «lo admiraba, era una per- psicólogo a clarificar las dimensiones relevantes de los
sona muy importante para mí». Hace 6 años, el pa- TE, a personalizar el PU en función de las caracterís-
dre se marchó de casa, abandonó a su familia y las ticas específicas de la persona que atienda, a adelantar
dejó con una deuda económica importante. Marta el trabajo que será necesario realizar durante el trata-
expresó al respecto que «se cayó del pedestal donde miento y a realizar un pronóstico ajustado a la infor-
lo había tenido toda mi vida». Con gran esfuerzo, mación clínica recogida. También facilitará al psicó-
Marta se hizo cargo de su madre e hizo frente a logo cómo comunicar cuál es el problema o problemas
todas las deudas. Trabajaba sin descanso, y salieron que requieren una intervención terapéutica, y por qué
adelante sin pedir ayuda a nadie. Solo se enteró de el PU podría ayudar ala persona que atiende.
lo ocurrido la familia más cercana, por lo que ni la
mayoría de familiares ni las amistades de madre e 3. Instrumentos de evaluación
hija pudieron servir de apoyo: «me avergonzaba te-
ner un padre así». Marta sentía un gran enfado ha- Entrevista clínica diagnóstica ADIS-IV-L (ADIS-IV-L; Di
Nardo, Brown y Barlow, 1994; Botella y Ballester, 1997).
cia su padre y decidió olvidar lo ocurrido, no hablar
Inventario NEO reducido de cinco factores (NEO-FFI;
del tema ni siquiera con su madre, y seguir adelan- Costa y McCrae, 1999).
te intentando ser feliz. Durante los primeros años Inventario de depresión de Beck-II (BDI-II; Beck, Steer y
estuvo totalmente concentrada en trabajar, proteger Brown, 1996; Sanz, Navarro y Vázquez, 2003).
a su madre y cuidar a su familia pero, a medida que Inventario de ansiedad de Beck (BAI; Beck y Steer, 1993;
avanzaba el tiempo, empezó a experimentar sínto- Sanz, García-Vera y Fortún, 2012).
mas de ansiedad. La mayor parte de las veces con- Escala de afecto positivo y negativo (PANAS; Watson,
seguía distraerse de los síntomas físicos y de los Clark y Tellegen, 1988; Sandín et al., 1999).
pensamientos que le decían que tenía alguna enfer- Índice de calidad de vida (QLI; Ferrans y Powers, 1985;
medad física. En ocasiones, esos síntomas aumen- Mezzich et al., 2000).
Escala de inadaptación (EI; Echeburúa, de Corral y Fer-
taban y experimentaba ataques de pánico que la
nández-Montalvo, 2000).
llevaban a aumentar la medicación, ir al médico o Inventario de control de la ansiedad-revisado (ACQ-R;
a urgencias. Brown, White, Forsyth y Barlow, 2004; Osma, Barra-
Marta manifestó tener pensamientos relacionada, García-Palacios, Navarro-Haro y Aguilar, 2016).
dos con el hecho de que su pareja los abandonara Escala de dificultades en la regulación emocional (DERS;
(«nunca puedes estar segura de algo así››). Por ello, Gratz y Roemer, 2004; Hervás y Jódar, 2008).
había abierto una cuenta bancaria independiente
para ella y para su hijo «para que no nos pase lo 4. Diagnóstico según DSM-5 y diagnóstico
que le pasó a mi madre». Además, se planteaba vol- dimensional
ver a ser madre, y ante la pregunta de <<¿por qué
deseas ser madre?››, ella respondió: «para que mi Según criterios diagnósticos DSM-5 (APA, 2013),
hijo tenga un hermano o hermana y puedan cuidar- Marta cumple criterios diagnósticos para trastorno
se en el caso de que una desgracia similar les ocu- de ansiedad por enfermedad 300,7 (1-745.21) con so-
rriera; así no se sentirán solos como yo». Marta in- licitud de asistencia.
tentaba no pensar en su padre y tampoco en algunos Respecto al diagnóstico dimensional, Marta
momentos de felicidad que le venían a la cabeza de presenta un perfil caracterizado por altas puntua-
su niñez. No hablaba con su madre ni con sus ami- ciones en neuroticismo (l desviación típica por en-
gas al respecto, no se volvió a poner el reloj que su cima de la media) y unas puntuaciones normativas
padre le regaló y no volvió a pasar por la calle don- en extraversión, afecto positivo y negativo. Presenta
de la familia había vivido. No sentía desconfianza síntomas moderados de depresión y graves en ansie-
hacia su pareja, pero reconocía que podrían disfru- dad. Por último, muestra unas conductas de evita-
tar más. ción caracterizadas por la evitación cognitiva (p. ej.,
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supresión de pensamientos y distracción), evitación dir a urgencias cada vez que sentía el malestar. El
conductual explícita (p. ej., evitar pasar por la calle mismo análisis lo realizó cuando los antecedentes
donde vivieron sus padres y no llevar el reloj que su hacían referencia al abandono de su padre o al te-
padre le regaló) y evitación conductual sutil (p. ej ., mor de que le ocurra lo mismo que a su madre.
no hablar de su padre).
Módulo 3. Conciencia emocional plena (2 sesiones).
5. Resumen del tratamiento Marta comprendió que cuando experimentaba
una emoción intensa, automáticamente esta la lle-
A continuación, describimos el tratamiento que vaba a vivencias del pasado (lo ocurrido con su pa-
Marta recibió, incluyendo algún ejemplo de su tra- dre) o al futuro (morir a causa de una grave enfer-
bajo. medad o ser abandonada). Se dio cuenta de cómo
esto le generaba un mayor malestar. A través de los
Módulo 1. Estableciendo objetivos y manteniendo ejercicios de meditación, observación de la emoción
la motivación (1 sesión). a través de la música y el anclaje en el presente,
Los objetivos que Marta se planteó fueron: aprendió a darse cuenta de los saltos cognitivos, a
1) Dejar de acudir al médico y a urgencias, y 2) centrarse en el presente sin juzgar, a dar un paso |
Poder relajarse sin aumentar la medicación. Realizó atrás de la experiencia emocional y observarla con
el ejercicio de balance decisional para explorar los mayor objetividad. Las alarmas en el móvil para
pros y contras de cambiar 0 permanecer igual. Este practicar el anclaje en el momento presente fueron
ejercicio ayuda a ajustar expectativas y a motivar a de gran ayuda para Marta.
los pacientes para cambiar, dado que pueden recu-
rrir a él cuando lo necesiten y recordar los motivos Módulo 4. Flexibilidad cognitiva (2 sesiones).
por los que decidieron buscar tratamiento psicoló- Se describieron los errores de pensamiento más 1'
gico. comunes y cómo estos influyen en nuestra experien-
cia emocional. Marta identificó que a menudo ten-
Módulo 2. Comprendiendo tus emociones: ¿Qué día al catastrofismo y a la generalización, por lo que
es una emoción? y siguiendo el ARCO (2 sesiones). se trabajó en las técnicas que permitían la flexibi- I
Marta aprendió a identificar las emociones que lización de esos pensamientos. A continuación,
sentía, principalmente la ansiedad, pero también mostramos un diálogo que ejemplifica la técnica de
otras como la vergüenza, el enfado o la culpa. Du- reevaluación cognitiva entre Marta (M) y su tera-
rante la sesión se explicó cómo todas las emociones peuta (T). W
son funcionales, incluidas aquellas que consideraba
como emociones negativas. Se explicó que el objeti- T: En tus registros ARCO ha aparecido en distintas
vo del tratamiento no es evitar la emoción, sino ocasiones el pensamiento «tengo una enfermedad
aprender a tolerar y regular la intensidad de la emo- grave». |
ción. También aprendió a registrar y analizar sus M.' Sí, cuando noto ese pinchazo en el brazo es lo que
experiencias emocionales a través del ARCO. Los pienso.
antecedentes (A) más habituales de sus experiencias T' Y comentabas que has llegado a ir a urgencias
emocionales intensas eran: pensamientos e imágenes pensando que te iba a dar un infarto ¿verdad?
relacionados con su padre, pensamientos sobre en- M: Sí, varias veces.
fermedades y notar sensaciones físicas poco habi- T: Sin embargo, los médicos no han encontrado en
tuales en su brazo o cuello. Describió las respuestas ninguna ocasión una dolencia cardiaca que expli-
(R) derivadas de la aparición de emociones como la cara ese pinchazo.
ansiedad intensa a nivel fisico (pinchazo en el bra- M.' No, hasta ahora no.
zo), los pensamientos (padecer una grave enferme- T: Parece entonces que quizá pueda existir otra razón
dad) y la conducta (ir a urgencias). Esto tenía una que explique elpinchazo. ¿Has pensado en alguna
serie de consecuencias (CO) a corto plazo (reducía otra razón?
su malestar físico y emocional), pero a largo plazo M: Pues no. Bueno, podría deberse al estrés en el tra-
este patrón se fortalecía y repetía, teniendo que acu- bajo, eso dice mi marido.
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T: ¿Has oido alguna vez que el estrés en el trabajo o gencias, buscar síntomas en Internet, entre otras.
en otras áreas importantes de la vida pueda pro- Entendió que estas conductas emocionales habían
vocar sensaciones ƒisicas desagradables? mantenido el malestar a lo largo del tiempo, y que
M: Sí, en mi trabajo alguna compañera ha cogido la debía definir conductas opuestas o alternativas a
baja por dolores de cabeza y el médico le dijo que cada una de ellas. Es decir: hablar de lo ocurrido
era estrés laboral. con su padre, no evitar los recuerdos, pasear por la
T' Es otra posibilidad adicional a la de tener un pro- calle donde vivían, ponerse el reloj, no distraerse,
blema cardíaco. Otra pregunta, Marta ¿qué ha valorar si las preocupaciones son útiles para resolver
ocurrido las veces que has ido a urgencias? ¿te han problemas, dejar de buscar tranquilización, no ir al
dado algún tipo defármaco para dolencias cardía- médico ni a urgencias a menos que los síntomas se
cas? mantengan después de practicar las estrategias de
M: No, me han dado un ansiolítico y un relajante regulación emocional, y dejar de buscar en Internet.
muscular. Recordamos que estas nuevas conductas se llevarán
T: ¿ Y dejaste de sentir el pinchazo en el brazo? a cabo en los módulos siguientes; en este momento
M: Si, asi es. Marta solo debe describirlas.
T: Entonces, sin tomar medicación para dolencias
cardíacas el síntoma físico desaparece. Módulo 6. Comprendiendo y afrontando las sen-
M: Eso parece. saciones físicas (l sesión).
T: Y tampoco fumas, ni bebes alcohol, ni tienes so- Se trabajaron ejercicios de exposición a las sen-
brepeso, ni tienes antecedentes familiares de do- saciones físicas que le estaban causando tanto ma-
lencias cardiacas, ¿es así? lestar. Se utilizaron los ejercicios de hiperventilación
M: Si para exponerse a la aceleración cardíaca, dar vueltas
T: En resumen, cuando sientes un pinchazo en el bra- sobre uno mismo para el mareo y de presión mus-
zo no puedes evitar pensar que te va a dar un in- cular para provocar la sensación de entumecimiento
farto, lo que te produce gran malestar, y has llega- del brazo.
do a ir a urgencias. Hasta ahora solo interpretabas
el pinchazo de una manera «me dará un infarto», Módulo 7. Poniéndolo en práctica. Exposiciones
sin embargo, me has comentado que existen otras emocionales (2 sesiones).
interpretaciones posibles. ¿Puedes recordarlas? En la décima y undécima sesión, Marta aprendió
M: Sí, claro. Es posible que el pinchazo sea debido al a realizar una jerarquía de exposición a las emociones
estrés laboral. Además, todos los médicos en ur- intensas que le generaban tanto malestar. Eligió si-
gencias y el mismo cardiólogo me han dicho que tuaciones, objetos, pensamientos e imágenes que ac-
no tengo ninguna dolencia cardíaca. A mis com- tivaban las emociones de ansiedad, enfado y culpa.
pañeras también les ha ocurrido en alguna oca- Las graduó de menor a mayor según el grado de ma-
sión, pero con otros síntomasfísicos. Es cierto que lestar y evitación, y comenzó a exponerse por el ni-
no tengo antecedentes y tampoco factores de ries- vel 5. A través del registro de práctica de exposiciones
go. También es cierto que con un relajante mus- emocionales, pudo preparase antes de cada exposi-
cular el dolor se me pasa. ción y analizar lo ocurrido posteriormente para ir
mejorando en su capacidad de tolerancia a las emo-
Módulo 5. Oponiéndose a las conductas emocio- ciones desagradables e intensas. A continuación (en
nales (l sesión). el siguiente cuadro), añadimos como ejemplo la jerar-
Se abordaron las conductas emocionales (evita- quía de Marta a la ansiedad.
ción manifiesta, sutiles, cognitivas, señales de segu- Se recuerda que para elaborar la jerarquía se
ridad y CIE) y sus consecuencias, a corto y a largo incluyen situaciones desde O malestar y evitación
plazo. Marta identificó varias conductas emociona- a 10. En este ejemplo, se ha incluido únicamente a
les: evitar recordar o hablar de lo ocurrido con su partir del 4 o 5 para resumir y porque es por donde
padre, no pasear cerca de donde antes vivían juntos, finalmente se comenzarían las exposiciones emocio-
no ponerse el reloj que le regaló, distraerse, preocu- nales. También se debe recordar que cada nivel de
parse, buscar tranquilización, ir al médico y a ur- la jerarquía puede incluir más de un ítem.
Descripción Evitación Malestar este le había dado recursos para tolerar, de manera
más adaptativa, sus emociones. A pesar de haber
10 Notar un síntoma físico in- 10 10 conseguido los objetivos propuestos en el inicio del
Peor tenso y no ir a urgencias. tratamiento, se le explicó que todavía quedaba un
Recordar momentos felices largo camino por delante en el que sería necesario
9 . 9 9 continuar practicando lo aprendido para integrarlo
con rm padre.
en su funcionamiento. Además, se trabajó sobre el
Pensar que mi marido tam- plan de acción, es decir, adelantarse a posibles difi-
8 bién me abandona (a veces 8 7
cultades y planificar cómo afrontarlas. Marta eligió
es una imagen).
nuevos objetivos en cada nueva sesión de seguimien-
Notar un síntoma físico y to (a los 3, 6 y 12 meses).
7 no preguntarle a mi marido 8 6
o mi madre qué piensa (para
que me tranquilicen). 6. Resultados obtenidos tras la aplicación
del Protocolo Unificado
Hablar con mi madre o algu-
6 na amiga íntima sobre mis 7 6 Tras 12 sesiones grupales de 2 horas de duración
sentimientos hacia mi padre. en las que se aplicó el PU, Marta dejó de cumplir
criterios diagnósticos DSM-5. En la tabla 6.5 se ob-
Notar un síntoma físico y
5
no buscar en Internet.
7 6 servan las mejoras estadísticamente significativas
alcanzadas en prácticamente todas las variables clí-
4 Pasar por donde vivíamos 6 5 nicas utilizadas, especialmente en los síntomas de
toda la familia. depresión (BDI) y ansiedad (BAI). También se pro-
Llevar el reloj que me regaló dujo una mejoría estadísticamente significativa en
3 . 5 5 calidad de vida, inadaptación y regulación emocio-
mi padre.
nal tras el tratamiento. Por último, los beneficios
Decirle a mi compañera de obtenidos se mantuvieron un año después de la fi-
2 trabajo que ha hecho algo 5 5 nalización de la intervención, destacando el cambio
mal.
en neuroticismo. De entre los cambios conseguidos
1 Ver fotos de mi padre. 5 4 por Marta, subrayamos también la reducción pro-
gresiva de la medicación hasta su abandono defini-
tivo, y que fue capaz de verbalizar sus sentimientos
respecto a su padre, tanto a su madre como a fami-
Módulo 8. Pasos a seguir a partir de aquí: recono- liares y amigas. No volvió a sufrir ataques de páni-
ciendo tus logros y mirando hacia el futuro (1 sesión). co ni acudió de nuevo a urgencias, y decidió volver
Por último, se analizaron todos los logros obte- a ser madre por su deseo de tener una familia más
nidos por Marta a lo largo del tratamiento y cómo numerosa.
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Trastorno emocional. Trastorno psicológico caracte- y desagradables, para que no aumenten su inten-
rizado por: 1) emociones intensas y frecuentes; sidad si aparecen o para que desaparezcan. In-
2) reacciones aversivas ante estas emociones, y cluye la evitación explícita, cognitiva, sutil y se-
3) evitación de las experiencias emocionales. Es- ñales de seguridad, así como las conductas
tas dificultades causan interferencia en áreas im- impulsadas por la emoción.
portantes de funcionamiento. Exposición interoceptiva. Exposición emocional que
Regulación emocional. Intentos que hace la persona implica provocar, de forma deliberada y gra-
para influir sobre qué emociones tiene, cuándo dual, sensaciones físicas desagradables y temidas
las tiene, su intensidad y cómo las experimenta. por la persona a pesar de ser inofensivas. A tra-
Conciencia emocional plena. Modo de prestar aten- vés de esta técnica, la persona es capaz de au-
ción alas experiencias emocionales que enfatiza mentar la tolerancia a las sensaciones físicas
la importancia de centrarse en el presente (inclu- desagradables y molestas.
yendo cómo se está sintiendo una persona en ese Exposición emocional. Técnica diseñada para in-
momento) sin juzgar. crementar, de manera gradual y repetida, la
Flexibilidad cognitiva. Práctica que consiste en con- tolerancia a las emociones desagradables. A
siderar deliberadamente múltiples interpretacio- través de esta técnica, la persona es capaz de
nes o predicciones sobre una situación en lugar poner en práctica otras estrategias de regula-
de asumir que la primera interpretación es la ción emocional como el centrarse en el momen-
más adecuada. to presente sin juzgar, flexibilidad cognitiva u
Conductas emocionales. Conductas que se llevan a oposición a las conductas impulsadas por la
cabo para no experimentar emociones intensas emoción.
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Protocol Institute).
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http://WWw.unifiedprotocol.com/ colo-unificado-para-el-tratamiento-transdiagnóstico-
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_ Web del grupo de investigación «Investigación en Per- https://www.alianzaeditorial_esllibrolmanualeslproto-
sonalidad, Emoción y Salud (IPES)››. colo-unificado-para-el-tratamiento-transdiagnóstico-
de-los-trastornos-emocionales-manual-del-paciente-
http://wWW.ipes-group.com/ david-h-barlow-978 8491814818/
Web del libro de Aplicaciones del PU.
_ Web de Alianza Editorial para descargar los registros
del PU. https ://www. alianzaeditorial.esllibroimanualeslapli-
caciones-del-protocolo-unificado-para-el-tratamien-
https://recursos. grupoanaya.es/catalogos/materiales_ to-transdiagnostico-de-la-disregulacion-emocional-
adicionales/LUO015260l_999996675l .pdf jorge-osma-9788491817260/
Barlow, D. H., Sauer-Zavala, S., Carl, J. R., Bullis, J. R. y tions of <<transdiagnostic›› in treatment development:
Ellard, K. K. (2013). The nature, diagnosis, and A search for consensus. Behavior Therapy, 4, 128-138.
treatment of neuroticism: Back to the future. Clinical El objetivo de este articulo es definir tres maneras
Psychological Science, 2, 344-365. fundamentales de entender el término <<transdiagnóstico››,
Este artículo defiende, a través de un recorrido histó- describir las aproximaciones terapéuticas que de ellas se
rico, que el neuroticismo es una dimensión de vulnerabi- han derivado, y valorar sus ventajas y desventajas.
lidad relacionada con el desarrollo de los TE, y subraya
la posibilidad de su prevención y tratamiento. Barlow, D. H. y Farchione, T. J. (eds.) (2017). Applications
of the unifiedprotocolfor transdiagnostic treatment of
Bullis, J. R., Boettcher, H., Sauer-Zavala, S. y Bar- emotional disorders. Nueva York: Oxford University
low, D. H. (2019). What is an emotional disorder? Press.
A transdiagnostic mechanistic definition with im- En este libro se describen distintos estudios, fun-
plications for assessment, treatment, and prevention. damentahnente de caso único, en los que se ha utilizado el
Clinical Psychology Science and Practice, 1-19: Protocolo Unificado para el tratamiento de distintos TE.
el2278.
Osma, J. (coord.) (2019). Aplicaciones del protocolo unifi-
En este trabajo los lectores podrán encontrar la defi-
cado para el tratamiento transdiagnóstico de la disre-
nición de TE desde la perspectiva transdiagnóstica y las
gulación emocional. Madrid: Alianza Editorial.
implicaciones que de esta se derivan para la evaluación,
prevención y tratamiento. En este libro se describen distintos estudios en los que
se ha utilizado el Protocolo Unificado, en formato indivi-
Sauer-Zavala, S., Gutner, C., Farchione, T. J., Boettcher, dual, grupal u online, para el tratamiento de los problemas
H., Bullis, J. y Barlow, D. H. (2017). Current defini- de regulación emocional en distintos problemas psicológicos.
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t
Psicoterapia familiar-sistémica
MARTA SALLA
ADRIAN MONTESANO
GUILLEM 1=E1xAs
1. |NTnoDucc|óN consultante hacia la familia, y se orienta a alterar

los patrones de interacción familiar en los que el
El modelo sistémico es el marco teórico más uti- síntoma cobraba su sentido (Feixas, Muñoz, Com-
lizado en el ámbito de la terapia familiar. Sus oríge- pañ y Montesano, 2012).
I nes están ligados al trabajo con familias, aunque no En definitiva, este modelo requiere ajustar las
|
se limita solo a este formato de intervención. Ac- lentes para poder ver y entender los problemas y
tualmente, este modelo se encuentra en otros ámbi- la actividad humana desde una perspectiva inter-
tos como la psicoterapia individual, las organizacio- personal. Para ello, a continuación, resumimos los
nes, las redes sociales, las instituciones escolares y la orígenes y fundamentos históricos que han permi-
mediación. Del mismo modo, existen otros modelos tido construir esta nueva mirada, los conceptos
que han desarrollado un formato de intervención básicos que la caracterizan y algunas de las contri-
familiar (p. ej., conductuales, psicoeducativos, psi- buciones teóricas y técnicas para la intervención
codinámicos, cognitivos, experienciales, etc.). Sin según las principales escuelas de la terapia familiar
embargo, el modelo sistémico ha desarrollado una sistémica.
aproximación teórica y una metodología idóneas
para trabajar con las familias, y este tipo de inter-
vención ha sido sin duda su eje fundamental y en el 1.1. Bases históricas y fundamentos
que nos centraremos en este capítulo. del modelo sistémico
El modelo familiar-sistémico se distingue de las
otras perspectivas de intervención psicológica por- El modelo sistémico nace junto a la terapia fa-
que su unidad de análisis es la familia en lugar del miliar en la década de los cincuenta. Hasta entonces,
individuo. Esta conceptualización implica entender el modelo imperante en psicoterapia era el psicoa-
a la familia como un sistema, es decir, como un todo nálisis que se centraba en los fenómenos puramente
organizado en el que cada miembro cumple una fun- individuales e intrapsíquicos para entender la psi-
ción, y con sus acciones regula las de los demás ala copatología. Sin embargo, algunos autores como
vez que se ve afectado por ellas, generando patrones Flügel (l92l) o Ackerman (1937) empezaron a inte-
de interacción y comunicación interdependientes. resarse por el trabajo con las familias y las relaciones
Los síntomas son vistos como una parte de estos entre sus componentes para obtener más informa-
patrones comunicacionales y, por tanto, una ca- ción sobre el miembro sintomático y tratar de expli-
racterística del sistema, y no únicamente del que lo car cómo influyen tales relaciones en su patología.
sufre, quien recibe aquí el nombre de paciente iden- Estos movimientos hacia una perspectiva rela-
tificado (puesto que ha sido etiquetado como «pa- cional fueron ganando terreno con autores como
ciente» por alguien de la familia o por un profesio- Alfred Alder, quien destacó el papel de la familia en
nal). Así, el foco de la intervención se amplía del el desarrollo saludable y, posteriormente, con auto-
in...
res de los enfoques culturalistas del psicoanálisis nes repetitivos que se daban en algunas tribus. Un
como Erich Fromm, Karen Horney y Harry Stack ejemplo de ello lo observó junto a Margaret Mead
Sullivan, quienes atribuyeron más importancia al en Nueva Guinea, en una tribu de cazadores de ca-
contexto cultural y a las relaciones personales para bezas llamados Itamul, que había desarrollado un
explicar la naturaleza humana. Estas aportaciones ritual para manejar las confrontaciones entre los
influenciaron nuevas investigaciones en el ámbito de miembros de la tribu y reducir las pérdidas humanas
la psicosis en las que se estudiaba la relación madre- que conllevaban. Este ritual llamado Naven (Bate-
hijo como causa del trastorno (Fromm-Reichmann, son, 1958) consistía en congregarse alrededor de dos
1948; Rosen, 1953), y que más adelante requirieron personas que litigaban y empezar a realizar grandes
incluir ala figura del padre en la escena y poner de movimientos grotescos hasta ridiculizar la pelea ini-
manifiesto el papel del conflicto conyugal en la pa- cial y así disolverla, evitando la escisión de la tribu.
tología del hijo esquizofrénico (Lidz y Lidz, 1949). Los procesos relacionales que describieron, especial-
El británico John Bowlby (1907-1990) y su conocida mente la simetría y la complementariedad (véase
teoría del apego, también representó un paso entre 1.2.2), tienen un papel destacado para explicar la in-
lo intrapsíquico y lo sistémico. De hecho, Bowlby teracción familiar en términos comunicacionalistas.
quiso estudiar el papel de la familia en la salud men- Bateson fundó el equipo de Palo Alto, junto con
tal empezando por la díada, ya que el todo le resul- Haley, Weakland y Fry, y posteriormente, con el psi-
taba demasiado complejo para abarcarlo con pro- quiatra D. Jackson. Estudiaron la comunicación
fundidad. En efecto, se evidenciaba la necesidad de y sus niveles en la esquizofrenia, y consiguieron
un cambio de marco conceptual para trabajar con dar una explicación para aproximarse a la comple-
las familias. jidad de esta patología que titularon «Hacia una
Este cambio de marco fue posible no solo por teoría de la esquizofrenia» (Bateson, Jackson, Ha-
los intereses clínicos y de investigación ya descritos ley, Weakland, 1956). En este trabajo se presentó
sino también por el cambio conceptual que vivió la también la noción de doble vínculo, como caracterís-
ciencia occidental en la primera mitad del siglo XX tica de las familias con miembros esquizofrénicos,
y los cambios sociales e históricos de esa época. En- que constituye un hito de este modelo. En esencia,
tre estos últimos, cabe destacar el papel de las gue- el doble vínculo se refiere a la emisión de mensajes
rras mundiales que aumentaron la prevalencia de incongruentes a distintos niveles lógicos, también
patologías psicológicas así como la demanda de tra- conocidos como mensajes paradójicas, que se dan
tamiento a nivel mundial que, debido a la reducida repetidamente en relaciones consideradas de vital
oferta existente en psicoterapia, propició el desarro- importancia (p. ej., padre-hijo). Un mensaje para-
llo de nuevos modelos, entre ellos, el sistémico. A dójico sería, por ejemplo, provocar una respuesta de
nivel conceptual, la lucha por la libertad que aban- rechazo en el otro y luego quejarse por haber sido
deró el siglo xx desafió las propuestas positivistas y rechazado/a. Estos mensajes provocan una situación
reduccionistas aplicadas a la psicología. Alrededor en la que no es posible responder adecuadamente o
de 1950, nuevos modelos metateóricos y epistemo- escapar. En el ámbito de la comunicación paradóji-
lógicos empezaron a consolidarse y a tener una im- ca, el equipo de Palo Alto consultó al hipnoterapeu-
portante repercusión. Los más relevantes en nuestro ta Milton Erikson, cuyas aportaciones fueron muy
contexto son la teoría de los sistemas y la cibernéti- inspiradoras para desarrollar muchas técnicas para
ca, así como la teoría de los juegos (Von Neuman y la intervención familiar.
Morgenstern, l944); la teoría de la información Con estos pilares, empezó a desarrollarse el mo-
(Shannon y Weaver, 1949), sin descontar la teoría de delo sistémico que pronto se extendió alo largo del
los tipos lógicos (Rusell y Whitehead, 1910-1913). mundo. Sin embargo, para entender este modelo en
Estas aportaciones del ámbito de la información la actualidad, es importante mencionar el cuestio-
generaron un movimiento, el comunicacionalismo, namiento epistemológico que en la década de los
que constituye uno de los fundamentos de la teoría ochenta supuso un giro hacia el constructivismo y
sistémica protagonizados por Gregory Bateson y su el construccionismo social. Estas perspectivas, junto
equipo de Palo Alto. Bateson, antropólogo y estu- alos postulados de la cibernética de segundo orden
dioso dela comunicación, se interesó por los patro- que evidenciaron la insostenibilidad de la «objetivi-
Psicoterapia familiar-sistémica / 229
dad» en los procesos terapéuticos, promovieron re- las pataletas de un niño se podría observar un pa-
visar el acceso al conocimiento y el posicionamien- trón entre él y su madre en el que (empezando por
to del terapeuta como coconstructor de la realidad cualquiera de los dos) las pataletas del niño deses-
compartida por las familias. Empezó una era en la peran a la madre, lo cual aumenta la frustración del
que comprender los significados y el sistema de niño, lo cual desespera todavía más ala madre, y así
creencias de las familias, y no solo sus secuencias sucesivamente. A esta secuencia, se le podría añadir
conductuales, daba acceso a cambios más profundos el papel que juegan las conductas del padre, los her-
en el funcionamiento familiar. manos, abuelos y así ir asumiendo más niveles de
complejidad. Este patrón (irreducible a una de sus
partes) es la unidad de análisis y de intervención,
1.2. Conceptos básicos aunque el punto de entrada pueda ser actuar en tan
solo uno de los comportamientos o actitudes (Feixas
A continuación, abordamos algunos de los con- et al., 2012).
ceptos principales que definen el modelo sistémico Límites: son aquellas trazas invisibles que dis-
y permiten trabajar con el sistema familiar como tinguen alos subsistemas que forman parte del todo.
unidad de análisis. Un subsistema puede estar formado por un indivi-
duo, una díada o varias personas. Los subsistemas
1.2.1. Propiedades sistémicas de la familia más significativos en una familia son el conyugal,
formado por la pareja; el parental, formado por los
Estudiar a la familia como un sistema implica padres; y el filial o fraternal, formado por los hijos/as
aplicar algunos de los principios de la teoría general o hermanos/as. Además, se pueden identificar otros
de sistemas que han sido resumidos por numerosos subsistemas en función de otras características como
autores (véanse Feixas y Villegas, 2000; Moreno, 2015; el género, la generación, intereses comunes, etc. Los
Ochoa, 2004; Watzlawick, Beavin y Jackson, 1967): límites nos permiten observar cómo se definen y se
Lafamilia como sistema abierto: la familia es un relacionan los subsistemas entre sí y con el exterior
sistema vivo que intercambia información con el ex- (quién participa, de qué y cómo). Se caracteri-
terior y que presenta cambios constantes a lo largo zan por un grado de permeabilidad variable a lo
del tiempo. largo del ciclo vital de la familia, y pueden ser claros,
Totalidad: el todo es más que la suma de sus difusos o rígidos. Así, podemos hablar de límites
partes, por lo que no se puede observar una parte claros, por ejemplo, cuando el subsistema parental
del sistema de forma aislada para entender cómo ejerce sus funciones y los hijos no asumen roles pa-
funciona. Cada acción (y significado) de uno de sus rentales; límites difusos, cuando uno de los miem-
miembros es interdependiente, está conectada con bros dela pareja comparte los conflictos conyugales
las de los demás mediante pautas de interacción. con uno de los hijos; o límites rígidos, cuando uno
Así, si un miembro cambia, todos se ven afectados de los hijos ha dejado de comunicarse con el resto
por ello. Los síntomas forman parte de estas pautas de sus hermanos.
de interacción. Jerarquía: en toda organización existe una es-
Circularidad: con este concepto, la sistémica se tructura basada en la distribución del poder que se
desmarca de la «causalidad lineal» (la respuesta de puede observar mediante quién decide qué se va a
B es causada por el estímulo de A) para describir un hacer o quién tiene más responsabilidad.
círculo de secuencias de conductas que son recípro- Equifinalidad: se refiere a la noción de que se
cas, pautadas y repetitivas, como sucede en un cir- puede llegar a un mismo estado final a partir de
cuito de retroalimentación. Así, la respuesta de B condiciones iniciales distintas. Por lo tanto, averi-
resulta a su vez un estímulo para A, formando una guar las causas que iniciaron el problema no es tan
pauta recurrente. Estas pautas de interacción per- recomendable como investigar las pautas interaccio-
miten al sistema organizarse para simplificar la vida nales actuales que mantienen el problema.
cotidiana. Ante un síntoma, se pueden secuenciar Equicausalidad: se refiere a que la misma condi-
las conductas encadenadas que lo articulan, regula- ción inicial puede dar lugar a estados finales distin-
das por una causalidad circular. Por ejemplo, ante tos. Por lo tanto, el terapeuta debe centrarse en el
l
cer consejo, tomar iniciativa, etc., La pro- deben superar (Miller, Yorgason, Sandberg y White,
puesta de complementariedad implica que 2003; Navarro, 1992; Ochoa de Alda, 2004). A con-
una persona toma una posición superior y tinuación, se resumen las características generales
la otra inferior. Por ejemplo, una ordena y del ciclo evolutivo normativo. Sin embargo, cada
la otra obedece, una cuida y la otra se deja vez hay más variedad de situaciones familiares (se-
cuidar, etc. Generalmente, estos patrones paraciones, familias reconstituidas, monoparenta-
varían o evolucionan en función de los con- les, de acogida y adopción, parejas homosexuales,
textos o el estadio del desarrollo de los in- transexuales, interétnicas, situaciones de viudedad,
tegrantes. Así, en el caso de la relación entre etc.) que implican ajustar a cada caso el análisis del
padres e hijos, al inicio la relación es com- ciclo vital familiar.
plementaria (los padres cuidan de ellos, los
alimentan, deciden qué les conviene), cuan- _ Cortejo: cuando dos individuos se conocen,
do los hijos crecen pasan por fases simétri- formulan proyectos comunes llenos de ex-
cas, y cuando los padres son mayores, las pectativas que son importantes para la defi-
posiciones se invierten y son los hijos los nición de la relación y el futuro de la pareja.
que adoptan el papel de cuidadores. No Ajustan sus visiones del mundo, en gran par-
l obstante, si estos patrones se vuelven rígi- te heredadas de las respectivas familias de
I dos alo largo del ciclo vital, pueden conlle- origen.
var ciertas dificultades. En el caso de la _ Primeros años de convivencia: la relación se
complementariedad rígida, puede generar va consolidando, normalmente se celebra
que el que está en la posición inferior no algún ritual que la formaliza (vivir juntos,
logre desarrollarse. En el caso de la sime- casarse, etc.). Se establecen reglas de interac-
tría, el peligro reside en las escaladas simé- ción (distribución de tareas, roles, etc.) y se
tricas, en la lucha para ocupar una posición regula la relación con la familia extensa y los
superior de forma que no haya lugar para amigos.
una alternante complementariedad o nego- _ Nacimiento y primeros años de los hijos: se
ciación (condiciones necesarias en una rela- reajustan las tareas y los roles de la pareja
|
ción de igualdad). Existe un tercer patrón para incluir a los hijos, se crean los roles pa-
muy frecuente en la clínica y en las terapias rentales, aparecen las tríadas (alianzas y coa-
de pareja, la simetría inestable, que implica liciones) y se redefinen las relaciones con la
la lucha constante para mantener una posi- familia extensa para definir los roles de
ción distinta a la que propone la otra per- abuelos.
sona. _ Hijos en edad escolar: etapa de socialización
de la familia, formación de rituales, se esti-
1.2.3. Ciclo vital familiar pula la participación de los hijos en tareas
familiares.
Como hemos mencionado, la familia es un sis- _ Adolescencia y emancipación de los hijos: la
tema en continua evolución a lo largo del tiempo. relación entre padres e hijos cambia, y se re-
Se pueden identificar distintas fases que atraviesan quiere una redefinición de esta relación que
las familias, la adaptación y transición por las cua- permita al adolescente entrar y salir del sis-
les implica una renegociación de los roles y las re- tema. Supone un cierto reencuentro con la
glas interaccionales, y la modificación de los lími- pareja y, al mismo tiempo, asumir el rol de
tes internos y externos del sistema. Conocer las cuidador de las familias de origen.
características de estas etapas es importante para el _ Retiro y vejez: cuando los hijos se marchan
diagnóstico en terapia familiar, así como para la de casa, se produce el síndrome del nido va-
planificación del tratamiento. Diversos autores han cío. La pareja debe revisar y renegociar el
descrito estas fases en las familias típicas o norma- vínculo, reorganizar su vida en tareas no la-
tivas (Belart y Ferrer, 2000), las parejas (Campo y borables y asumir el rol de ser cuidados, en
Linares, 2002), así como los retos o dificultades que vez de cuidadores.
pié
1.3. Modelos de terapia sistémica pa del ciclo vital crítica con respecto a la posibilidad
y sus técnicas terapéuticas de tener o no hijos), puesto que la conciben como
un problema fuera de todo control. La solución apli-
El equipo de Palo Alto plantó las semillas que cada aumenta el tono de la discusión y su nivel de
en las dos décadas posteriores (1970-1990) diversos agresividad de forma recíproca, generando una es-
autores de distintas partes del mundo nutrirían para calada muy difícil de parar.
desarrollar un estilo propio de trabajo con las fami- El equipo terapéutico aplica una intervención
lias. En efecto, a día de hoy existen numerosas es- paradójica, del tipo prescripción del síntoma, orien-
cuelas que constituyen el modelo sistémico y que tada a bloquear la solución intentada cuando apare-
intercambian y comparten sus ideas en su práctica ce la dificultad (respuesta que uno juzga como ina-
y formación terapéutica. En la tabla 7.1 resumimos propiada). La intervención consiste en pedirle a la
las principales escuelas señalando los autores más pareja que los martes y los jueves de las próximas dos
representativos, las contribuciones teóricas, el obje- semanas (hasta la próxima sesión) tengan una discu-
tivo terapéutico que persigue cada una, las técnicas sión bien subida de tono (como las que ellos saben
y estrategias más utilizadas, y algunas de sus obras tener), o varias, entre las 9 y las lO h de la noche.
características (véase p. ej., Feixas et al., 2012; Mo- En la sesión siguiente cuentan que ha disminui-
reno, 2015; Ochoa de Alda, 2004; para una exposi- do su frecuencia de discusiones, y que todas las que
ción detallada). tuvieron en el horario previsto terminaron en risas.
La intervención paradójica había bloqueado su res-
puesta habitual (la solución aplicada al <<problema››,
1.3.1. Ilustraciones de algunas técnicas
que en realidad era solo una dificultad bastante ha-
de terapia familiar sistémica
bitual en muchas parejas). Dicha solución tenía
A continuación, describimos mediante viñetas como ingrediente principal juzgar como un fracaso
de casos clínicos la aplicación de algunas de las téc- el hecho de discutir y como algo incontrolable. Pero
nicas representativas de las escuelas mencionadas en la escuela del MRI no se basa en la psicoeducación.
la tabla 7.1. Aplicaron una intervención paradójica que les mos-
tró sin necesidad de dar explicaciones que ellos po-
dían controlar la situación, y que discutir podía ser
Intervención paradójica (Escuela interaccional
algo <<correcto›› para los terapeutas (puesto que lo
y de terapia breve del MRI)
prescribieron) y hasta divertido.
Laura y Daniel son una pareja heterosexual,
ambos de 35 años, que consultan porque se plantean Redefinición positiva del síntoma (Escuela
separarse dado el alto nivel de discusiones (casi dia- estructurallestratégica)
rias, y que ellos valoran como de mucha intensidad).
Habiendo definido ya el problema en términos con- La familia Pérez está formada por la madre de
cretos (discusiones frecuentes e intensas), al explorar 46 años, bioquímica, el padre de 45 años, ingeniero,
la secuencia interaccional, se observa que empieza y un hijo, Eduardo, de 9 años, que ha sido diagnos-
con una pregunta que puede ser vista como inopor- ticado por el sistema escolar como con un trastorno
tuna, una respuesta algo subida de tono, seguida de conductual. En clase ha llegado a ser un experto en
una réplica francamente irritada, a la que el otro burlar las normas y desobedecer para conseguir pri-
contesta a grito pelado, y así sigue hasta el agota- vilegios, a veces «dando pena», y otras siendo muy
miento. Por tanto, se concibe como un circuito de persuasivo con maestro/as y compañero/as de clase.
respuestas que se retroalimentan. Cuando un miem- Un ejemplo de ello es que consigue que una compa-
bro de la pareja recibe un mensaje, interpreta la res- ñera le «cambie›› un bocadillo que a él le gusta más
puesta del otro como inapropiada, juzga que está o que un compañero le <<deje›› su pelota para que se
siendo desconsiderado/a, y la solución que aplica es la lleve a casa. Cuando los terapeutas preguntan por
expresar la frustración que le genera el hecho de su conducta en casa, surge un patrón muy similar.
estar empezando de nuevo una discusión que pue- Siempre consigue no hacer los deberes y mirar la te-
de estar minando el futuro de la pareja (en una eta- levisión o jugar con videojuegos, y que le compren
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un helado o lo que se le antoja. La madre siempre 2. En la siguiente sesión con los padres, se co-
intenta convencerlo, pero él resulta más convincente mentan las reacciones de lo/a/s hij ola/s ante
aun, y cuando en algún momento el padre le castiga, esta convocatoria, y se prescribe secreto de
sabe cómo «dar pena» para librarse, o para que la lo conversado en la sesión. Se les convoca
prohibición de jugar o ver la televisión se reduzca a de nuevo solos.
unos pocos minutos. El mecanismo de «dar pena» le 3. De nuevo se comentan las reacciones y las
funciona a Eduardo mucho mejor desde que la es- dificultades o facilidades en mantener el se-
cuela comunicó que el chico podía tener un trastorno. creto. Se prescribe que realicen una salida
El equipo terapéutico decide redefinir el síntoma de entre l y 2 horas sin explicar a su/s hijo/a/s
en positivo, manifiestan sentirse impresionados por dónde van. Si estos preguntan, deben con-
las habilidades sociales y extraordinariamente pre- testar únicamente «hemos ido a hacer cosas
coces de venta y seducción que posee Eduardo: nuestras».
«Vaya ¡que es más listo que el hambre! Con sus 4. De nuevo se comentan reacciones y dificul-
nueve añitos sabe perfectamente cómo torear a dos tades, y se prescribe una salida más larga,
adultos, hechos y derechos, que le quintuplican la en las mismas condiciones.
edad, llevándolos por donde quiere.›› 5. Según el desarrollo del caso, las posibilida-
Los padres escuchan atónitos el mensaje del des de la familia y si los hijos son mayores
equipo. Eduardo mira despistado hacia el techo. A1 de edad, se prescribe una salida de fin de
1
poco, el padre reacciona diciendo: «Tienen ustedes semana en las mismas condiciones.
razón, ahora va a ver este listillo lo que es bueno.
Lo vamos a llevar a rajatabla. Tendrá que estudiar En el caso de Rosa, Luis y Sandra, al inicio se
lo que le toca si quiere jugar a los videojuegos, y si observó una dificultad en mantener el secreto por
no tiene buen rendimiento en la escuela, esto se va parte de ambos progenitores. Para la escuela de Mi-
a notar en los regalos». lán, los secretos delinean las fronteras de la familia.
I
Si ninguno de los progenitores cuenta el secreto, se
Prescripción invariable (Escuela de Milán) mantiene el límite entre el sistema conyugal y el fi-
lial. En este caso, ambos contestaban el teléfono du-
Rosa y Luis son una pareja de 46 y 47 años, rante las salidas explicando a su hija dónde estaban.
respectivamente con una hija adolescente de 15 Sin embargo, a lo largo de la intervención se obser-
años, Sandra, que ha dejado los estudios ya que se vó una mejora en el seguimiento de la tarea, hecho
acuesta muy tarde y no se levanta por las mañanas que permitió al equipo terapéutico trabajar con-
para ir al instituto. Sandra ha empezado a utilizar juntamente con los padres, mejorar sus habilidades I
f
la violencia con sus padres en momentos en los que para discutir y consensuar los asuntos derivados de I
han intentado ponerle límites. Tras una serie de se- la educación de Sandra, así como recuperar su es-
siones de terapia familiar, se observa la dificultad pacio conyugal. Por su parte, Sandra mejoró su ac-
de los padres en tomar decisiones conjuntamente y titud hacia los padres, disminuyendo las faltas de
aplicarlas, así como la inexistencia del sistema con- respeto y las conductas con violencia.
yugal y la participación de la hija en todas las ac-
tividades y decisiones concernientes al funciona- Genograma familiar y cronograma
miento familiar. Ante esta dinámica y la rigidez (terapia intergeneracìonal)
observada para cambiar los patrones relacionales,
se decide realizar la prescripción invariable (Selvini El genograma familiar es una herramienta que
Palazzoli, Cirillo, Selvini y Sorrentino, 1988), que permite recoger gráficamente información básica
consiste en 5 pasos: sobre una familia acerca de, al menos, tres genera-
ciones. Aporta información sobre la estructura de la
1. En la sesión con padres e hijo/a/s, se convo- familia, datos sociodemográficos de sus miembros
ca para la próxima sesión solo a los padres, (nombres, edades, localización geográfica, etc.) y las
diciendo que hay que tratar asuntos que relaciones que mantienen entre ellos. Por lo tanto,
solo conciernen a los padres. no solo resume una gran cantidad de información,
ll-L..
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sino que además permite realizar hipótesis acerca de mo año, y el padre de Ana también falleció unos
la relación entre el motivo de consulta y el contexto años antes. Ademas, se observa que Ana y sus her-
familiar, señalando las conexiones entre el pasado, manos, excepto el menor, comparten el mismo pro-
el presente y el sistema familiar en su conjunto. La blema de salud. En tercer lugar, por lo que respecta
creación de un genograma implica tres pasos: l) tra- a las relaciones entre los miembros, Juan mantiene
zado de la estructura familiar, 2) registro de la in- una relación distante con su familia de origen y con
formación básica sobre la familia, y 3) delineado de sus hijos, mientras que Ana tiene una relación de
las relaciones familiares (véase McGoldrick y Ger- fusión con su madre y su hermana, y una relación
son, l985). Normalmente, se acompaña de un cro- conflictiva sobre todo con su hijo Sergio.
nograma que resume cronológicamente los aconte- Ante esta información, se pueden elaborar hi-
cimientos familiares importantes que también pótesis acerca de qué función tiene el síntoma que
ayudan a establecer hipótesis sobre posibles coinci- presenta Sergio en el contexto del funcionamiento
dencias entre los hechos (p. ej., muerte de un fami- familiar, teniendo en cuenta el ciclo vital en el que
liar en el mismo período que se deteriora la relación se encuentra la familia; que papel juegan las dife-
de pareja). rencias entre los vínculos de las respectivas familias
En la figura 7.1 se muestra el genograma de la de origen de Juan y Ana en su relación de pareja y
familia García-Montalbán que se desarrolla más en sus expectativas ante las relaciones con sus hi-
adelante en el caso clínico (véase el apartado B). jos; y qué consecuencias han tenido las muertes de
Siguiendo el orden de creación del genograma, en los familiares así como la presencia de enfermeda-
primer lugar, se observa la estructura trigeneracio- des en el funcionamiento familiar, entre otras cues-
nal. En la parte central destaca el núcleo de convi- tiones.
vencia de la familia compuesta por la pareja, Ana y En la exploración del genograma, se desveló que
Juan, y sus hijos, Sergio y Sara, siendo Sergio el la enfermedad de Ana había jugado un papel muy
paciente identificado según la familia. Vemos que importante en el significado de tener hijos y la de-
Ana tiene dos hermanos y una hermana, siendo ella dicación de criarlos, igual que para su hermana.
la tercera hija de la relación de sus padres; mientras Esta dedicación de Ana, por un lado, se veía cues-
que Juan es el segundo hijo y solo tiene una herma- tionadapor el momento evolutivo de los hijos quie-
na mayor. Todos los respectivos hermanos/as tienen nes reclamaban mayor autonomía y, por el otro,
pareja excepto el hermano pequeño de Ana. En se- poco apoyada por el estilo educativo del padre quien
gundo lugar, en relación con la información básica, estaba cómodo con una relación desligada con sus
observamos las edades de los miembros de la fami- familiares. Este análisis contribuyó a comprender las
lia, así como los miembros que han fallecido. El pa- tensiones y mala convivencia que fueron el motivo
dre de Juan y el hermano de Ana fallecieron el mis- de consulta de la familia.
D. 2013 D. 2009
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Figura 7.1.-Genograma de la familia García-Moltabán.
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Cartas terapéuticas (terapia narrativa) carta la leerán en su nueva casa o, al menos, no en la

casa de los padres de Sandy. Creo que, siguiendo el
VVhite y Epston, en su obra seminal Medios na- camino que han iniciado en la terapia, el circulo vi-
rrativos parafines terapéuticos, popularizaron el uso cioso de «demanda-evitación» habrá quedado obsole-
de documentos y cartas como recurso terapéutico to. Lucas, por su parte, seguirá dejando cada vez más
en la terapia sistémica. En general, dichas cartas se espacio a Sandy para sus cosas, y sabrá generar y l
utilizan para favorecer la emergencia y consolida- aprovechar los momentos de intimidad para que las Il
l
ción de la historia preferida de los clientes, y se apro- tareas que dan cuatro padres, tres hijos y dos trabajos lIl
vechan del poder de la palabra escrita para intensi- no les jueguen en contra. Sandy, por su parte, tendrá
il
ficar el efecto de la intervención. Existe una multitud muchas ocasiones para mostrar su afecto a Lucas,
de tipos de cartas y documentos con diferentes ob- también sexualmente hablando. Sandy sabrá apreciar-
jetivos que pueden adaptarse a las particularidades lo a buen seguro.
de cada caso. En este ejemplo, vamos a ilustrar un A medida que vayan pasando los meses, el circuito
tipo concreto de carta: la de predicción. Esta conde «respeto-acercamiento» se volverá más cotidiano y
siste en que el terapeuta escribe una predicción en espontáneo, hasta el punto de que muchas veces no se
positivo sobre el futuro de la persona o familia. El den cuenta ni de que está sucediendo. Es probable que,
objetivo es asegurar el cambio haciendo prediccio- durante el verano, con mayor carga familiar, la diná-
nes de un futuro libre del problema a modo de pro- mica de «demanda-evitación›› quiera volver a entrome-
fecía autocumplida. La carta se suele entregar en la terse en su relación y robarles tiempo de gozo y disfru-
última sesión en un sobre cerrado con la indicación te. No obstante, Sandy y Lucas sabrán detectar sus
escrita en el sobre de «No abrir hasta __» indican- intenciones y guardar el equilibrio en las tareas, tal y
do una fecha en un futuro próximo, normalmente como han venido practicando estos meses atrás. Sus
unos seis meses. La intención no es que la familia hijos, especialmente el mayor, también se darán cuen-
espere los seis meses para abrirla, sino que la lea ta de todo esto, y empezarán a actuar en consecuencia.
nada más salir por la puerta de la oficina. La estruc- En septiembre de 2018, con los hijos de nuevo en la
tura de la carta suele incluir los siguientes puntos: escuela, es muy probable que ya estén cimentadas las
qué desarrollo del cambio va a darse, un párrafo primeras piedras sobre el «proyecto maravilla».
dedicado a la prevención de posibles dificultades/ Afectuosamente, vuestro terapeuta (espero vues-
recaídas y una alusión a los motivos, valores o cua- tras noticias en otoño).
lidades en que se basa la decisión de seguir en el
futuro libre del problema.
Sandy y Lucas son una pareja que acudió a te- Preguntas de escala
rapia por problemas tanto en el manejo de conflictos (terapia centrada en soluciones)
como en el ámbito de la sexualidad. Tras ocho se- Uno de los aspectos más destacados del modelo
siones, la pareja consiguió reencauzar su relación de terapia centrada en soluciones es la articula-
satisfactoriamente y rediseñar su proyecto de pareja. ción de diferentes tipos de preguntas que ayudan a
A1 final de la octava sesión el terapeuta les entregó promover el cambio de forma rápida y directa. Las
una carta en un sobre cerrado: preguntas de escala son quizá uno de los tipos más
representativos, y consisten en solicitar a los consul-
Queridos Sandy y Lucas, tantes que hagan valoraciones del 1 al 10 con res-
Estoy escribiendo estas palabras el día 23 de mar- pecto a una serie de cuestiones: gravedad percibida
zo de 2018 tras nuestra última entrevista para hacer del problema en la actualidad, grado de mejora des-
una predicción de futuro. Espero que hoy día 23 de de la última sesión, perspectiva de evolución en la
septiembre, en el que estáis leyendo esta carta, podáis próxima semana, etc. No se trata de obtener el nú-
darme noticias vuestras y saber hasta qué punto esta- mero concreto, sino de generar conversaciones tera-
ba en lo cierto o no. Mi predicción es la siguiente: péuticas en torno a las respuestas que den los con-
Por lo que he podido saber de Sandy y Lucas, sultantes. Por ejemplo, pueden resultar muy útiles
tengo claro que su relación habrá seguido evolucionan- para identificar los avances producidos entre sesio-
do, aun después de 23 años de relación. Creo que esta nes, para concretar los objetivos generales de la te-
H
T
rapia en pasos específicos, o para valorar cuál sería Manuel: A ver, la verdad que la situación era ya un
un objetivo final satisfactorio para la familia o clien- poco insostenible, y el sábado pasado por la ma-
te. Beyebach (2006) recomienda una secuencia de ñana ya tuvimos otra de las nuestras, pero a la
tres pasos a seguir con las preguntas de escala: tarde, nos sentamos a hablar en la terraza de
a) preguntar acerca de qué <<entra›› en la cifra que casa y llegamos al acuerdo de intentar poner al-
da la persona, es decir, qué está funcionando para guna solución. Y por eso buscamos la terapia.
no estar en la puntuación mínima, b) preguntar qué T: Ah vale, entonces si te entiendo bien, para ti el
implicaría subir un punto más en la escala (qué ten- hecho de poder sentaros a conversar y llegar a
dría que ser diferente, qué pequeños cambios debe- un acuerdo es parte de ese 5,5. ¿Cómo lo ves
rían darse, qué tendría que poner cada miembro de tú, Pepe? ¿Estás de acuerdo con Manuel en esto
la familia de su parte, etc.) y, c) negociar objetivos del acuerdo?
finales, es decir, lo que implicaría tener una puntua- Pepe: Sí, eso sí. Eso ha sido importante. Pero es que
ción alta en la escala, que significaría que la terapia venimos de muy abajo. Venido de un menos 10
ha merecido la pena y ha llegado a su fin (no siem- en estos meses atrás. Me ha dicho cosas difíciles
pre sería el 10 el objetivo final). de olvidar...
La aplicación de esta secuencia puede observar- T: ¿Que dirias tú que hay en tu 4,5 que se diferencia
se en la transcripción de un extracto de entrevista de ese menos 10?
I con Pepe y Manuel, que acudieron a terapia por Pepe: Pues no sé, no lo tengo claro (...). Si es cierto
continuas discusiones durante los últimos seis meses que en alguna ocasión en estas semanas atrás me
de convivencia: ha pedido perdón y hemos estado más tranqui-
los al menos un par de tardes. Aunque después
T: En una escala del l al 10, donde l sería el mo- la hemos vuelto a liar (...).
l
mento en que el problema de las discusiones ha T: Y por tu parte, ¿qué crees que me diría Manuel
estado peor y 10 sería que están del todo solu- que has hecho tú para que en vez de un menos
cionadas, ¿dónde diríais cada uno de vosotros 10 estéis en un 4,5 en estos momentos?
que os encontráis ahora? Pepe: ¿Qué diría él de lo que he hecho yo? Pues se-
Pepe: ¿Digo yo primero? ¿o tú? guramente diría que no estoy saltando tanto. Sí,
Manuel: Sí, sí... di tú. Yo ya lo tengo pensado. eso ya me lo dijo en la charla de la terraza (...).
i Pepe: Pues si lo tienes pensado dilo. Bueno, da igual.
Yo diría un 5 pelado, o mejor, un 4,5. Suspendi-
T: Y en vez de saltar, ¿qué es lo que haces?
(...)
dos de momento. T: Vale, quería preguntaros también otra cosa. Ima-
Manuel: Hombre, yo no diría suspendidos... yo diría ginaos que las cosas van mejorando poco a poco
más entre un 5 y un 6. Si más o menos por ahí y que en unas semanas me decís que estáis un
I
andaremos. punto por encima de lo que habéis dicho hoy.

T: Entonces, Manuel, ¿5 o 6?, ¿qué dirías finalmente? ¿Qué sería diferente? ¿Qué es lo que tendría que
Manuel: Bueno, no sé... pues ni para ti ni para mí. cambiar para subir un punto más en la escala?
Un 5,5. También pongo decimales. Pepe: Para mí, lo más importante de todo es que no
T' Manuel, ¿por qué crees que tú ves que estáis un haya gritos ni menosprecios por su parte.
número más alto? ¿Qué es lo que tú crees que tú Manuel: ¡Eh! Ni por la tuya tampoco, que muchas
percibes para estar ese punto por encima y que veces eres tú el que empieza a gritar e insultar y
Pepe en cambio no ve? además...
Manuel: Bueno, no sé, creo que es porque él está T: Perdonad que os interrumpa, es que me gustaría
más cabreado que yo. A él le afectan más las tener claro lo que implicaría esa subida de un
cosas. (...) Yo creo que el hecho de haber decidi- punto. Veo que los dos estáis de acuerdo en que
do venir ala terapia ya nos sitúa en una puntua- no habría gritos, ni menosprecios, ni insultos...
ción por encima del 5. y en vez de eso, ¿qué habría? ¿Qué haría cada
T: ¿Por que crees tú que os sitúa por encima del 5? uno en una situación de tensión cuando estéis
¿Qué es lo que ha puesto cada uno de su parte un punto más alto en la escala? O mejor, Pepe
para dar este paso de venir a la terapia? ¿Qué verías en Manuel diferente que te haría ver
¿_
que efectivamente estáis en un punto más? Y tividad delas TS. También revisamos algunos resul-
Manuel, ¿qué tendrías que ver de diferente en tados acerca del proceso y los mecanismos de cam-
Pepe para sentir que estarías en un 6,5? bio, así como sobre la experiencia de los clientes y
la aceptabilidad de las TS.
gl )Vale, ahora tengo más claro cómo sería la forma
en que manejaríais los desacuerdos estando un
punto por encima de lo que estáis hoy. Entonces, 2.1. Relevancia de las relaciones
¿Qué es lo que cada uno puede poner de su par- interpersonales
te para conseguir ese punto más?
Manuel: Por mi parte, estoy dispuesto a lo que dice Antes de revisar la eficacia de los tratamientos,
Pepe de poder hablar más tranquilamente si hay quisiéramos detenernos brevemente en señalar al-
algo que me ha molestado, sin gritar o sin sul- gunos resultados sobre la importancia de las rela-
furarme tanto. Creo que para eso necesito que ciones interpersonales para la salud, ya que lo rela-
me deje tomar un poco de distancia cuando hay cional conforma la piedra angular de las TS. Lo
algo que me sienta mal. Para decirlo tranquilo cierto es que un resultado establecido en las ciencias
necesito un poco de aire. Fumarme un cigarro sociales es la fuerte asociación que existe entre la
en la terraza, y después si eso ya hablarlo. calidad de nuestras relaciones familiares clave (pa-
Pepe: Yo igual. También me veo dispuesto a poner dres, hijos o pareja) y el bienestar de las personas a
de mi parte para no gritar. Aunque a veces sim- nivel psicológico, físico y social. Por ejemplo, en el
plemente hablo fuerte, porque es mi forma de caso de las relaciones de pareja, el malestar relacio-
expresarme, y él ya se lo toma como que le estoy nal crónico está fuertemente asociado con la pre-
atacando y me empieza a poner caras y buff... sencia y la severidad de trastornos psicológicos
T' Vale, pero entonces, ¿qué es lo que crees que pue- como la depresión, la ansiedad o el abuso de
des poner de tu parte para evitar la situación de sustancias (p. ej., Whisman, 2007) así como con
gritos? ¿Qué pasos puedes ir dando? problemas de salud física, como el síndrome meta-
(...) bólico, enfermedades cardiovasculares o el funcio-
T: Por cierto, quería preguntaros también, en vues- namiento del sistema inmune (véase Robles et al.,
tra relación, ¿qué es lo más alto que habéis lle- 2014, para una revisión). De hecho, la literatura
gado a estar en esta escala del 1 al 10? epidemiológica coincide en advertir que el malestar
relacional es un importante factor de riesgo para la
morbilidad e, incluso, para la mortalidad (p. ej.,
2. LA INVESTIGACIÓN EN LAS TERAPIAS mayor probabilidad de sufrir un infarto con conse-
SISTEMICAS cuencias fatales; Smith y Baucom, 2017). El males-
tar relacional también puede tener un impacto sig-
En las últimas décadas, la ciencia sobre las rela- nificativo en la vida social y laboral, en el nivel
ciones interpersonales ha avanzado significativa- global de satisfacción con la vida, así como en el
mente tanto en la investigación básica sobre proce- desarrollo psicológico y académico de los hijos (Be
sos de naturaleza relacional (apego, comunicación, et al., 2013; Blodgett et al., 2008; Whisman y Ue-
sexualidad, demografía familiar, etc.) como en el belacker, 2006).
ámbito específicamente clínico con ensayos clínicos Por contra, el bienestar relacional puede te-
y metaanálisis sobre el impacto de las terapias sis- ner un efecto amortiguador importante sobre el
témicas (TS) en una amplia variedad de condiciones. impacto de los problemas familiares, psicológicos
El campo ha evolucionado notablemente no solo en y de salud comentados. Se estima que una relación
cantidad de estudios, sino sobre todo en la calidad de pareja satisfactoria puede añadir hasta una dé-
metodológica de los mismos, conformando un cuer- cada de longevidad (p. ej., Rendall et al., 2011). La
po de conocimiento con importantes implicaciones neurobiología interpersonal está aún en sus inicios,
para la práctica. En este apartado resumimos las pero ya existen evidencias de que aquellas personas
conclusiones de las revisiones más recientes sobre la que se encuentran inmersas en una relación posi-
evidencia disponible acerca de la eficacia y la efectiva y satisfactoria disfrutan de un extra de pro-
1'
tección contra las adversidades, también a ni- 2016; Sydow et al., 2010). Algunas de las conclusio-
vel fisiológico e inmunitario (p. ej., Kiecolt-Glaser nes más relevantes de estas revisiones son:
et al., 2005).
Así pues, las TS familiares y de pareja ofrecen _ Las intervenciones sistémicas son efectivas
una posibilidad única: trabajar con las personas y para un amplio rango de problemas de salud
sus dificultades o trastornos en el contexto relacio- mental y problemas psicológicos. En adul-
nal donde tienen lugar (Montesano, 2012). De esta tos, es particularmente eficaz en el trata-
manera, es probable que los otros significativos sean miento de trastornos afectivos, trastornos
un recurso poderoso para promocionar y mantener alimentarios, trastornos por abuso de sus-
el cambio, ya que las mejorías que se han logrado tancias, la esquizofrenia y el ajuste a enfer-
en colaboración con la familia o pareja tienen más medades médicas.
probabilidades de continuar en el contexto de la _ Las intervenciones son, por lo general, bre-
vida cotidiana. No es de extrañar, pues, que los mo- ves y pueden darse tanto en contextos am-
delos de terapia individual (p. ej., cognitivo-conduc- bulatorios como residenciales. No se han
tual, psicodinámico) hayan decidido empezar aim- encontrado efectos adversos de las TS.
plementar protocolos de intervención que incluyan _ Para las patologías con mayor severidad
a la pareja o familiares de sus clientes, incorporando como los trastornos psicóticos o el bipolar,
conceptos y técnicas sistémicas. la terapia sistémica es particularmente efec-
tiva y relevante en combinación con la far-
macología.
2.2. Resumen sobre la eficacia y efectividad _ Existen múltiples manuales de intervención
de las terapias sistémicas fruto de los ensayos clínicos que pueden
adaptarse a múltiples dispositivos asistencia-
La primera pregunta a la que muchos estudios les. La efectividad de dichos manuales, no
han tratado de dar respuesta es si las TS son eficaces. obstante, suele verse reducida cuando se
Todas las revisiones existentes arrojan una misma aplican en servicios naturalísticos puesto
conclusión general: que las TS son aceptables para que las características del contexto son dife-
los clientes, rentables y efectivas en una variedad de rentes y más complejas que las de los estu-
formas y contextos, para cualquier condición y cir- dios controlados (comorbilidad, sobrecarga
cunstancia que se haya investigado. En el estudio asistencial, supervisión limitada, etc.).
más amplio hasta la fecha (Shadish y Baldwin, 2003) _ La tasa de abandono de la terapia sistémica
se realizó un metaanálisis sobre 20 metaanálisis de es menor que la de cualquier otra forma de
terapia familiar y de pareja (es decir, un meta-me- psicoterapia.
taanálisis). El tamaño del efecto general de todos _ La evidencia sobre la eficacia diferencial de
estos estudios fue de d = 0,65 en el postratamiento, los diferentes modelos de terapia sistémica
y de d = 0,52 en el seguimiento entre 6 y 12 meses. muestra que ninguno es más eficaz que otro.
Esto significa que la TS resulta beneficiosa en más Es decir, todos los modelos de terapia sisté-
del 70 por 100 de los casos. Los resultados de este mica estudiados (multigeneracional, estraté-
estudio permitieron concluir que la terapia familiar gica, estructural, etc.) se muestran igualmen-
y de pareja es un tratamiento empíricamente valida- te eficaces. Parece que un componente común
do tanto a nivel general como para una serie de pro- a estos modelos es su foco en los recursos y
blemas específicos. Según los autores, las TS son el reencuadre positivo.
claramente más eficaces que el no tratamiento, tan
eficaces como otras modalidades y, en algunos ca- Así pues, las revisiones identifican consistente-
sos, incluso más efectivas. mente ciertos problemas de salud mental y trastor-
En las dos últimas décadas, otros autores han nos psicológicos en que las TS son eficaces. En la
ratificado y ampliado la evidencia disponible sobre revisión de Stratton (2016) se identifican hasta 72
las TS tanto en contextos controlados como natu- condiciones para las cuales existe algo de evidencia
ralísticos (Carr, 2019; Pinquart et al., 2016; Stratton, empírica, de las cuales 40 corresponden al área in-
fantojuvenil y 32 a los adultos. Entre estas 32 cate- la terapia, por lo que es importante pedir retroali-
gorías, se incluyen tanto problemas de salud (ajuste mentación temprana y con frecuencia, y b) los miem-
a enfermedades físicas, abuso de sustancias, psicosis, bros de la familia aprecian contribuir mutuamente a
TOC, trastornos afectivos, trastornos alimentarios, los objetivos de la terapia, por lo que es importante
ansiedad, etc.) como problemas relacionales (con- alentar tales contribuciones compartidas.
flicto de pareja, sexualidad, abuso, violencia, etc.). Un indicador del grado de aceptabilidad es la
Se puede consultar una revisión reciente y amplia tasa de abandono temprana de los tratamientos. En
en Carr (2019). el estudio de Hamilton et al. (2011) con más de
Cabe señalar que la inclusión de estas condicio- 400.000 clientes de psicoterapia, se observó que los
nes en los estudios responde más a un criterio so- terapeutas sistémicos bien entrenados tenían los ni-
ciopolítico de financiación que clínico. Es decir, se veles más bajos de abandono, en comparación a
prima la financiación de ciertos problemas por su otros terapeutas familiares e individuales (con y sin
impacto social y se dejan de lado otros (p. ej., tras- experiencia consolidada). En otro estudio, Crane y
tornos de personalidad). Ahora bien, teniendo en Payne (2011) preguntaron a los clientes qué tipo de
cuenta el amplio espectro de aplicación existente, tratamiento solicitarían si decidiesen continuar tras
puede considerarse cierta transportabilidad de las un primer contacto (individual o familiar), y encon-
TS para estos otros problemas, aunque su eficacia traron que los terapeutas familiares tuvieron una ma-
no haya sido aún demostrada. Algo que, probable- yor tasa de aceptación que la psicoterapia individual.
mente, ya esté ocurriendo en la práctica clínica co- Otra línea de investigación actual se centra en el
tidiana. efecto que tiene la monitorización del progreso del
cliente sobre el resultado de la terapia. En esencia,
consiste en usar la monitorización para detectar a
2.3. Preferencia, aceptabilidad y abandono tiempo cuando el cliente o la familia no están res-
pondiendo con la mejoría esperada y evitar el aban-
En la última década, una tendencia en la inves- dono prematuro o el empeoramiento sintomático.
tigación en psicoterapia consiste en entender la ex- Anker et al. (2009), en un ensayo clínico naturalís-
periencia del cliente en el proceso, y en saber en qué tico sobre terapia de pareja (n = 410), observaron
medida los tratamientos les resultan más en o menos que las parejas en la condición con monitorización
aceptables y motivadores. Esta información es rele- mostraron una mejoría significativamente mayor
vante para saber cómo funciona la terapia, pero que el grupo de tratamiento habitual, con una tasa
también porque las políticas y los proveedores de de cambio clínico significativo casi 4 veces mayor,
servicios terapéuticos enfatizan cada vez más en la así como menor índice de divorcios. En un estudio
necesidad de tener en cuenta la preferencia de los más reciente, Tilden et al. (2019) examinaron el efec-
clientes. En las TS, existe una fuerte tradición de que to de un sistema de monitorización específico para
los terapeutas exploren junto con sus clientes si la familias sobre el resultado de la terapia. En este es-
terapia les está resultando adecuada para sus nece- tudio, la condición de monitorización no mostró su
sidades. Dar a los clientes este nivel de control e superioridad con respecto al tratamiento habitual.
implicación en el tratamiento refuerza el concepto Así pues, los resultados son aún poco concluyentes,
de la terapia como un proceso colaborativo, y fo- y es necesaria más investigación para determinar su
menta la participación del cliente, incidiendo inclu- impacto.
so en los resultados de la terapia. Aun siendo una
práctica común, lo cierto es que apenas existen es-
tudios específicos sobre ello. En un estudio de me- 2.4. Investigación de proceso
taanálisis cualitativo, Chenail et al. (2012) se propu-
sieron desarrollar inductivamente una teoría formal La segunda pregunta que ha guiado el trabajo
fundamentada de la experiencia del cliente en la te- de muchos investigadores se centra en saber qué es
rapia familiar y de pareja. En sus conclusiones des- lo que resulta terapéutico de las TS. La llamada in-
tacan, entre otras cosas, que: a) los miembros de la vestigación de proceso o de proceso-resultado pre-
familia aprecian participar activamente durante tende dilucidar qué mecanismos o componentes de
los tratamientos son los responsables del cambio. ficos de las TS ha señalado una serie de mecanismos
Dentro de esta corriente pueden encontrarse dos y estrategias de intervención que favorecen el cam-
posicionamientos: los que se centran en especificar bio terapéutico. En nuestra integración de la litera-
los factores de cambio comunes a los distintos mo- tura, hemos incluido seis principios que, si bien
delos de intervención sistémica, y los que abogan no son exhaustivos, sirven de guía para entender
por resaltar los mecanismos específicos de un mo- los procesos relacionales que pueden darse en el
delo de intervención concreto. Los resultados de la contexto de la terapia. A continuación, definimos de
investigación de proceso son menos concluyentes forma más detallada dichos principios, señalando
que los de eficacia dada su diversidad de focos y algunas estrategias de intervención asociadas y fina-
diseños metodológicos. Aun así, suelen ser estudios lizamos mencionando algunos aspectos relativos a
de gran interés para la práctica clínica, puesto que la figura del o la terapeuta destacables para la inter-
' r
muchos de los resultados son fácilmente extrapola- VCÍICIOHI
bles a la práctica bien como técnica específica (p. ej.,
Montesano y Ness, 2019) o como teoría sobre la l. Alterar la visión de lafamilia sobre el proble-
dinámica del cambio (p ej., Montesano et al., 2017). ma para que esta esté más contextualizada y
Algunos de los factores comunes específicos de la siga una lógica circular. Los terapeutas pue-
TS destacados por la literatura son (véase Lebow, den utilizar diferentes técnicas para refor-
2014, para una revisión): mular en términos relacionales el problema
o demanda de la terapia, por ejemplo, me-
1. Alterar la visión de la familia sobre el pro- diante las preguntas circulares o estrategias
blema para que esta esté más contextuali- de formulación de caso como la técnica del
zada y tenga una lógica circular. diagrama circular (Montesano, 2016). Cuan-
2. Disminuir la tasa de interacciones conflicti- do el motivo de la demanda incluye un sín-
vas o problemáticas. toma (p. ej., depresión), es relevante que se
3. Explicitar y hacer circular la experiencia explore el sentido relacional del síntoma
emocional interna, habitualmente no com- dentro del contexto familiar, así como iden-
partida. tificar las dinámicas relacionales que actúan
4. Incrementar los patrones de interacción como factor mantenedor del síntoma.
constructivos. 2. Disminuir la tasa de interacciones conflicti-
5. Promover los recursos del sistema para la vas o problemáticas. Una vez que las parejas
resolución de problemas. o miembros de la familia entran en un ciclo
6. Favorecer la alianza terapéutica intrasistema de interacciones negativas, les resulta muy
y el manejo multidimensional de la alianza. difícil romperlo. Para reestablecer la cordia-
lidad y el entendimiento, hay que contra-
En el siguiente apartado se ofrecen algunas re- balancear con interacciones positivas que
comendaciones prácticas para fomentar estos meca- puedan reducir la tasa relativa de interac-
nismos. Además de estos seis, se han propuesto otros ciones negativas teniendo como referencia
factores comunes complementarios como el resta- la fórmula de cinco positivas por cada ne-
blecimiento de la esperanza, la reparación, la recu- gativa. Las técnicas recomendadas en esta
peración de espacios de intimidad, o la incorpora- dirección son las tareas dirigidas a inte-
ción de nuevos significados al proyecto de la pareja rrumpir los patrones problemáticos (p. ej.,
o familia, pero que cuentan con un apoyo empírico dias pares e impares; tiempo fuera, etc.) y
menor por el momento. la externalización de la dinámica dominan-
te. En el caso de la presencia de síntomas,
es recomendable diseñar intervenciones es-
3. RECOMENDACIONES pecíficas hacia el síntoma que incluyan a la
pareja como ayudante. Así, por ejemplo, en
Tal y como se ha descrito en el apartado ante- un caso con una persona con agorafobia, se
rior, la literatura sobre los factores comunes especí- puede optar por pautar las salidas y el re-
parto de tareas fuera de casa definiendo es- tareas terapéuticas que incluyan la aprecia-
pecíficamente la ayuda que debe prestar la ción selectiva de la competencia del otro.
pareja. De esta manera se pueden poner 5. Promover los recursos del sistema para la re-
límites al problema y a sus efectos sobre la solución de problemas. Un mecanismo de
vida de la familia. cambio común a los diferentes modelos de
Explicitar y hacer circular la experiencia intervención sistémica, es mantener el foco
emocional interna, habitualmente no compar- en los recursos del sistema, así como de cada
tida. Para activar este mecanismo de cambio uno de sus miembros. Dicha mirada apre-
el o la terapeuta debe explorar las construc- ciativa facilita el despliegue de nuevas solu-
ciones identitarias (esquemas o creencias ciones y la colaboración entre los miembros
implícitas sobre el sí mismo y los demás) que de la familia. A nivel técnico, muchos mo-
se ponen en juego en la relación. Normal- delos ofrecen tareas e intervenciones especí-
mente la activación de estas construcciones, ficas focalizadas en los recursos. No obstan-
en familias o parejas en conflicto, sucede de te, quizá el modelo de terapia centrada en
forma automática e inconsciente, y contri- soluciones ofrece el mejor conjunto de ta-
buyen a mantener el problema o el síntoma reas y estrategias para andamiar dicho des-
en un ciclo autorrecursivo. La técnica del pliegue de recursos (Beyebach, 2006).
diagrama circular sirve de mapa para orien- 6. Favorecer la alianza terapéutica intrasistema
tar esta exploración que conecta el panora- y el manejo multidimensional de la alianza.
ma de la acción con el de la identidad. El La alianza terapéutica es uno de los factores
poder de este mecanismo de cambio reside de cambio más importantes en psicoterapia.
también en ofrecer la oportunidad de venti- En el caso de la terapia familiar y de pareja,
lar emociones ante situaciones que generan no obstante, la naturaleza de la alianza es
estrés. Resulta especiahnente pertinente en muy específica debido a la multiplicidad de
la intervención con parejas o familias que actores del setting terapéutico. A diferencia
enfrentan un problema de salud grave (p. ej., de la terapia individual, en terapia familiar
cáncer) en uno de sus miembros. el componente más importante es la alianza
Incrementar los patrones de interacción cons- intrasistema. Es decir, que los distintos
tructivos. Este es, sin duda, un mecanismo miembros de la pareja compartan el propó-
clave para activar el proceso de cambio tera- sito de la terapia y mantengan una actitud
péutico. Además de interrumpir los ciclos de colaborativa con respecto a los objetivos de
interacción negativa o disminuir su tasa, el esta (Escudero, 2014). Además, el terapeuta
terapeuta debe coconstruir con la familia al- debe adquirir una serie de competencias es-
ternativas de interacción congruentes con su pecíficas que le permitan manejar la multi-
ética relacional, que les acerque al futuro por dimensionalidad de la alianza, y prevenir
ellos deseado. Cabe señalar que, muchas ve- desequilibrios involuntarios y rupturas (Ar-
ces, el cambio terapéutico no reside en la desa- tigas et al., 2017; Friedlander et al., 2011;
parición del problema, sino en la reducción Montesano et al., 2014; Montesano e Izu,
de su influencia y la coexistencia de experien- 2016; Vilaregut et al., 2018).
cias alternativas más satisfactorias. La estra-
tegia fundamental para incrementar los pa- En efecto, la figura del o la terapeuta es una he-
trones de interacción de bienestar reside en rramienta más en la terapia. El rol que se adopta en
activar e incentivar las excepciones al proble- la relación terapéutica ha sido un elemento diferen-
ma. Es decir, técnicas y tareas que permitan ciador de las distintas escuelas de terapia familiar
a la familia experimentar innovaciones rela- que se ha ido moldeando para favorecer la consecu-
cionales que contradigan la experiencia pro- ción de los objetivos terapéuticos (véase Moreno,
blemática. Por ejemplo, una familia en la que 2015). La tendencia desde los años ochenta, promo-
el ciclo de crítica-defensiva ocupa gran parte vida por la incorporación de la epistemología cons-
de su repertorio relacional se beneficiará de tructivista y el construccionismo social, ha enfatiza-
do un rol más colaborativo y menos jerárquico, que 4. CONCLUSIONES

permita entender los significados y creencias de la
familia y trabajar hacia sus objetivos. En este senti- Tal y como hemos visto en los apartados ante-
do, se establece una relación de experto a experto en riores, el modelo sistémico tiene un carácter plural
la que la familia es experta en sus propios deseos, con distintas escuelas que han atesorado una gran
motivaciones y dificultades, y el terapeuta es experto variedad de técnicas y estrategias de intervención.
en los procesos interpersonales que facilitan el au- Como tratamiento, cuenta con una evidencia em-
mento del bienestar (véase Feixas y Villegas, 2000). pírica sustancial tanto a nivel global como entras-
La formación del/la terapeuta es un elemento in- tornos específicos, y resulta ser especialmente mo-
dispensable para facilitar un buen desarrollo de la tivador para los clientes y consultantes que lo
terapia. Esta formación normahnente incluye la ad- reciben. Desde el punto de vista general, o de los
quisición de conocimientos teóricos y técnicos, en- otros enfoques, el sistémico es un modelo más pero
trenamiento clinico (observación y/o realización de desde su propia perspectiva, el modelo sistémico
terapias), supervisión y trabajo experiencial, en el supone un nivel distinto de conceptualización y de
que tiene un papel fundamental la revisión sobre la intervención. El resto de modelos han formulado
propia familia de origen (véase Espina, 2015). La principios y constructos teóricos que permiten ex-
supervisión y el trabajo experiencial permiten reco- plicar las dinámicas subyacentes o explícitas de un
nocer y redirigir las «contratransferencias›› que re- individuo que le generan síntomas, relegando a sus
suenan en el interior del/a profesional ante «la danza otros significativos a ser objeto de proyección de
terapéutica» OR/hitaker, 1988) para ser más eficaz en sus propios problemas, o bien a factores que influ-
la intervención. En este sentido, un elemento más a yen en su sufrimiento (o a ambas direcciones de
tener en cuenta en el proceso de formación es el de influencia en el mejor de los casos). Sin embargo,
desarrollar una visión crítica y sensible al género, el modelo sistémico se centra ya de entrada en el
como ante cualquier otro contenido en el que aún entramado de relaciones en el que está inmersa la
existe la desigualdad (p. ej., racismo, homofobia, cla- persona, como un todo interdependiente que debe
sismo), para evitar que los y las psicoterapeutas pue- ser abordado globalmente y no solo a través de la
dan involuntariamente participar y promover proce- persona que viene definida como «paciente››. Así,
sos de iatrogénesis, exclusión y discriminación mientras en el nivel biológico nos podemos centrar
(Macías-Esparza y Laso Ortiz, 2017). Como en tan- en aspectos endocrinos, inmunológicos, de circui-
tas otras áreas de conocimiento, la psicología y la tos nerviosos, etc. y a nivel psicológico nos pode-
psiquiatría no están exentas de los sesgos de género mos centrar en cogniciones, conductas, deseos, im-
que han influenciado, y siguen haciéndolo, las teorías pulsos, emociones (según el modelo que escoj amos),
explicativas que usamos en salud mental, el diagnós- el nivel sistémico se centra en patrones de interac-
tico y la intervención (Sebastián, 2001). Por ese mo- ción relacionales, que pueden incluir de una u otra
tivo, revisar la propia socialización de género y to- manera todos los elementos anteriores. Las inter-
mar consciencia de las estructuras que mantienen la venciones no se atomizan en uno u otro aspecto
desigualdad pueden facilitar un cambio terapéutico (p. ej., en un pensamiento distorsionado), sino que
dirigido, además, hacia la igualdad. En este sentido, van dirigidos al sistema como un todo. Por ello, su
en los últimos años el modelo sistémico ha ido in- formato natural de trabajo es la terapia familiar (o
corporando la variable género en la teoría y la prác- de pareja) y las redes asistenciales (escuela, servi-
tica, que ha cuestionado la aplicación clásica de prin- cios sociales, etc.) aunque en los casos donde no es
cipios como la circularidad (Goodrich, Rampage, posible, se puede trabajar con individuos, pero las
Ellman y Halstead, 1989), la neutralidad y la jerar- intervenciones siempre están pensadas con respec-
quía, entre otros (Walters, Carter, Papp y Silverstein, to a los sistemas implicados. Este sería el rasgo más
1996) para prevenir ser cómplice de la discrimina- distintivo del enfoque sistémico y de su práctica
ción, violencia y desigualdad (véase Polo, 2015). clínica.
A decir verdad, yo no entiendo lo que significa riodo de un año aproximadamente, y después nos
<<sistémica››, pero sí entiendo, como usuaria, de te- volvimos a ver unos meses después cuando los tera-
rapias y tratamientos ya que he tenido depresión por peutas nos volvieron a llamar para hacer un che-
más de 15 años. Fue mi médico de cabecera quien, queo (esto también se agradeció). De esto hace ya
en un momento dado, me recomendó hacer esta te- unos dos años y medio, y la verdad que seguimos
rapia (yo no la conocía) ya que no mejoraba con la bien. Destacaría de los terapeutas que fueron muy
medicación que tomaba ni con las visitas con la psi- atentos y respetuosos con nosotros, que nunca juz-
quiatra. Desde el principio noté que era algo distin- garon sí hacíamos las cosas bien o mal. Algo que,
to a lo que estaba acostumbrada. Prácticamente desafortunadamente, sí me ha pasado en otras oca-
todas las visitas las hicimos mi marido y yo, y algu- siones. Siempre nos sorprendían con sus preguntas
nas otras con mis hijas también. A1 inicio, los tera- (a veces demasiado complicadas) y tareas para casa.
peutas se tomaron su tiempo para conocernos bien, No siempre las hacíamos, pero aun así nos sirvieron
no solo como pacientes, sino también como perso- en los momentos más complicados. Mis crisis eran
nas. A nosotros, sobre todo a mi marido, nos costa- fuertes, y mi marido no me entendía y se cabreaba
ba entender el sentido que tenían todas esas pregun- comnigo de mil formas sutiles. Una cosa que le dije
tas sobre nuestra vida y por qué hacer terapia de a los terapeutas en el chequeo es que creo que una
pareja si la que tenía el problema era yo. Pero des- cosa que nos sirvió fue poder rebajar esa brecha. Le
pués de un tiempo, no sé muy bien cómo pasó, me he preguntado a mi marido su opinión y me ha dado
sorprendió ver a mi marido implicado en las visitas. este mensaje: <<Hola, mi mujer está mejor y yo tam-
Quizá fue porque me empezó a notar mej or, o quizá bién estoy mejor. Le recomiendo a la gente que esté
mejoré por verle implicado, o ambas cosas a la vez. pasando por una situación similar que prueben esta
No lo sé. En cualquier caso, poco a poco fuimos terapia. Cuesta ponerse, pero merece la pena». En
mejorando y, como decíamos en las terapias, «po- definitiva, sigo sin entender lo que significa <<sisté-
niendo a la depresión en su lugar y a nosotros en el mica» pero funciona. Por lo menos, a mi si me fun-
nuestro». Hicimos más o menos 12 visitas en el pe- cionó.

La familia García-Montalbán formada por los den en que les gustaría adquirir recursos para
padres Ana y Juan, de 52 y 55 años, y los hijos Ser- relacionarse con más respeto y mejorar la conviven-
gio y Sara, de 20 y 17 años, respectivamente, acuden cia. La madre, además, desearía recuperar la jerar-
a terapia familiar por discusiones familiares entre quía, que su hija no consumiera y que su marido se
padres e hijos que hacen insostenible la convivencia. implicara más en las discusiones con los hijos. Al
En la ficha telefónica consta que la madre es la per- hijo también le gustaría que su padre interviniera
sona que contacta con el servicio, la derivación la más cuando él discute con su madre.
realiza la psicóloga de Sergio (con quién realiza tra- A propósito de estos objetivos, se hace un traba-
tamiento desde hace años a raíz del diagnóstico de jo alternando sesiones con toda la familia y con los
TDAH) y que Sara también acude a un servicio psi- subsistemas parental y fraternal por separado. En
cológico por consumo de cannabis. primer lugar, se realiza conjuntamente un documen-
En las primeras sesiones, se evalúa el diagnósti- to de <<compromiso››, firmado por todos los miem-
co relacional mediante la exploración del motivo de bros, en el que se especifica los cambios que cada uno
consulta y la situación actual de la familia, el geno- se compromete a llevar a cabo para mejorar la con-
grama familiar y el cronograma. Se recogen los cam- vivencia. En las siguientes sesiones, se revisa la tarea
bios que cada uno desearia tras la terapia y coinci- por subsistemas, a la vez que se refuerza la alianza
de la fratría y del equipo de padres. Se reformula la realizan tareas directas para entrenar la mirada apre-
mala convivencia como la dificultad en poder expre- ciativa hacia sus hijos (realizar un registro diario de
sar la necesidad de afecto y valoración que todos los aspectos positivos que detecten en ellos), y para
comparten, y se proponen tareas por subsistemas en mejorar la negociación y llegar a acuerdos en los
esta dirección. Con los hijos, se trabaja en torno a la aspectos relacionados con los hijos (hablar durante
expresión de las emociones y su proyecto personal. 20 minutos de forma pautada). Ante la revisión de
Ellos proponen organizar una salida familiar. La estas tareas, se evidencia una gran dificultad de la
evolución de los hijos es muy positiva (disminuye la pareja para comunicarse. El equipo terapéutico en
impulsividad de Sergio y Sara deja de consumir), así este punto sugiere a los padres trabajar el subsistema
que se les anima a seguir esforzándose en este cami- conyugal para mejorar la comunicación y su función
no mientras el equipo sigue trabajando con los pa- como padres. La pareja acepta e inician un trabajo
dres. Con los padres, se propone dejar las normas a de terapia de pareja que se realiza en el mismo servi-
un lado y centrarse más en los aspectos afectivos. Se cio por otros miembros del equipo terapéutico.
APARTADQ c. TÉR|v||Nos cLAvE

Cambio 1 y cambio 2. Los cambios-1 no suponen un Prescripción 0 intervención directa. Intervención di-
cambio en la estructura del sistema (p. ej., dis- rigida a modificar las reglas y roles del sistema
minuir la ocurrencia de un síntoma); los cam- familiar, en la que se le pide a la familia que
bios-2 afectan a los parámetros del sistema realice algo fuera de lo habitual, pero relacio-
(p. ej., los padres empiezan a realizar salidas sin nado con el cambio en las interacciones fami-
incluir a los hijos). liares.
Connotación positiva. Atribuir un significado positi- Prescripción 0 intervención paradójica. Intervención
vo a la conducta problema o síntoma, y definir usada con menos frecuencia, cuando las tareas
como funcional la tendencia homeostática de la directas han fracasado o hay una resistencia sig-
familia, especificando la contribución de cada nificativa al cambio, que pretende modificar los
uno de sus miembros a la pauta circular. patrones de interacción prescribiendo de un
Hipótesis circular. Formulación que elabora el equi- modo controlado y específico aquello mismo
po terapéutico sobre los patrones de interacción que constituye el problema (p. ej., prescripción
para tener un punto de partida para enfocar la de no-cambio, o prescripción del síntoma).
entrevista y buscar información acerca del fun- Reformulación 0 redefinición. Intervención cognitiva
cionamiento familiar y la conexión entre los ele- que pretende alterar el significado que se le atri-
mentos que componen el problema. buye a la conducta problema colocándola en
Neutralidad. Actitud estratégica del/la terapeuta una clase lógica diferente que sea compatible
para poder alcanzar el mismo grado de proximi- con el sistema de construcción de significados de
dad y distancia con todos los miembros de la la familia (p. ej., «preocupación por no poder
familia, sus ideas, valores y metas. disfrutar de las obligaciones» por «señal de sen-
Preguntas circulares. Preguntas que permiten verifi- satez››).
car o refutar las hipótesis circulares y obtener Reencuadre. Intervención cognitiva que implica
información acerca de las diferentes relaciones cambiar el marco de referencia (p. ej., presentar
y las diferencias entre las relaciones (p. ej., pre- el problema como relacional en lugar de indi-
guntando a un integrante de la familia cómo es vidual).
la relación entre otros dos, o cómo ha sido la Rituales. Prescripción de tareas complejas dotadas
reacción de los demás ante una situación), así de significado simbólico implícito que suponen
como propiciar la metacomunicación entre la la ejecución secuencial de múltiples pasos por
familia y el/la terapeuta sobre las conductas de parte de toda la familia, a menudo con cierto
los demás. tono ceremonial.
'I
I i
APARTADO D. ENLACES WEB DE INTERES
_ Federación Española de Asociaciones de Terapia Fa- _ Máster en terapia cognitivo social: formación cons-
miliar. tructivista y sistémica. l
https://www.featf. org/ WWw.ub.edu/mtsp
_ Máster en terapia sexual y de pareja. _ Escuela de Terapia Familiar Sant Pau.

http://WWW.ub.edu/mastertsp/ https://etfsantpau.com/
_ Máster online en terapia sistémica breve.

https://estudios.uoc.edu/es/masters-posgrados-espe-
cializaciones/especializacion/psicologia-ciencias-edu-
cacion/terapia-sistemica/presentacion
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témica. Principios y herramientas de intervención explorando la red invisible de las pautas vinculadas al
(2.a ed.). Bilbao: Desclée de Brouwer. género en las familias con la proyección de ser aplicado
Manual imprescindible para los/las psicoterapeutas clínicamente. i
interesados en el modelo sistémico donde obtener los
Beyebach, M. (2006). 24 ideas para una psicoterapia breve.
conceptos fundamentales y la descripción de los princi-
Barcelona: Herder.
pales recursos y herramientas para ejercer la terapia fa-
miliar. Este libro ofrece una síntesis integrativa de los mode-
los de terapia sistémica breve, con un componente funda-
McGoldrick, M. y Gerson, R. (1985). Genogramas en la mental centrado en las soluciones. Se detalla en cada ca-
evaluación familiar. Barcelona: Gedisa (3.“ ed. 2000). pítulo en qué consisten las técnicas presentadas, para qué
pueden servir y qué conviene tener en cuenta a la hora de
Herramienta práctica para la elaboración, interpreta-
utilizarlas.
ción y la aplicación clínica del genograma, así como para
el propio trabajo con la familia de origen. Madigan, S. (2011). Narrative therapy. American Psycho-
logical Association.
Walters, M., Carter, B., Papp, P. y Silverstein, O. (1996).
La red invisible. Pautas vinculadas al género en las re- Este libro pertenece a la serie de la Asociación Ame-
laciones familiares. Barcelona: Editorial Paidós. ricana de Psicología sobre modelos de psicoterapia. Es
uno de los bestsellers de la colección y sirve tanto de puer-
Partiendo de los trabajos del Women's Project in Fa- ta de entrada como de profundización a las prácticas de
mily Therapy, fundado en 1977, el presente libro investiga la terapia narrativa.
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Tratamientos psìcológicos para la psicosis
EDUARDO I-¬oNsEcA PEDRERO
MERCEDES EAINO
sALvADoR PERONA GARCELÁN
JUAN FRANCISCO RoDRícUEz TESTAL
óscinz vxLL1NA
1. |NT|=iooucc|óN Obviamente, aquí se no se pretende realizar una lis-

ta exhaustiva de todos los tópicos asociados al sín-
Las experiencias psicóticas, por ejemplo, escu- drome psicótico, por lo que remitimos al lector a
char voces, forman parte de la diversidad humana excelentes trabajos previos (Badcock y Paulík, 2020;
(Cooke, 2014). Tales fenómenos, son radicalmente Cooke, 2014; Fonseca-Pedrero, 2018, 2019; Lemos
psicológicos, ya que únicamente se puede compren- Giráldez, Fonseca-Pedrero, Paino y Vallina, 2015).
der su verdadero significado considerando a la per-
sona que los vivencia subjetivamente en función de
su contexto biográfico y sociocultural (Pérez-Alva- 1.1. Bosquejo histórico
rez, 2012). Ello quiere decir que dichas experiencias,
lejos de ser vistas como signos o síntomas patognó- La comprensión, evaluación y tratamiento de la
micos de una supuesta «enfermedad›› mental (debi- psicosis, y particularmente de la esquizofrenia, tiene
das a una alteración cerebral), se deben comprender un largo recorrido histórico. Obviamente, el pano-
como formas de responder y afrontar las diferentes rama actual necesita contextualizarse a la luz de su
vicisitudes de la vida. Se podría decir que el profe- devenir histórico. En este sentido, los conceptos de
sional de la psicología, en el estudio de la psicosis, «psicosis›› y de <<esquizofrenia››, así como sus abor-
debería poner más cabeza y menos cerebro, más dajes psicoterapéuticos, se han fraguado en un pro-
conducta y menos genética, y más persona y menos ceso complejo, no lineal y aséptico, donde han coe-
órgano. La psicosis, al igual que cualquier otro fe- xistido y coexisten múltiples intereses a diferentes
nómeno psicológico, se da en una escala personal, niveles (p. ej., personales, económicos, sanitarios,
fenoménica, operante, lingüística y contextual (Pé- políticos o culturales), con frecuencia inconexos y
rez-Álvarez y García-Montes, 2019). contrapuestos. La historia de la psicosis se debe-
El presente capítulo es una introducción a los ría ver como un mosaico compuesto por diferentes
principales tratamientos psicológicos con apoyo em- agentes, perspectivas, métodos, técnicas y procedi-
pírico para la psicosis. El hilo conductor en este ca- mientos, que ha respondido casi más a vicisitudes
pitulo será el siguiente. En primer lugar, se realiza de corte sociocultural que científicas. A lo largo de
un breve bosquejo histórico de los abordajes tera- la historia, las intervenciones psicológicas para los
péuticos y se barruntan algunas cuestiones de fondo trastornos psicóticos no han sido suficientemente
sobre la naturaleza del fenómeno objeto de estudio. consideradas, no han ocupado un lugar relevante y
En segundo lugar, se introducen los principales tra- no se han desarrollado con la intensidad suficiente
tamientos psicológicos empiricamente validados. Se y necesaria.
exponen en función de la evidencia empírica dispo- Los abordajes «terapéuticos›› de la psicosis tiene
nible. También se abordan nuevas formas de inter- un largo recorrido, más próximo a lo novelesco que
vención, asi como posibles retos y direcciones futu- a la ciencia moderna. De acuerdo con Lemos Girál-
ras. Se finaliza con un apartado de recapitulación. dez et al. (2015), en la práctica los tratamientos psi-
cológicos para la psicosis han sido inexistentes hasta NICE) y guías de práctica clínica (Bighelli et al.,
bien entrado el siglo XX. Atrás quedan las diversas 2018)
formas de <<hidroterapia›› (p. ej., inmersiones súbitas Este recorrido no ha sido fácil, más aún si se
en agua fría), la utilización de sustancias eméticas, tiene en cuenta, por un lado, el peso de la empresa
las sangrías, la inducción de sueño, la curación por farmacéutica y la estructura organizativa de tipo je-
fiebre, el choque hipoglucémico o la leucotomía pre- rárquica de los sistemas sanitarios (como el español)
frontal, así como otros procedimientos inhumanos y, por otro, las creencias infundadas y arraigadas
(p. ej., inyecciones de trementina o la extirpación de que manejan los propios psicólogos referidas a la
órganos). A mediados del siglo XX es cuando co- conceptualización de la psicosis (o la esquizofrenia)
menzaron a utilizarse los fármacos, como la clor- como un «trastorno mental grave incapacitante››,
promazina, para el tratamiento de la sintomatología con un claro origen biológico-cerebral, cuyo trata-
psicótica. Posteriormente, la introducción de los an- miento de elección sería la psicofarmacología y no
tipsicóticos atípicos pareció conseguir una signifi- la psicoterapia. Este desaliento inicial, e ideas impli-
cativa reducción de la sintomatología, si bien los citas asumidas por muchos como ciertas sin demos-
efectos secundarios asociados (p. ej., los síntomas tración, está tornando hacia una visión, fundamen-
extrapiramidales, especiahnente la acatisia y la dis- tada en la evidencia científica, donde la psicología
cinesia tardía) y la falta de respuesta al tratamiento se apropia del campo por excelencia de los trastor-
en un porcentaje considerable de individuos, exigió nos psicológicos, el del yo dividido.
la incorporación de las intervenciones psicológicas,
en principio, como tratamientos adjuntivos a la psi-
cofarmacología. 1.2. Cuestiones de fondo sobre la psicosis
Con anterioridad a la década de los setenta, las
psicoterapias aplicadas a la psicosis se basaban en Es estudio del síndrome psicótico ha generado un
teorías psicodinámicas, enfoques teóricos basados enorme cuerpo de conocimiento científico. No es una
en el entorno familiar (concepto de emoción expre- tarea fácil poner coherencia y sentido a tal amalgama
sada), en terapias ocupacionales (p. ej., leer, música, de información. Además, su comprensión, definición,
jardinería) o en la «ingeniería conductual». Talvez evaluación y abordaje es un asunto complejo con in-
los precursores más claros de tratamientos psicoló- numerables vericuetos, donde diversas cuestiones si-
gicos sean los alienistas y el tratamiento moral de guen aún sin responder. A este respecto, cuatro asun-
Pinel en 1801. En una historia de la psiquiatría que tos son cuanto menos meritorios de mención:
se orientó hacia la búsqueda biológica de solucio-
nes, el tratamiento moral supuso una alternativa _ Primero, aún no se dispone de una definición
desde lo psicológico y comunitario que lamentable- operativa y consensuada de lo que se entien-
mente fue deformado y desvirtuado por sus seguí- de por «psicosis›› o <<esquizofrenia›› (Kesha-
dores, y llevó al abandono en la historia de la psi- van, Tandon y Nasrallah, 2013). De hecho,
quiatría de estos planteamientos, o al menos a los criterios diagnósticos establecidos en los
hacerlos minoritarios y poco relevantes. En las dé- manuales taxonómicos de la APA (DSM-5)
cadas de los ochenta y los noventa, se comienza a y la OMS (CIE-ll) presentan limitaciones
desarrollar la psicoeducación, el entrenamiento en en cuanto a validez (p. ej., no están dirigidos
habilidades sociales y la terapia cognitivo-conduc- por los datos, se basan en supuestos cons-
tual para la psicosis (TCCp). Ya en el siglo XXI, de tructos latentes no observables) y fiabilidad
la mano de la psicología basada en la evidencia y (p. ej., la concordancia entre observadores
los tratamientos empíricamente apoyados, las interes baja), así como claras incoherencias entre
venciones psicológicas comienzan a demostrar su ellos.
eficacia, efectividad y eficiencia. Este hecho queda _ Segundo, paradójicamente, cuantos más da-
plasmado, entre otros aspectos, en la incorporación tos se cosechan sobre la psicosis, menor cer-
de los abordajes psicológicos en las principales teza y mayor confusión existe en torno a su
guías de tratamiento a nivel internacional (p. ej., verdadera naturaleza. Pudiera parecer que el
National Institute for Health and Care Excellence, propio estudio científico de la psicosis, fuera
Tratamientos psicológicos para la psicosis / 253
en sí mismo <<esquizofrénico›› (Pérez-Alva- mos insulsos (de tipo sociocultural o de tipo bilógi-
rez, 2012). co). No perecer ante esta visión bio-bio-bio unicau-
_ Tercero, y por más que se promulgue lo con- sal y basada en supuestas entidades latentes reclama
trario, no se ha encontrado, por el momento, de una perspectiva fenomenológica y funcional-con-
un marcador patognomónico o un mecanis- textual. Esta aproximación se centra en la persona,
mo etiológico que explique el origen de este en la relación interpersonal, en el entendimiento de
problema psicológico. Esto es, no se ha ha- las experiencias en el contexto biográfico, en la re-
llado una causa necesaria y suficiente. A este cuperación del sentido del yo y en devolver a la per-
respecto, después de más de 100 años de es- sona al horizonte de la vida y, así, salir del entram-
tudio, aún no se ha descubierto «la causa» pamiento de la esquizofrenia, sin prometer «un
de la psicosis, por lo que tal vez sea más sen- jardín de rosas» (Pérez-Alvarez, et al., 2011). Para
sato hablar de razones que no de causas. una revisión más amplia sobre modelos etiológicos
_ Cuarto, en la actualidad el problema no es se pueden consultar trabajos previos (p. ej., Fonse-
tanto demostrar si hay o no tratamientos ca-Pedrero, 2019).
psicológicos empíricamente validados para El síndrome psicótico no representa una única
la psicosis, sino cuál de ellos seleccionar (o entidad diferenciada, posiblemente sea más bien la
qué componentes) en función de una perso- vía final común de expresión fenotípica de un con-
na concreta y unas características determi- junto heterogéneo de trastornos con múltiples etio-
nadas, pues muchos de ellos son eficaces, logías y diferentes formas de presentación clinica
efectivos y eficientes. Además, los tratamien- (curso y pronóstico) que se encuentran modulados
tos psicológicos no son una alternativa tera- por variables bio-psico-sociales (p. ej., experiencias
péutica sin más para el tratamiento de los de trauma, complicaciones obstétricas o consumo
síntomas psicóticos y factores asociados, de cannabis) y que se circunscribe a un contexto
sino que son la alternativa. social y cultural determinado, y es experimentado
(subjetivamente) por una persona concreta. Por es-
Aparte de lo comentado, y antes de continuar, tas y otras cuestiones que no se abordan aquí, los
deberían quedar claras algunas cuestiones concep- tratamientos psicológicos para personas con diag-
tuales de fondo. Primero, la psicosis es un «proble- nóstico de psicosis parecen ser la forma más apro-
ma›› de salud mental, no una enfermedad mental. piada de intervención.
La experimentan personas, no cerebros. Segundo, la
psicosis es un constructo (una construcción social),
no una entidad <<real›› ahí dada a modo de las en- 2. PRINCIPALES TRATAMIENTOS I
fermedades médicas o las clasificaciones de elemen- Ps|co|.oG|cos coN APoYo EMP|n|co
tos de la tabla periódica. Tercero, la definición y PARA LA Psicosis
clasificación de la psicosis está basada en fenotipos,
no en mecanismos etiológicos. Cuarto, las experien- 2.1. Consideraciones generales
cias psicóticas son de naturaleza dimensional, no
discreta. Quinto, la psicosis es un trastorno de na- En el campo de la psicosis los tratamientos psi-
turaleza multicausal (bio-psico-social), no unicausal cológicos basados en la evidencia empírica se han
(de tipo bio-bio-bio) (Paez-Aivarez, 2012; 2018). desarrollado básicamente en dos direcciones (Lemos
Sexto, y unido al punto anterior, las experiencias Giráldez et al., 2015):
psicóticas son vivenciadas, experimentadas, por una
persona en función de su contexto biográfico y so- a) Intervenciones en el nivel de organización
ciocultural, esto es, ni son <<segregadas›› por el cere- de los servicios y de la asistencia como, por
bro, ni son «causadas›› por un supuesto gen, neuro- ejemplo, el tratamiento asertivo comunita-
transmisor o alteración prefrontal. A este respecto, rio y la gestión de caso.
el profesional de la psicologia tiene que ser conscien- b) Intervenciones en el nivel psicológico y psi-
te de que el estudio de la conducta humana (en su cosocial como, por ejemplo, la TCCp o el
sentido amplio) no debe sucumbir ante reduccionis- entrenamiento en habilidades sociales.
254 / Manual de tratamientos psicolÓ9¡C0S- Ad”/ÍOS
Se dispone de un extenso cuerpo científico de No existe un método «más adecuado» para

conocimiento sobre los tratamientos psicológicos clasificar los tratamientos basados en la evi-
empíricamente apoyados para la psicosis (p. ej., dencia empírica. Estos se pueden organizar
Fonseca-Pedrero, 2019; LÍHCOIII y Pedersen, 2019; en función del resultado o problema que se
Moriana, Gálvez-Lara y Corpas, 2017; Mueser, aborda (p. ej., consumo de alcohol u otras
Deavers, Penn y Cassisi, 2013); no obstante, su im- drogas, adherencia a la medicación), la es-
plementación y consolidación en las guías de trata- trategia terapéutica utilizada (p. ej., TCCp),
miento de mayor prestigio internacional (p. ej., los procesos de atención (p. ej., psicoeduca-
NICE) no ocurre hasta principios del siglo XXI. Las ción familiar), o la fase o estadio de psicosis.
principales asociaciones de psicología y psiquiatría Algunas de las recomendaciones y guías po-
que recogen evidencias científicas de las intervencio- drían considerarse obsoletas dado que no se
nes psicológicas se muestran en la tabla 8.1. han actualizado en los últimos 5-10 años
En función de las guías de tratamiento, las reco- (p. ej., PORT). En este sentido, y dado el ca-
mendaciones de las principales asociaciones a nivel rácter dinámico y cambiante de la ciencia
internacional (p. ej., Asociación Americana de psicológica, y más en los tiempos que corren
Psicología) y los metaanálisis llevados a cabo, los de enorme productividad, es posible que al-
tratamientos psicológicos que gozan de un mayor gunas formas de intervenciones hayan desa-
apoyo experimental (nivel de evidencia fuerte, trata- rrollado un mayor corpus de conocimiento
mientos bien establecidos, grado de recomenda- científico y estén cambiando su nivel de evi-
ción A), hasta la fecha, se recogen en la tabla 8.2. dencia (p. ej., terapias de aceptación y com-
No obstante se desean hacer varias puntualizaciones promiso), mientras que otras corran la suer-
para una mejor comprensión de los resultados te de perder su estatus de «tratamiento bien
encontrados: establecido» (p. ej., porque nuevas técnicas
de análisis estadístico permiten hacer un es-
_ La estricta comparación entre las guías y los tudio más riguroso de los datos).
documentos técnicos es compleja por dife- Aquí se han considerado aquellos de tipo I,
rentes motivos: a) los criterios para definir nivel A o con fuerte apoyo experimental (tra-
los niveles de evidencia y el grado de la re- tamientos bien establecidos). No obstante,
ii-
comendación no son concordantes; b) la au- es igualmente cierto que algunas de las for-
sencia de definición operativa de los trata- mas de intervención psicológicas revisadas
mientos psicológicos sometidos a escrutinio, tienen apoyo empírico <<modesto›› o nivel B,
y c) la existencia de solapamientos entre di- que también es meritorio.
ferentes tipos de intervención (p. ej., los pro- En la literatura existen otras formas de in-
gramas que trabajan habilidades sociales y tervención (p. ej., adherencia a la medica-
habilidades metacognitivas) o formatos de ción, reducción del abuso de sustancias, te-
intervención (p. ej., la psicoeducación puede rapia de apoyo, terapia psicodinámica) que
ser una forma asilada de intervención pero, no se han considerado aquí por su falta de
al mismo tiempo, puede estar también den- apoyo empírico y porque excede los objeti-
tro de un programa multicomponente). Res- vos de este capítulo.
pecto a las incongruencias en el nivel de Muchas de las guías y recomendaciones con-
evidencia y grado de recomendación entre sultadas han sido confeccionadas por aso-
las diferentes asociaciones, se puede poner ciaciones de psiquiatría o grupos de trabajo
como caso concreto la arteterapia. Mientras con una clara infrarrepresentación (o inclu-
que el NICE recomienda su uso, el resto de so ausencia) de profesionales de la psico-
asociaciones no la consideran, o incluso la logia. Ello repercute posiblemente en su
desaconsejan. El entrenamiento en habilida- «validez››, estando sesgada hacia el modelo
des sociales y la economía de fichas serían médico, aspecto que queda patente en una
también otros dos claros ejemplos de este pléyade de indicadores (p. ej., ausencia de
asunto. vocabulario y modelos de corte psicológico,
o falta de revisión de bases científicas estric- intervención no funcionen (sean eficaces,

tamente psicológicas como PsycINFO). eficientes y efectivas), sino que, por el mo-
_ Que no se recoja o se presente en la citada mento, no se dispone de información sufi-
tabla no quiere decir que otras formas de ciente.
TABLA 8.1
Guías de práctica clínica y documentos técnicos seleccionados
de las principales asociaciones de psiquiatría y psicologia
¡_
Autor Título Abrçiiawra

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TABLA 8.2 formas de exposición (p. ej., en función de la etapa

Principales tratamientos psicológicos y psicosociales o estadio del trastorno). Más aún, el lector tiene que
con fuerte apoyo experimental (nivel I o grado de ser consciente que con frecuencia se puede utilizar
recomendación A, «bien establecidos») según las el mismo término, por ejemplo, terapia metacogni-
principales asociaciones de psiquiatría y psicología tiva para hablar de una forma general de inter-
vención, teniendo ella misma diferentes versiones y
acercamientos, a veces, radicalmente diferentes.
Intervención Asociaciones Sea como fuere, existe una amplia variedad de tra-
tamientos psicológicos «bien establecidos» o basados
Terapia cognitivo-conductual para l, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, en la evidencia para abordar los síntomas psicóticos
la psicosis. 9 y aspectos relacionados (p. ej., recuperación funcio-
Apoyo al empleo. l, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9 nal). Esto es encomiable, más aún si se tiene en cuen-
ta, por un lado, que las intervenciones psicológicas
Intervenciones familiares. l, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9 han mostrado su valia en un contexto básicamente
médico (con normas y criterios médicos, donde los
Tratamiento asertivo comunitario
y gestión de caso. 1, 2, 4, 5, 6, 7
psicólogos suelen ser actores secundarios) y con inde-
pendencia de la medicación y, por otro, que dichas
Psicoeducación. 5, 6, 7, 8, 9 intervenciones sirven en todas las fases del tratamiento
siendo, de hecho, la primera elección cuando la medi-
Prevención/intervención temprana
cación no funciona o acontece la denominada <<resis-
en psicosis. 3, 4, 5, 6, 9
tencia al tratamiento» farmacológico. Como se verá a
Entrenamiento en habilidades so- continuación, este arsenal terapéutico basado en una
ciales. 1, 2, 5, 6 sólida evidencia, no solo reduce la sintomatología psi-
cótica, sino que mejora, sin duda alguna, la calidad
Rehabilitación cognitiva (cogniti-
de vida de las personas con diagnóstico de psicosis y
ve remediation). 2, 5, 6
sus familiares O/aliente, Espinosa, Trucharte, Nieto y
Economía de fichas. l, 2 Martínez-Prado, 2019).
Illness Management and Recovery
(automanejo y peer support). 4, 6 2.2. Tratamiento asertivo comunitario
Nota: Véase la tabla 8.1 para las referencias concretas. Estos programas nacieron como una opción
1 = PORT; 2 = Asociación Americana de Psicología 12 División; para tratar a aquellas personas con trastorno mental
3 = SIGN; 4 = NICE; 5 = GUÍA SNS España; 6 = Asociación grave que, por las dificultades derivadas de su pato-
Australiana de Psiquiatria; 7 = Asociación Americana de Psiquia-
logía, encontraban serios problemas para mantener-
tria; 8 = Asociación Australiana de Psicología; 9 = Asociación
Canadiense de Psiquiatría. No se recogen niveles de evidencia se adaptadas y funcionando con normalidad en el
«modestos›› o grado de recomendación B. ámbito comunitario, mostrando una tendencia im-
portante al reingreso hospitalario. El tratamiento
asertivo comunitario (TAC) es un modelo de admi-
A continuación, se comentan las principales te- nistración de servicios de salud mental, autónomo,
rapias psicológicas con apoyo empírico para la psi- compuesto por un equipo multidisciplinar que tra-
cosis, si bien se debe mencionar que, aunque se pre- baja para proporcionar la mayoría de los servicios
senten en apartados diferenciados con una finalidad de tratamiento, rehabilitación y apoyo que los indi-
didáctica y expositiva, existen superposiciones entre viduos necesitan para lograr sus objetivos. Asiste a
ellas. Por ejemplo, es frecuente la combinación de personas con trastornos mentales graves y comple-
diferentes formas de abordaje dentro de un trata- jos, con severos efectos sobre su funcionamiento, y
miento coordinado multicomponente y multidisci- que debido a las limitaciones de los servicios tradi-
plinar. Al mismo tiempo, la presentación que se rea- cionales de salud mental pueden no haber recibido
liza aqui tiene como eje vertebrador el tratamiento la atención adecuada (Allness y Knoedler, 2003).
psicológico en sí, y no, por ejemplo, otras posibles Considerando este contexto, los objetivos del TAC
son mantener a los individuos en contacto con los TABLA 8.3

servicios asistenciales, reducir la incidencia y dura- Elementos fundamentales del tratamiento asertivo
ción de las hospitalizaciones y mejorar su funciona- comunitario (Bond y Drake, 2015)
miento social y calidad de vida.
Así pues, este modelo va dirigido a un perfil de 1. Equipo multidisciplinar que asume la responsa-
usuario muy definido, reservándose para aquellos bilidad completa del tratamiento de la persona.
que están especialmente graves y desvinculados de 2. La atención que se provee es integral incluyendo
los servicios. En las cuatro décadas de aplicación de tratamiento farmacológico, rehabilitación y so-
este modelo se ha evidenciado que el TAC optimiza porte comunitario.
sus resultados cuando se circunscribe a la actuación 3. Las intervenciones se llevan a cabo en el medio
sobre usuarios más complejos, que requieren hospi- natural de la persona.
4. Prestación de servicios continuada, 24 horas / 7
talizaciones frecuentes, y que no pueden ser aborda-
días a la semana.
dos de manera eficaz por las unidades de salud men- 5. Baja ratio de personas asignadas por profesional
tal comunitarias. Además, se ha mostrado más 1:10.
eficaz en zonas de elevada densidad poblacional y _ 6. El equipo actúa con una metodología activa en
con un alto índice de morbilidad psiquiátrica (Mar- cuanto a la provisión de cuidados y la evitación
shall, 2008). Por otro lado, desde sus orígenes, el de abandonos.
TAC estableció claramente cuáles eran sus elemen- 7. Se interviene sobre el sistema de soporte social y
tos críticos. Estos ingredientes han sufrido alguna las redes naturales con que cuenta el usuario en
modificación y ampliación con el paso del tiempo. su comunidad.
Los elementos fundamentales del TAC se recogen 8. Estilo de trabajo basado en la colaboración, la do-
tación de recursos y la filosofía de la recuperación.
en la tabla 8.3 (Bond y Drake, 2015).
9. Planificación individualizada y centrada en las
De entre estos elementos, destacarían como in- necesidades percibidas por el usuario.
gredientes más activos para su eficacia: el incluir 10. La actuación se sostiene por amplios períodos de
usuarios con una elevada tasa de reingresos en el tiempo, si es necesario de manera ilimitada.
último año; la actuación con personas del espectro ll. El equipo asume, evalúa y trabaja los casos de
esquizofrénico con elevada disfuncionalidad sinto- manera conjunta y coordinada.
mática y de ajuste comunitario; la inclusión de un 12. Los miembros del equipo mantienen frecuentes
psiquiatra en el equipo; la baja ratio de usuarios contactos con el usuario / mínimo 3 a la semana.
asignados por profesional, y las visitas domiciliarias 13. Las intervenciones son flexibles y se adecúan a
regulares (Burns, Catty y Wright, 2006). Reciente- las circunstancias particulares del usuario.
mente, han surgido los equipos de tratamiento aser-
tivo comunitario flexible (FTAC), como un nuevo
desarrollo de estos equipos con un formato de ges- no vivir de manera independiente (OR 0,46; 95 por
tión flexible de casos y para un perfil de usuarios 100 CI 0,29 a 0,74) y la de estar desempleado, que los
más amplio (Van Veldhuizen, 2007). cuidados habituales (OR 0,31; 95 por 100 CI 0,19 a
La evidencia empírica sobre el TAC presenta dis- 0,50). Pero a la vez, no mejoraba más el funciona-
paridades en los resultados de sus estudios realizados miento social (Mean difference _MD_ 0,03; 95 por
hasta ahora. Según De la Higuera (2019) esta dispa- 100 CI -0,28 a 0,34), no conseguía diferencias signi-
ridad de resultados estaría relacionada con las distin- ficativas en las detenciones (OR 1,17; 95 por 100 CI
tas características de los cuidados habituales en los 0,60 a 2,29), ingresos en prisión (OR 1,19; 95 por 100
distintos países, con la falta de fidelidad al procedi- CI 0,70 a 2,01) y contactos con la policía, y ambas
miento o con el momento en el que se miden las ac- mejoraban de un modo similar la sintomatología
tuaciones. En una reciente revisión sistemática que (MD -0,14; 95 por 100 CI -0,36 a 0,08). El TAC ha
comparaba el TAC con los cuidados habituales (Mc- probado su eficiencia en la reducción de costes hospi-
Donagh et al., 2017), los resultados señalaron que el talarios y en la satisfacción de sus usuarios. En Espa-
TAC reducía más la probabilidad de ingreso hospi- ña, se ha ido integrando en los servicios habituales de
talario (Oddsratio _OR_ 0,59; 95 por 100 Confi- salud mental con la creación de los equipos de trata-
dence interval _CI_ 0,41 a 0,85), la probabilidad de miento asertivo comunitario (De la Higuera, 2019).
En este apartado existe unanimidad en todas las tos estresantes a los que la persona se exponía a lo
T
guías sobre la indicación de esta modalidad de cui- largo de su vida. Este paradigma daba importancia
dados. La guía de la American Psychiatric Associa- a las habilidades y recursos de afrontamiento perso-
tion (APA, 2019), del NICE (2014) y la SIGN (2013) nal y social para amortiguar la relación entre la vul-
recomiendan que las personas con diagnóstico de nerabilidad y el estrés. Estas habilidades podían ser
esquizofrenia reciban TCA si existe una historia de entrenadas y las condiciones ambientales modifica- l
\l
pobre enganche con los servicios de salud mental que das, por lo que abría espacio a las intervenciones
conduce a recaídas frecuentes y a la desorganización psicológicas. Asimismo, conceptualizaba la psicosis
social (personas sin hogar, dificultades legales, inclu- alo largo de un continuo, que abarcaba desde formas
yendo la prisión) con un nivel de evidencia Ib. La leves de síntomas psicóticos aislados en la población
guía del Royal Australian y New Zealand College of general hasta las manifestaciones más graves agru-
Psychiatrist (Galletly et al., 2016) recomienda ade- pados en diagnósticos en la población psiquiátrica.
más que se debe ofrecer después del contacto inicial, El tercer paradigma surge alrededor de la déca-
durante las crisis y tras el alta hospitalaria con un da de los ochenta a partir de autores como Bentall,
nivel de evidencia I, al igual que la Guía de Práctica Jackson y Pilgrim (1988), y Oltmanns y Maher
clinica del SNS y la Canadian Schizophrenia Guide- (1988), en el que se pone el foco de atención, por un
lines (Addington et al., 2017). lado, en la investigación y el tratamiento en los sín-
tomas (como clases de conductas, experiencias y
quejas) frente a los tradicionales síndromes psiquiá-
2.3. Terapia cognitivo-conductual tricos y, por otro, en el cuestionamiento de la fiabi-
para la psicosis lidad y validez de las categorías diagnósticas ofreci-
das desde el modelo DSM. Desde esta perspectiva,
2.3.1. Contexto histórico de la terapia los síntomas (p. ej., los delirios y las alucinaciones)
cognitivo-conductual para la psicosis no eran productos de una entidad psicopatológica
subyacente (i.e. esquizofrenia), sino fenómenos psi-
Desde las primeras descripciones de la psicosis cológicos con entidad propia, como experiencia hu-
hasta la actualidad, podemos destacar tres para- mana que podrían aparecer en el contexto de dife-
digmas generales para su comprensión y sus impli- rentes trastornos psicopatológicos, sin que estos
caciones en el tratamiento psicoterapéutico. El pri- fueran necesariamente sus causas, pero también en
mero fue el iniciado por Kraepelin y dominó la población sana en condiciones vivenciales específi-
investigación científica hasta mediados de la década cas (niveles altos de estrés, situaciones adversas o
de los años setenta del siglo pasado, en el que se traumáticas, etc.). Por tanto, el foco de la investiga-
asumia que la psicosis era una «enfermedad cere- ción y la intervención eran los procesos psicológicos
bral» con una alta carga genética y, como afirmaba específicos de cada uno de estos síntomas. Este pa-
Jaspers (1913), los síntomas psicóticos como los de- radigma ha sido el «disparo de salida» para la inves-
lirios eran incomprensibles psicológicamente. Desde tigación y el desarrollo de terapias basadas en mo-
este paradigma, salvo el papel de la evaluación neu- delos teóricos. Uno de esos desarrollos ha sido la
ropsicológica, poco espacio se dejaba a las interven- TCCp. Si bien su aparición ha sido tardía con rela-
ciones psicológicas. En contra del zeitgeist de la épo- ción a las aportaciones en el tratamiento de otros
ca, en la primera mitad del siglo XX, la perspectiva problemas psicológicos como, por ejemplo, la ansie-
psicoanalítica puso el foco en la comprensión del dad y la depresión, en los últimos años está adqui-
contenido de los pensamientos psicóticos y la per- riendo una mayor importancia en el ámbito de la
turbación que causaban en estas personas. intervención en psicosis.
El segundo paradigma para la comprensión de
las psicosis surge en los años setenta a partir de la 2.3.2. Estructura y desarrollo de la terapia
formulación del modelo de vulnerabilidad y estrés cognitivo-conductual para la psicosis
de Zubin y Spring (1977). Desde este acercamiento,
la psicosis se entendía como el producto de la inte- En uno de los primeros manuales de tratamien-
racción entre la vulnerabilidad biológica y los even- to, Fowler, Garety y Kuipers (1995) definieron la
¿L
TCCp como un tipo de aproximación sistemática, recta en la que la cercanía y la intimidad son impres-
orientada a los problemas, y limitada en el tiempo cindibles para la terapia. Todos estos factores tienen
para el abordaje de los síntomas psicóticos positivos que ser tenidos en cuenta, pues dicha relación es el
resistentes a la medicación. Esta definición, ya clá- contexto básico donde poder aplicar el arsenal tera-
sica, sigue siendo válida, añadiendo que los objeti- péutico para conseguir cambios positivos y durade-
vos terapéuticos iban dirigidos a reducir la angustia ros en los pensamientos, emociones y comporta-
y la incapacidad asociada a la sintomatología psicó- mientos de la persona con psicosis.
tica, reducir el trastorno emocional, en muchas oca- En general, debemos desarrollar los ingredientes
siones previo a la aparición del trastorno, y conse- básicos de cualquier relación terapéutica comunes a
guir la implicación de la persona con psicosis en la todas las terapias verbales. De forma resumida: la
prevención de recaídas y su capacitación social. empatía o la capacidad de comprender a las personas
En sus primeras aplicaciones solo estaba dirigi- desde su propio marco de referencia; la actitud genui-
da a personas con síntomas psicóticos (positivos o na, o capacidad ser uno/a mismo/a, auténticos, mos-
negativos) resistentes al tratamiento farmacológico trándonos sin falsedades ante la persona con psicosis;
en formato individual (p. ej., Haddock, Tarrier, Mo- y la aceptación positiva o la capacidad de valorar al
rrison, Hopkins, Drake y Lewis, 1999) o grupal individuo como persona merecedora de respeto (Cor-
(p. ej., Barrowclough, Haddock, Lobban, Jones, mier y Cormier, 1994). Kingdon y Turkington (2002)
Siddle, Roberts y Gregg, 2006). Posteriormente tam- los sintetizan en «un viaje de exploración hacia las
bién ha sido aplicada en la fase aguda del trastorno creencias de la persona con psicosis», donde se po-
(p. ej., Startup, Jackson y Bendix, 2004), en primer tencia en el terapeuta una mente abierta y una dispo-
episodio psicótico (p. ej., Ochoa y López-Carrilero, sición a comprender y descubrir a la persona con
2015), en estados mentales de alto riesgo con el ob- psicosis desde el contexto de su propia experiencia
jetivo de prevenir o demorar la transición a un es- personal. Se pretende romper con ello las barreras
tado psicótico (p. ej., Rietdijk et al., 2010), o en per- defensivas de la persona por sus dificultades para
sonas con un trastorno psicótico sin tratamiento contar lo que le pasa por miedo a que le ridiculicen
farmacológico antipsicótico (Morrison et al., 2014). o le «tomen por loco». Metafóricamente hablando es
Todas estas aproximaciones tienen en común como sentarse a su lado, para <<ver›› juntos y explo-
una serie de aspectos: el establecimiento de una bue- rar sus vivencias desde una perspectiva empática y
na relación terapéutica, la evaluación individualiza- colaborativa. No confrontamos ni cuestionamos lo
da, la formulación del caso, la enseñanza de estra- que nos cuenta, solo escuchamos activamente sin juz-
tegias de afrontamiento, la comprensión de la gar ni valorar esas experiencias. La persona proba-
experiencia psicótica, el trabajo con los delirios y las blemente sentirá que sus problemas son tomados se-
creencias sobre las voces, la atención a las autoeva- riamente cuando el terapeuta refleje sus experiencias
luaciones y emociones, y la prevención de recaídas angustiantes, como por ejemplo cuando cree que sus
y la discapacidad social (Bellido-Zanin, Senín-Cal- compañeros le están hackeando el teléfono o le per-
derón, Rodríguez-Testal y Perona-Garcelán, 2019). siguen. No nos centramos en cuestionar la realidad
de esa experiencia, sino en la vivencia que está tenien-
A) Establecimiento de la relacion terapéutica
If
do. Más adelante, cuando la relación terapéutica esté
consolidada, se puede entrar a trabajar la búsqueda
La relación terapéutica adquiere una especial de alternativas de explicación, como un proceso de
importancia cuando tenemos que abordar las difi- colaboración radical entre usuario y terapeuta (Chad-
cultades de personas con un trastorno psicótico. Por wick, 2006), pero siempre desde el respeto y no desde
lo general, las personas con psicosis suelen ser des- la crítica de sus creencias. De lo contrario, los delirios,
confiadas, evitativas, con pocas habilidades sociales o las creencias sobre las voces, pueden fomentar ma-
y, a lo largo de sus vidas, un porcentaje alto de ellas lestar, ocasionando que piense que no le escuchamos
han sido víctimas de relaciones sociales adversas o que no le entendemos, y esto, a su vez, provocar
(apego desorganizado, acoso escolar, abuso físico o rechazo y confrontación con el terapeuta.
sexual, etc.), por lo que tienen importantes dificul- Para conseguir este objetivo de un entorno tera-
tades para abrirse a una relación interpersonal di- péutico seguro, fiable, estructurado y predecible, es
B) La evaluacion de los síntomas psicóticos

If
muy importante no centrarse exclusivamente en los

problemas de la persona con psicosis. Podemos tam-
bién dedicar tiempo al descubrimiento de sus aspec- La fase de evaluación es fundamental para diri-
tos positivos y fortalezas, y devolvérselas desde una gir adecuadamente el proceso terapéutico. Más con-
actitud genuina de lo que observamos en él/ella y cretamente, la evaluación previa al inicio del trata-
que nos agradan. Esto es muy importante, pues el miento nos permite identificar los problemas de la
contexto en el que vive muchas veces es altamente persona para establecer los objetivos de la interven-
crítico y hostil, y encontrar otro estilo de relación ción y una formulación del caso que guíe la com-
más positivo, que le valore como persona, ayuda a prensión de los factores que mantienen las conduc-
mejorar su autoestima y le sirve de modelo para la tas problema. Para ello, un instrumento básico es la
formación e interiorización de autovaloraciones po- realización del análisis funcional de cada episodio
sitivas. psicótico, que consiste básicamente en una entrevis-
También debemos tener presente a la persona en ta en la que se valora de forma muy sistemática y
la toma de decisiones terapéuticas, preguntarle su rigurosa los siguientes aspectos:
opinión, sus necesidades e intereses, y hacerla par-
tícipe de dichas decisiones; tener en cuenta su pers- 1. La descripción operativa de los sintomas. Des- `l
pectiva y protagonismo, algo que ha de hacerse sin cripción de la sintomatología psicótica y de 1
prisas, sabiendo «perder el tiempo» cuando la situa- las conductas asociadas en un episodio con-
ción lo requiera, o usar el humor, antes de tratar creto. Se evalúan los componentes del triple
temas más relevantes. El terapeuta puede ser un mo- sistema de respuesta formado por el compo-
delo de aprendizaje de flexibilidad, siendo deseable nente cognitivo (intrusiones, la valoración de
reconocer nuestros errores cuando sea pertinente, esas intrusiones, la atención autofocalizada,
compartir emociones y experiencias personales, las distorsiones cognitivas y las imágenes
siendo sensibles de los límites que debemos respetar mentales asociadas a sus creencias y alucina-
para no incomodar o invadir a la persona. Esto nos ciones), el conductual (conductas de seguri-
lleva a saber cómo dosificar las sesiones en función dad) y el afectivo (ansiedad y depresión).
de su estado clínico. 2. Antecedentes de los síntomas psicóticos. Con-
Por último, Chadwick (2006) destaca en la cons- siste enla evaluación de los factores contex-
trucción dela relación terapéutica lo que denomina tuales que preceden a las conductas proble-
«supuestos obstaculizadores» o <<anticolaborado- mas al inicio de un episodio. Pueden ser
res». Se alude así a las creencias que el terapeuta sociales y ambientales, pero también hay que
lleva en su «mochila personal» que pueden interferir tener en cuenta como antecedentes factores
en la relación y el trabajo terapéutico. Por ejemplo, cognitivos como pensamientos, experiencias
creencias como «para que yo sea un buen terapeuta anómalas como alucinaciones (p. ej., voces)
(o incluso una buena persona), los clientes nunca o experiencias disociativas (p. ej., desperso-
deben abandonar la terapia», o «no tiene sentido nalización), y también experiencias emocio-
seguir la terapia si la persona con trastorno no cam- nales y fisiológicas (p. ej., estado de ánimo
bia», «no soy bueno si no consigo hacer bien el trabajo o sensaciones gástricas).
baj o», etc. Estas creencias deberían ser revisadas por 3. Consecuentes. Aquellos eventos que siguen
el terapeuta en un trabajo de supervisión pues, de a la ocurrencia de la conducta y tienen efec-
forma consciente o no, obstaculizan el trabajo tera- tos cuantitativos sobre la misma (reforza-
péutico. Por ello, antes de empezar una sesión de miento, extinción, castigo). Pueden ser
terapia, podría ser útil analizar el propio trabajo con emociones (ira, irritabilidad, tristeza y mie-
preguntas tales como: ¿Qué sentimientos tengo en do) o comportamientos (evitación, escape,
este momento antes de ver a este usuario?, ¿estoy confrontación con otros y conductas de se-
ansioso o preocupado por algo?, ¿tengo alguna exi- guridad).
gencia implícita sobre la forma en la que debería
llevar la sesión de hoy?, ¿hay algo que me esté in- En la evaluación, debemos incluir toda la infor-
quietando? mación relevante en relación con factores sociales,
›-«L
psicológicos y biológicos que puedan haber contri- psicosis. Es muy importante que no sea una pro-
buido al debut del trastorno, el funcionamiento pre- puesta unilateral del terapeuta, sino elaborada en
mórbido y trastornos comórbidos (trastornos de colaboración con la persona con psicosis y adaptada
ansiedad, depresión, abuso de tóxicos, enfermeda- a su nivel cognitivo en términos sencillos y prácticos
des orgánicas, etc.). Todo esto debe ir acompañado para que este lo comprenda y pueda utilizarlo en el
por la información aportada por diferentes instru- futuro.
mentos psicométricos diseñados específicamente
para la evaluación de las diferentes dimensiones psi- D) Estrategias de intervención
copatológicas de la psicosis (para una revisión ex-
haustiva, véase Fonseca-Pedrero, 2018). La evalua- La TCCp se puede organizar en dos componen-
ción debe considerarse como un proceso continuo tes básicos: uno dirigido a la comprensión y signifi-
durante todo el tratamiento, para la comprobación cado de los síntomas psicóticos positivos como es el
de hipótesis que surjan durante una sesión y para caso de las creencias delirantes o las creencias sobre
monitorizar y comprobar los efectos de nuestra in- las voces u otras experiencias anómalas, y el otro es
tervención. Teniendo en cuenta las dificultades cog- más complejo y se puede aplicar de forma más tar-
nitivas y emocionales de las personas con un tras- día en el desarrollo de la terapia, consiste en el tra-
torno psicótico, es muy importante adecuar nuestras bajo con los esquemas cognitivos que probablemen-
estrategias de evaluación a las características del te originaron, y mantienen actualmente, el trastorno
trastorno y de la persona. emocional básico que padece la persona con un tras-
torno psicótico.
C) Formulación del caso
El trabajo con el significado de los síntomas
Las formulaciones en la TCCp proporcionan
una explicación hipotética de por qué se ha produ- En este momento de la terapia, el objetivo es
cido un problema y cuáles son los factores respon- normalizar la experiencia psicótica conceptualizan-
sables de su mantenimiento. Guían la intervención do el delirio como un intento de encontrar sentido
y predicen las posibles dificultades que puedan sur- a una serie de experiencias extrañas (alucinaciones,
gir. Son hipótesis basadas en la información recopi- despersonalización, desrealización, ideas de referen-
lada durante la evaluación y pueden cambiar y mo- cia, etc.). Para ello, se utilizan el análisis o debate
dificarse durante el curso de la intervención (Wright, verbal de las creencias delirantes y las creencias so-
Turkington, Kingdon y Ramírez Basco, 2009). bre las voces, la ,comprobación empírica de esas
Según Morrison et al. (2004), las funciones de creencias, y el trabajo con las imágenes asociadas a
la formulación del caso son las siguientes: los delirios y las alucinaciones. El objetivo del aná-
lisis verbal de los delirios y las creencias sobre las
_ Comprender las relaciones entre los pro- voces consiste en ayudar a la persona a compren-
blemas. der y entender esas experiencias de una forma per-
_ Elegir la modalidad de tratamiento. sonal y socialmente adaptativa. Sus fases son:
_ Elegir una estrategia de intervención.
_ Elegir el punto de inicio de la intervención. _ Identificación de los pensamientos y emocio-
_ Predecir la conducta, y comprender y mane- nes asociados a los episodios psicóticos. Para
jar la no-adherencia. ello, un instrumento básico es la utilización
_ Comprender y trabajar las dificultades en la del modelo cognitivo ABC, con el objeti-
relación terapéutica. vo de tomar conciencia de que su sufrimien-
_ Tomar decisiones sobre problemas extrate- to depende de la forma de entender lo que
rapéuticos. le pasa y también obtener una mayor distan-
_ Corregir un tratamiento que no funcione. cia de esos pensamientos perturbadores
aprendiendo a observarlos y analizarlos. La
La formulación debe ser individualizada y basa- evaluación ABC no solo es una forma de
da en las experiencias de vida de cada individuo con elicitar el significado de los síntomas, sino
también de conseguir un importante insight importante. Hay estudios que han encontrado que
metacognitivo. alrededor del 73 por 100 de las personas con psico-
_ Análisis de las evidencias en las que se basan sis presentan imágenes intrusivas recurrentes asocia-
las creencias. Las estrategias básicas en esta das a la perturbación delirante que tenían que ver
fase son el trabajo con las evidencias que con experiencias adversas sufridas a lo largo de la
mantienen sus creencias, más que su cuestio- vida (Schulze, Freeman, Green y Kuipers, 2013).
namiento directo, y ayudarle a buscar pensa- Cuando se exploran estas imágenes con técnicas
mientos alternativos que permitan entender como la flecha descendente, se puede comprobar
el episodio psicótico de una forma social- que están asociadas a creencias nucleares encapsu-
mente adaptativa y aceptada. ladas sobre el yo, el mundo y otras personas. Pode-
_ Análisis de la lógica interna del delirio. Con- mos intervenir sobre las imágenes de dos modos
siste en debatir directamente las incohe- diferentes: uno debatiendo socráticamente, con las
rencias y contradicciones del sistema de estrategias descritas anteriormente, las creencias en-
creencias. Mientras en la fase anterior éra- capsuladas en las imágenes, o utilizando técnicas de
mos muy cuidadosos y solo enfocábamos la exposición a esas imágenes perturbadoras.
intervención en las evidencias de las creen- El trabajo con el significado de los síntomas sue-
cias, en este momento en el que la relación le finalizar con la elaboración de un nuevo modelo
terapéutica es más fuerte, podemos debatir explicativo de la experiencia psicótica. Esto es pro-
socráticamente las incoherencias y contradic- ducto de todo el trabajo realizado a partir del deba-
ciones a través de distintas estrategias como te verbal y empírico, junto con la reconstrucción de
la técnica de la contradicción hipotética, la la historia personal del trastorno. Este modelo ex-
identificación de factores modulares de las plicativo será un instrumento interpretativo básico
creencias, la desdramatización, y el análisis en todos aquellos nuevos episodios que puedan sur-
de las ventajas e inconvenientes de mantener gir posteriormente.
la creencia delirante. Como en la fase ante-
rior, es muy importante el acompañar el aná- El trabajo con los esquemas cognitivos básicos
lisis de las contradicciones de los delirios con
la búsqueda de explicaciones alternativas. Cuando la relación terapéutica está muy consoli-
dada y las sesiones de terapia representan un entorno
El análisis verbal de un episodio concreto puede seguro, podemos comenzar el trabajo con los esque-
apoyarse con la comprobación empírica de las con- mas cognitivos. Este es el momento de abordar los
clusiones obtenidas. La comprobación empírica problemas emocionales previos al inicio de la psicosis
consiste, por tanto, en planear y llevar a cabo un y que, probablemente, sean subyacentes no solo a los
experimento que ponga a prueba una determinada delirios y a sus voces, sino a toda su forma de enten-
creencia. No se dirige a una confrontación con el der su realidad y las vivencias que ha experimentado
individuo, sino en permitir tanto al terapeuta como alo largo de su vida. Para ello, tenemos que empezar
a la persona con psicosis comprender mejor la ex- identificando los esquemas cognitivos básicos.
periencia. En la práctica clínica, el debate verbal y Desde la visión de la terapia cognitiva basada
la comprobación empírica están muy entrelazadas, en la persona de Chadwick (2006), los esquemas
de forma que cuando debatimos una determinada cognitivos no son <<cosas›› ni <<estructuras›› que están
creencia es aconsejable siempre buscar su compro- dentro de la cabeza, ni reglas que están programadas
bación a partir de una tarea que sea sencilla y fácil en un supuesto software en el cerebro que gobierna
de poner en práctica, y esto, a su vez, puede ser fuen- el procesamiento de la información. Este autor pro-
te de nuevos debates verbales de la creencia diana. pone una visión más parsimoniosa, como una expe-
Para finalizar el trabajo con una creencia, es reco- riencia cognitiva y afectiva del yo, cargada de signi-
mendable poner a prueba también la alternativa no ficado implícito y afectivo. Este significado tiene que
delirante, ideando para ello otra prueba de realidad. ver con las valoraciones y experiencias que la per-
En la TCCp, el trabajo con las imágenes pertur- sona ha tenido en la relación consigo mismo/a, con
badoras asociadas alos síntomas psicóticos es muy los demás, con las instituciones y valores sociales de
su entorno, y sus experiencias previas. Esto se hace En el caso de mejora y que el terapeuta prevea
muy evidente cuando exploramos los contenidos de el alta, hay que empezar un trabajo de espaciamien-
las voces. Detrás del aspecto bizarro y aparentemen- to de la frecuencia de las sesiones, y comprobar así
te absurdo de las mismas, cuando se trabajan dete- la estabilidad del individuo. Este proceso tiene que
nidamente con la persona, se aprecia que son auto- explicarse a la persona con claridad, pues una fina-
valoraciones esquemáticas relacionadas, por lización brusca puede hacerle sentir que ha perdido
ejemplo, con experiencias de desamparo, con inca- sus apoyos y provocar una recaída. Ha de ser pro-
pacidad para ser amado, con sentimientos de sole- gramado y consensuado con la persona, por ejem-
dad, y también de culpa, que el trabajo terapéutico plo, pactando sesiones cada dos semanas, luego una
revela como producto de experiencias interpersona- vez al mes, y luego a intervalos más largos. Esto
les, a veces traumáticas, o que se fueron acumulando permitiría que la persona fuera cada vez más autó-
a lo largo de la vida, conformado un yo o «estar en noma y no depender del terapeuta. En el seguimien-
el mundo», con muchas carencias y problemas emo- to, es deseable hacer sesiones de refuerzo para veri-
cionales. Aquí radica el gran desafío de la TCCp, ficar los logros alcanzados y si la mejora lograda se
difícilmente medible con escalas psicométricas al mantiene en el tiempo. En caso de signos tempranos
uso, y que consiste en salir del debate del delirio y de recaída, deben considerarse estrategias apropia-
las creencias sobre las voces, y centrarnos en esas das como la psicoeducación más intensiva, sesiones
carencias y traumas emocionales que la persona ha de refuerzo más frecuentes, y la identificación de los
padecido a lo largo de su vida. predictores de recaída y su manejo.
El instrumento principal para el debate de las
evaluaciones personales negativas es el cuestiona- 2.3.3. La eficacia de la terapia cognitivo-
miento socrático, junto con otras técnicas clásicas conductual para la psicosis
de la TCC como el método del continuo, el registro
de datos positivos, la prueba histórica de esquemas, La TCCp ha sido incluida en la mayoría de las
reestructuración de recuerdos tempranos, etc. (Beck, guías oficiales como el tratamiento psicológico de
2000; Padesky, 1994). No obstante, también pode- elección para la psicosis (p. ej., NICE, 2014), reco-
mos añadir a este trabajo más racional y clásico in- mendándose su uso en todas las personas con esqui-
tervenciones en las que se aborda esas experiencias zofrenia, especificándose en casos con el trastorno
del «yo en el mundo». Chadwick (2006) propone ya establecido, en los primeros episodios, en estado
estrategias experienciales como el método de las dos agudo y también en remisión, siempre junto con los
sillas y la meditación vipassana, no solo para modi- tratamientos farmacológicos. Sin embargo, también
ficar los esquemas cognitivos negativos (no es el ob- hay trabajos que han cuestionado esta posición. Por
jetivo principal), sino de elaboración de un yo sim- ejemplo, el informe Cochrane (Jones et al., 2018)
bólico maduro o multidimensional que incluya estas llega a la conclusión de que no se ha podido demos-
experiencias negativas junto con la potenciación trar que la TCCp sea superior a otras terapias psi-
de experiencias esquemáticas positivas (Bellido-Za- cológicas o al tratamiento habitual. Este es un tema
nin et al., 2019). de gran controversia actualmente; hay autores que
alegan que las guías de tratamiento se basan en las
Ir
Prevencion de recaídas primeras revisiones sistemáticas, las cuales presen-
tan deficiencias metodológicas importantes. Cuando
A medida que avanzamos en el trabajo terapéu- se han llevado a cabo metaanálisis con la corrección
tico, podemos observar que la persona puede poco de estos problemas, se comprueba que el tamaño del
a poco conseguir una mejora clínica significativa efecto de la TCCp es bajo o no significativo. Por
que le permite normalizar su vida. También pode- ejemplo, Jauhar et al. (2014) encontraron que los
mos encontrarnos que esta mejoría no se produce. resultados de los estudios metaanalíticos que mues-
En este caso debemos hacer una reevaluación del tran tamaños de efecto significativos están modera-
caso, revisar la formulación realizada y detectar qué dos por la no utilización de ensayos ciegos. En este
factores son los que están impidiendo o bloqueando sentido, se encontró que cuando se controlaba esta
el avance terapéutico. variable el tamaño del efecto se reducía de un 0,33
a un 0,15 (95 por 100, IC 0,03-0,27) en 20 ensayos 2.4. Entrenamiento en habilidades sociales
respecto a la sintomatología psicótica global, o en psicosis
caían desde 0,25 a niveles no significativos de 0,08
(95 por 100, IC 0,03-0,18) respecto a los síntomas Las habilidades sociales son todos aquellos com-
positivos. Bighelli et al. (2018) matizaron en su me- portamientos que comunican nuestras necesidades y
taanálisis algo más estos resultados, encontrando emociones alos otros en una manera que nos permi-
que el tamaño del efecto de la TCCp era pequeño te negociar el discurrir de la vida cotidiana y conse-
pero significativo en estudios ciegos cuando se com- guir nuestras metas personales. En esencia, compren-
paraba con el tratamiento habitual (0,27, IC 95 por den un extenso conjunto de elementos verbales y no
100, 0,13-0,41) pero no lo era cuando se comparaba verbales que se combinan en complejos repertorios
con intervenciones de control inactivas (0,14, IC 95 cognitivo-conductuales, que pueden ser enseñados a
por 100, -0,09-0,37). Sin embargo, en otros metaa- las personas con trastornos mentales graves, que los
nálisis recientes se han obtenido resultados positivos presenten de manera deficitaria, en los diversos pro-
en los que se demuestra que la TCCp es superior al gramas de entrenamiento existentes. Así, el entrena-
tratamiento habitual y a otros tratamientos psicoló- miento en habilidades sociales (social skills training,
gicos, pero con un tamaño del efecto moderado o SST) se centra en mejorar la competencia social, in-
bajo. Turner et al. (2020), por ejemplo, encontra- cluyendo la cognición y la percepción social (p. ej.,
ron que la TCCp era superior a otros tratamientos habilidad para evaluar adecuadamente las manifes-
psicológicos respecto a la puntuación obtenida en taciones emocionales de los demás), el procesamien-
la escala de síntomas general de la PANSS (0,17 to de la información social (p. ej., habilidad para in-
p = 0,02), en la suma de la puntuación de la escala terpretar correctamente las palabras/acciones de los
positiva y negativa de la PANSS (0,15 p = 0,03) y demás) y una adecuada manifestación de habilidades
cuando se combinan las puntuaciones totales de la expresivas. Además, se enseñan otro tipo de habili-
PANSS y la BPRS (0,16, p = 0,02). dades como las habilidades afiliativas (p. ej., una ade-
En los últimos años, los ensayos controlados cuada autoapertura), las habilidades interactivas
aleatorizados han previsto y resuelto los errores me- (p. ej., iniciar y mantener conversaciones), habilida-
todológicos que presentan los estudios más anti- des de roles instrumentales (p. ej., aprender cómo
guos, y están empezando a probar versiones especí- funcionar en sociedad) y cómo comportarse de
ficas de la TCCp basadas en modelos teóricos sobre acuerdo con las normas sociales (Liberman, 2008).
la psicosis. Un ejemplo de ello lo tenemos en los Este proceso de entrenamiento en habilidades
ensayos controlados de TCCp centrados en el abor- sociales se desarrolla a lo largo de una serie de pasos
daje de la preocupación (Foster, Startup, Potts y descritos por Bellack et al. (2004) y que incluyen:
Freeman, 2010; Freeman et al., 2015), el malestar l) Establecer una razón para la habilidad; 2) Discu-
relacionado con las voces y la recuperación subjeti- tir los pasos de la habilidad; 3) Modelar la habilidad
va (Hazell et al., 2018; Lincoln y Peters, 2019), la en un role-play y revisarlo luego con los miembros
autoestima (Freeman et al., 2014), el mayor tiempo del grupo; 4) Implicar a un miembro del grupo en
necesario para el abordaje de los delirios (Sitko, un role-play utilizando la misma situación; 5) Pro-
Bewick, Owens y Masterson, 2020), y el sesgo de porcionar feedback positivo; 6) Proporcionar fee-
razonamiento centrado en el salto alas conclusiones dback corrector; 7) Implicar al miembro del grupo
(\Nal1er et al., 2015), con resultados muy promete- en otro role-play usando la misma situación; 8) Pro-
dores. De todas formas, este sigue siendo un proble- porcionar feedback adicional; 9) Implicar a otro
ma no resuelto, y tal vez sea necesario para dirimir- miembro del grupo en el role-plays y proporcionar
lo focalizarse en otros objetivos terapéuticos que no feedback, y 10) Asignar tareas para casa, que se re-
sean únicamente la reducción de síntomas, como la visarán al comienzo de la siguiente sesión.
calidad de vida, y acudir a otras estrategias meto- Desde su inicio en los años setenta, el SST ha
dológicas, como las de tipo cualitativo, para enten- evolucionado a lo largo de tres etapas. En una pri-
der y estudiar no solo los resultados de esta terapia, mera etapa, se utilizó como tratamiento específico
sino comprender el complejo proceso que supone el y diferenciado dentro de los planes de cuidados de
abordar las experiencias psicóticas. las personas con diagnóstico de trastorno mental
grave. Posteriormente, se incorporó como un com- de seguir una estructura de «instrucción-

ponente más dentro de terapias multicomponentes repetición» (Roberts, Penn y Combs, 2016).
o integradas, y en la actualidad se ha diversificado 4. Basados en los módulos UCLA-FAST. In-
en un amplio rango de intervenciones redefinidas tervenciones basadas en el modelo de en-
como intervenciones de recuperación social, y cen- trenamiento en habilidades sociales de la
tradas en la percepción social y en los procesos de Universidad de Los Angeles. Integran en-
cognición social (véase Ortuño, Díez-Gómez y Gon- trenamiento tradicional en habilidades so-
zález-Pando, 2019 para una excelente revisión de ciales junto con psicoeducación, prevención
estos nuevos desarrollos). Turner et al. (2018) clasi- de recaídas y habilidades para el manejo de
fican los distintos subtipos de SST en los siguientes actividades de la vida diaria como la medi-
cuatro grupos a los que hemos incorporado una re- cación o vivir independientemente (Liber-
ferencia ilustrativa de cada uno: man, 2008). Una aproximación similar es el
entrenamiento en habilidades funcionales
1. Entrenamiento en habilidades sociales cogni- adaptativas.
tivo-conductuales ( CBSST). Intervenciones
que utilizan una aproximación similar al Los resultados de la eficacia de estas interven-
entrenamiento en habilidades genéricas clá- ciones son contradictorios. Así, en la revisión de
sicas, pero integrando técnicas cognitivo- Almerie et al. (2015), se encontró que estos progra-
conductuales como la reestructuración cog- mas de SST son superiores alos cuidados habituales
nitiva, el debate verbal o los experimentos en todas las medidas de funcionamiento social, pre-
conductuales (Granholm, McQuaid y Hol- sentan unas tasas más bajas de recaída (Risk ratio
den, 2016). RR_ 0,52; 95 por l00 CI 0,34 a 0,79), de rehos-
2. Entrenamiento genérico en habilidades so- pitalización (RR 0,53; 95 por 100 CI 0,30 a 0,93), y
ciales. Incluye aproximaciones similares al el estado mental (MD -4,01; 95 por 100 CI -7,52 a
modelo original de habilidades sociales 0,50) y la calidad de vida también es mejor (MD
consistente en una intervención grupal de -7,60; 95 por 100 CI -12,18 a -3,02). Sin embargo,
orientación conductual basada en el apren- comparados con un grupo de discusión control, de-
dizaje social, y donde el terapeuta implica jan de encontrarse diferencias estadísticamente sig-
a los participantes en sesiones de entrena- nificativas. Por su parte, en el metaanálisis de Turner
miento interpersonal. El foco de este entre- et al. (2018) encuentran que el SST, en sus distin-
namiento es la asertividad, la comunicación tos formatos, es superior al tratamiento habitual y
verbal y no verbal, la reducción de la an- a los controles activos para los síntomas negativos
gustia social y el aprendizaje de respuestas (g = 0,3 y g = 0,2-0,3, respectivamente) y para la
contextuales apropiadas a las situaciones psicopatología general (g = 0,4), y que, dentro de los
sociales. Entre las técnicas empleadas des- distintos subtipos de programas de SST, las aproxi-
tacan el modelado, el ensayo de conducta, maciones cognitivo-sociales son las que mejores re-
At
el juego de roles, y las reflexiones y discu- sultados obtienen con un tamano de efecto robusto
siones grupales, entre otras (Bellack, Mue- de 23 (g = 0,39, P = 0,01) y 22 (g = 0,41, P = 0,01),
ser, Gingerich y Agresta, 2004). recomendando su incorporación a los sistemas de
3. Entrenamiento en habilidades cognitivo-so- salud. McDonagh et al. (2017) obtienen resultados
ciales (SCST). Esta categoría se refiere a un similares, y además observan una mejoría en la sin-
relativamente amplio rango de intervencio- tomatología de la PANSS (SMD -1,50, 95 por 100;
nes que se centran en refinar los procesos CI -1,92 a -1,09). Todos estos estudios coinciden en
cognitivo-sociales como la percepción de la necesidad de realizar más ensayos multicéntricos
emociones y las habilidades de la teoría controlados para mejorar su evidencia científica.
de la mente. Este entrenamiento puede inte- Con todo, es uno de los tratamientos con potencial
grar programas de ordenador o vídeos con para ser alternativa costo-efectiva a las terapias in-
el fin de facilitar la mejoría del entrenamien- dividuales para el tratamiento de los síntomas nega-
to de las respuestas sociales y también pue- tivos y generales de la psicosis en los sistemas de
salud mental (Turner et al., 2018), y con un eficien- de relacionarse con los mismos (Pérez-Alvarez,
te nivel de desarrollo e innovación terapéutica en 2014; Ellett y Kingston, 2020).
nuestro país (Ortuño et al., 2019) que merece una
mayor extensión y uso. 2.5.1. Terapia de aceptación y compromiso 'I
Estas contradicciones se trasladan a las indica- J
para la psicosis
ciones delas principales guías clínicas. Así, mientras
la guía del NICE no recomienda el entrenamiento La terapia de aceptación y compromiso para la
en habilidades sociales de manera rutinaria como psicosis (ACTp) es un modelo, más que un conjun- |
intervención específica a las personas con esquizo- to de técnicas, que formula los problemas de la psi-
frenia (NICE, 20l4), el resto de las principales guías cosis en términos de inflexibilidad psicológica. Esta
(p. ej., American Psychiatric Association, Royal Aus- inflexibilidad hace que los individuos experimenten
tralian y New Zealand College of Psychiatrist, y la las circunstancias de la vida de manera limitada de-
Canadian Schizophrenia Guidelines), sí que reco- bido a los excesos de evitación experiencial, a la li-
miendan la disponibilidad y utilización de progra- teralidad sobre las experiencias privadas, a la falta _ »-_
mas dirigidos a la mejoría de la cognición social y de claridad sobre las direcciones de la vida y a las
del funcionamiento social en personas con esqui- dificultades para comprometerse con las acciones
zofrenia, aunque con un nivel de evidencia, en las que son efectivas en el largo plazo. Esta terapia les
recomendaciones, todavía generalmente bajo. En ayuda a la recuperación y a la prevención de recaí-
España, la Guía de Práctica Clínica del SNS reco- das tras un episodio de psicosis, enfatizando la fle-
mienda su uso en personas graves o moderadamen- xibilidad psicológica por medio de la aceptación, el
te discapacitadas con un nivel A de evidencia, y su mindfulness, y las estrategias de activación conduc-
disponibilidad para individuos con dificultades y/o tual guiadas por los valores personales (Morris y
estrés y ansiedad relacionadas con la interacción so- Oliver, 2009). En esta tarea, la ACTp incorpora dos
cial con un nivel B de evidencia (SNS, 2009). aportaciones especialmente relevantes. Por una par-
te, ayudando a diferenciar entre experiencias inter-
nas (pensamientos y sentimientos) y la parte del yo
2.5. Terapias contextuales para la psicosis que experimenta dichas experiencias. Esto les facili-
ta a las personas con psicosis conseguir una mayor
En las dos primeras décadas del siglo XXI, se ha aceptación de su trastorno, y les distancia de las
producido la incorporación de las terapias contex- evaluaciones personales críticas y del autoestigma.
tuales al tratamiento de la psicosis. Estas incluyen a Por otro lado, despoja a tales experiencias del con-
la: a) terapia de aceptación y compromiso para la trol que habitualmente ejercen sobre las elecciones
psicosis; b) la terapia centrada en la compasión para y las acciones, colaborando así con una superación
la psicosis; c) la terapia cognitiva basada en el min- más sana y adaptativa del trastorno.
dfulness para la psicosis, y d) la terapia cognitiva con El uso de las técnicas de defusión, el contacto
base en la persona para las psicosis perturbadoras con el momento presente, y el yo como observador
(Vallina-Fernández, Pérez-Álvarez, Fernández-Igle- de la experiencia, facilitan la reducción de los nive-
sias y García-Montes, 2019). Todas ellas asumen, les de preocupación y de convicción de los síntomas
por un lado, que los problemas psicológicos tienen psicóticos. Las técnicas de aceptación implican ejer-
que ver con las relaciones de las personas con los cicios para ayudar a las personas a reconocer la in-
demás y consigo mismo, y que se dan en la historia utilidad de intentar directamente controlar o su-
coevolutiva de la persona y sus circunstancias. Por primir tales experiencias. Con el compromiso, se
otro lado, en vez de centrarse en la reducción de enfatiza la articulación de los valores y metas per-
síntomas, buscan la consecución de los logros personales, y se busca minimizar los efectos de los sín-
sonales de acuerdo con los valores propios en los tomas en la consecución de estas metas en términos
dominios vitales relevantes para el individuo a pesar conductuales. Estas estrategias serían particular-
de la presencia de tales interferencias sintomáticas. mente útiles para la preocupación en las alucinacio-
El objetivo de la terapia pasará de la eliminación de nes auditivas (O°Donoghue, Morris, Oliver y Johns,
los síntomas al cambio en la forma de reaccionar y 2018). Ahora bien, la utilización de esta terapia en
las personas con psicosis hace necesario que se in- zaron un metaanálisis para evaluar la eficacia de las
cluyan una serie de adaptaciones en los protocolos intervenciones de tercera ola sobre la psicosis en en-
estándar de la ACT. Estas se hacen con el fin de sayos aleatorizados, y en los diez estudios incluidos
facilitar el recuerdo y la comprensión en aquellos observaron que las intervenciones basadas en el min-
que tienen limitaciones de atención, dificultades dfulness tenían un efecto mayor que las intervencio-
cognitivas y preocupaciones. En consecuencia, se nes basadas en ACTp individual (g = 0,29), no ob-
introducen modificaciones en la relación terapéuti- servándose en las intervenciones de ACTp efectos
ca, en los procesos de apertura, en los procesos de de tratamiento significativos sobre los síntomas psi-
conciencia, en los procesos activos y en el estilo te- cóticos cuando se agruparon los estudios por pro-
rapéutico (Morris, 2019; O”Donoghue, Morris, Oli- tocolo de tratamiento. Por último, Jansen et al.
ver y Johns, 20l8). La tabla 8.4 recoge los compo- (2020) en su metaanálisis de 16 estudios con trastor-
nentes esenciales de la ACTp (García-Montes y nos del espectro esquizofrénico encuentran: a) un
Pérez-Alvarez, 2016). efecto de moderado a grande de la ACTp sobre la
La evidencia experimental de la ACTp aún es es- sintomatología general (SMD 0,80; 95 por 100 CI
casa, frágil y contradictoria. Así, Wakefield, Roebuck -1,31, -0,29), la hospitalización (MD 4,38; 95 por
y Boyden (2018) en una reciente revisión sistemática 100 CI -5,58, -3,17) y la aceptación (SMD 0,78; 95
destacan la utilidad de esta intervención para el tra- por 100 CI -1,44, -0,l2); b) un efecto de pequeño a
tamiento comunitario y en unidades de agudos de moderado de la depresión (SMD 0,47; 95 por 100
personas con psicosis, y muestran su utilidad para CI -0,80, -0,14), el funcionamiento social (SMD
producir cambios en el afecto, en el funcionamiento, 0,43; 95 por 100 CI -0,75, -0,12) y el mindfulness
en las tasas de hospitalización, en la perturbación (SMD 0,51; 95 por 100 CI -0,97, -0,05); c) un pe-
generada por los síntomas, en la credibilidad y en la queño efecto sobre los síntomas negativos (SMD
flexibilidad. Por su parte, Louise et al. (2018) reali- 0,24; 95 por 100 CI -0,44, -0,03), y d) ausencia de
TABLA 8.4
Elementos terapéuticos esenciales de la ACTp ( García-Montes y Pérez-Álvarez, 2016)
Elementos terapéuticos Objetivos principales
l. Crear un estado de desespe- Pretende que la persona (o el individuo) contacte emocionalmente con el des-
ranza creativa. concierto, y la incertidumbre, abandonando estrategias que han podido aliviar-
le a corto plazo pero que, a la larga, han empeorado su situación real.
2. Plantear la posibilidad que el Trata que el individuo comprenda que hay ciertos aspectos de sus experiencias
problema sea el control. mentales que es imposible controlar y de igualar experiencias psicóticas a sus
problemas emocionales.
3. Crear una distancia con res- Empezar a hacer que el individuo se distancie de sus experiencias generando
pecto al lenguaje. dudas sobre aspectos distintos a las alucinaciones o los delirios.
4. Ayudar a crear un sentido Dirigir las intervenciones a fortalecer el sentido de uno mismo como contexto.
trascendental del «yo››.
` 5. Aclarar y fortalecer los valo- Buscar formas en que la persona pueda cumplir estos ideales en sus circunstan-
res de la persona. cias. Convertir en asuntos pragmáticos los valores ideales de la persona y fo-
mentar la importancia de la responsabilidad personal.
6. Desarrollar la voluntad. Ordenación jerárquica de fines que ponen a la persona ante el carácter conflic-
tivo y trágico de la existencia. Se sitúa la terapia en la vida y se incorporan,
como un aspecto más, las recaídas.
efecto significativo sobre los síntomas positivos La CFTp se sostiene en dos pilares básicos. El
(SMD 0,27; 95 por 100 CI -0,65, 0,00) y la calidad primer pilar es su modelo de los tres sistemas básicos
de vida (SMD 0,43; 95 por 100 CI -0,88, 0,02). de regulación de emociones: l) el sistema de amena-
Señalar, por último, que tras sus adaptaciones esta za y autoprotección; 2) el sistema de búsqueda de
terapia ha demostrado su viabilidad, aceptabilidad incentivos y de recursos, y 3) el sistema de conforta-
y efectividad para poder ser aplicada desde los ser- miento, satisfacción y seguridad. La terapia enfatiza
vicios rutinarios de salud mental a las personas con cómo la gente tiende a quedar atrapada entre los
psicosis (Butler et al., 2016; Gaudiano et al., 2020). sistemas de amenaza y de incentivos, lo cual puede
En cualquier caso, todos coinciden en la necesidad conducir a menudo hacia sentimientos de fracaso,
de realizar estudios aleatorizados controlados más de autocrítica y de vergüenza. El otro pilar es el de-
amplios para proporcionar una evidencia más ro- sarrollo de una mente compasiva. Todos los cambios
busta a esta forma de intervención. necesarios para el bienestar psicológico se consiguen
La División de Psicología Clínica de la Sociedad al desarrollar una mente compasiva que active regu-
Británica de Psicología, sin detallar su nivel de evi- larmente el sistema de confortamiento y desactive el
dencia, la incluye entre las intervenciones psicológi- sistema de amenaza, contrarrestando los estilos de
cas para el tratamiento de la psicosis (Cooke, 2014). pensamiento, los sentimientos y las conductas que
La Australian Psychological Society y la guía del emergen cuando estamos deprimidos, enfadados o
Royal Australian y New Zealand College of Psychia- ansiosos (Gilbert, 2010; 2014).
trist (Galletly et al., 2016) no le asignan un nivel de En la psicosis, las experiencias como voces,
evidencia determinado, pero esta última, basándose creencias de amenaza, y otros fenómenos asociados,
en una mezcla de la evidencia disponible, experien- se pueden entender desde la CFTp como productos
cia clínica y consenso de expertos, recomienda el uso normales de un sistema de amenaza sobreestimula-
de la ACTp para aquellas personas que hayan reci- do y emparejado con insuficientes recursos para re-
bido TCCp y a las que su sintomatología aún les gular o tranquilizar tal sistema de respuesta (Heriot-
siga causando angustia e incapacidad. Maitland y Russell, 2019). La CFTp sugiere que la
regulación de la amenaza a través de la estimulación
2.5.2. Terapia centrada en la compasión de tranquilidad y afiliación es un foco terapéutico
para la psicosis prometedor para el tratamiento de la psicosis. Ac-
tualmente existen diversos formatos de CFT para el
La terapia centrada en la compasión para la psi- tratamiento de la psicosis. Unos van dirigidos a sus
cosis (CFTp) fue desarrollada para personas con síntomas como el programa de tratamiento para re-
problemas de salud mental severos y crónicos, aso- lacionarse con las voces (Heriot-Maitland y Russel,
ciados con frecuencia a elevados niveles de vergüen- 2019), otros van dirigidos a la recuperación de la
za, autocrítica, y con historias de abandono infantil psicosis (Laitwaite et al., 2009; Braehler, Haper y
y otras formas de abuso. El propósito de la CFTp Gilbert, 2013; Martins et al., 2018) y otros a jóvenes
es poner a punto la capacidad de la gente para dis- en riesgo de desarrollarla (Hickey et al., 2019).
tanciarse de sus pensamientos, sentimientos y pro- Uno de los protocolos referentes en CFTp es el
blemas, y tratarse a sí misma con más compasión y desarrollado por Braehler, Harper y Gilbert (2013)
amabilidad. De este modo, se accede al sistema de para la asistencia grupal a la psicosis en entornos
afectos que genera nuestros sentimientos de tranqui- comunitarios, y cuyo eje es el desarrollo de una rela-
lidad, seguridad y conexión, y se resuelven nuestros ción compasiva con las amenazas experimentadas en
problemas emocionales. La compasión, eje y razón la psicosis. Basándose en este protocolo, se desarrolla
de ser de la terapia, se defiende como la cualidad el programa de intervención COMPASS ( Compas-
humana capaz de generar las condiciones que faci- sionate Approach to Schizophrenia and Schizoaflecti-
litan la apertura, el cuidado, la seguridad y la inte- ve disorder) (véase la tabla 8.5) como una terapia
gración y que, junto con la autocompasión, facilitan grupal que utiliza la compasión y el mindfulness para
la aceptación, la tolerancia y la creación de patrones la recuperación de la psicosis (Martins et al., 2020)
de exploración e integración de los diferentes ele- y que proporciona el primer manual específico de
mentos de nuestra mente (Gilbert, 2010). terapia centrada en la compasión para la psicosis.
r ,
TABLA 8.5
El programa de intervención COMPASS para la psicosis (Martins et al., 2020)
_1 1
~ Fases de la terapia Sesiones de grupo
Fase 1 l. Introducción. Constitución del grupo como una base segura.

El grupo como base segura 2. Psicoeducación; Constitución del grupo como una base segura.
y direcciones para la recupe- 3. El sistema de defensa-amenaza y la importancia del entrenamiento de la mente
ración compasiva.
4. Direcciones para la recuperación.
Fase 2 . Qué es y qué no es la compasión.

Compasión y entrenamiento . Lo que dificulta (miedos a la compasión) y lo que facilita la compasión.
de la mente compasiva . Flujos de la compasión: loving kindness.
. Apreciar: emociones positivas.
. La autocompasión.
›-› ©&O O~\lO\kJ1 _ Lugar seguro y practicar la autocompasión día a día.
Fase 3 ll. Revisar la recuperación: el papel de la compasión y de la autocompasión.

Recuperación y mirar hacia 12. Sesión final: planear el futuro compasivamente.
el futuro 13. Sesión de seguimiento.
La evidencia empírica disponible aún es escasa menor exacerbación durante el seguimiento. El au-
en esta incipiente aplicación de la CFT en personas mento observado en la compasión correlacionaba
con psicosis. Hasta ahora ha probado su eficacia en significativamente con reducciones en depresión,
la reducción de la angustia y la severidad de las alu- creencias negativas sobre la psicosis y miedo a la
cinaciones auditivas en personas con diagnóstico del recaída. Aunque aún no es una intervención recogi-
espectro esquizofrénico (Dudley, Eames, Mulligan da en las guías clínicas, posiblemente debido a la
y Fisher, 2018; Heriot-Maitland, Vidal, Ball e Irons, recencia y escasez de sus estudios, y/o a formar par-
2014); en la reducción de pensamientos paranoides te con frecuencia de intervenciones integradas con
y de su angustia asociada en personas con sínto- ACTp y mindfulness estamos seguros que lo será en
mas subclínicos de psicosis (Lincoln, Hohenhaus y breve. Las cualidades flexibles y transdiagnósticas
Hartmann, 2013); en la reducción de depresión, de esta terapia, su probada viabilidad, seguridad y
psicopatología general y aumento de autoestima aceptación, junto a sus crecientes evidencias de efec-
ii (Laithwaite et al., 2009); en la recuperación de la

psicosis, consiguiendo reducir las dificultades de
la sintomatología positiva, negativa y funcionamien-
tividad en su aplicación a la psicosis en entornos
clínicos, la convierten en una notable candidata ala
utilización en los distintos dispositivos de las redes
to social (Martins et al., 2018). Los datos más sóli- de salud mental (Heriot-Maitland et al., 2014).
dos provienen del estudio realizado por Braehler et
al. (2013) que realizan la primera prueba prospecti- 2.5.3. Intervenciones basadas
va aleatorizada de evaluación de la CFTp con 40 en el mindfulness para la psicosis
personas con trastornos del espectro de la esquizo-
frenia (veintidós recibieron 16 sesiones de CFT más El mindfulness es una forma de meditación que
tratamiento habitual, y 18 solo tratamiento habitual se caracteriza por aprender a poner la atención de
en entornos ambulatorios). El grupo que recibió una manera particular: con intención, en el momen-
CFTp mostró una mejoría clínica más significativa to presente y sin juzgar. Su práctica enseña alos par-
y un aumento en compasión, una baja tasa de aban- ticipantes a adoptar una nueva perspectiva sobre, o
dono (18 por 100), una alta aceptabilidad y una a relacionarse con, sus propias experiencias internas.
Esta perspectiva incluye el descentramiento o defu- dimiento habitual (Chadwick, 2006; 2014). Estos
sión; aceptar o permitir; curiosidad amigable, ama- cambios suponen realizar exposiciones breves (en
bilidad y compasión; y comprender que los pensa- torno a 10 minutos), empezar a practicarlo solo des-
mientos y los sentimientos no son los hechos y no pués de una fuerte relación terapéutica, evitar los
controlan ni definen a la persona. En las terapias silencios prolongados durante la meditación, son-
contextuales, se enfatiza como una de sus caracterís- dear regularmente el estado de conciencia y utilizar
ticas definitorias que todas ellas se centran en el min- audios para la práctica entre sesiones.
dfulness con la finalidad de conseguir una mayor Uno de estos programas relevantes para usar en
apertura psicológica a los pensamientos, sentimien- psicosis es la terapia basada en mindfulness para la
tos, sensaciones y recuerdos no deseados; mejorar la recuperación de un primer episodio psicótico. Con-
conciencia del momento presente, la activación po- siste en 8 sesiones de una hora de duración a lo
tenciada hacia fines valiosos y cambios deseados largo de un mes, donde se enseña mindfulness a tra-
(Szabo, Long, Villatte y Hayes, 2015). vés de un rango de ejercicios prácticos de medita-
La práctica del mindfulness se ha introducido en ción (Van der Valk et al., 2013). Las sesiones se de-
el tratamiento de la psicosis (MBIp) por una com- sarrollan de acuerdo con los tres estadios necesarios
binación de diversos motivos (Chadwick, 2014): 1) para practicar el mindfulness: 1) tomar conciencia
ofrece un medio para aliviar el malestar y los tras- de las sensaciones; 2) tomar conciencia de las reac-
tornos asociados a las voces y a la paranoia sin ne- ciones automáticas a las experiencias sensoriales, y
cesidad de discutir y cuestionar el contenido y las 3) aprender a dejar pasar esas reacciones automáti-
creencias; 2) reduce directamente la tendencia a te- cas. A los participantes se les proporciona un CD
ner bloqueada la atención sobre aquellos estímulos con las meditaciones guiadas y se les invita a conti-
que son personalmente significativos o difíciles, y 3) nuar practicando en su casa. En la tabla 8.6 se pre-
desarrolla actitudes de mayor aceptación de sus ex- senta una visión general tipo de las sesiones del pro-
periencias y una mayor capacidad para desengan- grama.
charse de ellas. De este modo, aprendiendo a res-
ponder atentamente, se puede dejar de ser dominado
TABLA 8.6
por miedos envolventes, voces, recuerdos y desespe-
ranza, y empezar a implicarse más efectivamente en Visión general de las sesiones de la mindfulness-
sus vidas. based therapy para la recuperación de personas
Las sensaciones psicóticas desagradables gene- con primer episodio de psicosis
ran respuestas de malestar psicológico por la ausen- ( Van der Valk et al., 2013)
cia de una clara conciencia de lo que se está vivien-
Temporalización y
do, por permanecer perdido en la evitación de las Esquema de las sesiones
actividades en las sesiones 1
experiencias, por los juicios negativos sobre la sen-
sación, el yo, o sobre ambos, y por intensificar la 1. Duración de la sesión. _ l hora.
rumia/confrontación. Una respuesta consciente su- 2. Duración dela medita- _ 3-12 minutos.
pone una conciencia clara y la aceptación de las sen- ción formal. _ Hábitos.
saciones psicóticas como experiencias transitorias 3. Temas cognitivos discu- _ «Tengo que».
que son básicamente un «no yo», no definen al yo, tidos (obstáculos para _ Mente y amabilidad.
el mindfulness). _ Juzgar.
y tampoco son necesariamente reflexiones precisas
_ Saltar a las conclu-
de la realidad. El mindfulness les ofrece una manera
siones.
alternativa de responder a estas experiencias: acep- _ Aceptación.
tándolas con conciencia y sin juzgarlas en cada oca- _ Límites personales.
sión, permitiendo a los síntomas psicóticos entrar y _ Paciencia.
salir de la conciencia sin que la persona se quede _ Dejar ir.
atrapada en la lucha contra ellos (Chadwick, New-
man y Abba, 2005).
Para la utilización del mindfulness en la psicosis En un reciente metaanálisis con 18 estudios de
se necesitan una serie de adaptaciones en el proce- personas con trastornos del espectro esquizofrénico,
l
se comprobó que estas intervenciones consiguen: a) res, pero con insuficiente evidencia para recomendar
un tamaño de efecto de moderado a grande sobre su uso, y recomienda desarrollar más investigaciones
la sintomatología general y la hospitalización al fi- sobre su efectividad.
nal de la terapia y en el seguimiento; b) pequeños
efectos significativos sobre los síntomas negativos; 2.5.4. Terapia cognitiva basada
c) pequeños a moderados efectos sobre la depresión, en la persona para la psicosis
el funcionamiento social y el mindfulness, y d) mo- perturbadora
derados a grandes efectos sobre la aceptación. No
se encontraron efectos significativos sobre los sínto- La terapia cognitiva basada en la persona para
mas positivos, la ansiedad y la calidad de vida (Jan- la psicosis perturbadora (Person-Based Cognitive
sen et al., 2020). Estos resultados coinciden con un Therapy for distressing pychosis, PBCT) supone la
metaanálisis anterior que demostraba que las inter- evolución de la terapia cognitivo-conductual de
venciones de grupo basadas en mindfulness mostra- la psicosis, desde una perspectiva más centrada en la
ban un efecto mayor que las de aceptación y com- reducción sintomática, a través de la <<disputa›› de
promiso sobre los síntomas de la psicosis (Louise et contenidos cognitivos, a otra más centrada en la
al., 2018). En línea con estos resultados, Li et al. persona como contexto, dentro del cual integrar y
(2020) en una revisión sistemática con un pequeño aceptar las experiencias de la psicosis y recuperar el
número de estudios piloto o de viabilidad, destacan sentido del yo (Chadwick, 2006). La PBCT conver-
las intervenciones basadas en el mindfulness como ge con la ACT en el objetivo de cambiar la relación
factibles, aceptables y prometedoras en la mejoría con las experiencias estresantes mediante la acepta-
I
l
clínica de personas con psicosis de inicio reciente. ción y el mindfulness, en vez de luchar contra los
Por su parte Perlini et al. (2020) confirman los efec- síntomas.
tos del mindfulness en las fases iniciales de la psico- La PBCT se organiza sobre un contexto tera-
sis al observar un descenso en la severidad de la péutico basado en la colaboración y la aceptación
sintomatología general y de los síntomas positivos, incondicional, y en torno a la integración de cuatro
además de una mejoría en la capacidad de observar dimensiones básicas de trabajo con la persona con
emociones y en actuar de manera consciente, en la psicosis: 1) El significado sintomático que incluye
autorregulación emocional y en la autocomprensión las experiencias psicóticas: delirios, voces y síntomas
y la aceptación. Además, las intervenciones basadas primarios; 2) La relación con la experiencia interna
en mindfulness consiguen unos altos índices de per- desde una perspectiva de conciencia plena y descen-
manencia en el tratamiento, una alta satisfacción trada, que enseña a los sujetos a responder con aten-
entre los pacientes, y ha evidenciado su viabilidad, ción y conciencia alas distintas modalidades de sen-
tolerabilidad, utilidad y coste-efectividad como in- saciones psicóticas desagradables, a la vez que a
tervención integrada con otras terapias y dentro de prescindir de reacciones perturbadoras ante las mis-
los servicios habituales de atención a la psicosis mas; 3) El trabajo con esquemas que pretende redu-
(Perlini, 2020). Actualmente, son unas de las inter- cir el malestar asociado a los esquemas negativos
venciones que más se están expandiendo en los dis- sobre el yo y sobre los demás, y desarrollar esque-
tintos dispositivos asistenciales y que más evidencia mas positivos, y 4) El trabajo con el yo simbólico
acumulativa están generando (Jacobsen et al., 2020; desde una óptica de comprensión metacognitiva glo-
MacDougall et al., 2019). bal sobre su naturaleza compleja, contradictoria y
Las guías clínicas, sin embargo, no dan aún su- cambiante. Lo habitual es que se produzca una com-
ficiente solvencia a estas intervenciones. Solo, la Di- binación dinámica de estos cuatro elementos.
vision of Clinical Psychology (The British Psycholo- La conciencia plena es central en esta terapia, y
gical Society), sin detallar su nivel de evidencia, la se entiende como la integración de los procesos de
incluye entre las intervenciones psicológicas para el conciencia y comprensión. Al aplicar la conciencia
tratamiento de la psicosis (Cooke, 2014). La Cana- plena se pretende reducir el malestar al modificar la
dian Schizophrenia Guidelines (Norman et al., 2017) relación habitual con la experiencia, y al generar
y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network introspecciones metacognitivas liberadoras en rela-
(SIGN, 2013) las considera desarrollos prometedo- ción con las sensaciones psicóticas, el yo y los orí-
genes del malestar y el bienestar. Por su parte, en la badoras (Dannahy, Hayward, Strauss, Turton,
dimensión del yo simbólico, el yo se concibe y trata Harding y Chadwick, 2011). También han probado
como proceso, con los esquemas asociados al mismo su superioridad en un grupo control de lista de es-
y con la autoaceptación como objetivo central. El pera en el funcionamiento clínico (p = -0,13) y en
desarrollo de esquemas positivos es fundamental la reacción de conciencia plena ante los pensamien-
para recomponer el carácter dinámico del yo. La tos e imágenes perturbadoras (p = -0,37) (Chad-
autoaceptación supone aceptar las sensaciones psi- wick, Hughes, Russell, Russell y Dagnan, 2009) y
cóticas sin enfrentarse a ellas ni definirse a sí mismos han conseguido una reducción en las ideas deliran-
en términos de esas experiencias. La tabla 8.7 reco- tes, alucinaciones, ansiedad y depresión (Chadwick,
ge la visión general de la terapia. Newman y Abba, 2005). Asimismo, ha mostrado
La aplicación experimental de la PBCT se ha también ser más efectiva combinada con el trata-
concentrado en sus efectos sobre las voces y se miento habitual, que el tratamiento habitual solo,
ha llevado a cabo habitualmente en formato grupal en el malestar relacionado con las voces, la contro-
(Strauss y Hayward, 2013). Sus resultados mostra- labilidad percibida por las voces y en la recupera-
ron una reducción en el malestar y en la convicción ción, obteniendo un tamaño de efecto entre grupos
de las creencias delirantes relacionadas con las vo- pequeño (d = -0,23) (Chadwick et al., 2016). No
ces, y una confianza mayor en sus habilidades para obstante, la cuestión de cómo medir los beneficios
vivir con ellas, con la aplicación del entrenamiento de estas terapias permanece abierta: ¿medimos cali-
en conciencia plena de la PBCT (Newman, Harper dad de vida/bienestar, la reducción de síntomas o
y Taylor, 2009). Estos autores obtuvieron una signi- ambos?
ficativa mejoría en términos de bienestar, perturba- Esta terapia no aparece recomendada de for-
ción, dependencia y control sobre las voces pertur- ma específica en las guías clínicas. Debido a su doble
TABLA 8.7
Desarrollo de la terapia cognitiva basada en la persona para la psicosis perturbadora a través de sus fases
(Chadwick, 2006)
Fases de la terapia Intervenciones en cada fase
1. Construcción inicial de la relación. Establecer enganche y relación.

Aceptación radical.
2. Evaluación y conceptualización del caso. Realizar la formulación de caso, el diseño de objetivos, las estrategias de
intervención y la secuencia de la terapia.
3. Mindfulness. Cambiando la relación con Aprender a vivir con las experiencias psicóticas.
las experiencias psicóticas. Sesiones cortas de meditación (3 minutos).
Sesiones posteriores de 10 minutos con chequeo regular por el terapeuta.
Aprendizaje reflexivo sobre la experiencia y desarrollo de habilidades
metacognitivas.
4. Tratamiento del significado sintomático. Exploración de la utilidad de la creencia, intervenciones metacognitivas.

Utilización de amplio repertorio de técnicas de intervención para obtener
el cambio.
5 y 6. El trabajo con los esquemas y el yo Hacer explícito el significado implícito de los esquemas.
simbólico. Trabajar con los esquemas negativos sobre el yo y los esquemas positivos
sobre el yo.
Promover un yo simbólico complejo, cambiante y emocionalmente va-
riado.
alma, que integra intervenciones cognitivo-conduc- para proporcionar esta información: formato indi-
tuales y mindfulness, sus resultados han queda- vidual o grupal; presencial o, más recientemente on-
do subsumidos en las revisiones y metaanálisis tan- line, lo que claramente facilita su disponibilidad y
to de las intervenciones cognitivo-conductuales acceso; ofrecido solo a personas con psicosis, o a
como de las de mindfulness y, en consecuencia, esti- usuarios y familias; en el ámbito ambulatorio o en
mamos que las recomendaciones para estas dos mo- contexto hospitalario; en un formato informal, don-
dalidades le serían también aplicables. de simplemente reciben información sobre el proble-
Las terapias contextuales están entre las últimas ma y su abordaje como parte de la atención recibida,
esperanzas terapéuticas psicológicas para la psico- o en el marco de un programa de psicoeducación
sis. A pesar de su estado incipiente y de estar en una más formal y sistematizado; y puede incorporar di-
fase de viabilidad, seguridad, aceptabilidad y estu- ferentes recursos educativos como pequeñas guías,
dios piloto que las alejan aún de los elevados niveles vídeos, podcast, enlaces web a recursos... y ahora
de eficacia demandados por las guías basadas en la también, blogs o foros de discusión con expertos o
evidencia, su influencia es creciente y su desarrollo con otros afectados o familiares. El número de se-
es progresivo, estando a las puertas de una serie de siones más habitual que figura en los ensayos clíni-
ensayos controlados de mayor magnitud y poten- cos aleatorizados es de 12 sesiones, pero también se
cia que sin duda las consolidarán. Nos gustaría han obtenido resultados con formatos más breves
concluir este apartado parafraseando a Chadwick de 10 o menos sesiones.
(2020), y acordando con él que si queremos aumen- Podemos encontrar similar dispersión en cuanto
tar nuestro conocimiento científico y la efectividad a los contenidos que suelen abordarse en los progra-
terapéutica de estas terapias contextuales, necesita- mas psicoeducativos para personas con psicosis. Es-
remos más que solamente ensayos controlados y tos programas casi siempre presentan información
aleatorizados. Será fundamental también investigar sobre el diagnóstico, sintomatología, tratamientos
los procesos terapéuticos personales e interpersona- psicológicos, tratamiento farmacológico y efectos
les humanizantes que descansan en el corazón de secundarios; las cuestiones relativas al manejo de
estas terapias. crisis, reducción del estrés, signos de alerta y preven-
ción de recaídas se cubren en un 80 por l00 de los
estudios revisados; y, con menos frecuencia, se cubre
2.6. Intervenciones psicoeducativas información sobre otras cuestiones como funciona-
en psicosis miento premórbido, signos tempranos, epidemiolo-
gía, aspectos legales o recursos en la comunidad.
Las intervenciones psicoeducativas con afecta- Algunas asociaciones internacionales, como la Red
dos se centran principalmente en proporcionar in- escocesa de directrices intercolegiales (SIGN, 2013)
formación relevante sobre cuestiones relativas al proporciona ejemplos de qué tipo de información
problema y su tratamiento, así como estrategias de puede ser útil para usuarios y cuidadores en distin-
manejo de la psicosis y otras dificultades asociadas. tas fases de la psicosis (véase la tabla 8.8). Por su
Se ha demostrado que la información y estrategias parte, la Sociedad Australiana de Psicología (APS,
facilitadas en estas intervenciones resultan de inte- 2018) recomienda ofrecer información sobre la psi-
rés para la mayoría de los afectados, y que además cosis desde una perspectiva biopsicosocial en las fa-
facilitan enormemente la comunicación entre el ses iniciales del trastorno, e ir incluyendo aspectos
afectado y el equipo clínico encargado de su trata- más generales (p. ej., habilidades sociales) a medida
miento. Entre los beneficios terapéuticos señalados que se avanza en el proceso de recuperación.
se han destacado aspectos como la mejora de la La Asociación Americana de Psiquiatría
adherencia al tratamiento, mejores resultados de (APA, 2019), la Guía de Práctica Clínica del SNS
tratamiento, mejor manejo de posibles recaídas, (GPC, 2009) y la Sociedad Australiana de Psicología
menores tasas de readmisión y aumento del sentido (APS, 2018) recomiendan que las personas con es-
de bienestar, entre otros. quizofrenia reciban psicoeducación, como parte
Existe una amplia variabilidad de formatos de esencial de una buena práctica clínica (Grado de
los programas psicoeducativos en psicosis utilizados recomendación 1). Sin embargo, en la guía NICE
TABLA 8.8
Listado de ejemplos de información útil para usuarios y familias en función
de la fase de la psicosis (adaptado de SIGN 2013)
Puntos a tener en cuenta al proporcionar información a usuarios y cuidadores
Puede ser necesario repetir en más de una ocasión la información proporcionada a los usuarios y familias.
Debe acompañarse de material escrito, y otras fuentes de información y recursos complementarios.
Debe ser comunicada de un modo accesible y entendible por usuarios y familias.
Incluirá a los hijos cuando son ellos los cuidadores.
Pueden ser exploradas cuestiones sobre riesgos potenciales como autolesiones o suicidio.
Presentación y diagnóstico
Si procede, aconsejar el valor de la intervención temprana para prevenir problemas asociados (aislamiento social,
pérdida del trabajo, etc.).
Asegurarse de que usuarios y cuidadores entienden el diagnóstico y su proceso.
Incluir información sobre los errores más comunes en torno al diagnóstico (<<personalidad dividida», «sentencia
de por vida», comportamiento violento, etc.).
Reconocer que la forma de experimentar la psicosis puede ser diferente entre individuos.
Discutir cuestiones de confidencialidad a intervalos regulares.
Proporcionar a los cuidadores información sobre fuentes de información y apoyo para sí mismos.
Discutir sobre recuperación y esperanza, prevención de recaídas, tratamientos, etc.
Examinar cuestiones relativas a la calidad de vida: salud física, estilo de vida, culpa, estigma, apoyo social, em-
pleo/educación, dificultades familiares, impacto del diagnóstico, etc.
Estrategias de manejo
Avisar a usuarios y cuidadores de que el tratamiento normalmente es ambulatorio, pero puede requerir hospita-
lización.
Reconocer que los usuarios a veces no se dan cuenta o no aceptan la hospitalización. Garantizar que se propor-
cione información de buena calidad, verbalmente y por escrito, sobre la legislación en materia de salud mental.
Proporcionar suficiente información sobre los tratamientos disponibles para facilitar a los usuarios una elección
informada. Se discutirán los aspectos positivos y negativos de todos los tratamientos disponibles y duración.
Advertirles de que deben hablar con el profesional si valoran dejar la medicación por su cuenta, y asegurarse de
que son conscientes de las consecuencias.
Aconsejarles hablar sobre planes de embarazo y anticonceptivos con el clínico, para minimizar riesgos.
Alta hospitalaria
Usuarios y cuidadores deben mantenerse siempre informados y supervisados en cada etapa del proceso.
Proporcionar información sobre organizaciones locales y nacionales, y enlaces web donde puedan encontrar
información acerca de prestaciones.
Se les proporcionará un teléfono de contacto que podrán utilizar ante cualquier problema que pueda surgir tras
el alta.
Describir cómo la recuperación no suele ser lineal.
(2014) la psicoeducación aparece solo de manera intercolegiales (SIGN, 2013) establece que la psicoe-
transversal como parte de otros indicadores de ca- ducación no debería ser ofrecida como un trata-
lidad en el tratamiento de la psicosis, como el hecho miento único de intervención, mientras que la guía
de que sea incluida en los servicios de atención tem- de la Asociación Canadiense de Psiquiatría (Nor-
prana. Por su parte, la Red escocesa de directrices man et al., 2017) la recomienda, pero descarta que
tenga un efecto robusto sobre los resultados de tra- nudo pasan desapercibidos por los familiares como
tamiento (grado de recomendación con nivel de evi- parte del problema, y tratan simplemente de apoyar
dencia bajo). a su familiar afectado para intentar así compensar
Los estudios más recientes sobre la eficacia de la sus déficits. Sin embargo, este tipo de respuestas,
psicoeducación también arrojan resultados diversos. lejos de ayudar, pueden constituir en sí mismas una
Por ejemplo, Alhadidi et al. (2020), en una revisión suerte de estresor que ayude a empeorar la propia
sistemática de ll ensayos controlados y aleatoriza- sintomatología negativa y, por ende, la discapacidad
dos (ECA) sobre intervenciones psicoeducativas con funcional derivada. Es por ello que los procesos fa-
pacientes diagnosticados de esquizofrenia, constatan miliares constituyen en sí mismos un poderoso mé-
una mejoría consistente en múltiples variables de todo de intervención terapéutica que ha demostrado
resultado, siendo la mayoría con pacientes ambula- poder revertir esta espiral negativa; los familiares de
torios y con la lectura como formato principal de las personas con psicosis se convierten así en valio-
transmisión de la información, enfatizando así elim- sos «contribuyentes›› en los procesos de tratamiento
pacto positivo de las intervenciones psicoeducativas. y rehabilitación de su familiar afectado. Es sabido,
Sin embargo, Weiden et al. (2019), en un ECA re- además, que la mayoría de las personas con diag-
ciente, concluyen que, aunque la psicoeducación nóstico de psicosis quieren que su familia esté invo-
haya sido considerada frecuentemente la interven- lucrada en su tratamiento (Cohen et al., 2013).
ción <<por defecto» para informar a los pacientes so- De este modo, los déficits funcionales que expe-
bre los beneficios de la adherencia al tratamiento, la rimentan las personas con psicosis pueden resultar
TCC consigue mejores resultados al respecto (l7,6 devastadores para las familias de las personas que
vs. 9,2, respectivamente, p < 0,001). la padecen, quienes asumen principalmente un pa-
Tomando en consideración el cuerpo de conoci- pel de cuidadores y las consiguientes cargas psico-
mientos de las últimas tres décadas, fundamental- lógicas derivadas. Los cuidadores de personas con
mente de los estudios de metaanálisis, se puede afir- psicosis suelen experimentar elevados niveles de
mar que la psicoeducación con personas con malestar, tristeza y estrés, lo que puede suponer en
psicosis puede ayudar a reducir las tasas de recaída sí mismo un riesgo para su propio bienestar físico
y número de rehospitalizaciones, con una evidencia y psicológico, comprometiendo además la evolu-
moderadamente fuerte, y estando además entre los ción del familiar afectado de psicosis. Es por ello
programas que menos inversión económica requiere. que las familias necesitan (y merecen) también el
Además, se han destacado otros resultados como la apoyo profesional, que debe estar incluido si que-
satisfacción con los servicios de salud mental, o la remos una atención óptima de las personas con psi-
mejora de sesgos cognitivos y síntomas depresivos cosis. I
en psicosis (Ahuir et al., 2018), aunque los benefi- Hace más de tres décadas, ya se apuntaba que
cios en la mejora del deterioro funcional resulten, «la terapia familiar orientada a las crisis junto con
más bien, moderados. la medicación antipsicótica reduce el riesgo de re-
caídas en psicosis» (Wyatt et al., 1988). Esto se ha
constatado hasta hoy en día como un hecho bien
2.7. Intervenciones familiares en psicosis replicado _aunque no específico_ para la psicosis.
Las primeras intervenciones familiares para la psi-
La psicosis constituye, en aproximadamente un cosis surgen en la década de los ochenta _su con-
tercio de los casos, un problema severo y costoso solidación se produce en los noventa_ con la iden-
que puede acarrear importantes déficits funcionales. tificación del papel que juega la expresión emocional
En la base de esta incapacidad funcional estarían en las recaídas, así como por el creciente reconoci-
habitualmente síntomas negativos graves, como el miento de la necesidad de adaptar el tratamiento a
aislamiento social, la apatía, la anhedonia o el apla- las necesidades individuales y familiares de cada
namiento afectivo, que a menudo persisten a pesar caso. El objetivo de estas intervenciones es múltiple:
del tratamiento, y que suelen constituir la mayor pretenden cambiar los ambientes adversos en el ho-
carga para los familiares. Estos síntomas negativos, gar, mejorar la comunicación y reforzar las capaci-
justamente por el hecho de ser «no floridos››, a medades para enfrentarse a las exigencias y problemas
de la vida diaria. La psicoeducación familiar, ele- miento cognitivo, terapia familiar conductual,
mento central de este tipo de intervenciones, preten- grupos de apoyo, desarrollo de redes sociales, entre-
de dar a conocer la naturaleza del trastorno y mo- vista motivacional, role-playing, establecimiento de
dificar las actitudes de los familiares hacia el metas, entrenamiento en habilidades de comunica-
trastorno y de los propios individuos con psicosis, ción, manejo del estrés, entrenamiento en relajación,
favoreciendo así un rol activo de la persona con psi- etc. En cuanto a su duración, también existe cierto
cosis en la gestión de su propio trastorno y mejo- consenso en un número mínimo de l0 sesiones, dis-
rando el cumplimiento terapéutico. tribuidas en períodos de entre 3 y 7 meses.
A1 igual que ocurre con las intervenciones psi- Mientras que la evidencia sugiere que los fami-
coeducativas en psicosis, son múltiples los formatos liares de personas con psicosis pueden beneficiarse
existentes para la intervención con familias, por lo de intervenciones psicosociales, estas se han lleva-
que la elección del tipo de intervención dependerá do a cabo fundamentalmente cara a cara, indivi-
de las preferencias del afectado y su familia, en co- dualmente o en grupos. Merecen especial atención
laboración con el clínico. Así, los programas con los últimos desarrollos de intervenciones familiares
familias pueden ser: 1) uni o multifamiliares; 2) in- online, dirigidas sobre todo a cuidadores/familiares
cluyendo o no al familiar afectado; 3) guiadas por de jóvenes que experimentan primeros episodios de
un miembro del equipo clínico encargado de su tra- psicosis, cuya viabilidad y utilidad se ha demostra-
tamiento, que sirve de enlace entre familia, afectado, do a través de diferentes estudios. El formato más
equipo clínico y otro personal de apoyo, o bien al habitual en estos casos es el de psicoeducación on-
margen del equipo clínico; 4) focalizados únicamen- line + foro entre cuidadores (peer to peer) (Chan
te en la psicoeducación con familias, o incorporan- et al., 2016; Sin et al., 2019). A modo de ejemplo,
do otros procedimientos terapéuticos como trata- en la figura 8.1 se puede ver la estructura del actual
Convertirse
en un cuidador Cuidar de tu `
resiliente ser querido
FORO
Comprender
Pregunta 4
la psicosis
a los expertos
Tratamiento
Í para la Estigma y FORO
l psicosis discriminación de cuidadores
Acceso a los Cuidando

servicios al cuidador
t asistenciales
T Formas de
promover la `
recuperación ,
Figura 8.l._Página de inicio del programa online COPe-support para familiares y amigos de personas afectadas por psicosis
(adaptado de Sin et al., 2019).
l
programa británico COPe-support (Carers for te a otras intervenciones, calificando la eviden-

People with Psychosis e-support). Como puede ver- cia como mixta, e incluso débil (factor de Ba-
se, la intervención se compone de 10 secciones de yes = 1,32, evidencia anecdótica). Sin embargo, un
materiales psicoeducativos, comunicación y resolu- análisis más cualitativo de la intervención familiar,
l
ción de problemas, ejercicios de reflexión y puntos que analice sus elementos terapéuticos centrales,
de discusión, así como 2 foros de discusión interac- revela que esta va más allá de la psicoeducación, y
tivos: uno con un panel de expertos y otro con cui- que es el conjunto de estrategias lo que parece pro-
dadores. mover el cambio cognitivo y emocional de los par-
Las intervenciones con los familiares de adul- ticipantes. Se necesita, por tanto, más investigación
tos con psicosis son consideradas un indicador de para saber qué componentes terapéuticos clave de
calidad en la guía NICE (2014), entendiendo que esta intervención son los más efectivos (Claxton et
dicha intervención puede mejorar las habilidades de al., 2017; Gracio et al., 2018).
afrontamiento y disminuir' las tasas de recaída No obstante, estudios recientes de revisión sis-
de las personas con psicosis. Por su parte, la APA temática, con análisis más sensibles, han demostra-
(2019) incluye este tipo de opción terapéutica entre do su efectividad en primeros episodios en compa-
| las diez indicaciones/intervenciones psicosociales ración con solo el tratamiento estándar (RR = 0,36)
con personas con esquizofrenia, destacando ade- y estándar + otras intervenciones psicosociales
más la especial relevancia de su implementación en (RR = 0,48) (Camacho et al., 2020). De forma simi-
las fases tempranas de la psicosis (McFarlane, lar, se ha encontrado evidencia fuerte de que el nú-
2016). De manera similar, la Sociedad Australiana mero de sesiones puede tener un valor predictivo
de Psicología (APS, 2018), en el marco de una aten- mayor que la duración del tratamiento en la dismi-
ción clínica en función de las fases de la esquizofre- nución de recaídas, y se han encontrado estimacio-
nia, establece que proporcionar intervenciones fa- nes de efecto combinado al excluir algunos estudios
miliares en los servicios para psicosis de primeros (McDonagh et al., 2017). Los datos en su conjunto
episodios puede contribuir a reducir las recaídas y parecen dejar claro que el trabajo con las familias
las tasas de reincidencia (Recomendación basada constituye una intervención efectiva que debe ser
en la evidencia de nivel I). La Red escocesa de di- integrada y ofrecida a los usuarios de los servicios
rectrices intercolegiales (SIGN, 2013) y la Asocia- de atención temprana en psicosis y sus familiares,
ción Canadiense de Psiquiatría (Norman et al., dado el amplio consenso sobre los beneficios de su
2017), basándose en una revisión sistemática de 32 utilización en primeros episodios (McFarlane, 2016),
ensayos controlados y aleatorizados, lo consideran al proporcionar beneficios para el familiar afectado
tratamiento bien establecido, con un grado de reco- (reducción de síntomas y recaídaslrehospitalizacio-
mendación A. nes), así como beneficios específicos para los propios
Como se ha visto, sobre todo con los nuevos familiares (reducción de la carga y estrés, y mejora
desarrollos online, es difícil distinguir entre la psi- de las relaciones familiares). A este respecto, la guía
coeducación como intervención discreta y las in- NICE (2014) propone incluso una recomendación
tervenciones familiares que se engloban en una explícita de seguir investigando la efectividad clínica
atención estándar de buena calidad a las familias. y en términos de costes de la combinación de inter-
A pesar de que sí existe consenso entre las princi- vención individual y familiar.
pales asociaciones internacionales que abordan el
manejo de la psicosis a la hora de recomendar las
2.8. Rehabilitacion cognitiva en psicosis
II
intervenciones familiares como un tipo de trata-

miento psicológico bien establecido (nivel de evi-
dencia A o l). Evaluaciones metacientíficas más Los trastornos psicóticos tienen entre sus sínto-
recientes de los tratamientos psicológicos con evi- mas fundamentales la alteración de los procesos
dencia empírica (Sakaluk et al., 2019), que incor- cognitivos básicos (p. ej., atención, memoria, velo-
poran nuevos estadísticos de valor probatorio, han cidad de procesamiento), y complejos (p. ej., meta-
encontrado apoyo inconsistente en concreto a la cognición). Los déficits cognitivos del síndrome psi-
psicoeducación familiar para la esquizofrenia fren- cótico no son consecuencia ni de los síntomas
clínicos ni de los tratamientos farmacológicos, y dad metodológica de los estudios revisados en los
están asociados con problemas funcionales en la metaanálisis previos es moderada. Los tamaños del
vida diaria. Adicionalmente, dichos déficits (p. ej., efecto encontrados son de nivel bajo a moderado.
una pobre capacidad para recordar, escasa capaci- En particular, a nivel de funciones cognitivas, la RC
dad de concentración) influyen en el éxito o no del se mostró efectiva para mejorar la velocidad de pro-
resto de intervenciones que se están llevando a cabo cesamiento (g = 0,48), la memoria (g = 0,48) y la
con la persona diagnosticada de psicosis. memoria de trabajo (g = 0,56) (Cella et al., 2020).
Los programas de «remediación cognitiva» La tasa de abandono de las personas que reciben
(RC) o «rehabilitación cognitiva» se definen como este tipo de intervención es baja, aspecto que sugie-
un tratamiento conductual que se administra a re que es un tratamiento aceptable.
personas que presentan problemas cognitivos que La RC es un tratamiento psicológico efectivo y
interfieren en su funcionamiento diario. Algunos aceptado que puede favorecer la cognición de las
autores prefieren denominarlos «rehabilitación neu- personas con un impacto positivo en el funciona-
ropsicológica›› ya que el objetivo de la intervención miento diario. Hay numerosos recursos disponi-
psicológica no es tanto <<remediar›› la pérdida o dis- bles en Internet, así como programas validados
minución cognitiva, sino más bien buscar la restau- (p. ej., Programa REHACOP www.rehacop.deusto.
ración, compensación y/u optimización de las fun- es; Neuron-up: https://www.neuronup.corn/es)_ Una
ciones neuropsicológicas de la persona (nótese que vertiente de los programas de RC es la terapia psi-
en personas con diagnóstico de psicosis no todas cológica integrada, si bien por su carácter multi-
las funciones cognitivas están deterioradas y, si lo componente de abordar tanto la rehabilitación cog-
están, no es en el mismo grado) (Ojeda, Peña e Iba- nitiva como la psicosocial se verá en el apartado
rretxe, 20l9). Los programas de RC emplean una siguiente.
gran variedad de métodos, tales como ejercicios de
simulación y prácticos, estrategias de aprendizaje
para mejorar la cognición, propuesta de estrategias 2.9. Paquetes integrados multimodales
compensatorias para reducir los efectos de los dé- en psicosis
ficits persistentes y discusiones de grupo. Típica-
mente dichas intervenciones están limitadas en el Es bien conocido que la psicosis produce altera-
tiempo y se aplican tanto de forma individual como ciones psicopatológicas en los dominios principales
grupal. de síntomas positivos y negativos. Posteriormente,
En términos generales, la RC, utilizada con la también se han incluido como dominios principales
finalidad mejorar el funcionamiento cognitivo me- los síntomas depresivos y los déficits cognitivos.
diante la práctica repetida de tareas cognitivas y/o También sabemos que ya desde el primer episodio
estrategias de entrenamiento, tiene un apoyo expe- es común que aparezcan déficits persistentes en el
rimental fuerte, según la APA, y un grado de reco- funcionamiento que afectan a diferentes áreas como
mendación A según la GPC del SNS. Se recomienda las relaciones sociales, el desempeño laborallocupa-
aplicar este tipo de intervención en sus diversas mo- cional o incluso el cuidado personal. La recupera-
dalidades en una amplia gama de condiciones, así ción funcional de las personas afectadas descansa,
como en el contexto diario de las personas. La efi- en buena medida, en la disminución de la sintoma-
cacia y efectividad de la rehabilitación cognitiva en tología negativa, así como de las anomalías cogniti-
personas con diagnóstico de esquizofrenia ha sido vas, neurocognitivas y en la cognición social, lo que
estudiada en diferentes metaanálisis. En particular, se ha constatado incluso en primeros episodios psi-
los estudios parecen demostrar su eficacia en la me- cóticos (Santesteban-Echarri et al., 2017).
jora de las funciones cognitivas específicas, la sinto- Dado que la recuperación clínica no está fuer-
matología psicótica y el funcionamiento psicosocial temente correlacionada con la recuperación fun-
(Cella, Preti, Edwards, Dow y Wykes, 2017; Cella et cional, y que la medicación antipsicótica puede no
al., 2020; Grynszpan et al., 2011; McGurk, Twa- mejorar precisamente el funcionamiento de las per-
mley, Sitzer, McHugo y Mueser, 2007; Wykes, sonas con psicosis, es por ello que esta, digamos,
Huddy, Cellard, McGurk y Czobor, 2011). La cali- «afectación multisistémica» requiere un abordaje
múltiple que incluya los aspectos más conductuales las exigencias al sujeto (véase la figura 8.2). Dispone
y funcionales, además del tratamiento de las ano- de abundante evidencia empírica que avala su am-
malías neuropsicológicas. La dificultad de que una plia expansión.
única intervención terapéutica pueda dar cuenta de La parte cognitiva de la IPT ha sido posterior-
las múltiples áreas afectadas por la psicosis ha lle- mente expandida y modificada, con el desarrollo de
vado al desarrollo de otros formatos de interven- la terapia neurocognitiva integrada (INT, Integrated
ción (no así tratamientos al uso), los llamados tra- Neurocognitive Therapy) (Roder y Mueller, 2015)
tamientos integrados multimodales, que facilitan (véase figura 8.2); se trata de una aproximación gru-
una intervención «integral›› sobre todas estas áreas, pal de la terapia de rehabilitación cognitiva (CRT)
con la consiguiente mejora en el funcionamiento del mismo grupo. Está en parte informatizada y tra-
de las personas afectadas y tratadas. Así, con estos ta de restituir y compensar las disfunciones neuro-
formatos se ha extendido la consideración de que cognitivas y de cognición social propias de la psico-
los tratamientos para la psicosis deberían ser mul- sis; contiene ejercicios para mejorar las siguientes
timodales, integrados, ligados a las fases del tras- áreas (MATRICS): velocidad y procesamiento,
torno, continuos, coordinados, colaboradores y atención/vigilancia, aprendizaje y memoria verbal y
orientados a la persona con psicosis (Liberman et visual, memoria operativa, razonamiento y resolu-
al., 2002). ción de problemas, percepción emocional y social,
En la tabla 8.9 se recogen los principales paque- esquema social y regulación emocional, entre otras.
tes multimodales de intervención en psicosis y los
principales resultados de tratamiento que avalan su
eficacia (véase, para una revisión exhaustiva, Paino, 2.10. Nuevas formas de intervención
García-Alvarez y Ordóñez-Camblor, 2019). Por psicológica en psicosis
ejemplo, se han desarrollado paquetes multimodales
focalizados en el tratamiento de aquellas personas Como se ha visto, el campo de la intervención
afectadas cuyos síntomas negativos se presentan con psicológica en psicosis es boyante en cuanto a la
una elevada magnitud y persistencia _entre el 10 diversidad de tratamientos. Dentro de este contexto,
por 100 y el 30 por 100 de los casos, según estu- han surgido en los últimos años con fuerza nuevos
dios_, derivando en el llamado síndrome deficitaria, abordajes psicoterapéuticos que se encuentran, en
como es el programa de motivación y compromiso estos momentos, en proceso de validación y acumu-
(MOVE, Velligan et al., 2014). Por su parte, el pro- lación de evidencias empíricas. Es esperable que en
grama de terapia psicológica integrada (IPT, Inte- un corto período de tiempo estas intervenciones
grated Psychological Therapy) (Roder et al., 2010) muestren su eficacia, eficiencia y efectividad. Dichos
constituye otro ejemplo de tratamiento multimodal, abordajes han suscitado un gran interés no solo
más focalizado en las alteraciones neurocognitivas científico, sino también social. Un claro ejemplo de
(atención, memoria operativa, resolución de proble- ello es el diálogo abierto.
mas, etc.) y la cognición social, factores también
esenciales en el tratamiento de la psicosis, tal y como 2.10.1. Diálogo abierto
destaca la iniciativa MATRICS (Measurement and
Treatment Research to Improve Cognition in Schizo- El diálogo abierto se ha convertido en uno de
phrenia). Este paquete de intervención, quizá el más los abordajes que mayor esperanza y optimismo ha
utilizado y probado desde su lanzamiento en 1996, generado para el tratamiento de la psicosis en los
está concebido para ser aplicado en grupo (5-8 per- últimos años. Según Seikkula y Trimble (2005) su
sonas) y lo conforman cinco módulos o subprogra- éxito se debe a la integración de dos aspectos esen-
mas, en sesiones de 30-90 minutos, dos veces por ciales: a) el cambio estructural en el sistema de aten-
semana y un mínimo de tres meses. Su esquema de ción, y b) el proceso dialógico que se desarrolla en
aplicación está basado en una organización jerár- las reuniones que mantienen con las personas a las
quica, que va desde los procesos básicos (atención, que atienden. El cambio estructural se refiere a aten-
percepción y procesos cognitivos) hasta la conducta der a las personas en crisis junto con sus redes so-
interactiva compleja, con un incremento gradual en ciales, en su propio contexto y de un modo adapta-
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permite aprehender una realidad que incluye todas miento, de este mismo estudio a los 19 años, mos-
las voces, donde nadie tiene la verdad absoluta sobre traron que en el grupo de intervención las cifras de
una situación concreta (ni el terapeuta mismo). En duración del tratamiento hospitalario, subsidios
este sentido, el diálogo abierto persigue un cambio por discapacidad y la necesidad de neurolépticos se
radical en la conceptualización de la psicosis y en la mantuvieron significativamente más bajas respecto
estructura del tratamiento. al grupo de comparación (Bergström et al., 2018).
Los primeros resultados de seguimiento a cinco Por ejemplo, un 36 por 100 de los individuos del
años de personas con diagnóstico de psicosis no grupo de tratamiento continuaron con medicación
afectiva que habían sido atendidas con este mode- al final del seguimiento en comparación con el 81
lo finlandés mostraron que el: a) 82 por 100 estaban por 100 del grupo control. Asimismo, el grupo con-
asintomáticos; b) 76 por 100 trabajaban, estudia- trol tenía más posibilidad de recibir tratamiento
ban o buscaban trabajo; c) 14 por 100 tenían una psiquiátrico hospitalario o ambulatorio. Estos re-
incapacidad laboral, y d) 17 por 100 continuaba sultados iniciales son prometedores, si bien aún no
tomando la medicación al finalizar el seguimiento se pueden sacar conclusiones firmes sobre la efica-
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Figura 8.2.-Programa de terapia psicológica integrada (IPT) y desarrollo ulterior de la terapia neurocognitiva integrada (INT)
(adaptado de Roder et al., 2010).
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cia y efectividad del diálogo abierto (Freeman, Tri- cesos cognitivos esenciales, como pudieran ser los
be, Stott y Pilling, 2019). La razón es que existe una metacognitivos, y que ayuden, a fin de cuentas, a la
gran heterogeneidad tanto en los modelos de diá- recuperación clínica y personal de las personas con
logo abierto como en las medidas de resultado, así diagnóstico de psicosis. En este sentido, se ha im-
como una falta de coherencia en las estrategias de pulsado el desarrollo y validación de diferentes te-
implementación. Por ello, actualmente, el grado rapias metacognitivas (Lysaker, Hamm, Hasson-
de evidencia es aún bajo, y se requieren ensayos Ohayon, Pattison y Leonhardt, 2018; Moritz et al.,
controlados y aleatorios que aporten nuevas evi- 2014), siendo su inicio los trabajos de Moritz y
dencias empíricas. Woodward (2007). Dentro de este modelo se pueden
En la actualidad, este modelo está siendo vali- encontrar cuatro perspectivas: la rnetacognitive the-
dado en otros contextos como, por ejemplo, Reino rapy, el metacognítíve training, la metacognitiva in-
Unido (Tribe, Freeman, Livingstone, Stott y Pilling, sight and reflection therapy, y la metacognitiva inter-
2019). Es importante, como apuntan Freeman et al. personal therapy for psychosis (Lysaker, Gagen,
(2019) que futuros estudios realicen una evaluación Moritz y Schweitzer, 2018). Cada una de ellas son
exhaustiva de su eficacia dado que muchos servicios diferentes en su fundamento epistemológico, estruc-
de salud mental comunitaria ya han adoptado este tura, formato, presuntos mecanismos de acción y
modelo. No obstante, no se debe olvidar que la for- resultados primarios a medir. Diferentes metaanáli-
ma de conceptualizar y abordar la psicosis, desde el sis han encontrado que la intervención metacogni-
diálogo abierto, no necesariamente tiene que pasar tiva tiene un efecto general significativo, con un ta-
por el filtro de estudios aleatorizados controlados, maño del efecto pequeño-moderado sobre los
pues igual, para este y otros casos, esta vara de me- síntomas positivos, y un gran efecto sobre la acep-
dir no es la adecuada. tación de la intervención. Además, tiene un efecto
moderado inmediato después de la intervención
2.10.2. Terapia metacognitiva en psicosis (g = -0,38) y un efecto duradero después de 6 me-
ses (g = -0,35) (Eichner y Berna, 2016; Liu, Tang,
Las personas con diagnóstico de psicosis refie- Hung, Tsai y Lin, 2018).
ren problemas en sus habilidades metacognitivas. En Aparte de estos resultados, el entrenamiento me-
concreto, pueden presentar dificultades en el proce- tacognitivo se puede utilizar en combinación con
so de reflexionar sobre sus propios estados mentales otros abordajes como la TCCp de cara a maximizar
y los de los demás, en comprender la existencia la eficacia de la intervención. Por el momento, los
de puntos de vista alternativos al propio a la hora de resultados de las intervenciones metacognitivas son
entender el mundo interpersonal, e integrar la infor- prometedores. A falta de nuevas evidencias, este en-
mación intersubjetiva en definiciones amplias sobre foque parece tener un efecto beneficioso y se reco-
uno mismo, los demás y el mundo que les permitan mienda a los profesionales de la salud su aplicación
responder adaptativamente a sus problemas del día para personas con esquizofrenia o con trastorno
a día (para una excelente revisión consúltese In- delirante.
chausti, Sánchez-Reales, Prado-Abril y Lysaker,
2019). Asimismo, existe la necesidad de abordar las 2.10.3. Prevención en psicosis: estados
distorsiones cognitivas y la falta de insight, sobre mentales de alto riesgo
los que la medicación parece tener poco impacto, ya
que influye en la formación y mantenimiento de los La prevención de la psicosis es una de las líneas
síntomas positivos que, a su vez, conducen a un pode estudio más prolíferas y relevantes en el cam-
bre funcionamiento social. Los déficits en los propo de los trastornos mentales graves (Fonseca-Pe-
cesos metacognitivos afectan a la funcionalidad de drero e Inchausti, 2018). Los modelos de prevención
las personas con psicosis y a su rendimiento neuro- tratan de reducir las consecuencias negativas asocia-
cognitivo, entre otros aspectos (Davies y Green- das a la psicosis y mejorar la recuperación funcional
wood, 2018). desde las primeras etapas o estadios del cuadro clí-
Estos resultados subrayan la necesidad de enfo- nico (p. ej., fase prodrómica o primer episodio). Esta
ques psicoterapéuticos específicos que aborden pro- línea de trabajo ha permitido replantear la forma de
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intervenir en el síndrome psicótico pasando de mo- siones de los metaanálisis (las denominadas revisio-
delos de intervención curativos a otros con una vo- nes <<umbrel1a››) (Fusar-Poli et al., 2019). Estudios
cación preventiva (Fusar-Poli, McGorry y Kane, previos indican que la TCCp ha mostrado una lige-
2017). Al mismo tiempo, las intervenciones preven- ra tendencia a reducir los síntomas psicóticos ate-
tivas también han ayudado a mejorar la visión del nuados en el seguimiento a largo plazo en las per-
cuadro clínico, pasando de una concepción pesimis- sonas con EMAR en comparación con los controles
ta y estigmatizante, a otra más optimista y esperan- (Devoe, Farris, Townes y Addington, 2019). En la
zadora (Fonseca-Pedrero, 2019). mayor revisión realizada hasta la fecha, que incluyó
Los modelos preventivos en psicosis parten bá- siete metaanálisis (con 20 ensayos controlados alea-
sicamente de tres premisas: a) es posible la detec- torios) (Fusar-Poli et al., 2019), se encontró que no
ción e identificación precoz de individuos con un existía una evidencia sólida para favorecer una in-
estado mental de riesgo (EMAR) (que se definen tervención específica sobre otra de cara a mejorar
principalmente por la presencia de síntomas psicó- los síntomas psicóticos positivos atenuados en indi-
ticos subclínicos); b) que estos individuos con viduos con EMAR, esto es, ninguna de las interven-
EMAR tienen una mayor probabilidad de transitar ciones psicológicas, farmacológicas o de otro tipo se
a la psicosis, en comparación con la población ge- mostró superior a las otras en una amplia gama de
neral (u otras condiciones subclínicas), y c) una in- medidas de resultado (p. ej., riesgo de aparición de
tervención psicológica temprana podría reducir, psicosis, la aceptabilidad de los tratamientos, la gra-
atenuar e incluso detener la transición a un cuadro vedad de los síntomas psicóticos atenuados, la de-
psicótico u a otras formas de psicopatología (p. ej., presión, el distrés asociados a los síntomas, el fun-
depresión), además de mej orar su recuperación funcionamiento social, el funcionamiento general y la
cional (con independencia de si transita o no a un calidad de vida). De este estudio se derivan ciertas
cuadro psicopatológico). A este respecto, los resul- recomendaciones clínicas, que se deben considerar
tados parecen indicar que: a) es posible la detección con precaución, para la prevención de la psicosis en
e identificación fiable de un EMAR; b) estos indi- personas con EMAR:
viduos con EMAR presentan un riesgo del 22 por
100 de desarrollar psicosis a los 3 años, y c) una a) No se puede hacer una recomendación só-
intervención psicológica puede ayudar a mejorar su lida respecto a qué intervención específica
funcionalidad y calidad de vida y, tal vez, a reducir (p. ej., intervenciones psicológicas, inter-
las posibilidades de transición al cuadro clínico venciones psicofarmacológicas, interven-
(Fusar-Poli et al., 2020). ciones dietéticas, intervenciones basadas en
El cuerpo de conocimiento disponible sobre in- las necesidades) es más efectiva para la pre-
tervenciones preventivas en psicosis es también vención de la psicosis en individuos con
abrumador. Uno de los mayores logros y reconoci- EMAR. En consecuencia, se recomienda el
mientos ha sido la incorporación de los tratamientos enfoque más seguro, es decir, las interven-
psicológicos con carácter preventivo en las principa- ciones basadas en las necesidades y las in-
les guías de tratamiento (Addington, Addington, tervenciones psicológicas deben primar so-
Abidi, Raedler y Remington, 2017; Galletly et al., bre las psicofarmacológicas, ya que estas
2016; NICE, 2013, 2014). Por ejemplo, en la guía últimas no son más eficaces que las prime-
del NICE se indica, en el apartado de prevención de ras, y tienen efectos secundarios amplia-
psicosis, dos recomendaciones: a) ofrecer terapia mente conocidos.
cognitiva conductual individual (TCCp) con o sin b) La selección de las intervenciones psicológi-
intervención familiar, y b) no ofrecer medicamentos cas debe basarse en las características de
antipsicóticos a las personas consideradas de mayor cada caso particular. Por ejemplo, las prefe-
riesgo de desarrollar psicosis. Esto es, la principal rencias de los usuarios, las circunstancias
intervención preventiva en psicosis es la psicotera- sociales, la naturaleza de los síntomas (p. ej.,
péutica. las intervenciones psicológicas pueden estar
En los últimos años, se han realizado múltiples indicadas para aquellos que presentan ses-
estudios aleatorios controlados, metaanálisis y revi- gos cognitivos además de sintomas psicóti-
cos atenuados), el subgrupo de riesgo (p. ej., bien los modelos de prevención también se pueden
aquellos que presentan síntomas psicóticos aplicar a los primeros episodios psicóticos (Fusar-
intermitentes breves y limitados pueden ne- Poli et al., 2017).
cesitar tratamientos psicológicos más allá de Los resultados encontrados son alentadores
las intervenciones basadas en las necesida- tanto por la reducción de la sintomatología y me-
des) o la disponibilidad local de cada inter- jora de la funcionalidad como por su «valor añadi-
vención. do» pues este tipo de estudios han promovido cam-
c) Sobre la base de las diferencias halladas (sin bios radicales en la forma de conceptualizar y
ser estadísticamente significativas porque abordar tanto la psicosis como la salud mental in-
tuvieron al menos un tamaño de efecto mo- fanto-juvenil. Por ello, será esencial realizar nuevos
derado para reducir los síntomas psicóticos estudios que permitan refinar los tratamientos pre-
atenuados), se puede sugerir que la inter- ventivos, desarrollar nuevas psicoterapias y promo-
vención más eficaz para prevenir el inicio de ver esfuerzos de investigación innovadores y cola-
la psicosis en individuos con EMAR podría borativos.
ser la intervención psicológica integrada
(IPI) (Bechdolf et al., 2012), y la segunda 2.10.4. Intervención digital: tecnologias
más eficaz podría ser la TCC (protocolo de de la información y comunicación
van der Gaag) (van der Gaag et al., 2012)
combinada con intervenciones basadas en Las tecnologías de la información y comunica-
las necesidades. ción (TIC), aplicadas al campo de los trastornos
psicóticos, han emergido con fuerza en los últimos
Por lo tanto, aunque no hay evidencia suficiente años. No cabe duda alguna de que las TIC están
para determinar qué intervención es superior res- influyendo sobre todos los aspectos de la interven-
pecto alas demás, los resultados parecen indicar que ción psicológica, debido a su enorme potencial y
el gold standard para la prevención de la psicosis en posibles beneficios. Por ejemplo, pueden permitir: a)
individuos con EMAR son la TCCp y la IPI. Ade- llegar a un mayor rango de personas con problemas
más, la TCCp como modelo de tratamiento necesa- psicológicos (los tratamientos más accesibles), b) la
rio, aunque no suficiente, se puede combinar con monitorización de los síntomas; c) la prevención de
otros formatos como la terapia de apoyo, el entre- recaídas; d) la promoción de la adhesión a los tra-
namiento en habilidades sociales, las intervenciones tamientos; e) la psicoeducación; ƒ) el fomento del
familiares u otras más específicas para trabajar as- bienestar; g) la .reducción del aislamiento, y h) la
pectos concretos, como pudieran ser las experiencias recuperación funcional.
de trauma, el consumo de sustancias, o el riesgo de La intervención digital abre nuevos horizontes
conducta suicida. Obviamente, siempre adaptando en los tratamientos psicológicos ya que puede ser
las diferentes estrategias terapéuticas a cada caso utilizada como tratamiento coadyuvante al trata-
particular. De hecho, la combinación de tratamien- miento psicoterapéutico tradicional (cara a cara).
tos psicológicos con otras intervenciones (p. ej., fa- La intervención digital se puede implementar de for-
miliares) ha resultado ser más eficaz que los trata- mas muy diversas. Por ejemplo, se podrian destacar,
mientos habituales (Correll et al., 2018; Stafford, entre otras, el uso de los smarthphones, las apps, la
Jackson, Mayo-Wilson, Morrison y Kendall, 2013). realidad virtual, la telepsicología, la intervención
Del mismo modo, no se debe perder de vista que, ambulatoria o las páginas web interactivas (Alvarez-
aunque no se encuentre que un tratamiento es más Jiménez et al., 2014, 2013; Gay, Torous, Joseph, Pan-
eficaz que otro en la reducción de síntomas, interve- dya y Duckworth, 2016; Santesteban-Echarri, Pis-
nir en personas con EMAR es efectivo para mejorar kulic, Nyman y Addington, 2020). Aquí se van a
diferentes aspectos sumamente relevantes como, por abordar únicamente tres avances, a saber: la inter-
ejemplo, la autoeficacia, la capacidad de comprome- vención ecológica momentánea, la terapia AVATAR
terse con actividades sociales o la promoción del para el tratamiento de las alucinaciones auditivas
apoyo vocacional. Finalmente, aquí se ha comenta- y las intervenciones basadas en páginas web interac-
do la prevención en los individuos con EMAR, si tivas.
El uso de los dispositivos móviles en salud men- mar la voz del terapeuta con el fin de conseguir el
tal se ha venido a llamar fenotipado digital (Insel, tono y timbre de la voz que la persona escucha. A
2017). La intervención ambulatoria (o ecológica continuación, se combinan los dos procesos (cara y
momentánea) trata de administrar, mediante dispo- voz) para dar como resultado una única simulación
sitivos móviles, un tratamiento en el entorno natural computarizada (agente virtual o avatar) que el tera-
y contexto diario de las personas (Myin-Germeys, peuta utilizará para establecer un diálogo con la
Klippel, Steinhart y Reininghaus, 2016). Ello otorga persona. Finalmente, mediante un enfoque relacio-
un gran potencial pues mejora la validez ecológica nal y dialéctico, donde el terapeuta tiene dos funcio-
de las intervenciones. Estos procedimientos ya se nes: a) ser capaz de representar de manera veraz el
están utilizando en el campo de la psicosis (Bell, carácter y el papel de la voz en la relación con la
Lim, Rossell y Thomas, 2017). Hasta el momento, persona, y b) ayudar a la persona a interactuar con
los estudios parecen indicar unos niveles de acepta- la voz y enfrentarse a los comentarios negativos de
bilidad satisfactorios y una evidencia preliminar de esta con el fin de modificar dicha relación. Este tipo
mejores resultados clínicos. Las intervenciones bá- de intervención no trata de eliminar las experiencias
sicamente se centran en la monitorización remota de oír voces, sino que tiene como meta mejorar la
de los síntomas y el trastorno, y en el auto-manejo atribución de control por parte del individuo con el
de los síntomas mediante recordatorios o instruccio- impacto que puede tener en la reducción del males-
nes momentáneas para comportamientos concretos tar asociado. La terapia AVATAR ha sido testada
(p. ej., adherencia a la medicación). Digno de men- en varios estudios pilotos y en un ensayo clínico con-
ción es que en la actualidad se están llevando a cabo trolado y aleatorizado (Craig et al., 2018). Los re-
múltiples ensayos clínicos como, por ejemplo, para sultados parecen indicar que la terapia AVATAR fue
el manejo de las alucinaciones auditivas (Bell et al., más efectiva después de 12 semanas de intervención
2020). Aunque aún se está en los estadios iniciales, que el tratamiento de apoyo para reducir la grave-
los resultados brindan apoyo preliminar de la utilidad de las alucinaciones auditivas verbales persis-
dad clínica de este tipo de intervención en el trata- tentes, con un gran tamaño del efecto. A más largo
miento delos trastornos psicóticos. La investigación plazo, parece probable que la terapia AVATAR sea
futura debería explorar aplicaciones adicionales de un componente más dentro de la terapia psicológica
estas tecnologias con tamaños de muestra más gran- para la psicosis, posiblemente junto con otros enfo-
des y diseños controlados. Es posible que, en los ques y procedimientos.
años venideros, este tipo de métodos y procedimien- En las intervenciones basadas en páginas web
tos revolucionen la forma de evaluar e intervenir en destaca el proyecto HORYZONS, sito en Australia
salud mental. (Álvarez-Jiménez et al., 2013). El sistema HORY-
La terapia AVATAR (por sus siglas en inglés, ZQNS se ha desarrollado a partir del modelo de in-
Audio- Visual Assisted Therapy Aid for Refractory tervenciones psicológicas online conocido como Mo-
Auditory hallucinations) es una intervención psico- derated On-line Social Therapy (MOST) (en español,
lógica que persigue la disminución de la frecuencia terapia social online moderada). Básicamente trata
y malestar de las alucinaciones verbales auditivas jóvenes de primer episodio psicótico con la finalidad
resistentes a la medicación en personas con psicosis de mantener las ganancias clínicas y funcionales (be-
(Craig et al., 2018; Ward et al., 2020). Básicamente neficios terapéuticos) de los servicios especializados,
es la implementación de la realidad virtual, que per- particularmente en relación con la prevención de re-
mite interactuar en tiempo real y aumentar la vali- caídas y el funcionamiento social. Los resultados
dez ecológica de la intervención. De acuerdo con iniciales parecen indicar que HORYZONS es una
Rus-Calafell et al. (2019), esta terapia consiste en la prometedora intervención online con alta aceptación
interacción a tres bandas (o triálogo) entre la per- y uso, bajo número de abandonos, alta satisfacción
sona que oye la voz, el terapeuta y la simulación y una mayor conexión social y empoderamiento. Es-
digital (avatar) de sus alucinaciones auditivas. Me- tos resultados parecen confirmarse en su adaptación
diante la ayuda de un software, la persona crea la al contexto norteamericano mediante un ensayo
representación digital de este ente (humano o no abierto (Ludwig et al., 2020). Asimismo, en la actua-
humano). Un software adicional permite transfor- lidad se está llevando a cabo un estudio aleatorizado
controlado (Álvarez-Jiménez et al., 2019). A falta de c) Continuar monitoreando los síntomas, el

evidencias empíricas, HORYZONS se presenta como malestar, el deterioro y el nivel de funciona-
una intervención factible y aceptable para las perso- miento (incluyendo educación, formación y
nas con un primer episodio de psicosis. No cabe empleo) de forma regular.
duda de que futuros estudios deberían realizar su
adaptación y validación al castellano. En particular, la TCCp se debería ofrecer en to-
En suma, la incorporación de la intervención das las fases del tratamiento. Esta forma de inter-
digital abre nuevas formas de intervenir en los tras- vención se debería aplicar individualmente durante
tornos psicóticos. Por ahora los resultados son pro- al menos 16 sesiones planificadas, y se recomienda:
metedores, las personas con psicosis muestran altos
niveles de aceptación y satisfacción, si bien son ne- A) Seguir un manual de tratamiento (con evi-
cesarios nuevos estudios rigurosos para demostrar dencia de eficacia de un ensayo clínico, si es posible)
su nivel de eficacia, eficiencia y efectividad. de modo que:
_- Las personas pueden establecer vínculos en-

3. RECOMENDACIONES tre sus pensamientos, sentimientos o accio-
nes, y sus síntomas y/o funcionamiento ac-
Como se ha podido observar, se dispone de un tuales o pasados.
extenso cuerpo científico de conocimiento sobre los _ La reevaluación de las percepciones, creen-
tratamientos psicológicos empíricamente apoyados cias o razonamientos de las personas se re-
para la psicosis (p. ej., Fonseca-Pedrero, 2019; Lin- laciona con los síntomas.
coln y Pedersen, 2019; Moriana, Gálvez-Lara y Cor-
pas, 2017; Mueser, Deavers, Penn y Cassisi, 2013); B) Incluir también, al menos, uno de los si-
no obstante, su implementación y consolidación en guientes componentes:
las guías de tratamiento de mayor prestigio interna-
cional (p. ej., NICE) no ocurre hasta principios del - Las personas monitorean sus propios pensa-
siglo XXI. mientos, sentimientos o comportamientos
En la historia reciente de la psicosis, tal vez, uno con respecto a sus síntomas o la recurrencia
de los hitos más meritorios a destacar sea que la de síntomas.
guía NICE (2014) para el manejo de la psicosis re- _ Promueven formas alternativas de afrontar
comienda la TCCp como una de las principales op- los síntomas target.
ciones de intervención. En concreto, se menciona _ Reducen el distrés-malestar.
que, para las personas con psicosis, se deben ofrecer _ Mejoran el funcionamiento.
las siguientes opciones de tratamiento:
En función de las guías de tratamiento, las reco-
A) Medicación antipsicótica oral junto con in- mendaciones de las principales asociaciones inter-
tervenciones psicológicas (intervención familiar y nacionales (véase la tabla 8.1) y los metaanálisis lle-
TCCp individual), vados a cabo, los tratamientos psicológicos que
B) Indicar a las personas que desean probar gozan de un mayor apoyo experimental (nivel de
únicamente las intervenciones psicológicas que estas evidencia fuerte, tratamientos bien establecidos, o
son más efectivas cuando se administran junto con grado de recomendación A), hasta la fecha, se reco-
medicamentos antipsicóticos. Si la persona aún quie- gen en la tabla 8.2. No obstante, como se ha comen-
re probar únicamente las intervenciones psicológicas: tado y a la luz de los recientes estudios, en la ta-
bla 8.10 se presenta un resumen de los niveles de
a) Ofrecer la intervención familiar y TCC. evidencia y grados de recomendación para las inter-
b) Acordar un tiempo (1 mes o menos) para venciones psicológicas con apoyo empírico. En esen-
revisar las opciones de tratamiento, incluida cia, los resultados muestran que las diferentes for-
la introducción de medicamentos antipsicó- mas de tratamiento psicológico son un ingrediente
ticos. esencial en el abordaje de las personas con psicosis.
l
TABLA 8.10
Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones psicológicas en la psicosis
Nivel de Grado de
Tratamiento Estudi0(s)
evidencia recomendación
Terapia Cognitivo-Con- 1+ A Hazell et al. (20l8); Lincoln y Peters (20l9); Sitko et al. (2020).
ductual para la psicosis
Intervenciones familiares 1+ A Camacho-Gómez et al. (2020); Claxton et al. (20l7); McDonagh
et al. (20l7); McFarlane (20l6); Sakaluk et al. (2019).
Tratamiento asertivo co- 1+ A APA, división 12; McDonagh et al. (2017).

munitario
Psicoeducación 1+ B Alhadidi et al. (2020); Norman et al. (20l7); Weiden et al. (2019).
j Entrenamiento en habili- 2+ C McDonagh et al. (20l7); Almerie et al. (20l5); Turner et al.
dades sociales (2018).
Terapias contextuales N/A N/A Jansen et al. (2020); Wakefied et al. (20l8); Louise et al. (20l8);
Perlini et al. (2020); Braehler et al. (20l3); Martins et al. (201 8);
Chadwick et al. (2016).
Rehabilitación cognitiva 1+ B APA, División 12; GPC SNS España (2()09); Cella et al. (20l7);
Cella et al. (2020); Wykes et al. (2011).
Paquetes integrados mul- 1+ B Anderson et al. (20l8); McDonagh et al. (20l7); Mueller et al.
timodales (20l7); Rakitzi et al. (20l6); Taksal et al. (2015).
Prevención/intervención l+ A NICE (2014), s1GN (2o13); Pasar-Pou (2020).
temprana
N/A: No aplicable.
Nota. La información de esta tabla se puede completar con la tabla 8.2. Los estudios que se citan se refieren tanto a trabajos em-
píricos como guías o documentos técnicos de asociaciones científicas. Únicamente se recogen, a modo de ejemplo, aquellos estudios
científicos o documentos técnicos que se han considerado como más relevantes de cara a justificar los niveles de evidencia. Nótese que
los niveles de evidencia y grados de recomendación expuestos en esta tabla pueden estar sujetos a cambios en función de nuevos estu-
dios. Para más información se pueden consultar la GPC del SNS (2009), la web de la división 12 de la APA o las guías del NICE (2013,
2o14,202oy
4. |=rEcAP|Tu|_Ac|óN Como el lector ha visto a lo largo de este capí-

tulo, estamos ante un punto de inflexión en el abor-
Los tratamientos psicológicos para el manejo de daje de la psicosis: abrir la puerta a que la psico-
la psicosis han mostrado un sólido respaldo científi- terapia sea la primera opción de intervención en
co en una amplia variedad de escenarios. Sin lugar psicosis (más aún si se tiene en cuenta los hechos
a dudas, las intervenciones psicológicas para las per- históricos, el poder de la empresa farmacéutica y la
sonas con diagnóstico de psicosis y sus familiares, organización jerárquica de los sistemas sanitarios),
tanto en contextos clínico-asistenciales como comu- o al menos en un subconjunto de personas (p. ej.,
nitarios, permiten mejorar su calidad de vida, bien- jóvenes con un primer episodio psicótico) (Francey
estar y funcionalidad. Además, la psicoterapia viene et al., 2020). Los trabajos de Morrison et al. (2014,
a cubrir aquellas áreas donde la farmacología no es 2018) o Francey et al. (2020) demuestran, mediante
capaz de responder (p. ej., síntomas negativos, el de- estudios muy rigurosos, que parece ser factible y se-
terioro en el funcionamiento cognitivo y psicosocial). guro realizar una intervención psicológica intensiva
tipo TCCp, libre de medicación antipsicótica, en dentro de un enfoque holístico, integrador, dialécti-
personas jóvenes de primer episodio psicótico. Así co, contextual, humano y focalizado en la persona
también lo recomienda la guía del NICE (2014) para (Pérez-Álvarez y García-Montes, 2019). Se hace ne-
el manejo de la esquizofrenia. En esencia, los estu- cesario incorporar otras formas de comprender, eva-
dios llevados a cabo en los últimos años suponen luar y tratar las experiencias psicóticas que vayan
un hito en la psicología, pues permite recuperar un más allá del enfoque biomédico, cerebrocentrista,
campo de estudio que le pertenece por derecho pro- paternalista y basado en la reducción de síntomas.
pio, el del yo dividido. Tal vez una perspectiva más psicológica centrada en
Dado el estado del arte en el campo de los abor- la persona y sus capacidades, con servicios de psi-
dajes terapéuticos, y considerando también cuestio- coterapia accesibles e inclusivos, donde se ofrezca la
nes éticas, las personas con psicosis y sus familias posibilidad de hablar detalladamente de las expe-
tienen que ser asesoradas sobre las opciones detra- riencias y dar sentido a lo ocurrido, dentro de un
tamiento disponibles (no solo medicación antipsicó- modelo psicológico personalizado basado en la evi-
tica) en función de la evidencia científica disponible. dencia y la adopción de medidas que reduzcan el
Se deben tomar decisiones informadas respecto ala abuso, la exclusión, la desigualdad, la discrimina-
opción de intervención que prefieren, y es más con- ción y el estigma podría ser un buen comienzo (Fon-
veniente, primando, claro está, su bienestar y segu- seca-Pedrero, 2019).
ridad (primurn non nocere). Acomodarse a estos En suma, las cosas son como son, los datos es-
cambios, más si cabe, en el caso de la psicosis, que tán ahí, atendiendo a ellos, los tratamientos psico-
suele estar sitiado por preconcepciones erróneas, lógicos para la psicosis han mostrado su eficacia y
sesgos, tabús y estigmas varios (incluso entre los utilidad clínica, más allá de un mero tratamiento
profesionales de la psicología), llevará cierto tiempo. coadyuvante. Estos abordajes psicoterapéuticos
Sea como fuere, en un corto espacio temporal, lo (p. ej., diálogo abierto) permiten una mirada dife-
quiera o no, esta realidad inicialmente no aceptada rente a partir de la cual entender y tratar la psicosis.
por todos se irá imponiendo, y será mayoritariamen- No obstante, la psicología no debe dormirse en los
te asumida. Así ha acontecido con los principales laureles, pues la ciencia y la sociedad exigen una
eventos en la historia de la humanidad y así ocurri- continua rendición de cuentas. El camino recorrido
rá en el campo de la salud mental. hasta aquí nos indica la dirección a seguir: hacer
La comprensión y tratamiento de la psicosis es valer la intervención psicológica como primera op-
un rompecabezas de no fácil solución que reclama ción de tratamiento independientemente del ámbito
de la participación de diferentes piezas y actores, de actuación.
H.
T
l

1
Ángel, 30 años. A la pregunta de qué es lo que Me acuerdo de la primera vez que dije esta frase
había conseguido con la terapia, lo primero que me a mi psicólogo, sentí algo muy grande dentro de mí,
viene ala cabeza es la palabra limpieza. Limpieza de sentí que algo empezaba a cambiar en mi vida. No
mi mente que tantos años había estado llena de pen- olvido todo lo que me ha costado salir adelante. Aún
samientos que cada vez me alejaban más de la reali- recuerdo los días en los cuales cada vez que intenta-
dad. No podía analizar hechos tan comunes como un ba reestablecer la relación con mis padres, perdida
simple saludo. Esto me provocaba infinitas preguntas durante tanto tiempo, mis sentimientos de odio, ven-
absurdas tales como, ¿por qué me saludan?, ¿qué quie- ganza, amor volvían a surgir en mí con un sabor
ren de mí? Y al final siempre llegaba a la misma con- agridulce. Durante un período corto de tiempo tuve
clusión: <<ten cuidado, pueden hacerte mucho daño». que digerir y razonar todas las incomprensiones su-
Con esta forma de analizar las cosas, lo único que fridas desde mi frustrada infancia. Durante estos
conseguía era bloquearme con mucha facilidad, cosa días de reencuentro, era tal la tensión que tenía que
que ya no me ocurre, porque analizo las cosas de una cuando se caía un lápiz de la mesa yo lo escuchaba
manera totalmente distinta, más realísticamente, con como si se hubiese caído un ladrillo y se hubiese
lógica, consiguiendo una paz interior y una seguridad hecho añicos. Tras haber superado esto, me ocurrió
en mi mismo que antes no tenía. Durante 26 años fui algo sorprendente, entré en una especie de regreso a
una persona frágil, débil, manipulable, durante estos mi infancia, mi cabeza interpretaba lo que me había
años estuve refugiado dentro de mí, me construí un ocurrido en mi infancia como si estuviese sucedien-
gran refugio, en el cual no deseaba que entrara nadie, do hoy, era horroroso, cada vez que me pasaba algo,
de esta forma pensaba que no podrían hacerme daño, por simple que fuera, percibía las mismas emociones
ni mi padre cuando llegaba a casa borracho, ni mi del pasado, miedo, mucho miedo, vivía con miedo,
hermano cuando me pegaba fisicamente sin razón ni me sentía como un niño desnudo y abandonado. Fue
motivo aparente. Pero me equivoqué, ahora que salgo terrible. Pero gracias a la ayuda de mi psicólogo lo
más de mi refugio, me doy cuenta de que estar siempre superé.
dentro me hacía mucho más daño que si hubiera es- Sobre lo que me falta todavía por conseguir: que
tado fuera; cosa que he conseguido, salir de mi refu- la vida me envíe circunstancias en las cuales pueda
gio, sin miedo a que nadie me pueda hacer daño, aho- poner en práctica todo lo que he aprendido en las
ra soy fuerte, «ya no me hundo››. terapias.
APARTAoo B. cAso c|.íN|co

Presentacion del caso El trastorno debutó con 18 años, estudiaba segun-
II
do de bachiller en un instituto público. Refiere que al

Varón de 26 años, soltero, con un diagnóstico de pasar de primero a segundo de bachiller le cambiaron
esquizofrenia. Es el mayor de tres hermanos (dos de grupo y eso le afectó, pues perdió el contacto con
varones y una mujer). En el momento de la deriva- sus compañeros. Empezó a aislarse, con niveles muy
ción a nuestro dispositivo de salud mental, no se altos de ansiedad social; su rendimiento académico
I
sentía motivado para recibir tratamiento psicológi- bajó significativamente, en el instituto no entraba en
co, no creía que le pudiera servir y tampoco lo creía la clase, sino que se escondía en los servicios. En esos
necesario. No presentaba conciencia de tener ningún días, refiere que tuvo una experiencia mística en la que
trastorno, no sabía cuál era el diagnóstico, pero sí se produjo un «desdoblamiento corporal» y una vi-
expresaba que la medicación que tomaba le era útil sión indescriptible: «era algo así como la muerte del
porque le tranquilizaba. bien y del mal». Tenía que resolver ese dilema.
L..
Ir
Abandonó el curso y los padres preocupa- Intervención
dos lo llevaron a un psiquiatra privado y le puso
por primera vez fármacos antipsicóticos. Se pro- Después de realizada la evaluación, se acorda-
dujo una mejoría y al curso siguiente volvió a maron los siguientes objetivos:
tricularse en otro instituto. Finalizó el curso con
éxito y aprobó la selectividad. A1 año siguiente _ Disminuir su ansiedad social.
se matriculó en derecho, ya no tomaba el trata- _ Disminuir la interferencia de sus creencias
miento, y ante el estrés, y que no le gustaba esa persecutorias y autorreferenciales respecto a
carrera, empezó otra vez a aislarse, con retraimien- su padre.
to y ansiedad social, soliloquios y conductas biza- _ Incrementar el nivel de actividad diario.
rras. Volvió a la consulta del psiquiatra que ya le _ Incrementar sus habilidades y red social.
había atendido, el cual le volvió a instaurar el tra- _ Incrementar la capacidad de afrontamiento
tamiento farmacológico. En cuatro años hizo «a de los padres, disminución del sentimiento
duras penas» asignaturas de dos cursos, el último de culpa, y dar información del trastorno.
año no lo finalizó.
Al año siguiente se matriculó en filosofía, pero Por lo que se le propuso el siguiente plan de tra-
tampoco pudo terminar el curso y se fue a vivir con tamiento:
un tío a un pueblo cercano a Madrid. Este tenía un
huerto de cultivos ecológicos. El año que estuvo _ Programa de habilidades sociales.
viviendo en el campo con su tío estuvo bien, le _ Programa de relajación.
gustaba ese ambiente que calificaba de sano. Con _ Programa de educación para la salud.
la vuelta a casa, se aisló en su habitación, no salía _ Programa ocupacional: taller y cocina.
a la calle y comenzó a mostrarse agresivo hacia sus _ Psicoeducación familiar.
padres. Se produjeron episodios de agresividad fí- _ Terapia cognitivo-conductual de sus creen-
sica y verbal, por lo que fue llevado a urgencias del cias delirantes.
hospital y de allí derivado a un centro de salud
mental. Describimos de forma resumida la intervención
En ese momento presentaba ideas delirantes que se realizó para el abordaje de sus ideas deliran-
persecutorias, pensaba que todo el mundo le hacía tes, más concretamente, los objetivos de disminución
señales y gestos raros, le miraban de forma extraña de la interferencia de sus creencias persecutorias y
y creía que su padre le odiaba, le quería hacer daño autorreferenciales respecto a su padre, y el poder
y que estaba «compinchao›› con un grupo de hac- permanecer más tiempo en espacios comunes de su
kers que le controlaban el móvil. Mostraba embo- casa estando presente el padre (p. ej., en el salón
tamiento afectivo, retraimiento social y emocional, viendo la televisión). En el momento del inicio de la
dificultades en el pensamiento abstracto y conteni- intervención, la creencia del control del móvil por
dos inusuales del pensamiento. Presentaba difi- parte de hackers había desaparecido, pero continua-
cultades para iniciar y mantener conversaciones, ban las ideas persecutorias en relación con su padre.
expresar sus sentimientos, y no era asertivo. Se Las creencias dianas eran: «Mi padre quiere hacer-
pasaba todo el día en su habitación, se levantaba me la vida imposible, quiere amargarme la vida y
tarde sobre las 15 horas y no hacía nada el resto me está provocando continuamente». «Mi padre
del día. hace ruidos, gestos o hace comentarios dirigidos a
Vivía con sus padres y hermanos, no se relacio- mí, con la intención de controlar mi pensamiento».
naba con ninguno de ellos y evitaba activamente a Siguiendo el modelo cognitivo, las estrategias de
su padre. El padre regentaba un pequeño estableci- intervención fueron las siguientes:
miento de alimentación y la madre no trabajaba,
ambos presentaban niveles altos de emoción expre- 1. Identificación de pensamientos y senti-
sada, más concretamente sobreimplicación emocio- mientos.
nal, con muchas dificultades para poner límites en 2. Cuestionamiento de las evidencias o su-
casa. puestos <<hechos›› en los que se basa el
sujeto para mantener sus creencias deli- de estás? Suponiendo que es un aviso, ¿cómo
rantes. sabes que está dirigido a ti?, ¿Por qué no a
3. Análisis de la coherencia y lógica interna de tu hermana?››
sus creencias.
4. Elaboración de un nuevo modelo personal Junto con el debate socrático se utilizaron técni-
de sus experiencias delirantes. cas como la gráfica pastel o de sectores. Con este
procedimiento se dibuja un círculo, y se le pide que
Se identificaron pensamientos y sentimientos haga un listado de todas las posibles explicaciones
asociados a sus síntomas psicóticos. Se le explicó el alternativas que se le ocurran a un determinado pen-
modelo cognitivo ABC y se le entrenó en el uso de samiento automático, incluyendo también la eviden-
autorregistros. Con estos registros, se intentó decia propuesta por el sujeto, y se le asigna un sector
mostrar la relación entre las situaciones interperso- (en porcentajes) en la gráfica pastel en función de la
nales, los pensamientos, las emociones y las conduc- probabilidad de que sea correcta esa alternativa. En
tas. Antes de la intervención directa sobre las una de las sesiones planteó las siguientes explicacio-
creencias disfuncionales, se trabajó el debate de las nes alternativas ante la «evidencia›› de que su padre
evidencias que justificaban dichas creencias. Por cuando llega del trabajo hace ruido con las llaves al
ejemplo, ante el pensamiento «mi padre quiere ha- ponerlas encima de la mesa del salón con el objetivo
cerme la vida imposible», las evidencias asociadas a de fastidiarle:
dicho pensamiento eran supuestas señales del padre Sector 1: «Lo hace para molestarme>› (10
para humillarlo: por 100):
_ «Mi padre cuando llega del trabajo hace rui- _ «Pues me tiene manía».
do con las llaves al ponerlas encima de la _ «Puede que piense que le he faltado al res-
mesa del salón». peto».
_ «Cuando comemos, coge la copa de vino y
la cambia de lugar en la mesa cada vez que Sector 2: «Lo hace sin querer» (35 por 100):
toma un trago».
_ «Cuando hace crucigramas hace ruido con _ «Nunca le he contado lo que pienso».
el botón del bolígrafo». _ «Es una costumbre».
_ «El otro día iba con él en coche al supermer- _ «A parte del ruido no me ha hecho ninguna
cado y nos adelantaron. Mi padre dijo: todos putada»,
los tontos me tocan a mí. Lo decía por mí». _ «En mi relación con él no observo rencor».
_ «A veces me trata con delicadeza».
Estas supuestas evidencias fueron cuestionadas _ «No tiene ningún motivo para fastidiarme».
socráticamente a través de preguntas como, por ejem-
plo, las siguientes: Sector 3: «Para llamar la atención de mi madre»
(20 por 100):
_ <<¿En qué te basas para pensar que tu padre
la tiene tomada contigo cuando hace ruido _ «Por problemas entre ellos».
con las llaves al llegar del trabajo?›› _ «Por desprecio hacia ella».
_ <<¿Cuál es el comportamiento normal en esa _ «Ponerla más nerviosa psicológicamente».
situación?›› _ «Para fastidiarla».
_ «¿Era la primera vez que lo hacía?››
_ «¿Hay otros miembros de tu familia que ha- Sector 4: «Viene enfadado de la calle» (35
cen lo mismo cuando llegan de la calle?, ¿sig- por 100):
nifica igual para ti?, ¿por qué?››
_ «¿Quién suele estar en casa cuando llega tu _ «Tiene problemas en el trabajo».
padre del trabajo? ¿Dónde suele estar cada _ «Está agobiado en el trabajo».
uno de ellos cuando ocurre esto?, ¿y tú dón- _ «Se ha peleado con mi hermano».
_ «Llega a casa y piensa que tiene que ser el _ Desdramatización: «supongamos que tu pa-
centro». dre te quiere fastidiar de esa forma, ¿qué es
lo peor que puede ocurrir si esto fuera cier-
Como se puede ver en este ejemplo, con la téc- to?, ¿por qué es tan terrible lo que tu padre
nica del pastel el pensamiento delirante pierde «es- hace?››.
pacio›› en la gráfica (un 10 por 100) y se empiezan
a tener en cuenta otras explicaciones alternativas Después de varios meses de trabajo, se empezó
(el 90 por 100 restante). Este tipo de actuaciones a trabajar sobre los esquemas cognitivos negativos,
se hacían con cada una de las evidencias, combi- para ello se identificaron las creencias evaluativas
nándose este tipo de registro con otros como, negativas y se intentó ver si estaban de alguna ma-
por ejemplo, el de 4 columnas en las que las tres nera relacionadas con sus creencias delirantes. El
primeras eran el modelo ABC y la cuarta una co- objetivo de esta fase es intervenir sobre los proble-
lumna para alternativas. En sesiones posteriores se mas emocionales que están en la base de los sínto-
pasó a trabajar directamente la lógica interna del mas psicóticos. Para ello, se utilizaron técnicas como
delirio, en la que se confrontaba directamente la concatenación de ideas o la flecha descendente y
las contradicciones en el discurso delirante. Por la reconstrucción histórica del delirio para encon-
ejemplo: trar un significado no delirante a su creencia: <<¿qué
papel juega en tu vida el pensar que tu padre te
_ «Independientemente que tu padre quiera quiere hacer la vida imposible?››.
fastidiarte, si lo que quiere es expresarte su A partir de la técnica de la flecha descendente
enfado, malestar o disconformidad por algo se evidenciaba que el presupuesto básico detrás de
que hayas hecho, ¿podría haber otras formas sus creencias persecutorias respecto a su padre tenía
de hacerlo sin recurrir a señales como las que ver con «soy un fracasado» en la vida «por no
descritas anteriormente?››. poder haber finalizado mis estudios», «mi padre tie-
_ Se debate las características de personali- ne que estar muy decepcionado», y la regla que se
dad de su padre. Describe a una persona infería a partir de dichas creencias era: «tengo que
asertiva, madura, con mucha personali- estar alerta con mi padre». Además, se encontraron
dad. Ante esa descripción de su padre, se le otros presupuestos básicos como, por ejemplo, «por
plantea si una persona con esas caracterís- culpa de mis fracasos personales puedo perder a mi
ticas de personalidad necesita usar esos padre», «mi padre lo es todo para mí», «debo agra-
recursos de comunicación. «¿Crees qué es darle en todo». Todas estas creencias, a partir de la
propio de tu padre esa forma de comuni- reconstrucción histórica del delirio, formaron la si-
cación?››. guiente narrativa:
_ «Cuando tu padre se enfada contigo por Respecto a las expectativas y valores personales:
otros motivos, ¿también hace lo mismo, o
habla contigo directamente para tratar el _ De pequeño, niño muy responsable: pide a
problema?››. sus padres que lo cambien del colegio priva-
_ «Si fueras padre y tuvieras un problema con do en el que estudiaba a uno público para
tu hijo, ¿cómo se lo harías saber?, ¿harías lo no causarles gastos.
mismo?››. _ «Mis padres tenían puestas todas las espe-
_ «¿Cuáles son las ventajas y los inconvenien- ranzas en mí».
tes de esa forma de comunicación?››. _ «Yo iba a ser el primero de mi familia que
_ Se le señala el efecto de factores modulado- tuviera estudios universitarios».
res: «cuando estás tranquilo y has tenido un _ Estudia derecho para contentar a sus padres.
buen día, me comentas que esos ruidos te _ Su madre le cuenta las dificultades econó-
molestan menos, ¿esto es coherente con la micas de su familia. Esto le preocupaba
idea de que tu padre te quiere hacer la vida mucho.
imposible?, ¿por qué cambia la creencia se- _ «El sentido de mi vida es el conocimiento y
gún tu estado de ánimo?››. los estudios».
Cuando aparecen las dificultades con su padre, me lo dijo. Sin embargo, estaba convencido de que
su situación personal era la siguiente: lo pensaba. Esto me hizo pensar que estaba pendien-
te de todo lo que hacia. Creía que todos sus gestos
_ No sale con nadie, ha perdido todas sus eran intencionados para dejarme claro que era un
amistades. fracasado como hijo y creía que me lo señalaba con
_ Deja sus estudios: hace dos cursos de Dere- los ruiditos y otras cosas».
cho en cuatro años, abandona filosofía. Esta formulación fue utilizada para abordar es-
_ Sus padres le presionan con el tema de los tas creencias de fracaso personal y de haber decep-
estudios. cionado a su padre. El estado emocional mejoró y
_ Siente la necesidad de estar solo y evitar a se pudieron hacer varias sesiones con el padre en
toda costa a la gente. las que se abordaron estos problemas consiguien-
dose que la relación entre ambos mejorará y que el
1
Los datos aportados a partir del análisis de las hijo se sintiera más cercano a él. Al finalizar el tra-
creencias evaluativas, y de la historia del sujeto, le tamiento, después de un año de trabajo terapéutico,
permitieron formular la siguiente hipótesis respecto la sintomatología delirante desapareció completa-
a su idea delirante sobre su padre: «Me siento fra- mente y no se produjeron recaídas en los meses pos-
casado en mi vida personal ante mi padre. Era su teriores. La relación con su padre estaba totalmen-
gran satisfacción, era un buen estudiante, respon- te normalizada, la ansiedad social disminuyó
sable, bueno... Lo esperaban todo de mí, pero todo significativamente, mejoró sus relaciones sociales,
me salió mal. Todo esto hizo que me agobiase con mejoró su autoestima e inició un programa de re-
la idea de haber decepcionado a mi padre. Creía que habilitación laboral en una empresa empleo prote-
él pensaba que yo era un fracasado. Pero él nunca gido para personas con un trastorno mental grave.
APARTADO C. TÉR|v||Nos c|.AvE

Aceptación. Adopción de una actitud abierta, recep- Continuidad de cuidados. Hace referencia al grado
tiva y flexible con respecto a la experiencia del en que el equipo que provee la atención sanitaria
momento. No es resignación ni resistencia pasi- la estructura sobre la base de una orientación
l va, sino acción positiva que cambia la función coherente, integrada y compartida entre sus di-
l de experiencias de eventos que se desea evitar,

en favor de un foco de interés y curiosidad como
ferentes miembros. Desde la perspectiva de la
organización sanitaria, implicaría la existencia
parte de llevar una vida valiosa (más allá de la de un enfoque coordinado entre los diferentes
desagradable experiencia del momento). dispositivos y niveles asistenciales para optimi-
Formulación del caso. Es una hipótesis sobre el desa- zar sus respuestas, maximizando las sinergias
rrollo y mantenimiento de los problemas y difi- entre ellos.
cultades de la persona con psicosis. La formula- Tratamiento integrado multimodal para la psicosis.
ción se usa principahnente por el terapeuta para Intervención terapéutica bien estructurada para
seleccionar estrategias y técnicas apropiadas de la esquizofrenia y los trastornos de su espectro
tratamiento, pero el beneficio principal para el in- que combina diferentes componentes terapéuti-
dividuo es la presentación de una explicación al- cos, explícitamente validados, y que guardan
ternativa de los problemas presentados. La formu- conexión con los déficits o anomalías de la per-
lación siempre se realiza de forma colaborativa. sona con psicosis observados en la investigación
Psicoeducación. Intervención terapéutica en la que (como son las anomalías cognitivas y neuropsi-
se proporciona información sobre un determi- cológicas o los aspectos conductuales y sociales)
nado trastorno, así como apoyo emocional y debido a la imbricación de todos ellos, y cuyos
técnicas de solución de problemas para las per- procesos de implementación están operativa-
sonas que lo padecen y sus familiares. mente descritos.
L
Recuperación personal. Se refiere al proceso individual Recuperación funcional. Capacidad de realizar las
y subjetivo a través del cual la persona afectada actividades de la vida diaria que son necesarias
por dificultades emocionales las integra dentro de para una vida independiente (generar ingresos y
la visión que tiene de sí misma, sin que esto su- mantener una residencia), así como actividades
ponga una amenaza para poder sostener una iden- de recreo y sociales.
tidad positiva y un adecuado sentido de agencia.
APARTADQ D. EN|_AcEs WEB DE INTERÉS

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La guía recoge la evidencia científica disponible en el
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Tratamientos psicológicos
para la depresión
IORGE BARRACA MAIRAL
Está deprimida, pero quizá su reclusión entre cuatro paredes, lejos de atenuar su depresión,
la aumente. Es preciso variar el plan de curación... aire libre, calle, paseos, alegría... son los
remedios mejores... Convénzala usted de que debe levantarse, sáquela del lecho, reanime su
abatimiento, llévela a paseo en coche. La enferma saldrá ganando y usted también.
W M. THACKERAY, La feria de las vanidades, pub. 1847.
1. |N†RoDucc|óN polaridad II, en cambio, los episodios depresivos se

suceden con otros hipomaníacos. En la ciclotimia,
La CIE-ll (WHO, 2018) integra en el capítulo lo característico sería una inestabilidad persistente
de trastornos del estado de ánimo un conjunto he- del estado de ánimo durante al menos dos años, que
terogéneo de cuadros, aunque establece una clara implica numerosos períodos hipomaníacos y sínto-
división entre los trastornos bipolares (bipolaridad mas depresivos, pero sin que se cumplan criterios ni
I y II, ciclotimia y otros especificados o no especifi- de manía ni de episodio depresivo (WHO, 2018). La
cados) y los depresivos (episodio único, recurrente, bipolaridad suele ser comórbida con trastornos de
distímico, mixto de ansiedad y depresión, disfórico ansiedad, abuso de sustancias, trastornos de la per-
premenstrual y otros especificados y no especifica- sonalidad y déficit de atención con hiperactividad
dos). Esta separación resulta aún más clara en el (National Institute for Health and Care Excellence-
último manual de la Asociación de Psiquiatría Ame- NICE, 2014). Sigue por esclarecerse el papel que la
ricana (APA) que, cambiando el criterio de edicio- genética tiene en su etiología. Hasta hace unos años
nes anteriores, ha dispuesto para el DSM-5 (APA, ha sido mayoritaria la postura que insistía en su im-
2013) capítulos separados para la bipolaridad (y portancia; sin embargo, hoy en dia se ha valorado
trastornos relacionados) y para la depresión. No igualmente la contribución de otros factores, como
obstante, ya con la integración de ambas condicio- el fallecimiento de familiares, el abuso de sustancias
nes en un capítulo o en dos, queda claro que la de- o lesiones cerebrales traumáticas, que podrían o no
presión bipolar y la unipolar son dos problemas no interactuar con los determinantes genéticos. Esto
equiparables y que, en consecuencia, su posible etio- explicaría por qué resulta difícil replicar los estudios
logía, su pronóstico y su tratamiento también han que han identificado ciertos genes, o combinaciones
de diferenciarse. de ellos, como los causantes de este trastorno (Goes,
El trastorno bipolar puede conceptuarse como 2016). La prevalencia de estos cuadros en la pobla-
una condición crónica caracterizada por episodios ción adulta se estima de un l por 100 para la bipo-
de manía o hipomanía que se alternan con otros de laridad I, y del 0,4 por 100 para la II (NICE, 2014).
depresión. La bipolaridad I se diagnostica cuando Respecto a los cuadros depresivos, la CIE-ll
aparecen episodios maníacos o mixtos que se acom- coincide con el DSM-5 en establecer que los proble-
pañan de uno o más episodios depresivos; en la bi- mas anímicos diferenciables serían: el trastorno de-
presivo (ya se denomine o no trastorno de depresión Psychological Association (2019), hasta un 6,7 por
mayor), la distimia (o depresión persistente) y el 100 de los adultos, y un 11,7 por l00 de los adoles-
trastorno disfórico premenstrual. Es sobre las dos centes, habrían estado afectados por este problema
primeras de estas categorías en las que se profundi- en el último año; y, si se considera su aparición a lo
zará a continuación. largo de toda su vida, cerca de un 21 por 100 de la
El trastorno depresivo se define por la presencia población femenina y un l2 por 100 de la masculina
de un episodio depresivo mayor sin que haya ante- podrían cumplir criterios diagnósticos.
cedentes de otros anteriores (episodio único) o cuan- El pronóstico de la depresión es variable y de-
do ya se han producido al menos dos separados por pende en gran medida de su intensidad y recurren-
varios meses (episodio recurrente). El episodio decia. El reconocimiento y tratamiento temprano, así
presivo mayor se caracteriza por un período de es- como las mejorías rápidas en respuesta al tratamien-
tado de ánimo depresivo casi a diario o disminución to, además de la ausencia de comorbilidad, parecen
del interés en las actividades durante al menos dos los factores más asociados a la superación del cua-
semanas, acompañado de otros síntomas como di- dro (Kraus et al., 2019).
ficultad para concentrarse, sentimientos de inutili- La distimia o trastorno depresivo persistente se
dad, culpa excesiva o inapropiada, desesperanza, caracteriza por un estado de ánimo depresivo que
pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, cam- dura dos años o más, durante la mayor parte del día
bios en el apetito o el sueño, agitación o enlenteci- y durante más días que no. En niños y adolescentes,
miento psicomotor, y energía reducida o fatiga. este estado puede manifestarse como una irritabili-
Además, para su diagnóstico se considera necesario dad generalizada. Además, el estado de ánimo de-
que nunca haya habido ningún episodio anterior presivo se acompaña de otros síntomas como interés
de manía o hipomanía, o episodios mixtos (WHO, o placer notablemente disminuidos en las activida-
2018). Junto con la especificación de su repetición, des, concentración y atención reducidas o indecisión,
el DSM-5 considera fundamental igualmente la de- autoestima baja o culpa excesiva o inapropiada, deses-
terminación del nivel de gravedad y su curso, para peranza sobre el futuro, sueño perturbado o aumen-
lo que se utilizan las categorías leve, moderado, gra- to del sueño, disminución o aumento del apetito, y
ve, con características psicóticas, y en remisión par- energía baja o fatiga (WHO, 2018). La distimia ha
cial, total o no especificado (APA, 2013). sido un cuadro en discusión durante décadas, aso-
Por su notable crecimiento, el trastorno depre- ciándose en ocasiones más a los problemas de per-
sivo ha llegado a considerarse una epidemia (WHO, sonalidad que a los trastornos mentales (Patel y
2020). Seguramente, es el trastorno mental más pre- Rose, 2019). Su prevalencia es difícil de estimar por-
valente (Kraus, Kadríu, Lanzenberger, Zarate y que suele mezclarse con la de la depresión, pero se
Kasper, 2019). De acuerdo con el informe de la calcula que, cuando se trata exclusivamente de disti-
WHO de 2017, la población mundial aquejada de mia, ronda el 3,3 por 100 de la población (Vandeleur
depresión podría rondar los 300 millones, lo que re- et al., 2017). Como en el caso de la depresión, pare-
presentaría un 4,4 por l00 de la población. El tras- ce más común entre mujeres que en hombres y en
torno se presenta más frecuentemente en mujeres personas de mayor edad (Seedat et al., 2009). La de-
(5,l por 100) que en hombres (3,6 por 100), en todas presión persistente puede tenerse por una condición
las clases sociales y en todos los países, aunque exis- crónica y de peor pronóstico que el trastorno depre-
ten importantes diferencias de acuerdo con las re- sivo mayor. Un estudio reciente con un seguimiento
giones del planeta. Personas de todas las edades la a diez años (Hung, Liu y Yang, 2019) reveló que,
sufren, aunque su incidencia es especialmente alta frente alas personas con depresión mayor, las aque-
en personas mayores (de 60 a 74 años). Se estima jadas de distimia acabaron presentando mayor seve-
que la depresión ha podido crecer hasta un 18,4 por ridad de depresión, ansiedad y síntomas somáticos.
100 desde 2005 hasta la actualidad (WHO, 2017). La etiología de la depresión, ya en el trastorno
Pero, aunque estos datos resulten abrumadores, es depresivo, ya en la distimia, se ha asociado a múlti-
posible incluso que infraestimen los episodios depre- ples factores, incluyendo los biológicos (afectaciones
sivos enla sociedad occidental pues, de acuerdo con de ciertas áreas cerebrales, desequilibrios de neuro-
la última guía de práctica clínica de la American transmisores, predisposición genética, falta de de-
Tratamientos psicológicos para la depresión / 307
terminadas vitaminas, ausencia de exposición a la Williams, 1997) y la SCID-II (First, Spitzer, Gibbon,
luz solar, cambios circadianos, etc.), los sociohistó- Williams y Benjamin, 1996), o bien la Escala de Ha-
ricos (presiones sobre determinados grupos huma- milton - HDRS (Hamilton, 1960). Los autorregis-
nos, alienación, marginalidad, ruptura de vínculos, tros han sido también comunes en la evaluación
emigración, etc.) o los psicológicos (experiencias psicológica de la depresión, especialmente tras las
negativas tempranas, indefensión aprendida, falta aportaciones de la terapia cognitiva de Beck (Beck,
de reforzadores, pensamientos-esquemas distorsio- Rush, Shaw y Emery, 1979), donde se reveló la im-
nados, alteración de rutinas, exposición a situacio- portancia de establecer relaciones entre el estado
nes traumáticas, etc.), siendo todas ellas en cada anímico y la actividad que se estaba llevando a cabo,
categoría y entre las distintas áreas combinables. Por así como el grado de dominio y placer, e incluso
esta razón, se habla de una explicación general bio- otras posibles emociones asociadas a dichas activi-
psicosocial como vía para conciliar la variedad de dades. Esta automonitorización ha sido muy rele-
opiniones. No obstante, esta solución de compromi- vante para llevar a cabo una personalización del
so poco aporta a la hora de orientar la intervención tratamiento y, desde el enfoque conductual, facilitar
del clínico que tiene delante a una persona aquejada el análisis funcional. Por último, el cuestionario con
de este problema. Frente al conglomerado de teorías mayor difusión para la evaluación de la depresión
que ponen el acento en lo que sucede en el sujeto ha sido también obra de Aaron T. Beck, el Beck
deprimido, bien por razones biológicas, bien por ra- Depression Inventory que, en su versión actualizada
zones de distorsión en el procesamiento de la infor- _BDI-II_ (Beck, Steer y Brown, 1996), reúne unas
mación, desde las actuales terapias contextuales contrastadas propiedades psicométricas. Por último,
(Pérez-Álvarez, 2007) se ha puesto el énfasis en con- en el marco de la intervención desde la actual acti-
ceptualizar la depresión no como una enfermedad vación conductual para la depresión, se han elabo-
o trastorno que padece el sujeto, sino como una si- rado igualmente instrumentos de calidad, como el
tuación vital o existencial que guarda relación con Behavioral Activation for Depression Scale (BADS)
su biografía, su contexto y con las acciones que la (Kanter, Mulick, Busch, Berlin y Martell, 2007) y el
persona desarrolla en este. Explicado aquí de forma Environmental Reward Observation Scale (EROS)
muy sucinta, Barraca y Pérez-Álvarez (2015) han (Armento y Hopko, 2007), ambos con adaptación
sugerido que, a semejanza de lo que pasa con los al castellano.
problemas de ansiedad donde las soluciones a corto
plazo para conseguir un alivio perpetúan la sinto-
matología, en el caso de la situación depresiva, ante 2. EVIDENCIAS DE LOS TRATAMIENTOS
un entorno pobre de gratificaciones (y, por tanto, PARA LOS TRASTORNOS DEL ESTADO
sin valor), la persona dejaría de llevar a cabo activi- DE ANIMO
dades que otorgarían de nuevo sentido a su existen-
cia en el largo plazo y, en cambio, prodigaría unas La depresión ha sido uno de los problemas de
acciones destinadas a evitar el contacto (físico o psi- salud que más tratamientos ha inspirado. La proli-
cológico) con su dolorosa situación actual. La repe- feración de terapias, la replicación de algunas de las
tición de este patrón de acción provocaría un estado intervenciones más exitosas y la calidad de la inves-
depresivo, no situándose la depresión, en consecuen- tigación empírica, con importantes y bien controla-
cia, ni fuera ni dentro de la persona. dos ensayos clínicos aleatorizados para algunas de
Para valorar la situación depresiva, los princi- estas terapias, así como los metaanálisis y las revi-
pales métodos de evaluación han sido la entrevista siones sistemáticas cuidadosamente elaboradas, lle-
clínica, el empleo de autorregistros y diversos test o van a concluir que, en la actualidad, existen trata-
cuestionarios. Las entrevistas clínicas estructuradas mientos con el suficiente aval como para tenerse por
o semiestructuradas han sido comunes en el entorno tratamientos eficaces basados en la evidencia.
hospitalario y con finalidad investigadora, y entre En la necesaria selección que, dada la plétora de
ellas destacan las elaboradas a partir del DSM, intervenciones, se presentará a continuación, el cri-
como la Structured Clinical Interview for DSM-IV terio que se ha seguido se ha basado en tres fuentes
Axis 1 Disorders -SCID-I (First, Spitzer, Gibbon y básicas: las guías de tratamiento internacionales ba-
sadas en evidencia (NICE, Instituto Nacional de su contenido correspondería a un enfoque cogniti-

Salud INSALUD y American Psychological As- vo-conductual.
sociation), los trabajos de la División 12 de la Ame- Para una descripción más detallada de las inter-
rican Psychological Association y las revisiones sis- venciones aquí mencionadas y de los programas de
temáticas y los metaanálisis de mayor impacto. tratamiento desde la psicología, puede consultarse
el capítulo de tratamientos para los trastornos bipo-
lares de este mismo manual.
2.1. Principales intervenciones basadas
en la evidencia para el trastorno bipolar
2.2. Principales intervenciones basadas
Los trastornos bipolares I y II, así como la cien la evidencia para la depresión
clotimia, no han contado con un cuerpo de investi-
gación sobre tratamientos psicológicos semejante al La más reciente guía de la American Psycholo-
de la depresión, probablemente por estimarse que gical Association (2019) para el tratamiento de la
era una condición más asociada con factores bioló- depresión concluye que no hay suficientes evidencias
gicos y, por ello, susceptible de tratamiento exclusi- para recomendar un tratamiento psicoterapéutico
vamente através de psicofármacos. No obstante, de frente a otros porque existe apoyo empírico para la
forma muy somera, se sintetizan aquí las conclusio- terapia de conducta, la terapia cognitiva, la terapia
nes de las guías del NICE (2014) y del INSALUD cognitivo-conductual, la terapia cognitiva basada en
(Grupo de Trabajo de la Guía de práctica clínica el mindfulness, la terapia interpersonal, la terapia
sobre trastorno bipolar, 2012) respecto a las inter- psicodinámica y la terapia de apoyo. Para aquellos
venciones psicológicas y psicosociales recomen- clínicos que consideran necesaria una combinación
dables. de tratamientos con fármacos, la guía recomienda
En la última se aconseja que, en aquellos casos una integración de la terapia cognitivo-conductual
en que se da una respuesta incompleta al tratamien- o de la terapia interpersonal con antidepresivos de
to médico en la fase de depresión aguda, se lleve a segunda generación. Si coexisten problemas de pa-
cabo una psicoterapia en los síntomas depresivos. reja, recomienda una terapia cognitivo-conductual
De forma más general _y en combinación siempre centrada en la pareja (sin necesidad de antidepresi-
con el tratamiento farmacológico y con una fase de vos). Además, menciona que no hay suficiente evi-
estabilidad_ se aconseja: una intervención de psi- dencia para recomendar la psicoterapia de sistema
coeducación sobre el trastorno bipolar; la inclusión de análisis cognitivo-conductual o la terapia de so-
de los familiares, que deberá incorporar también lución de problemas breve. Del resto, únicamente se
psicoeducación, entrenamiento en habilidades so- menciona una recomendación de uso condicionado.
ciales y de comunicación, y solución de problemas; Sin embargo, la guía de estándares de calidad en
para algunos de los casos una intervención desde el la depresión en adultos del NICE (2011), que dis-
abordaje cognitivo-conductual; o bien la terapia in- tingue entre intervenciones de acuerdo con los nive-
terpersonal y de ritmos sociales. les de severidad, asociadas con problemas físicos de
Para la NICE (2014), que distingue la atención salud crónicos, y aquellas con síntomas residuales o
llevada a cabo en atención primaria, secundaria (es- riesgo de recaída, en lo tocante a los tratamientos
pecializada) y secundaria de la larga duración, las psicológicos, únicamente menciona el empleo de la
recomendaciones incluyen las intervenciones psicoterapia cognitivo-conductual y la terapia interper-
lógicas de alta intensidad (terapia cognitivo-conduc- sonal para las depresiones severas sin problemas fí-
tual, terapia interpersonal y la terapia conductual sicos; la terapia cognitivo-conductual (individual o
de pareja). En las de larga duración se menciona grupal) y/o la terapia conductual de pareja para las
también la necesidad de intervenciones familiares y depresiones moderadas con problemas físicos de sa-
la posibilidad de ofrecer terapia individual, grupal lud crónicos; la terapia cognitivo-conductual para
o familiar (con las orientaciones antedichas). El pro- las depresiones severas con problemas físicos de sa-
grama de prevención de recaídas, que también se lud crónicos; y la terapia cognitivo-conductual indi-
recomienda, aunque no se específica el modelo, por vidual y la terapia cognitiva basada en el mindfulness
para aquellas depresiones residuales y con alto ries- moderada, un tratamiento psicológico breve (terapia
go de recaídas. cognitivo-conductual breve o terapia de solución de
Respecto a las evidencias de tratamientos efica- prob1emas); en la moderada-grave, la terapia cogni-
ces de la American Psychological Association para la tivo-conductual o la terapia interpersonal; para
depresión, desde la División 12 de esta organización aquellos pacientes con respuesta inadecuada a otras
se está llevando a cabo desde 2015 una extensa revi- intervenciones o con una historia previa de recaídas
sión de varias terapias para establecer cuál es el es- y/o presencia de síntomas residuales, la terapia cog-
tatus actual de evidencia sin que en el momento de nitivo-conductual; y en la depresión crónica, resisten-
publicación de este manual se hayan acabado de te y/o recurrente, el tratamiento combinado de fár-
ofrecer los datos más actualizados. Basados en la macos y terapia cognitivo-conductual.
información anterior, las terapias con apoyo robusto A partir de las conclusiones de todos estos ma-
desde la investigación [strong research support] se- teriales y, con el objetivo de poder detallar al clínico
rían la activación conductual, la terapia cognitiva, la que consulta este manual cuáles son sus fundamen-
psicoterapia interpersonal, la terapia de solución de tos y cómo se ponen en práctica estas intervencio-
problemas y la terapia cognitivo-conductual para nes, en los apartados siguientes se describen los as-
personas con diabetes. pectos básicos de las terapias con mayor evidencia
El INSALUD, dentro del Plan de Calidad del y repetidas en estas guías y trabajos: la terapia cog-
Sistema Nacional de Salud, ha editado para la po- nitivo-conductual, la activación conductual, la tera-
blación adulta la Guía de práctica clínica para el tra- pia interpersonal y la terapia cognitiva basada en el
tamiento de la depresión en atención primaria (García- mindfulness.
Herrera, Nogueras, Muñoz-Cobos y Morales, 2011)
y la Guía de práctica clínica sobre el manejo de la 2.2.1. La terapia cognitivo-conductual
depresión mayor en el adulto (Grupo de Trabajo sobre
el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto, 2008; La terapia cognitivo-conductual para el trata-
actualizada en 2014). Las recomendaciones de la pri- miento de la depresión aquí recogida se asimila a
mera, bastante tributaria de la del NICE (2009), aun- las versiones de la terapia cognitiva (TC) de Beck
que también de otras guías de práctica clínica, ensa- (Beck et al., 1979) que incorporan un esquema de
yos clínicos aleatorizados y metaanálisis, se resumen trabajo y unas intervenciones comportamentales,
en que el facultativo de atención primaria recurra estas últimas especialmente indicadas en el trata-
para la depresión menor persistente y para la mayor miento de las depresiones severas. Este enfoque se
leve a intervenciones psicosociales de baja intensidad desarrolló inicialmente para el tratamiento de la de-
(actividad física estructurada, terapia cognitivo-con- presión, aunque posteriormente ha expandido, con
ductual por ordenador y autoayuda individual basa- los convenientes ajustes, su rango de intervenciones
da en principios de la terapia cognitivo-conductual); también a los trastornos de ansiedad, los de perso-
para la depresión menor persistente o mayor de leve nalidad, los maritales y muchos otros problemas no
a moderada a la activación conductual, las técnicas clínicos (Beck, 1991).
de solución de problemas y la terapia cognitivo-con- La teoria cognitiva de la depresión se formuló a
ductual por ordenador; para la depresión mayor mo- partir de la observación clínica de sujetos aquejados
derada con deterioro funcional moderado o grave, de esta condición (Beck, 1976), en los que el autor
combine la medicación antidepresiva con una inter- observó pensamientos (cogniciones) no apreciados
vención psicológica de alta intensidad (como la tera- inicialmente por los pacientes, pero que podían ha-
pia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal, la cerse conscientes si el clínico se detenía sobre ellos
activación conductual y la terapia de pareja). No y los valoraba junto con el cliente. Estos <<pensa-
obstante, la guía hace matizaciones de acuerdo con mientos automáticos» revelaban una visión negativa
la situación de la persona, sus preferencias, la res- del pasado, del presente y del futuro, y tenían un
puesta a anteriores tratamientos, etc. Por su parte, la impacto fundamental sobre el estado anímico. Este
Guía de práctica clínica sobre el manejo de la depresión tipo de «comunicación interna» era diferente de la
mayor en el adulto, actualizada en 2014, establece las que se daba cuando se hablaba con otras personas
siguientes recomendaciones: en la depresión leve- (Beck, 1991) y, ademas, podía asociarse con una se-
rie de errores o sesgos en el pensamiento, como, por sesgos (esto es, las distorsiones cognitivas); y emer-
ejemplo, la abstracción selectiva, la sobregeneraliza- giendo a partir de ellos, aunque, en realidad, como
ción, y el pensamiento dicotómico o exagerado (de interacción de los esquemas y los procesos con la
los aspectos negativos de las experiencias). Asimis- información del medio, se darían los productos cog-
mo, cuando las expectativas eran especialmente ne- nitivos (las autoverbalizaciones, que son los pensa-
gativas (<<indefensión>›), predecían un alto riesgo de mientos automáticos y que pueden formar también
suicidio. Beck (1991) afirmaba que este fenómeno imágenes). Aunque en el tratamiento se procuraría
era común en todos los tipos y subtipos de la depre- contrarrestar los pensamientos automáticos depre-
sión: reactiva, endógena, bipolar y orgánica. Igual- sivos, asi como cambiar las distorsiones, la idea úl-
mente, sostenía que se da un tipo peculiar de filtro: tima sería llegar -a través del trabajo con los ante-
mientras la información positiva relevante era ob- riores- a la modificación de los esquemas basales.
viada, la negativa era rápida y acríticamente acep- En consonancia con todo lo explicado, el enfo-
tada. que de tratamiento desarrollado en el texto funda-
Para explicar la aparición de la depresión, la mental de Beck y sus colaboradores (Beck et al.,
TC asume un modelo de diátesis-estrés, de acuerdo 1979), y actualizado en trabajos posteriores (Per-
con el cual los problemas de procesamiento antes sons, Davidson y Tompkins, 2001), desgrana con
descritos se darían por la activación de unos esque- detalle el proceso de evaluación y tratamiento, e in-
mas cognitivos que habían permanecido latentes cluso las habilidades terapéuticas que el clínico debe
hasta el surgimiento de un evento negativo (estre- desplegar para una intervención eficaz. El trata-
sor) que los reactivaría. Sin embargo, se matiza miento ha acabado por manualizarse, lo que ha per-
(Beck, 1991) que el esquema no es tanto la causa mitido su contrastación empírica de forma mucho
de la depresión cuanto el responsable de su desa- más sistemática.
rrollo. La causa tendría que ver con una combina- Tras una fase de evaluación, en la que se emplea-
ción de factores biológicos, genéticos, estresores y rian autorregistros y cuestionarios (como el BDI-II),
rasgos de personalidad. Los esquemas se habrian la intervención propiamente dicha se estructuraria
formado tempranamente en la vida (Beck, 1967) y a partir de objetivos para cada una de las sesiones.
se confirmarían (y a la vez reforzarían ellos mis- Así, para la primera sesión, lo objetivos serían: re-
mos) las creencias y expectativas que los aconteci- coger información relevante; explicar al consultante
mientos negativos crean en el sujeto. Los esquemas la naturaleza y los fundamentos teóricos de la tera-
negativos, que acabarían por dar una visión nega- pia; conseguir una cierta mejoría de los síntomas y
tiva del mundo, el futuro y del propio yo (triada esbozar los objetivos y el plan de tratamiento. En
cognitiva) se relacionarían de forma circular con las siguientes sesiones se comenzaría revisando el
las conductas, los sentimientos y las respuestas mo- estado general y concretando los objetivos de la con-
tivacionales, confirmándose mutuamente. Se recal- sulta; se recordaría lo tratado en la sesión anterior
ca que el procesamiento negativo de la información y su efecto sobre el estado anímico; se revisarían los
es quien lidera los otros síntomas (Beck, 1991), sin registros y tareas programadas; se cuestionaria la
que esto suponga que las cogniciones negativas evidencia empírica de los pensamientos automáti-
causen la depresión, que sería un proceso más in- cos, las distorsiones y las creencias subyacentes; se
tegral. Para Beck atribuir a los pensamientos nega- programarían nuevas tareas que afrontar; se pediría
tivos la depresión sería equivalente a concluir que feedback de la sesión y se reorientaría de acuerdo
las alucinaciones provocan la esquizofrenia. con este la intervención. En las sesiones finales, se
La organización del marco cognitivo que se des- llevaría a cabo un plan de prevención de recaídas y
pliega en una persona deprimida estaría estructura- se abordarian de forma más abierta (o menos estruc-
da en varios niveles. El basamento lo compondrían turada) los esquemas cognitivos básicos.
los esquemas cognitivos (donde se encontraría la Durante las sesiones de tratamiento, las princi-
triada cognitiva) y, desde estos, se desarrollarían los pales estrategias serían las técnicas conductuales
procesos depresivos, que tendrían que ver con cómo (programación de actividades, role-playing, técnicas
es atendida, codificada, almacenada y recuperada la de afrontamiento), las cognitivas (uso de autorregis-
información. En estos procesos, surgirían errores o tros, descubrimiento guiado, técnica de reatribu-
ción, técnica de conceptualización alternativa y téc- jian, 2001; Martell, Addis y Jacobson, 2001) acaba-
nicas basadas en la imaginación) y otras técnicas ron por formalizar una terapia específica a la que
denominadas emotivas (Beck et al., 1979). Toda denominaron «activación conductual» (AC).
la terapia deberia llevarse a cabo en unas 15-25 se- Por su parte, los estudios antes mencionados de
siones. Ferster y Lewinsohn se recuperaron como sustrato
La eficacia de la terapia cognitivo-conductual de teórico de esta intervención, pues la explicación de
Beck para el tratamiento de la depresión ha sido la depresión a partir de la pérdida de reforzamiento
contrastada por metaanálisis y revisiones de estu- positivo contingente en la vida de la persona y el
dios (DeRubeis, Gelfand, Tang y Simons, 1999; Do- mantenimiento del proceso depresivo por las con-
bson, 1989; Hollon y Ponniah, 2010; Hollon, Thase ductas de evitación que se identificaban en estos pa-
y Markowitz, 2002) y con ensayos clinicos aleatori- cientes conectaba con los contrastados modelos ex-
zados en los que se ha comparado con la medicación plicativos basados en el aprendizaje, y revalorizaban
antidepresiva y otras terapias psicológicas (De- la importancia del análisis funcional. Además, aun-
Rubeis et al., 2005; Elkin, Parloff, Hadley y Audry, que el advenimiento de la TC y otras intervenciones
1985; Elkin et al., 1989; Elkin et al., 1995; Hollon basadas en el manejo de los pensamientos desdibu-
et al., 1992; Lorenzo-Luaces y Dobson, 2019; Ri- jaron su importancia, las terapias desarrolladas por
chards et al., 2016; Thase, Simons, Cahalane, Lewinsohn (Lewinsohn, Antonuccio, Breckenridge
McGeary y Harden, 1991). En las referencias aqui y Teri, 1984; Lewinsohn, Muñoz, Youngren y Zeiss,
incluidas ha mostrado una eficacia semejante o in- 1978) habían demostrado una sobresaliente eficacia
cluso mayor que el de la medicación antidepresiva (Cuijpers, 1998).
y otras terapias también eficaces, así como su utili- En el mismo año que Jacobson y sus colabora-
dad para prevenir recaídas e incluso para condicio- dores publicaban los manuales que servirían para
nes asociadas a la depresión, como la distimia o el administrar la <<resucitada›› terapia conductual
trastorno ansioso-depresivo. para la depresión y contrastarla empíricamente, Le-
juez, Hopko y Hopko (2001), Lejuez, Hopko, LePa-
ge, Hopko y McNeil (2001) -igualmente apoyados
2.2.2. La activación conductual
en trabajos de Lewinsohn- proponían una inter-
El tratamiento de la depresión desde la activa- vención alternativa, denominada terapia breve de
ción conductual (AC) parte de dos orígenes. El pri- activación conductual, con un protocolo más breve
mero es el de la tradición conductual en la compren- y parsimonioso. En realidad, los dos formatos de
sión e intervención en la depresión, que se remonta aplicación de la AC se solapan en sus principios y
a los trabajos de Ferster (1973) y Lewinsohn (1974). en la intervención básica para procurar las mejorías,
El segundo tiene su conexión con la TC, pues la que es la programación de actividades; sin embargo,
actual AC se desarrolló igualmente a partir del aná- es cierto que existen algunas diferencias en el énfasis
lisis de Jacobson y sus colaboradores (Jacobson et que dan a ciertos procesos de aprendizaje: mientras
al., 1996) sobre el desmantelamiento de los compo- que la presentada por Jacobson ha insistido en ma-
nentes del tratamiento de Beck. En su estudio, se yor medida en atender y comprometer, gracias a su
comprobó que la parte que Jacobson denominó «ac- intervención, el reforzamiento negativo (escape/evi-
tivación conductual» resultó tan eficaz y produjo tación presente en las conductas depresivas), la ver-
tanto cambio en los sintomas depresivos como la sión breve ha recuperado la Ley de igualación de
aplicación de toda la TC (con sus tres componentes: Hernstein (1970) para insistir en la importancia del
activar conductualmente, desafiar los pensamientos reforzamiento positivo que tendrian ciertas conduc-
automáticos y modificar las creencias nucleares). tas de la persona deprimida, por ejemplo, la aten-
Además, los cambios dados por la parte de la acti- ción, compasión o cuidado que le brindarían fami-
vación conductual se mantuvieron sin recaídas en liares o amigos cuando se muestra triste o cansado.
un seguimiento a dos años (Gortner, Gollan, Dob- Con todo, ambos enfoques pueden tener presente
son y Jacobson, 1998). Una vez obtenidos estos re- tanto el reforzamiento positivo como el negativo.
sultados, pocos años después, Jacobson junto con Una profundización en las semejanzas y diferencias
otros colaboradores (Jacobson, Martell y Dimid- de ellas puede encontrarse en Barraca (2009).
Probablemente una de las aportaciones más va- que al actuar así es imposible entrar de nuevo en
liosas de la AC radica en haber vuelto a plantear la contacto con aspectos vitales que reportarian a la
necesidad de entender a la persona depresiva a par- larga una mejora del estado de ánimo. La perpetua-
tir de su situación contextual y no de supuestos pro- ción de esta situación influye, además, en una pér-
blemas internos (ya derivados del bajo monto de dida progresiva de la capacidad para resolver pro-
neurotransmisores, ya de sus distorsiones, sesgos o blemas. Asimismo, según se pasa más tiempo en esta
ideas irracionales). Esto, que supone una «vuelta a dinámica de evitación, es esperable que cada vez se
las raices conductuales» (Jacobson et al., 2001), im- torne más y más dificil enfrentarse a las actividades
plicaría un cambio de expresión, de forma que para abandonadas hace meses o años, y cueste contra-
hablar con rigor habria que dejar de decir que al- rrestar la inercia de la pasividad ya adquirida.
guien tiene una depresión y en su lugar afirmar que Para sintetizar esta información y devolvérsela al
está en una situación depresiva. De esta manera se paciente, la AC recurre a un diagrama cuya función
enfatiza la importancia de reorientar el análisis y es facilitar la comprensión de estos patrones de evi-
poner de nuevo el foco en las relaciones que la per- tación que le <<entrampan››: TRAP, en el original in-
sona establece con su entorno y, particularmente, en glés, palabra formada por T: Trigger (precipitante de
las consecuencias de sus acciones (Dimidjian, Mar- la depresión), R: Response (respuestas ante ese preci-
tell, Addis y Herman-Dunn, 2008; Hopko, Lejuez, pitante) y AP: Avoidance Pattern (patrón de evitación
Ruggiero e Eifert, 2003; Jacobson et al., 2001). Por ante esas respuestas); y que la alternativa es tomar
este motivo, el análisis funcional se recupera en un otro <<camino››: TRAC(k), en el original inglés, que
campo en el que, tras la llegada de las terapias cog- sugiere que, frente al patrón de evitación, puede plan-
nitivas, se había desatendido. tearse un afrontamiento alternativo (AC: Alternative
Respecto al inicio de la depresión, la AC asume Coping). La figura 9.1 recoge este modelo.
que existen muchas vias por las que el proceso de El recuerdo de estos acrónimos TRAP-TRAC(k)
pérdida de reforzadores se produce y que este puede durante la terapia servirá de guia y motivación a la
ser repentino o progresivo. Sin embargo, el énfasis persona que debe enfrentarse a actividades inicial-
no se pone en el papel de las pérdidas vitales, sino mente ingratas, pero que se serán las responsables de
en la perpetuación de este estado debido al mante- volver a contar con reforzadores; esto es, de una vida
nimiento de unas conductas que, si bien suponen un con cosas valiosas o con sentido.
cierto lenitivo a corto plazo, impiden romper la di- Es importante señalar aquí que las actividades
námica que encadena al sujeto a una vida pobre en que se programan en la AC no son supuestas activi-
reforzamiento positivo. Es en este sentido que se dades gratas, como se planteaba en el tratamiento
afirma que las «conductas depresivas» están bajo un de Lewinsohn (por ejemplo, ver amigos, salir a pa-
paradigma de reforzamiento negativo (Barraca y sear, ir al cine, etc.), sino aquellas que el análisis fun-
Pérez-Álvarez, 2015). Sin embargo, lo más impor- cional revele como posibles fuentes de reforzamien-
tante se produce a continuación, cuando empieza a to positivo, en especial a la larga, y que no sean
funcionar un control aversivo: al deprimirse el suje- evitaciones. Así, por ejemplo, ir al cine puede ser una
to, se aleja o rompe con el entorno habitual e inte- conducta de evitación, pues en su lugar la persona
rrumpe rutinas presentes en su vida, que eran fuen- tendría que estar estudiando, ya que solo si acaba
te (advertida o no) de reforzamiento. Esta manera los estudios (que son valiosos para el sujeto), podrá.
de actuar es normal pues, en muchas ocasiones, el obtener el reforzador que realmente la sacará de la
volver a contactar con las actividades previas com- situación depresiva. Es por esta razón que la AC se
porta dolor o incomodidad (por ejemplo, es dificil inserta en las terapias contextuales o de tercera ge-
volver a relacionarse tras la desaparición de un ser neración y tiene muy presente el análisis de los va-
querido o tras la pérdida de un trabajo, sobre todo lores de la persona (Barraca y Pérez-Álvarez, 2015).
si los contactos sociales favorecen el recuerdo), así El tratamiento desde la AC se sirve de unas po-
que el sujeto se inclina por no afrontarlas o no se cas técnicas y, en particular, de la programación de
siente con fuerzas para ello; sin embargo, como con- actividades valiosas, que es el procedimiento que ha
secuencia de esto, surgen los «problemas conductua- mostrado un mayor impacto para romper con la si-
les secundarios» (Dimidjian et al., 2008, p. 330), ya tuación depresiva (Cuijpers, van Straten y Warmer-
(deseïäšiìïante) Response (respuesta) Avøidance Pattern

Estado ¡je ¡-¡mido I I (patron de evitacion)
E entos ne ` P
V - gamos› deses P eranza › Quedarse en cas 2%
(P or e3 emP lo ” estres
1 . tristez etc
a, '
- de pensamientos
rumia .
-
laboral o familiar) negatwos, em
Las conductas de evitación aumentan la fuerza y la frecuencia de las respuestas

deprimidas e impiden abordar los eventos precipitantes
Trigger
Response (respuesta) Alternative Coping
(desencadenapte) Estado deprimido (afrontamiento alternativo)
Eventos negativos
(por ¿em lo estrés desesperanza, Activación conductual,
J p ° . _ tristeza, etc. empezar a hacer algo, etc.
laboral o familiar)
%_ J
ìï-11
Las conductas de afrontamiento alternativo bloquean la pauta de evitación,

interrumpen el circuito depresivo y abren la posibilidad de modificar la situación depresiva
Figura 9.1.-Modelo de la AC para explicar el estado depresivo y la respuesta alternativa (TRAP y TRAC). (Adaptado de
Jacobson et al., 2001).
dam, 2007). Junto con ella, se puede recurrir a otras son y sus colaboradores directos (Martell et al.,
cuatro intervenciones: la extinción de evitaciones 2010) no se determina un número mínimo o máximo
(con un enfoque de solución de problemas), el refor- de consultas, aunque en los protocolos empleados
zamiento positivo directo de conductas que puedan para la investigación (Dimidjian et al., 2006) la te-
ser antidepresivas (autorreforzadas o heterorrefor- rapia se ha llevado a cabo en 20-24 sesiones.
zadas por familiares o conocidos), la atención a la Por explicitar la columna vertebral de la inter-
experiencia (un mindfulness informal) y el entrena- vención -que es la programación de actividades
miento en habilidades específicas para lograr refor- valiosas- a la que el clínico dedicará mayor esfuer-
zadores (Barraca y Pérez-Álvarez, 2015; Martell, zo y tiempo, hay que explicar que se trata tanto de
Dimidjian y Herman-Dunn, 2010). Todas las apli- una estructuración como de una programación; esto
caciones de la AC contarían con la programación es, en algún caso bastará con la incorporación de
de actividades pues, en muchos casos, la mera pres- las actividades de forma progresiva, pero en otros
cripción de esta compensará las conductas de evi- estas deberán dividirse en los elementos que la com-
tación. Pero en los casos en que no sea asi y los re- ponen si la tarea es larga o dificil para la persona.
forzadores puedan tardar en llegar, se recurre a los En otras palabras, se llevará a cabo un moldeamien-
otros procedimientos mencionados. to o un encadenamiento hasta lograr la conducta
La terapia desde la AC es de corta duración y final, que es la que acarreará la obtención del refor-
estructurada. En la modalidad más breve de Lejuez zamiento. Así, por ejemplo, si el análisis del caso
y sus colaboradores (Lejuez et al., 2011) está proto- revela que es importante para la persona volver a
colizada por sesiones, mientras que en la de Jacob- hacer ejercicio físico, este se incorporará muy pro-
gresivamente, aumentando el tiempo de ejecución o Weissman, Rounsaville y Chevron, 1984; Weissman,

las actividades previas que exige (por ejemplo, ad- Markowitz y Klerman, 2018) tuvo su origen en un
quirir la ropa deportiva, estimar el número de kiló- ensayo clínico aleatorizado de ocho meses de dura-
metros que recorrer, acompañarse al principio de ción para comprobar si una intervención psicológi-
alguien que le ayude, etc.). Y si es el caso de alguien ca de «alto contacto» resultaba un añadido útil
que lo que necesita es volver a tener su casa en or- para contrarrestar los síntomas depresivos de pa-
den, se dividirán los espacios del hogar o los tiempos cientes medicados. En este ensayo se recibía trata-
que dedicar a esa actividad, de forma que, en todas miento con amitriptilina o bien placebo, al que po-
las ocasiones, la tarea sea abordable y el clínico pue- día o no añadirse una psicoterapia. Todos los
da asegurarse del éxito en su ejecución. Estas acti- participantes tenían que haber respondido previa-
vidades tienen que incluirse en registros, de manera mente a la medicación. La psicoterapia elaborada
que quede constancia del progreso y del efecto po- ex professo para este ensayo se fundamentó en las
sitivo que tiene para la persona. En suma, terapeuta aportaciones de autores como H. S. Sullivan y A.
y cliente colaborarán para determinar las activida- Meyer, así como las investigaciones de apego de J.
des importantes (las que proporcionarán realmente Bowlby. Klerman insistió en que la intervención es-
reforzamiento a largo plazo, y no solo un alivio rá- tuviera estructurada y clarificada, de acuerdo con
pido), concretarán cuál es la forma más práctica y el modelo que había supuesto la TC de Beck
efectiva de llevarlas a cabo, y evaluarán el resultado (Weissman, 2006). El modelo psicoterapéutico asu-
que su ejecución tiene para el estado anímico. En mia que habría una relación entre el inicio o la re-
todo este trabajo, el planteamiento será el de hacer currencia de la depresión y las relaciones sociales e
cosas para llegar a sentirse bien, y no tanto el pro- interpersonales del paciente en el momento presen-
curar contrarrestar los pensamientos negativos que te. Por tanto, se recalcaba el papel que el contexto
acompañan la situación depresiva. social imprimía en el episodio depresivo. Finalmen-
La AC ha mostrado su efectividad en importante, el ensayo clínico (Klerman, Dimascio, Weissman,
tes ensayos clinicos (Dimidjian et al., 2006; Dobson Prusoff y Paykel, 1974; Weissman, Kasl y Klerman,
et al., 2008; Rhodes et al., 2014; Richards et al., 1976) reveló que la medicación prevenia la recaída
2016) y metaanálisis (Cuijpers et al., 2007; Ekers et depresiva, pero que únicamente la psicoterapia ser-
al., 2014; Mazzucchelli, Kane y Rees, 2009). Tam- vía para mejorar el funcionamiento social y laboral,
bién ha sido notable su versatilidad para aplicarse a la comunicación, y reducía la rumia y las desave-
distintos problemas asociados ala depresión (estrés nencias. Otro ensayo clinico posterior mostró que
postraumático, ansiedad, obesidad, cáncer, dolor esta terapia _ya con la denominación actual de
crónico, tabaquismo, etc.) y en distintas modalida- TIP-, junto con la medicación, era más eficaz
des (grupales, para adolescentes, para distintas et- que una terapia básica de apoyo no estructurada
nias, ruralidad, etc.) (véase Barraca y Pérez-Álvarez, (Weissman, Prusoff, Dimascio, Neu, Goklaney y
2015 para ver en detalle estas aplicaciones). Espe- Klerman, 1979). Este último estudio llevó al Natio-
cialmente interesantes han resultado sus adaptacio- nal Institut of Mental Health (NIMH) a incorporar
nes para la aplicación online y desde smartphones la TIP al conocido ensayo clinico en que se evalua-
(Dahne et al., 2017; Nyström et al., 2017) que faci- ron distintos tratamientos para la depresión, y don-
litan considerablemente la cumplimentación de los de compararía su utilidad frente ala TC y la medi-
registros. Hay que resaltar que, además de la proba- cación (Elkin et al., 1989). De nuevo, los resultados
da eficacia de esta terapia, los estudios coste-bene- de este análisis dieron respaldo a la TIP como in-
ficio la han revelado como la intervención más efi- tervención eficaz y equivalente a los antidepresivos,
ciente en un sistema público de salud, en particular incluso en pacientes severos. Además, la TIP resul-
si se compara con la TC (Richards et al., 2016). tó superior a la medicación en el seguimiento a die-
ciocho meses (Shea et al., 1992).
2.2.3. La terapia interpersonal La TIP defiende que la depresión es una enfer-
medad médica cuya etiología incluiría factores bio-
La terapia interpersonal (TIP; Interpersonal lógicos, experiencias vitales e historia familiar, entre
Therapy _ IPT, en el original inglés) (Klerman, otras causas (Bleiberg y Markowitz, 2008), pero una
I
de sus principales premisas es que su aparición obe- ta de eventos sociales) (Weismann et al., 2018). De
dece a cambios en el entorno interpersonal como forma sintética, los contenidos de estas áreas y su
consecuencia de distintos problemas (enfermedad o implicación pueden describirse de esta forma
muerte de seres queridos, conflictos con personas (WHO-Columbia University, 2016):
cercanas, divorcio, jubilación, tedio vital, soledad, El duelo correspondería a la tristeza derivada de
limitación de los contactos, etc.). Una vez estableci- la muerte de alguien significativo (por ejemplo, un
dos, los sintomas depresivos comprometerían aún hijo, un esposo, los padres u otro miembro de la
más el funcionamiento interpersonal, lo que aboca- familia). Los sintomas depresivos empezarían poco
ría a una continua secuencia de eventos estresantes. después del fallecimiento de alguien que jugó un pa-
Dada esta situación, la TIP buscaría analizar estos pel importante en la vida de la persona. Curiosa-
problemas interpersonales y, por medio de distintas mente, en algunos casos, la persona puede haber
estrategias, tendria como fin recuperar el apoyo so- tenido una relación complicada o difícil con la per-
cial perdido y solucionar la crisis interpersonal, lo sona que murió, sin que esto disminuya el efecto
que conduciria al alivio de los sintomas depresivos sobre su depresión. Este duelo trascendería un pe-
(Weissman et al., 2018). ríodo normal (unos pocos meses) para alargarse de
Además de esa delimitación, de acuerdo con forma continuada. Es entonces cuando la TIP reco-
Bleiberg y Markowitz (2008), las características más mienda una intervención en la que se analizan las
destacadas de la TIP, frente a otros modelos tera- relaciones habidas con el fallecido y el posible sen-
péuticos, podrían determinarse de acuerdo con los timiento de culpa. El objetivo último de la terapia
siguientes puntos: seria ayudar a la persona a llorar la pérdida del ser
querido y encontrar otras actividades, roles sociales
1. Es una terapia focalizada y temporalmente y personas que facilitarían su mejora.
I determinada. Las disputas del rol corresponderian a los desa-
. Empiricamente fundamentada. cuerdos con alguien relacionado con la persona.
. Orientada desde el diagnóstico. Aunque no se tenga conciencia del conflicto, es po-
Con foco en el aquí-y-ahora. sible que determinadas personas se involucren fre-
I _ Centrada en los problemas interpersonales. cuentemente en disputas con personas cercanas
o\u1¡i>.w_t\› Enfocada en la interrelación entre el estado (por ejemplo, el cónyuge u otros familiares, amigos,
anímico y los eventos vitales que suceden vecinos, compañeros de trabajo o jefes). Los sinto-
en ese momento. mas depresivos se asociarian a estas peleas y desa-
7. Y que enfatiza el análisis del afecto o la cuerdos continuos, que se explican en muchos casos
emoción elicitados por las circunstancias. por la diferencia entre las expectativas y los hechos,
o por los problemas de comunicación interpersona-
Pérez-Alvarez y García-Montes (2003) han les, y que, tras un tiempo, pueden conducir a una
planteado que la TIP puede tenerse por una terapia situación de frialdad y distancia con las personas
pragmática, con más fundamento empírico que teó- implicadas. En el caso de disputas, los objetivos
rico pues, a diferencia de la AC o la TC, no ofrece de la terapia se orientarian a ayudar a la persona
un marco comprensivo completo de la depresión, a validar estas emociones de enfado y descubrir
más allá de la invocación de los autores de la tradi- lo que ellos y la otra parte quieren y esperan, así
ción interpersonal y relacional antes mencionados como al desarrollo de nuevas destrezas para comu-
(Sullivan, Meyer y Bowlby) y el conocido papel que nicarse efectiva y asertivamente, la práctica de estas
la pérdida de rutinas y los cambios vitales poseen habilidades y la movilización de las personas impli-
sobre los estados anímicos. cadas
Pero, más específicamente, según la TIP las vi- Las transiciones de rol (cambios vitales) aluden
vencias interpersonales que se convierten en un po- a cambios en la vida de una persona (o expectativas
sible disparador y mantenedor de la depresión se de cambio) negativos -o incluso aparentemente po-
organizan a partir de cuatro áreas problemáticas: el sitivos~ que redundan para mal en la vida de al-
duelo, las disputas del rol, las transiciones del rol y guien. Ejemplos de estos cambios podrían ser el
los déficits interpersonales (aislamiento social y fal- matrimonio y el consecuente cambio de lugar de
.-
residencia, la paternidad, los deseos de separación caso, el trabajo se organiza progresivamente, abor-
del cónyuge, el diagnóstico de una enfermedad gra- dándolas de forma secuencial, si bien es cierto que
ve, la atención a alguien dependiente, la finalización varias pueden mejorar sin tratarse por el impacto
de estudios, la jubilación, los problemas económicos positivo de haber trabajado en las otras. El conjun-
tras la muerte de un cónyuge, la inmigración o el to de técnicas para afrontar estas situaciones, como
convertirse en un refugiado. En esta área, los sínto- podrá suponerse, es muy amplio, pero pueden agru-
mas depresivos se inician en el mismo momento o parse en estrategias de psicoeducación, comunica-
poco después del acontecimiento que modificó la ción y solución de problemas, entrenamientos en
situación vital, y este cambio suele afectar a los ro- toma de perspectiva y habilidades sociales, autoex-
les de la persona y a su vida relacional. Es caracte- presión o desahogo, role-playing, toma de decisio-
rístico también que la persona tenga dificultades nes, líneas de vida, manejo de pensamientos suici-
para manejar la nueva situación y no se sienta pre- das, etc. (WHO-Columbia University, 2016). Puede
parada para afrontar lo que ha sucedido o va a su- recalcarse que el enfoque con estos procedimientos
ceder. En este caso, los objetivos de la terapia radi- es aclaratorio de los problemas, que tratan de deli-
can en ayudar a la persona a reconocer que está mitarse adecuadamente, para que el paciente por si
experimentando sentimientos de tristeza e ira, con- mismo pueda enfocarse hacia su propio cambio. No
fusión o impotencia asociados al cambio, todo lo hay un énfasis en tareas para realizar entre sesiones,
cual se normaliza; también se debe examinar lo po- aunque en ocasiones pueden plantearse, ni se rees-
sitivo que puede tener el cambio o su potencial para tructuran creencias o ideas. La actitud del terapeuta
estimular el crecimiento y dar significado a la vida; es de apoyo, aliento y estímulo hacia el paciente.
asimismo, se procura dotar a la persona de las ha- La TIP es una intervención estructurada por fa-
bilidades necesarias para gestionar el cambio y en- ses y objetivos, de acuerdo con cada una de las áreas
contrar apoyo ante la nueva coyuntura. comentadas. El protocolo general implica unas 12
La última área es la de los déficits interpersona- sesiones (de una hora aproximadamente, en el for-
les (aislamiento social y falta de eventos sociales) y mato individual), aunque puede extenderse hasta 16
tienen que ver con la instauración de sentimientos en caso de que hagan falta sesiones de refuerzo. En
de soledad, aburrimiento y/o distancia emocional de la primera parte de la terapia, las consultas suelen
los demás. Esta situación suele darse en personas ser bisemanales, aunque lo más habitual es pasar a
con una dificultad anterior para comenzar o man- sesiones semanales y luego quincenales o mensuales
tener relaciones con amigos, parientes u otras per- ya en el seguimiento (Bleiberg y Markowitz, 2008).
sonas de su entorno. El cliente menciona que se sien- De forma más concreta, las fases de la TIP se orga-
te solo y separado de los demás. Aunque estos nizan en tres momentos:
sentimientos pueden venir de antiguo, es posible que La fase inicial (sesiones 1-3) tiene como tareas
empeoren tras el surgimiento de nuevas dificultades determinar el problema principal del paciente, revi-
(como mudarse a una ciudad diferente por un nuevo sar su sintomatología y establecer el diagnóstico,
trabajo, o la muerte de un amigo o pariente que determinar el contexto interpersonal de su actual
solía ayudar a tratar con otras personas). Esta área cuadro depresivo, descubrir cuál es la principal área
suele explorarse cuando no se han encontrado claros afectada, establecer una buena alianza terapéutica y
disparadores cercanos de los síntomas depresivos. enmarcar el tratamiento (psicoeducación sobre la
En el caso de la soledad y el aislamiento social, los depresión, esclarecer los objetivos y las estrategias,
objetivos de la TIP son favorecer que el paciente y trasladar la aproximación propia de la TIP).
descubra qué contribuye a su soledad y guiarle en Lafase intermedia (sesiones 4-9) procura deter-
la búsqueda de nuevas amistades, determinando ac- minar el foco del tratamiento y su objetivo estriba
tividades propicias para su encuentro y mejorando en trabajar para resolver el área problemática afec-
sus habilidades sociales. La misma relación terapéu- tada. Se hace un análisis de la comunicación en
tica puede servir para favorecer la exploración y me- cada sesión, y un análisis de solución de proble-
jora de los contactos sociales. mas. Se felicita al paciente por sus mejoras y es-
Para la TIP, en la depresión pueden estar impli- fuerzos, su actividad y su toma de decisiones. Se
cadas una o varias de estas áreas. En este último practican role-playings y se anima a recuperar la
I
actividad social y llevar a la práctica las alternati- el planteamiento de partida, debería entenderse no
vas adoptadas. tanto como una terapia de primera elección cuanto
La fase de terminación (sesiones 10-12) sirve una intervención de continuidad orientada a la pre-
para revisar el progreso y la mejora del paciente vención de las recaídas y la recurrencia (Segal et al.,
para asegurarse que ha resuelto el problema del área 2002). De hecho, los primeros estudios empíricos
afectada. Se valora también si es necesario incluir sobre su eficacia se limitaban a evidenciar los buenos
algunas sesiones de refuerzo posteriores, y se aporta resultados en esa prevención (Teasdale, Segal, Wi-
psicoeducación para prevenir las recaídas. Se insiste lliams, Ridgeway, Soulsby y Lau, 2000). El origen
en la asociación de la depresión con eventos estre- de este planteamiento puede encontrarse en estudios
santes y se le recuerda sus habilidades para afron- previos (v. gr. Segal e Ingram, 1994) que habían
tarlos en el futuro. vinculado la inducción de un estado de ánimo de-
La TIP ha tenido adaptaciones para formatos presivo con la reactivación de pensamientos de tris-
de pareja y grupales, en distintos ámbitos de inter- teza, o viceversa: la reaparición de la sintomatología
vención (ambulatorios, comunitarios, etc.) y con dis- depresiva favorecía la recuperación de memorias y
tintas edades y culturas. Igualmente, se ha empleado recuerdos negativos. Sin embargo, la manera de
con distintos problemas psicológicos (distimia, an- abordar esa rumia o pensamientos negativos había
siedad, psicosis), trascendiendo, como la TC y la sido hasta entonces enfocarse a la actividad y el
AC, su aplicación a la depresión unipolar. Especial- mantenimiento de la atención en tareas concretas.
mente interesante resulta su adaptación a un forma- Pero en el estudio de Teasdale et al. (2000) se com-
to breve y sencillo denominado consejo interperso- paró, en pacientes con varias recaídas, una interven-
nal (Interpersonal Counseling) de solo 3 a 8 sesiones ción al uso con una a la que, junto al mismo trata-
(Bleiberg y Markowitz, 2008). miento, se añadía un entrenamiento grupal de
Además de la eficacia ya demostrada en los en- MBCT. La intervención combinada resultó clara-
sayos clínicos arriba mencionados, varios metaaná- mente más eficaz para prevenir las recaídas en los
lisis han validado la eficacia dela TIP para el trata- pacientes más graves: aquellos que habían tenido ya
miento de la depresión (Barth et al., 2013; Cuijpers tres o más de estas recaídas. Desde estos resultados,
et al., 2011), incluso en su modalidad breve (conse- se concluyó que la intervención más adecuada para
jo interpersonal) (Weissman et al., 2014). la recaída/recurrencia pasaba por ayudar a <<desco-
nectarse›› de los pensamientos depresógenos, y que
2.2.4. La terapia cognitiva basada las estrategias de mindfulness resultaban óptimas
en el mindfulness para lograr esa toma de perspectiva de los pensa-
mientos. Dado que la recaída es algo tan corriente
Aunque el mindfulness (atención plena) se ha en la depresión, incluso para personas bien reesta-
convertido en una técnica o herramienta terapéutica blecidas, y que el paso del tiempo y el mayor núme-
muy en boga en el último decenio, aplicándose a ro de recaídas hace cada vez más vulnerables a los
múltiples trastornos psicológicos y de la salud, y en sujetos a una reaparición de los síntomas (Segal,
una enorme variedad de condiciones, formatos y al- Williams, Teasdale y Gemar, 1996), contar con una
ternativas, la intervención aquí comentada se ceñirá intervención realmente contrastada para evitar esta
exclusivamente a una terapia estructurada y que ha situación llevó a despertar un notable interés por la
presentado datos de efectividad para el tratamiento MBCT.
de la depresión extensamente válidos científicamen- Aunque la MBCT integra módulos psicoeduca-
te. Esta es la terapia cognitiva basada en el mindful- cionales basados en la TC, la parte sustancial del
ness (Mindfulness-Based Cognitive Therapy-MBCT, entrenamiento grupal de ocho semanas que propo-
en el original inglés) (Segal, Williams y Teasdale, ne tiene su origen en el modelo de reducción del
2002, 2013). estrés basado en mindfulness (Mindfulness Based
La MBCT se aplica hoy en día para el trata- Stress Reduction-MBSR, en el original inglés), que
miento de personas con diagnóstico de depresión en desarrollara John Kabat-Zinn (1990). Este último se
fase aguda, con síntomas residuales y hasta comór- elaboró como intervención para problemas de salud
bida con ansiedad pero, en rigor y de acuerdo con y dolor crónico, no como un tratamiento para la
J-._
recaída depresiva. Sin embargo, la habilidad que se se añade a este desarrollo un <<retiro›› de dia com-
entrena es la del distanciamiento de los pensamien- pleto (habitualmente, entre la sesión 6 y 7); y pueden
tos, lo mismo que promulga la MBCT. añadirse algunas sesiones más de refuerzo tras la
Esta destreza se adquiere por medio de una for- terminación del ciclo. A lo largo de todo el entrena-
mación consistente en desarrollar la capacidad de miento, los participantes deben comprometerse con
estar presente y dirigir la atención hacia las sensa- un trabajo individual durante toda la secuencia de
ciones, sentimientos y pensamientos que surgen en intervención de unos 45 minutos diarios en su am-
el aquí y el ahora (Segal et al., 2013). Esa atención biente natural. Las sesiones de grupo facilitan la
debe llevarse a cabo de una manera no evaluativa; mutua comunicación de las experiencias entre los
esto es, sin juzgar, valorar, minimizar, ni magnificar participantes, lo que favorece aprehender esta nueva
lo que venga a la mente y/o al cuerpo. Merced al forma de reaccionar. Son dirigidas por formadores
entrenamiento, los participantes se vuelven más ca- expertos en mindfulness que aclaran dudas, motivan
paces tanto de mantenerse en el momento presente y animan a continuar la práctica formal de este tipo
como de cambiar su <<relación›› con los eventos men- de meditaciones durante la intervención, y también
tales que aparecen, que ya no obligan a un debate tras su finalización. Hoy en día, se han elaborado
cognitivo, ni a actuar de ninguna manera. Es indis- aplicaciones a través de smartphone para facilitar el
tinto que esos pensamientos o sensaciones sean aprendizaje y la práctica en casa (Oxford Mindful-
agradables o desagradables, más o menos sensatos ness Center, 2017).
y realistas, o todo lo contrario. El punto clave con- Las evidencias de eficacia de la MBCT se encon-
siste en que si se logra esa pura contemplación de traron en ensayos clínicos aleatorizados como el co-
los eventos y se generaliza, posteriormente serán mentado inicialmente (Teasdale et al., 2000) con un
capaces de no enredarse en los pensamientos depre- grupo de 145 pacientes que habían sufrido varias
sógenos que antes provocaban la recaída. En otras recaídas depresivas. El grupo que había tenido tres
palabras, podria concluirse que el entrenamiento o más recaídas (un 77 por 100 de la muestra) recayó
provocaría una menor reactividad a las cogniciones un 50 por 100 menos que el grupo control (en el que
negativas que inevitablemente aparecen a lo largo no se incluyó la parte de la MBCT), si bien no hubo
del tiempo, y que la familiaridad con estos eventos, diferencias significativas en aquellos que habían te-
lograda por su contemplación, facultará una mejor nido menos de tres recaídas. Una replicación poste-
gestión emocional. rior del estudio (Ma y Teasdale, 2004) arrojó simi-
Para lograr este efecto, el programa de MBCT lares resultados para las recaídas/recurrencias. Otros
se articula a través de una formación grupal (de trabajos, como los de Kingston, Dooley, Bates,
unos 12-16 participantes) de ocho semanas de du- Lawlor y Malone (2007), Barnhofer et al. (2009) o
ración. Las sesiones son de unas dos horas (Segal et van Aalderen et al. (2012) igualmente encontraron
al., 2013). Los encuentros de entrenamiento se or- resultados muy positivos para la MBCT, y tanto
ganizan así: una primera entrevista de evaluación; para pacientes que habían pasado la depresión
cuatro sesiones de intervención (fase l) orientadas como para aquellos que aún la estaban sufriendo.
a que los participantes aprendan la contemplación Kuiken et al. (2008, 2015) y Segal et al. (2010) com-
mindfulness ante cada evento mental o sensación probaron que, frente a los pacientes que prevenían
que aparezca, introduciéndose una a una las expe- las recaídas a través del mantenimiento farmacoló-
riencias; las siguientes cuatro sesiones (fase 2) se gico antidepresivo, la MBCT constituía una mejor
orientan a la detección de los cambios anímicos, de alternativa, pues resultaba más efectiva para reducir
forma que puedan afrontarse adecuadamente, lo los síntomas depresivos residuales y la comorbilidad
que aquí significa fundamentalmente desde el dis- psiquiátrica, y favorecía una mejora de la calidad de
tanciamiento; esto implica aceptarlos tal cual son, vida en las áreas física y psicológica. Incluso aplica-
sin procurar modificarlos o alterarlos de ningún ciones por Internet de la MBCT han revelado su
modo. No obstante, no se proscriben procedimien- eficacia (Dimidjian et al., 2014). Los metaanálisis de
tos más tipicos de la TC como son acometer accio- Piet y Hougaard (2011) y Goldberg et al. (2019) han
nes que favorecen el surgimiento de sensaciones po- sumado más apoyo empírico para este modelo,
sitivas o de control de la propia vida. Con frecuencia siempre para la prevención de recaídas depresivas.
I
L 3. RECOMENDACIONES A PARTIR una mayor protocolización de este modelo y de sus

DE LOS TRATAMIENTOS BASADOS efectos, además de extenderse el conocimiento sobre
EN LA EVIDENCIA las bases que operan para explicar sus resultados.
Precisamente, el tema de los «ingredientes efica-
Todos los modelos presentados han reunido só- ces», o el conocimiento de los procesos implicados
lidas muestras de su utilidad como tratamientos para en la mejora es otra de las corrientes más interesan-
la depresión. En cada uno de ellos -bien que con tes en la investigación actual. Este planteamiento
notables diferencias respecto a su profundización- que se incardina con el de los modelos transdiag-
se encuentra una fundamentación teórica y apoyo en nósticos- tiene aún mucho que aportar para que
la psicología básica, un trabajo de manualización y pueda llegar a establecerse una futura intervención
concreción de fases, técnicas y procedimientos, una estandarizada para la depresión. Parte del renaci-
búsqueda de evidencias empíricas y un esfuerzo de miento de la AC se basó justamente en analizar los
ampliación y desarrollo hacia distintas poblaciones componentes eficaces de la TC, cuestionando que
y formatos para dotar de versatilidad a su puesta en los cognitivos, frente a los conductuales, fueran los
acción (incluyendo, hoy en dia, las aplicaciones por determinantes de la eficacia. Sin embargo, establecer
Internet o smartphone). Sin embargo, resulta necesa- qué técnicas son las mejores no es lo mismo que
rio establecer algunas directrices de cara a la elección conocer cuáles son los procesos básicos implicados.
de estas intervenciones por parte del clínico. Y probablemente existan, a juzgar por el incremen-
Para empezar, ciertamente una evidencia abru- to constante de terapias para la depresión que han
madora indica que, ante un paciente enla fase agu- evidenciado su eficacia. Falta, pues, todavía un aná-
da del problema depresivo, los enfoques de la TC y lisis de esos procesos para dar un salto cualitativo
la AC son elecciones de garantia por sus resultados ante este problema. Y falta, aún más, un trabajo de
¦
investigadores y, además, por sus extensos y bien comprensión y divulgación sobre la naturaleza de la
trabados modelos explicativos. La TIP puede presu- depresión que ayude a contemplarla de forma menos
mir igualmente de tener notables datos experimen- estigmatizante y morbosa, y que, en cambio, la vuel-
tales, pero su explicación del fenómeno depresivo no va a considerar como una condición normal de la
l
posee la extensión y alcance de los otros dos mode- vida, postura que enfoques como la AC preconizan.
los. Por otro lado, su insistencia en considerar la En la tabla 9.1 se incluyen unas recomendacio-
depresión como enfermedad resulta poco acorde nes basadas en la evidencia de estas intervenciones
con los derroteros que la psicología actual ha toma- en función de los resultados de la investigación y lo
do, y aun de la tradición de la psiquiatría no biolo- aqui comentado.
gizante. La falta de consistencia en las investigacio-
nes que han buscado marcadores biológicos para la
depresión (Kennis, Gerritsen, van Dalen, Williams, 4. CONCLUSIONES: LOS COMPONENTES
Cuijpers y Bockting, 2020) o las dudas respecto a DE UNA TERAPIA EFICAZ
los efectos reales de los antidepresivos (Kirsch, PARA LA DEPRESION
2014), supondrían un lastre para esa perspectiva de
la depresión por parte de la TIP que, por otro lado, Dada la extensión del diagnóstico de la depre-
se planteó como una intervención complementaria sión y sus implicaciones, su tratamiento ha sido un
a la medicación y de continuación. Por su parte, la ámbito especialmente atractivo para el trabajo clí-
MBCT se sostendría como la intervención con me- nico y, quizá como consecuencia, para la investiga-
jores argumentos para proponerse en la fase de pre- ción, como se ha comprobado en este mismo capí-
vención de recaídas, pudiendo completar, en alguna tulo. Pero, probablemente, de esa extensión no son
medida, terapias como la AC. No obstante, y a pesar ajenos intereses médicos y farmacéuticos. La depre-
del entusiasmo que ha provocado esta corriente, sión se ha descrito desde hace siglos, por lo que su
queda por conocer mejor los efectos a medio y largo propagación actual -ya se citaron en la introduc-
plazo de la MBCT, así como por perfilar más ade- ción los alarmantes informes de la WHO- puede
cuadamente sus intervenciones (consistencia y cla- relacionarse con las presiones y el estrés que genera
ridad delos procesos) o, mejor dicho, de asegurarse la sociedad actual pero, más probablemente, con un
L
TABLA 9.1
Terapias basadas en la evidencia para la depresión. Recomendaciones y consideraciones sobre su eficacia
r 1
Nivel de Grado de
Terapia . . .. Estudío(s) Consideraciones especiales
evidencia recomendacion
Terapia cogniti- 1++ A DeRubeis et al., 1999; DeRubeis et al., Dudas respecto a las téc-
vo-conductual 2005; Dobson, 1989; Elkin et al.,l985, 1989, nicas responsables últimas
Beck (TC) 1995; Hollon y Ponniah, 2010; Hollon et de los resultados.
al., 2002; Lorenzo-Luaces y Dobson, 2019;
Richards et al., 2016; Thase et al., 1991.
Activación con- 1++ A Dimidjian et al., 2006; Dobson et al., 2008; Necesidad de nuevos tra-
ductual (AC) Cuijpers et al., 2007; Ekers et al., 2014; Ma- bajos desde más grupos
zzucchelli et al., 2009; Rhodes et al., 2014; independientes.
Richards et al., 2016.
Terapia interper- 1+ A Barth et al., 2013; Cuijpers et al., 2011; El- Tratamiento de continui-
sonal (TIP) kin et al., 1989; Klerman et al., 1974; Shea dad en ECA antiguos. Ne-
et al., 1992; Weissman et al., 1976; Weis- cesidad de nuevos metaa-
mann et al., 1979; Weissman et al., 2014. nálisis y ECA.
Terapia cognitiva 1+ A Barnhofer et al., 2009; Dimidjian et al., Evidencias solo para pre-
basada en el min- 2014; Goldberg et al., 2019; Kingston et al., vención de recaidas depre-
dfulness (MBCT) 2007; Kuiken et al., 2008, 2015; Ma y Teas- sivas. Necesidad de estu-
dale, 2004; Piet y Hougaard, 2011; Segal et dios a más largo plazo y
al., 2010; Teasdale et al., 2000; van Aalde- mejor perfilación o unani-
ren et al., 2012. midad de los protocolos.
cambio de concepción, que lleva a ver, en lo que una excesiva reactividad ante su aparición. Sin em-
antes era tenido por una melancolía, tristeza, con- bargo, entre ellas hay, a la vez, estrategias de inter-
goja, desazón, amargura o aflicción normales dadas vención concomitantes como, por ejemplo, la pro-
las circunstancias, una enfermedad que debe com- gramación de actividades (con especial énfasis en el
batirse y erradicarse como si se tratase de la viruela, enfrentamiento a situaciones temidas y evitadas),
lo que dificulta conceptuarla como algo explicable los entrenamientos en habilidades sociales y en so-
funcionalmente y, por tanto, con sentido y lógica en lución de problemas, o las prácticas de role-playing,
el contexto de la existencia de una persona. todas habituales en la práctica de la TC, la AC e
Los modelos que se han presentado en el apar- incluso en la TIP. Por otro lado, AC y MBCT com-
tado de tratamiento basados en la evidencia (TC, parten una posición de diferenciación entre lo que
AC, TIP y MBCT) ofrecen distintas perspectivas uno piensa y lo que puede hacer, aunque vayan en
sobre la depresión y múltiples formas de abordarla. direcciones contrapuestas. En ambos modelos, se
De forma simplificadora, podría mencionarse que enfatiza que la persona tiene las riendas de su vida
la TC recalca la conexión entre emociones negativas, y que los contenidos mentales no son los dueños de
esquemas y distorsiones a la hora de percibir las los actos. La persona puede hallarse en una situa-
circunstancias personales; la AC la privación de re- ción depresiva, pero eso no condiciona su libertad,
forzadores por repetidas conductas de evitación o ni le conduce necesariamente a la pasividad.
ausencia de actividad valiosa; la TIP por alteracio- Y no es únicamente esto, en todas las interven-
nes en el contexto social asociadas a cambios o pér- ciones también resulta común que el terapeuta man-
didas; y la MBCT por falta de perspectiva o distan- tenga una posición directiva (sobre todo al inicio de
ciamiento de pensamientos negativos que favorece la intervención), además de optar por una clara es-
l Tratamientos psicológicos para la depresión / 321
tructuración en la terapia y estipular fases (sesiones recta: por el contacto con la actividad o, más exten-
de evaluación, de tratamiento, de refuerzo o de pre- samente, por la vuelta a la normalidad en la vida
vención de recaídas). Asimismo, siempre hay un misma. Este sería acaso el sustrato de la recupera-
contenido psicoeducativo. En suma, queda claro que ción y la salida natural de la depresión.
hay unas semejanzas a la hora de acercarse al trata- Resulta difícil vaticinar cuál será la evolución del
miento de la depresión por parte de las terapias ba- tratamiento de la depresión. Desde luego, tras apro-
sadas en la evidencia. ximadamente cincuenta años de hegemonía de la
El componente social resulta mollar en la TIP, reestructuración cognitiva en este campo, resulta
pero es igualmente un área de intervención necesaria claro el giro hacia los enfoques más centrados en la
en la práctica de todas estas terapias, aunque se le contemplación no intrusiva de los contenidos men-
dé menos énfasis en la MBCT, según las circunstan- tales y enla orientación hacia la acción, lo que guar-
cias. La TC es la más orientada a cambiar lo que se da una conexión directa con los planteamientos de
piensa, fundamento de la mejoría desde este mode- la terapia de conducta propiamente dicha. La acep-
lo, pero en la AC y en la TIP es habitual que también tación y la acción pueden ser, por tanto, la clave de
se modifiquen las creencias, aunque de forma indi- las intervenciones más prometedoras.
Después de haber acabado todas las asignaturas gamos un plan para ocuparme todos los días un par
de la carrera de Fisioterapia, no creí que me queda- de horas en el trabajo fin de grado y concluirlo; tam-
ría encasquillado de esta manera, meses y meses, sin bién me dice que haga poco a poco algo de deporte,
acabar el trabajo fin de grado, tirando así a la basu- y que, al tiempo, elabore un plan a varios años vista
ra estos años. El caso es que ahora me parece un para pagarme esos estudios, si finalmente me con-
sinsentido. No puedo con él. Solo pensar en sentar- vence lo que lea y me expliquen sobre su viabilidad.
me y ponerme a hacer algo me resulta imposible. Me siento a gusto en la consulta, pero ¿cómo se
Doy vueltas sin fin y hago cualquier cosa en casa o puede darle la vuelta a una vida? Si, sé que no tengo
fuera de ella con tal de no tener en la cabeza nada vocación de fisioterapeuta, pero quién sabe, ¿no de-
del asunto. He pensado en quitarme de en medio, bería aceptar de una vez lo que he estudiado y ser
así al menos dejaría de hacer sufrir a mis padres y coherente?
saldria de esta situación. Mis padres hablaron con la psicóloga y me ha
La verdad es que solo me lo pasé bien hace unos sorprendido su actitud después. Yo creía que ellos
veranos, cuando estuve trabajando como submari- no estarían dispuestos a ningún cambio, que pensa-
nista y cuando participaba en la liga de rugby. Aho- rían que todo eran excusas para no afrontar el tra-
ra ya he perdido la forma física y no soy capaz de bajo y acabar los estudios, y que la harían ver que
ponerme en marcha. Juego en la tableta con el na- era otra de mis fantasías infantiles, pero ahora dicen
vegador de vuelo y fantaseo con ser piloto, pero esto que quieren ayudarme, e incluso que pagarían parte
me parece propio de un niño. ¿Cómo voy a decirle de la formación de piloto, siempre que yo acabe la
a mis padres que yo preferiria hacer la formación de carrera y gane algo de dinero ejerciendo de fisio para
piloto comercial? Sin embargo, en las últimas sesio- abonar la otra parte. Me parece lo justo. Sí, creo que
nes mi psicóloga ha sacado el tema varias veces, y eso es más maduro y puedo hacerlo. Ojalá la psicó-
me anima a que me informe más sobre esa posibili- loga siga orientándome para organizar todo lo que
dad. Ella dice que no es ninguna tontería, que ha- viene.
APARTADO B _ cAso cLíN|co

Ramón (nombre ficticio) tiene 34 años, es solte- mal y sin resultados, con una psicóloga amiga de su
ro y sin hijos. En la actualidad, está de baja por madre. Comenta que para él resultó muy duro el
depresión. Realizó estudios de Ingeniería Técnica divorcio de sus padres cuando tenía 14 años. Actual-
Industrial. Vive en una ciudad de Extremadura jun- mente, la relación con su madre y sus dos hermanos
to con su madre. Menciona como motivo de consul- no es mala, pero sin confianza. Muy de tarde en
ta un bajo estado de ánimo y sensaciones ocasiona- tarde visita a su padre, que está ya en una residencia
les de ansiedad. Está de baja por depresión desde de mayores. En el colegio obtenía buenas calificacio-
hace seis meses. Sus actividades son escasas: las úni- nes, aunque se sentía algo aislado. Estaba acomple-
cas rutinas semanales consisten en acudir los lunes jado por su físico (por sobrepeso) y fue «el nuevo»
y los jueves por la tarde a colaborar con tareas aden el colegio al cambiar su familia de lugar de resi-
ministrativas en la oficina del teléfono de la esperan- dencia. También explica que se refugió mucho en la
za; y los viernes por la mañana va a un club de lectura, la ensoñación y las actividades solitarias.
lectura de su ciudad, aunque no siempre lo cumple. Durante el período de su formación universitaria
El resto del tiempo pasea o lee en una biblioteca (que se prolongó 5 años), presentó siempre o casi
pública. Asiste a misa los fines de semana. No cola- siempre un estado de ánimo bajo, poca energia, tris-
bora en las tareas de la casa. No hace ejercicio fisi- teza y desmotivación. Acabó finalmente la carrera
co. Lleva tiempo tratándose, pero de manera infor- gracias a un importante esfuerzo en el último ano.
-ha
I
No mantuvo relaciones fluidas con sus compañeros mantener las bajas, etc.) que lo prevenían de enfren-
de estudios. Tras acabar la carrera ha trabajado en tarse a situaciones que lo agobiaban, pero que, al
cuatro empresas distintas. Esta actividad siempre le tiempo, lo privaban de reforzamiento positivo y de
ha resultado ingrata y demasiado exigente (en par- un horizonte vital de interés. En consecuencia, se
ticular por las demandas de sus jefes y su poca fa- recomendaba un plan de tratamiento, con conductas
cilidad para relacionarse con sus compañeros); no de afrontamiento, que lo reconectarían con los va-
ha aguantado en ningún trabajo más de unos pocos lores y objetivos perdidos.
meses. En coherencia con este análisis, en el tratamien-
La evaluación del caso se llevó a cabo por medio to se indicaron las siguientes actividades objetivo
de la entrevista clínica, el registro diario del estado (conductas que activar en las distintas semanas):
de ánimo y los cuestionarios BDI-II y EROS. Las horarios fijos, salir a correr (progresivamente cada
puntuaciones en ambos indicaron altos niveles de vez más tiempo), compromiso con las actividades de
depresión (BDI-II=48; EROS=l3). La monitoriza- la parroquia y del teléfono de la esperanza, realiza-
ción del estado anímico (puntuada de 1 a 10) ofreció ción de tareas domésticas, comenzar un curso de
una media de 4,00 para las dos primeras semanas. francés, reuniones con el grupo ecologista de su ciu-
Tras la fase de evaluación, se determinó que el dad, práctica del mindfulness, e inicio del estudio de
problema anímico se abordaría desde la AC. Se ela- una oposición. A1 tiempo, se programó la extinción
boró un análisis funcional (véase la figura 9.2) en el de las siguientes actividades por ser conductas de
que se aclaró -de acuerdo con el modelo TRAP- evitación: deambular solo, enfrascarse en fantaseo,
TRAC(k)- que los problemas de Ramón se po- no ir al círculo de lectura, a las reuniones de la pa-
drían explicar por unos patrones evitativos (no hacer rroquia o a casa de su hermana.
deporte, rehuir de los contactos sociales, escasas ru- La terapia se prolongó durante 32 sesiones. Des-
tinas, desvinculación familiar, no buscar trabajo, de el inicio, Ramón mostró un buen cumplimiento
_ Avoidance Pattern
Trigger
Response (respuesta) (patrón de evitación)
(desencadenante) . . . . .
_ _ . , . Desesperanza, ansiedad, No ejercicio, evitar contactos,
Aislamiento
ti _ social,
St _ perdida
fa ni de -V . . inseguridad,
impotencia, . . -> escasas actividades,
_ _ _ _,
desvinculación
ru nas circun ancias m ares . _ _ ._ _. .
° . . ” bloqueo, inactividad, verguenza familiar, no buscar trabajo,
fracasos academicos y laborales
mantener bajas
Alternative Coping
Tri er . .
(desencagdgenante) Response (respuesta) (afrontamlenio alternativo)
Incrementar actividades sociales
Alslanäento ioclalštperqlda de -› .Deseìger¿.1nZ.Í'1”SânS1Eiãìã” -› y corporalmente activas, exponerse,
ru nas,
_ _ circun ancias impo . ncia,i_ . guri _. , volver aformarse, contactar
familiares, fracasos bloqueo, inactividad, verguenza . .
con lo exterior (d el ar de
académicos y laborales
ensiniismarse-mindfulness)
Figura 9.2.-Modelo de análisis funcional TRAP-TRAC(k) para el caso de Ramón.
del programa. Se produjo una mejoría rápida una al final de la intervención fueron: BDI-II = 22,
vez que incorporó una actividad física más vigorosa EROS = 25.
y se enfrentó a sensaciones de ansiedad sin evita- En conclusión, los buenos resultados del trata-
ción, comenzó la práctica del mindfulness, y amplió miento fueron un indicador de la pertinencia de la
actividades y contactos sociales. Algunos hitos im- AC para el caso. Aparentemente, el compromiso con
portantes son los siguientes: visita turística a Ma- la actividad física y sus buenos efectos resultaron
drid (9.a sesión), viaje a Lisboa (14.“ sesión), cambio fundamentales para un positivo inicio del tratamien-
de grupo parroquial, seguimiento del curso de fran- to y el compromiso con su continuidad. El corte con
cés, leer en misa, correr hasta 45 minutos tres días el ensimismamiento y el fantaseo se pudo lograr a
a la semana (que se tradujo en una importante pér- través del mindfulness y las actividades sociales.
dida de peso), viaje a Sevilla en grupo (22.a sesión), Cabe atribuir los cambios anímicos a las experien-
quedar con chicas a través de la aplicación Badoo, cias de éxito al enfrentarse a situaciones difíciles
apuntarse ala academia para preparar la oposición (viajes, contacto con chicas, clases colectivas y bue-
y seguir formalmente las clases. La monitorización nos resultados académicos), lo que se consiguió por
del estado de ánimo continuó durante toda la inter- la bien medida y progresiva planificación de estas
vención. Las puntuaciones medias semanales fueron actividades, y el acompañar su realización de entre-
progresando hasta alcanzar un total de 8,00 (véase namientos que le dotasen de habilidades sociales
la figura 9.3). Las puntuaciones en los cuestionarios específicas.
APARTADQ c. TÉi=i|v||Nos c|_AvE

Maniall-Iipomanía. La manía, una de las fases del se acompaña de una elevación del estado de áni-
trastorno bipolar, puede definirse como el au- mo. Síntomas característicos de la manía son la
mento de la energía o la actividad orientada a excitación o euforia, el aumento del deseo sexual
objetivos respecto alo habitual en el sujeto y que y del apetito y el descenso del sueño, el incre-
Monitorización del estado anímico

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Figura 9.3.-Resultados de los registros de Ramón durante las semanas de tratamiento con AC.
mento de la actividad mental, que puede llegar Recaída en la depresión. La recaída es la aparición
a la fuga de ideas, la subida de la autoestima y de un episodio depresivo mayor dentro de los
la grandilocuencia, la verborrea, los comporta- seis meses siguientes a la remisión.
mientos de riesgo, la dispersión y distracción. La Recurrencia en la depresión. La recurrencia se pro-
hipomanía es un estado atenuado de la manía, duce cuando hay aparición del episodio depre-
de forma que el sujeto puede no perder su capa- sivo a los seis meses de la remisión o recupe-
cidad de actuar con eficacia ni comprometer su ración.
vida social o personal. Tratamiento de continuación y de mantenimiento. Se
Remisión dela depresión. La remisión se define como considera un tratamiento de continuación (ya
la ausencia de los síntomas del trastorno de- farmacológico ya psicoterapéutico) el aplicado
presivo o si se presentan solamente síntomas durante los meses siguientes (entre seis meses y
residuales minimos con recuperación total del un año) a la terminación del tratamiento pro-
funcionamiento previo al cuadro. Una vez trans- piamente dicho una vez alcanzada la remisión.
curridos dos meses en remisión sin ningún tipo Un tratamiento de mantenimiento supondría su
de síntomas, se considera que ha habido una re- perpetuación durante varios años.
cuperación de la depresión.
- Web oficial del Instituto Beck. Se detalla la formación - Web del autor de este capítulo con descripción sobre
certificada en el modelo de la TC. Aporta información la AC e información sobre talleres para profesionales
y recursos didácticos de esta terapia. que deseen entrenamiento en el modelo.
https://beckinstitute.org/ http://jorgebarraca.com/
- Web de la Association for Contextual Behavioral
- Recursos para aprender MBCT, recibir la terapia o
Science. Con información sobre la AC y la MBCT,
buscar formación especializada en ella.
artículos, materiales para terapeutas, eventos, etc.
https://contextualscience.org/ http://wWvv.mbct.com/index.html
- Web de la International Society of Interpersonal - Enlace a un video publicado por la APA en el que se
Psychotherapy (TIP). Brinda detalles de los eventos muestra una aplicación de la MBCT realizada por
organizados anualmente, recursos, formación, actua- Zindel V. Segal (requiere compra).
lización de publicaciones, etc.
www.apa.org/pubs/videos/4310714
https://interpersonalpsychotherapy.org/
I I
APARTADO E. BIBLIOGRAFIA COMENTADA
Barraca, J. y Pérez-Álvarez, M. (2015). Activación conduc- sión. Incluye cuestionarios (por enlace web) y hojas de
tual para el tratamiento de la depresión. Madrid: Sín- registro que se usan en la AC.
tesis.
Segal, Z. V., Williams, M. G. y Teasdale, J. D. (2013).
Manual de intervención clínico de la AC. Resume la
Mindfulness-based cognitive therapy for depression
visión de la depresión desde este modelo, específica las
(2.a ed.)_ Nueva York: The Guilford Press.
habilidades terapéuticas que requiere y explica las técnicas
y la secuencia de la terapia. Incorpora también unas pá- Completa explicación de la intervención de la MBCT.
ginas sobre las distintas variantes de la intervención y su La edición, bastante más amplia que la anterior, es pro-
aplicación a diferentes problemas asociados con la depre- fusa en las evidencias de investigación y la diseminación
del modelo, aunque siempre desde un enfoque divulgativo, Se trata del manual fundamental de la TIP. Se abunda
y aporta recursos para el trabajo clínico (hojas de registro, en las claves de la intervención y en las distintas áreas
grabaciones, etc.). problemáticas que deben ser tratadas de acuerdo con el
modelo, aportando ejemplos de casos en cada capítulo.
Weissman, M. M., Markowitz, J. C. y Klerman, G. L. También incluye secciones sobre las adaptaciones de la
(2017). The guide to interpersonal psychotherapy: Up- TIP en varias poblaciones.
dated and expanded edition. Nueva York: Oxford Uni-
versity Press.
REFERENCIAS
American Psychiatric Association (APA) (2013). DSM-5. Beck, A. T., Steer, R. A. y Brown, G. K. (1996). Manual
Diagnostic and statistical manual of mental disorders for the BDI-II. San Antonio, TX: Psychological Cor-
(53 ed.). Washington, DC: Autor. poration.
American Psychological Association (2019). Clinicalprac- Bleiberg, K. L. y Markowitz, J. C. (2008). Interpersonal
tice guideline for the treatment of depression across psychotherapy for depression. En D. H. Barlow (ed.),
three age cohorts. Disponible en: https://Wvvw.apa.org/ Clinical handbook of psychological disorders: A step-
depression-guideline/guideline.pdf by-step treatment manual (pp. 306-327). The Guilford
Armento, M. E. A. y Hopko, D. R. (2007). The environ- Press.
mental reward observation scale (EROS): Develop- Craddock, N. y Sklar, P. (2013). Genetics of bipolar di-
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EDUARDO i=oNsEcA PEDRERO
ADiuAi\iA Díszcóivirz
i-¬iâLix inciuiusri
JUAN rRANcisco RoDRicuEz-TESTAL
i:›AviD coNzÁLEz PANDO
1. |NTRoDuccióN al., 2016; Szentágotai-Tatar y David, 2018; Ye et al.,

2016)
La psicoterapia es un ingrediente esencial en el Existe una serie de tratamientos psicológicos ra-
tratamiento de las personas con diagnóstico de tras- zonablemente bien estudiados, si bien su uso general
torno bipolar (TB). A pesar de los múltiples agentes está muy limitado, en parte porque pocos profesio-
farmacológicos disponibles en el mercado, las inter- nales de la psicología están familiarizados y/o capa-
venciones psicológicas se han mostrado como una citados para su implementación. Por ello, es suma-
herramienta necesaria en el abordaje del TB y as- mente importante que el psicólogo conozca,
pectos relacionados (p. ej., NICE, 2016). La psico- comprenda y utilice las intervenciones psicológicas
terapia viene a cubrir aquellas áreas donde la far- empíricamente apoyadas en este campo de actua-
macología no es capaz de responder como, por ción. Dentro de este contexto, el presente capitulo
ejemplo, el alto porcentaje de individuos que expe- tiene como objetivo analizar los tratamientos psico-
rimenta recaídas, los síntomas afectivos residuales o lógicos empíricamente apoyados para los TB en per-
el deterioro en el funcionamiento cognitivo y psico- sonas adultas. En primer lugar, se realizará una de-
social. Además, la psicoterapia supone beneficios a limitación conceptual de los TB. En segundo lugar,
múltiples niveles para las personas y la sociedad ya se abordarán los tratamientos psicológicos con apo-
que permite, entre otros aspectos, mejorar la adhe- yo empírico. Se presentarán asimismo formas emer-
rencia a la medicación, el sentido de agencia (per- gentes de intervención. En tercer lugar, se apuntarán
cepción subjetiva de control sobre el trastorno), la algunas recomendaciones para la práctica clínica,
calidad de vida y la funcionalidad, así como la sin- así como retos presentes y perspectivas futuras. Y,
tomatología y el número de recaídas y, en su caso, por último, se concluirá con un apartado de recapi-
de hospitalizaciones. Los tratamientos psicológicos tulación.
para los trastornos bipolares, en combinación con
No se pretende llevar a cabo una revisión ex-
la psicofarmacología, han mostrado ser eficaces,
haustiva de todos y cada uno de los tópicos mencio-
efectivos y eficientes con distintos niveles de eviden-
nados, por lo que se remite al lector a excelentes
cia empírica (Baruch, Pistrang y Barker, 2018; Bond
trabajos previos (Carvalho y Vieta, 2017; David,
y Anderson, 2015; Chatterton et al., 2017; Chiang
Lynn y Montgomery, 2018; Geddes y Miklowitz,
et al., 2017; Geddes y Miklowitz, 201 3; Kraiss et al.,
2013; Grande, Berk, Birmaher y Vieta, 2016; Ketter,
2020; Muralidharan, Miklowitz y Craighead, 2015;
2015; Reinares, Martínez-Arán y Vieta, 2019; Vieta,
Novick y Swartz, 2019; Oud et al., 2016; Reinares,
Berk, et al., 2018; Yatham et al., 2018). Tampoco se
Sánchez-Moreno y Fountoulakis, 2014; Salcedo et
abordará lo concerniente al tratamiento farmacoló-
gico u otras formas de intervención (p. ej., terapia
.
1 Los autores quieren agradecer los excelentes comentarios

realizados por el profesor Marino Pérez a versiones preliminares electroconvulsiva, fototerapia, estimulación magné-
de este capítulo. tica transcraneal o psicoterapia en niños y adoles-
centes) pues excede los objetivos del presente capí- estado de ánimo definidos por la presencia de epi-
tulo (Fristad y MacPherson, 2014; Grupo de sodios o síntomas maníacos, mixtos o hipomanía-
Trabajo de la Guía de práctica clínica sobre trastor- cos. Estos episodios generalmente se alternan a lo
no bipolar, 2012; Malhi et al., 2018; Rosenblat y largo del curso clínico con episodios depresivos o
Mclntyre, 2019; Yatham et al., 2018). períodos de síntomas depresivos. Los síntomas oca-
sionan malestar o deterioro significativo a nivel per-
sonal, familiar, social, educativo, ocupacional o en
2. LOS TRASTORNOS BIPOLARES otras áreas importantes del funcionamiento. En la
CIE-1 1, los TB se encuentran dentro de la sección
Los TB, antes conocidos como psicosis manía- «Trastornos mentales, del comportamiento y del
co-depresiva, tienen una dilatada trayectoria histó- neurodesarrollo», en particular, en el apartado de
rica teñida de luces y sombras. La melancolía y la los «trastornos del estado de ánimo». Según este
manía son dos términos psicológicos que ya apare- manual taxonómico, los TB se concretan en tres
cen descritos en los trabajos de los médicos griegos subüpoa
del período clásico, como Areteo de Capadocia. No
obstante, el concepto de TB, tal y como lo conoce- - Trastorno bipolar de tipo I: se caracteriza por
mos hoy en día, fue propuesto en 1854 por Falret y un trastorno episódico del estado de ánimo
Baillarger quienes introducen, respectivamente, los que se define por la ocurrencia de uno o va-
términos «folie circulaire›› (locura circular) y «folie rios episodios maníacos o mixtos.
a double» (locura doble). Posteriormente, otros au- - Trastorno bipolar de tipo II: se caracteriza
tores hicieron contribuciones importantes a su con- por un trastorno episódico del estado de áni-
ceptualización y clasificación. Por ejemplo, Emil mo que se define por la ocurrencia de uno o
Kraepelin acuñó el término «manic-depressive insa- varios episodios hipomaníacos y al menos
nity›› y reorganizó la heterogeneidad clínica en dos un episodio depresivo.
categorías: demencia precoz (esquizofrenia) y tras- - Trastorno ciclotímico: se caracteriza por una
torno maníaco-depresivo. Kraepelin incluía en las inestabilidad persistente del estado de ánimo
psicosis maníaco-depresivas todas las psicosis afec- durante al menos dos años, que implica nu-
tivas, incluso la melancolía, aun en el caso de que no merosos períodos de síntomas liipomaníacos
se presentaran asociadas a manía. Por su parte, Karl (p. ej., euforia, irritabilidad, expansividad o
Kleist distinguió entre los trastornos afectivos uni- activación psicomotora) y depresivos (p. ej.,
polares y bipolares. Karl Leonhard, discípulo de sentirse decaído, disminución de interés en
Kleist, desarrolló una clasificación de psicosis (a ve- actividades, fatiga) que están presentes la
ces se denomina sistema de clasificación Kleist- mayor parte del tiempo.
Leonhard), basada en el trabajo en equipo que in-
volucra a su mentor Karl Kleist, a su compañera de Recientemente, se ha intentado armonizar los
estudios Edda Neele y a él mismo. Asimismo, las criterios de la CIE-ll con los del Manual diagnós-
investigaciones pioneras de Angst y Perris en 1966 tico y estadístico de los trastornos mentales (Diag-
confirmaron que la depresión unipolar y el TB po- nostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
drían diferenciarse en términos de presentación clí- Fifth Edition, DSM-5) (American Psychiatric Asso-
nica, genética, evolución y respuesta al tratamiento. ciation, 20l3), aunque continúan existiendo discre-
A finales del siglo XX y principios del siglo XXI sur- pancias entre ellos (Stein et al., 2020). Sea como
gen los sistemas clasificatorios internacionales (en fuere, y aunque estos sistemas taxonómicos tienen
sus diferentes ediciones) donde se asientan los ci- una gran repercusión en la delimitación, clasifica-
mientos de lo que hoy se conoce como TB. ción, evaluación y tratamiento de los TB, los cam-
La undécima Clasificación Internacional de En- bios introducidos en los mismos siguen sin afrontar
fermedades (CIE-ll) de la Organización Mundial los problemas de base referidos a la falta de validez
de la Salud (OMS, 2020) considera la categoría y utilidad clinica (p. ej., defmición basada en exper-
«trastornos bipolares y otros trastornos relaciona- tos, criterios descriptivos de corte categorial o au-
dos» como un conjunto de trastornos episódicos del sencia de mecanismos causales). Esta visión del cua-
T
Tratamientos psicológicos para los trastornos bipolares / 333
ir
l
dro clínico de corte categórico-descriptivo no se precisos. Tampoco parece ser que hubiera de pronto
corresponde con la realidad (p. ej., dimensionalidad una mutación genética o algo así que justificara su
de los fenómenos psicológicos) (Haslam et al., 2020) expansión. Lo que ha ocurrido, en realidad, es una
e impacta, sin lugar a dudas, en los modelos detra- recalificación de problemas emocionales cotidianos,
tamiento y la búsqueda de dianas terapéuticas. así como de otros trastornos empezando por la de-
El TB afecta al 0,7 por 100 (prevalencia puntual) presión, siendo ahora considerados un TB (Mon-
de la población adulta (Ferrari, Baxter y Whiteford, crieff, 2014).
2011). Concretamente la prevalencia vital es del 0,6 En lugar de hallazgos científicos y precisiones
por 100 para TB-I, del 0,4 por 100 para TB-II, y del diagnósticas, lo que ha habido en realidad es el lan-
1,4 por 100 para las formas subumbrales. La preva- zamiento de conceptos afortunados como estabili-
lencia para todas las formas del espectro bipolar es zador del humor y espectro bipolar. El concepto de
del 2,4 por 100 (Merikangas et al., 2011). Aproxi- estabilizador del humor da cobertura a una variedad
madamente el 37 por 100 de las personas con diag- de fármacos anticonvulsivantes y antipsicóticos que
nóstico de TB recaen en depresión o manía en un se empiezan a prescribir para el TB. El éxito del
año, y el 60 por 100 en dos años (Gitlin, Swendsen, término está curiosamente en su imprecisión, sugi-
Heller y Hammen, 1995). El TB se asocia con dis- riendo ahora que estos viejos sedativos y tranquili-
capacidad, carga de enfermedad y morbi-mortali- zantes estabilizan o bloquean alguna supuesta per-
dad (He et al., 2020). Por ejemplo, el TB representa, turbación en algún centro del humor, previniendo
a nivel mundial, el 7 por 100 de los años vividos con los episodios bipolares. Lo cierto es que, lejos de ser
discapacidad debido a trastornos mentales (VVhite- un concepto científico bien fundado, el término es-
ford et al., 2013). Esta carga se debe, entre otros tabilizador del humor funciona como un eslogan.
aspectos, a su inicio temprano -el primer episodio De pronto, todo el mundo parece conocer lo que es
que ocurre generalmente antes de los 25 años-, al un estabilizador del humor (Healy, 2008; Moncrieff,
considerable porcentaje de recaídas/recurrencias, o 2014). Por su parte, el concepto de espectro bipolar
a la ausencia de recuperación completa en un por- extiende y hace fluido el diagnóstico sin solución de
centaje de individuos (Perlis et al., 2006; Vieta, Sa- continuidad con variaciones del humor cotidianas,
lagre, et al., 2018). Además, el TB se relaciona con así como con otras categorias, según ha terminado
mayor riesgo de conducta suicida (Chesney, Good- por ser un concepto móvil tanto en vertical como en
win y Fazel, 2014), abuso de sustancias (Salloum y horizontal (Haslam, 2016). Los subtipos de TB que
Brown, 2017) y comorbilidad (p. ej., ansiedad, tras- se han descrito no hacen sino extender el diagnósti-
tornos de la personalidad del clúster B) (Dalsgaard co más allá de su sentido clínico estricto, dudándo-
et al., 2020). También se asocia con problemas de se incluso que el subtipo II tenga sentido (Gitlin y
salud, como por ejemplo diabetes y alteraciones car- Malhi, 2020).
diovasculares, posiblemente debido al efecto de los Se han propuesto multitud de causas para expli-
medicamentos utilizados, ya que aceleran el desa- car el origen de los TB. Los modelos del neurodesa-
rrollo del síndrome metabólico y obesidad (Vancam- rrollo, los modelos de neuroprogresión, el modelo
pfort et al., 2013). de vulnerabilidad-estrés, el modelo biopsicosocial,
Los TB se refieren a alteraciones del estado de los modelos basados en la resiliencia y sistemas di-
ánimo caracterizadas por fluctuaciones y altibajos námicos, o los modelos fenomenológicos, son solo
del humor entre los polos de la disforia y la euforia, algunos ejemplos (Angeler, Allen y Persson, 2018;
entre la depresión o abatimiento, y la mania o exal- Berk et al., 2011; Kloiber et al., 2020; Maletic y Rai-
tación. Aunque el término existe desde 1957, se ha son, 2014; Power, 2005). Aunque en la actualidad
puesto de moda, por así decir, a partir de la mitad priina una visión neurobiológica del cuadro clínico,
de la década de los noventa. Ha pasado de ser un y al igual que ocurre con otros problemas psicoló-
diagnóstico infrecuente a prevalente. Ante este auge, gicos (p. ej., psicosis), aún no se ha encontrado una
algunos psiquiatras han llegado a hablar de impe- causa suficiente y necesaria que explique su origen.
rialismo bipolar (Paris, 2012) y de la última manía Esto es, y por más que se insista, todavía no se ha
diagnóstica (Healy, 2006). Esta transformación no hallado una alteración fisiopatológica objetivable a
se debe a hallazgos científicos y diagnósticos más nivel cerebral que sea indicador inequívoco de TB.
L.._
334 / Manual de tratamientos psicológicos. Adultos T
Tampoco se ha encontrado ningún biomarcador ni
variable de corte ambiental que sea la causa de los
y psicología clínica, siendo uno de los principales
problemas en el progreso de la psicoterapia (Dea-
i
TB. A este respecto, y a modo de ejemplo, una revi- con, 2013).
sión de múltiples metaanálisis sobre 162 biomar- Los trastornos mentales no encajan, ni encaja-
cadores periféricos no genéticos para trastornos rán, en el lecho procustiano del modelo biomédico.
mentales (donde se incluía el TB) encontró que úni- La conducta humana es compleja por naturaleza,
camente dos cumplieron los criterios definidos a por lo que su comprensión requiere de distintos ni-
priori como de «evidencia convincente», a saber: los veles de análisis y modelos explicativos más sofisti-
niveles elevados de cortisol al despertar en partici- cados que vayan más allá de una visión biomédica,
pantes eutímicos con TB, y los niveles disminuidos lineal, categórica, estática y unicausal. Modelos que
de piridoxal en participantes con esquizofrenia permitan analizar y comprender todo el abanico de
(Carvalho et al., 2020). Resultados similares se en- comportamientos que conforman la diversidad hu-
cuentran cuando se analizan los factores de riesgo mana, incluidos los problemas de salud mental. Vis-
ambiental para el TB. Los estudios de revisión de to lo visto, talvez sería más cabal no averiguar la(s)
diferentes metaanálisis han encontrado que el sín- causa(s), sino comprender las razones/motivos por
drome del intestino irritable es el único factor de los que una persona acaba experimentando sinto- l
riesgo respaldado por una evidencia convincente, mas depresivos y maníacos. Esto es, en el abordaje
mientras que la adversidad infantil (p. ej., abuso del problema, corresponde poner más cabeza y me-
emocional) presenta una evidencia altamente suges- nos cerebro. Entender a la persona y su comporta-
tiva (Bortolato et al., 2017). Dado el estado de la miento como ser-en-el-mundo implica una visión
cuestión, aún parece prematuro aventurarse a seña- holística, contextual, fenomenológica, operante,
lar una causa concreta que explique el origen de los funcional y dinámica. Se debe recordar que en psi-
trastornos del espectro bipolar. cología es la persona y su comportamiento la que
A este respecto hay que ser claro, los problemas está en el epicentro de la ecuación (Pérez-Álvarez, I
psicológicos, como el TB, no son trastornos cerebra- 2018). Por lo tanto, es necesario incorporar a la con-
les (Borsboom, Cramer y Kalis, 2018; Pérez-Álva- ceptualización y abordaje del TB (y otros trastornos
rez, 2012a, 2018). Nunca se podrá explicar una ex- mentales) aproximaciones radicalmente psicológicas
periencia psicológica vivenciada por un sujeto como, por ejemplo, la ciencia conductual contextual
concreto analizando únicamente el cambio neuro- o la psicología cultural, basadas en un enfoque cien-
químico o una supuesta alteración cerebral (Bors- tífico-humano holista contextual (Pérez-Alvarez y
boom, Cramer y Kalis, 2018; Pérez-Alvarez, 2018). García-Montes, 2019).
La psicologia es la ciencia de la persona y el com- En suma, los TB se corresponden con un fenó- l
l
portamiento (Pérez-Álvarez, 20l2b, 2018). Los pro- meno humano complejo, multidimensional y multi-
fesionales de la psicología, con frecuencia, olvidan, factorial, en el que participan simultáneamente reali-
por un lado, que su campo de actuación es, desde dades de diferente tipo y orden (p. ej., biopsicosocial). i
una perspectiva biopsicosocial, el comportamiento Su naturaleza es existencial-contextual (abierta) y su

de las personas y, por otro, que las técnicas de neu- carácter es interactivo-dinámico. La descripción del
roimagen y demás aparataje no encuentran causas TB por un conjunto de sintomas no se compadece
sino correlatos. No hay que dejarse llevar por el con su complejidad, ni se compadece tampoco del
magnetismo de las imágenes cerebrales e hipótesis sufrimiento de la persona al implicar todo un cambio
unicausales extremadamente simplistas. De hecho, en el modo de estar en el mundo, incluyendo el tiem-
no es posible diagnosticar el TB mediante una reso- po-vivido y el sentido de la vida (Fuchs, 2014; Ghae-
nancia magnética. Este tipo de lógica está fuerte- mi, 2007; Stanghellini et al., 2017). Tratar de com-
mente influenciada por el modelo biomédico que
explica los problemas psicológicos a modo de <<ave-
prender el mundo vivido (en primera persona) ya
sería un gran paso tanto en clinica como en investi-
l
rías» y constructos latentes no observables que con- gación. Además, el claro desconocimiento actual so-
ducen ala cosificación y al razonamiento tautológi- bre los mecanismos y procesos psicológicos que sub-
co. Además, esta visión cerebrocentrista está en la yacen a los TB (Hayes et al., 2019) dificulta, en parte,
base de la actual crisis del diagnóstico en psiquiatría el desarrollo de tratamientos eficaces y efectivos. Sea
L
como fuere, la psicología como ciencia del sujeto- biológico donde la medicación sería la primera (y
comportamiento-mundo (Pérez-Álvarez, 2018) tiene casi única) opción de tratamiento, quedando relega-
que demostrar la utilidad de sus intervenciones para da la psicoterapia a un mero actor secundario y
mejorar la calidad de vida y el bienestar de las perso- siempre posterior. Por otro lado, es notoria la falta
nas con diagnósticos de TB. de formación específica y continuada de psicólogos
en este campo de actuación, tanto en lo concernien-
te al grado universitario como a los programas de
3. TnA1jA|v||ENTos Ps|co|.óG|cos especialización.
E|v|P|R|cAMENTE APovAoos De acuerdo con las guías de tratamiento dispo-
PARA Los †RAsTonNos B|Po|.A|=zEs nibles, las intervenciones farmacológicas son la prin-
cipal herramienta en el manejo del TB; no obstante,
3.1. Consideraciones generales aunque la medicación es importante en el tratamien-
to del TB, necesita del ingrediente psicoterapéutico
Existe una amplia gama de tratamientos psico- para afrontar aquellos objetivos que la medicación
lógicos empíricamente apoyados para el abordaje de por sí sola no puede alcanzar (p. ej., mejora del fun-
los TB. Dichas intervenciones, hasta el momento cionamiento psicosocial, promoción de un estilo de
actual, se utilizan en combinación con la medica- vida saludable) o donde genera dificultades (p. ej.,
ción, esto es, son tratamientos coadyuvantes. Si- efectos secundarios de los fármacos, falta de adhe-
guiendo trabajos previos (p. ej., APA, 2019; Geddes rencia). Por ejemplo, la falta de adherencia en los
y Miklowitz, 2013; Muralidharan et al., 2015; Rei- TB es un problema a destacar pues más del 50 por
nares et al., 2014) entre los tratamientos que gozan 100 de las personas no siguen adecuadamente el tra-
de un mayor respaldo científico se encuentran: tamiento farmacológico. Curiosamente es ahí donde
más se recurre a la psicología, en los casos más com-
~ La terapia cognitivo-conductual (TCC). plejos. Obviamente la psicología responde, y a tenor
La psicoeducación individual. de los datos, con éxito. La combinación de interven-
Las intervenciones familiares. ciones farmacológicas y psicológicas ayuda a mejo-
La terapia interpersonal y de ritmos sociales. rar los resultados del tratamiento a corto, medio y
_ El cuidado sistemático (atención continuada largo plazo, así como la calidad de vida de las per-
en la comunidad). sonas con diagnóstico de TB y la de sus familiares.
- La intervención psicológica intensiva. Nótese que la finalidad básica de la psicoterapia no
es solo reducir síntomas o prevenir recaídas, sino
Asimismo, en los últimos años otras formas de también mejorar la funcionalidad y la calidad de
psicoterapia se están abriendo paso. La terapia cog- vida. Ello implica un cambio de perspectiva, osci-
nitiva basada en el mindfulness, la rehabilitación lando de un modelo deficitario centrado en la cura-
cognitiva y funcional, o la intervención digital, son ción y las discapacidades, a otro basado en las ca-
claros ejemplos (Hidalgo-Mazzei, Mateu, Reinares, pacidades y la prevención.
Matic, et al., 2015; Lovas y Schuman-Olivier, 2018). La dificultad a la hora de tratar a personas con
Obviamente cada uno de estos abordajes psicotera- diagnóstico de trastornos del espectro bipolar es
péuticos difieren sustancialmente en sus métodos, bien conocida. La naturaleza cíclica del problema,
supuestos y estructura, si bien pueden compartir la discapacidad y la morbimortalidad asociadas con
algunos objetivos comunes (véase la tabla 10.1). No los episodios de depresión y manía, implican esta-
obstante, el uso general de este conjunto de terapias blecer múltiples objetivos de tratamiento. El trata-
aún está limitado, en parte porque muy pocos pro- miento del TB incluye, como mínimo, la hospitali-
fesionales están familiarizados y entrenados para su zación (si fuese necesaria), el manejo de la fase
implementación. Los motivos que se encuentran en aguda y el mantenimiento a largo plazo para pre-
la base de esta falta de capacitación son varios, si venir posibles recaídas. Los tratamientos para la
bien parecen destacar dos. Por un lado, la creencia depresión son generalmente diferentes (con cierta
infundada (y no demostrada) de que el TB es un superposición) a los de la manía. Ademas, la psico-
«trastorno mental grave» con un claro componente terapia se debe adaptar a las características particu-
I
lares de cada caso (p. ej., fase del trastorno, grave- te fácil, pero es en realidad muy difícil por la ten-
dad y duración de los síntomas, evolución, duración dencia a la indiscreción, a la invasión de la distancia
de los episodios, necesidades personales y familiares, interpersonal o al juego, a la irritabilidad, a la dis-
contexto social, biografía, preferencias, característi- traibilidad, a la tendencia a monopolizar la conver-
cas de personalidad, etc.). También se deben consi- sación y la atención de otras personas, o directamen-
derar cuestiones éticas ligadas a los riesgos y bene- te debido a la logorrea y la desinhibición. Los
ficios asociados a los tratamientos utilizados. Es cambios de humor pueden ser bruscos y frecuentes,
asimismo necesario establecer una buena alianza especialmente en los episodios mixtos, y el paso a la
terapéutica (véanse los capítulos introductorios de hostilidad puede ser abrupto o muy sutil. Pueden
este manual) y realizar una monitorización sistemá- hacer bromas con todo y resultar ofensivos por sus
tica de resultados (evaluación periódica e inmediata comentarios y chistes referidos a las debilidades de
mediante instrumentos estandarizados del progreso, los demás, generando rechazo importante en el ob-
o su ausencia, a lo largo del curso de la psicotera- servador, o en el caso del clinico, actitudes contra-
pia). A este respecto, digno de mención es la propia transferenciales negativas, y a todo ello hay que aña-
dificultad que entraña establecer una adecuada dir la falta de insight y autocrítica, o el deterioro del
alianza terapéutica. El contacto con la persona en juicio social. En esencia, esta complejidad reclama
episodio maníaco o hipomaniaco parece inicialmen- un enfoque integrador que permita mejorar el bien-
estar y la calidad de vida de las personas con TB.
En el campo de los TB, existen numerosas asocia-
TABLA l0.l ciones y organizaciones que establecen, en función de
Principales objetivos de las intervenciones criterios empíricos, el nivel de evidencia y el grado de
psicológicas en los trastornos bipolares recomendación para el uso de determinados trata-
(modificado de Reinares et al., 2019) mientos psicológicos. Estos criterios permiten, en
esencia, separar el grano de la paja, esto es, diferen-
_ Mejorar la adherencia a la medicación. ciar aquellos tratamientos que funcionan de los que
_ Entrenar en estrategias de afrontamiento y manejo no. Algunas de las organizaciones o asociaciones más
del estrés ante eventos negativos. importantes son: la Asociación Americana de Psico-
_ Mejorar las actitudes negativas, mitos, etc. frente logía (División 12) (APA, 2019), el Instituto Nacional
al trastorno.
de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido
_ Educar en aspectos relacionados con el trastorno
y su tratamiento. (NICE, 2016), el Sistema Nacional de Salud Español
_ Evitar/reducir el consumo de sustancias (p. ej., al- con las Guías de práctica clínica (GPC) (Grupo de
cohol, tabaco, cocaína). Trabajo de la GPC sobre trastorno bipolar, 2012), la
_ Entrenar la detección temprana e intervención ante Red Escocesa Intercolegial de Guías de Práctica Clí-
los primeros signos de alarma (pródromos). nica (2005), la Asociación Australiana de Psicología
_ Reemplazar el autoestigma por aceptación y com- (2018), la Asociación Americana de Psiquiatría (Hirs-
promiso. chfeld, et al., 2010), la Red Canadiense para el Trata-
_ Enseñar estrategias de autorregulación. miento del Estado de Ánimo y la Ansiedad, la Socie-
_ Mejorar el funcionamiento cognitivo. dad Internacional de Trastornos Bipolares (Yatham
_ Mejorar el funcionamiento psicosocial y ocupa-
et al., 2018) o la Asociación Internacional de Neu-
cional.
_ Mejorar la calidad de vida y el bienestar. ropsicofarmacología (Fountoulakis et al., 2017).
_ Mejorar las competencias sociales. Esta riqueza de guías, directrices y recomenda-
_ Establecer o estabilizar los hábitos y el ritmo de ciones, sumadas a los artículos publicados de revi-
sueño-vigilia. sión sistemática y metaanálisis, hace que sea extre-
_ Mejorar el autocuidado. madamente complejo sintetizar y confrontar toda la
_ Promocionar hábitos de vida saludables. información disponible. A este respecto, no es posi-
_ Mejorar el entorno y la comunicación familiar ble la estricta comparación entre ellas pues cada una
(p. ej., reducir interacciones verbales negativas). de las asociaciones mencionadas posee enfoques di-
_ Fomentar el compromiso con roles sociales, fami- ferentes, e incluso interpretan los mismos resultados
liares y ocupacionales.
con ópticas distintas. De hecho, el nivel de concor-
Á
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dancia entre ellas puede ser bueno para algunas for- do para el TB y que tenga un manual
mas de psicoterapia, pero no para otras. En el caso publicado basado en evidencias que descri-
que nos ocupa, el grado de congruencia, referido al ba cómo debe administrarse, para prevenir
nivel de evidencia que respalda cada uno de los tra- recaídas o para personas que tienen algunos
tamientos psicológicos expuestos, es bajo (Moriana, síntomas persistentes entre episodios de ma-
Gálvez-Lara y Corpas, 2017). Sea como fuere, lo que nía o depresión bipolar; 3) las intervencio-
tiene que quedar claro es que la mayoría de estas nes psicológicas individuales y grupales para
<<guías›› no son confeccionadas, en la mayoria de los prevenir la recaída deben: proporcionar in-
casos, por asociaciones ni organizaciones de psico- formación sobre el TB; considerar el impac-
logía, aspecto que limita parcialmente su generaliza- to delos pensamientos y el comportamiento
ción por motivos obvios. En este capítulo se priori- en los estados de ánimo y las recaídas; in-
zarán, por lo tanto, las directrices del NICE (2016), cluir automonitorización del estado de áni-
de la Asociación Americana de Psicología (2019) y mo, pensamientos y comportamiento; abor-
la GPC para el TB (2012), así como determinados dar el riesgo de recaída, el distrés y cómo
documentos de revisión (p. ej., Butler et al., 2018). mejorar el funcionamiento; desarrollar pla-
La Guía 185 del NICE (2016, 2020) sobre ma- nes para el manejo de recaídas; y considerar
nejo del TB recomienda a nivel psicológico, entre la resolución de problemas para abordar los
otros, los siguientes aspectos: patrones de comunicación y manejar las difi-
cultades funcionales. Adicionalmente: 1) los
a) Promover un mensaje positivo de recupera- programas individuales deben adaptarse a
ción desde el momento del diagnóstico y las necesidades de la persona en función de
durante todo el tratamiento, así como cons- una evaluación individualizada y una for-
truir relaciones de apoyo y empatía como mulación psicológica del caso, y 2) los pro-
parte esencial de la intervención. gramas grupales deben incluir la discusión
b) Ofrecer, lo antes posible, un programa de de la información proporcionada en función
educación y apoyo centrado en el cuidador, de su relevancia para los participantes.
que puede ser parte de una intervención fa- e) Los psicólogos clínicos que trabajan con TB
miliar. La intervención debe estar disponi- en atención primaria y especializada deben
ble según sea necesario y tener un mensaje estar adecuadamente capacitados y forma-
positivo sobre la recuperación. dos en este ámbito.
c) En atención primaria y especializada, ofre-
cer a las personas con depresión bipolar: Por su parte, la División de Psicología Clínica
1) una intervención psicológica que se haya de la Asociación Americana de Psicología (APA,
desarrollado específicamente para el TB y 2019) considera que los tratamientos psicológicos
tenga un manual publicado basado en evi- con apoyo empírico para el TB son la: psicoeduca-
dencias que describe cómo debe adminis- ción, cuidado sistemático, terapia cognitiva, terapia
trarse, o 2) una intervención psicológica de centrada en la familia, y terapia interpersonal y de
alta intensidad (TCC, terapia interpersonal ritmos sociales (véase la tabla 10.2).
o terapia conductual de pareja). Se reco- Según la GPC del SNS, las intervenciones con
mienda discutir con la persona los posibles mayor nivel de evidencia empírica son: la psicoedu-
beneficios y riesgos de las intervenciones cación familiar, la psicoeducación individual, la
psicológicas, así como sus preferencias. TCC y la terapia interpersonal y de ritmos sociales.
d) En atención especializada las intervenciones En la tabla 10.3 se recogen las recomendaciones de
psicológicas a largo plazo en TB deben ofre- la GPC, a nivel de intervención psicológica, para el
cer: l) una intervención familiar a las perso- abordaje del TB. También se consideran los servicios
nas con TB que viven o están en contacto asistenciales donde se enmarcan los programas de
cercano con su familia; 2) ofrecer una inter- atención continuada en la comunidad (p. ej., gestión
vención psicológica estructurada (indivi- de casos, terapia asertiva comunitaria). Según la ci-
dual, grupal o familiar), que se haya diseña- tada guía, los abordajes psicológicos estructurados
TABLA 10.2
Tratamientos psicológicos con apoyo empírico para el trastorno bipolar según la Asociación Americana
de Psicología (División de Psicología Clínica)
Tratamiento Manía Depresión
Psicoeducación Fuerte apoyo experimental Modesto apoyo experimental
Cuidado sistemático Fuerte apoyo experimental _

l
Terapia cognitiva Modesto apoyo experimental Modesto apoyo experimental
Terapia centrada en la familia _ Fuerte apoyo experimental

Terapia interpersonal y de ritmos sociales _ Modesto apoyo experimental
Nota : La última actualización de los tratamientos psicoló gi'cos data de 2015. https://Www.divl2_org/psychological-treatments/di
sorders/bipolar-disorder/_
deben ofrecer información sobre el TB y el entrena- indica que la evidencia actual es aún limitada, si
miento en estrategias de afrontamiento para optimi- bien se sugiere que las intervenciones psicológicas
zar el manejo del problema, tales como instruir en en los TB pueden conducir a ahorros de costos en
la detección precoz ante la aparición de los primeros comparación con el tratamiento habitual o estándar.
síntomas de recaída, potenciar la adherencia tera- Como se verá a continuación, una de las tareas fu-
péutica y la regularidad de hábitos, evitando conduc- turas es realizar más estudios sobre los costes y be-
tas poco saludables (p. ej., abuso de tóxicos), e intro- neficios para el usuario y la sociedad (p. ej., sistemas
ducir estrategias que contribuyan a la reducción del sanitarios) generados por la aplicación de la inter-
estrés (p. ej., resolución de problemas y la mejora del vención psicológica.
funcionamiento interpersonal). En personas con Una vez realizadas estas consideraciones gene-
diagnóstico de TB, las intervenciones psicológicas rales, se comentan a continuación, de forma porme-
deberían realizarse siempre de forma complementa- norizada, aquellos tratamientos psicológicos que
ria al tratamiento farmacológico, y dirigirse a perso- gozan de mayor apoyo empírico. Nótese que, aun-
nas que se encuentren estabilizadas o con sintoma- que con fines expositivos y didácticos, las diferentes
tología afectiva leve/moderada. La GPC también formas de psicoterapia para el TB se abordan de
considera la necesidad de implementar un tratamien- forma independiente, casi todas ellas se encuentran
to integral, adaptado a las necesidades de cada per- relacionadas y comparten objetivos comunes (p. ej.,
sona, el establecimiento de hábitos de ocio en la vida psicoeducación), procedimientos similares o se pue-
cotidiana y la potenciación de los recursos persona- den dar de forma combinada dentro de acercamien-
les. Las intervenciones psicológicas, al igual que retos multicomponente o integradores.
comienda la guía del NICE, deben llevarse a cabo
por psicólogos clínicos con experiencia en dichos
3.2. Principales intervenciones psicológicas
procedimientos y en el manejo de personas con TB.
con apoyo empírico para los trastornos
Además, los tratamientos con apoyo empírico
deberian mostrarse eficientes. El estudio de la efi-
bipolares
ciencia es un tema de vital importancia pues, en
3.2.1. Terapia cognitivo-conductual
esencia, se trata de obtener el máximo beneficio en
las personas que demandan ayuda psicológica con La TCC se fundamenta en la existencia de una
el mínimo gasto económico. A este respecto, la re- interacción entre pensamientos, emociones y com-
visión sistemática llevada por Kraiss et al. (2020) portamientos. En particular, los pensamientos con-
:4-
TABLA 10.3
Recomendaciones de la Guía de práctica clínica sobre el trastorno bipolar (2012)
referidas a las intervenciones psicológicas
Grado de recomendación Recomendación
A En personas con diagnóstico de TB en tratamiento farmacológico y que se encuentren

sintomáticamente estabilizados, se recomienda llevar a cabo psicoeducación.
B En personas con diagnóstico de TB en tratamiento farmacológico y que tengan un con-

tacto regular con sus familiares, sería conveniente implicar a estos últimos en el abordaje
terapéutico con intervenciones familiares psicoeducativas que también incluyan entrena-
miento en habilidades de comunicación y en resolución de problemas.
En personas con diagnóstico de TB en tratamiento farmacológico, se puede considerar el
abordaje cognitivo-conductual.
En personas con diagnóstico de TB en tratamiento farmacológico, sería posible considerar
la terapia interpersonal y de ritmos sociales.
En personas con diagnóstico de TB y comorbilidad con abuso de sustancias la terapia
integral de orientación cognitivo-conductual que aborda ambos trastornos es eficaz en la
reducción del abuso de sustancias, pero tiene un impacto limitado sobre la patología.
(Sin nivel de recomen- Los programas de gestión de cuidados o case management, pese a que no existe evidencia
dación) de su efectividad en personas con diagnóstico de TB, podrían ofrecer una vía eficaz para
garantizar la continuidad de cuidados y la coordinación de los distintos profesionales que
han de actuar simultánea o sucesivamente sobre un mismo paciente con TB.
En el caso de personas con diagnóstico de TB, la indicación de programas de tratamiento
asertivo comunitario debería reservarse solo para individuos con un alto uso de la hospi-
talización y graves dificultades para implicarse en el tratamiento por otros métodos.
dicionan cómo las personas sienten y actúan, por lo tamiento sistemático (Miklowitz, Otto, Frank, Rei-
que el objetivo del tratamiento será ayudar a la per- lly-Harrington, Kogan, et al., 2007). En concreto,
sona con TB a monitorizar, examinar y modificar el en el manual de Lam y colaboradores la terapia con-
supuesto pensamiento disfuncional, y las conductas siste en 12 a 18 sesiones semanales individuales, se-
asociadas con los estados afectivos. La APA (Divi- guidas de dos sesiones de refuerzo en los seis meses
sión 12) en su página web lo denomina «terapia cog- siguientes. La TCC incluye un componente psico-
nitiva», si bien las referencias que utiliza para justi- educativo con respecto a las bases biológicas del TB,
ficar el nivel de apoyo empírico se refieren a trabajos la necesidad de mejorar la adherencia a la medica-
de TCC. Aquí se ha preferido utilizar, por coheren- ción, la detección y afrontamiento de los pródro-
cia, el término TCC. mos, la estabilización de rutinas y ciclos de sueño, y
En la TCC para el TB las intervenciones son la identificación de posibles señales desencadenantes
estructuradas, de carácter individual o grupal, y lide episodios afectivos. También incluyen un enfoque
mitadas en el tiempo. Incluye técnicas como, por en la detección de pensamientos negativos desadap-
ejemplo, la reestructuración cognitiva, la modifica- tativos, así como el fomento de habilidades para de-
ción de estilos de afrontamiento o la resolución de safiarlos.
problemas. Es importante tener en cuenta que hay La TCC es la forma de psicoterapia más anali-
muchos manuales de terapia cognitiva o TCC para zada para el manejo del TB. Los resultados indican
el abordaje del TB. De estos, los hallazgos basados que es un tratamiento con fuerte apoyo experimental
en el manual de Dominique Lam (Lam, Jones y Ha- (Chiang et al., 2017; Ye et al., 2016). Por ejemplo, el
yward, 2010) han sido particularmente positivos, al metaanálisis realizado por Chiang et al. (2017), el
igual que los del programa de mejoramiento del tra- cual incluyó un total de 19 ensayos controlados alea-
I
i
l
l
torizados, demostró que la TCC era eficaz para redu- aguda como en el mantenimiento, específicamente
cir la tasa de recaídas (Odds Ratio _OR_ = 0,506; para la depresión bipolar (p. ej., Chiang et al., 2017;
Intervalo confidencial _IC_ del 95 por 100 = 0,278 Novick y Swartz, 2019). No obstante, se necesitan
-0,921) y mejorar los síntomas depresivos más estudios pues aún no se ha comprobado la efi-
(g = -~0,494; IC del 95 por 100 = -0,963 a -0,026), cacia de la TCC, independientemente del tratamien-
la gravedad de la manía (g = -0,581; IC del 95 por to farmacológico, sobre los síntomas del TB (u otros
100 = -1,127 a -0,035) y el funcionamiento psico- resultados primarios, como número de recaídas)
social (g = 0,457; IC del 95 por 100 = 0,106-0,809). cuando se compara con otros tratamientos activos
Como se puede ver, los tamaños del efecto fueron de o no (Butler et al., 2018). Es necesario también con-
nivel moderado-medio. Estos efectos positivos se tinuar investigando sobre los mecanismos que pue-
mantuvieron en el postratamiento y en el seguimien- den estar explicando la eficacia y efectividad de este
to. Este metaanálisis también mostró que las mejo- tipo de intervención.
rías en los síntomas de depresión o manía eran más
potentes cuando la duración del tratamiento era ma- 3.2.2. Psicoeducación
yor o igual a los 90 minutos por sesión. Con esta
duración de sesiones también la tasa de recaídas era La intervención psicoeducativa individual tiene
mucho menor entre las personas con TB tipo I. una dilatada trayectoria en el campo del TB (Gon-
Cuando se compara la TCC con otras terapias zález-Pinto et al., 2004). El tratamiento psicoeduca-
psicológicas, parece que no se encuentran diferen- tivo implica proporcionar a las personas con diag-
cias entre ellas en la reducción de síntomas afectivos, nóstico de TB información para comprender y
esto es, ninguna forma de intervención parece ser afrontar mejor el trastorno y sus posibles consecuen-
superior a la otra (véanse las cuestiones relativas al cias. La psicoeducación a nivel familiar se engloba
veredicto del pájaro Dodo en capítulos previos) dentro de las intervenciones familiares (véase el si-
(Butler et al., 2018; Salcedo et al., 2016). En esta guiente apartado). Los módulos que se trabajan en
misma línea, otros estudios encuentran que la TCC los programas de psicoeducación se recogen en la
no supone un beneficio clínico significativamente tabla 10.4. Las intervenciones psicoeducativas se rea-
mayor en comparación con la psicoeducación (Pa- lizan típicamente, pero no siempre, en formato gru-
rikh et al., 2012). La TCC también se puede utilizar pal. Los resultados apuntan a que la psicoeducación
en combinación con otros tratamientos, por ejemplo es más efectiva cuando se aplica en formato grupal
psicoeducación, aspecto que mejora la eficacia a lar- durante varios meses y desde los primeros momentos
go plazo en términos de reducción de síntomas, me- del curso del trastorno (Novick y Swartz, 2019). Los
nos hospitalizaciones y mejora del funcionamiento hallazgos también muestran que individuos con TB
social y ocupacional (González Isasi, Echeburúa, que presentan múltiples episodios, comorbilidad o se
Limiñana y González-Pinto, 2014). Asimismo, la hallan en fases avanzadas del trastorno, la psicoedu-
combinación de TCC y estabilizadores del estado de cación es menos efectiva (Carvalho y Vieta, 2017).
ánimo parece ser superior al tratamiento farmacoló-
gico tanto en términos de resultados clínicos como
de rentabilidad para aquellas personas con recaídas TABLA 10.4
frecuentes (Lam, McCrone, Wright y Kerr, 2005). Principales módulos dentro de los programas de
Actualmente, la TCC se está expandiendo a otras psicoeducación individual en trastorno bipolar
fases del trastorno como, por ejemplo, los progra-
mas de prevención en jóvenes que presentan sínto- _ Incrementar la conciencia de problema psicológico.
mas subclínicos de TB (Leopold et al., 2020), así _ Potenciar la adherencia al tratamiento.
como a otros formatos de intervención, como son _ Entrenar en la detección precoz y manejo de pró-
las plataformas web vía Internet (Holländare et al., dromos.
2015) _ Fomentar hábitos de vida saludables evitando con-
En suma, la TCC, como tratamiento coadyu- ductas de riesgo como el abuso de sustancias.
_ Fomentar la regularidad de hábitos y el manejo del
vante a la medicación, presenta un fuerte apoyo ex-
estrés.
perimental para el abordaje del TB tanto en la fase
l
Hasta la fecha, el enfoque de psicoeducación tando los programas de intervención psicoeducativa

que goza de mayores garantías científicas es el desa- en formato breve y/o a través de Internet. Respecto
rrollado por el Grupo de Barcelona (Colom et al., a los paquetes de intervención breve, los resultados
2003, 2009). Consiste en un protocolo estructurado parecen indicar la existencia de evidencia preliminar
y manualizado de 21 sesiones grupales donde se tra- sobre los beneficios de la psicoeducación grupal en
bajan los contenidos modulares mencionados ante- personas con TB-I medicadas y hospitalizadas
riormente. El ensayo clínico realizado por Colom et (Chen et al., 2019). Respecto a los programas basa-
al. (2003) mostró que la psicoeducación grupal re- dos en Internet como, por ejemplo, los trabajos de
dujo significativamente el número de individuos con Smith et al. (2011) aplicando Beating Bipolar, o los
recaídas y el tiempo entre recurrencias. El número y de Deep et al. (2015) con una intervención automa-
la duración de las hospitalizaciones también fueron tizada vía smartphone, los datos parecen indicar que
menores en los participantes que recibieron psicoe- son factibles, aceptables y que mejoran la sintoma-
ducación respecto al grupo de comparación (Colom tología afectiva.
et al., 2003). Al cabo de cinco años, el grupo de En suma, se recomienda la psicoeducación com-
psicoeducación, en comparación con el grupo con- binada con el tratamiento farmacológico (p. ej.,
trol, obtuvo resultados significativamente mejores NICE, 2016; GPC, 2012). De acuerdo con la APA
en: menor número promedio de episodios bipolares, (2019) el nivel de apoyo experimental de esta inter-
hipomaníacos y depresivos, menos días en episodios vención es fuerte para el tratamiento de los síntomas
de estado de ánimo, y niveles de funcionamiento de depresión y modesto para el abordaje de los sín-
más altos (Colom et al., 2009). Si bien, cierto es que tomas de manía (véase la tabla 10.2). Además, la psi-
no siempre se encuentran hallazgos positivos (Butler coeducación puede ser una buena alternativa tera-
et al., 2018; Cardoso et al., 2014; Morriss et al., péutica en términos de reducción de costos, en
2016), en general, los resultados parecen indicar que comparación con otras modalidades de intervención
la psicoeducación puede beneficiar a las personas (p. ej., TCC). Estudios previos, salvando las distan-
con TB. Bond y Anderson (2015) encontraron en su cias, estiman el costo de la psicoeducación en unos
estudio de metaanálisis que la psicoeducación gru- 180 $ por sujeto, mientras que el de la TCC es de unos
pal parece ser efectiva para prevenir la recaída en el 1,200 $ por sujeto (Parikh et al., 2012). Al igual que
TB, con menor evidencia de intervenciones imple- ocurre con la TCC, los mecanismos por los que esta
mentadas en formato individual; no obstante, no se intervención es eficaz son pobremente comprendidos,
encontraron resultados consistentes sobre el efecto por lo que es necesario seguir investigando de cara a
de este tipo de intervención en los síntomas del es- optimizar la eficacia y personalizar el tratamiento.
tado de ánimo, la calidad de vida o el funcionamien-
to. Digno de mención es que algunos de los compo- 3.2.3. Intervenciones familiares
nentes de los programas psicoeducativos podrían
tener un mayor efecto sobre su eficacia. Por ejemplo, Las intervenciones familiares aglutinan dos mo-
se ha demostrado que la educación en los síntomas dalidades: la terapia centrada en la familia (FFT,
prodrómicos o síntomas de alarma tempranos tiene Family-Focused Therapy) y la psicoeducación fami-
un efecto beneficioso en el tiempo de recurrencia, en liar. Las intervenciones familiares se fundamentan
el porcentaje de personas hospitalizadas y en el fun- en la asociación que se establece entre los altos ni-
cionamiento psicosocial (Morriss et al., 2007). veles de actitudes críticas, hostilidad o sobreimpli-
La psicoeducación se utiliza en combinación cación emocional de los familiares (o pareja), esto
con la medicación y, generalmente, con otras psico- es, la alta emoción expresada, y las mayores tasas de
terapias, como la TCC, o dentro de los programas recaídas, pobres resultados en el manejo y/o remi-
multicomponentes (Reinares et al., 2019). Como se sión delos síntomas. De acuerdo con la GPC (2012),
comentó en el apartado anterior, la combinación de la intervención familiar pretende ofrecer apoyo a la
TCC más psicoeducación mejora los resultados familia, incrementar su nivel de conocimiento sobre
de la intervención a nivel de adherencia, reducción de el TB y su tratamiento, y entrenarles en estrategias
síntomas y funcionamiento psicosocial (Chatterton de afrontamiento que optimicen el manejo del tras-
et al., 2017). En la actualidad, se están implemen- torno y la reducción del estrés. Las intervenciones
pueden ser administradas en diferentes formatos: meses (12 sesiones semanalmente, 6 sesiones cada
unidad familiar o en grupo; con la persona con TB dos semanas y 3 sesiones cada mes).
y la familia (más frecuentemente), o únicamente con En términos generales, las diferentes guías y re-
los familiares; y en diferentes contextos: hospitali- comendaciones de asociaciones indican la necesidad
zación, domicilio, centros de salud mental o de re- de combinar el tratamiento farmacológico con este
habilitación. Como se muestra en la tabla 10.5, la formato de intervención familiar (p. ej ., APA, 2019;
mayoría de las intervenciones familiares giran en GPC, 2012; NICE, 2016). La literatura especializa-
torno a tres componentes: psicoeducación, habilida- da que analiza este tipo de intervención es exten-
des de comunicación y solución de problemas. sa (Clarkin, Carpenter, Hull, Wilner y Glick, 1998;
Miklowitz et al., 2000; Rea et al., 2003; Simo-
TABLA 10.5 neau, Miklowitz, Richards, Saleem, y George, 1999).
La guía del NICE para TB indica que los estudios
Principales componentes de las intervenciones analizados ofrecen un nivel de evidencia moderado
familiares en trastorno bipolar sobre la eficacia de la intervención familiar. Existen
diferentes revisiones y metaanálisis que indican que
ci)Psicoeducaciónfamiliar' proporciona información
la FFT es un tratamiento efectivo y eficaz en el abor-
sobre el trastorno y su tratamiento, e incorpora el
entrenamiento en estrategias de afrontamiento daje del TB, en concreto la depresión bipolar (p. ej.,
para la prevención y manejo de recaídas. Baruch et al., 2018; Novick y Swartz, 2019). Los
b) Habilidades de comunicación: pretende mejorar la resultados parecen indicar que la eficacia de la inter-
comunicación entre los miembros de la familia a vención se mantiene alos dos años. Se ha observado
través del desarrollo de habilidades tales como: la que tiene un efecto particular en la reducción de las
escucha activa, la expresión de emociones o co- recurrencias y en las hospitalizaciones en adultos
municación asertiva. con TB, y que puede ayudar al curso del trastorno
c) Entrenamiento en resolución de problemas: preten- y a la prevención de recaídas. Más allá del efecto que
de que los distintos miembros de la familia sean tiene esta intervención sobre las personas con TB, se
más competentes en la resolución de dificultades
deben considerar los efectos positivos que se derivan
cotidianas.
también para los cuidadores (familiares) en la reduc-
ción de la sintomatología depresiva y las conductas
de riesgo para la salud (Perlick et al., 2010). Es im-
El modelo de FFT desarrollado por Miklowitz portante también tener en cuenta que no se ha de-
y Goldstein es la intervención familiar más estudia- mostrado que otras formas de terapia familiar que
da en el campo del TB (Miklowitz, 2008; Miklowitz no sean la FFT produzcan cambios en los sintomas
y Goldstein, 1997). La FFT es una modificación de maníacos o depresivos (p. ej ., Clarkin et al., 1998).
la terapia centrada en la familia desarrollada origi- El enfoque FFT se distingue de otras intervenciones
nalmente para el tratamiento de la esquizofrenia. familiares por incluir: ejercicios más estructurados
Todos los miembros de la familia están incluidos. La relacionados con la comunicación familiar, psicoe-
terapia consta de varias etapas, comenzando con la ducación sobre el TB y estrategias más específicas
psicoeducación sobre los síntomas y la etiología del para responder a los síntomas. La FFT también se
TB y la necesidad de adherencia a la medicación. A está utilizando en otras áreas emergentes como, por
las familias se les enseña a responder tempranamen- ejemplo, en participantes que presentan síntomas
te a los síntomas prodrómicos, y se les ofrece entre- subclínicos de TB (Miklowitz et al., 2020). Los re-
namiento para mejorar las estrategias de afronta- sultados preliminares de este estudio indican que los
miento. Luego, aprovechando la evidencia de que participantes que recibieron FFT, en comparación
las interacciones familiares excesivamente negativas con el grupo de tratamiento usual, presentaron in-
pueden desencadenar la recaída del TB, las familias tervalos más largos de episodios depresivos pero no
aprenden habilidades de comunicación y resolución menor número de conversiones a TB o trayectorias
de problemas para reducir conflictos y resolver pro- de síntomas diferentes (Miklowitz et al., 2020).
blemas familiares. El tratamiento está manualizado La intervención familiar psicoeducativa se pue-
y estructurado, y consiste en 21 sesiones durante 9 de considerar otra forma de intervención familiar.
Aunque la FFT incluye un módulo concreto de psi- b) Aumentar las habilidades para reducir la
coeducación, los estudios de revisión y guías clínicas cantidad y la gravedad de los factores estre-
suelen separar estas dos modalidades de tratamien- santes de base social (interpersonal).
to. Los resultados parecen indicar que la psicoedu- c) Aprender hábitos y rutinas de habilidades
cación familiar tiene un tamaño del efecto medio para prevenir futuros episodios afectivos.
para la reducción de la depresión en el postrata-
miento (aunque desaparece en el seguimiento). Tam- La IPSRT fue desarrollada originalmente para
bién previene las recaídas y mejora el funcionamien- aplicación individual (un cliente y un psicólogo), si
to social; no obstante, algunos trabajos no hallan bien también se ha adaptado a la configuración gru-
diferencias en estas variables (Miller, Solomon, pal. La IPSRT es de corta duración y centrada en el
Ryan y Keitner, 2004). Otros estudios han encontra- presente. Se ofrece en sesiones semanales para co-
do que la psicoeducación familiar previene la recaí- menzar, y sesiones mensuales al final. Los elementos
da, disminuye los ingresos hospitalarios y mejora la esenciales y las etapas de tratamiento de la IPSRT
adherencia a la medicación (Demissie et al., 2018). se recogen en la tabla 10.6.
Algunos autores sugieren que los resultados encon-
trados para este formato de intervención aún son TABLA 10.6
preliminares, escasos y contradictorios (Szentágo-
tai-Tatar y David, 2018). A nivel de los cuidadores, Elementos esenciales y fases de la terapia
el metaanálisis realizado por Baruch et al. (2018) interpersonal y de ritmos sociales
encontró que este tipo de intervención puede tener
Elementos básicos de la terapia:
únicamente un efecto beneficioso reduciendo la car-
ga del cuidador y mejorando los conocimientos so- _ Terapia del ritmo social para regular las rutinas dia-
bre el trastorno. rias y enfatizar el vínculo con el estado de ánimo.
En suma, los resultados parecen apoyar que la _ Terapia interpersonal para enfatizar el vínculo en-
intervención familiar, al menos la FFT, en combi- tre el estado de ánimo y los eventos de la vida
(p. ej., problemas interpersonales tipo duelo, tran-
nación con el tratamiento farmacológico, es efectiva
sición de roles, disputas de roles, déficits interper-
y eficaz para el TB, en concreto para la depresión sonales).
bipolar tanto en fase aguda como de mantenimien- _ Educación para apoyar hábitos y rutinas relacio-
to (Novick y Swartz, 2019). nadas con la medicación.
3.2.4. Terapia interpersonal y de ritmos Fases de tratamiento:

sociales l. Fase inicial: formulación del caso (se recoge la his-
toria clínica y se registran los síntomas y aspectos
La terapia interpersonal y de ritmos sociales (IP- interpersonales), se fijan los objetivos terapéuticos
SRT, Interpersonal and Social Rhythm Therapy) es y se valora la necesidad del tipo de tratamiento
un tratamiento manualizado desarrollado por Frank necesario.
et al. (1994) para ayudar a las personas con TB. Los 2. Fase intermedia: regulación de los ritmos sociales
autores de esta terapia consideran que los cambios y resolución de problemas.
en el ritmo de vida causan cierta inestabilidad en el 3. Fase de mantenimiento: mantenimiento de los rit-
estado de ánimo, que es la disfunción fundamental mos sociales, anticipación y resolución de proble-
del TB. Por lo tanto, el objetivo básico de esta inter- mas interpersonales antes de que originen estrés,
y mantenimiento del ánimo eutímico.
vención es mejorar el estado de ánimo (episodios
4. Fasefinal: reducción de la frecuencia de las visitas
afectivos) de las personas con TB al comprender y para trabajar la finalización de la intervención.
estabilizar los ritmos biológicos y sociales. En par-
ticular, las metas que se persiguen con esta interven-
- r
CIOH SOHZ
La base empírica de esta psicoterapia se funda-
a) Crear y mantener rutinas diarias y ciclos menta en los trabajos del grupo de Frank et al.
estables de sueño-vigilia consistentes. (Frank et al., 2005; Frank, Swartz y Kupfer, 2000;
Inder et al., 2015; Miklowitz, Otto, Frank, Reilly- sonas con TB en contextos clínicos reales (Steardo
Harrington, Wisniewski et al., 2007). La IPSRT se et al., 2020), aspecto que respalda, al menos preli-
incluye en todas las guías clinicas y recomendacio- minarmente, también su efectividad. Al igual que el
nes de las principales asociaciones internacionales. resto de terapias previamente mostradas, se necesi-
Hasta la fecha se conocen cinco ensayos controlados tan más trabajos que analicen la eficacia, efectividad
y aleatorizados que han sido incluidos en diferentes y eficiencia de este tratamiento.
revisiones (p. ej., Lam y Chung, 2019; Novick y
Swartz, 2019). Los resultados del metaanálisis de 3.2.5. Cuidado sistemático
Lam y Chung (2019) mostraron que la IPSRT me-
joraba significativamente el funcionamiento general Un subgrupo de personas con diagnóstico de
(g de Hedges = -0,344); sin embargo, la IPSRT no TB, caracterizado por problemas de funcionamien-
mejoró significativamente los sintomas afectivos. En to, sintomatología persistente y alta probabilidad
los ensayos clínicos individuales, se han encontrado de hospitalizaciones involuntarias, requiere de una
mejorías en la estabilización del estado de ánimo y atención sistemática en los diferentes dispositivos
del ritmo social en la fase aguda del trastorno, así asistenciales (atención especializada, hospital de
como reducción de la recurrencia durante la fase de día, etc.). Bajo la etiqueta de cuidado sistemático 0
mantenimiento; no obstante, hay estudios que mues- atención continuada en la comunidad, se engloba
tran que su eficacia no es superior ala intervención un heterogéneo abanico de intervenciones: la ges-
de terapia de apoyo especializada (Inder et al., tión de casos (o manejo intensivo de casos), el tra-
2015). La IPSRT es de las pocas terapias que han tamiento asertivo comunitario, el tratamiento aser-
intentado mostrar su eficacia como tratamiento in- tivo comunitario flexible o los equipos de atención
dependiente ala medicación. En este sentido, Swartz en crisis.
et al. (2018) encontraron que: a) la IPSRT más que- La APA incluye el systematic care como un tra-
tiapina provocaba una mejoría sintomática mayor tamiento con apoyo experimental fuerte para el
pero también más efectos secundarios que la IPSRT abordaje del TB (Bauer y McBride, 2003; Bauer et
aplicada sola (más placebo); b) un subconjunto de al., 2006; Simon, Ludman, Bauer, Unützer, y Opers-
participantes mejoró con la administración de la IP- kalski, 2006; Simon et al., 2005). Dos de las formas
SRT sin medicación. Los trabajos más recientes han de intervención más comunes de la atención conti-
propuesto su implementación en el contexto clínico nuada en la comunidad, como son la gestión de ca-
real (Crowe, Inder, Swartz, Murray y Porter, 2020). sos y el tratamiento asertivo comunitario, se han
A este respecto, Steardo et al. (2020) encontraron mostrado eficaces para el manejo de personas con
que la IPSRT es efectiva en la práctica clínica ya que trastorno mental grave (Dieterich et al., 2011; Mar-
mejora la sintomatología clínica (sintomatología shall y Lockwood, 2011). Por ejemplo, el tratamien-
ansioso-depresiva y maníaca), el funcionamiento to asertivo comunitario ha mostrado su eficacia y
global, la respuesta a los estabilizadores del estado efectividad para el abordaje de personas con psico-
de ánimo y el índice de morbilidad afectiva en persis y TB (Schöttle et al., 2014, 2018, 2019). En con-
sonas con TB. creto este tipo de intervención se asocia con mejo-
En suma, los datos disponibles parecen indicar rías estadísticamente significativas en psicopatología,
que la IPSRT tiene un nivel de apoyo experimental gravedad del trastorno, nivel de funcionamiento,
de modesto a fuerte (APA, 2019; Grupo de trabajo adherencia, ingresos involuntarios, calidad de vida
de la GPC sobre trastorno bipolar, 2012; NICE, y satisfacción del cliente. Este tipo de intervención
2016; Lam y Chung, 2019). La APA la clasifica con también se puede implementar con éxito en la ruti-
un nivel de apoyo modesto, mientras que algunos na clínica, mantiene excelentes tasas de participa-
autores la incluyen todavía en la categoría de «tra- ción en los diferentes servicios asistenciales y mejo-
tamiento en fase experimental» (David et al., 2018). ra diferentes resultados clínicos en personas con
No obstante, los estudios publicados en los últimos trastornos psicóticos y TB que se mantienen en el
dos años parecen indicar que la IPSRT es eficaz para tiempo (a los 2 y 4 años de seguimiento) (Schöttle
mejorar el funcionamiento general (Lam y Chung, et al., 2014, 2018, 2019). En España, la primera im-
2019) y reducir la sintomatología afectiva de las per- plementación de este modelo de atención asertivo
“I
T comunitario se desarrolló en Avilés (Asturias) hace de personas con trastorno mental grave en la comu-
poco más de 20 años. nidad, y puede reducir sustancialmente los costos de
De cara a una mejor comprensión de este tipo la atención hospitalaria al tiempo que mejoran los
de intervención de atención continuada en la comu- resultados (p. ej., reduce las tasas de hospitalizacio-
I
nidad, se hacen algunas consideraciones de carácter nes, mejora la funcionalidad y la sintomatología) y
general. En primer lugar, a nivel de programas y la satisfacción de los usuarios (Dieterich et al., 201 l;
dispositivos asistenciales, la atención de las personas Marshall y Lockwood, 2011).
con TB debe ser proporcionada por un equipo es-
pecializado de profesionales, con un gestor de caso, 3.2.6. Intervención psicológica intensiva
dentro de un enfoque multicomponente. Se enfati-
zan los pequeños equipos de especialistas para pro- En este apartado se ha decidido incluir aquellos
1 porcionar un mejor flujo de información, particu- estudios que utilizan de forma intensiva los trata-
larmente útil en sistemas asistenciales complejos. En mientos psicológicos con mayor respaldo empírico
segundo lugar, debe existir una adecuada relación o aquellos trabajos que combinan diferentes moda-
entre las partes que permita: a) un fácil acceso de lidades psicoterapéuticas (p. ej., TCC más psicoedu-
| las personas con TB y sus cuidadores al proveedor cación) o diferentes componentes dentro de un mo-
formal de cuidados (generalmente un enfermero es- delo integrador.
pecialista en salud mental); b) proporcionar a los El primer grupo se refiere a la administración
usuarios citas regulares y facilitar la realización de simultánea de diferentes tipos de intervención (IP-
consultas telefónicas; c) poner en marcha planes de SRT, FFT y TCC) más tratamiento farmacológico.
tratamiento desarrollados en colaboración con per- Básicamente, se refiere al estudio llevado a cabo por
sonas con TB y familiares, y d) el control telefónico Miklowitz et al. (Miklowitz, Otto, Frank, Reilly-
mensual, con informe al especialista y provisión Harrington, Kogan, et al., 2007; Miklowitz, Otto,
asertiva de cuidados si fuera necesario. En tercer Frank, Reilly-Harrington, Wisniewski, et al., 2007)
lugar, se debe proporcionar el acceso a un programa en el denominado Systematic Treatment Enhance-
estructurado de psicoeducación para las personas ment Programfor Bipolar Disorder (STEP-BD). Los
I con TB y/o la familia. Esto ayuda a mantener el resultados de estos trabajos parecen indicar que:
tratamiento farmacológico basado en la evidencia, a) ninguna de las tres psicoterapias intensivas pare-
con pautas de tratamiento claras y comentarios con- ció ser significativamente más efectiva que las otras
tinuos sobre la atención brindada. La psicoeduca- para la depresión bipolar; b) las tres formas de in-
ción grupal se puede implementar mediante un ma- tervención resultan más efectivas para las personas
nual que permita a la persona conocer el TB, las con TB que el grupo de control, y c) la combinación
señales de alerta temprana, etc. (véanse los progra- de las tres formas de psicoterapia más el tratamien-
mas psicoeducativos). En cuarto lugar, y aunque no to farmacológico fue la opción más efectiva. Esta
se aborde con profundidad en este capítulo, no se forma de tratamiento psicológico intensivo es reco-
debe olvidar la importancia de los programas de mendada por el NICE (2016) para el manejo del TB.
preparación laboral y el empleo con apoyo, o de (re) El segundo grupo se refiere a aquellas interven-
inserción en la comunidad. ciones psicológicas de carácter combinado o de ca-
Aparte de la evidencia empírica disponible, exis- rácter multicomponente. Dentro del primer bloque,
te un consenso general sobre la importancia de ga- destacan los trabajos que combinan el tratamiento
rantizar la continuidad de cuidados en personas con farmacológico con un abordaje grupal que armoni-
TB dentro de la red de dispositivos asistenciales za elementos psicoeducativos y de TCC. Como se
(p. ej., GPC, 2012). Cierto es que algunas revisiones ha comentado en apartados precedentes, este tipo
y metaanálisis sobre intervenciones psicosociales en de tratamiento combinado reduce la sintomatolo-
TB no incluyen este tipo de tratamiento y, en oca- gía, las hospitalizaciones y las recaídas en personas
siones, ni se menciona (p. ej., Novick y Swartz, 2019; con TB (Grupo de trabajo de la GPC sobre trastor-
Szentágotai-Tatar y David, 2018). Sea como fuere, no bipolar, 2012; Miziou et al., 2015). En el segundo
el tratamiento asertivo comunitario y/o la gestión de bloque, destacan los trabajos del grupo de Castle et
casos se han mostrado eficaces en el tratamiento al. (2007, 2010) que desarrollan un programa que
combina psicoeducación y TCC, pero incorporando cológicos que facilitan la atención plena de las ex-
algunos elementos de la terapia dialéctico-conduc- periencias internas y externas que ocurren en el mo-
tual y la de ritmos sociales. Es un programa estruc- mento presente. El protocolo suele ser de 12 sesiones
turado (l2 sesiones de 90 minutos) y manualizado de 120 minutos donde se desarrollan actividades que
que incluye: monitoreo del estado de ánimo, evalua- tienen que ver con:
ción de pródromos, prevención de recaídas y esta-
blecimiento de objetivos. Se utilizan varios recursos a) Psicoeducación sobre los cambios de hu-
durante todo el programa, incluido un libro de tra- mor y sus desencadenantes, monitoreo dia-
bajo para participantes y un libro de información, rio del estado de ánimo para detectar tem-
con la finalidad de reforzar y mejorar el desarrollo pranamente aumentos en los síntomas del
de habilidades, promover la autoeficacia y desarro- estado de ánimo, y planes de emergencia
llar relaciones efectivas entre los participantes y los para frenar el empeoramiento de los sinto-
clínicos. Otro ejemplo es aquel que combina diferen- mas afectivos (por ejemplo, signos prodró-
tes formatos de intervención psicológica (p. ej., psi- micos de manía) de cara a evitar la transi-
coeducación, rehabilitación cognitiva y funcional, ción completa a un episodio de depresión o
mindfulness y habilidades comunicativas y de reso- manía.
lución de problemas) dentro de un modelo integra- b) Incrementar la conciencia de las relaciones
dor (véase Reinares et al., 2019). que se establecen entre pensamientos, senti-
mientos y sensaciones corporales (particu-
larmente asociados a la depresión y ansie-
3.3. Nuevas formas de intervención dad), desarrollar una forma diferente (sin
psicológica para los trastornos juzgar) de relacionar los pensamientos, emo-
bipolares ciones y sensaciones corporales, e incremen-
tar la habilidad de respuesta más adecuada
Nuevas formas de psicoterapia están emergiendo a los pensamientos, emociones o situaciones
con fuerza en el tratamiento del TB. En realidad, no (Reinares et al., 2014).
es que sean <<nuevas›› en el sentido de «recién hecho»
o «algo diferente de lo que había anteriormente», El único metaanálisis realizado hasta la fecha
sino que más bien son diferentes procedimientos psi- indica que la MBCT parece ser efectiva en la reduc-
coterapéuticos ya desarrollados y validados que se ción de los síntomas de depresión y ansiedad en per-
adaptan al campo de los TB. Particularmente desta- sonas con TB, y posiblemente para mejorar la regu-
can la terapia cognitiva basada en el mindfulness lación emocional y las capacidades de atención
(Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT), la plena (Xuan et al., 2020). No obstante, los estudios
rehabilitación cognitiva y funcional, las intervencio- presentan gran heterogeneidad, por lo que la efica-
nes digitales y la intervención psicológica preventiva cia y efectividad aún parece limitada e inconsistente,
(p. ej., Novick y Swartz, 20l9a; Novick y Swartz, lo cual reclama estudios adicionales para disponer
20l9b; Reinares et al., 2019). Otros formatos de psi- de un mayor respaldo empírico (Lovas y Schuman-
coterapia en fase germinal son: la Dialectical beha- Olivier, 20l8; Xuan et al., 2020). Por el momento, se
viour therapy, el protocolo unificado transdiagnósti- puede sostener que la MBCT es un tratamiento pro-
co o la terapia metacognitiva. metedor para abordar el TB (Bojic y Becerra, 2017).
Terapia cognitiva basada en el mindfulness Rehabilitación cognitiva y funcional

La MBCT es una variación de la terapia cogni- Son ampliamente conocidos los problemas cog-
tiva que combina aspectos de la TCC con el Min- nitivos en personas con diagnóstico de TB y su im-
dfulness-Based Stress Reduction desarrollado por pacto en el funcionamiento diario (Carvalho y Vie-
Jon Kabat-Zinn. Esta forma de intervención recoge ta, 2017; Lima et al., 2018; Van Rheenen y Rossell,
los influjos de las denominadas terapias de tercera 2014). Dichas dificultades cognitivas pueden venir
generación. La MBCT se centra en los procesos psi- explicadas por una amplia amalgama de variables:
problemas del sueño, efectos de la medicación, co- tratamiento estándar, el programa de RF mejoró el
morbilidad médica y psiquiátrica, factores hormo- funcionamiento psicosocial de los participantes; no
nales, número de episodios, cronicidad y síntomas obstante, no se encontraron efectos estadísticamen-
subclínicos (Reinares et al., 2019). Dado que los dé- te significativos del grupo de tratamiento sobre las
ficits cognitivos son un elemento nuclear en el TB y variables clínicas o neurocognitivas al final de la in-
tienen un impacto en la funcionalidad, se hace ne- tervención (seis meses). En la revisión sistemática de
cesaria una intervención focalizada en la rehabilita- Bellani et al. (2019), se encontró un cierto apoyo
ción (remediación) cognitiva (RC) y funcional (RF). para el uso de las intervenciones RC / RF en perso-
Está linea de trabajo tiene una larga trayectoria en nas con TB, con evidencia de mejoras cognitivas y
otros trastornos mentales (p. ej., trastornos psicóti- funcionales. No obstante, la escasez de estudios ri-
cos) (véase el capítulo de psicosis en este manual). gurosos publicados hasta la fecha limita la genera-
Aunque algunos autores deslinden la RC de la RF, lización de estos hallazgos tanto en el caso de la RC
aquí se verán como intervenciones relacionadas. De (Miskowiak, Carvalho, Vieta y Kessing, 2016) como
acuerdo con Bellani et al. (2019), la RC se define de la combinación RC y RF (Bellani et al., 2019).
como un conjunto de intervenciones conductuales
dirigidas directamente a los déficits cognitivos con Intervenciones digitales vía Internet:
el objetivo de mejorar la funcionalidad de las per- webs y apps
sonas. Por su parte, la RF es una variante de la RC
estándar que aborda los déficits neurocognitivos en El campo de las tecnologías de la información y
un entorno ecológico individual y grupal al tiempo la comunicación (TIC) en psicología y psicoterapia
que brinda educación sobre los déficits cognitivos y está en plena expansión, y el TB no se queda al mar-
su impacto en las situaciones de la vida diaria, así gen. La realidad virtual inmersiva, la realidad au-
como estrategias para manejar los déficits cognitivos mentada, la telepsicología, las páginas web inte-
en diferentes dominios, principalmente en atención, ractivas o las apps para smartphones son claros
memoria y funciones ejecutivas. La RF es una inter- ejemplos. No cabe duda alguna de que las TIC están
vención integrada de carácter ecológico que tiene influyendo sobre todos los aspectos de la evaluación
como finalidad mejorar el funcionamiento general e intervención psicológica, debido a su enorme po-
de las personas (Solé et al., 2015; Torrent et al., tencial y posibles beneficios. Por ejemplo, posibili-
2013). Para ello utiliza la: a) neurocognición para tan: a) llegar a un mayor rango de personas con
trabajar los déficits en atención, memoria y funcio- problemas psicológicos (hacer más accesibles los
namiento ejecutivo; y b) psicoeducación en temas tratamientos); b) la monitorización de los síntomas;
relacionados con la cognición y resolución de pro- c) la prevención de recaídas; d) la promoción de la
blemas. Los programas de RF consisten en 21 sesio- adhesión a los tratamientos; e) la psicoeducación;
nes semanales, de 90 minutos cada una, donde se f) el fomento del bienestar; g) la reducción del ais-
abordan cinco bloques temáticos: psicoeducación (o lamiento, y h) la recuperación funcional.
entrenamiento) en procesos neurocognitivos, aten- En el campo del TB se han diseñado diferentes
ción, memoria, funciones ejecutivas y mejora de la intervenciones psicológicas basadas en Internet que
comunicación, autonomía y manejo del estrés. La se pueden administrar: a) vía web, o b) via aplica-
RF se ha mostrado eficaz también en personas con ciones (apps) para teléfonos móviles (Gliddon, Bar-
síntomas subumbral de TB (Sánchez-Moreno et al., nes, Murray y Michalak, 2017; Hidalgo-Mazzei,
2017). Para un análisis más exhaustivo de la RF, se Mateu, Reinares, Matic, et al., 2015; Nicholas, Lar-
pueden consultar trabajos previos (Reinares et al., sen, Proudfoot y Christensen, 2015). Como muestra
2019; Vieta, Torrent y Martínez-Arán, 2014). de intervenciones basadas en web, se pueden men-
Para analizar la eficacia de la RC/RF se han rea- cionar: ORBIT, Beating bipolar, MoodSwings,
lizado diversos estudios controlados aleatorizados. iCBT, etc. Por su parte, como modelos de interven-
Por ejemplo, Torrent et al. (2013) llevaron a cabo un ciones mediante aplicaciones de smartphones desta-
ensayo multicéntrico con 239 participantes con diag- can: MONARCA, PRISM o SIMPLe. En concreto,
nóstico de TB que tenían un grado moderado-seve- y a modo de ejemplo, es digna de mención la apli-
ro de deterioro funcional. En comparación con el cación SIMPLe diseñada para la psicoeducación y
automonitoreo en TB que se está utilizando en con- al trastorno como las potenciales consecuencias ne-
textos clínicos (Hidalgo-Mazzei, Mateu, Reinares, gativas asociadas al mismo (p. ej., calidad de vida,
Undurraga et al., 2015; Hidalgo-Mazzei et al., 2018). funcionalidad, etc.). Por ejemplo, la revisión siste-
La heterogeneidad en los diferentes tipos de in- mática de Tremain et al. (2020) sugirió que la inter-
tervención vía Internet es elevada, aspecto que hace vención psicológica tenía más probabilidades de ser
difícil extraer conclusiones válidas. Los resultados efectiva para el funcionamiento general (pero no
preliminares parecen indicar que las intervenciones para la calidad de vida y funcionamiento cognitivo)
administradas a través de interfaces web y dispositi- de las personas con TB cuando se administraba en
vos móviles muestran ser efectivas, factibles y acep- las fases iniciales del curso del trastorno.
tadas por los participantes. De hecho, podrían Aquí se aborda la intervención psicológica tem-
contribuir a reducir la brecha existente entre la dis- prana en personas que presentan síntomas subclíni-
ponibilidad y la demanda, ya que tienen el potencial cos o pródromos de TB (Berk et al., 2017). La in-
de ser administradas en cualquier momento y lugar. tervención temprana se suele implementar en fases
Además, ofrecen la ventaja de extender el monitoreo iniciales del problema de acuerdo a un modelo de
de la vida diaria fuera de los entornos clínicos, esto estadificación (estadios clínicos) que define la inter-
es, permiten una evaluación ecológica momentánea. vención en función de las etapas de evolución en la
Sin embargo, hasta ahora los estudios realizados tie- gravedad del trastorno (Fusar-Poli, McGorry y
nen claras diferencias metodológicas, por lo que aún Kane, 2017). Estos modelos proponen intervencio-
no se pueden extraer conclusiones firmes sobre la nes basadas en el desarrollo cronológico, el grado
efectividad de estas intervenciones. Muchas cuestio- de progresión y el malestar de los síntomas que in-
nes están sin respuesta y deben ser abordadas como, forma la persona. Un acercamiento de este tipo de-
por ejemplo, aclarar qué componentes de los progra- fine el grado de trastorno, de tal manera-que los
mas son cruciales de cara a su eficacia y efectividad, fenómenos más tempranos y más leves se diferen-
establecer la duración y la frecuencia de las sesiones, cian de las manifestaciones más tardías que causan
o solucionar cuestiones éticas (p. ej., seguridad, ba- un mayor deterioro. Esta definición de etapas dis-
lance riesgos-beneficios o confidencialidad). cretas, de acuerdo a la evolución del trastorno, per-
En suma, las intervenciones digitales represen- mite diseñar programas de prevención e interven-
tan un método factible y aceptable a utilizar en per- ción específicas para cada etapa. En esencia, los
sonas con TB y familiares, y que se podrían admi- modelos de estadificación intentan ir a las fases an-
nistrar como complemento al tratamiento habitual. teriores o emergentes del trastorno, y consideran al
Este tipo de intervenciones son de bajo costo en individuo dentro de un continuo de psicopatología
comparación con otros procedimientos, y se pueden de carácter multidimensional y cambiante en el
extender y utilizar en una gran variedad de contex- tiempo. En la actualidad, y reconociendo que los
tos, momentos y personas. Futuros ensayos clínicos modelos clásicos para diagnosticar y tratar son ina-
deben probar su eficacia, efectividad y eficiencia, así decuados, los modelos de estadificación clínica de
como mejorar la personalización y la precisión de tipo transdiagnóstico están ganando visibilidad
estas intervenciones. (Shah et al., 2020), concretamente en el caso del TB
(Berk et al., 2017). Por ejemplo, se están trasvasan-
Intervención psicológica temprana en TB do diferentes formatos de psicoterapias, véase la te-
rapia focalizada en la familia, de cara a la posible
Tradicionalmente los tratamientos psicológicos prevención del TB en jóvenes con síntomas subclí-
en TB se han fundamentado en un modelo curativo nicos (Miklowitz et al., 2020).
y paternalista, si bien la evidencia científica dispo-
nible indica que una intervención temprana de ca-
Otros formatos de intervención
rácter preventivo puede tener múltiples beneficios
(p. ej., Vieta, Salagre et al., 2018; Tremain et al., Aparte de lo comentado, se tienen que, almenos,
2020). La idea es que cuanto antes se intervenga de mencionar otros abordajes como: la terapia integral
forma eficaz, mejor, pues ello podría reducir, ami- de orientación cognitivo-conductual para el uso de
norar o incluso detener tanto la posible transición sustancias (Weiss et al., 2007), la terapia dialéctica
conductual (Van Dijk, Jeffrey y Katz, 2013), el pro- 8. Se recomienda monitorizar el estado y ca-
tocolo unificado transdiagnóstico (véanse los capí- lidad de la alianza terapéutica, así como de
tulos previos del manual para más información) los avances durante toda la intervención.
(Ellard et al., 2017) o la terapia metacognitiva (Haff- 9. Se debe garantizar siempre la continuidad
ner et al., 201 8). Todas estas formas de intervención de cuidados y la coordinación con los dis-
son formatos prometedores para abordar el TB. tintos profesionales que han de actuar si-
multánea o sucesivamente dentro de un
abordaje interdisciplinar de la persona con
4. RECOMENDACIONES GENERALES diagnóstico de TB y su entorno.
Y RETOS FUTUROS 10. Se recomienda que los profesionales de la
psicología que trabajan con personas con
Como se ha visto, las diferentes formas de psi- TB estén adecuadamente capacitados y
coterapia, con desigual apoyo empírico, han mos- formados.
trado sus beneficios en la reducción de la sintoma- ll. En los casos donde el profesional no esté
tología afectiva y el número de recaídas, y en la capacitado para la intervención con perso-
mejora de la adherencia a la medicación, la funcio- nas con TB, debe informarse de esta situa-
nalidad y la calidad de vida de las personas con ción y derivar a otro profesional.
diagnóstico de TB. A continuación, y a modo de 12. Se recomienda garantizar que toda perso-
resumen, se desea hacer algunas recomendaciones na con TB y sus familiares tengan acceso
de carácter general, a saber: a una intervención psicológica empírica-
mente apoyada.
1. Se recomienda la combinación de psicote-
rapia con tratamiento psicofarmacológico Obviamente, queda un largo camino por reco-
en todas las fases del TB. rrer; hay mucho espacio para la mejora. A conti-
2. Se recomienda ofrecer, lo antes posible, una nuación, se propone mencionar algunos retos alos
intervención psicológica basada en la evi- que, a nuestro modesto entender, se enfrenta la psi-
dencia empírica, consistente, coherente y coterapia en el abordaje de los TB y que, como no
con continuidad para el TB. puede ser de otra forma, son los mismos a los que
3. Se recomienda ofrecer psicoeducación tan- se enfrentan los tratamientos psicológicos en ge-
to en personas con diagnóstico de TB como neral:
a sus familiares.
4. Se recomiendan los abordajes psicológicos l. El gran reto es seguramente la recuperación
estructurados, con un enfoque centrado en de una psicopatología en primera persona,
la persona, dentro de un programa multi- centrada en el mundo vivido más allá de los
componente y un modelo integrador-huma- síntomas. Esto supondría entender la diná-
no-contextual. mica de la depresión y la manía en el curso
5. Se recomiendan considerar las preferencias del trastorno si, por ejemplo, tiene primacía
de las personas y sus familiares, así como la manía (Koukopoulos y Ghaemi, 2009) o
discutir con ellos los posibles beneficios y predomina la estructura de la depresión
riesgos de las intervenciones psicológicas (y (Judd et al., 2002). Mientras que la prima-
farmacológicas). cía de la manía enfatiza condiciones de base
6. Se recomienda proporcionar información temperamental (hiperactividad, ciclotimia),
oportuna a las personas y sus familias para la primacía de la depresión enfatiza condi-
ayudarles a comprender mejor el trastorno ciones existenciales (sufrimiento, desespe-
y el tratamiento. ranza) que pueden llevar ala manía. Siendo
7. Se recomienda promover un mensaje posi- así, la manía vendría a ser una forma extre-
tivo de recuperación durante todo el proce- ma (de evitación) de la depresión. Por otro
so, así como relaciones de apoyo y empatía lado, la posible predisposición tempera-
como parte esencial de la intervención. mental no contradice una dinámica de re-
currencia depresión-manía al hilo de las proceso. Aún en el siglo XXI se desconocen

vicisitudes de la vida. los mecanismos por los cuales un trata-
Una psicopatología en primera persona po- miento funciona o no. Las psicoterapias
dría describir aspectos distintivos del tras- utilizadas en los trastornos del espectro bi-
torno y así aquilatar el diagnóstico evitando polar no son una excepción. Es conocido
su proliferación abusiva (Fernández, 20l4a, que, aunque la terapia psicológica es eficaz
20l4b; Fuchs, 2014; Ghaemi, 2007; Havens (Cuijpers, 2019), esto no necesariamente
y Ghaemi, 2005). El TB propiamente dicho muestra que todos los tratamientos fun-
quizá suponga un cambio radical en el cionan a través de un mecanismo común
modo de estar-en-el-mundo. Un cambio en (Wampold e Imel, 2015). Es necesario de-
el modo mismo de tener afectos, más que terminar cuáles son los procesos centrales
en tales o cuales afectos. Así, en la depre- de cambio.
sión profunda (existencial, melancólica) se Es necesario virar hacia una psicoterapia
pierde la propia capacidad de tener cual- personalizada y colaborativa, donde se con-
quier emoción. Ya no sería un sentimiento sideren las preferencias de los usuarios.
de tristeza, desesperanza o culpa, sino la Dentro de este marco de adaptar la terapia
sensación de la falta de sentir algún senti- a cada persona, se debería indagar qué tipo
miento. La sintonía con el mundo se ha desde procedimiento (o ingredientes), aplicado
vanecido y el mundo se ha vuelto plano. En en qué momento temporal (fase), para qué
la manía, el cambio radical consiste, por el tipo de personas y bajo qué circunstancias
contrario, en una amplificación e intensifi- (del terapeuta, contextuales, etc.) es más efi-
cación de la sintonía con el mundo (eventos, caz y efectivo.
objetos, personas) de manera que ahora Se debe analizar con más detenimiento los
todo se vuelve más significativo que nunca, posibles efectos adversos y favorables deri-
algo que los demás ni pueden percibir. Se vados de la psicoterapia. Por ejemplo, los
entiende lo terrible que es el trastorno ma- resultados parecen indicar que las personas
níaco-depresivo, abocado, por un lado, al con TB que reciben intervenciones psico-
riesgo de suicidio, y por otro, a la ruina per- lógicas valoraron de forma positiva, por
sonal y familiar, incluyendo también el sui- ejemplo, sentirse empoderados o ejercer
cidio, no tanto ya por escape de la tristeza, control sobre sus estados de ánimo y otros
como por trascender y fusionarse con el aspectos de sus vidas (Davenport, Hardy,
todo. Tai y Mansell, 2019).
Es importante focalizarse en nuevos objeti- Los estudios clínicos en TB han priorizado
vos psicoterapéuticos como la calidad de la eficacia sobre la efectividad y la eficien-
vida, el bienestar, funcionamiento social, cia. En este sentido, se debe seguir avanzan-
etc., y no solo en la reducción de síntomas do en la obtención de datos acerca de la
o prevención de recaídas. Se podrían incluir efectividad y eficiencia de los diferentes tra-
objetivos completamente diferentes a los re- tamientos psicológicos. En la obtención de
sultados que se buscan en los ensayos con- evidencias se necesita una mayor investiga-
trolados aleatorizados como pudieran ser ción de corte cualitativo para explorar las
aquellos definidos por los propios consul- experiencias individuales de las personas
tantes (Cuijpers, 2019; De Smet et al., 2020; con TB y comprender mejor los procesos
Van Os, Guloksuz, Vijn, Hafkenscheid y terapéuticos que pueden facilitar la recupe-
Delespaul, 2019). ración, entre otros aspectos. Ello implica
Es importante rotar hacia una psicoterapia salir del modelo estándar de ensayos con-
basada en procesos. Los tratamientos fun- trolados aleatorizados que, como se ha
cionan cuando se atiende al proceso y a los dicho, tal vez no sea la mejor forma de ana-
mecanismos del cambio humano. Las téc- lizar la eficacia y utilidad clínica de las psi-
nicas son útiles cuando se aplican dentro del coterapias.
8.Aunque las intervenciones vía Internet En suma, estos retos vaticinan un cambio de pa-
(web y apps) no están destinadas a reem- radigma con implicaciones de largo alcance. Las
plazar los servicios clínicos tradicionales, nuevas aproximaciones reclaman dejar atrás el en-
los hallazgos actuales destacan su enorme foque médico, cerebro-centrista, paternalista y ba-
potencial de cara a implementar una inter- sado en la reducción de sintomas, para dar paso a
vención rentable, de fácil acceso y de baja un enfoque focalizado en la persona (ser-en-e1-mun-
intensidad en aquellos casos que no puedo) y sus capacidades, basado en los procesos de
den recibir el tratamiento psicológico es- cambio y en la colaboración, donde se ofrezca la
tándar (o necesiten un tratamiento más posibilidad de hablar detalladamente de las expe-
intensivo). riencias y dar sentido a lo ocurrido. Una interven-
9. Con la finalidad de realizar una implemen- ción psicológica accesible y de calidad donde se per-
tación generalizada de los tratamientos mita escoger el tratamiento a las personas en función
psicológicos en los servicios sanitarios, es de sus preferencias y la evidencia científica dispo-
necesario buscar formas de intervención nible.
económicamente viables, por lo que los
protocolos de psicoterapia existentes debe-
rian ser más breves y eficientes. 5. REcAP|Tu|_Ac|óN
l0. Se debería garantizar el acceso a tratamien-
tos psicológicos empíricamente apoyados En este capítulo se ha intentado acercar al lector
a todas las personas con TB. Estudios pre- a los principales tratamientos psicológicos con apo-
vios realizados en el Servicio Nacional de yo empírico para el manejo de los trastornos del
Salud de Reino Unido indican que: a) es espectro bipolar. En esencia, existe un cuerpo sólido
posible brindar psicoterapia a personas de conocimiento que muestra cómo las intervencio-
con TB; b) la mayoría de las personas a las nes psicológicas empíricamente fundamentadas, en
que se les ofrece un tratamiento lo aceptan combinación con la medicación, son eficaces, efec-
y lo acaban, y c) la psicoterapia permite tivas y eficientes para el manejo del TB (véase la
mejorar los síntomas, la funcionalidad y la tabla 10.7). En concreto: descenso en el número de
recuperación personal (Jones et al., 2018). recaídas, reducción en los ingresos hospitalarios
ll. Dado que el resultado de la psicoterapia (Oud et al., 2016) y en la sintomatología afectiva, y
depende tanto del cliente como del profe- mejora del funcionamiento psicosocial (Chiang et
sional de la psicología (Johns et al., 2019), al., 2017; Chatterton et al., 2017). Además, algunas
se deben examinar qué factores del psicó- intervenciones psicológicas han mostrado ser tam-
logo (y del contexto) conducen a que la bién efectivas y eficientes (Kraiss et al., 2020; Lam
terapia sea más eficaz y efectiva. et al., 2005; Miklowitz y Scott, 2009; Parikh et al.,
12. Finalmente, el mayor reto al que se en- 2012; Shields et al., 2019; Simon et al., 2006). No
frenta la psicoterapia, en el campo de los obstante, el lector tiene que ser conocedor de que,
trastornos del espectro bipolar, es demos- hasta la fecha, muy pocos estudios han comparado
trar su eficacia, efectividad y eficiencia alguno de los formatos de psicoterapia aquí expues-
como tratamiento independientemente de tos con un grupo control, un grupo lista de espera,
la medicación. Ello permitiría señalar de un placebo u otro tipo de comparador (activo o no),
una vez por todas que las diferentes for- por lo que no se podría hablar en sentido estricto de
mas de psicoterapia son tratamientos «tratamientos bien establecidos» (véase el capitu-
«bien establecidos» para el abordaje del lo 1).
TB. Esto ya está ocurriendo en otros cam- El profesional de la psicología tiene diferentes
pos, como la psicosis, donde la interven- opciones con respaldo empírico para el tratamiento
ción psicológica (sin medicación) puede psicológico del TB. Como no puede ser de otro
ser la primera opción de tratamiento al modo, dichas evidencias, necesariamente, se deben
menos en un subgrupo de personas (Fran- combinar con la experiencia clínica y las caracterís-
cey et al., 2020). ticas del caso particular, de cara a determinar el en-
foque de tratamiento más óptimo. No obstante, el psicología a las principales psicoterapias empírica-
conocimiento y uso de las intervenciones psi- mente apoyadas para el manejo del TB con la fina-
cológicas en el campo de los trastornos del espec- lidad última de que las conozca, comprenda y utili-
tro bipolar está aún muy limitado y restringido. Este ce en su práctica clínica e investigación. Esperemos
capítulo ha pretendido acercar al profesional de la haber conseguido este propósito. Es su turno.
TABLA 10.7
Niveles de evidencia y grados de recomendación de las intervenciones psicológicas
para los trastornos bipolares
. ' Id .
Tratamiento Nive .e GI-ada de. , Estudio(s)*
TCC 1+ A Chiang et al., 2017; Ye et al., 2016.
Psicoeducación 1+ A GPC, 2012; Bond y Anderson, 2015; Colom et al.,

2003, 2009; Morriss et al., 2007; Miziou et al., 2015.
Terapia centrada en la familia 1+ B Baruch et al., 2018; Miklowitz et al., 2000; Novick y
Swartz, 2019; Rea et al., 2003.
Terapia interpersonal y de ritmos so- 1+ B Lam y Chung, 2019; Steardo et al., 2020; Swartz et
ciales al,20l8.
Cuidado sistemático 1+ B Chatterton et al., 2017; Dieterich et al., 2010; Mars-

hall y Lockwood, 2011; Schöttle et al., 2014, 2018,
2019. T
l
Terapia cognitiva basada en el min- 2+ C Bojic y Becerra, 2017; Lovas y Schuman-Olivier,
dfulness 2018; Xuan et al., 2020.
Rehabilitación cognitiva y funcional 2+ C Bellani et al., 2019; Miskowiak et al., 2016.
Nota: Se debe considerar que el nivel de evidencia empírica para estas intervenciones psicológicas es siempre en combinación con
el tratamiento farmacológico.
* Los estudios que se mencionan pueden ser metaanálisis, guías de práctica clínica que recogen revisiones sistemáticas o ensayos
controlados y aleatorizados individuales. En la confección de esta tabla se ha optado por analizar los tratamientos empíricamente
validados para los TB sin separar por el tipo de sintomatología. Para más información se pueden consultar la GPC del SNS, la web
de la división 12 de la APA o la revisión de Yatham et al., 2018.
i Tratamientos psicológicos para los trastornos bipolares / 353
Soy Carmen, tengo 24 años. Actualmente vivo una crisis bastante gorda, y ahí pegué un bajón bas-
con mi madre y mi hermana, pero me quiero ir a un tante importante. Se me quitaron las ganas de hacer
piso de estudiantes el año que viene. Me considero muchas cosas, estaba supertriste... porque la prime-
una persona tolerante, curiosa... abierta, en el sen- ra vez estaba como «tristilla›› pero... como un poco,
tido de abierta a nuevas opciones y... no sé... empá- pero ahí estaba triste.
tica y libre. En tercero, con el psicólogo, empezamos a ha-
Empecé a tener dificultades cuando la separa- blar de los problemas que había tenido con mi pa-
ción de mis padres, que yo creo que sufrí tal shock dre, de problemas que había tenido con exnovios
que en vez de reaccionar viniéndome abajo, me vine míos que habían sido bastante violentos psicológi-
arriba. Lo recuerdo como el mejor año de toda mi camente hablando, empecé a mirar para atrás y a
vida académica en el colegio, saqué casi un 10 de ver de dónde podía salir tanta tristeza y tanta inse-
media, selectividad me fue estupendamente. Pero guridad, tanta inquietud. Y salí y salí. Y me encon-
claro, viéndolo después en perspectiva pienso que tré bien. También dejé de ser tan perfeccionista, y
fue raro que reaccionase de esa manera. Estaba más en el plano de la carrera me fue mejor. O sea, apren-
activa y es como si me hubieran dado inteligencia dí a que en las asignaturas que me gustaban, podia
extra. O sea, que yo siempre he sacado buenas notas, esforzarme más y sacar mejor nota, y las que no me
pero es que ese año lo bordé todo. Al entrar en la gustaban, sacar menos nota y compensaba. Así, en
facultad me sentí supercómoda, y ese año fue muy vez de intentar sacar un notable en todas, pues en
guay en la parte relacional, porque encontré mucha las que me gustaban sacaba sobresaliente, y en las
gente con la que por fin sentía que encajaba del que no me gustaban sacaba menos nota. Los apun-
todo. Y en la parte académica me fue bien, aunque tes nos los repartíamos 3 o 4 compañeros y los ha-
tanto nivel de exigencia tampoco era bueno. Pero cíamos de forma conjunta; fue una etapa bastante
me fui de viaje con mis amigos del colegio, y en el guay. Pero me notaba como acelerada todo el tiem-
viaje me sentía como rara. Tenía muchos pensa- po. Era yo, pero tenía un estado de aceleración
mientos de... no sé, me notaba como triste, sentía continuo que no era normal. Además, en el ámbito
como si ellos no estuvieran cómodos conmigo del interpersonal, decía las cosas a bocajarro, sin impor-
todo, tenía preocupaciones, pero eran sobre mi mis- tarme lo que los demás sentían o pensaban, en plan:
ma, pensaba que era como que me estaba rayando «bueno, pues si no lo quieren escuchar que no lo
un poco con problemas de autoestima y eso. Me escuchen», y era como: «bueno ya, pero es que hay
acuerdo que le decía a mi madre «es que no sé si mis veces que no te toca decir esas cosas». Todo lo vivía
amigas son mis amigas» y me decía ella «¿pero por muy intensamente. Si me cabreaba, me cabreaba
qué?» y le decia «no sé, no siento...››, me sentia como mucho; si lloraba, lloraba mucho; si me alegraba,
que no era suficiente, no... me sentía insegura, bási- me alegraba muchísimo... La mayoría de las veces
camente. todo eran cosas positivas porque estaba en un buen
En segundo de carrera tuve como una decepción momento, con mi padre ya volvía a estar un poco
con una amiga. Soy una persona que siento, no mejor, con mi familia me iba bien, con este nuevo
como paranoia, pero siento la energía de la gente. chico me iba bien, estaba conociendo a gente nueva,
Hasta que se le fue la pinza, y no sé por qué se vol- con mis amigas estaba guay...
vió contra mí. Además, escuchaba canciones sobre Pero después venia el bajón. Iba más lenta, es-
la amistad y me rayaba un montón en plan: «eso no taba fatal. Me sentía muy mal conmigo misma, muy
es lo que yo tengo y...››. Pero era, sobre todo, con triste. Otra vez volví a ir al psicólogo: «¿Qué está
mis amigas, no las de la facultad ni mis amigos de pasando? Si yo me encontraba bien...››. Me sentía
la facultad, sino los del colegio. Analizado a poste- fatal y en todos los sentidos, me sentía estúpida,
riori digo: «claro, es que eran muy diferentes a ti, es pero estúpida de tonta... de que me había bajado el
que estabas teniendo ahí un debate mental de: los coeficiente intelectual. Volví otra vez al tratamiento
quiero, pero no encajan conmigo», y entonces tuve psicológico y, esta vez, también psiquiátrico. Ade-
L
más, el máster no me estaba gustando. Fui a mi te- dice solo mi terapeuta, los demás no. Él me lo dice
rapeuta, y me dijo: «te voy a dar un libro, que se mucho. Dice: «es que vas como prepotente por la
titula Convivir con el trastorno bipolar», que es un vida». Y le discuto mucho, a lo mejor voy a sesio-
librillo así chico. «Yo te lo voy a dar, si tú quieres te nes en plan: «no, que yo no estoy diciendo eso, yo
lo lees». Cuando lo terminé de leer me puse a llorar, estoy diciendo...››, y a lo mejor estoy diciendo lo
llamé a mi madre, y le dije: «mamá, tengo trastorno mismo, pero es por... por molestar. Voy por fin en-
bipolar». A los dos días le dije al terapeuta: «¿tengo tendiendo lo que me pasa, por ejemplo, doy senti-
trastorno bipolar tipo II con predominancia depre- do a esa sensación de omnipotencia, pero no tan
siva y patrón cíclico temporal?››. Pero bueno, por lo exagerada. Voy poco a poco entendiendo, por
menos ya me enteré de... o sea, ya se explicaba todo. ejemplo, cómo, a veces, esa sensación, ese tener
Con el tratamiento fui observando y entendien- muchos argumentos, ese casi no dejar ni hablar,
do la manera en que trataba a los demás, me im- compensan mi inseguridad. Me voy conociendo y
pacientaba, no hablaba bien, etc. Pero eso me lo ahora me acepto mejor.
APARTADQ B. cAso ci_íN|co

Ana, 22 años en el momento que consulta, es la tancia en el extranjero le parecía ahora una expe-
menor de cuatro hermanos. Después de estar hospi- riencia estupenda. Fueron varios días donde todo
talizada algo menos de un mes por un episodio ma- era maravilloso y feliz, con una energía y fuerza ex-
níaco, consulta con su padre por la necesidad de una traordinarias y, al principio, lo atribuyó al final de
intervención psicológica asociada a un tratamiento los exámenes y la vuelta a su ciudad natal.
farmacológico con litio y neurolépticos. Estado de Antes del ingreso hospitalario, escribe un correo
alerta normal, mantiene la atención en todo mo- a unas amigas en el que explica su situación con un
mento. Visiblemente emocionada, llora varias veces chico (al que también hace llegar el mail). Expone
al contar lo que le sucede. No hay alteraciones sen- una revelación que ha experimentado, el amor que
soperceptivas ni alteraciones formales del pensa- de pronto ella siente por ese chico y que es recípro-
miento graves durante la primera entrevista. Se co (aunque parece que no era así). Sus amigas tratan
aprecia cierta lentitud en el habla congruente con su de hablar con ella (el texto resulta objetivamente
estado de ánimo actual. Se siente muy deprimida e incomprensible) y discute con estas amigas. Recuer-
infeliz. Dice haber perdido el apetito, pero no hay da que hablaba sin parar, se daba cuenta de que
pérdida de peso. Ahora duerme gracias a la medi- decía mil cosas, que pasaba de un tema al siguiente,
cación. Relación muy deteriorada en particular con que hablaba con cualquiera sin cesar. Señala que
la madre a la que describe como depresiva y alco- tenía la idea clara de que iba a casarse con este chi-
hólica; no habla con ella, no hay muestras de afecto. co, hasta el punto de que lo convenció para ir a una
Han pasado dos meses desde el ingreso, y fue iglesia y preparar la boda. El padre señala que esta-
ingresada por su estado de descontrol. Sitúa el inicio ba descontrolada, inagotable, no dormía ni paraba
del episodio cuando vuelve de su beca Erasmus. Allí un instante. Por esas fechas era el cumpleaños de
la experiencia no fue agradable, se sintió aislada, una de sus dos hermanas mayores, y se presentó ale-
además engordó, empeorando la visión de sí misma. gre y habladora, bebiendo sin parar, copas que tra-
Al volver a Sevilla tampoco consiguió <<encajar›› con gaba a gran velocidad, y señalando que esa era su
la gente. Empezó una época de mucha actividad, casa. Toma el protagonismo de la fiesta y no hace
salía muy a menudo, trasnochaba, bebía bastante sino repetir que se muda, que estaba en su propia
más de lo habitual. En apariencia, estaba de vaca- casa y que iba a casarse. De estos momentos desta-
ciones, disfrutando de mucho tiempo libre, todavía ca, sobre todo, que «estaba mejor que nunca, eufó-
no comenzaba el nuevo curso. Señala que en esos rica, segura de mi misma, podía llegar adonde yo
momentos se encontraba más feliz que nunca, no quisiera, si quiero conseguir algo, sé que lo voy a
tiene conciencia de que eso fuese anormal, y su es- conseguir››; se sentía «la reina del grupo y de toda
Í
la calle, me creía salvadora». Destaca que no se sen- hora de la mañana, y va por las calles haciéndose la
tía cansada ni necesitaba dormir, se percibía eficaz, borracha molestando a la gente. Quiere llegar al
capaz de hacerlo todo. Cuando se le pregunta sobre Corte Inglés de Goya, aunque no sabe exactamente
su curso de pensamiento, describe que sus pensa- por qué decidió esto. Se presenta por fin en casa del
mientos iban saltando de una idea a otra sin ton ni amigo que reacciona bien y trata de calmarla, de
son, «iban superrápidos». devolverla a su ciudad. En la estación todo le pare-
Con respecto a su «boda››, siguen los preparati- ce posible, por ejemplo, fuma en cualquier sitio di-
vos días después, llega a ir a varias iglesias intentan- ciendo: <<a nosotros nos dejan». Comienza a poner-
do arreglar todos los asuntos de la ceremonia (esto se hostil y agresiva con los transeúntes, a gritar y no
no encaja objetivamente con la relación con este le permiten subir al tren. Es llevada por la fuerza e
chico). Un día hace las maletas con la intención de ingresada en psiquiatría. De retorno a Sevilla, es
irse de casa: «una maleta con cosas de casa, otra acompañada por sus amigos, y recuerda que <<escu-
para casarse y otra no recuerdo para qué era». Se chaba la voz de un amigo mío detrás. Y me creía
marcha precipitadamente a un bar, había quedado que estaba sentado detrás de mí en el mismo vagón.
con una amiga con la que está poco tiempo. Esta Y recuerdo levantarme y mirar atrás y no estaba allí,
dice no entenderla y le pide que se vaya para casa. y yo supuse que se estaba escondiendo». De los
Permanece en el bar hablando sin parar, le cuenta a acontecimientos de los días posteriores no tiene re-
l
todo el mundo cosas sobre su vida, sobre su madre, cuerdos claros, no sabe muy bien qué pasó después.
I destacando que esta ha acertado en todas las deci- En la actualidad, se siente desilusionada, con sen-
siones. Recuerda, como algo disparatado, que no timientos de fracaso muy intensos. Se describe como
l paraba de tomar Coca-Cola y aceitunas. En algunos deprimida y alejada de todos. Cumple con sus obli-
momentos coge un taxi y va a casa de su hermana, gaciones, vuelve a estudiar, pero ahora se siente muy
luego a casa de sus padres, tratan de convencerla, vulnerable. Llora a menudo. No hay ideación auto-
pero parece iinposible. Va a un bar y un hombre lítica pero sí se muestra desesperanzada. Ha ganado
pretende que ella se fuera con él a su casa, pero ella peso, lo que redunda en una imagen de sí muy nega-
se marcha a un lugar céntrico, pues entonces pensa- tiva. Se siente sola. No consigue disfrutar de las co-
ba que había quedado allí con su amiga y le extra- sas, aunque se esfuerza cuando la llaman para salir.
i.l
ñaba que no hubiese aparecido todavía. Es madru- No hay enfermedades que justifiquen lo que le
gada, y el reloj le dice con las campanadas que lo sucede ni se ha relacionado médicamente el consu-
está haciendo todo bien, que todo va estupenda- mo abusivo de alcohol con su estado anterior o ac-
mente (lo expresa afirmando que le resultaba per- tual. Cumple los seguimientos médicos. Entorno fa-
li
fectamente comprensible): «Con las campanadas miliar de gran preocupación hacia su estado mental,
creí de verdad que me iba a casar, me creía que era pero de muy baja cohesión entre sus miembros.
como un premio para mí». Decide marcharse a si- En el inicio del tratamiento, la evaluación con
tios de copas y continuar la noche en espera de su la escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS-24)
amiga. Recuerda que en esos locales, según está con indica globalmente 3 puntos, destacando los sín-
i. unas u otras personas, las imita, o baila insinuante- tomas emocionales, fundamentalmente de estado
mente; reconoce que hacía el loco todo el rato. En de ánimo depresivo, niveles altos de ansiedad y
l otro sitio conoce a un chico al que le cuenta toda su excitabilidad; Inventario de depresión de Beck-II
historia, aunque ahora es su madre la que se ha (BDI-II) de 25 puntos; inventario de ansiedad de
equivocado en todo, todo lo ha hecho mal. No para Beck (BAI) de 27 puntos; y escala de pensamiento
de hablar. Recuerda que pensaba que me estaban referencial de 12 puntos (percentil 60 para los tras-
grabando todas las conversaciones telefónicas, «y yo tornos bipolares).
convencida», y otras ideas extrañas, como que la El tratamiento se enfocó en varias fases, tenien-
i
cama de su casa iba a ser para mi madre. do en cuenta su baja adherencia inicial para el tra-
ll
Al final coge un taxi y se va a casa. Cambia de tamiento psicológico tanto de esta paciente como de
opinión al poco, coge otro taxi y se marcha de su sus familiares.
casa a la estación, pues ha decidido irse a Madrid a En una primera fase, el trabajo se dirigió al co-
ver a un amigo. Cuando llega a Madrid es primera nocimiento de todo lo acontecido y del desajuste
emocional. Los principales objetivos se dirigieron a nando una retroalimentación muy valiosa con
una mejora en la toma de conciencia del trastorno, respecto a las dificultades y éxitos.
un programa de actividades y de manejo del estrés, En una tercera fase, facilitada por el incremento
favorecer la adherencia al tratamiento farmacológi- de actividades y áreas de funcionamiento a las que
co, asi como el desarrollo de hábitos saludables (es- se iba incorporando, así como por las dificultades
pecialmente la actividad física, el sueño, la alimen- que tenían que ir afrontando, se realizó una in-
tación y el consumo de alcohol). Esta primera fase tervención de mayor profundidad de corte cogniti-
se aplicó durante las 5 primeras sesiones (una sesión vo-conductual. En esta etapa, cuya duración más
semanal de una hora de duración cada una), en dos intensiva fue de 25 sesiones, se centró en la reestruc-
de ellas participaron familiares, fundamentalmente turación cognitiva. Se preparó a la paciente para
dos hermanas y el padre. identificar las diferentes creencias en las situaciones
En la siguiente fase, la parte psicoeducativa, se que iba viviendo, la mejora en el desafío y relativi-
centró en el conocimiento de los indicadores pro- zación de las creencias, un conocimiento más deta-
drómicos, aunque solo en una sesión pudo contar- llado del estado de ánimo y su relación con la acti-
se con dos de las hermanas, nuevamente. También vidad, la excitabilidad, y las creencias nucleares
se profundizó en diferentes contenidos relacionados sobre su valía, su competencia y sus aspiraciones.
con el trastorno, especialmente las actitudes nega- Una parte sustancial de esta fase se centró en la
tivas, el estigma y el autoestigma, y los mitos acer- identificación y conociiniento del estado hipomanía-
ca del trastorno bipolar. Se potenciaron los conte- co y los diferentes sesgos cognitivos especialmente
nidos relacionados con el consumo de sustancias en estos momentos. Este enfoque se vio acompaña-
que ya se había abordado, y la importancia de la do de técnicas de resolución de problemas, un per-
promoción de los hábitos saludables, especialmente feccionamiento en las habilidades sociales y de co-
del ritmo vigilia-sueño. En esta fase se comenzó por municación, así como un área específica de manejo
un trabajo más intenso acerca del funcionamiento de la ansiedad y la ira. Se abordaron numerosas di- 171%mflv
cognitivo, las estrategias de regulación emocional, ficultades relativas a la excitabilidad, las decisiones
de la actividad y competencias sociales, la mejora drásticas y dramáticas, la percepción de ansiedad
de la comunicación familiar, las estrategias de desbordante, o la facilidad para la frustración, es-
afrontamiento y manejo del estrés. Esta segunda pecialmente en las relaciones sociales.
fase fue, por tanto, una combinación de psicoedu- Al finalizar esta fase se comenzaron a distanciar
cación con el inicio de algunas estrategias cogniti- las sesiones, cada l5 días, y un seguimiento de una
vo-conductuales ajustadas al episodio depresivo en sesión al mes durante un año. Al año del inicio del
el que estaba. Este período fueron 15 sesiones, algo tratamiento, se aplicaron pruebas (PAI, MCMI-III)
más de tres meses, sesiones consecutivas de una que permitieron verificar que los indicadores se nor-
hora de duración, donde empezó a comprobarse malizaron, excepto la ansiedad (especialmente) y la
una mejora evidente de la adherencia con la inter- compulsividad (de forma leve), con resultados sig-
vención tanto psicológica como farmacológica. En nificativos. Se han hecho seguimientos continuados
este período se propusieron numerosas tareas para de esta paciente durante varios años, con sesiones
casa que permitieron verificar los efectos del auto- aproximadamente cada 6 meses. No volvieron a dar- l
cuidado en las oscilaciones anímicas, la mejora en se episodios maníacos, ni hipomaníacos o depresi-
el estado de ánimo y en la iniciativa, el impacto y vos. Sí se dieron momentos con desajustes emocio-
la desregulación emocional consecuente a disputas nales de corta duración, a menudo relacionados con
familiares, problemas con amistades, o frustracio- dificultades primero académicas y después laborales
nes en su actividad académica, e incluso el efecto (incluyendo despidos, inicio de varios proyectos pro-
de determinadas épocas del año, como la llegada fesionales complejos), con problemas relativos a su
H
de la primavera y su mayor excitabilidad e irritabi- grupo de referencia y familia (incluyendo pérdidas),
lidad. También verificó que pudo rendir en la espe- con respecto a diferentes parejas, o al manejo del
cialización que inició en sus estudios, proporcio- comer emocional.
APARTADQ c. TÉn|v||Nos c|.AvE

Trastorno bipolar de tipo I. Subtipo de trastorno bi- de interés en las actividades, que dura al menos
polar que se caracteriza por un trastorno episó- dos semanas, acompañado por otros síntomas
dico del estado de ánimo que se define por la como cambios en el apetito o sueño, agitación o
ocurrencia de uno o varios episodios maníacos retraso psicomotor, fatiga, sentimientos de inuti-
o mixtos. Un episodio maníaco es un estado de lidad o culpa excesiva o inadecuada, sentimien-
ánimo extremo de una duración de al menos una tos de desesperanza, dificultad para concentrar-
semana (a menos que se reduzca por una interse y tendencias suicidas. No hay una historia de
vención de tratamiento), caracterizado por eu- episodios maníacos o mixtos.
foria, irritabilidad o expansividad, y aumento de Trastorno ciclotímico. Subtipo de trastorno bipolar
la actividad o la experiencia subjetiva de aumen- que se caracteriza por una inestabilidad persis-
to de energía, acompañado por otros síntomas tente del estado de ánimo durante al menos dos
característicos como discurso rápido o sensa- años, que implica numerosos períodos de sín-
ción de presión interna por hablar más, fuga de tomas hipomaníacos y síntomas depresivos,
ideas, aumento de autoestima o grandiosidad, que están presentes durante más tiempo del que
necesidad disminuida de sueño, comportamiento no. La sintomatología hipomaniaca puede o no
impulsivo o imprudente, y cambios rápidos de ser lo suficientemente grave o prolongada para
estado de ánimo (es decir, labilidad emocional). cumplir todos los requisitos de definición de un
Un episodio mixto se caracteriza por una mezcla episodio hipomaníaco (véase el trastorno bipo-
o una rápida alternancia de síntomas maníacos lar de tipo II), pero no hay antecedentes de epi-
y depresivos prominentes durante la mayor par- sodios maníacos o mixtos (véase el trastorno
te de los días por un período de al menos dos bipolar de tipo I). La sintomatología depresiva
semanas. Aunque el diagnóstico pueda hacerse nunca es lo suficientemente grave o prolonga-
con base en la evidencia de un episodio maníaco da para cumplir los requisitos de definición
o mixto, generalmente los episodios maníacos o para un episodio depresivo (véase el trastorno
mixtos se alternan con episodios depresivos du- bipolar de tipo II). Los síntomas ocasionan I
rante el curso del trastorno. malestar o deterioro significativos a nivel per- ||

||
Trastorno bipolar de tipo II. Subtipo de trastorno sonal, familiar, social, educativo u ocupacio- l
¡.
bipolar que se caracteriza por un trastorno epi- nal, o en otras áreas importantes del funciona- 1
I
sódico del estado de ánimo que se define por la miento. I
|
|
|
ocurrencia de uno o varios episodios hipoma- Guía de práctica clínica. Conjunto de instrucciones,
níacos y al menos un episodio depresivo. Un directrices, afirmaciones o recomendaciones, de-
episodio hipomaníaco es un estado de ánimo sarrolladas de forma sistemática, cuyo propósito
persistente durante al menos varios días, carac- es ayudar a profesionales y a pacientes a tomar
terizado por euforia, irritabilidad o expansivi- decisiones sobre la modalidad de asistencia sa-
dad, y la activación psicomotriz o incremento nitaria apropiada para unas circunstancias clí-
de energía, acompañado por otros síntomas ca- nicas específicas.
racterísticos como grandiosidad, necesidad dis- Modelo de vulnerabilidad-estrés. Hipótesis explicati-
minuida de sueño, discurso rápido, fuga de va que sostiene que el trastorno bipolar se pro-
ideas, distracción, y comportamiento impulsivo duce por una interacción entre la vulnerabilidad
o imprudente que dura al menos varios días. Los existente y los factores ambientales.
síntomas representan un cambio del compor- Alianza terapéutica. También llamada alianza de
tamiento típico del individuo y no son lo sufi- trabajo, se refiere: a) al acuerdo entre la persona
cientemente graves para causar un deterioro con un problema de salud mental y el terapeuta
marcado en el funcionamiento. Un episodio de- respecto a los objetivos de la psicoterapia; b) el
presivo se caracteriza por un período de estado acuerdo entre la persona con un problema de
de ánimo deprimido casi diario, o disminución salud mental y el terapeuta acerca de las tareas
para alcanzar estos objetivos psicoterapéuticos, de la existencia de un compromiso común y una

y c) la calidad del vínculo o relación entre la comprensión recíproca de las actividades psico-
persona y el terapeuta que incluye la percepción terapéuticas.
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L._
M.
para los trastornos de ansiedad
CÉSAR coNzÁLEz-BLANCH Boscn
ANTONIO CANO-VINDEL
PALOMA Ruiz RODRÍGUEZ
SARA BARRIO-MARTÍNEZ
AMADoR PRIEDE Dt/tz
1. |NTRoDucc|óN personas con trastornos de ansiedad son atendidos

por su MAP), de distintos especialistas sanitarios,
En psicología, la ansiedad se estudia hoy como como el cardiólogo, dermatólogo o gastroenterólo-
una reacción emocional que nos pone en alerta, ac- go o, con mucho retraso por lo general, de profesio-
tivando respuestas a nivel cognitivo, fisiológico y nales de la salud mental. Un estudio de la Organi-
conductual, que facilitan y promueven una conduc- zación Mundial de la Salud (OMS) estimaba que la
ta más ágil. Por lo tanto, este conjunto de reacciones mediana de la demora en buscar tratamiento para
podría ayudarnos a estar mejor preparados frente a los trastornos de ansiedad estaba entre los 3 y 30
posibles amenazas, mejorando la atención y otros años, en concreto en España, la mediana era de 17
procesos cognitivos, poniendo a nuestra disposición años. El estudio revelaba igualmente que, en el caso
un estado fisiológico de mayor energía (p. ej., más de España, menos de una cuarta parte de las per-
oxígeno, más glucosa en los músculos), generando sonas con un trastorno de ansiedad buscaban tra-
un estado de malestar que nos incita a actuar, ya sea tamiento en el primer año desde su inicio (Wang
enfrentándonos o huyendo. Esta respuesta tiene fi- et al., 2007).
logenéticamente un valor adaptativo, ya que nos ha El concepto actual de la ansiedad ha evolucio-
dotado de una energía extra frente a la amenaza, lo nado con los años. En la psicología, la ansiedad ha
que refuerza nuestras posibilidades de supervivencia sido estudiada como impulso para el aprendizaje
y adaptación. (Hull, 1943), como una respuesta emocional apren-
|
Aunque se trata de reacciones adaptativas, cuan- dida por condicionamiento clásico (Watson y Ray-
do las reacciones de ansiedad son muy intensas, du- ner, 1920), condicionamiento clásico más operante
ran demasiado tiempo, producen mucho malestar o (Mowrer, 1939), o aprendizaje social (Bandura,
no están en sintonía con la situación, pueden afectar 1977), a través de condicionamiento, observación e
de manera importante y duradera al bienestar psi- información (Rachman, 1977), como rasgo de per-
cológico, así como a nuestra capacidad de adapta- sonalidad o como estado emocional (Spielberg,
ción al medio, pudiendo llegar a generar disfuncio- 1972), como una reacción emocional paradigmática
nes e incluso discapacidad permanente. Es aquí en tres sistemas de respuesta (Lang, 1968), a nivel
cuando puede surgir un posible trastorno de ansie- cortical o central (Cannon, 1927), psicofisiológico
dad, y la necesidad de tratamiento. (James, 1884) y expresivo (Ekman, Friesen y Ell-
Cuando las personas sufren algún trastorno de sworth, 1972), en relación con los procesos cogniti-
ansiedad, además de la alerta en general, se pueden vos (Lazarus, 1966; Lazarus y Folkman, 1984), los
ver afectadas algunas funciones vitales (el sueño, la sesgos cognitivos (Beck, 1976), el papel de las estra-
alimentación, la sexualidad...), el funcionamiento tegias de regulación emocional (Gross, 1999), o el
neuropsicológico y el rendimiento en general. En tal análisis de la actividad cerebral (Damasio, 1999),
caso, suelen buscar ayuda médica, ya sea de su mé- entre otros. En este capítulo, nos centraremos prin-
dico de atención primaria (MAP) (dos de cada tres cipalmente en el enfoque psicológico de la ansiedad
¡___
como reacción emocional y su relación con la con- entre estudios, es posible que una parte se deba a
ducta y los procesos cognitivos, especialmente la diferencias reales entre países o regiones y momen-
valoración cognitiva y la atención, teniendo en cuen- tos temporales. Por ejemplo, en EE.UU., las preva-
ta el papel de la autorregulación. En particular, se lencias son unas tres veces superiores a las españolas
centrará en los recursos terapéuticos que permiten o europeas, y las de nuestro país el doble que las de
modificar por aprendizaje tanto las reacciones emo- China (Demyttenaere et al., 2004). La mujer casi
cionales normales como en el tratamiento de los duplica la probabilidad de sufrir un trastorno de
trastornos de ansiedad. ansiedad frente al hombre en cualquier región del
mundo y en cualquier período del ciclo vital (Seedat
et al., 2009).
1.1. Epidemiología Dada su alta prevalencia, el bajo porcentaje de
casos tratados y la escasa proporción de personas
Aunque la prevalencia recogida en la literatura tratadas con técnicas basadas en la evidencia pro-
científica es altamente variable (entre el 5 y el 25 por ducen a la larga cronicidad, comorbilidad, discapa-
100 de prevalencia vida), dependiendo de la meto- cidad, así como elevados costes y carga, tanto si se
dologia de observación, las encuestas de salud men- cuantifica en unidades monetarias la utilización de
tal en el mundo, promovidas por la OMS, han acla- recursos sanitarios y no sanitarios atribuida a la en-
rado bastante este panorama. Con resultados de fermedad (costes), como si se mide la carga produ-
más de una veintena de países que han entrevistado cida por los mismos, a través de los años vividos con
a más de un centenar de miles de participantes adul- discapacidad (AVD o YLD) (Konnopka y König,
tos en muestras representativas de la población ge- 2020). Se estimó que los costes anuales de los tras-
neral, concluyen que los trastornos de ansiedad son tornos de ansiedad en España suponen más de
el grupo de trastornos más prevalentes en los últi- 10.365 millones de euros (1 por 100 del PIB), con
mos 12 meses (9,8 por 100), pero solo una de cada cifras del 2010 (Parés-Badell et al., 2014). A su vez,
cuatro personas recibe tratamiento, y únicamente según la OMS, en 2015 fueron la sexta causa de dis-
uno de cada diez tratamientos sigue las recomenda- capacidad en el mundo, medido en AVD, siendo la
ciones basadas en la evidencia (Alonso et al., 2018). depresión, presente en muchas personas con trastor-
La fobia específica es el trastorno de ansiedad con- nos de ansiedad, la primera causa (Ruiz-Rodríguez
siderado menos grave (aunque altamente comórbi- et al., 2017).
do, multiplicando por 2,4 la probabilidad de tener
otro trastorno de ansiedad), pero es el más preva-
lente (7,6 por 100 a lo largo de la vida, 5,7 por 100 1.2. Comorbilidad
en los últimos l2 meses, con una alta persistencia
de alrededor del 75 por 100), la mediana de inicio de La comorbilidad con el trastorno depresivo ma-
este trastorno es de 8 años, y puede estar identifi- yor se puede llegar a considerar la norma, dada su
cando tempranamente a las personas más vulnera- alta coocurrencia en la práctica clinica, que supera
bles a desarrollar trastornos más graves posterior- el 70 por 100 en el caso del trastorno de ansiedad
mente (De Vries et al., 2019). Otros trastornos de generalizada (TAG). Se calcula que en más del 59
este grupo, como el de ansiedad social, alcanzan una por 100 de los pacientes que presentan trastorno
prevalencia del 4 por 100 a lo largo de la vida y del depresivo, existe trastorno de ansiedad de manera
2,4 por 100 en los últimos 12 meses (Stein et al., comórbida (Kessler et al., 2003; Plana-Ripoll et al.,
2017). En España, los trastornos de ansiedad alcan- 2019). La comorbilidad de síntomas ansiosos y de-
zaron una prevalencia a los 12 meses de 9,4 por 100 presivos está asociada con consecuencias más graves
y 6,2 por 100, respectivamente; mientras que para a nivel de calidad de vida (González-Blanch et al.,
la fobia específica fueron 4,5 por 100 y 3,6 por 100, y 2018a) y discapacidad (González-Blanch et al.,
para la fobia social 1,2 por 100 y 0,6 por 100, respec- 20l8b), que aumentan cuando también hay comor-
tivamente (Haro et al., 2006). Pese a que las diferen- bilidad con condiciones físicas crónicas (Kessler,
cias metodológicas de los estudios epidemiológicos Ruscio, Shear y Wittchen, 2012; Scott et al., 2007).
pueden explicar la variabilidad en las prevalencias En menor medida, los trastornos de ansiedad tam-
Tratamientos psicológicos para los trastornos de ansiedad / 369
bién se presentan significativamente asociados con López y Price, 2018; Latas, Vucinic-Latas y Spasic-
trastornos por uso de sustancias (particularmente Stojakovic, 2019; Scott et al., 2016).
con alcohol, tabaco y cannabis) (Wood, Cano-Vin-
del, Iruarrizaga, Dongil y Salguero, 2010), trastorno
bipolar y trastornos de personalidad (Craske y 1.3. Clasificación
Stein, 2016).
El estudio ESEMeD-España, un estudio epide- Desde hace más de un siglo, se han ido realizan-
miológico europeo a gran escala que recoge datos do numerosos intentos para clasificar los síntomas
para España, destaca la asociación entre el TAG y asociados con la ansiedad. Por esto, las clasificacio-
el trastorno depresivo, y entre TAG y trastorno de nes se han ido modificando con el paso del tiempo,
pánico (Autonell et al., 2007). En general el porcen- siendo actualmente las más predominantes interna-
taje de presencia de un trastorno comórbido en los cionalmente las de la American Psychiatric Associa-
últimos 12 meses entre las personas que presentaban tion (APA), el Manual diagnóstico y estadístico de
algún trastorno de ansiedad oscilaba entre el 82 por los trastornos mentales, 5.a edición (DSM-5) (Ame-
100 del TAG y el 21 por 100 de la fobia específica rican Psychiatric Association, 2013), y la de la OMS,
(Autonell et al., 2007). La tabla 11.1 presenta la aso- la Clasificación Internacional de Enfermedades
ciación (medida en odds ratios) entre distintos tras- (CIE) (World Health Organization, 2018), pendien-
tornos de ansiedad y la depresión. te de publicación su undécima edición.
Además, hay pruebas de que los trastornos de Los modelos categoriales de los trastornos men-
ansiedad son altamente comórbidos con los trastor- tales o de la conducta califican a los trastornos como
nos fisicos crónicos, tales como obesidad, diabetes, pertenecientes o no a una categoría, dependiendo de
asma, hipertensión, cáncer, artritis, úlceras, proble- si cumplen o no unos criterios diagnósticos definidos
mas cardíacos, problemas de cuello y espalda, dolor en estas clasificaciones. El diagnóstico ha quedado
crónico de cabeza y otro tipo de dolores, lo que mul- como requisito para acceder a ciertos recursos tera-
tiplica los costes y la carga asociada (Shaw, Pearce, péuticos o sociales, lo que progresivamente ha ido
TABLA 11.1
Asociación de un trastorno de ansiedad con otro comórbido*
-1
TAG Fobia social Fobia específica Agorafobia Trastorno de pánico
Fobia social 30,5

(8,8 _ 105,3)
Fobia específica 3,9 5,1

(l,7 _ 9,2) (l,9 _ 13,6)
` Agorafobia 25,3 35 ,7 7,5

(8,9 _ 72,1) (ll,5 _ 110,8) (3,l _ 18,5)
1 Trastorno de pánico 49,0 7,8 8,1 38,0

(21,5 _ 112,0) (2,0 _ 31,5) (3,6 _ 18,3) (l2,6 _ 114,5)
EDM 72,8 21,2 4,9 16,4 39,5

(40,4 _ 131,2) (8,6 _ 52,0) (3,l _ 7,8) (6,8 _ 39,6) (19,9 _ 78,6)
* Elaborado a partir de los datos de Autonell y cols. (2007).

Odds ratio (intervalo de confianza del 95 por 100), todas significativas (p < 0,05).
TAG: trastorno de ansiedad generalizada; EDM: episodio depresivo mayor.
desproporcionando la importancia dada a las catego- ser propios de la ninez. Tampoco expondremos las
FU
rías diagnósticas a expensas de factores contextuales, categorías residuales (trastornos de ansiedad que no
lo que a la larga ha originado, en palabras del prin- cumplen criterios para alguna de las categorías prin-
cipal responsable del DSM-IV, Allen Frances, una cipales). En todo caso, debe tenerse presente que
«inflación diagnóstica» (Frances, 2014). Estas catego- además de las características que se describen deba-
rías están recibiendo, particularmente desde que em- jo, para que en propiedad se pueda hablar de un
pezaron a conocerse las primeras propuestas para el trastorno, esta clínica debe persistir durante meses
DSM-5, importantes críticas acerca de su fiabilidad y ser lo suficientemente grave como para ocasionar
y su validez (Khoury, Langer y Pagnini, 2014). un malestar o deterioro significativos a nivel perso-
Los modelos terapéuticos desarrollados desde la nal, familiar, social, educativo, laboral o en otras
psicología clínica están más próximos a concepcio- áreas importantes del funcionamiento.
nes dimensionales que categoriales de la psicopato-
logía, más cerca de la psicología básica que de la Trastorno de ansiedad generalizada (TAG): se
psiquiatría clásica. Desde esta perspectiva, los tras- caracteriza por síntomas marcados de ansiedad que
tornos de ansiedad se desarrollan a partir de las re- persisten durante al menos varios meses, ya sea en
acciones de ansiedad normales, cuando sobrevienen forma de «ansiedad flotante» o preocupación exce-
procesos de aprendizaje, cognitivos, emocionales o siva centrada en múltiples eventos cotidianos (rela-
conductuales, que poco a poco van incrementando cionados preferentemente con la familia, la salud,
los síntomas, su intensidad y pueden llegar a alcan- las finanzas y la escuela/trabaj o) que el paciente per-
zar criterios diagnósticos de los trastornos. Este pro- cibe como difíciles de controlar, junto con síntomas
ceso psicopatológico, que en la clínica se presenta a adicionales como tensión muscular o inquietud mo-
través de la formulación del caso, conceptualmente tora, nerviosismo, dificultad para mantener la con-
se puede explicar desde un modelo de redes causales, centración, irritabilidad o alteraciones del sueño.
en el que unos síntomas pueden causar la aparición Trastorno de pánico: se caracteriza por ataques
de nuevos síntomas (Borsboom, Cramer y Kalis, de pánico inesperados y recurrentes que no se limi-
2018; Borsboom, 2017). La mitad de todos los sín- tan a estímulos o situaciones particulares. Los ata-
tomas DSM-IV están interconectados de manera ques de pánico son episodios diferenciados de mie-
que unos pueden causar otros (especialmente en do intenso o aprehensión, acompañados por la
los trastornos emocionales), lo que favorece la aparición rápida y simultánea de varios síntomas
comorbilidad (Borsboom, Cramer, Schmittmann, característicos (p. ej., palpitaciones o taquicardia,
Epskamp y Waldorp, 2011). Todo ello encaj aría me- sudoración, temblores, falta de aliento, dolor en el
jor en un modelo transdiagnóstico, en el que se com- pecho, mareos o sensación de mareo, escalofríos,
parten factores comunes entre distintos trastornos, sofocos y miedo a la muerte inminente). Además, el
que en un modelo categorial. Sin embargo, gran trastorno de pánico se caracteriza por una preocu-
parte de la investigación hasta la fecha ha estado pación persistente por la recurrencia o la importan-
guiada por modelos categoriales, por lo que, para cia de los ataques de pánico, o comportamientos
mantener cierta claridad en la exposición del conte- destinados a evitar su repetición.
nido, presentaremos los diferentes trastornos de an- Agorafobia: se caracteriza por miedo o ansiedad
siedad designados por la CIE. marcados o excesivos que se producen en respuesta
Los trastornos de ansiedad se encuentran en la a múltiples situaciones en donde escapar podría ser
CIE-11 en el capítulo de «Trastornos mentales, del difícil o podría no haber ayuda disponible, como
comportamiento y del neurodesarrollo», en el suba- usar transporte público, estar en multitudes o estar
partado «Trastornos de ansiedad o relacionados con fuera de casa solo. El individuo está constantemen-
miedo» (World Health Organization, 2020). Debajo te preocupado por estas situaciones debido al temor
se describen las características principales de cada de resultados negativos específicos (p. ej., ataques de
uno de los trastornos ansiedad de los adultos. En la pánico, otros síntomas físicos incapacitantes o em-
CIE-11 se recoge también en este apartado el tras- barazosos). Las situaciones se evitan activamente,
torno de ansiedad por separación y el mutismo se- se experimentan solamente bajo circunstancias es-
lectivo, que no los abordaremos en este capítulo por pecíficas o se viven con miedo o ansiedad intensos.
Fobia especifica: se caracteriza por ansiedad o pruebas conductuales, análisis funcional, inventa-
miedo marcados o excesivos que ocurren constante- rios de distorsiones cognitivas, autorregistros perso-
mente cuando se expone a uno o varios objetos, o nalizados, etc. El uso de pruebas psicofisiológicas o
situaciones específicas (p. ej., proximidad a ciertos neuropsicológicas, por muy sugestivo que parezca,
animales, vuelos en avión, conducir, alturas, espa- es poco común en la práctica clínica diaria. El re-
cios cerrados, ver sangre o heridas) y que están fue- curso a pruebas bioquímicas u otras pruebas médi-
ra de proporción en relación con el peligro real. El cas no parece justificado, salvo que existan otros
objeto o la situación fóbica son evitados o soporta- problemas médicos concurrentes o la sospecha de
dos con intenso miedo o ansiedad. su existencia no se haya descartado previamente.
Trastorno de ansiedad social (o fobia social): se En los trastornos de ansiedad, los síntomas más
caracteriza por un temor o ansiedad marcados y ex- comunes ocurren a nivel conductual (evitación, con-
cesivos que suceden sistemáticamente en una o va- ductas repetitivas, etc.), cognitivo (dificultad para
rias situaciones sociales como las interacciones so- concentrarse, sensación de pérdida de control, des-
ciales (p. ej., tener una conversación), ser observado personalización, desrealización, hipervigilancia,
(p. ej., comiendo o bebiendo), o hacer algo ante preocupación, pérdidas de memoria, pensamientos
otros (p. ej., dar un discurso). El individuo se preo- intrusivos, etc.), fisiológico (sudoración, sequedad
cupa por actuar de una manera, o por mostrar sín- de boca, mareos, dolores de cabeza, tensión muscu-
tomas de ansiedad, que serán evaluados negati- lar, temblor, taquicardias, problemas digestivos,
vamente por otros. Las situaciones sociales son etc.), que pueden afectar a otros indicadores de sa-
evitadas sistemáticamente o soportadas con un te- lud, como la calidad del sueño. La consustancial
mor o ansiedad intensos. relación de la ansiedad con el contexto en el que se
presenta hace que en la práctica, independientemen-
te de que se comparta una etiqueta diagnóstica, las
2. EvA|.uAc|óN respuestas a nivel cognitivo, conductual y fisiológico
puedan ser muy dispares, incluso opuestas (p. ej.,
Excede los objetivos de este manual de trata- alguien con miedo al viento intenso puede evitar
miento exponer en profundidad el proceso de eva- quedarse dentro del edificio o evitar salir de él; al-
luación a seguir en los trastornos de ansiedad. Ex- guien con un trastorno de ansiedad social puede
ponemos brevemente alguno de los aspectos más sentirse más juzgado hablando con una persona que
relevantes a tener en cuenta, junto con pruebas que con un grupo, o al revés; o alguien con pánico pue-
acompañen al proceso. de experimentar una aceleración del ritmo cardíaco
Como cualquier otro problema psicológico, es al acudir a consulta, aunque por lo general suceda
importante que el profesional recoja toda la infor- lo contrario).
mación que le permita establecer una adecuada for-
mulación del caso, esto es, problemas que presenta,
predisponentes, precipitantes, mantenedores y tam- 3. 'rnATAM|EN†os Ps|co|.óG|Gos
bién factores protectores, los recursos de los que se
puede valer el individuo para hacer frente alos pro- En este apartado se abordarán los principales
blemas que presenta. Además, se deben considerar tratamientos psicológicos con apoyo empírico para
múltiples factores como las condiciones médicas de los trastornos de ansiedad. Existen numerosas sín-
la persona, un posible consumo de sustancias, gra- tesis previas de la literatura sobre este asunto a las
vedad de los síntomas, frecuencia, intensidad, nivel que remitimos al lector (p. ej., Pérez-Álvarez, Fer-
de deterioro, antecedentes familiares, posibles co- nández-Rodríguez, Amigo-Vázquez y Fernández-
morbilidades, etc. Aunque la mayor parte de esta Hermida, 2003; American Psychological Associa-
información en los contextos asistenciales se va a tion, 2006; Australian Psychological Society, 2018;
recoger por la entrevista directa al afectado y, en su Moriana, Gálvez-Lara y Corpas, 2017). En primer
caso, a los allegados, también es posible completar lugar, se abordarán los beneficios del tratamiento
la evaluación de la ansiedad con entrevistas estruc- psicológico en comparación con el tratamiento far-
turadas, autoinformes, inventarios estandarizados, macológico y, luego, presentaremos algunas de las
terapias con mayor apoyo empírico, así como algu- Hayden y Stewart, 2016; Wolgensinger, 2015), pero
nas formas nuevas de intervención en este campo. con el potencial de mejorar la relación coste-efica-
cia y coste-utilidad (Ruiz-Rodríguez, 2019; Ophuis
et al., 2017).
3.1. Tratamiento psicológico En el contexto de AP, un metaanálisis sobre 48
vs. farmacológico estudios de alta calidad informaba que el tratamien-
to psicológico con técnicas cognitivo-conductuales
Las formas de tratamiento más comunes para el es más eficaz que el tratamiento habitual de AP para
manejo de los trastornos de ansiedad son las terapias la ansiedad, especialmente cuando el tratamiento
psicológicas, sobre todo de tipo cognitivo-conduc- habitual se limita al tratamiento farmacológico o
tual, y el tratamiento psicofarmacológico (Cuijpers solo añade pequeños complementos. Los ensayos
et al., 2013). Ambas modalidades han probado su clínicos controlados aleatorizados que han compa-
eficacia para el tratamiento de este tipo de trastor- rado el tratamiento psicológico cognitivo-conduc-
nos. Sin embargo, el tratamiento psicológico ha de- tual con distintas formas de tratamiento habitual
mostrado tener ciertas ventajas en comparación con ofrecen una diferencia significativamente superior a
el farmacológico. Entre ellas, cierta superioridad en favor del tratamiento psicológico, con un tamaño
los resultados a largo plazo, con menor tasa de re- del efecto (g de Hedges) del orden de 0,69, que pue-
caídas (Foa, Franklin y Moser, 2002; Craske y Stein, de considerarse de medio a grande (Watts, Turnell,
2016; Roy-Byrne, Craske y Stein, 2006; Canton, Kladnitski, Newby y Andrews, 2015).
Scott y Glue, 2012) y mejor relación coste-efectivi-
dad (Ophuis et al., 2017). Además, es importante
considerar que, en el caso del tratamiento farmaco- 3.2. Terapias conductuales
lógico, se han evidenciado otros inconvenientes,
como los efectos secundarios (Craske y Stein, 2016; Este enfoque se basa en las teorías del aprendi-
Kapczinski et al., 2007; Baldwin, Ajel y Garner, zaje de la conducta. La mejoría se logra modifican-
2009; Gale y Davidson, 2011; Bandelow, Michaelis do las conductas desadaptadas. A continuación, se
y Wedekind, 2017) que pueden afectar a la adheren- exponen algunas de las intervenciones más comunes
cia al tratamiento, una mayor tasa de abandono dentro del modelo conductual para el manejo de la
(Bakker, Van Balkom y Spinhoven, 2002), el desa- ansiedad.
rrollo de dependencia al fármaco (Gale y Davidson,
201 1; Tyrer y Baldwin, 2006; Baldwin, Ajel y Garner, _ Entrenamiento en relajación
2009), las interacciones con otro tipo de fármacos
(Bandelow et al., 2012) y su contraindicación en el Normalmente el entrenamiento en relajación in-
embarazo, entre otros. Es importante no olvidar que cluye algún tipo de combinación de relajación mus-
el tratamiento psicológico es por lo general preferido cular progresiva, ejercicios de respiración y manejo
frente al tratamiento con medicación (McHugh et de la atención. La técnica más popular, la relajación
al., 2013), algo que también se ha observado especí- muscular progresiva, consiste en ejercicios de ten-
ficamente en el caso de las personas que buscan ayu- sión y distensión de diferentes grupos musculares de
da por trastornos de ansiedad (Deacon y Abra- manera gradual, para obtener mayor control y per-
mowitz, 2005), y ofrecer el tratamiento preferido está cepción de sus sensaciones musculares y lograr re-
asociado a una mejor adherencia al mismo y mejores lajar los diferentes músculos de manera voluntaria,
resultados (Preference Collaborative Review Group, fomentando así una menor activación del sistema
2008; Swift, Callahan y Vollmer, 2011; McHugh, nervioso motor y autónomo.
Whitton, Peckham, Welge y Otto, 2013). Por otro El entrenamiento en relajación ha demostrado
lado, cabe señalar, las terapias grupales con enfoques ser una opción de tratamiento válida para muchos
transdiagnósticos o la terapia cognitivo-conductual trastornos de ansiedad tanto de manera indepen-
(TCC) basada en Internet pueden resultar modali- diente (con tamaños del efecto medianos) como
dades de tratamiento igualmente eficaces que la mo- combinada con otras técnicas o terapias psicológi-
dalidad individual, cara a cara (Olthuis, Watt, Bailey, cas (Francesco, Mauro, Gianluca y Enrico, 2010;
'F
I Manzoni, Pagnini, Castelnuovo y Molinari, 2008; nerse, así como corrección de los aspectos que to-
Kim y Kim, 2018); especialmente para el TAG y el davía no se dominan, especialmente utilizando rees-
trastorno de pánico, aunque no están claros los me- tructuración cognitiva, con el fin de reducir las
canismos por los que resulta eficaz (Conrad y Roth, distorsiones cognitivas y mejorar el manejo de la an-
I
2007). Su eficacia parece ser menor que la de la TCC siedad durante la exposición. La exposición, aunque
para algunos trastornos asociados a la ansiedad como hemos comentado es difícilmente separable de
como el estrés postraumático, el trastorno obsesivo- los componentes cognitivos, se considera un elemen-
compulsivo o el trastorno de pánico (Montero-Ma- to esencial de la eficacia del tratamiento en los tras-
rin, García-Campayo, López-Montoyo, Zabaleta- tornos de ansiedad (Craske, Treanor, Conway, Zbo-
del-Olmo y Cuijpers, 2018). zinek y Vervliet, 2014).
Hay estudios que muestran la eficacia de la te-
| rapia basada en la exposición, con un tamaño del
- Exposición
efecto grande (Norton y Price, 2007), especialmente
En la exposición, los pacientes deben entrar en para el tratamiento de fobias, sobre todo fobia es-
contacto con el estímulo temido (puede ser en vivo, pecífica y trastorno de pánico (Wolitzky-Taylor, Ho-
i mediante la imaginación o técnicas de realidad vir- rowitz, Powers y Telch, 2018), si bien hay una sólida
tual). Este contacto debe estar mantenido hasta que evidencia de que su eficacia es menor a la de la TCC
la ansiedad asociada a ese estímulo desaparece o se para el caso de la fobia social (Ougrin, 2011).
reduce notablemente. No existe un único modelo
teórico que explique los procesos mediadores que -- Entrenamiento en habilidades sociales
producen el cambio durante la exposición. Los re-
sultados no pueden ser explicados sin recurrir a me- El entrenamiento en habilidades sociales es un
1'
canismos cognitivos y emocionales, ya que la expo- tipo de TCC en el que se aplican un conjunto de
sición solo funciona bajo determinadas condiciones, técnicas cuyo objetivo es mejorar la calidad de las
cuando la persona que se expone conoce bien cómo relaciones interpersonales, de comunicación y rela-
debe ir aprendiendo el manejo de sus pensamientos cionales, aumentando el repertorio de conductas
l y emociones. Resulta evidente que nadie se expon- idóneas para cada situación social, pero que tiene
dría a algo muy temido si no tiene una buena razón como elemento clave la reducción de la ansiedad.
para hacerlo. Por otro lado, la exposición no es solo Normalmente, se incluyen técnicas como: ensayo
una técnica conductual, sino un principio activo que conductual reforzado, modelado y tareas para casa.
es eficaz y que está incluido en varias técnicas, in- Además, suele complementarse con retroalimenta-
clusive las cognitivas. La exposición también va re- ción por parte del terapeuta, refuerzo positivo, psi-
duciendo las distorsiones cognitivas. Es considerada coeducación, análisis de la conducta, aprendizaje
un principio activo empíricamente comprobado del vicario, estrategias de solución de problemas, rees-
r
cambio en el tratamiento de la ansiedad patológica tructuración cognitiva, aproximación sucesiva, en-
(Lohr, Lilienfeld y Rosen, 2012). tre otros componentes cognitivos y conductuales
La exposición se suele llevar a cabo en primer (Angélico, Alexandre y Loureiro, 2013). Este tipo
lugar en la consulta, al hablar de las situaciones y de intervención es comúnmente utilizada en el caso
estímulos temidos, y más directamente con el mode- del trastorno de ansiedad social, cuando la persona
lado participante del terapeuta y, finalmente, median- presenta déficit en habilidades sociales (Mayo-Wil-
te tareas para casa en situaciones de la vida cotidiana, son et al., 2014; Wersebe, Sijbrandij y Cuijpers,
lo que facilita la generalización de los aprendizajes. 2013)
Aunque la exposición brusca puede ser más eficaz
que la exposición gradual, en la práctica clínica por
lo general se plantean ensayos de conducta que van 3.3. Terapias cognitivas
avanzando progresivamente en la jerarquía de es-
tímulos temidos/evitados. Se recomienda añadir re- La terapia cognitiva se basa en la colaboración
fuerzo social (condicionamiento operante), no solo entre terapeuta y persona que acude a terapia a la
por los resultados, sino por el mero hecho de expo- hora de identificar pensamientos automáticos y dis-
...__
torsionados, analizarlos y reemplazarlos por pensa- analizar y corregir, mediante la colaboración activa
mientos más racionales y adaptados a la situación. del individuo, aquellos pensamientos o procesos
La evidencia del uso aislado de elementos cog- cognitivos distorsionados y creencias disfuncionales,
nitivos, como las técnicas de autoinstrucciones o que estén relacionados con los síntomas que presen-
solución de problemas, en el tratamiento de los tras- ta la persona, para desarrollar procesos más adap-
tornos de ansiedad no está clara, no es fácil sepa- tativos y funcionales de respuesta (conductas), pro-
rarlos de la terapia conductual, y es poco habitual curando el entrenamiento en habilidades y recursos
que se apliquen de forma aislada. Los pioneros de de la persona. Aunque es innegable el énfasis por el
la terapia cognitiva, Aaron T. Beck y Albert Ellis, presente, no deja de considerar los antecedentes re-
pronto incorporaron la práctica de la terapia de con- motos de la biografía del individuo en el origen y
ducta como una forma de obtener información nue- desarrollo de los patrones actuales de conducta, in-
va que vale para corregir creencias erróneas; de este cluyendo, por ejemplo, los sucesos adversos de la
modo, más que un elemento esencial, se consideraba infancia en la formulación del caso. Además, se in-
una de las varias estrategias secundarias para pro- cluyen estrategias funcionales de regulación emocio-
ducir el cambio en terapia (Rachman, 2009). El de- nal y relajación, de modo que se entrena para reem-
bate sobre el papel que pueden tener una y otra en plazar las anticipaciones y las conductas de evitación
terapia y sus interacciones sigue vivo. que caracterizan a los trastornos de ansiedad, y se
trabaja en la reducción de los síntomas fisiológicos
_ Reestructuración cognitiva de activación autónoma excesivos. La práctica se
desarrolla en varias sesiones que suelen durar entre
La reestructuración cognitiva, basada en la idea 10 y 20 semanas, con la asignación de tareas entre
de que cómo nos sentimos emocionalmente no es el sesiones para facilitar la generalización de los apren-
resultado de lo que nos pasa, sino de lo que pensa- dizajes al entorno natural del individuo. Los proto-
mos acerca de lo que nos pasa, tiene como objetivo colos típicos incluyen: psicoeducación, entrena-
identificar y modificar las creencias irracionales, miento en relajación, exposición, reestructuración
pensamientos disfuncionales y autoverbalizaciones cognitiva y prevención de recaídas (Churchill, Tei-
negativas que causan malestar (en este caso, angus- xeira y Silva de Lima, 2007; Gale y Davidson, 2011;
tia, preocupación excesiva...) por medio de su cues- Ayers, Thorp, Sorrell y Loebach, 2007).
tionamiento racional con el fin de reemplazarlos por Su carácter eminentemente empírico la ha con-
una perspectiva más adaptativa y racional. No exis- vertido en la terapia más estudiada y con más res-
ten muchos estudios que utilicen la técnica en soli- paldo empírico de entre todos los tratamientos psi-
tario, sino que se suele incluir como un componen- cológicos. Varios metaanálisis asumen que la TCC
te de la TCC. Sin embargo, ha mostrado ser una es eficaz para tratar trastornos de ansiedad (Hof-
técnica eficaz para los trastornos de ansiedad, con mann y Smits, 2008; Tolin, 2010; James, James,
un tamaño del efecto de medio a grande (Clark, Do- Cowdrey, Soler y Choke, 2015; Gould, Coulson y
zois, Rief y Smits, 2013; Ougrin, 2011). Howard, 2012; Gale y Davidson, 2011; Olthuis,
Watt, Bailey, Hayden y Stewart, 2016) al comparar-
lo con ausencia de tratamiento y con el tratamiento
3.4. Terapia cognitivo-conductual habitual. Las tasas de respuesta al tratamiento en el
postratamiento con TCC es de en torno al 50 por
La TCC se considera el tratamiento de elección 100 para los trastornos de ansiedad, y mejora lige-
en los trastornos de ansiedad por las principales ramente en el seguimiento (Loerinc et al., 2015), si
guías clínicas (véase la tabla 11.2). Aunque la TCC bien esto corrobora la eficacia del tratamiento, deja
está lejos de ser un tratamiento uniforme, puede de- también en evidencia que hay lugar para la mejora.
cirse que está basada en la psicología científica y Los estudios comparativos, que evalúan la eficacia
experimental sobre la conducta (manifiesta y encu- relativa con comparaciones cara a cara entre distin-
bierta) en sus distintos niveles de respuesta (conduc- tos modelos terapéuticos, sugieren que la TCC es
tual, cognitivo, fisiológico y emocional). Consiste en particularmente ventajosa en el caso de los trastor-
un conjunto de técnicas, cuyo objetivo es identificar, nos de ansiedad (Tolin, 2010).
T
Del mismo modo, se ha observado que los re- síntomas (Craske y Stein, 2016; Durham et al., 2005
sultados a largo plazo de la TCC son superiores al Bandelow et al., 2018). Para fortalecer los resultados
de otras terapias en términos de reducción de los del tratamiento a lo largo del tiempo, se recomienda
L
TABLA 11.2
Niveles de evidencia para los trastornos de ansiedad]
47
Nivel de Grado de
Trastorno Tratamiento . . 2
evidencia .,
recomendacion Estudio(s)
TCC 1++ S A
Relajación aplicada 1+ A
TAG Psicoeducación 1+ A Moriana et al., 2017
Terapia de autoayuda 3 D
ll Mindfulness 3 D
r
| TCC 1++ A
TCC-c 1+ A
Terapia de autoayuda 1+ A
Terapia conductual l+ A
Relajación aplicada 2++ B
l Trastorno de pánico Terapia psicodinámica

ACT
2+
2+
C
C
Moriana et al., 2017
Terapia cognitiva 2+ C
l Mindfulness 2+ C
2+ C
i Psicoeducación
Terapia de apoyo 2+ C
TCC 1++ A
Terapia de exposición 1+ A
i
Fobia social Entrenamiento en habilidades sociales 1+ A Moriana et al., 2017
l
Terapia psicodinámica l- B
Terapia interpersonal 2+ C
l ACT 3 D
TCCH l++ A
Fobia específica Exposición l++ A Moriana et al., 2017
1 Elaboración propia a partir de la información de Moriana, Gálvez-Lara y Corpas (2017), que recoge la evidencia a partir de los
datos proporcionados por ensayos clinicos controlados, metaanálisis, guías y revisiones sistemáticas de la National Institute for Health
and Care Excellence (NICE), Cochrane, División 12 de la APA y la Australian Psychological Society.
| 2 Codificación basada en Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50, a guideline developer's handbook, edicion
revisada en 2008.
H Terapia cognitivo-conductual basada en la exposición.
TAG: Trastorno de ansiedad generalizada; ACT: Terapia de aceptación y compromiso; TCC: Terapia cognitivo-conductual; TCC-c
Terapia cognitivo-conductual computarizada.
I
L'-.__
376 / Manual de tratamientos psicológicos. Adultos T
incluir estrategias como planificar sesiones de pre- lo hacen, en este caso, pocos ensayos clínicos anali-
vención de recaidas, sesiones de refuerzo, o mante- zan los resultados por intención de tratar (con lo que
ner contacto telefónico espaciado, las cuales se han se incluyen a todos los sujetos aleatorizados, no solo
visto asociadas a la mejora de resultados a largo a los que completan el tratamiento) o informan de
plazo (White et al., 2013; Craske et al., 2006). No las pérdidas en el seguimiento (Sadeghi, Mokhber,
obstante, en esta como otras terapias existe poca Mahmoudi, Asgharipour y Seyfi, 2015; Normann y
investigación sobre el mantenimiento de sus benefi- Morina, 2018); el riesgo de sesgos de los estudios
cios más allá de los 12 meses (Churchill, Teixeira y metaanalizados es alto o desconocido y, por otro
Silva de Lima, 2007). Finalmente, la poca investiga- lado, casi toda la evidencia disponible parte de gru-
ción disponible ha evidenciado una reducción de los pos de investigación inclinados a favor de la terapia,
costes sanitarios, así como mejora de las relaciones lo que es reconocido como otro distorsionador en
coste-eficacia y coste-utilidad al aplicar esta terapia los estudios sobre la eficacia de las terapias (Munder,
l
(Durham et al., 2005; Ruiz-Rodríguez, 2019). Brütsch, Leonhart, Gerger y Barth, 2013). Algún es-
tudio sobre la eficacia comparada de las terapias ha
encontrado diferencias a favor de la TMC frente a la
3.5. Terapia metacognitiva TCC tradicional (Nordahl et al., 2018) en el caso del i
TAG -caracterizada por la dificultad en manejar
Aunque razonablemente se puede entender como preocupaciones_, más allá de la necesidad de repli-
una extensión de la TCC (Moritz et al., 2014), algu- cación, estos resultados vendrían a poner en valor
nos autores han sugerido clasificarla como una tera- los llamados ingredientes específicos de las terapias.
pia de tercera generación (Wells y Matthews, 1996),
o como vía de integración de las psicoterapias. El
modelo metacognitivo es transdiagnóstico y propone 3.6. Terapias contextuales L
que el mantenimiento de la psicopatología está rela-
cionado con los estilos inflexibles y recurrentes de Las llamadas «terapias de tercera generación»
pensamiento, como la preocupación, la rumiación y (o terapias contextuales) se proponen como una evo-
la atención orientada a la amenaza, así como estra- lución a partir de las terapias de conducta (basadas =-7
tegias de afrontamiento y autorregulatorias inefica- en principios del aprendizaje clásico y operante, pri-
ces como la evitación y la supresión de pensamiento mera generación) y las terapias cognitivas (que
que la persona utiliza en un intento de manejar pen- atienden a las variables cognitivas, segunda genera-
samientos y emociones desagradables. Como puede ción). En este variado grupo de nuevas terapias, se
verse, fundamentos no muy distantes de la TCC, suelen incluir la terapia de aceptación y compromi-
aunque el foco no estaría tanto en el contenido de so (Acceptance and Commitment Therapy, ACT)
los pensamientos, que caracteriza a la TCC tradicio- (Hayes, 2004), la terapia de activación conductual
nal (<<¿cómo de importante sería que no llegara a (Jacobson et al., 1996), la psicoterapia analítico-
tiempo a la consulta?››, <<¿cuántas veces de las que ha funcional (PAF) (Kohlenberg y Tsai, 1991), la tera-
pensado que se iba a desmayar se ha desmayado?››), pia dialéctico-conductual (TDC) (Linehan, Heard y
sino en los estilos de pensamiento («¿para qué le vale
pensar de ese modo?››, «¿qué es lo peor que podría
pasar si siguiera preocupándose así?››).
Armstrong, 1993) y las terapias cognitivas basadas
en mindfulness (Segal, Williams y Teasdale, 2002),
entre otras. Estas terapias reformulan y sintetizan
i
Los resultados de la investigación apoyan la efi- los planteamientos de las TCCs, sugiriendo nuevas
cacia de la terapia metacognitiva (TMC) en el trata- formas de analizar e intervenir trastornos mentales.
miento de los trastornos de ansiedad (Normann y Brevemente, se puede decir que estas terapias, bajo
Morina, 2018; Normann, van Ermnerik y Morina, el marco filosófico del contextualismo funcional (Bi-
2014; Sadeghi, Mokhber, Mahmoudi, Asgharipour glan y Hayes, 1996), no se centran en la eliminación
y Seyfi, 2015). Si bien, como suele ocurrir en el cam- de los síntomas cognitivos para así modificar la con-
po, hay ciertos problemas metodológicos que favo- ducta, sino que se centran en la construcción de re- I
recen la impresión de que particularmente las nuevas pertorios conductuales amplios, flexibles y eficaces
formas de psicoterapias funcionan mejor de lo que que permitan a la persona adaptarse mejor al con-
L._
texto en el que los síntomas cognitivos resultan pro- ness (MBCT; Segal, Williams y Teasdale, 2002) y el
blemáticos. Un aspecto característico de estas tera- programa de reducción del estrés basado en mindful-
pias es la despatologización de la experiencia huma- ness (MBSR; Kabat-Zinn, 1982). El propósito de las
na, centrándose más en aspectos como el bienestar intervenciones basadas en mindfulness es el entrena-
y la búsqueda de objetivos vitales significativos (Ha- miento en el manejo de la atención para cambiar la
yes, Strosahl y Wilson, 2015). Aunque es indiscutible perspectiva y la relación de la persona con sus pro-
su expansión de los últimos años entre los profesio- pias cogniciones y emociones. Este proceso se reali-
nales, no dejan de compartir los mismos principios za a través de la autorregulación de la atención y
que la TCC, como el entrenamiento en técnicas de con una orientación hacia el presente aceptando la
regulación emocional (p. ej., la reinterpretación de experiencia (tanto los procesos internos como los
la amenaza o la aceptación del malestar emocional externos) y suspendiendo el juicio.
y no considerarlo patológico) y la exposición. Algu- Actualmente, este tipo de terapias se están utili-
nos autores, entre los que humildemente podemos zando cada vez con más frecuencia entre los clínicos.
incluirnos, consideran que estas terapias, aunque Aunque los resultados iniciales son prometedores
ofrecen nuevas ideas no suponen un cambio signifi- (Hofmann, Sawyer, Witt y Oh, 2010), es necesario
cativo de enfoque con respecto a la TCC (Hofmann acumular más evidencia en cuanto a eficacia, en en-
y Asmundson, 2008). La propia Marsha Linehan, sayos clínicos controlados libres de sesgos, con
la referencia principal de la TDC, no deja de descri- muestras grandes, para poder sacar conclusiones
bir su terapia como una TCC que incluye estrategias firmes y más precisas sobre sus posibles beneficios.
de aceptación. A continuación, se exponen dos de Especial interés clínico e investigador tiene el man-
las terapias contextuales más utilizadas en los tras- tenimiento de los beneficios a medio-largo plazo.
tornos de ansiedad. Aunque no se recoge así en la mayoría de las revi-
siones y metaanálisis, es posible que la literatura
disponible contenga importante sesgo de publica-
_ Terapia de aceptación y compromiso (ACT)
ción que esté ofreciendo una visión más positiva de
Analiza el comportamiento humano como un lo que corresponde, dado que el alto porcentaje
elemento que forma parte del contexto. Su objetivo de estudios con resultados positivos (alrededor de
terapéutico es el desarrollo de flexibilidad psicológi- 9 de cada 10) no se corresponde con lo esperado con
ca, centrándose en aspectos como la aceptación psi- el tamaño del efecto mediano encontrado, y más de
cológica y los valores personales (Hayes, Strosahl y la mitad de los estudios registrados no han publica-
Wilson, 2015). do sus resultados 30 meses después de terminados
Algunas revisiones sistemáticas, a partir de es- (Coronado-Montoya, Levis, Kwakkenbos, Steele,
tudios de desigual calidad, apoyan la eficacia de la Turner y Thombs, 2016).
ACT para el tratamiento de los trastornos de ansie-
dad, tanto en formato individual como en formato
grupal (Swain et al., 2013; Coto-Lesmes, Fernández- 3.7. Biofeedback y el neurofeedback
Rodríguez y González-Fernández, 2020; Twohig y
Levin, 2017). Sin embargo, el más reciente metaa- Dado que los trastornos de ansiedad están aso-
nálisis concluye que no hay pruebas suficientes para ciados con arousal fisiológico, resulta intuitivo que
afirmar con seguridad que la ACT es eficaz en com- entrenar en el manejo de esas respuestas tenga un
paración con las condiciones de control activo o efecto beneficioso. Sin embargo, una reciente revi-
como tratamiento primario para la ansiedad (Hac- sión cualitativa y cuantitativa de la literatura sobre
ker, Stone y MacBeth, 2016). el biofeedback y el neurofeedback para los trastor-
nos de ansiedad refleja que existe muy poca inves-
tigación y de poca calidad sobre el tema (Tolin,
- Mindfulness
Davies, Moskow y Hofmann, 2020). Los resultados
Con sus orígenes en la tradición budista oriental sugieren que es superior a la lista de espera, pero
de más de 2.500 años, la terapia basada en mind- esto es una inadecuada forma de comparación ex-
fulness incluye la terapia cognitiva basada en mindful- perimental, ya que no controla los efectos placebo
o inespecíficos del tratamiento y, de hecho, tiene las crecientes aplicaciones de las nuevas tecnologías,
un reconocido efecto <<nocebo›› en el estudio de las pese a la amplia investigación que las respalda, por-
psicoterapias (Furukawa et al., 2014). Hay que reque hemos entendido que se basan en los mismos
saltar que esta revisión indicaba que no hay una principios que las terapias cara a cara, aunque pue-
clara ventaja del biofeedback cuando se compara dan tener indicaciones y limitaciones propias.
con tratamientos activos o con el biofeedback in- En la organización del capítulo, quisiéramos de-
verso (esto es, entrenar a los pacientes para modi- dicar, aunque sea un espacio reducido, al enfoque
ficar sus respuestas fisiológicas en una dirección transdiagnóstico de los trastornos de ansiedad, y de
teóricamente contraterapéutica). Por lo tanto, su los trastornos emocionales en general. Especifica-
uso no puede estar indicado para el tratamiento de mente, quisiéramos hablar de la experiencia del tra-
los trastornos de ansiedad, salvo después de agotar tamiento grupal transdiagnóstico que ha demostrado
otros recursos terapéuticos y, en ese caso, con las ser altamente eficaz para los trastornos emocionales,
debidas cautelas. el estudio PsicAP (Cano-Vindel et al., en prensa).
El ensayo clínico controlado, multicéntrico,
PsicAP tenía por objetivo comprobar la eficacia de
3.8. Otras formas de intervención incorporar el tratamiento psicológico al tratamiento
psicológica habitual en AP para los trastornos emocionales más
prevalentes en los centros de salud (esto es, los tras-
Aparte de las intervenciones revisadas, otras co- tornos depresivos, de ansiedad y los trastornos so-
rrientes terapéuticas (psicodinámicas, sistémicas...) matomorfos). El tratamiento psicológico de la rama
o técnicas (como la desensibilización sistemática experimental añade, al habitual del médico de cabe-
dentro de la corriente conductual) también se utili- cera, una terapia grupal con una perspectiva trans-
zan para el manejo de los trastornos de ansiedad. diagnóstica basada en técnicas cognitivo-conduc-
Aquí, sin afán de enciclopedismo, hemos priorizado tuales que han demostrado ser eficaces en los
la exposición de los abordajes con mayor eficacia y trastornos emocionales. El tratamiento, ofrecido en
uso en la actualidad, asumiendo las vulnerabilidades grupos de 8-12 personas, se compone de 7 sesiones,
de este enfoque. No hemos dedicado un espacio a de hora y media de duración (véase la tabla 11.3).
TABLA 11.3
Contenidos de las sesiones del protocolo de tratamiento PsicAP*
Módulos terapéuticos Sesiones Ejemplos de actividades
1234567
Explicación sobre funcionalidad de las emociones; diferen-

Psicoeducación
ciación reacción emocional adaptativa vs. desadaptativa.
Entrenamiento en respiración diafragmática, relajación mus-

Relajación
cular progresiva e imaginación.
., . . Identificación de sesgos atencionales e interpretativos, y re-

Reestructuracion cognitiva ., . .
evaluacion cognitiva de la amenaza.
Exposición gradual y reforzada a estímulos ansiógenos y ex-

Técnicas conductuales
perimentos conductuales.
Recapitulación de aprendizajes; diferenciación fracaso vs.

Prevención de recaídas
reto; identificación de situaciones de riesgo.
* Puede encontrarse una descripción detallada del protocolo en González-Blanch et al. (20l8c).
T
Más de 1.000 pacientes reclutados en 8 comunida- en una fiesta) y la focalización de la aten-

des autónomas y 28 centros de salud distintos fue- ción en ellas (<<tengo que estar pendiente de
ron aleatorizados. saber que ha llegado bien», «diga lo que
En las medidas pretratamiento se encontró que diga, quedaré mal››).
en torno al 50 por 100 de los participantes de cada Entrenamiento en relajación. Se introduce la
grupo tenía un posible TAG, al finalizar ambos tra- respiración diafragmática y la relajación
tamientos se vio que haber recibido este tratamien- muscular progresiva, resaltando su utilidad
to psicológico resultó casi 4 veces más eficaz (riesgo para aprender a identificar y manejar las
relativo: 3,72; IC 95 por l00: 2,62-5,28) en conseguir reacciones fisiológicas que se viven con ma-
estar por debajo del umbral de síntomas propios del lestar emocional, no para eliminarlas sino
diagnóstico de TAG que el tratamiento habitual de para reducirlas, hacerlas más manejables y
AP. El efecto sobre los síntomas de ansiedad fue a la larga dejar de interpretarlas de forma
grande (d = -1,01) y mayor que el observado con amenazante, adquiriendo así herramientas
respecto a los síntomas depresivos (d = -0,92) o los de autorregulación emocional que enri-
síntomas somáticos (d = -0,65), que también se re- quezcan nuestro conocimiento y manejo del
i dujeron significativamente más en el grupo que reci- sistema nervioso. Todo ello puede ayudar a
bió tratamiento psicológico. Este estudio supone un su vez a manejar mejor los procesos cogni-
sólido apoyo al manejo de los trastornos de ansie- tivos y la conducta en las situaciones que
dad y emocionales con un enfoque pensado para su provocan ansiedad. Es esencial insistir en
inclusión en AP, como una estrategia de primer nivel que se trata de un aprendizaje progresivo y
dentro de un modelo escalonado de la atención a la fomentar la práctica diaria de la relajación
salud mental. con autorregistros (preferiblemente de tipo
gráfico) y audios que guíen la práctica en
i casa. Otra forma complementaria de gene-
4. RECOMENDACIONES ralización es introducir el recurso a las ac-
tividades agradables y el ejercicio físico en
l
l Veamos algunas recomendaciones a partir de la las rutinas diarias. El protocolo unificado
experiencia clínica y con la aplicación del protocolo (Barlow et al., 2017) dedica l-2 sesiones a
PsicAP. Por supuesto, el protocolo de tratamiento lo que llama «entrenamiento en conciencia
grupal del estudio PsicAP se puede aplicar, sin es- emocional», una alternativa a la relajación
peciales adaptaciones, de forma individual. basada en el mindfulness, que a algunos pro-
fesionales les puede resultar más atractiva,
l. Ofrecer psicoeducación sobre las emociones como a algunos pacientes más complicada.
I
y la ansiedad. Se trata de informar sobre las Reestructuración cognitiva. Se parte de la
emociones (sus tres componentes cognitivo, identificación de los estilos desadaptativos
fisiológico y conductual), resaltando valor de pensamiento que pueden producir males-
adaptativo y señalando que la activación tar emocional, en especial interpretación
propia de la reacción emocional suele ayu- amenazante y su magnificación, así como
dar a desempeñar mejor las funciones cog- focalización de la atención en la amenaza y
nitivas y a desarrollar conductas ajustadas reiteración de procesamiento emocional. Se
a la situación, pero que un exceso de acti- caracteriza el pensamiento irracional, expli-
vación puede entorpecer nuestro funciona- cando, entre otros factores, el papel de la
miento. Se introduce el papel de dos sesgos emoción intensa en el entorpecimiento del
clave: la interpretación amenazante y su pensamiento lógico y racional. La reestruc-
magnificación (por ejemplo, una persona turación cognitiva se desarrolla en fases:
con TAG puede interpretar como un gran i) información, sobre el problema, las res-
peligro el viaje vacacional de un familiar, o puestas emocionales y los intentos fallidos
una persona con ansiedad social puede por controlarlas; ii) autoobservación, lo que
preocuparse por el momento de despedirse implica tomar conciencia de los procesos
I.
cognitivos implicados y sus sesgos atencio- interpretaciones amenazantes y consecuen-

nales e interpretativos (sobreestimación de cias negativas anticipadas que llevaban a la
la probabilidad de que algo temido suceda evitación. Las tareas para casa implicarán
y sobreestimación de la gravedad de las con- la práctica de la exposición progresiva, con
secuencias de este suceso, junto con la in- corrección centrada en los aspectos a mejo-
fraestimación de los recursos de afronta- rar y el refuerzo de los avances. Entre estos
miento propios y de las posibilidades de cambios conductuales es importante desta-
ayuda por parte de otros); iii) reestructura- car la eliminación de las conductas de evi-
ción, lo que requiere entrenamiento en aná- tación (una persona con ansiedad social
lisis y reevaluación cognitiva de amenazas puede buscar situarse lejos del centro del
(<<¿cuál es la probabilidad de que suceda?››, grupo u otra con trastorno de pánico puede
<<¿cómo de malo sería?››, <<¿podría manejar elegir caminos sin cuestas en su retorno a
eso?››, «¿me podría ayudar alguien si eso su- casa) y de seguridad (llevar tranquilizantes
cediera?››) para transformarlas en desafíos; en el bolso o, al familiar que nos preocupa
también se incluye el entrenamiento en foque tenga un accidente, pedir que nos lla-
calización de la atención (para centrarla en me por teléfono constantemente). Incluso
la tarea presente y no en la amenaza futura), aquellas que pueden ser muy sutiles y encu-
en solución de problemas, en la mejora de biertas (por ejemplo, una persona con an-
la autoeficacia percibida y la autoestima, siedad social puede elegir los colores de su
para, en última instancia, reemplazar los vestuario para evitar las señales de sudor o
errores cometidos por procesos más adapta- no pedir platos con salsas para no manchar-
tivos y pensamientos más racionales. El ense las comisuras al comer; una persona con
trenamiento en reestructuración cognitiva se ansiedad generalizada puede llamar para
puede complementar con autoinstrucciones preguntar una nimiedad para asegurarse de
positivas (<<tengo recursos››) como una for- que nada malo ha sucedido... hasta enton-
ma de aprender a relacionarnos benevolen- ces). Entre estos cambios conductuales, es
temente con nosotros mismos. Iguahnente, igualmente importante la organización y
el humor nos puede ayudar a restar impor- racionalización del tiempo con el fin de re-
tancia y a afrontar pensamientos catastro- ducir el estrés.
fistas (<<será difícil que te salga peor la próxi- Prevención de recaídas. La prevención de
ma vez››) (Cano-Vindel, Dongil-Collado, recaídas es un elemento esencial en todos
Salguero y Wood, 2011; Cano-Vindel y los tratamientos psicológicos, y suele in-
Dongil-Collado, 2017). cluirse expresamente en los protocolos de la
Cambios conductuales. El trabajo previo de TCC. En esta fase se repasan y refuerzan
reestructuración cognitiva es imprescindible las estrategias cognitivo-conductuales de
para realizar este cambio en nuestra con- autorregulación emocional aprendidas du-
ducta externa. Se trata de exponerse a los rante el tratamiento y se anticipan situacio-
estímulos ansiógenos en un contexto con- nes de riesgo y estresores futuros en las que
trolado, siguiendo los principios de apro- podríamos volver a recurrir a patrones dis-
ximaciones sucesivas y de refuerzo. Esto funcionales de conducta. Es importante se-
puede provocar tanto una habituación o ñalar que las recaídas no significan una
disminución de la respuesta de ansiedad, vuelta al principio, una pérdida total de las
como un incremento de la tolerancia a las ganancias terapéuticas ni un fracaso, sino
reacciones de ansiedad, desprovistas ya de un nuevo reto que hay que superar con los
la interpretación amenazante. Las nuevas recursos ganados en la terapia y, en defini-
conductas nos valen para poner a prueba tiva, una oportunidad para aprender más y
nuestras creencias, consolidando de este consolidar lo aprendido, entre otras cosas,
modo las lecciones de la reestructuración el esencial papel de las emociones en nues-
cognitiva, y desconfirmando las creencias, tras vidas.
T
5. CONCLUSIONES de los profesionales por una terapia es anterior a

cualquier contrastación de su eficacia, incluso a ve-
Los trastornos de ansiedad son altamente pre- ces son realidades antagónicas. Por ejemplo, las te-
valentes y, en contra de lo asumido, están asociados rapias basadas en mindfulness son una modalidad de
a niveles de discapacidad y pérdida de calidad de tratamiento que ha ido acumulando pruebas de su
vida equiparables a los de las enfermedades físicas eficacia pero, en todo caso, muy por detrás de su
crónicas (Buist-Bouwman, de Graaf, Vollebergh, enorme popularidad en los contextos clínicos y no
Alonso, Bruffaerts y Ormel, 2006), una afectación clínicos. Si comparamos los estudios que sustentan
que es apreciable desde sus formas más leves (Gon- la eficacia del mindfulness con los de la TCC a través
zález-Blanch et al., 20l8a; González-Blanch et al., de ordenador (TCC-c) -una forma de terapia espe-
2018b). Además, comúnmente se presentan asocia- cialmente indicada para la facilitación del acceso a
| dos a otros trastornos mentales y enfermedades fí- los tratamientos psicólogos a un conjunto amplio de
sicas, lo que complica su curso. En consecuencia, los personas , podemos comprobar que el peso de la
costes sociales de estos trastornos son de los más investigación en TCC-c es mayor, sin embargo, las
altos entre los trastornos mentales y neurológicos. ratios de cursos de formación entre una y otra es de
Afortunadamente, disponemos de tratamientos psi- 100 a l, a favor de las terapias basadas en mindfulness
l cológicos para paliar estos efectos, incluso para lo- (Nolet, Corno y Bouchard, 2020).
grar la plena recuperación. Los tratamientos psico- Forzados por la organización de la investigación
lógicos tienen algunas ventajas no desdeñables con en este campo, hemos presentado los tratamientos
respecto a los tratamientos farmacológicos, que tie- para trastornos de ansiedad separados, pero hemos
nen más recaídas, más efectos secundarios y son me- querido destacar que la naturaleza comórbida de
nos preferidos por los pacientes. Sin embargo, los estos trastornos, y de los trastornos emocionales en
tratamientos psicológicos se ofrecen poco (Codony general, así como su génesis y evolución, se ajustan
et al., 2007), tarde (Wang et al., 2007) y mal (Fer- mejor a modelos transdiagnósticos, de redes y di-
nández et al., 2006). mensionales que a los categoriales de los manuales
En este capítulo hemos pretendido resumir lo clasificatorios predominantes.
principal de la evidencia sobre el tratamiento de los En las últimas dos décadas, ha habido un impul-
trastornos de ansiedad. Una evidencia que, en el so cada vez mayor para desarrollar tratamientos psi-
campo de los tratamientos psicológicos en general, cológicos dentro de un enfoque transdiagnóstico,
presenta notables debilidades que pueden dejar la que implica el tratamiento conjunto de varias cate-
equivocada impresión de que todo vale por igual gorías diagnósticas. Entre otros fundamentos, se ba-
(González-Blanch y Carral-Fernández, 2017). La san en la evidencia de que los tratamientos psicoló-
amplia investigación sobre la TCC obtiene en este gicos para un trastorno emocional específico también
caso alguna ventaja sobre otros enfoques en el tra- son beneficiosos para otros trastornos emocionales
tamiento de los trastornos de ansiedad que no dejan asociados que no se abordan específicamente en el
de reconocer incluso los principales valedores del tratamiento (Allen, White, Barlow, Shear, Gorman
enfoque de los factores comunes de los tratamientos y Woods, 2010). El estudio PsicAP ha constatado en
(Frank, 1979). Aquí la hemos querido dejar refleja- España el beneficio que supone añadirlos al trata-
da en nuestro deseo de ofrecer, sin desatender las miento habitual en AP, especialmente para reducir
preferencias de los pacientes, el mejor tratamiento los síntomas relacionados con la ansiedad (Cano-
disponible. Vindel et al., en prensa). La relevancia de este traba-
La TCC es un enfoque con amplitud de variantes jo se deriva no solo de su elevado número de parti-
y técnicas disponibles, que ha demostrado ser apli- cipantes (más de mil pacientes aleatorizados) y los
cable en múltiples contextos y formatos, incluidos los resultados (con entre 3 y 4 veces más pacientes por
grupales y computarizados, lo que la hace especial- debajo del umbral, que sugiere la presencia de un
mente apropiada para su diseminación. Sin embargo, trastorno tras el tratamiento en el grupo con trata-
hay que saber que el uso de una terapia no está aso- miento psicológico que en el grupo sin él), sino del
ciada a su éxito en los estudios de eficacia. Lamen- tipo de tratamiento con el que se han conseguido
tablemente, en este campo, muchas veces la atracción esos sólidos resultados: un tratamiento breve, gru-
,i.
L-_
pal, transdiagnóstico, en el contexto de AP, es decir, expectativa de mejorar. Tenemos que insistir en lo
donde se recibe a los pacientes en el sistema sanitario inadecuado que es el uso de diseños pre-post sin gru-
público y donde se quedan la mayoría de las perso- po control para sacar conclusiones sobre la eficacia
nas con trastornos mentales comunes, por lo gene- de una intervención. Tercero, los estudios deben uti-
ral, sin posibilidad de acceso a los tratamientos psi- lizar instrumentos fiables y válidos para la evalua-
cológicos recomendados. ción. Por último, es necesario conocer más sobre los
Para concluir, quisiéramos señalar algunas reco- efectos a largo plazo de las terapias y, en su caso, las
mendaciones para la investigación futura en este estrategias que favorecen el mantenimiento de estos
campo. Primero, es importante que los estudios uti- efectos. Esto supone no solo hacer diseños de 12
licen muestras representativas de la población diana, meses o más, sino prestar especial atención a los
lo que supone, entre otras cosas, no excluir a los abandonos y tenerlos en cuenta en los análisis.
participantes por la presencia de comorbilidades, así Los trastornos de ansiedad son el campo en el
como reclutar muestras lo suficientemente grandes, que quizá más nítidamente se puede apreciar la evo-
que nos permitan ahondar en los moderadores y me- lución de nuestra disciplina. Los avances en el últi-
diadores del cambio. Segundo, para evitar indebidos mo siglo han contribuido al desarrollo de un arsenal
sesgos, los participantes y evaluadores deberían per- terapéutico considerable, que puede ofrecerse de
manecer ciegos a la intervención o cuestión investi- modos variados. Sin embargo, mientras siga exis-
gada, utilizando en la medida de lo posible trata- tiendo un elevado número de personas que no reci-
mientos simulados como grupo de comparación, ben tratamiento, o que no se benefician del trata-
que nos permitan controlar los efectos inespecíficos miento que reciben, no podremos estar satisfechos
de las terapias, tales como el recibir atención o la o, digamos, tranquilos.
A1 principio comencé despertándome por las marcha en ese momento y, por último, sustituir ese
noches con mucha ansiedad. No entendía por qué pensamiento por otro alternativo que estuviera más
me sucedía esto ya que, aparentemente, por las no- acorde con la realidad. De esta manera, fui desmon-
ches me acostaba bastante tranquila. tando aquellos pensamientos que yo sentía tan rea-
Como no era la primera vez en mi vida que ha- les y que no lo eran («voy a enfermar››). Aprendí a
bía sufrido un episodio de preocupación excesiva, parar de decirme todo ese discurso horrible que en
ansiedad y pánico, empecé a asustarme y a pensar nada me ayudaba y solo me generaba más ansiedad,
cosas como: «ya estoy otra vez mal››; «nunca voy a tristeza y desesperanza. Esto me ayudó a bajar mi
aprender a manejar mis emociones››; «todo elmun- nivel de ansiedad. También puse en marcha otras
do sabe manejar sus emociones, pero yo no››; «¿y si acciones como cambiar algunas conductas, siendo
me deprimo?››; «tengo miedo a ser una persona de- más tolerante, paciente y amable conmigo misma y
presiva››; «nunca voy a ser feliz, ni poder hacer feliz con los demás. Me apunté a clases de flamenco, es
a nadie››; «me avergüenzo de que los demás tengan algo que me encanta y que por uno u otro motivo
que ocuparse de mí y cuidarme porque no sé hacer- siempre he postergado. Eso me ayudó a conocer
me cargo de mi vida››; <<¿y si no puedo hacer mi gente nueva, muy divertida con la que a dia de hoy
trabajo cuando acaben las vacaciones?››; «quiero salgo de vez en cuando a tomar algo y, sobre todo,
que estas sensaciones desaparezcan››; «¿nunca voy a el tiempo que pasaba en las clases me distraía de
volver a despertarme tranquila?››; «tengo que apren- aquellos pensamientos repetitivos y angustiosos.
der a controlar esto». También comencé a tomar clases de meditación, al
Un discurso lleno de frases que había aprendido principio recuerdo que iba a clase y en cuanto em-
que no debía usar, como: nunca, tengo que, ¿y si...? pezaba a meditar y a mirarme hacia adentro empe-
Evidentemente, observando este tipo de frases en zaba a llorar. Poco a poco, estas clases se han con-
mis pensamientos no me sentí mejor; todo lo convertido en un remanso de paz, un alto en esta vida
trario, empeoré bastante. También dejé de comer, alocada que llevamos, adoro ese ratito que es solo
me aislé de mis amigos, solo quería estar con mi para mí. También medito en casa casi todos los días
familia; pero cuando estaba con ellos tampoco esta- un ratito. Esta práctica es altamente recomendable
ba bien. Diría que empecé a deprimirme, justo aque- y a mí me ayuda bastante para frenar mi ritmo, ya
llo que estaba intentando evitar. que tengo cierta dificultad para manejar el estrés.
Así que decidí que necesitaba ayuda profesional Soy muy perfeccionista y controladora. Empecé a
y empecé a ir a terapia. Al principio, creí que no era forzarme a quedar de nuevo con mis amigos y salir
tan fácil lo que me decían, que nadie me entendía, como lo hacía antes. Poco a poco, fui encontrándo-
y lo que sobre todo sentía era un miedo infinito. me con la persona sociable que solía ser antes de
Después pensé que tenía que poner de mi parte por- empezar a sentirme mal. El apoyo social también
que, de alguna manera, mi psicóloga estaba segura fue fundamental.
de que si aprendía a cambiar mis pensamientos y Finalmente, quiero decir que, aunque no es nada
ponía en marcha una serie de acciones, podría me- fácil, porque considero que para poder estar bien es
jorar. necesario hacer un cambio en la forma de pensar e
Así que me puse manos a la obra y comencé a interpretar las cosas, lo que lleva su tiempo, sigue
hacer las tareas que ella me recomendaba. Especial- mereciendo la pena trabajar para conseguirlo. Agra-
mente me funcionaron cosas como escribir mis pen- dezco desde lo más profundo de mi ser todo lo que
samientos, en qué situación se daban, qué emocio- me ayudó mi terapeuta y el cariño que puso en todas
nes despertaban en mí, qué conducta ponía en y cada una de sus enseñanzas. Muchas gracias.
L
APARTADO B. cAso cLíN|co

Esta mujer de 42 anos, tuvo antecedentes de epi afectan al estado emocional, a la conducta,
rw
sodio de TAG y trastorno de pánico a los 20 años, cómo se manejan, etc., ejemplificando con
tratados con antidepresivos, ansiolíticos y trata- las de ella, con sus preocupaciones. Tareas
miento psicológico. Sin antecedentes familiares. para casa: lecturas sobre emociones.
Convive con su pareja y mantiene estrechas relacio- 2. En la sesión 2, se le entregó una grabación
nes con sus hermanos. para practicar la relajación y se pidieron
Hace tres años acudió a consulta con múltiples autorregistros gráficos de las veces que se
preocupaciones sobre si misma (por su trabajo y su practicaba y el grado de relajación que sen-
salud mental), problemas de salud de su hermana tía al realizarla. Tareas para casa: práctica
pequeña (diagnosticada de cáncer de mama) y pro- diaria de relajación y autorregistros.
blemas económicos y laborales de su pareja. Ade- 3. Desde la sesión 3, se llevó a cabo un entre-
más, aparecían metacogniciones del tipo «es impor- namiento en reestructuración cognitiva a
tante que me preocupe por mi hermana, pues si la través de autorregistros de sus pensamien-
vigilo de cerca, podré detectar una recaída de su tos y emociones ante diferentes situaciones
cáncer o conseguir que no recaiga». Pero tanta pre- sobre su estado emocional, la salud de su
ocupación e intentos de control pasaron factura. Se hermana, los problemas de su pareja y el
detectaron distorsiones cognitivas en las que se va- temor a deprimirse. Se explicaron las dife-
loraba incapaz de aprender a dejar de preocuparse. rentes distorsiones cognitivas que presenta-
También comenzó a deprimirse y a preocuparse por ba y así comenzó a identificarlas y a poder
su estado de ánimo deprimido. Pensaba que los de- modificarlas. Tareas para casa: lecturas y
más opinarían lo mismo que ella, «estás deprimi- autorregistros de pensamientos.
da», lo que conllevó al autoaislamiento social. 4. Para las técnicas conductuales, se trabajó
Como conductas de seguridad o comprobación, con activación de la conducta desde la se-
para disminuir su ansiedad comenzó a estar todos sión 3 (i. e., recuperación de las actividades
los días con su hermana, en su casa, día y noche, y gratificantes), así como la disminución de
a buscar trabajo para su pareja (aunque tenía em- conductas inapropiadas inducidas por las
pleo estable para los próximos 5 años). preocupaciones (vigilar, comprobar, inten-
En la evaluación de la ansiedad y la depresión con tar controlar problemas de su pareja, aislar-
el Patient Health Questionnaire [cuestionario sobre se), desde la sesión 5.
la salud del paciente] (PHQ) se hallaron puntuaciones 5. Finalmente, a partir de la sesión 17, se
elevadas tanto en ansiedad en el Generalized Anxiety abordó la prevención de recaídas, una de
Disorder-7 GAD-7 (19 puntos), en depresión en el las preocupaciones más importantes que
PHQ-9 (15 puntos), y el PHQ-Panic Disorder (PHQ- tenía. En la que también se llevó a cabo
PD) ofrecía un resultado positivo, con 8 síntomas la evaluación postratamiento, que dio
relacionados con el trastorno de pánico. como resultado: GAD-7, 6 puntos; PHQ-9,
Se abordó su caso a partir del protocolo de tra- 5 puntos; PHQ-PD, negativo, sin ataques
tamiento PsicAP, utilizando diferentes técnicas cog- de pánico. En suma, ausencia de sínto-
nitivo-conductuales por un período extendido de 19 mas indicativos de posibles trastornos
sesiones, incluyendo: l) psicoeducación, 2) relaja- emocionales. Se hicieron 2 sesiones más de
ción, 3) reestructuración cognitiva, 4) entrenamien- seguimiento, en las que se observó el man-
to conductual y 5) prevención de recaídas. tenimiento de las ganancias y un aumento
de la autoeficacia percibida para manejar
l. En las dos primeras sesiones, se llevaron a sus problemas emocionales.
cabo la evaluación y la psicoeducación,
donde se le explicó qué son las emociones, Los beneficios alcanzados en la reducción de
cómo se expresan, cuándo son adaptativas, síntomas y mejora de su funcionamiento general se
el papel de las distorsiones cognitivas, cómo mantienen tres años después.
IT
APARTADO C.TÉRMINOS CLAVE
Comorbilidad. La existencia simultánea de dos o se produzca. Son un objetivo terapéutico carac-

más trastornos mentales (comorbilidad psíqui- terístico de la terapia cognitiva.
ca) o enfermedades físicas, en una misma perso- Reestructuración cognitiva. Una técnica de la TCC
na. Su presencia se asocia con mayor gravedad diseñada para modificar los procesos de pensa-
y con complicaciones en el tratamiento. miento dela persona, de autorreferencias y atri-
Conductas de evitación. Cualquier acción que per- buciones negativas a otras más realistas y fun-
mite a la persona prevenir la ocurrencia de un cionales.
estímulo aversivo o permite escapar de un es- Regulación emocional. Es la capacidad de modular
tímulo condicionado aversivo. Su efecto inme- nuestras respuestas emocionales. Puede implicar
diato suele ser de alivio (reducción de la ansie- conductas como repensar una situación estre-
dad) si bien a medio-largo plazo suele contribuir sante para reducir la ansiedad u otras alteracio-
al mantenimiento de los problemas de ansiedad. nes emocionales, ocultar signos del malestar, o
Conductas de seguridad. Son acciones innecesarias, redirigir la atención a los motivos para sentirse
relacionadas con la ansiedad, que se toman para feliz o tranquilo, u otros. Es un objetivo terapéu-
prevenir, escapar o reducir la gravedad de una tico esencial de los tratamientos psicológicos.
amenaza percibida (por ejemplo, ensayar repe- Transdiagnóstico. Existe una considerable variabili-
tidas veces una conversación antes de que ocu- dad en las concepciones de este término. Se ha
rra, o beber alcohol en situaciones sociales para utilizado para referirse descriptivamente a los
frenar la ansiedad). Al igual que las conductas constructos psicológicos que se observan, a par-
de evitación, pueden reducir la ansiedad a corto tir de la investigación en psicopatología, en una
plazo, pero a medio y largo plazo mantienen la variedad de trastornos mentales, pero también
ansiedad. describe funcionalmente mecanismos causales
Distorsiones cognitivas. Errores generalizados y sis- implicados en el desarrollo de distintos tipos de
temáticos en el modo de procesar la información trastornos y que son susceptibles de ser objeto
del entorno y de nuestro propio organismo que de tratamiento.
generan malestar emocional en la persona. En- Trastornos de ansiedad. Un grupo de trastornos en
tre las más comunes en los trastornos de ansie- el que las sensaciones desagradables de inquie-
dad están la tendencia a ver los sucesos como tud, tensión y preocupación son las alteraciones
más catastróficos de lo que son, y la de sobrees- predominantes o son experimentadas cuando se
timar las posibilidades de que un suceso adverso confronta un objeto o situación temida.
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APARTADO E. BIBLIOGRAFÍA co|v|ENTAoA

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controlled trial. Psychological Medicine. sis of randomized placebo-controlled trials. The Jour-
nal of Clinical Psychiatry, 69(4), 621-632.
Este artículo recoge los resultados del estudio PsicAP,
un ensayo clínico controlado, con más de mil pacientes Este artículo presenta un metaanálisis de los ensayos
aleatorizados, que constata las ventajas de añadir al tra- clínicos controlados sobre la eficacia de la TCC frente al
tamiento habitual de AP un tratamiento cognitivo-con- placebo para los trastornos de ansiedad en adultos. Los
ductual transdiagnóstico grupal de 7 sesiones para perso- correspondientes resultados indican que es un tratamien-
nas con trastornos emocionales. Los resultados indican to eficaz, aunque hay lugar para la mejora.
que añadir este tratamiento, en comparación con el trata-
miento habitual en AP, triplica el número de personas que Newby, J. M., McKinnon, A., Kuyken, W., Gilbody, S. y
confiablemente se recuperan. Los resultados se mantienen Dalgleish, T. (2015). Systematic review and meta-
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Medrano, L. A., Ruiz-Torres, M., Collado, E. D. y Este estudio presenta un metaanálisis de los ensa-
Cano-Vindel, A. (2018). Tratamiento psicológico de yos clínicos controlados que evaluaban los efectos so-
los trastornos emocionales en atención primaria: el bre la ansiedad, la depresión y la calidad de vida de los
manual de tratamiento transdiagnóstico del estudio tratamientos psicológicos transdiagnósticos. Los resul-
PsicAP. Ansiedad y Estrés 24(1), l-ll. tados indicaban que estos tratamientos son eficaces, pero
Artículo (en español) donde se detalla el manual que son necesarios estudios de mayor calidad metodoló-
de tratamiento del estudio PsicAP, sesión a sesión, con gica.
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rn,
I
para el trastorno obsesivo compulsivo
Micusi A. VALLEJO PAREJA
LAURA VALLEJO-sLooi<ER
JUAN A. CRUZADO RODRÍGUEZ
I
1. DE|=|N|c|óN DEL PROBLEMA gico que de consenso clínico pone de manifiesto en

el TOC la importancia del sistema de valencia ne-
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno gativo, común a la ansiedad, el miedo y a contextos
de los problemas psicológicos más sobresalientes. aversivos, así como la evaluación de la eficacia de
Desde los tiempos más remotos su florida sintoma- los tratamientos como reducción de los diversos mo-
tología: la recurrencia de pensamientos percibidos dos de huida del malestar (Rabasco, Ambrosino y
como ajenos, y las compulsiones ligadas al alivio del McKay, 2019).
malestar, han contribuido a caracterizarlo como un La caracterización del TOC estriba en las obse-
trastorno grave. Esta gravedad obedece, principal- siones y las compulsiones, y relaciona estas últimas
mente, a su complejidad (a menudo se presenta aso- con el alivio del malestar generado por las primeras.
ciado a otros cuadros clínicos, p. ej., la depresión) y Las obsesiones se definen como pensamientos, im-
a la tradicional dificultad que su tratamiento ha te- pulsos o imágenes recurrentes que se experimentan
nido. como ajenos, intrusos e inapropiados, y que causan
Su relación con la ansiedad y el malestar es evi- ansiedad y malestar. Estos pensamientos, de mayor
dente. Incluso fue considerado por el DSM-IV den- entidad que las preocupaciones más O menos exce-
tro de los trastornos de ansiedad. También la CIE- sivas de la vida normal, son combatidos por el pa-
l0 lo incluyó dentro del grupo denominado como ciente quien, aun reconociéndolos como propios, se
trastornos neuróticos, secundarios a situaciones es- ve incapaz de controlarlos. Las compulsiones vienen
tresantes y somatomorfos. Actualmente, tanto el definidas como comportamientos o pensamientos
DSM-5 como la CIE-ll lo consideran una categoría de carácter repetitivo, incluso reglado, a los que se
independiente de los trastornos de ansiedad. Supo- ve impelido el paciente en respuesta a la obsesión y,
ne un reconocimiento de la importancia y de la com- con la finalidad de reducir la ansiedad y el malestar
plejidad del trastorno, pues incluye explícitamente generado por esta, aun cuando la compulsión no
un conjunto de trastornos relacionados. Sin embar- está ligada de forma realista o proporcionada a
go, esto no excluye reconocer la importancia que la combatir la ansiedad o el malestar percibido. La
ansiedad, el malestar y, en suma, la vivencia de emo- CIE-ll recalca la importancia de que el paciente
ciones negativas tiene en este trastorno. Esto es bue- crea que sus creencias sobre el problema son ciertas,
no tenerlo en cuenta no tanto en razón de las noso- O que admita que pueda haber explicaciones alter-
logías o sistemas diagnósticos referidos, sino de los nativas. Naturalmente, esta última condición facili-
factores responsables del problema. Los enfoques ta un abordaje clínico más favorable, pues asume
transdiagnósticos (Sakiris y Berle, 2019) establecen una pérdida menor de control, por parte del pacien-
justamente esta relación y son congruentes con la te, de sus pensamientos e incluso de sus conductas.
propuesta de los Research Domain Criteria (RDoc) La caracterización del TOC parte de estudios de
propuestos por el National Institute of Mental campo en los que en el 90 por 100 de los casos se
Health (NIMH) de USA. Este enfoque más etioló- daban ambos componentes: obsesivo y compulsivo.
.I
Es más, cuando se consideran los rituales cognitivos, utilizados como el Maudsley Obessive Compulsive
además de las conductas, como parte de las compul- Inventory (MOCI), también adaptado al español.
siones, solo un 2 por 100 dicen tener obsesiones sin Puede consultarse una visión completa y actualiza-
compulsiones (Foa et al., 1995). Por otro lado, en lo da de los diversos instrumentos clínicos para el TOC
que se refiere a la relación funcional explicitada por en Fullana et al. (2017).
el DSM-IV entre obsesiones y compulsiones, solo
un 10 por 100 señalan que sus compulsiones no es-
tán relacionadas con las obsesiones (Foa et al., 2. TRATAMIENTOS Ps|cO|_óG|cOs
1995). En consecuencia, el TOC se caracteriza por PARA EL TRAsTORNO OBsEs|vO
la presencia de los dos componentes señalados (ob- cO|v|Pu|.s|vO
sesiones y compulsiones), relacionados funcional-
mente, y, en un porcentaje mínimo, la existencia de El abordaje terapéutico del TOC ha sido tradi-
obsesiones sin ningún tipo de compulsión, o la falta cionalmente problemático. Los tratamientos del pa-
de relación funcional entre obsesiones y compul- sado de corte psicodinámico no lograron más que
siones. mínimas y transitorias mejorías, por lo que el TOC
La prevalencia del TOC es baja, en torno a un 2 adquirió una reputada fama de problema intratable
por 100 (Marras, Fineberg y Pallanti, 2016). Hay una (Coryell, 1981). Posteriormente, desde la terapia de
incidencia diferencial por sexos. Tiene una mayor conducta, los acercamientos iniciales fueron tam-
prevalencia en las mujeres, la razón mujeres-hombres bién problemáticos. En efecto, si bien se produjo una
varía de 1,6 a 1,2, según los estudios realizados (Ras- mejora en el tratamiento del problema esta fue limi-
mussen y Tsuang, 1986; Karno y Golding, 1991). tada. La aplicación de la detención del pensamiento
Esta razón llega a 2 en el caso de niños y adolescen- y otros procedimientos basados en el control de con-
tes (Hanna, 1995). tingencias solo fueron útiles en un reducido porcen-
El TOC se inicia de un modo gradual, sin un taje de individuos (menor del 50 por 100) (Stern,
claro precipitante. No obstante, en algunos casos su 1978). La situación mejoró con la aplicación de las
aparición se ha visto asociada a determinados cam- técnicas utilizadas en otros trastornos de ansiedad,
bios, como es el caso de su ocurrencia posparto más concretamente con las fobias. La aplicación de
(Neziroglu et al., 1992). La media de edad de inicio la desensibilización sistemática y otras técnicas
está entre los 22 y 35 años, comenzando en el 65 por como la intención paradójica, centrada en la verba-
l00 de los casos antes de los 25 años, y en muy pe- lización repetida de los pensamientos obsesivos, fa-
queño porcentaje (15 por 100) después de los 35 cilitó el abordaje del TOC, aunque de forma poco
(Weismann et al., 1994). significativa (Beech y Vaughan, 1978). El TOC se
Por último, destacar el grado de incapacitación resistía a la potencia demostrada por el tratamiento
que produce el trastorno. Esta incapacidad es espe- rey de la terapia de conducta para los trastornos de
cialmente relevante en el ámbito de las relaciones ansiedad.
sociales: familiares y laborales, en las que la recu- El tratamiento del TOC tuvo un impulso signi-
rrencia de los rituales compulsivos plantea dificul- ficativo a mediados de la década de los sesenta con
tades serias al comportamiento cotidiano, teniendo la aplicación de los procedimientos de exposición
en cuenta la cronicidad y persistencia del trastorno con prevención de respuesta. Al trabajo pionero de
(Mancebo et al., 2008 y Moritz, 2008). Meyer (1966) le seguirían muchos otros que termi-
La evaluación del TOC debe abordar la hetero- narían por caracterizar este tratamiento como el de
geneidad de las formas en que aparecen las obsesio- elección en el TOC. Adicionahnente, la influencia
nes y compulsiones, y queda ejemplificada en la de los aspectos cognitivos tendría una notable im-
Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), portancia: cómo interpretan y valoran los pacientes
en ella se recogen cerca de 70 potenciales obsesiones los pensamientos intrusivos y obsesivos (véanse Ra-
y compulsiones (Goodman et al., l989a y b). Es la chman, 1998; Salkovskis, 1999). E190 por 100 de las
escala administrada por un clínico más utilizada y personas reconocen tener ese tipo de pensamientos
está validada en español. Junto a ella, hay otros ins- (Rachman y de Silva, 1978; Salkovskis y Harrison,
trumentos de autoinforme también ampliamente 1984). Solo quienes interpretan inadecuada y catas-
I Tratamientos psicológicos para el trastorno obsesivo compulsivo / 395
tróficamente estos pensamientos los transforman en adecuados (Ost et al., 2015; Abramowitz, Franklin
obsesiones y pueden generar el TOC, tal y como se y Foa, 2002; Eddy, Dutra, Bradley y Westen, 2004;
da en la clínica. La percepción de que las obsesiones Marks, Hodgson y Rachman, 1975; Roper, Rach-
informan sobre un daño que se puede producir a él man y Marks, 1975; Marks et al., 1980), cabe seña-
o a otros, hace que el paciente asuma la responsabi- lar que la EPR es efectiva en el tratamiento del
lidad de remediarlo a través de los rituales compul- TOC, llegando incluso a seguimientos de 3 años, e
sivos. insistiendo en su especial utilidad para el tratamien-
La consideración de los rituales como un sub- to de los rituales compulsivos.
producto de diversos factores y procesos cognitivos La amplia evidencia a favor de la EPR descansa
sigue siendo el punto central de las teorías cogniti- no solo en los resultados de las investigaciones, sino
vas sobre el TOC. Rachman (2002), siguiendo las en su aplicabilidad en contextos asistenciales con-
aportaciones de Salkovskis (1985), explica cómo las vencionales. Franklin et al. (2000) han puesto de
compulsiones se agravan según tres factores princi- manifiesto que se muestra eficaz en dichos contextos
pales: la responsabilidad percibida por la persona y que las posibles expectativas negativas del pacien-
en relación con la amenaza, la probabilidad de que te de no saber si está recibiendo el mejor tratamien-
se produzca algún daño y la anticipación de la gra- to no afectarían a la eficacia de la EPR.
vedad de dicho daño. En consecuencia, las compul- La comparación de la EPR con otros tratamien-
I
l
siones se autoperpetuarían al retroalimentar la res- tos, en estudios controlados con asignación aleato-
ponsabilidad, la probabilidad de que se produzca el ria a las condiciones experimentales, señala que es
daño y la constatación de que la situación amena- más eficaz que el entrenamiento en control de la
zante no tiene fin. ansiedad (Lindsay, Crino y Andrews, 1997), la rela-
Hoy día el tratamiento psicológico de elección jación (Fals-Stewart, Marks y Schafer, 1993) o pla-
para el TOC es la terapia cognitivo-conductual cebos farmacológicos (Kozak, Liebowitz y Foa,
(TCC), así queda recogido en diversas guías clínicas 2000). Se ha mostrado más eficaz que el tratamien-
(Katzman et. al., 2014; APA, 2007; NICE, 2015 y to psicofarmacológico (Foa et al., 2005, Nakatani
2018; APS, 2018; National Collaborating Centre for et al., 2005), incluso el tratamiento combinado de
Mental Health, 2006) y sustentado por metaanálisis psicofármacos y EPR no es superior a la EPR sola
(Ost, Havnen, Hansen y Kvale, 2015; Skapinakis et (Franklin, 2005).
al., 2016; Pearcy et al., 2016; Dèttore, Pozza y An- Aceptada la eficacia de la EPR, los trabajos rea-
dersson, 20l5; Hauschildt, Schröder y Moritz, 2016; lizados han ido dirigidos a comparar dicha eficacia
Gava et al., 2007) y un amplio número de estudios con otros tratamientos, a analizar separadamente
controlados. La TCC incluye básicamente la expo- los componentes de la EPR, o a estudiar la eficacia
sición con prevención de respuesta y otros elementos de distintas modalidades de esta. Con ello, no solo
de naturaleza cognitiva. Para un mejor análisis de se alcanza un mejor conocimiento de cómo opera el
los recursos terapéuticos, se revisarán por separado tratamiento estudiado, sino que además se añaden
ambos componentes. datos sobre su efectividad.
Componentes de la EPR
2.1. Tratamiento de exposición
con prevención de respuesta Foa y Goldstein (1978) estudiaron la exposición
y la prevención de respuesta aplicada de forma con-
Como ya se ha señalado, es ampliamente acep- currente y obtuvieron una mejora del 86 por 100 en
tada, en atención al resultado de múltiples investi- los rituales y del 57 por 100 en las obsesiones, cons-
gaciones desde los años 60, la eficacia del tratamien- tatando la existencia de dos efectos, en cierto modo
to de exposición con prevención de respuesta (EPR). diferenciados, y en el que la EPR actuaría, preferen-
Los diversos trabajos publicados han sido revisados temente, sobre el componente compulsivo. Un estu-
en diversas ocasiones utilizando la metodología del dio posterior de Foa et al. (1984) comparó de forma
metaanálisis. De entre los metaanálisis realizados independiente tres grupos: exposición, prevención
que reúnen los requisitos metodológicos de control de respuesta y EPR. El estudio que incluyó una asig-
IL
nación equiparando a los individuos por variables que anadir la exposición imaginaria a la en vivo es
rw
relevantes (sexo, nivel de depresión, etc.), mostró un modo de potenciar esta, incluyendo también la
que la condición más efectiva fue la que incluía la exposición interoceptiva, lo que contribuye a poten-
exposición y la prevención de respuesta, esto es, la ciar los efectos de la EPR (Blakey y Abramowitz,
EPR, y aunque los componentes aplicados aislada- 2018)
mente producían una mejora de la sintomatología El papel de la EPR controlada por el terapeuta,
(del 25 al 29 por 100), esta no alcanzaba a la procu- frente a aplicaciones en las que este y su entorno
rada por el tratamiento completo (63 por 100). familiar tienen una mayor relevancia, ha sido objeto
Abramowitz et al. (2018) destacan la importan- de estudio. La autoexposición se ha mostrado eficaz,
cia del aprendizaje inhibitorio, que genera una nue- aun cuando el paciente no siga de forma tan siste-
va relación entre los estímulos evocadores del miedo mática el procedimiento, como cuando este es lleva-
y la ausencia de amenaza, además del mecanismo do a cabo por el terapeuta (Boersma, Den Hengst,
tradicional de funcionamiento de la EPR basado en Deeker y Emmelkamp, 1976). La sistemática en la
la extinción y habituación. Esto supone medidas aplicación, a menudo pautada y guiada en las «ta-
adicionales para potenciar la ruptura de las expec- reas para casa» facilitadas al paciente es más impor-
tativas negativas y generalizar las asociaciones inhi- tante que la mera presencia del terapeuta (Kirk,
bitorias a múltiples contextos (Jacoby y Abra- 1983). En el momento actual no hay pruebas de que
mowitz, 2016; Abramowitz y Jacoby, 2015; Craske la presencia del terapeuta durante la exposición sea
et al., 2008), si bien aún la evidencia empírica es li- necesaria (véase Emmelkamp, van Oppen y van
mitada en este ámbito (Deacon et al., 2013), aunque Balkom, 2002). Sin embargo, sí hay evidencia que
es congruente con la EPR y puede potenciar esta señala que la EPR asistida por el terapeuta es supe-
(Blakey y Abramowitz, 2018). rior a la autoadministrada (Abramowitz, 1996).
Esto ha venido confirmado por los estudios que
Variaciones de la EPR aplican la EPR a través de Internet, o mediante or-
denadores (Andersson, Mataix-Cols y Rück, 2017).
Además de aportar evidencia empírica acerca de Siendo la autoexposición eficaz, esta mejora cuando
la relevancia de los dos componentes esenciales de la hay un contacto terapéutico, aunque sea mínimo,
EPR, es preciso contrastar también los elementos como señalan estudios metaanalíticos (Pearcy, An-
esenciales de la técnica a aplicar, lo que ha sido rea- dersson, Egan y Rees, 2016; Dettore, Pozza y An-
lizado en diversos aspectos que se recogen a conti- dersson, 20l5). Esto no resta eficacia a la autoexpo-
nuación. sición y a la recomendación de su uso. Wootton
La utilización de exposición en la imaginación (2016) en su metaanálisis recalca la similaridad entre
ha sido estudiada en su capacidad para potenciar la el tratamiento basado en el autocontrol y el cara a
EPR. Diversos estudios controlados han estudiado cara, pero debe tenerse en cuenta que incluso en el
este punto. Hay que resaltar, en primer lugar, que tratamiento a través de Internet puede haber una
en ningún momento se cuestiona que la exposición intervención del terapeuta. Véase como ejemplo la
a las obsesiones debe ser real, lo que constituye el mejora establecida por Andersson et al. (2014).
elemento esencial en la eficacia de la técnica (Raba- La participación de los familiares del paciente
vilas, Boulougouris y Stefanis, 1976). Por otro lado, en el tratamiento también ha sido investigada (Tur-
estudios metaanalíticos (Abramowitz, 1996) señalan ner, Krebs y Destro, 2017). Por un lado, los familia-
que la combinación de exposición en vivo e imagi- res pueden participar como coterapeutas en la EPR
naria ofrece mejores resultados que la exposición en (Renshaw, Steketee y Chambles, 2005), y por otro
vivo sola. En efecto, Foa y Goldstein (1978) encon- reducir cómo la familia se ajusta y contribuye a
traron que la exposición en la imaginación mejoraba mantener las disfunciones asociadas al trastorno,
la EPR en el período de seguimiento (período medio promoviendo claves de seguridad y dificultando la
de ll meses). Esta mejoría a largo plazo parece tener EPR (Baruah, Pandian, Narayanaswamy, Math,
que ver con aquellos consultantes que temen, en es- Kandavel y Reddy, 2018). No hay resultados con-
pecial, las consecuencias de sus obsesiones (Foa, cluyentes al respecto, aun cuando se considera que
Steketee y Grayson, 198 5). Hay que tener en cuenta la inclusión de los familiares con módulos específi-
Tratamientos psicológicos para el trastorno obsesivo compulsivo / 397
cos de psicoeducación contribuye a mejorar la EPR nes, la terapia racional emotiva o la terapia cognitiva
(Thompson-Hollans, Abramovitch, Thompson y de Beck. Por otro lado, la hegemonía de la EPR ha
Barlow, 2015; Baruah et al., 2018). hecho, con buen criterio, que la investigación se
La aplicación de la EPR en grupo constituye un planteé en términos de qué puede aportar el enfoque
intento por optimizar el uso de los recursos clínicos. cognitivo a la EPR. Este esfuerzo ha de matizarse,
El metaanálisis de Ost et al. (2015) concluye que el además, si se considera que la EPR ya ejerce cam-
formato de la EPR (individual o en grupo) no afec- bios cognitivos, aunque no se produzcan de modo
ta a los resultados de este. Esto es confirmado por directo. Una forma elegante de mostrarlos es la ofre-
otro metaanálisis específico (Schwartze, Barkowski, cida por Foa y Steketee (1979) quienes señalan que
Burlingame, Strauss y Rosendahl, 2016) realizado quizá la EPR no corrija los déficits cognitivos del
sobre 12 estudios controlados y que confirma la au- paciente, sino que simplemente reclasifique las ob-
sencia de diferencias entre la modalidad individual sesiones O las preocupaciones como no amena-
O en grupo. Esto resulta ser una ventaja evidente en zantes. Cabe señalar que aunque el tratamiento
términos de coste-eficacia. Un ejemplo de esto es el cognitivo no incluya explícitamente EPR, esto no
programa sueco llevado a cabo en solo 4 días (Han- significa que no se lleve a cabo una exposición a los
sen, Hagen, Ost, Solem y Kvale, 2018) y que incluso elementos relacionados con el problema (Yule y
mejora el tamaño del efecto obtenido por la EPR Whittal, 2017). Dicha exposición ocurre al tratarlos
individual según el metaanálisis de Ost et al. (2015). mediante las técnicas cognitivas al uso.
A esto hay que añadir que tampoco hay diferencias La terapia cognitiva (TC) ha sido menos estu-
entre ambas modalidades en abandonos del trata- diada y está menos fundamentada como tratamien-
miento (Pozza y Dèttore, 2017), incluso una recien- to empíricamente validado debido a lo señalado
te revisión y metaanálisis señala que el tratamiento en el párrafo anterior. No obstante, diversos estu-
en grupo tiene menos abandonos que el individual dios han demostrado su eficacia (Anholt et al.,
(Leeuwerik, Cavanagh y Strauss, 2019). 2007; Cottraux et al., 2001; Whittal, Thordarson
El número de sesiones de tratamiento y, en me- y McLean, 2005; \Vhittal, Woody, McLean, Rach-
nor medida, su duración, constituyen una importan- man y Robichaud, 2010). En general, el resultado
te característica en la aplicación de la EPR. Cabe de diversos metaanálisis y estudios controlados
señalar que, en general, ha habido una tendencia muestran que no hay diferencias entre la EPR y
con el paso del tiempo a reducir el número de sesio- la TC (Eddy, Dutra, Bradley y Westen, 2004; Ola-
nes. Inicialmente se consideró un promedio de 15 tunji, Davis, Powers y Smits, 2013; Rosa-Alcá-
sesiones a razón de 5 sesiones diarias durante 3 se- zar, Sánchez-Meca, Gómez-Conesa y Marín-Mar-
manas (Emmelkamp, van der Helm, van Zanten y tínez, 2008).
Plochg, 1980; Foa et al., 2005, y Steketee y Foa, Algunos estudios han mostrado ciertas ventajas
1985). Una forma más reducida de 2 sesiones por para la TC frente a la EPR (van Oppen et al., 1995);
semana se mostró igual de efectiva (Abramowitz, sin embargo, el estudio es cuestionado debido a la
Foa y Franklin, 2003). Por otro lado, un programa pobreza de los resultados de la EPR frente a los
escalonado que incluya psicoeducación junto con obtenidos en otras investigaciones (Steketee y Frost,
EPR puede reducir significativamente el número de 1998) a los resultados contrarios obtenidos por
sesiones, como es el caso del programa señalado otros autores (McLean et al., 2001).
de Hansen et al. (2018), u otros aplicados de forma En suma, cabe decir que los resultados de la TC
escalonada (Tolin, Diefenbach y Gilliam, 2011). son comparables a la EPR. La adición de técnicas
cognitivas puede ejercer un efecto beneficioso a me-
dio y largo plazo, y contribuir a una mejor acepta-
2.2. Terapia cognitiva ción del tratamiento (Whittal, Robichaud, Thordar-
son y McLean, 2008). Esto es confirmado por un
No puede hablarse estrictamente de un trata- reciente estudio controlado (Rector, Richter, Katz y
miento cognitivo del TOC, sino de aportaciones Leybman, 2018). El añadir técnicas cognitivas a la
cognitivas dentro de la EPR. Así se han aplicado EPR mejora los resultados. En dicho estudio la
técnicas como el entrenamiento en autoinstruccio- EPR es apoyada con estrategias cognitivas dirigidas
a reevaluar las creencias obsesivas, la sobreestima- la EPR. Teniendo en cuenta que en su estudio tam-
ción de las amenazas, perfeccionismo, etc. Posi- bién la TMC incluye EPR, solo queda una cierta
blemente, la habituación e inhibición propia de la ventaja en términos de mejora de la adherencia a
EPR pueda potenciarse y ampliarse mediante estos favor de la TMC. No obstante, se precisan más es-
procedimientos cognitivos. Hay, por tanto, un mar- tudios para confirmar su utilidad y su ventaja fren-
gen de mejora que aún debe ser más estudiado y te a la TCC. Cuenta, además, con un estudio con-
que supone aplicar conocimientos provenientes de trolado en el que la TMC se aplica a través de
la ciencia cognitiva (Ouimet, Ashbaugh y Radom- Internet, en formato autoaplicado en el que se mos-
sky, 2019). tró más útil que la ausencia de tratamiento (Moritz
si ai., 2013).
2.3. Terapia cognitivo-conductual
2.5. Terapia de aceptación y compromiso
La TCC, en el tratamiento del TOC, es una com-
binación de ERP, psicoeducación y técnicas cogni- La terapia de aceptación y compromiso (ACT)
tivas. Constituye el tratamiento psicológico de refe- no pretende reducir la ansiedad y el malestar de las
rencia con mayor grado sustento empírico. Tiene personas cuando experimentan estas emociones
mayor eficacia que la medicación antidepresiva, y el asociadas al TOC, sino que promueve que la perso-
tratamiento combinado TCC + medicación no es na actúe según sus valores con independencia del
mejor que TCC + placebo (Ost et al., 2015; Carpen- miedo O la ansiedad que experimente. Esto hace que
ter et al., 2018). Esto recalca la importancia de la su enfoque sea peculiar en relación con la clásica
TCC, que ha quedado reflejada en los apartados aplicación de la EPR, aunque no es incongruente
anteriores. con ella. Diversos estudios de línea de base múltiple
En general la EPR es tan eficaz o más que el han constatado que ACT es útil para reducir la sin-
tratamiento cognitivo-conductual. En todo caso, la tomatología del TOC sin utilizar expresamente la
medida más acertada tal vez sea integrar la EPR, EPR (Bluett et al., 2014). Se han realizado pocos
psicoeducación, técnicas cognitivas, modalidad gru- estudios controlados con asignación aleatoria
pal y aplicaciones escalonadas. Como se ha visto (Smith, Bluett, Lee y Twohig, 2017). En uno de ellos
todos estos elementos configurarían una interven- (Twohig et al., 2010), ACT obtiene mejores resulta-
ción más coste/eficiente y con una menor tasa de dos que la relajación muscular progresiva, y en otro
abandonos. (Twohig et al., 2018) en comparación con la EPR,
no muestra diferencias significativas entre EPR y
EPR+ACT. Esto confirma la afirmación de Ost
2.4. Terapia metacognitiva (2014), quien señala que ACT no es un tratamiento
bien establecido para el TOC, sino probablemente
La terapia metacognitiva (TMC) desarrollada eficaz. La elección, según Ong et al. (2020), entre
por Wells (1997, 2009) ha sido también aplicada al EPR o ACT no es materia delas terapias en sí, sino
TOC. Dicha terapia recalca la creencia de que el de factores como la destreza del terapeuta o las pre-
pensamiento tiene amplio poder e importancia para ferencias del paciente.
el paciente, en términos de fusión entre pensamien-
tos, sucesos y acciones (Wells, Myers, Simons y Fi-
sher, 20l7). Hay pocos estudios controlados de su 2.6. Terapia basada en mindfulness
aplicación. El metaanálisis de Sadeghi, Mokhber,
Mahmoudi, Asgharipour y Seyfi (2015) informa de El entrenamiento en mindfulness y más específi-
varios estudios controlados con pequeñas muestras, camente el mindfulness basado en la terapia cogni-
de los que cabe concluir que es más efectiva que los tiva (MBCT), desarrollado por Segal, Williams y
antidepresivos e igual de eficaz que la TCC. El es- Teasdale (2002), ha sido utilizado en algunos estu-
tudio en contexto clínico y en grupo de Papageor- dios. En ellos se ha mostrado útil comparado con
giou et al. (2018) informa de una eficacia similar a un control de lista de espera (Key et al., 2017) o con
una intervención psicoeducativa (Külz et al., 2018). 3. RECOMENDACIONESY CONCLUSIONES

El escaso número de estudios no permite justificar
el uso del MBCT en el tratamiento del TOC, en Antes de iniciar el comentario sobre la revisión
especial teniendo en cuenta que otras investigacio- realizada, es preciso concluir que la categoría de tra-
nes han obtenido resultados negativos para el mind- tamiento bien establecido (TBE) para el TOC inclu-
fulness: Cludius et al. (2015) no obtuvo mejores re- ye, al menos por el momento, solamente a la EPR,
sultados en un grupo de autocontrol basado en como tratamiento psicológico. En la tabla 12.1 pue-
mindfulness y biblioterapia, comparado con otro de den verse sus componentes principales. No obstante,
relajación; y Strauus et al. (2018) no observó mejo- la TCC es considerada globalmente como EPR, pues
ra alguna al añadir mindfulness a la EPR. incluye dicho componente, y frecuentemente cuenta
con estrategias cognitivas, por lo que debe ser tam-
bién considerada como TBE. La terapia cognitiva,
TABLA 12.1 así como la terapia metacognitiva y la terapia de
Componentes de la exposición con prevención aceptación y compromiso, pueden considerarse en la
de respuesta/terapia cognitivo-conductual categoría de tratamiento probablemente eficaz. La
terapia basada en mindfulness debe considerarse
Componentes de la exposición con prevención como un tratamiento en fase experimental. En la ta-
de respuestalterapia cognitivo-conductual bla 12.2 pueden verse los niveles de evidencia y gra-
T l. Exposición a los estímulos O situaciones evoca-
do de recomendación de los tratamientos revisados.
doras de la ansiedad (pensamientos, impulsos o Resulta llamativo que en el TOC el tratamiento
imágenes) y permanecer expuesto a ellos hasta psicológico obtenga mejores resultados que el psico-
que se produzca una reducción apreciable del farmacológico, principahnente antidepresivos. Esto
malestar. es, sin duda, algo singular que debe ser tenido en
2. Impedir durante la exposición toda actividad que cuenta. Esto es posiblemente debido a que el uso de
suponga una reducción de malestar, bien sea ale- los rituales y compulsiones, en su capacidad para re-
jarse delos estímulos o situaciones evocadoras de ducir el malestar, alimentan la expectativa del pacien-
ansiedad, dirigir la atención hacia otro asunto, te de que son los rituales y no los fármacos quienes
pensar en cosas que reduzcan el malestar y, en
lo alivian. Este es un argumento a favor de la activi-
general, utilizar cualquier procedimiento conduc-
tual, cognitivo o la ingesta de sustancias o fárma-
dad del paciente y no de elementos externos (fárma-
I cos que reduzcan el malestar. cos). Sugarman, Kirsch y Huppert (2017) han llamado
JI
3. Interpretar adecuadamente, eliminando el catas- la atención sobre esto, constatando que el efecto pla-
trofismo, la amenaza o el peligro sobre el que pue- cebo tiene una influencia reducida en el TOC, com-
den informar los pensamientos (v. g., dejar el coche parado con otros trastornos de ansiedad, razón po-
abierto). siblemente de la menor eficacia de los psicofármacos.
4. Estimar de forma realista la probabilidad del po- Otro elemento clave en el tratamiento del TOC
sible daño y la responsabilidad personal por ello, es el rechazo de este por parte del paciente y los
atendiendo a la naturaleza real del fenómeno (v. g. , abandonos. Una reciente revisión y metaanálisis
daños involuntarios producidos por el coche).
(Leeuwerik, Cavanagh y Strauss, 2019) indica que
5. La exposición en la imaginación puede potenciar
la exposición cuando favorece la exposición inte-
un 15,6 por 100 de los participantes rechazan en
roceptiva (lo que siente la persona), y amplía el primera instancia la TCC, y otro 15,9 por 100 lo
contexto de la exposición, lo que favorece una abandonan prematuramente. Más de un tercio de
nueva relación con los estímulos evocadores del los candidatos a beneficiarse de la TCC quedan fue-
miedo. ra del mejor tratamiento disponible para su proble-
6. La presencia O asistencia del terapeuta durante la ma. Esto no es exclusivo del tratamiento psicológico.
exposición, aunque sea mínima, contribuye a me- El porcentaje de abandonos de los antidepresivos no
jorar esta. es menor, en torno a un 22 por 100 (Li, Nasir, Olten
7. Un componente de psicoeducación, al afectar a y Bloch, 2020). En el metaanálisis de Johnco, Mc-
los puntos 3 y 4, puede contribuir a disminuir sig-
Guire, Roper y Storch (2019), la EPR es abandona-
nificativamente el número de sesiones de EPR.
da por el 10,24 por 100, frente al 17,29 por 100 del
I
l_
TABLA 12.2
Nivel de evidencia y grado de recomendación de los tratamientos revisados para
el tratamiento obsesivo compulsivo
-_P
Nivel de Grado de
Tratamiento . . ., Estudios
Exposición con preven- 1++ A Leeuwerik et al. (20l9); Skapinakis et al. (20l6); Pearcy et al.
ción de respuestaltera- (20l6); Wootton (20l6); Hauschildt et al. (20l6); Schwartze
pia cognitivo-conduc- et al. (20l6); Dèttore et al. (20l5); Ost et al. (20l5); Rosa-
tual Alcázar et al. (2008).
Terapia metacognitiva 2+ C Sadeghi et al. (2015).

Morit et al. (2018).
Terapia de aceptación y 2+ C Smith et al. (2017).

compromiso Twohig et al. (2018).
Terapia basada en mind- 2- D Külz et al. (2018).

fulness Key et al. (2017).
tratamiento psicofarmacológico. Por tanto, siendo Por último y aunque no es objeto principal de
el abandono un problema en el tratamiento del TOC este capítulo, es esencial avanzar en el conocimien-
no son la EPR ni la TCC las Opciones más proclives to de qué factores son responsables de los trata-
al abandono. Sin dejar de lado los efectos indesea- mientos, más allá de constar la eficacia de estos. La
dos de los antidepresivos, en especial de la clomipra- consideración de los efectos inhibitorios en la EPR,
mina. Todo ello redunda en que la EPR no solo es los cambios atencionales, perceptivos y cognitivos,
un tratamiento eficaz, sino también más eficiente incluidas las expectativas sobre el problema, etc.,
que otros tratamientos alternativos. deben ser tenidos en cuenta para mejorar los trata-
Entre los diversos factores que pueden mejorar mientos disponibles (Gagne, Kelly-Turner y Ra-
la aceptabilidad y adherencia de los consultantes a domsky, 2018). Esto no es singular del tratamiento
la EPR es su aplicación en grupo (Leeuwerik et al., psicológico, puesto que el modo de acción a nivel
2019). Adicionalmente, la inclusión de estrategias molecular y comportamental de los inhibidores se-
cognitivas y/o metacognitivas puede contribuir a lectivos de la recaptación de la serotonina, prin-
ello, aunque en este caso no hay suficiente evidencia cipal tratamiento psicofarmacológico, es aún hoy
y se requieren más investigaciones. Algo similar cabe en día, en gran medida, indeterminado (Robbins,
decir de las aplicaciones a través de Internet. Vaghi y Blanca, 2019).
Tfë†äm¡@flï0S PS¡C0¡Ó9¡C0S Para el trastorno obsesivo compulsivo / 401 ”
Recuerdo que empezó a los 14 años, el día que cia el amor con Marcos, me ponía a pensar que me
discutí con mis padres, cuando cambiamos de ciudad, saldría el nombre del otro, y me quedaba paralizada
de colegios y amigas por tercera vez; les dije que no por el miedo, era constante. Fui a una psicóloga, y
se podía aguantar, ellos me recriminaron que eso era me dijo que era normal sentirse atraída por un hom-
por el trabajo de mi padre, y que era una egoísta. Me bre guapo, entonces pensé que era verdad que me
encerré en mi habitación y pensé: oj alá se muriera mi gustaba, me dio un ataque de nervios, y no volví
padre, y a partir de ese momento me veriía a la men- más... Trataba de no tener contacto con ese matri-
te que mataría a mi padre. Intentaba quitarme esta monio..., en el parto de mi segunda hija, estaba jun-
idea absurda, se lo conté a una prima, que me dijo to a Marcos, y sufría mucho porque pensaba que
que era algo a lo que no debía darle importancia, y iba a decir el nombre de Felipe.
eso me alivió, pero luego siguió. Después mi padre El dia que le conté a Marcos mis obsesiones, a
erifermó de cáncer y los pensamientos disminuyeron. pesar de mi miedo, lo comprendió, y tras consultar
(...) Tuve una niña, cuando estaba en casa con con la psicóloga se convirtió en una ayuda.
ella me venían pensamientos de que podría matarla, El tratamiento me enseñó a aceptar los pensa-
trataba de no estar sola en casa, me producía mucha mientos, no evitarlos, no son reales, solo hacen daño
angustia, poco a poco se me fue pasando. si les temes, y yo les tenía miedo porque me asustaba
(...) Tenemos amistad con un matrimonio: Feli- la soledad y el rechazo que sucedería si hacía daño
pe y Ana. El trabaja con Marcos, es guapo, entonces a mis seres queridos. Mi terapeuta me ha ayudado a
empecé a pensar que me sentía atraída sexualmente llevar a cabo la exposición, tolerar la ansiedad y
por él, eso me causaba mucha ansiedad, cuando ha- orientar mi vida hacia las metas que me importan.
APARTADO B. cAso c|_íN|cO

Datos sociodemográficos los). Así como evitación de quedar con esos amigos,
no coger el teléfono, etc. Con menor frecuencia, es-
Sara tiene 29 años, es graduada en información tas obsesiones de ser infiel a su marido las tiene tam-
y documentación. Casada con Marcos, con una hija bién con respecto a otros hombres de edad simi-
de 2 años, y en el momento de la consulta está em- lar. Además, tiene pensamientos recurrentes sobre
barazada de 8 meses. Después de tener a la primera las consecuencias catastróficas de su infidelidad:
niña dejó de trabajar. La relación con sus padres y vergüenza, culpabilidad, marginación, pérdida de
un hermano es distante. sus hijos y pobreza. Los pensamientos obsesivos se
presentan diariamente y pueden ocupar ocho horas
Descripcion del problema
If
o más.
Sara al cumplir 14 años tuvo una discusión con
Sara y Marcos mantienen amistad con un ma- sus padres, debido a que la familia tenía que cam-
trimonio amigo, Felipe y Ana; desde hace 10 meses, biar con frecuencia de residencia, y ella sufría con
Sara presenta obsesiones en forma de pensamientos los cambios; los padres le recriminaron el que fuera
de sentirse atraída sexualmente por Felipe con imá- egoísta y solo pensase en ella. A raíz de ello, le su-
genes de hacer el amor e impulsos de decir el nom- cedieron pensamientos de matar a su padre, lo que
bre o expresiones afectivas hacia Felipe cuando le provocaba mucha ansiedad. Al comentárselo a
mantiene relaciones con su marido. Sara trata de una prima, esta le dijo que no le diera importancia,
desviar la atención, quitárselo de la cabeza, distrac- el problema mejoró, pero después volvió. Las obse-
ción (p. ej., tareas caseras) y conductas reparadoras siones remitieron a los 18 años, período en el que su
(p. ej., expresiones afectivas a Marcos, hacerle rega- padre estuvo gravemente enfermo. Tras casarse con
Marcos, vinieron a Madrid, estuvo trabajando en Felipe, pero cuando está tranquila piensa que no es
una biblioteca, pero al quedarse embarazada, tras así, aunque no encuentra explicación a lo que le
la baja por maternidad, pidió una excedencia, para pasa.
cuidar de su hija y preparar unas oposiciones. Nada Valoraciones: a) responsabilidad y fusión-pensa-
más ser madre, empezó a tener obsesiones de que miento-acción; y b) creencia nuclear central: necesi-
podría matar a su niña, acompañadas de gran an- dad de ser querida por sus allegados, por lo cual el
siedad. Procuraba no estar sola con la niña, tratan- hacerles daño sería lo peor que podría hacer.
do de quitarse los pensamientos haciendo tareas Emociones: los síntomas de ansiedad más fre-
caseras O distrayéndose. Le faltaba concentración cuentes son la tensión en el estómago, la presión y
para estudiar las oposiciones y tuvo que abandonar. dolor en la cabeza. Ocasionalmente sudores fríos,
Sin embargo, las obsesiones fueron desapareciendo. temblores de manos, mareos y, a veces, lengua dor-
Desde hace más de un año empezaron a salir con mida.
el matrimonio: Felipe-Ana, entonces es cuando em- Conductas evitativas y compulsiones: a) evitación
pezaron estos pensamientos sobre su atracción se- de los estímulos que disparan las obsesiones: reu-
xual hacia Felipe, y luego se extendieron a otros niones, mantenerse alejada, no contestar al teléfono;
hombres. Una psicóloga le explicó «que es un hecho no ver películas, televisión o prensa que tenga que
natural sentirse atraída por hombres atractivos, pero ver sobre infidelidades; b) conductas distractoras de
que eso no significaba nada». Tras esa sesión, Sara las obsesiones, tareas caseras o música; c) conductas
tuvo un ataque de pánico, y no volvió a dicha con- reparadoras: ser más cariñosa o amable, preparar
sulta. alguna sorpresa; d) intentar cortar las obsesiones y
Unas semanas después comenzó la intervención repetirse que quiere a Marcos, y e) repaso mental de
psicológica actual. No fue hasta el final de la segun- las situaciones en las que ha interactuado para ase-
da sesión cuando afirmó que «desearía comentar gurarse de no haber hecho algo malo.
una cosa... unos pensamientos absurdos y sin senti- Antecedentes: aumentan la frecuencia de las ob-
do». En la siguiente sesión fue cuando Sara reveló sesiones: a) todo lo que recuerde la presencia de Fe-
el trastorno obsesivo. lipe, reuniones, conversaciones, llamadas telefónicas,
u otros hombres; b) noticias o informaciones sobre
Of
Evaluacion infidelidades, y c) ausencia de estímulos distractores
y la soledad.
Dos entrevistas. Escala obsesivo-compulsiva de Consecuencias: a) la evitación de todos los es-
Yale-Brown (Y-BOCS; Goodman et al., l989b; tra- tiinulos que disparan las obsesiones son reforzadas
ducción de Cruzado, 1993): 24 (grave). Inventario negativamente por la reducción de la ansiedad; b) la
de depresión de Beck-II (BDI-II): 21 (moderada). detención de los pensamientos, las conductas repa-
Inventario de ansiedad de Beck (BAI; Beck, 1988; radoras y los repasos mentales se refuerzan negati-
traducción de Sanz y Navarro, 2003): 26 (grave). Au- vamente por la reducción momentánea de la ansie-
torregistro para evaluar la frecuencia, intensidad y dad, y por eso se mantienen; c) la detención de los
duración de las obsesiones, y las conductas evita- pensamientos, más que bloquearlos hacen que rebo-
tivas. ten; d) las respuestas de evitación y las conductas
neutralizadoras impiden la habituación y extinción
Análisis funcional y formulacion del caso
If
de la ansiedad ante las intrusiones, y e) la evitación
y la neutralización producen alivio a corto plazo, y
Obsesiones: a) pensamientos, imágenes o impul- ello hace creer a Sara que son el mejor modo de
sos intrusivos de tener relaciones sexuales/afectivas controlar las obsesiones.
con otro hombre; b) pensamientos de consecuencias
catastróficas, vergüenza, culpabilidad, abandono y If
Formulación de caso
ruina); c) pesadillas con los mismos contenidos ob-
sesivos. Las obsesiones aparecen ante eventos estresan-
Conciencia de problema: cuando se encuentra en tes: la primera obsesión de matar a su padre fue tras
medio de las obsesiones duda side verdad desea a la discusión por los cambios de residencia, la segun-
T Tratamientos psicológicos para el trastorno obsesivo compulsivo / 403
da (matar a su hija) tras ser madre, dejar de trabajar vo de la terapia no sería el eliminar/controlar los
y perder las oposiciones. El contacto permanente pensamientos indeseados, sino aceptarlos, habituar-
con la niña produce una habituación de la obsesión. se a ellos y que no impidiesen sus objetivos vitales.
Poco después aparece la obsesión actual: hacer daño Comprendió que la asociación entre las obsesiones
a su marido al ser infiel (Marcos es mucho más fuer- y la ansiedad, mantenida por la evitaciónlneutrali-
te que ella, por lo cual el daño físico por parte de zación, requería una terapia de exposición a las si-
Sara es improbable). El pensamiento catastrófico de tuaciones y pensamientos temidos, sin dar respues-
quedarse sola y arruinada se asocia a la creencia tas de evitación.
nuclear de necesitar ser querida por sus allegados, y Sara fue capaz de contar el problema a su ma-
que hacerles daño conduciria a una catástrofe, apo- rido, tras un ensayo previo en consulta, a partir de
yada en el distanciamiento de sus padres y hermano. aquí Marcos cooperó en el tratamiento. En ese mo-
Las respuestas de evitación y neutralización de Sara mento se interrumpió el tratamiento por el parto de
mantienen las obsesiones. Véase la figura 12.1. Sara y se reanudó a los 3 meses. Con las interven-
ciones siguientes:
Tratamiento
I _ Se estableció una jerarquía de situaciones
Se informó a Sara en qué consiste su problema, externas que provocaban las obsesiones
su origen, mantenimiento y el tratamiento, de modo (p. ej., estar sola con Felipe: 100; sentarse
socrático y motivacional. Sara acordó que el objeti- a su lado: 90; atender una llamada de Feli-
Acontecimientos vitales
_ Cambios en la residencia
ÍI1fEl1'1Cl3./3.(IlOlCSCC1'lCl&. Cfgençia nuçlear
_ Discusiones con adres.
-f distante
_ Relacion - pcon E Star S ol af
padres/hermano. abandonada
Ii y rechazada sería
algo terrible.
T _ Ausencia de actividad.
_ Estar en el paro. Valoraciones cognitivas
_ Dependencia económica. _ Intrusiones. Responsabilidad: debería no
_ Frustración oposiciones. _ Pensamiento, imágenes impulsos pensar en eso, si lo pienso es
_ Embarazos, cuidados niños. hacer daño a seres queridos, en que soy mala.
la actualidad, ser infiel a su marido. Pensamiento fusión-acción:
_ Pensamiento catastrofista de soledad, Tener ideaciones de ser infiel
I _ Sltuacloneide niteracçlon
con el matrimonio amigo.
_ Presencia de hombres jóvenes.
culpabilidad y vergüenza.
I
+
es igual que serlo; podría decirlo
en voz alta, pensarlo es hacerlo.
A
_ Películas, artículos sobre
infidelidadü Compulsiones y neutralizaciones
_ Parar la obsesión.
EVIÍRCIOH _ Distraerse actividades domésticas.
_ Repasar mentalmente.
. _ onductas a ado a .
Pesadillas C Sep r r S
v
Efectos:
Disminuir momentáneamente la ansiedad (Ref). Impedir la habituación/extinción. Mantener creencia de que son útiles
Modelo de mantenimiento del TOC en el caso Sara
Figura l2.1._Formulación del caso.
H-..._
pe: 50; estar a solas con un hombre des- _ Se llevó a cabo una reestructuración cogni-
conocido: 50). Se hizo una exposición pro- tiva sobre la creencia central de no ser que-
longada a cada una de las situaciones en rida por sus allegados.
imaginación y después, planificando situa- _ Se llevó a cabo una programación de activi-
ciones, se hizo en vivo. dades, que incluyeron el hacer un curso de
_ Muchas de las obsesiones de Sara eran en formación y búsqueda de empleo. Sara en-
forma de frases breves (p. ej., «te quiero, haz- contró un trabajo a tiempo parcial en una
me el amor››), que luego trataba de eliminar- biblioteca, que podía conciliar con el cuida-
las. Para hacer la exposición, se grabaron los do de sus hijas.
pensamientos en un audio digital, con la
propia voz de Sara, de forma que las frases En total se desarrollaron 4 sesiones de evalua-
se repetían. Se entrenó a Sara para escuchar ción y 22 de tratamiento. Se programaron sesiones
las verbalizaciones, detectar las neutraliza- trimestrales durante un año para el seguimiento.
ciones y detenerlas, para asegurar la exposi-
ción e impedir la evitación. Resultados
_ Sara redactó tres historias con pensamientos
de infidelidad, con consecuencias catastrófi- Sara fue capaz de aceptar sus pensamientos sin
cas, que se grabaron con la voz de Sara con dar respuestas de evitación y mantener actividades
el tono apropiado (30-45 minutos), que Sara diarias de modo satisfactorio. A los tres meses del final
escuchó en la consulta, y en casa (dos veces/ del tratamiento, las puntuaciones en los test fueron las
día), registrando los niveles de ansiedad. siguientes: Y-BOCS: 8 baja; BDI-II: 9; BAI: 14.
APARTADO c. TERM|NOs cLAvE

Obsesiones. Pensamientos, impulsos o imágenes recu- tar, impidiendo cualquier forma de evitación o
rrentes que se experiinentan como ajenos, intrusos escape del malestar.
e inapropiados, y que causan ansiedad y malestar. Aprendizaje inhibitorio. Genera una nueva relación
Compulsiones. Comportamientos o pensamientos de entre los estímulos evocadores del miedo y la
carácter repetitivo, incluso reglado, a los que se ausencia de amenaza.
ve impelido el paciente en respuesta a la obse- Reaseguración. Comportamientos dirigidos a con-
sión, con la finalidad de reducir la ansiedad y el firmar que ciertas medidas de evitación de la
malestar generado por esta. ansiedad o del malestar están presentes y con-
Exposición con prevención de respuesta. Exposición tribuirán a reducir estos.
a los elementos evocadores de ansiedad O males-
APARTADO D. EN|_AcEs WEB DE INTERÉS

https://www.ocduk.org/ http://tocmurcia.com/blog/
httpszlliocdforgl https://www.asociaciontocmadrid.es/
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Brouwer.
Programa intensivo de autoayuda desde la terapia
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para trastornos específicamente
asociados con el estrés
JOAQUÍN MANUEL PASTOR MORALES
ANA GARCÍA-DANTAS
1. |NTRoDucc|óN Además de estos eventos cotidianos o AVE, exis-

ten otros que suponen una amenaza significativa
El estrés es un fenómeno complejo y dinámico para la seguridad de la víctima o de un allegado
que implica al estímulo, a las respuestas fisiológicas significativo. A este suceso le llamamos evento trau-
del organismo y a los procesos psicológicos que me- mático (ET). Generalmente, este ET es extremada-
dian entre ambos. Así, los estímulos, que pueden ser mente estresante, impredecible e incontrolable, y
agentes externos o internos (Brough, Drummond y produce respuestas psicofísicas y emocionales en las
Biggs, 2018), los procesos de evaluación cognitiva personas que los experimentan. Pueden provenir de
y los correlatos psicofisiológicos son algunas de las accidentes naturales, como terremotos o inunda-
respuestas ante el estrés, influidas por estilos de per- ciones, o tener su origen en situaciones accidentales.
sonalidad u otras variables disposicionales, así como Pero algunos otros proceden de actos producidos
por algunas otras características demográficas, por el ser humano, como los secuestros, las agresio-
como el nivel educativo o el género. nes sexuales o los actos homicidas. Muchos factores
Además de los estresores que suponen una ame- inciden en el modo de reaccionar ante un ET, como
naza significativa para la seguridad del individuo, los las habilidades de afrontamiento, las redes de apoyo
sucesos vitales cotidianos O algunos otros relaciona- social disponibles, la edad, el género o la magnitud
dos con la salud pueden alterar la cotidianeidad de del daño, entre otros.
las personas, exigiendo un reajuste importante acom- Según la CIE-l 1, los trastornos específicamente
pañado de reacciones fisiológicas o psicológicas per- relacionados con el estrés están directamente aso-
turbadoras, sobre las que incidirán estrategias de ciados con la exposición a un acontecimiento trau-
afrontamiento para hacerles frente. mático o estresante, o a una serie de eventos o ex-
Estas reacciones psicofisiológicas perturbado- periencias adversas de este tipo (WHO, 2018). Para
ras son categorizadas en los sistemas diagnósti- cada uno de los trastornos de este grupo se requiere,
cos como reacciones de adaptación o trastornos aunque no es suficiente, la presencia de un estresor
adaptativos, e incluyen respuestas emocionales que identificable como factor causal. Aunque no todas
aparecen en el período de adaptación a un cambio las personas expuestas a un mismo estresor desarro-
biográfico significativo o a un acontecimiento vital llarán un trastorno, los trastornos de este grupo no
estresante (AVE). Las manifestaciones son varia- se hubieran presentado si el estresor no hubiera ocu-
das e incluyen respuestas ansiosas y depresivas, así rrido. Los acontecimientos estresantes que causan
como alteraciones disociales y de otras emociones. algunos trastornos de este grupo se ubican en el ran-
Estos cuadros de adaptación suelen aparecer en el go normal de las experiencias vitales (p. ej., un di-
mes posterior a la presentación del cambio biográ- vorcio, problemas socioeconómicos, muerte de un
fico o del AVE, y su duración, salvo en reaccio- ser querido, etc.). Otros trastornos requieren que
nes depresivas prolongadas, rara vez excede los 6 ocurran acontecimientos traumáticos sumamente
meses. estresantes de naturaleza extremadamente amena-
zante o terrible para manifestarse (es decir, aconte- gilancia o las reacciones de sobresalto ante
cimientos potencialmente traumáticos). En todos estímulos inesperados, como pueden ser los
los trastornos de este grupo, la naturaleza, el patrón ruidos.
y la duración de los síntomas que aparecen como 4. Los síntomas persisten durante al menos
respuesta al acontecimiento estresante (junto con el varias semanas y causan un deterioro signi-
deterioro del funcionamiento asociado) son lo que ficativo en las áreas personales, familiares,
distingue a un trastorno de otro. sociales, educativas, ocupacionales u otras
Así, además de los cuadros adaptativos, son dos áreas importantes de funcionamiento.
los trastornos principales secundarios a la exposi-
ción a situaciones traumáticas: el trastorno por es- Por su parte, el TEPT complejo es un trastorno
trés agudo (TEA) y el trastorno por estrés postrau- que puede desarrollarse después de la exposición a
mático (TEPT). un evento o una serie de eventos de naturaleza ex-
Para la OMS, la reacción de estrés agudo (QE84) tremadamente amenazante o traumática, eventos
se refiere al desarrollo de síntomas emocionales, so- comúnmente prolongados o repetitivos, de los cua-
máticos, cognitivos o comportamentales transitorios, les el escape es difícil o imposible (p. ej., tortura,
que se dan como resultado de la exposición a un esclavitud, campañas de genocidio, violencia domés-
evento o situación (ya sea de corta o larga duración) tica prolongada, abuso sexual o físico infantil repe-
de naturaleza extremadamente amenazante u horri- tido, etc.). Además de cumplirse todos los requisitos
ble (p. ej., desastres naturales, guerras, accidentes diagnósticos para TEPT, el TEPT complejo se ca-
graves, violencia sexual, agresiones...). Los síntomas racteriza por problemas graves y persistentes en:
pueden incluir signos autónomos de ansiedad (por
ejemplo, taquicardia, sudoración o rubor), estar 1. La regulación del afecto.
aturdido, confusión, tristeza, ansiedad, ira, desespe- 2. Las creencias de minusvaloración acerca de
ración, hiperactividad, inactividad, retraimiento so- uno mismo, acompañado de sentimientos
cial o estupor. La respuesta al factor estresante se de vergüenza, culpa o fracaso relacionados
considera normal dada la gravedad del factor estre- con el ET.
sante, y generalmente comienza a disminuir unos 3. Las dificultades para mantener relaciones
días después del evento o después de la eliminación próximas y sentirse cerca de los demás.
de la situación amenazante. 4. Estos síntomas causan un deterioro signifi-
Entre los trastornos postraumáticos, la CIE-ll cativo en las áreas personales, familiares,
diferencia entre el TEPT (6B40) y trastorno por es- sociales, educativas, ocupacionales u otras
trés postraumático complejo (TEPT-C, 6B4l). El áreas importantes de funcionamiento.
TEPT es un trastorno que puede desarrollarse des-
pués de la exposición a un evento o serie de eventos Es decir, las experiencias traumáticas que resul-
extremadamente amenazantes o traumáticos. Se ca- tan continuadas y altamente agresivas, generando
racteriza por lo siguiente: una situación de indefensión tal que las consecuen-
cias interfieren gravemente en el funcionamiento in-
l. Reexperimentación del evento o eventos tegral de la víctima, afectándose la regulación de sus
traumáticos en el presente en forma de ví- emociones, las relaciones interpersonales y la iden-
vidos recuerdos intrusivos, flashbacks o pe- tidad de sí misma, son las que se han venido a de-
sadillas. Estos suelen ir acompañados de nominar TEPT complejo.
emociones fuertes o abrumadoras, particu- Aunque el curso del TEPT es fluctuante, la re-
larmente miedo u horror, y fuertes sensacio- cuperación es la norma en la mayoría de los casos
nes fisicas. en unas pocas semanas. Sin embargo, en un porcen-
2. Evitación de recuerdos asociados al trauma, taje de personas que oscila entre un 10 y un 20 por
O evitación de actividades, situaciones o per- 100, los sintomas de TEPT persisten y están asocia-
sonas que recuerden el evento o eventos. dos con mayor deterioro en el funcionamiento. La
3. Percepciones persistentes de una amenaza prevalencia en la población adulta oscila entre el 1
actual mayor, como así lo indica la hiperví- y el 2 por 100 (APA, 2014).
Tratamientos psicológicos para trastornos especificamente asociados con el estrés / 413
Las víctimas experimentan problemas depresi- tratamientos no centrados en el trauma tratan la

vos y de autoestima, con expectativas de autoefica- experiencia de la persona con síntomas TEPT, pero
gia pobres con respecto a volver a encauzar sus pro- no se dirigen directamente a ellos. Ejemplos los
pias vidas. Frecuentes son los sentimientos de culpa, constituyen las técnicas de relajación, el entrena-
derivados de sesgos de autoatribución de errores miento en inoculación de estrés o las terapias cen-
cometidos, reforzados por lo que se podría haber tradas en el presente.
hecho y no se hizo. Desde el punto de vista interper- Las directrices actuales, tanto de la American
sonal, son frecuentes la expresión limitada de afec- Psychological Association (APA) como del National
tos, la represión emocional y algunas disfunciones Institute for Health and Care Excellence (NICE)
sexuales que incluyen la pérdida del deseo sexual. orientan a que sean utilizados como primera elec-
Tanto en el TEPT como en el TEA, la existencia ción los TCT para el TEPT. No obstante, siempre
de un ET como factor etiológico es lo que hace a es importante considerar las preferencias de los
estos dos trastornos diferentes de otros trastomos de usuarios. En este sentido, respecto a la farmacote-
ansiedad, siendo la propia definición del aconteci- rapia, si bien el 86 por 100 de los estudios que in-
miento traumático lo que resulta esencial en el diag- corporan intervenciones farmacológicas adicionales
nóstico, ya que ambos tienen en común la etiología a los tratamientos psicológicos de primera elección
y no la sintomatología que presenta la persona. No no mejoraron los síntomas de las personas con
obstante, aunque más del 50 por 100 de la población TEPT (Metcalf et al., 2020), los inhibidores selecti-
puede estar expuesta a un ET a lo largo de sus vidas, vos de la recaptación de serotonina (ISRS) podrían
no todos desarrollarán TEA o TEPT, influyendo las utilizarse cuando la psicoterapia no puede ofrecerse,
características del ET, de la persona y del contexto cuando el usuario no responde a la misma o, sim-
en la probabilidad de padecerlo. Tras un desastre na- plemente, cuando una intervención psicológica no
tural, este trastorno afecta a un 15 por 100 de las es aceptada por el usuario.
personas expuestas, llegando al 80 por 100 en vícti-
mas de agresiones sexuales (Crespo, Camarillo y De
Diego, 2019). 2.1. Terapias de exposición
Desde los modelos conductuales se asume que

2. TRATAMIENTOS Psicotócicos el proceso subyacente a la EP es la ruptura entre el
PARA Los TRAsTORNos estímulo y la respuesta emocional condicionada que
RE|.Ac|ONADOs cON TRAuMAs impide evitaciones y escapes conductuales que pu-
Y i=AcTOREs DE EsTRÉs dieran asociarse al inicio de un período libre de an-
siedad.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) propor- Las teorías cognitivas contemporáneas, consis-
ciona técnicas eficaces para el TEPT (Harvey, Bryant tentes con la perspectiva del neocondicionamiento de
y Tarrier, 2003), siendo las técnicas de exposición Rescorla, enfatizan las expectativas y valoraciones
prolongada (EP) y de reestructuración cognitiva sobre el significado de las experiencias aversivas. In-
(RC) las más eficaces para reducir sus síntomas en cluyen el modelo de procesamiento emocional (Foa,
víctimas de agresiones sexuales u otros traumas (Cu- Steketee y Rothbaum, 1989), según el cual la sinto-
sack et al., 2016). matología del TEPT surgiría de una estructura de
Entre los tratamientos psicológicos, distingui- miedo almacenada en la memoria a largo plazo, que
mos los tratamientos centrados en el trauma (TCT) consta de una red de información acerca de los es-
y los no centrados en el trauma. tímulos, de sus significados y de las respuestas a los
Los TCT se centran en el recuerdo del even- mismos. La experiencia traumática es tan intensa
to traumático o su significado, usando diferentes que provoca miedo ante una amplia gama de es-
técnicas para facilitar el procesamiento de la expe- tímulos (por ejemplo, oscuridad, sonidos o ciertos
riencia traumática. Ejemplos serían las terapias de olores asociados al ET) que servirían como señales
exposición, la terapia cognitiva, la terapia de procede recuperación y que activarían la estructura de
samiento cognitivo o la EMDR. Por su parte, los miedo, produciendo hiperactivación y recuerdos
traumáticos intrusivos. Los síntomas de evitación y como para la angustia percibida (g = 0,41). Sin em-
embotamiento surgirían de mecanismos para desac- bargo, no hubo diferencias estadísticamente signifi-
tivar la mencionada estructura. Desde esta perspec- cativas entre EP y otros tratamientos activos (CPT,
tiva, la exposición a las memorias traumáticas en un EMDR, TC y AI).
entorno de seguridad propiciaría la habituación del Anteriormente, otros estudios habían señalado
miedo y el cambio posterior en su estructura. A me- las ventajas de la EP frente a otras técnicas. Por
dida que la emoción disminuye, las personas con ejemplo, el de Taylor et al. (2003), en el que se exa-
TEPT modifican sus elementos de significado y el minaron la eficacia y velocidad de tres intervencio-
relato acerca del ET, reduciéndose su generalización. nes: terapia de exposición, entrenamiento en relaja-
Los estímulos empleados pueden ser imagina- ción y EMDR. En comparación con la relajación,
dos, presentados en vivo O en grabaciones. Las téc- la EP fue superior en todas las variables medidas,
nicas de exposición, en imaginación (EI) o en vivo tanto en el postratamiento como en el seguimiento
(EV), suponen que la aproximación a los recuerdos (nz > 0,18): por su parte, EMDR no difirió con res-
traumáticos O a las situaciones temidas conduce a: pecto al entrenamiento en relajación (172 < 0,04); la
1) el procesamiento emocional de la información comparación EP y EMDR concluyó la inexistencia
afectiva; 2) la habituación de la ansiedad; 3) la inde diferencias significativas en los efectos produci-
corporación de información correctora, y 4) la vidos por ambas condiciones de tratamiento (172 <
vencia de dominio sobre la experiencia de que la 0,10). Pese a que las puntuaciones sintomáticas en
ansiedad no implica pérdida de control. TEPT decrecieron en todas las condiciones de tra-
Tanto la EV como la EI pueden graduarse, jerar- tamiento [entrenamiento en relajación (172 > 0,47),
quizando los estímulos temidos relacionados con el EP (nz > 0,59) y EMDR (112 < 0,49)], se observaron
trauma, o implementarse al más alto nivel de ansie- algunas diferencias: l) La EP, en comparación con
dad que la persona pueda ser capaz de soportar la relajación, tendió a ser más eficaz para reducir la
(inundación). La EI requiere que los usuarios pro- reexperimentación (nz = 0,17) y los síntomas de evi-
porcionen una narrativa de su trauma. Implica reci- tación comportamental (nz = 0,24); 2) La EP, res-
tar la experiencia en primera persona y en tiempo pecto de la modalidad de tratamiento con EMDR,
presente, así como impregnarla de los estímulos sen- redujo más la reexperimentación (nz = 0,22) y la evi-
soriales y afectivos asociados al trauma. Dicha na- tación (nz = 0,16), 3) La EP también produjo una
rrativa suele ser grabada, instruyéndose a la persona mayor proporción de participantes que ya no cum-
para que escuche las grabaciones diariamente en plieron los criterios diagnósticos para el TEPT.
casa. La EV, por su parte, supone la aproximación a La EP presenta también algunas limitaciones:
situaciones reales relacionadas con el ET, sin recurrir
a la distracción y con la consigna de permanecer en _ Abandono de los participantes. Cusack et al.
dicha situación hasta que la ansiedad desaparezca o (2016) realizan un metaanálisis donde con-
disminuya a niveles manejables, entendiéndose que cluyen que las terapias de exposición son
un nivel manejable es aquel en el que se ha reducido eficaces, mostrando tamaños del efecto ele-
la ansiedad en un 50 por 100 respecto de la ansiedad vados en las mediciones de sintomatología
inicial. postraumática, así como tamaños del efecto
Powers et al. (2010), en un metaanálisis con 13 moderados para la pérdida de la condición
ensayos controlados y aleatorizados (ECA) y una diagnóstica de los participantes. No obstan-
muestra de 5.658 participantes, hallaron que la EP te, señalan que las personas con TEPT son
era un tratamiento altamente eficaz para el TEPT, muy reacias a exponerse, dándose tasas de
resultando un gran tamaño del efecto con respecto abandono en los estudios que tendrían rela-
al grupo control, tanto para mediciones de síntomas ción con la evitación o la pérdida de interés.
TEPT (g = 1,08) como para mediciones relaciona- A este respecto, Foa et al. (2018), en un ECA
das con la angustia percibida (g = 0,77); de igual en el que diferencian EP masiva (10 sesiones
modo, los análisis también revelaron efectos entre en 2 semanas) y EP estándar (10 sesiones en
medios y elevados en el seguimiento de los partici- 8 semanas), concluyen que la EP masiva re-
pantes, tanto para los síntomas TEPT (g = 0,48) duce la gravedad de los síntomas de TEPT
Tratamientos psicológicos para trastornos específicamente asociados con el estrés / 415
de los participantes (d = 1,04) y que estas yor medida que otras condiciones de trata-
reducciones sintomáticas son similares a las miento.
producidas por la EP estándar en las medi- _ Utilidad con muestras de militares en activo.
ciones postratamiento, si bien la ventaja de Foa et al. (2018) hallaron que, si bien tanto
la EP masiva fue la baja tasa de abandono, la EP masiva como la estándar se muestran
menor al 14 por 100, lo cual aumenta la pro- igualmente eficaces, los resultados hallados
babilidad de que los participantes se benefi- en muestras de militares en activo fueron in-
cien del tratamiento completo. feriores a los obtenidos en los tratamientos
Síntomas residuales. Schnurr y Lunney intensivos de RC o terapias de EP estándar
(2019) hallaron que, tras aplicar EP, la pro- con civiles, lo cual sugiere que los TCT,
babilidad de que algunos de los síntomas como la EP, podrían no ser tan eficaces para
persistieran era elevada, especialmente la la mejora del TEPT en militares en ejercicio
reactividad fisiológica, la irritabilidad y el activo. Estudios anteriores (Steenkamp,
insomnio, siendo la hiperactivación el sínto- Litz, Hoge y Marmar, 2015) ya señalaron
ma residual más complicado de resolver. que el éxito del tratamiento varía según la
Abordaje incompleto de cogniciones disfun- población, siendo dos tercios la proporción
cionales. Bryant et al. (2008) se ocuparon de de militares que mantienen el diagnóstico de
la cuestión de si la incorporación de RC aña- TEPT tras el tratamiento con EP o con TPC.
día beneficios a las técnicas de exposición. _ Ausencia de mejoría. Los resultados obteni-
Compararon cuatro condiciones de trados por los tratamientos de primera elección
tamiento, todas ellas con ocho sesiones separa el TEPT son prometedores (Metcalf et
manales de idéntica duración: 1) EI; 2) EP; al., 2020). No obstante, una minoría signifi-
3) combinación de EI + EP, y 4) combina- cativa de los participantes no mejoran con
ción de EI + EP + RC. Un total de 118 parti- el tratamiento. Por ejemplo, en el estudio
cipantes diagnosticados de TEPT fueron más grande de EP hasta la fecha, el 50 por
asignados al azar a cualquiera de las cuatro 100 de los participantes mantuvieron su
condiciones de tratamiento. El principal ha- diagnóstico (Foa et al., 2018). Y no solo eso,
llazgo de este estudio fue la determinación sino que añadir elementos de otras terapias
de que la combinación de EI + EP + RC eficaces, como la RC o el EIE a tratamientos
redunda en mayores beneficios. Así, frente a de primera elección como la EP, no propor-
la EI, la combinación de El + EP + RC lo- cionaron efectos adicionales, lo cual po-
graba una mayor reducción de la sintomato- dría explicarse con base en el concepto de
logía TEPT (d = 0,88), de la sintomatología «efecto techo».
ansiosa (d = 0,22) y depresiva (d = 0,46),
así como en las cogniciones catastróficas
de las personas con diagnóstico de TEPT 2.2. Terapia de procesamiento cognitivo
(d = 0,53). Estos estudios contrastan con es-
tudios previos que sostenían que la RC no La terapia de procesamiento cognitivo (Cogniti-
proporcionaba mayores beneficios con res- ve Processing Therapy, CPT) es una intervención
pecto a los proporcionados por las técnicas predominantemente cognitiva para personas con
de exposición en el tratamiento del TEPT TEPT y sentimientos de culpa asociados (Chard,
(p. ej., Paunovie y ost, 2001). Bryant er ai. Ricksecker, Healy, Karlin y Resick, 2012). Se basa
(2008) sostienen que la RC podría aumentar en las teorías sociocognitivas del TEPT, enfocadas
los beneficios al corregir cogniciones desa- en cómo es interpretado y afrontado el ET por las
daptativas con mayor eficacia que las técni- víctimas del trauma y en cómo estas tratan de recu-
cas de exposición, hecho que podemos cons- perar sensaciones de dominio y control sobre sus
tatar al observar que la condición de vidas.
tratamiento combinado permitía la reduc- En la intervención, se utiliza la RC, abordando
ción de la sintomatología depresiva en malas circunstancias relacionadas con el ET y el sistema
de creencias existente asociado. El protocolo incluye que la persona queda atrapada en su pensa-
doce sesiones, contenidas en un manual de tratamien- miento, y 2) los puntos de estancamiento.
to que puede ser aplicado individuahnente o en gru- _ El cliente realiza una redacción sobre el trau-
po, en las que el terapeuta ofrece en primer lugar ma, con los detalles sensoriales y afectivos
psicoeducación, y luego hace uso del diálogo socrá- asociados y la indicación de lectura diaria,
tico para favorecer la reinterpretación de los puntos incidiéndose en los puntos de estancamiento.
de estancamiento, que son los relacionados con in-
terpretaciones disfuncionales del ET, del tipo «ocu- Elementos de las sesiones 5-7
rrió por mi culpa», y también otros relacionados con
la percepción de si mismos y del mundo tras el trau- _ Trabajo confrontativo y preguntas desafian-
ma, identificándose pensamientos del tipo «no puedo tes. Las creencias en TEPT son globales,
confiar en nadie» o «soy un inútil», entre otros. El siendo frecuentes las distorsiones de genera-
objetivo general del tratamiento es ayudar al usuario lización excesiva, pensamiento dicotómico y
a identificar y desafiar estos puntos, y desarrollar razonamiento emocional. Se utilizan hojas de
creencias alternativas más precisas y útiles. La CPT trabajo, basadas en el modelo ABC para:
también incluye una narrativa escrita del trauma. Se l) examinar el contexto en el que la creencia
pide a los usuarios que escriban sobre el ET nuclear se gesta; 2) generar pruebas a favor y en con-
o, en caso de traumas múltiples, sobre la mayoría de tra de dicha creencia; 3) facilitar la adopción
los ET, de modo que expresen y procesen emociones de perspectivas alternativas, y 4) revalorar
conectadas a la memoria traumática más significati- los puntos de estancamiento.
va e identifiquen creencias erróneas y omisiones de
detalles importantes. La razón para elegir el ET nu- Elementos de las sesiones 8-12
clear es ayudar a la persona a disminuir la evitación,
abordando el recuerdo que probablemente mayor _ Las personas examinan sus creencias en tor-
asociación tenga con la sintomatología postraumáti- no a cinco áreas clave: l) Seguridad; 2) Con-
ca. A lo largo del proceso, las personas aprenden las fianza, más dañada en victimizados por co-
habilidades cognitivas necesarias para reconocer y nocidos; 3) Poder y control, abordándose las
desafiar los puntos de estancamiento de modo inde- relaciones entre poder y culpa, y entre autoe-
pendiente. Las sesiones finales se reservan para creen- ficacia y pretensión de control absoluto de
cias específicas comúnmente afectadas en el TEPT las situaciones, que aboca a las personas al
(seguridad, confianza, poder/control, estima e inti- descontrol, la indefensión y la no asunción
midad). Se comentan a continuación los elementos de búsqueda de nuevos desafíos; 4) Estima,
esenciales de las diferentes sesiones de tratamiento. incluyendo la exploración previa de la mis-
ma, y 5) Intimidad. Se valora cómo se han
visto afectadas las relaciones de intimidad,
Elementos de las sesiones 1-4
tanto las sexuales como las no sexuales.
_ Educación respecto a las teorías que subya- _ Reescritura de la redacción y comparación
cen a CPT. con la elaborada inicialmente, de modo que
_ Exploración de los significados atribuidos al la persona advierta los cambios en sus pen-
trauma, las creencias en torno a las causas samientos, emociones y conductas.
que se consideran en la aparición del ET y _ Análisis de situaciones que podrían darse en
en cómo dicho evento ha modelado las el futuro y que pudieran plantear problemas,
creencias sobre uno mismo, los demás y el discutiéndose la gestión posible.
mundo, particularmente en las áreas relacio-
nadas con sensaciones de seguridad, con- La estructura de las sesiones es idéntica cuando
fianza, control, autoestima e intimidad. la administración de las terapias CPT o CPT-C es
_ Entrenamiento en el modelo ABC, con ob- grupal, si bien la narrativa del ET no es discutida en
jeto de identificar: l) situaciones que desen- grupo, reduciendo la probabilidad de que ocurra
cadenan creencias asociadas al ET y en las una traumatización secundaria.
Tratamientos psicológicos para trastornos específicamente asociados con el estres / 417
Estudios previos han comparado el protocolo tación, embotamiento, hiperactivación fisiológica y

completo de la CPT tanto con la CPT sin narrativa reexperimentación traumática, con tamaños del
escrita (CPT-C) como con la CPT sin terapia cog- efecto medios (d ~ 0,50).
nitiva (CPT-W) (Resick et al., 2008). Las tres con- En un metaanálisis con 13 ECA y una muestra
diciones de tratamiento fueron igualmente eficaces, de 5.658 participantes (Powers et al., 2010), estos
si bien la trayectoria de cambio fue diferente: a lo autores determinaron varias comparaciones y me-
largo de la terapia, el grupo de CPT-C mostró una diciones entre tratamientos para el TEPT. Entre es-
mejoría más rápida que la condición CPT-W y que tas comparativas, incluyeron 6 estudios con 262 par-
la condición CPT. No obstante, el grupo CPT-W ticipantes en EP, EMDR, CPT, RC y AI. De
logró igualar los resultados del CPT-C al final de su acuerdo con la predicción realizada por estos auto-
intervención, mientras que los resultados del CPT res, no se hallaron diferencias significativas entre EP
cayeron con relación a los otros dos tras completar- y los tratamientos referidos en mediciones postrata-
I se las sesiones narrativas. Por otro lado, el grupo

CPT-C tuvo una tasa de abandono del 15 por 100,
en comparación con el 26 por 100 de las otras dos
miento (g = -0,07).
En un ECA con una muestra de militares con
TEPT, Forbes et al. (2012) asignaron a 30 personas
condiciones. Así, la CPT-C podría ser una buena a un grupo de CPT y a otras 29 a un grupo control
alternativa para personas evasivas que refieren nada de lista de espera. Las personas que recibieron CPT,
más iniciar la terapia que no hablarán acerca del ET. con respecto al grupo control, mejoraron la sinto-
Los metaanálisis realizados hasta la fecha han matología postraumática (d = 0,56), ansiosa
incluido a esta terapia (Powers et al., 2010), que (d = 0,48), la ira (d = 0,24), las cogniciones postrau-
cuenta con apoyo empírico. Por ejemplo, Resicket máticas (d = 0,24) y la calidad de vida (d = 0,25).
al. (2002) compararon los efectos del tratamiento de Con respecto a las contraindicaciones de la téc-
CPT con EP en una muestra de mujeres con TEPT nica, aunque la evidencia es absolutamente insufi-
crónico tras agresión sexual. Partían de la hipótesis ciente como para sacar conclusiones definitivas, al-
de que la CPT sería más eficaz que la EP para mo- gunos estudios han informado de tres intentos de
dificar las cogniciones relacionadas con la culpa. suicidio en personas tratadas con CPT, logrando en
Las participantes del estudio fueron asignadas alea- una de estas tres participantes el suicidio consuma-
toriamente a las tres condiciones de tratamiento do (un ejemplo, Neuner et al., 2010).
(CPT, EP y lista de espera), que tuvieron en los tres
casos una duración de 6 semanas. La CPT fue su-
perior a la condición de lista de espera, tanto en 2.3. Entrenamiento en inoculación de estrés
mediciones de estrés postraumático, determina-
das con la Clinician-Administered PTSD Scale El entrenamiento en inoculación de estrés (EIE)
(CAPS, g = 2,78) y con la PTSD Symptom Scale es un programa basado en la enseñanza de estrate-
(PSS, g = 2,70), como en sintomatología depresiva gias de afrontamiento para manejar la ansiedad re-
(g = 2,09): por su parte, la EP fue superior ala lista lacionada con el ET (Meichenbaum, 1974). Este
de espera, tanto las referidas mediciones de estrés programa, adaptado por Veronen y Kílpatrick
postraumático (CAPS, g = 2,05; PSS, g = 1,76) (1983) para su uso con víctimas de violación, no es
como en sintomatología depresiva (g = 1,18). Los un enfoque centrado en recuerdos o cogniciones re-
resultados para EP fueron bastante similares a los lacionadas con el trauma, sino que pretende la ad-
obtenidos por Foa et al. (1999), estudio que conclu- quisición y puesta en práctica de habilidades de
yó que tanto CPT como EP fueron eficaces en la afrontamiento a lo largo de intervenciones que re-
misma medida. Igualmente, ambas terapias fueron quieren de entre 10 y 14 sesiones.
exitosas en el tratamiento de los síntomas depresivos A través de este programa se instruye a la per-
asociados, si bien la CPT fue superior a la EP en el sona en estrategias en varias fases: 1) Fase educativa,
alivio sintomático de la culpa (g = 0,47). en la que se proporciona información respecto de
Otros estudios (Schnurr y Lunney, 2015) que los mecanismos psicofisiológicos del TEPT con base
comparan CPT con EP, señalan que esta última se en las teorías del aprendizaje y a modelos explicati-
asocia a mejorías más discretas en síntomas de evi- vos de las características de afrontamiento al estrés;
2) Fase de entrenamiento, en la que se enseñan es- relación terapéutica, la naturalización de los sínto-
trategias de afrontamiento de las respuestas ansio- mas, la validación de la experiencia y el aumento del
sas, como técnicas de relajación muscular progresi- sentido de dominio y la autoconfianza. Si bien se
va, técnicas de respiración, focalización atencional desarrolló como terapia comparadora, a medida
en estímulos distractores, entrenamiento en imagina- que fue desarrollándose incorporó componentes
ción, técnicas de visualización, RC o técnicas encu- como la exposición, la RC o la activación compor-
biertas (autoinstrucciones y autorrefuerzos); 3) Fase tamental.
de generalización, en la que la persona pone en prác- El objetivo principal de la terapia es que la per-
tica las habilidades aprendidas en su vida cotidia- sona reflexione acerca de cómo el ET ha influido en
na, asignándoles tareas para practicar las diferen- su estilo actual de interacción desadaptativa, así
tes habilidades de afrontamiento y gestionar como que aprenda modos más funcionales de rela-
ansiedades y temores relacionados con la agresión ción interpersonal al tiempo que percibe más con-
vivida. trol sobre sí mismo. Esta reflexión da la oportunidad
La evidencia es insuficiente para determinar la a la persona de validar su experiencia, dotándola de
eficacia del EIE para adultos con TEPT, si bien un significado y distanciándose de ella en sus interac-
estudio (Foa et al., 1999) que comparó la EP con el ciones actuales. Concede una gran importancia a la
entrenamiento en EIE, una combinación de am- relación terapéutica, que permite reparar la ausencia
bas y un grupo control de lista de espera sugirió de reconocimiento en necesidades y sentimientos de
que el EIE podría ser eficaz para la reducción de la las personas traumadas, con el objetivo de reforzar
sintomatología postraumática (d = 1,61), ansiosa la tolerancia al dolor derivada de la narrativa y dis-
(d = 0,89) y depresiva (d = 1), si bien los tamaños cusión de las dificultades actuales. Si bien la TCP
del efecto para la EP fueron superiores. incluye psicoeducación como parte de las sesiones
En el metaanálisis de Powers et al. (2010) que, iniciales, el abordaje crucial en sesiones más avan-
como acaba de referirse más arriba, contó con una zadas supone el trabajo de las formas de estar en el
muestra de 5.658 participantes, se halló que la EP mundo y sus patrones de relación interpersonal.
no fue superior a ninguna de las modalidades de La terapia se centra en el aquí y en el ahora,
tratamiento tomadas en consideración, incluido el siendo importante que la persona reflexione acerca
EIE, en cuanto a la mejoría de la sintomatología de de sus estados afectivos y cognitivos, y desarrolle
estrés postraumática (g = -0,07). habilidades introspectivas para poderlos identificar
En otro estudio (Hensel-Dittmann et al., 2011) y referir en terapia. Posteriormente, será necesario
se realizó un ECA con una muestra de 28 personas trabajar para incrementar la tolerancia a estos esta-
con trauma complejo. Estos autores determinaron, dos através del contacto con la experiencia, en lugar
tras la aplicación de un programa de EIE, que no de huir de ella mediante la disociación o el consumo
había cambios significativos en la gravedad de la sin- de tóxicos. Reconocer los desencadenantes de los
tomatología postraumática (d = 0,16) ni depresiva síntomas actuales es otro objetivo importante para
(d = _0,17) en el seguimiento a las 4 semanas tras la la TCP, identificando las formas en las que se ven
conclusión del tratamiento con respecto a las medi- afectados por otros y aprender estrategias alternati-
ciones pretest realizadas. vas de expresión de sus propias necesidades, preo-
cupaciones y temores. Finalmente, dar sentido a las
experiencias internas, disminuyendo sentimientos de
2.4. Terapia centrada en el presente alienación, facilitando así la autoaceptación.
En el ya referido estudio de Foa et al. (2018),
La terapia centrada en el presente (TCP) es una además de diferenciar entre EP masiva y estándar,
intervención manualizada, que se realiza semanal- se determinó la eficacia de la TCP y se comparó a
mente en sesiones de 90 minutos (Classen, Butler y esta con la EP. Las personas tratadas con la moda-
Spiegel, 2001) y que inicialmente se desarrolló como lidad de TCP redujeron la sintomatología postrau-
tratamiento de comparación con la TCC. Esta tera- mática significativamente (d = 0,87), resultando ser
pia pretende que la persona establezca relaciones un tratamiento igualmente eficaz que la EP para una
interpersonales positivas, sirviéndose para ello de la muestra de 370 militares en ejercicio activo.
No obstante, en una reciente revisión que inclu- recuerda es la caída. Así, el evento estaría congelado
yó 12 estudios y 1.387 participantes, Belsher et al. en el tiempo, justo en el momento del miedo, y re-
(2019) concluyeron que la TCP es eficaz en la reduc- percutirá negativamente en experiencias relaciona-
ción de la sintomatología postraumática con respec- das (Shapiro, Kaslow y Maxfield, 2012).
to a un grupo control, si bien no parece ser tan efec- El modelo PAI distingue al EMDR de otras for-
tiva como los TCT para reducir la gravedad de la mas de psicoterapia al ver la situación presente per-
sintomatología postraumática, con tamaños del turbadora como el disparador de un incidente pa-
efecto superiores a 0,2. Sin embargo, la TCP se aso- sado no procesado (Shapiro, 2001, 2013). Tanto si
cia con menores tasas de abandono del tratamiento la persona se da cuenta de la experiencia anterior
en comparación con los TCT. no procesada y del parecido que tiene con la situa-
ción actual, como si no lo hace, las emociones, las
sensaciones físicas y las perspectivas almacenadas
2.5. Terapia eye movement desensitization disfuncionalmente constituyen respuestas reflejas a
and reprocessing los acontecimientos actuales y dirigen el comporta-
miento (Shapiro, Kaslow y Maxfield, 2012).
La terapia Eye Movement Desensitization and La EMDR fue introducida en 1989 con la pu-
Reprocessing (EMDR), O en castellano, desensibili- blicación de un ECA (Shapiro, 1989) donde se eva-
zación y reprocesamiento por movimientos oculares luaban los efectos de una sesión de tratamiento con
(Shapiro, 2001), es una terapia basada en la eviden- individuos traumatizados. Durante la intervención,
cia para el TEPT. Es reconocido como uno de los las emociones negativas eran reemplazadas por
tratamientos de primera elección para dicho trastor- otras positivas, surgían nuevos insights, cambiaban
no en la mayoría de guías clínicas internacionales, las sensaciones corporales y aparecían espontánea-
como la American Psychological Association (APA), mente nuevos comportamientos junto a un nuevo
la OMS, The International Society for Traumatic sentido del self. En resumen, los traumas se trans-
Stress Studies (ISTSS) O la guía NICE. formaban en experiencias de aprendizaje que rápi-
El modelo de procesamiento adaptativo de la ín- damente cambiaban y hacían más fuerte a la perso-
formación (PAI), en el que se basa la terapia EMDR, na, convirtiéndola en una superviviente de esa
propone que gran parte de la psicopatología se debe situación estresante que posteriormente la impulsa-
al almacenamiento disfuncional o al procesamiento ba a evolucionar.
incompleto de experiencias vitales adversas traumá- La EMDR es un enfoque psicoterapéutico que
ticas o perturbadoras. Esto altera la capacidad de la emplea un modelo de tratamiento en ocho fases
persona para integrar estas experiencias de un modo para tratar la sintomatología derivada de situacio-
adaptativo. nes estresantes no procesadas:
En un individuo sano, a medida que tiene nuevas
experiencias, estas son «metabolizadas››, y lo que es 1. Recogida de historia del usuario. Se obtiene
útil se aprende y almacena junto a las emociones información general identificando la idoneidad para
adecuadas, guiando a la persona en el futuro (Bu- el tratamiento. Se elabora una lista de situaciones
chanon, 2007). Por ejemplo, si una niña se cae de un importantes positivas y negativas en la vida de la
columpio y llora, con el consuelo y cuidado de otros, persona y se evalúa los eventos pasados que han
el miedo pasa y puede aprender lo necesario para sentado las bases de la patología, los disparadores
evitar una futura caída. Sin embargo, a algunos ni- actuales y las necesidades futuras.
ños con esa experiencia les sigue produciendo an- Por ejemplo, un adolescente de 16 años acude a
siedad montar en los columpios y su angustia no consulta con fagofobia. Desde hace 7 meses siente
disminuye. Esta ansiedad persistente sugiere que un miedo exagerado a comer alimentos sólidos, alí-
el procesamiento de información ha almacenado el mentándose únicamente de batidos, helados y cho-
evento sin haberlo procesado adecuadamente hasta colate que deshace en su boca. Dichos síntomas
llegar a una resolución adaptativa. Esa niña, en vez aparecen tras un atragantamíento de fácil resolución
de recordar momentos de disfrute previos en el co- que cesa gracias a tos autoprovocada. No obstante,
lumpio, cuando piensa en ir al parque, todo lo que su percepción de peligro junto con la creencia «me
voy a morir» se quedaron bloqueados en el tiempo mienda los movimientos oculares para realizar la
y se disparan cada vez que se enfrenta a la comida. estimulación bilateral por encima de las otras estra-
El usuario ha perdido 10 kilos en estos meses, pre- tegias por su mayor eficacia (Lee y Cuijpers, 2013).
senta un cuadro ansioso-depresivo con ideas de Según la temática de los contenidos que la propia
muerte asociadas a la interferencia que este proble- persona mencionó, se puede dividir el procesamiento
ma tiene en su vida cotidiana (conflictos con fami- de este caso en tres bloques, de acuerdo con su nivel
liares, aislamiento, bajo autoconcepto, disminución de malestar. En un primer momento, refería cuestio-
de rendimiento académico, etc.). nes del tipo «siento malestar en el corazón, tengo
mucho miedo, he pensado en alguien ahogándose de
2. Preparación. Estabilización y acceso a expe- verdad, tristeza por los que están alrededor, la sen-
riencias y emociones positivas. Psicoeducación e ins- sación de que no hay vuelta atrás, etc.››. En un se-
talación de recursos. gundo momento, cuyo nivel de malestar era mi-':"1'1or,
Siguiendo con el ejemplo, en esta fase se trató que comentaba «desconfio de mi mismo, no tengo el con-
el usuario mejorase habilidades de regulación emo- trol, no puedo concentrarme en otra cosa, etc.››. Por
cional a través del recuerdo de situaciones pasadas último, cerca del final del procesamiento, con un ni-
en las que él se sintió con valentía, seguridad y tran- vel de malestar muy bajo, refería aspectos positivos
quilidad. Por otro lado, se conectó con el recuerdo (<<no es algo extraordinario el comer, es algo natural;
de personas importantes en su vida como su abuela, siempre lo he hecho sin problema y disfrutando; me
con quien tiene un buen vínculo. Se enseñaron ejer- siento bien; tengo ganas de probar para saber qué
cicios de presentificación para entrenar la habilidad puedo hacerlo, comer es seguro››). El procesamiento
de estar en el aquí y ahora del momento presente. finalizó cuando refirió un nivel de malestar igual a 0.
3. Evaluación del recuerdo traumático. Se pre- 5. Instalación. Se aumentan las conexiones con
gunta por el recuerdo principal que está en la base redes cognitivas positivas. Se identifica la mejor
del malestar actual, obteniendo la peor imagen creencia positiva, así como la validez de la creencia
(puede ser visual, auditiva, sensorial, etc.), la creen- positiva deseada (VOC = l-7).
cia negativa actual, la creencia positiva deseada, la En el ejemplo, el usuario expresó que a pesar del
sensación física y las mediciones del nivel de males- recuerdo y del incidente de atragantamíento, se ha-
tar (0 «puedo recordar el evento sin perturbación bía dado cuenta de que era una experiencia pasada
actual» -lO «siento gran perturbación ahora al re- y que en la actualidad se sentía fuera de peligro, por
cordarlo››). lo que identificó como creencia positiva «estoy a sal-
En el caso del usuario, el recuerdo diana fue la vo» con un nivel de veracidad de 7 sobre 7.
sensación corporal de atragantamíento y dificultad
respiratoria. La peor imagen, la cara de miedo de su 6. Examen corporal. Se chequea si existe algu-
madre. La creencia negativa, «me voy a morir» na sensación negativa somática y si fuera el caso se
mientras que la positiva deseada era «estoy a salvo». completa el procesamiento de la perturbación resi-
La sensación física era presión en el pecho con un dual asociada con el blanco.
nivel de malestar de 9. Nuestro usuario comentó que le quedaba una
pequeña molestia en su estómago, por lo que cen-
4. Desensibilización. Gracias al protocolo bási- trándose en esa sensación se hizo estimulación bila-
co de EMDR, se accede a conocimientos, emociones, teral por si había algún aspecto negativo asociado a
sensaciones físicas y otros recuerdos asociados a la esta señal que aún quedara por procesar y cerrar.
diana. Se procesa el recuerdo hasta resolución adap- Sin embargo, con tan solo una tanda de estimula-
tativa, con un nivel de malestar igual a 0. La estimu- ción, la perturbación remitió.
lación puede ser mediante movimientos oculares,
escucha bilateral con un audio que alterna un sonido 7. Cierre. Asegurar la estabilidad del usuario
por oído derecho e izquierdo de forma alternativa y al terminar la sesión de EMDR y entre sesiones. Se
estimulación táctil en manos, hombros o piernas usan visualizaciones guiadas o técnicas de autocon-
(tapping). La investigación sobre este tema reco- trol si fuera necesario.
Tratamientos psicológicos para trastornos específicamente asociados con el estrés / 421
A nuestro caso ejemplo se le preguntó cuáles eran jor que la TCC, sino que básicamente se trataría de
las comidas que más echaba de menos comer y se le un procedimiento de EI a los ET, al tiempo que la
pidió que las puntuara según la seguridad con la que persona fija su atención en un objeto, se realiza es-
él sentía que podría empezar a probarlas. Eligió el timulación táctil o sonido. Además, los críticos cues-
primer alimento a reincorporar en su dieta, se visua- tionan la eficacia del procedimiento de los movi-
lizó ese momento para aumentar la motivación y dis- mientos oculares. Numerosos metaanálisis (por
minuir cualquier sensación de miedo. ejemplo, Bradley, Greene, Russ, Dutra y Westen,
2005; Bisson, Ehlers, Matthews, Pilling, Richards y
8. Reevaluacíón. Se evalúan los efectos del tra- Turner, 2007) y varias revisiones sistemáticas (She-
tamiento. Se vuelve a acceder al recuerdo de la se- pherd, Stein y Milne, 2000; Hertlein y Ricci, 2004)
sión anterior para comprobar si hay nuevos temas han examinado la eficacia de la técnica en diversas
que necesiten ser explorados. poblaciones, concluyendo que EMDR beneficia a
El usuario comentó que había introducido nue- las personas con TEPT, produciendo mejoras mo-
vos alimentos pero que evitó probar un filete pues deradas en la sintomatología postraumática. No
sintió miedo de poder repetir el atragantamíento de obstante, la mayoría de los grupos de comparación
meses atrás. Ese disparador fue tratado, haciendo fueron condiciones de listas de espera o la atención
diana con el miedo que sintió cuando trató de comer habitual, siendo pocos los ECA que comparan la
la carne hasta que el nivel de perturbación bajó a técnica EMDR con otros tratamientos empírica-
un nivel de malestar cero. mente validados, como la EP. Concretamente, Bis-
son et al. (2007) examinaron 38 ECA de tratamien-
En resumen, EMDR procesa al mismo nivel los tos para el TEPT. Con respecto a una lista de
aspectos cognitivos, emocionales y somáticos de la espera, EMDR fue eficaz en la reducción de la sin-
experiencia. Se parte de una escena traumática, re- tomatología postraumática (ai = -1,51), ansiosa
cogiendo una serie de elementos relevantes y, mien- (a' = -1,20) y depresiva (a' = -l,48); con respecto a
tras se realiza una estimulación bilateral del cerebro los TCT, EMDR fue igualmente eficaz en la reduc-
(visual, auditiva o táctil), se pide al usuario que per- ción de la sintomatología postraumática (ci = 0,02)
mita a su mente asociar espontáneamente otras es- y ansiosa (d = -0,14), no estando clara la superiori-
cenas, hasta terminar en una escena positiva o neu- dad frente a TCT en la reducción de la sintomato-
tra (González, 2010). La eficacia de esta terapia está logía depresiva (d = -0,32).
contrastada con un metaanálisis (Chen et al., 2014) Albright y Thyer (2010) ofrecen una revisión de
que analiza 26 estudios y concluye que EMDR es estudios entre 1987 y 2008 que examinan los efectos
eficaz para la reducción de síntomas de TEPT, de- de EMDR en excombatientes con TEPT. Identifica-
presión y ansiedad con tamaños de efectos modera- ron un total de 6 ECA y tres estudios cuasiexperi-
dos. La reducción general de estrés subjetivo des- mentales, y concluyen que la evidencia que respalda
pués de la terapia EMDR fue significativo con el uso de EMDR para tratar a excombatientes es
tamaño de efecto alto. escasa y equívoca, al no alcanzar el umbral para
Según las Guías Clínicas de la APA (https://www. considerar a esta terapia como tratamiento con apo-
apa.org/ptsd-guideline), EMDR cuenta con apoyo yo empírico. Añaden los autores que la terapia con
experimental fuerte; la NICE establece la práctica EMDR necesitaría una base probatoria más sólida.
de esta terapia con un grado A de recomendación Chen et al. (2014) realizan otro metaanálisis con
con efectividad en el tratamiento de los síntomas 26 estudios, concluyendo que la terapia EMDR es
TEPT y otros síntomas asociados (p. ej., ansiedad, eficaz para la reducción de sintomatología postrau-
depresión y funcionamiento global en salud mental). mática (tamaño del efecto moderado, g -0,101 a
La primera de las críticas a esta terapia procede -2,416), depresiva (tamaño de efecto moderado,
de la propia Shapiro (1989), quien anticipó sensa- g -0,076 a -1,995) y ansiosa (tamaño de efecto mo-
ciones de rechazo al entender que probablemente su derado, g -0,031 a -2,039). La reducción general de
teoría no encajase en modelos teóricos previos. Des- estrés subjetivo después de la terapia EMDR fue
de entonces, son muchos los detractores de EMDR significativo, con tamaño de efecto alto (g -0,227 a
que alegan que esta técnica no solo no funciona me- ~2,243).
Un metaanálisis posterior (Chen, Zhang, Hu y finales de los años setenta (Critical Incident Stress
Liang, 2015) en el que se compara la efectividad de Defriefing, CISD) para examinar y ayudar a los in-
EMDR con otros TCT a través de ll estudios, re- tervinientes a enfrentarse a los sonidos, olores, pen-
veló que EMDR fue ligeramente mejor en la reduc- samientos, sentimientos, recuerdos, reacciones físicas
ción de mediciones sintomáticas de estrés postrau- asociados al incidente estresante (Mitchell, 1983).
mático (SMD = -0,43). Más específicamente, se No es una psicoterapia grupal, sino una estrate-
halló que EMDR beneficiaba en mayor medida que gia de prevención secundaria que se aplica a las 24-
otros TCT con respecto a la disminución de intru- 72 horas tras la estabilización del incidente, con se-
siones (SMD = -0,37) e hiperactivación fisiológica siones de seguimiento en caso de ser necesario. La
(SMD = -0,34), pero no respecto a la mejora en evi- asistencia de todos los afectados es beneficiosa, aun-
tación comportamental. que es importante separar a los participantes según
Acarturk et al. (2016) analizaron la eficacia de el nivel de exposición al incidente. La tabla 13.1 re-
la terapia EMDR en muestras poblacionales diver- fleja las indicaciones a tener en cuenta y los objeti-
sas. En este estudio, en el que grupos psicoterapéu- vos de esta técnica.
ticos de EMDR se compararon con grupos contro- Según la Guía didáctica de intervención en catás-
les, los participantes del grupo EMDR mejoraron trofes (2005), la estrategia de apoyo sigue fases es-
las puntuaciones obtenidas en distintas mediciones tructuradas:
de sintomatología postraumática tras la interven-
ción grupal, resultando significativas las disminucio- 1. Introducción. Se explicitan las reglas del
nes en la clínica postraumática en sí (af = 0,43), en grupo, se fomenta la motivación a través de
evitación comportamental (wz = 0,44), intrusión la creación de un buen clima de trabajo, se
(wz = 0,44) e hiperactivación (wz = 0,52). Asimismo, realiza la pertinente presentación de los
se obtuvieron descensos significativos en la sintoma- participantes y del responsable y, por últi-
tología ansiosa y depresiva (wz = 0,36). mo, se comparten las expectativas persona-
les de esa sesión con idea de ajustarlas a los
objetivos reales de grupo.
2.6. Terapia debriefing psicológico 2. Relato de hechos. Se trata de hacer un rela-
to informal, por parte de los participantes
Es una estrategia de apoyo psicológico con for- de la visión subjetiva de cada uno sobre el
mato grupal estructurado utilizada para paliar y pre- desarrollo de los acontecimientos. Para fa-
venir las consecuencias psicológicas de los incidentes cilitar esta fase, se le puede preguntar: ¿ Que'
traumáticos de las personas que están en primera fue lo que pasó? ¿Qué viviste en aquel mo-
línea. Este protocolo fue creado por J. T. Mitchell a mento? ¿Cómo se desarrollaron los hechos?
TABLA 13.1
Indicaciones y objetivos de dcbriefing
Objetivos Indicaciones generales
1 Aliviar el estrés inmediato tras el evento. Evitar interrupciones.
2 Facilitar la identificación y expresión emocional de los Una vez iniciado el grupo no debe incorporarse nin-
sentimientos y pensamientos. guna persona más.
3 Normalizar y validar las emociones. La participación de los asistentes no es obligatoria. j
4 Favorecer el apoyo dentro del grupo. No se debe hablar de nadie que no sean ellos mismos,
tampoco de personas no presentes en la sesión.
5 Detectar a las personas más afectadas para facilitarles
el contacto con profesionales de salud mental.
Tratamientos psicologicos para trastornos especificamente asociados con el estrés / 423
i Í Í
¿Qué oías, viste, olíste... en aquellos momen- viado sentimientos, sensaciones, pensa-
tos? ¿Qué estabas realizando cuando ocurrie- mientos, si no se consigue tener un restable-
ron los hechos? cimiento de la actividad cotidiana, o si hay
3. Pensamientos e impresiones. Se pretende, dificultades en las relaciones familiares, en-
por un lado, comprender algunas de las ac- tre amigos o en el trabajo).
ciones puestas en marcha sin entender por
qué y, por otro, facilitar la identificación y En conclusión, se espera que la realización de
expresión de los sentimientos y emociones esta estrategia grupal después de eventos estresantes
en la siguiente fase. Se le preguntaran aspec- disminuya el impacto emocional que el incidente
tos del tipo «¿Qué fue lo primero que pen- haya dejado en los participantes favoreciendo el fun-
saste al encontrarte en la escena? ¿Qué pen- cionamiento personal, social, laboral y/o académico
samientos te invadieron al hablar con las previo al incidente.
víctimas? ¿Qué piensas ahora de lo ocurri- Las guías de práctica clínica hacen recomenda-
do? ¿Qué ideas has cambiado tras el suceso? ciones contrarias de esta técnica teniendo en cuenta
¿Qué explicaciones te das a lo acontecido?››. los resultados clínicos aportados en investigaciones.
4. Reacciones emocionales. Se fomenta la ex- Los datos disponibles incluso arrojan indicios acer-
presión de los miedos, frustraciones, repro- ca de posibles efectos nocivos, como la retraumati-
ches, sentimientos de ira, etc. Se debe ani- zación (Mayou, Ehlers y Hobbs, 2000) o el riesgo de
mar al apoyo y consuelo intragrupal, y se retardar el acceso a otras intervenciones (Santacruz,
identificarán a las personas que más sufren 2008). Por otra parte, Mayor (2005), basándose en
por sus comentarios o por sus silencios. Se las recomendaciones de las guías de manejo del
preguntará por las sensaciones, lo peor de TEPT, señala que las personas expuestas a ET deben
lo sucedido, los cambios producidos en el recibir como primera medida terapia psicológica,
cuerpo, qué siente ahora con respecto a lo antes incluso que medicamentos o debriefing, y aña-
ocurrido, si hay algo que esté evitando desde que este tipo de intervención no aporta el tiempo
pués del suceso. suficiente para que la persona pueda trabajar sobre
5. Normalización. Se transmite que sus reac- sus pensamientos, emociones y sentimientos. Según
ciones han sido normales ante aconteci- los niveles de evidencia que se establecen en la
mientos anormales. El objetivo de esta fase NICE, no debe ser práctica rutinaria la provisión de
puede ser logrado a través de resúmenes y una sesión única y breve (debriefing) centrada en el
redefiniciones de todo lo relatado por los trauma por su falta de eficacia y efectividad.
participantes.
6. Planificaciones futuras y afrontamiento. Se
contextualizan las reacciones emocionales, 2.7. Terapia de búsqueda de seguridad
cognitivas y comportamentales con el suce- para adicciones
so estresante, y se anticipan las manifesta-
ciones que pueden tener en los días y sema- Es un tratamiento cognitivo-conductual centra-
nas posteriores (imágenes intrusas, do en el presente y basado en la evidencia para el
dificultades para dormir, irritabilidad, etc.) TEPT y/o el abuso de sustancias, y puede llevarse a
que serán normales e irán disminuyendo con cabo individual y/o en grupo (Najavits, 2002). Está
el tiempo. Se discute sobre los recursos de recomendado para personas con TEPT, abuso de
afrontamiento que se están llevando a cabo sustancias u otros comportamientos adictivos, aun-
y se orienta sobre otras estrategias posibles. que ambos trastornos no necesitan estar presentes
7. Disolución del grupo. Se brinda la posibili- para beneficiarse de dicha terapia.
dad de que pregunten o hagan alguna apor- El modelo por fases se compone de tres etapas:
tación que consideren necesaria, y se le in- l) búsqueda de seguridad; 2) duelo, y 3) reconexión. La
forma para que sepan buscar y solicitar búsqueda de la seguridad es una prioridad a lo largo
ayuda profesional en caso de ser necesario de todo el tratamiento que, aunque tiene en cuenta
(por ejemplo, si tras un mes no se han ali- la influencia del trauma, no requiere que la persona
se sumerja en su historia traumática aportando deta- nido conductas de riesgo. El objetivo es reforzar los
lles de lo ocurrido en el pasado, sino en restaurar los logros y plantear compromisos futuros. Algunos de
objetivos perdidos por el consumo mientras que el los conceptos nucleares del tratamiento son respeto
terapeuta muestra actitudes compasivas hacia la ex- a uno mismo, usar el afrontamiento y no las sustan-
periencia del usuario, fomentando el control sobre su cias para tolerar el dolor, construir un presente y un
propio proceso en la medida de lo posible. futuro mejores que el pasado, aprender a confiar,
Esta terapia se centra en el potencial de la per- cuidar del cuerpo y pedir ayuda a gente sana.
sona más que en la patología, y pone el énfasis en El lema de la terapia de búsqueda de seguridad
soluciones prácticas, prescribiendo tareas para prac- es empoderar a las personas para tener confianza y
ticar lo aprendido. la creencia de que sus vidas pueden ser mejores, sien-
Algunos de los elementos principales son: do la seguridad y la esperanza aspectos centrales de
la recuperación (Najavits, 2002). Las guías clínicas
l. Es compatible con los modelos de terapia establecen que es eficaz utilizar tratamientos basa-
de reducción del daño centrados en dismi- dos en la búsqueda de seguridad cuando la persona
nuir el riesgo de comportamientos suicidas presente comorbilidad con trastornos por uso de
y autolesiones al promover habilidades de sustancias (efecto en síntomas relacionados con el
afrontamiento para manejar emociones in- trauma y otros síntomas -uso de sustancias, psico-
tensas. patología y permanencia en el tratamiento-).
2. Enseña habilidades de autocuidado físico, Los estudios que valoran la eficacia de la terapia
médico, emocional y comportamental para psicológica en casos de TEPT con abuso de sustan-
que se hagan responsables de su propio pro- cias se consideran en general de calidad baja a muy
ceso. baja (Roberts, Roberts, Jones y Bisson, 2016). Tras
3. Aborda aspectos como la violencia domés- el análisis de 14 investigaciones con población adul-
tica, uso de amigos/personas significativas ta de diferentes contextos, se muestra que la terapia
y separación de personas tóxicas. psicológica individual centrada en el trauma junto
4. Mejora el control sobre síntomas extremos: con la terapia de adicciones es mejor que el trata-
afrontamiento de la disociación, flashbacks miento habitual. La aplicación de la terapia de bús-
y procesos relacionados. queda de seguridad comportó mejoras en la sinto-
matología postraumática en los participantes que
Las personas deben desarrollar: 1) el compromi- completaron el tratamiento, con tamaños del efecto
so de practicar la seguridad; 2) aprender habilidades bajos (d = -0,41), si bien no se apreciaron mejorías
de afrontamiento principales (respuestas a los sín- en el uso de alcohol u otras sustancias tóxicas
tomas); 3) utilizar la planificación de seguridad (pre- (d = -0,13). Los tamaños del efecto fueron también
vención); 4) identificar comportamientos inseguros bajos cuando se analizó la severidad sintomática en
y pedir ayuda, y 5) utilizar contrato de seguridad estrés postraumático tras completar el tratamiento
ante casos de urgencia. (d = -0,33). Pese a estos datos, se requiere investiga-
Además de la vertiente cognitivo-conductual de ción adicional en este campo, pues existen escasos
esta terapia, también hace uso de componentes como estudios, con muestras muy reducidas, y en los que
el grounding o la habilidad de conectarse a la tierra los participantes con presentaciones más graves y
en el momento presente, utilizada para permitir a la complejas (p. ej., enfermedades mentales graves,
persona calmarse y desconectarse de impulsos des- personas con deterioro cognitivo y suicidas) se ex-
tructivos, dolor emocional o sentimientos abruma- cluyeron de la mayoría de los estudios.
dores. El formato grupal tiene una estructura cerra-
da con un inicio, una temática específica para cada
sesión (son 25 temas) y un cierre reforzador que su- 3. RECOMENDACIONES
braya los avances y el progreso de las personas.
En cada sesión, las personas reflexionan sobre Las guías de práctica clínica (p. ej., NICE 0 la
sus compromisos y comparten si han mantenido guía de la Asociación Australiana de Psicología)
conductas de seguridad o, por el contrario, han te- proporcionan revisiones con orientaciones precisas
en cuanto al análisis coste-beneficio esperable en la acontecimiento traumático, con 8-12 sesio-

aplicación de diferentes técnicas como tratamiento nes, regulares y continuas, y aplicadas por la
para el TEPT en adultos. En función de la evidencia misma persona, si bien existe la posibilidad
empírica disponible, consideran las siguientes inter- de prolongar el tratamiento cuando hay di-
VCIICIOIIGSI ficultades para narrar el ET o han de estabi-
lizarse emociones.
Psicoeducación. Las intervenciones NO centradas en trauma
Asesoramiento. NO deben ofrecerse a las personas que pre-
TCT: sentan síntomas de TEPT, tampoco técnicas
de relajación o counselling.
1 al Sesión individual < 8 sesiones. Los tratamientos farmacológicos deberían
b) Sesiones individuales de entre 8 y 12 se-
considerarse para el tratamiento del TEPT
siones.
en adultos cuando un usuario expresa una
c) Sesiones individuales > 12 sesiones.
preferencia a no participar en un TCT, sien-
d) Sesiones grupales de entre 8 y 12 sesiones.
do los ISRS los fármacos de primera elec-
TCC no centrada en el trauma. ción. Los antidepresivos de nueva generación,
EMDR. en particular la rnirtazapina, y otros antide-
Psicoterapia centrada en el presente. presivos tricíclicos más antiguos, se deben
Psicoterapia interpersonal. considerar como segunda opción. Cuando
Terapias somáticas y cognitivas combinadas. una persona con TEPT ha respondido favo-
Autoayuda con apoyos. rablemente al tratamiento farmacológico,
Autoayuda sin apoyos. este debe mantenerse durante, al menos, l2
Psicofármacos (ISRS). meses antes de considerar su retirada gra-
Ausencia de tratamiento. dual
Intervención temprana: se debe ofrecer TCT
Tras tomar en consideración los tratamientos a personas con graves síntomas postraumá-
anteriores, realizan las siguientes recomendaciones: ticos en el primer mes después del ET.
Grado de recomendación A: Grado de recomendación C:

TCT, que puede incluir EP, TPC y EMDR.
Prolongar el tratamiento en TEPT (>l2 se-
La guía australiana señala que a EMDR
siones) si han de considerarse varios proble-
debe añadirse EV.
mas (TCT en un plan general).
Intervención temprana: no debe ser práctica
En usuarios con dificultad para desvelar de-
rutinaria la provisión de una sesión única y
talles del ET, afianzar la relación terapéutica
breve (debriefing) centrada en el trauma.
y estabilizar las emociones.
Los tratamientos farmacológicos para el
Para usuarios con TEPT que no obtienen
TEPT no deben reemplazar al TCT ni usar-
mejoría relevante con TCT, considerar una
se como primera elección.
forma alternativa de TCT o la combinación
Grado de recomendación B: de TCT con psicofármacos.
Los psicofármacos deberían ofrecerse a
La duración de la TCT debería ser de entre los adultos con TEPT que no pueden ini-
8 y 12 sesiones, pero si el tratamiento se iniciar una terapia psicológica a causa de la
cia en el primer mes tras el ET, en torno a 5 grave amenaza permanente de un mayor
sesiones podrían ser suficientes. Cuando el trauma (por ejemplo, cuando hay violencia
ET se discute en las sesiones, estas pueden doméstica). T
ser más largas (unos 90 minutos). Los psicofármacos deberían considerarse
El TCT debe ofrecerse en el TEPT con inde- para adultos que sufren TEPT que han ob-
pendencia del tiempo transcurrido desde el tenido poco o ningún beneficio de un TCT.
TABLA 13.2
Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones psicológicas
para los trastornos de estrés postraumático
Nivel de Grado de
Tratamiento Estudio(s)
evidencia recomendación
EP 1++ A Powers et al. (2010); Cusack et al. (2016).
TPC 1+ A Schnurr y Lunney (20l5); Forbes et al. (20l2); Monson et al. (2006).
EMDR 1+ A Chen et al. (20l4); Chen et al. (20l5); Bisson et al. (2007); Acarturk
et al. (2016).
Búsqueda de 2++ D Roberts et al. (2016).

seguridad
TCP 2+ D Johnson et al. (2016), Ford et al. (2011).
EIE 2+ D Hensel-Dittmann et al. (2011).
Debriefing 4 _ Adler et al. (2008).
Nota: EP: exposición prolongada; TPC: terapia de procesamiento cognitivo; EMDR: eyes movement desensitization and reproceses-
sing; TCP: terapia centrada en el presente; EIE: entrenamiento en inoculación de estrés.
Si el trastorno del sueño es relevante, los hip- A modo de resumen, en la tabla 13.2 se presen-
nóticos pueden ser apropiados a corto plazo, tan los niveles de evidencia y recomendación para
considerándose el uso de antidepresivos en las intervenciones psicológicas para los TEPT.
una fase temprana para reducir riesgos pos-
teriores de dependencia.
Intervención temprana: cuando los síntomas 4. CONCLUSIONES
son leves y han estado presentes durante me-
nos de 4 semanas tras el ET, los clínicos deben En general, los resultados que se desprenden de
considerar un período de observación como los ECA indican que los TCT constituyen los tra-
manera de manejar las dificultades que pre- tamientos de elección para el TEPT (Sloan, Marx,
senta el usuario, programándose una entre- Lee y Resick, 2018; Nacasch et al., 2011; Surís,
vista de seguimiento en el primer mes. Link-Malcolm, Chard, Ahn y North, 2013; Resick
et al., 2002; Forbes et al., 2012). Estos tratamientos
Grado de recomendación D: resultaron ser eficaces tanto para la reducción de la
sintomatología postraumática como para los sínto-
Cuando el usuario con TEPT solicita otra mas ansiosos y depresivos comórbidos, además de
forma de tratamiento psicológico, debe ser lograr una mejora importante en calidad de vida,
informado de que aún no hay pruebas con- con tamaños del efecto que la revisión de la guía de
vincentes de efectos clínicamente importan- la Asociación Australiana de Psicología (APS,
tes de estos tratamientos en el TEPT. 2018) sitúa como elevados (d = 0,76 a 1,20). TCT y
Intervención temprana: los clínicos deben EMDR parecen compartir dos elementos clave: ex-
alertar del impacto del acontecimiento trau- posición a la memoria traumática y facilitación del
mático en supervivientes y ofrecer apoyo procesamiento cognitivo. La guía australiana, a di-
práctico, social y emocional. ferencia de la NICE, recomienda añadir a EMDR
Tratamientos psicológicos para trastornos especificamente asociados con el estrés / 427
la exposición en vivo (Ironson, Freund, Strauss y mond, Richards y Greenwald, 2002; Hensel-Ditt-
Williams, 2002). mann et al., 2011; Powers et al., 2010; Foa et al.,
La APA orienta a la utilización como primera 1999); y el debriefing psicológico (Adler et al., 2008)
elección de EP, TPC, la terapia de búsqueda de se- sin apoyo experimental e incluso con daño poten-
guridad (Anderson y Najavits, 2014; Lenz, Henesy cial. Con respecto al tratamiento farmacológico, la
y Callender, 2016), EMDR y la TCP. Con respecto Sociedad Internacional para el Estudio del Estrés
a esta última, no obstante, no existe consenso se- Traumático considera que los fármacos pudieran
gún los resultados obtenidos en los estudios (Jo- utilizarse como primera opción de intervención en
hnson, Zlotnick y Pérez, 2011; Johnson et al., 2016; el supuesto de que no sea posible aplicar TCT. Las
Ford, Steinberg y Zhang, 2011; McDonagh et al., guías de práctica clínica, NICE y australiana, con-
2005; Belsher et al., 2019). Las terapias de EP y sideran a los ISRS como los fármacos más reco-
EMDR muestran una evidencia muy buena para mendados, y los antidepresivos de nueva genera-
síntomas TEPT y otros asociados, como depresión ción (mirtazapina) o los tricíclicos más antiguos los
y ansiedad (Taylor et al., 2003). El EIE cuenta con recomendados como segunda opción (Metcalf et
apoyo experimental modesto (Lee, Gavriel, Drum- al., 2010).
«No podía pensar en mi madre. Había guardado He trabajado el duelo en terapia, procesando
sus fotos y evitaba todo cuanto me recordaba a ella. los recuerdos más dolorosos de su pérdida. La cul-
A1 principio de la terapia, ni siquiera era consciente pa, la tristeza constante y los sentimientos de aban-
de que había muerto ya hacia dos años, una parte dono y soledad se han ido. Ahora puedo recordar-
de mi pensaba que seguía viva. Me despertaba cada la sin dolor y acceder a recuerdos bonitos de
noche creyendo que todo era un mal sueño y que al experiencias que hemos vivido juntas. Siento que he
día siguiente volvería verla. Cualquier cosa que me recuperado a mi madre en lo más profundo de mí.
recordara a ella me generaba mucha pena, lloraba a Cuando tengo un problema en mi vida, pienso en
menudo y tenía un profundo sentimiento de soledad ella y me da fuerzas para afrontarlo. Me siento más
que me acompañaba, aunque estuviera rodeada de positiva y motivada en general. He aprendido a sen-
amigos y familiares. Sentía culpa por no haber esta- tirme cerca de ella en el plano emocional, ya no
do a su lado justo cuando murió pues había salido evito sus recuerdos porque su memoria no me ge-
un momento de la habitación para comprar algo. nera malestar. Tengo una relación nueva que per-
Después de tantos meses a los pies de su cama, no durará para siempre, donde puedo conectar con
podía perdonarme haber dejado que se fuera sola. ella, aunque no la pueda ver físicamente. Ahora me
Las imágenes de la cara de la médica comunicándo- acuerdo de ella y la siento más cerca que nunca, mi
me la noticia no se me quitaban de la cabeza e inte- vida continúa».
rrumpían mi día cuando menos lo esperaba.
APAnTADo B. cAso c|.íN|co

Mujer de 21 años, con síntomas compatibles con «la única que recuerda a su madre». Finalmente, el
trastorno límite con comportamientos autodestruc- cuadro psicopatológico se agrava a consecuencia de
tivos, síntomas disociativos, inestabilidad emocio- una relación de pareja con un chico que le agrede
nal, problemas en las relaciones sociales, sentimien- física y psicológicamente durante 3 años. Ella se ve
tos crónicos de vacío, etc. Sitúa el origen de su incapaz de terminar con la relación porque siente
malestar psicológico en la pérdida de su madre gran dependencia emocional y miedo a estar sola.
cuando tenía ll años de edad. Su fallecimiento su- Ingresa de forma voluntaria en un hospital de
puso <<un antes y un después» en su vida dado el salud mental privado y recibe tratamiento psicoló-
carácter repentino de la muerte y la consiguiente gico diario durante un mes aproximadamente me-
afectación emocional de su padre. diante la terapia EMDR. La tabla 13.3 refleja el
A partir de este momento, desarrolla un patrón protocolo de intervención llevado a cabo durante
invertido de cuidado hacia su padre y reprime la este período con el fin de conseguir una mayor esta-
expresión emocional de su tristeza. Refiere que sen- bilización clínica.
tía que no debía preocupar a la familia, disociando Tras realizar la evaluación, se conceptualiza el
así su malestar «yo no lloré, ni estaba tan triste». Sin caso teniendo en cuenta que el duelo de su madre
embargo, con 14 años empieza a consumir tóxicos supone un evento vital de índole traumática para
(cannabis, especialmente), las relaciones sociales se ella y que será abordado, junto con otros estresores,
deterioran por sentimientos continuos de resenti- durante el período de ingreso para mejorar la esta-
miento y falta de reciprocidad, comenzando además bilización sintomatológica. Como se ha visto en la
en la adolescencia un patrón autodestructivo de au- descripción de dicha terapia, EMDR es más que una
tolesiones. El padre empieza con una nueva pareja técnica para procesar traumas, es una terapia global
y provoca que ella se distancie emocionalmente de e integradora con diferentes componentes y hasta
él con sentimientos de irritabilidad al pensar que es que no se realiza la conceptualización del caso y la
-=.-
TABLA 13.3
Protocolo de intervención con la terapia EMDR
Objetivos Elementos
Evaluación. Instalación de recursos positivos, técnicas de regu-

Etapa 1 Estabiiizacion.
P
lacion emocional.
I
Etapa 2 Procesamiento duelo. Diana «me levanto por las mañanas y mi madre ya
no está».
I Etapa 3 Procesamiento de recuerdos con la expareja. Diana «me dejó el día de mi cumpleaños».
Procesamiento de disparadores presentes relació- Diana «mi padre del brazo con otra mujer».
Etapa 4 nados con su padre y su actual pareja.
Evaluación final.
instalación de recursos positivos, no se debe iniciar cia, etc. El nivel de malestar es bastante alto, se im-
el trabajo con el material perturbador. En este sen- plementan estrategias para que la consultante no
tido, necesitó varias sesiones en las que se trabajaron salga de la ventana de tolerancia y no pierda el foco
instalación de recursos positivos y técnicas de regu- del presente. Durante todo el procesamiento se
lación emocional (ejercicios de relajación, respira- acompaña y se valida esa emoción, se proporciona
ción, mindfulness, etc.) hasta que se inició la fase 3 apoyo y contención. La sesión se finaliza incomple-
(evaluación del recuerdo traumático sobre la pérdi- ta, esto es, cuando no se ha podido llegar a un nivel
da de su madre). de malestar (Sub) igual a 0, y el procesamiento con-
A pesar de la complejidad y la gravedad psico- tinúa en otro momento. No obstante, es importante
patológica, el procesamiento del duelo supuso un cerrar con cierta estabilización y sensación positiva;
cambio drástico en la estabilización de sus síntomas para terminar, se reforzó la instalación de un recur-
emocionales y conductas de autocuidado, por eso so positivo que se había entrenado en fase 2.
se detalla a continuación la intervención concreta En la segunda sesión de duelo, se evalúa lo que
durante 4 sesiones sobre el duelo traumático (fase 3 nota cuando piensa en el recuerdo. Ella refiere
a fase 8). que se sentía tonta porque no le explicaron las cosas
En la primera sesión de trabajo de duelo trau- «deberían habérmelo explicado, y en vez de eso, me
mático se realizó la evaluación del recuerdo y se co- obligaron a ir una psicóloga que no me ayudaba».
menzó la desensibilización de este. La diana fue: Dice sentir tristeza, con una sensación de pre-
«Mi madre falleció por un infarto, yo tenía ll años, sión por el esternón y con un Sub: 4. Le habia ba-
yo no quería que mi padre me viera mal, me lo tra- jado bastante la perturbación con el procesamiento
gué todo, no me permitía llorar». La peor imagen del día anterior (de 10 a 4). Comienza el procesa-
era: «me levanto por las mañanas y mi madre ya no miento dándose cuenta del peso en los hombros, la
está», la emoción era tristeza con un nivel de males- cabeza y el cansancio, explica que «me tuve que ha-
tar o Sub: 10. En la sensación corporal refería pin- cer una roca» para no sentir, «esto me ha traído
chazo en la boca del estómago. Como creencia ne- problemas».
gativa personal expresó «yo no valgo nada» y lo que En la tercera sesión de duelo, se evalúa de nuevo
le gustaría pensar de sí misma al recordar este mo- el recuerdo traumático y refiere «sigue doliendo,
mento era «yo valgo». pero ahora menos». Siente tristeza en el pecho con
Durante la desensibilización conecta con recuer- un nivel de malestar de 3. En el procesamiento co-
dos negativos vinculados al momento en que llega necta con la imagen de si misma llorando sin querer
a casa y no está su madre, el desconcierto, la cara que la tocasen, como desnuda. Se pregunta por qué
de su padre, la forma en la que se enteró de la noti- le pasó eso a ella. Se realiza un entretejido cognitivo
I
para desbloquear un bucle que estaba experimen- rrado. A lo que dijo «siempre en la vida puede haber
tando en forma de pregunta. Se le dijo que a veces malestar, pero ahora sé que puedo sentirlo, respirar
las cosas malas también les pasan a los niños bue- y decir ya está», «sé que la vida es injusta pero jus-
nos. Esto le hace conectar con enfado y rabia, hasta tamente, me dio el mejor regalo, la mejor herencia»,
que se le pasa y dice sentirse más tranquila. Ya re- «estoy tranquila y positiva, siento esperanza con
fiere un nivel Sub: l-2, dice sentirse triste, pero con respecto al futuro, me siento más yo».
más aceptación. «Ya sé que no estoy sola, es un va- Después de abordar el duelo, se procesaron dia-
cío que se está llenando comnigo misma». nas asociadas con la expareja y, finalmente, con la
En la cuarta y última sesión de duelo, se reeva- nueva compañera sentimental de su padre. Fue dada
luó el recuerdo, la cliente refirió que le incomodaba de alta, experimentando una mejoría clínica signifi-
pensar en el momento traumático, aunque ya no se cativa confirmada por entrevista clínica y diferentes
sentía mal «es lo que hay, todo está bien ahora», pruebas psicométricas:
presentaba un nivel 0 de malestar subjetivo. La
creencia negativa era ahora «mi vida es injusta». Se 1. La escala de autocuidado (González, Mos-
procesó un poco más hasta que pudo pensar de for- quera, Knipe, Leeds y Santed, 2018), que
ma positiva «no es que mi vida sea injusta, es en evalúa diferentes aspectos que determinan
general, la vida no es siempre justa y yo tuve la suer- el grado de cuidado hacia uno mismo, como
te de tener a una madre buena durante ll años». las conductas autodestructivas o la realiza-
«Estoy muy en paz, ahora me abrazo a mí, me cui- ción de actividades positivas. Tiene un ran-
do». En la fase 6 niega sensación corporal molesta go de l-7, siendo l un buen autocuidado y
residual al pensar en el recuerdo. Por tanto, como 7 un pobre autocuidado. Como se refleja en
se ha hecho al final de todas las sesiones, se asegura la figura 13.1, la mujer experimentó una
la estabilidad de la cliente y se refuerzan los logros mejoría significativa en esta variable a lo
e insights alcanzados. largo del tratamiento, lo cual indica que sus
En la siguiente sesión, se hizo fase 8 para reeva- actitudes, sentimientos y conductas eran
luar si efectivamente el recuerdo había quedado ce- más funcionales al alta hospitalaria (la ma-
Autocuidado
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CA AF DA RR AP PP
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Nota: CA: conducta autodestructiva; AF: falta de tolerancia al afecto positivo; DA: problemas para dejarse ayudar; RR: re-
sentimiento por no reciprocidad; AP: no actividades positivas; PP: no atender las propias necesidades.
Figura l3.l.¬Evaluación clínica a lo largo del tratamiento con la escala de autocuidado.
Í Tratamientos psicológicos para trastornos especificamente asociados con el estres / 431
.
Core 10
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I Pretratarniento [3 Proceso [:| Postratamiento
Figura 13.2.-Evaluación clínica a lo largo del tratamiento con CORE 10.
yoría de puntuaciones inferiores al punto de 13.2, la consultante mejoró de forma signifi-

corte 4) que cuando ingresó. cativa a lo largo de la hospitalización pun-
2. La escala CORE-10 (Feixas et al., 2012), que tuando 0 en prácticamente todos los ítems.
cuenta con 10 ítems de screening que miden
el estado emocional general (síntomas de an- En la actualidad, continúa en seguimiento am-
siedad y depresión). Se puntúa con un inter- bulatorio con una frecuencia quincenal a la vez que
valo tipo Likert de 0 a 4 (nunca a siempre, o termina sus estudios; es totalmente independiente y
casi siempre). Como se observa en la figura presenta una buena funcionalidad en la vida diaria.
APARTADQ c. TÉR|v||Nos c|.AvE

Puntos de estancamiento. Denominación dada por intragrupal y creando un espacio donde expre-
la CPT a las interpretaciones disfuncionales tan- sar de forma segura sentimientos, pensamientos
to del ET como de la percepción de sí mismo y y reacciones relacionadas con lo vivido.
del mundo tras dicho ET. Acontecimiento vital estresante (AVE). Algunos de
Trauma. Para la OMS, en la CIE-10, el trauma los más destacados son muerte del cónyuge, di-
ocurre cuando: la persona ha estado expuesta a vorcio, encarcelación, despido, enfermedad pro-
un acontecimiento estresante o situación (tanto pia o de un ser querido.
breve como prolongada) de naturaleza excepcio- Indefensión. Sentimiento sobre ser incapaz de modi-
nalmente amenazadora o catastrófica, que po- ficar alguna situación, comportamiento o estado
dría causar un profundo disconfort a casi todo mediante sus conductas. Es decir, nuestra
el mundo. conducta o actos no influyen en el resultado ob-
Debriefing. Intervención breve que se realiza en los tenido generando una sensación de falta de
primeros días tras un ET, favoreciendo el apoyo control.
Groundìng. Habilidad de estar conectado ala tierra de las ventajas de esta práctica es la mejora del
en el momento presente que se utiliza para per- estado del ánimo.
mitir a la persona calmarse y desconectarse. Una
_ Guía de referencia rápida de tratamientos psicológi- _ Guía clínica para el estrés postraumático (APA).
cos con apoyo empírico.
https://www.apa.org/ptsd-guideline/index
https://webs.ucm.es/info/psclinic/guiareftrat/index.
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terapeuta.
_ Asociación EMDR España.
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Terapia_de_Procesamiento_Cognitivo_MANUAL_
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Reciente revisión sistemática sobre las intervenciones
Libro ameno y fácilmente comprensible que explica con mayor evidencia en el tratamiento de estrés postrau-
de forma muy didáctica el proceso mediante el cual el mático.
trauma genera la psicopatología.
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Este libro profundiza en la comprensión de las causas una explicación clara y exhaustiva del trauma, así como
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para los trastornos disociativos
GLORIA BELLIDO zAN1N
Lu1sA MARÍA SERRET RoMANo
LAURA ARA/msro LUQUE
sALvADoR PERONA GARCELAN
1. |N'rnoDucc|óN tomas disociativos, existiría una estructura dimen-

sional que iría desde sintomatología ocasional y
1.1. Modelos teóricos de la disociación subclínica como el soñar despierto, hasta problemas
psicológicos graves como el trastorno de identidad
Algunas personas sufren síntomas que suponen disociativo (TID). No obstante, esta hipótesis de la
una falta de integración y una discontinuidad en el continuidad ha sido cuestionada por diferentes au-
sentido de quiénes son, de su pasado y de sus expe- tores. Cardeña (1994) identificó tres tipos de catego-
riencias inmediatas. Estos síntomas, llamados diso- rías de disociación y posteriormente autores como
ciativos, invaden el normal funcionamiento de la Brown (2006) y Holmes et al. (2005) han propuesto
persona introduciendo o borrando aspectos de la ex- un modelo bipartito de los trastornos disociativos
periencia consciente (Spiegel et al., 2011). con dos categorías principales para clasificar la di-
El concepto de disociación fue introducido por sociación: desapego y compartimentación. El desa-
primera vez en el ámbito de la psicología por Janet a pego hace referencia a un estado alterado de con-
finales del siglo XIX (Janet, 1889). Este autor propuso ciencia en el que hay una sensación de separación
que en circunstancias como experiencias traumáticas, del self o del entorno. La compartimentación se re-
lo que él llamó sistemas de ideas (recuerdos, sensacio- laciona con déficits en el control de procesos que
nes, ideas, emociones y voliciones) podían no ser in- normalmente están bajo el control del sujeto, inclu-
tegrados de forma consciente por la persona, produ- yendo la incapacidad de traer a la conciencia infor-
ciendo síntomas que eran percibidos como ajenos a mación que el individuo normalmente puede recor-
la voluntad, funcionando de forma independiente e dar (Holmes et al., 2005).
involuntaria fuera de la conciencia. A este fenómeno Según la Asociación Americana de Psiquiatría
lo denominó désagrégation psychologiqué, postulando (APA), la prevalencia actual de los trastornos diso-
que era la base del origen de la histeria. El término ciativos está en torno al 1 por 100 de la población
histeria ha sido actualmente eliminado de las clasifi- (APA, 2013). Maaranen et al. (2005) han encontra-
caciones diagnósticas que sí que recogen sus dos ex- do que la prevalencia de disociación patológica en
presiones sintomáticas más importantes: los trastor- población general era de 3,4 por 100, mientras que
nos disociativos y los trastornos somatomorfos. en personas ingresadas en unidades de hospitaliza-
En la formulación original, Janet (1889) consi- ción y en contextos ambulatorios, la tasa variaba
deraba la disociación clínica como algo que difícil- entre 1-20,7 por 100 y 12-29 por 100, respectivamen-
mente podría ocurrir en población sana. Sin embar- te (Brand et al., 2013). La sintomatología disociati-
go, sus contemporáneos William James (1890-1983) va se encuentra comórbida en distintos problemas
y Morton Prince (1905-1978) estaban en desacuerdo de salud mental: 15-30 por 100 en trastorno de estrés
y consideraban a la disociación como una variable postraumático (TEPT) (Wolf et al., 2012), 12 por
continua presente en la población general. Para los 100 en trastornos de la conducta alimentaria (Van-
defensores del modelo de la continuidad de los sín- derlinden et al., 1993), 24 por 100 en el trastorno de
pánico (Segui et al., 2000) y hasta un 50 por 100 en Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia de
psicosis (Renard et al., 2017). estos factores en la infancia, muchas veces puede
El origen y las causas de estos síntomas también quedar escondido en familias que tienen un aparen-
han provocado controversias. En la actualidad, los te buen funcionamiento y no puede ser expresado
dos principales modelos que han intentado explicar por la víctima hasta que aparecen síntomas en la
los síntomas disociativos han sido, por un lado, el edad adulta. Por ello, se le llama la epidemia escon-
modelo del trauma o modelo traumatogénico (Da- dida (Lanius et al., 2010).
lenberg et al., 2012), que hace referencia a los ante- Se han propuesto varios modelos para explicar
cedentes traumáticos de la disociación y, por otro, cómo este trauma del apego puede llevar a los pro-
el modelo sociocognitivo o de propensión a la fan- cesos disociativos. Por un lado, las experiencias de
tasía (Lynn et al., 2014), que pone el foco más en trauma de apego pueden suponer un estresor cróni-
los aspectos sociales, cognitivos y culturales de la co que interfiere con el desarrollo cerebral en etapas
disociación. Lynn et al. (2019) sugieren que varios tempranas (Teicher et al., 2016). Por otro lado, la
fenómenos pueden estar relacionados con la presen- situación de amenaza en la que el o la menor no
cia de síntomas y procesos disociativos como déficits puede escapar puede estar activando de forma simul-
en metaconciencia, en la autorregulación, trastor- tánea los sistemas de apego y de supervivencia (Fa-
nos del sueño, eventos estresantes y/o traumáticos y rina et al., 2015). Las tendencias simultáneas de acer-
apego desorganizado, entre otros. carse y alejarse del cuidador o cuidadora no podrían
El modelo del trauma propone que los síntomas integrarse en la mente del niño (Liotti, 2004, 2009).
disociativos son una consecuencia o respuesta, du- El otro modelo que tiene bastante importancia
rante la infancia, a abusos sexuales, fisicos o emocio- para explicar los trastornos disociativos es el mode-
nales, rechazo físico o emocional, apego desorgani- lo sociocognitivo o de la propensión a la fantasia.
zado ante el cuidador primario y otras situaciones de Este modelo propone que los trastornos disociativos
estrés muy intenso o traumáticas como ser testigo de son consecuencias del aprendizaje y expectativas so-
violencia doméstica (Sar, 2011; Kate, Hopwood y Ja- ciales. Se hipotetiza que factores como las señales o
mieson, 2020). En este sentido, Freyd propuso lo que indicaciones no conscientes del terapeuta, la influen-
ella ha denominado la teoría del trauma de la trai- cia de los medios de comunicación y las expectativas
ción (Freyd, 1997), en la que diferencia los eventos socioculturales explicarian la sintomatología diso-
traumáticos en función del nivel de traición involu- ciativa (Lynn et al., 2012).
crado en el evento. La teoría postula que un trauma, En revisiones recientes en las que se compara la
como el abuso sexual infantil, perpetrado por alguien validez predictiva de ambos modelos se encuentra
cercano a la víctima, conlleva un nivel de traición, ya menor evidencia científica para el modelo sociocul-
que la confianza es un componente implícito de las tural (Bailey y Brand, 2017). Kate, Hopwood y Ja-
relaciones cercanas. Por lo tanto, el trauma de la trai- mieson (2020) en un metaanálisis concluyen que a
ción puede engendrar una especie de ceguera o nega- partir de los hallazgos epidemiológicos se puede
ción de la traición para proteger la relación con el constatar que el modelo del trauma proporciona
perpetrador. Tal vez, debido en parte alas consecuen- una mejor explicación de las tasas de prevalencia de
cias de la negación de la traición, la exposición a trastornos disociativos en población universitaria.
traumas de alta traición se ha relacionado con un De todas formas, y tal como afirman Lynn et al.
aumento de los efectos psicológicos negativos típica- (2019), este debate no está cerrado y se precisan más
mente asociados con traumas como es la disociación investigaciones.
(Freyd y DePrince, 2001; Goldsmith et al., 2012).
Este marco teórico es avalado por los datos epide-
miológicos sobre la prevalencia de traumas tempra- 1.2. Trastornos disociativos
nos. Más concretamente, el trauma en la edad infantil
está considerado como un problema de salud pública En la CIE-10 (OMS, 1992) se recogen varios
con un impacto personal y social importante. La preva- trastornos disociativos: amnesia disociativa, fuga
lencia de abuso o negligencia en la infancia está entre disociativa, estupor disociativo, trastorno de trance
un 4 por 100 y un 16 por 100 (Gilbert et al., 2009). y posesión, trastornos disociativos de la motilidad,
Tratamientos psicológicos para los trastornos disociativos / 439
convulsiones disociativas, anestesia y pérdidas sen- for DSM-IV Dissociative Disorders - revised,
soriales disociativas, trastornos disociativos (de con- SCID-D-R, Steinberg, 1994). Se trata de una
versión) mixtos, otros trastornos disociativos (de entrevista estandarizada semiestructurada.
conversión) y trastorno disociativo (de conversión) En 277 preguntas evalúa la presencia y seve-
sin especificación. En la CIE-ll (OMS, 2018), se han ridad de cinco grupos de síntomas: amnesia
propuesto modificaciones a esta clasificación y las disociativa, despersonalización, desrealiza-
nuevas categorías serán: Trastorno disociativo con ción, confusión de la identidad y alteración
síntomas neurológicos, amnesia disociativa, trastor- de la identidad. Genera diagnósticos para
no de trance, trastorno de trance y posesión, TID, cada uno de los trastornos disociativos des-
trastorno de identidad disociativa parcial, trastorno critos en el DSM-IV-TR. Para su aplicación
de despersonalización y desrealización, síndrome requiere entrenamiento. No está disponible
secundario disociativo, otros trastornos disociativos en español ni es de acceso gratuito.
especificados y trastornos disociativos sin especifi- Entrevista para trastornos disociativos (Dis-
cación. sociative Disorder Interview Schedule, DDIS,
Aunque en este capítulo nos centraremos en el Ross et al., 1989). Es una entrevista estruc-
tratamiento de los trastornos disociativos, nos pare- turada para el diagnóstico de trastornos di-
ce importante remarcar que los síntomas disociati- sociativos, según criterios del DSM-III.
vos no están presentes solo en los trastornos diso- Existe una versión actualizada según los cri-
ciativos (Lynn et al., 2019), sino que podrían ser un terios de DSM-5. No requiere un entrena-
síntoma transdiagnóstico presente en muchos otros miento específico para su aplicación.
problemas psicológicos.
B) Instrumentos de screening
1.3. Evaluación Escala de experiencias disociativas (Dissocia-
tive Experiences Scale, DES, Bernstein y Put-
La evaluación de los síntomas disociativos es nam, 1986). Es la escala más utilizada en el
compleja. Aunque las personas que sufren dichas estudio de los fenómenos disociativos a nivel
experiencias mantienen un adecuado juicio de reali- internacional. La versión revisada (DES-II)
dad, pueden presentar muchas dificultades para co- Carlson et al. (1993a) consta de 28 ítems con
municarlas a otras personas, por temor a ser estig- una escala tipo Likert de ll puntos, en la que
matizadas, o diagnosticadas de un trastorno mental se valora el porcentaje de tiempo que la per-
grave (González Vázquez, 2010), y también porque sona evaluada ha tenido esas experiencias. Se
requiere que la persona realice un esfuerzo impor- ha sugerido una puntuación de 30 como
tante de reflexión e introspección sobre sus propias punto de corte para la existencia de síntomas
experiencias, esfuerzo que la misma disociación di- disociativos de gravedad (Carlson et al.,
ficulta. Muchas veces, exponer a la persona a una 1993b). Waller et. al (1996) desarrollaron una
situación en la que tiene que describir esta sintoma- versión reducida para medir disociación pa-
tología, le puede producir sentimientos desagrada- tológica, formada por 8 ítems que miden fun-
bles intensos y de evitación del contexto evaluativo. damentahnente amnesia disociativa y desper-
Por ello es fundamental encuadrar la evaluación en sonalización. Esta versión es conocida como
una relación colaborativa y de confianza (Internatio- DES-Taxon (DES-T) y ha demostrado cierta
nal Society for the Study of Dissociation, 2011). En capacidad para discriminar entre aquellos
la actualidad se dispone de un conjunto de medidas con o sin un trastorno disociativo. La escala
para evaluar los síntomas y trastornos disociativos: DES está adaptada y validada en población
española por Icarán et al. (1996).
Cuestionario de disociación somatomorfa
A) Entrevistas clínicas
(Somatoform Dissociation Questionnaire,
_ Entrevista clínica para trastornos disociati- SDQ-20, Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck,
vos revisada (Structured Clinical Interview Van der Hart y Vanderlinden, 1996). Se tra-
ta de un cuestionario autoadministrado A continuación, se nombran varios tratamientos

de 20 ítems que mide niveles de severidad de que se han propuesto para algunos trastornos.
disociación somatomorfa. Los ítems que Como se podrá observar, muchos tienen componen-
componen esta escala pertenecen a fenóme- tes comunes.
nos disociativos negativos (p. ej., analgesia) Subramanyam et al. (2020) explican en un re-
y también positivos (p. ej., dolor psicógeno). ciente estudio algunos de estos componentes comu-
Existe una versión española desarrollada nes de la mayoría de terapias para los trastornos
por González-Vázquez et al. (2017). disociativos como la psicoeducación, el abordaje de
los recuerdos traumáticos o la regulación emocional,
haciendo especial hincapié en la formación específi-
2. Ev|DENc|As EMPíR|cAs I ca que debe tener el terapeuta que la lleve a cabo.
DE Los TnATA|v||ENTos Ps|co|.oG|cos
PARA Los TnAsTonNos o|soc|AT|vos
2.2. Tratamientos generales
2.1. Consideraciones previas para los trastornos disociativos
para el tratamiento psicológico
Estos tratamientos están elaborados para diver-
De cara a desarrollar y aplicar tratamientos psi- sos trastornos disociativos e incluso para síntomas
cológicos para las personas que sufren trastornos o disociativos presentes en otros trastornos.
síntomas disociativos, se encuentran varias dificul-
tades. En primer lugar, ya se han comentado las di- 2.2.1. liatamiento orientado por fases
ficultades presentes en la evaluación. Las personas
que sufren síntomas disociativos pueden ser diagnos- La teoría de la disociación estructural de la per-
ticadas de múltiples trastornos a lo largo de su vida sonalidad (Van der Hart et al., 2011) entiende que
como TEPT, trastorno límite de la personalidad, las experiencias traumáticas pueden activar sistemas
trastornos afectivos, etc. (Anda et al., 2006; Briere, de acción psicobiológicos, y que estos sistemas de
2001; Sar et al., 2003; Webermann et al., 2016). Esta acción (las partes disociativas que presenta una per-
variedad de diagnósticos puede dificultar el acceso sona) pueden existir de forma no integrada a dife-
a un tratamiento específico para la disociación. A rentes niveles dentro de una misma persona con una
pesar de que la atención directa a la disociación ver- única personalidad. Esta teoría contempla varios
sus la no atención directa de la misma ha sido un niveles de disociación que darían lugar a diferentes
tema controvertido, la investigación más reciente ha trastornos desde un TEPT, un trastorno de perso-
demostrado que la atención a la disociación y a los nalidad límite o un TID, entre otros.
síntomas disociativos que presentan las personas La tendencia de las personas con un diagnóstico
con un grado alto de disociación no solo no incre- de trastorno disociativo no es la de integrarse por si
menta la disociación sino que, además, dichas per- solas, debido a la evitación fóbica extrema y a la
sonas no mejoran sin un tratamiento específico en falta de percepción consciente que es inherente a
el que el terapeuta reconozca y trabaje las partes la disociación, por lo tanto, mejorar la capacidad de
disociativas (Brand, Loewenstein y Spiegel, 2014). integración de estas personas es uno de los objetivos
Además, las personas con síntomas disociativos fundamentales del tratamiento. Tal y como reco-
pueden tener muchas dificultades a la hora de man- miendan Van der Hart et al. (2018), la forma más ¬--_
tener adherencia a un tratamiento, por lo que se eficaz de trabajar las partes disociativas es adoptar
pueden dar muchos abandonos, y con ellos muchas un enfoque sistémico y secuencial.
recaídas (Kleindienst et al., 2011, 2016; Rufer et al., Sistémica: contemplando cada parte como un
2006). Esta dificultad para adherirse tiene que ver subsistema dentro de un sistema total y dinámico,
en gran medida con el trauma temprano o trauma en el cual cada parte tiene su importancia para todas
de apego, que puede provocar alteraciones en los las demás y, a su vez, cada una necesita aprender a
patrones de apego en la vida adulta que se reprodu- escucharlas y comprenderlas. En términos generales,
cirán también con el terapeuta. cuanto más complejo sea el sistema dinámico de las
partes disociativas, con mayor precaución hemos de zar el hecho de sentir distintas partes y con-
proceder; lo contrario implicaría arriesgarnos a que textualizarlas como estrategias que, en su
nuestra intervención desborde y desregule a la per- día, fueron recursos de afrontamiento útiles
sona. y necesarios que ayudaron a la persona a
Secuencial: el tratamiento estará orientado por sobrevivir.
fases. La secuencia del tratamiento, más que lineal,
suele ser recurrente. La intervención con personas La fobia más generalizada y que será preciso
con disociación cursa con avances y retrocesos, y abordar es la fobia a la experiencia interna. Las per-
requiere del terapeuta flexibilidad para ir adaptán- sonas con disociación tienden a evitar de manera
dose a las necesidades de la persona. La secuencia constante su experiencia interna. Además de la fobia
recomendada y que detallaremos a continuación co- a la experiencia interna, deberán ser abordadas en
mienza por la fase de estabilización, continúa con el esta fase tanto la fobia al apego y a la pérdida del
tratamiento de los recuerdos traumáticos, y finaliza apego (sobre todo en relación con el terapeuta), y la
con la integración de las partes disociadas. La pri- fobia a las partes disociativas (tanto a la idea de tener
mera fase del tratamiento puede llegar a ser muy partes como a la experiencia y contenidos asociados
prolongada y puede ocurrir, en los casos más graves, a dichas partes).
que nunca podamos pasar a la fase siguiente. En esta fase ayudaremos a la persona a recono-
cer y a aceptar sus partes. Esto incluye el estableci-
miento y mejora progresiva de la comunicación y
Fase 1. Estabilización y desarrollo
colaboración entre ellas. Como regla general, la par-
de habilidades
te o partes de la persona que funcionan en la vida
En la fase 1 del tratamiento se recomienda con- cotidiana deberán ser implicadas en la terapia en
tener los recuerdos traumáticos en la medida de lo primer lugar. Será responsabilidad de estas partes
posible. Procediendo asi, se pretende prevenir una adultas y/o más funcionales _y no del terapeuta_
reactivación de los recuerdos traumáticos que la per- el cuidado de las partes infantiles; en caso contrario,
sona no sea aún capaz de sostener a la vez que se estaríamos reforzando la regresión o dependencia
mantiene dentro de su margen de tolerancia emo- patológica de la persona en lugar de apoyando su
cional. El primer paso será crear unas condiciones autonomía. Hemos de ayudar ala persona como un
de seguridad suficientes para establecer una relación todo a responsabilizarse de las acciones de cada una
terapéutica que posibilite el trabajo posterior. La de las distintas partes (Van der Hart et al., 2018).
reparación relacional reiterada será un componente Existen varias posibilidades para comunicarse
esencial del tratamiento. con las partes disociativas. «Hablar a través de»
Los objetivos específicos de esta fase son: (Kluft, 1982) es una técnica frecuentemente emplea-
da. Existen otras tales como asignar a la parte adul-
1. Reducir los síntomas como depresión, an- ta y/o a otras partes el rol de mediadores entre el
siedad, disociación, síntomas TEPT, abuso resto de las partes y el terapeuta. También es posible
de sustancias, etc. pedirle a una parte que se haga presente en la sesión
2. Entrenar habilidades de estabilización. In- o que se comunique, por ejemplo, a través de la es-
cluyen tanto las habilidades de regulación critura.
emocional como las habilidades asociadas al
funcionamiento de la vida cotidiana. Según Fase 2. Integrar los recuerdos traumáticos
Van der Hart et al. (2018) habilidades sus-
ceptibles de ser entrenadas en esta fase se- La fase 2 se centra principalmente en el trata-
rían: identificar, tolerar y regular las emo- miento delos recuerdos traumáticos. La abreacción
ciones, desarrollar el uso de la reflexión y (expresión intensa de la emoción) no es el objetivo
mentalización, mejorar los autocuidados principal de la labor con los recuerdos traumáticos
físicos y mej orar las habilidades de relación. (Howell, 2011; Van der Hart y Brown, 1992). El ob-
3. Realizar psicoeducación acerca del trauma jetivo principal de esta fase es lograr que la persona
y la disociación. Es fundamental normali- entienda que los hechos traumáticos ya han finali-
zado y que ahora forman parte de su historia per- Fase 3. Integración de la personalidad
sonal. y rehabilitacion
Antes de la integración de los recuerdos traumá-
ticos hay que trabajar con ellos. El tratamiento de El objetivo último del tratamiento es integrar la
estos recuerdos está orientado a la exposición y su personalidad y establecer una identidad lo más uni-
procesamiento. Al trabajar con personas con partes ficada posible. El proceso de integración es un pro-
disociadas, hemos de tener en cuenta la posibilidad ceso gradual que avanza a medida que la persona
de que no todas las partes contengan o puedan co- va incorporando y aceptando aspectos de sí misma
nectar con un recuerdo concreto, e incluso que cada antes excluidos y/o disociados. En el mejor de los
una de las partes tenga una capacidad de integra- casos, las partes se cohesionarán o fundirán en el
ción diferente. Para tratar los recuerdos traumáticos sistema total que la persona es. Una visión más rea-
propiamente dichos en estas personas existen varios lista de las posibilidades de las personas en esta fase,
enfoques, así como varias formas de acceder a los en palabras de González Vázquez (2010), podría ser
recuerdos traumáticos: desde el relato cognitivo has- la siguiente: «Un grupo de pacientes con diversos
ta cualquier modalidad de sensación corporal. Tan- grados de fragmentación llegará a un estado de fun-
to los enfoques sensoriomotricesl como la terapia cionamiento integrado. Otros tendrán bastante con
EMDR2 utilizan formas somáticas de acceder a los haber conseguido estabilizarse y mejorar su adapta-
recuerdos traumáticos. ción. Algunos continuarán teniendo partes separa-
También será objetivo de tratamiento en esta das, pero se habrá conseguido una mayor armonía
fase el abordaje específico de las experiencias rela- y menor conflicto entre ellas».
cionales pasadas no resueltas y que derivaron, en la Esta fase incluirá ante todo la labor de duelo,
mayoría de casos, en un estilo de apego desorgani- esto es, aceptar las pérdidas del pasado, del presen-
zado en la persona. Suele ser útil realizar interven- te y del futuro.
ciones centradas en la transferencia actual entre la A la vez que la persona va normalizando su vida
persona y terapeuta, con objeto de ayudarle a orien- y su funcionamiento cotidiano, tendrá que ir asu-
tarse en el presente. miendo los riesgos que conlleva la vida de cualquier
La fobia más importante a abordar en la fase 2 persona. El compromiso con esta posibilidad puede
será la fobia a los recuerdos traumáticos y también reactivar recuerdos traumáticos y fobias (miedo a la
una de las más difíciles en superar. El abordaje de intimidad física y emocional, miedo a ser vulnera-
los recuerdos traumáticos implica que la persona ble...). En este caso, se recomienda revisar de forma
tenga que enfrentarse con el miedo a recordar, vol- conjunta las tareas descritas en las dos fases ante-
ver a sentir y revivir. riores.
En esta fase hemos de tener en cuenta que po-
1 La psicoterapia sensoriomotriz (Ogden et al., 2011; Ogden demos encontrarnos con partes que se resisten o son
y Fisher, 2016) ofrece tanto un enfoque teórico como unas inter- reacias a la integración. Puede ser útil recurrir a me-
venciones que ayudan alos terapeutas y a los pacientes a ser más táforas para transmitir a la persona que todas las
conscientes de la organización somática de las distintas partes. partes seguirán existiendo, podrán estar presentes al
2 La terapia EMDR (de sus siglas en inglés, Eye Movement
Desensitization and Reprocessing) es un tratamiento psicológico
mismo tiempo y conseguirán un estado de superior
de ocho fases que integra aspectos de muchas modalidades de fuerza, poder y control si funcionan de forma inte-
psicoterapia: psicodinámica, cognitiva, conductual y relacional y grada (González Vázquez, 2010).
forma parte de las terapias orientadas al trauma. Las fases son: La finalización del tratamiento deberá ser pla-
1) elaboración de la historia y planificación del tratamiento; nificada con antelación y deberá realizarse de forma
2) preparación de la persona; 3) evaluación de los aspectos pri-
marios del recuerdo; 4) desensibilización del recuerdo traumáti- gradual.
co; 5) instalación de la cognición positiva; 6) screening corporal; La teoría de la disociación estructural de la per-
7) cierre; 8) reevaluación. Esta técnica incorpora la estimulación sonalidad y su tratamiento orientado por fases, a pe-
bilateral (EB). En la mayoría de los casos se realiza mediante sar de no disponer aún de la suficiente evidencia
movimientos oculares (MO) sacáridos horizontales, aunque tam-
bién pueden emplearse otras modalidades de estimulación bila-
empírica, ofrecen un modelo teórico estructurado y
teral. Los MO son solo un elemento dentro de un abordaje psi- una propuesta de intervención orientada a ayudar a
coterapéutico complejo. la persona a desarrollar una capacidad de integra-
TABLA 14.1
Fases en la terapia orientada por fases
I›
Objetivos terapéuticos Fobias Recomendaciones
FASE 1. Reducir síntomas psicopatológicos. Fobia a la experiencia in- Establecer la relación tera-
Estabilización y Entrenar habilidades de estabilización. terna. péutica.
desarrollo de Psicoeducación: trauma y disociación. Fobia al apego/pérdida Contener recuerdos traumáti-
j habilidades de apego. cos.
Fobia a las partes diso- Establecer comunicación en-
ciadas. tre partes.
FASE 2. Tratar los recuerdos traumáticos: expo- Fobia a los recuerdos Enfoques terapéuticos útiles:
Integrar los sición y procesamiento. traumáticos.
_ EMDR.
recuerdos Abordar experiencias relacionales pasa- _ Terapia sensoriomotriz.
traumáticos das no resueltas: la transferencia. _ Otros.
FASE 3. Establecer una identidad lo más unifica- Fobia a la vida cotidia- Uso de metáforas.
Integración de da posible. na. Fin del tratamiento de forma
la personalidad Asumir riesgos de la vida cotidiana. planificada y gradual.
y rehabilitación Elaborar duelo (pérdidas vitales).
ción que le permita sintetizar y tomar conciencia de nes interpersonales, por lo tanto, también en la
las experiencias traumáticas. En cuanto al nivel de transferencia y contratransferencia (Spermon et al.,
evidencia contamos con un manual (Van der Hart, 2010) siendo la manifestación más obvia de las al-
Steele, Boon, 2018) y algunos artículos (por ejem- teraciones en las múltiples identidades del TID.
plo, Steele, Van der Hart y Nijenhuis, 2005) que des- Los aspectos técnicos generales de la psicotera-
criben el tratamiento en función de un modelo pia psicodinámica como son la empatía, la clarifica-
teórico. En la guía elaborada por la International ción, la interpretación y el análisis de la transferen-
Society for the Study of Trauma and Dissociation cia y contratransferencia, son adaptados a las
(2011) se recomienda este tratamiento para el abor- particularidades de las personas con trastornos di-
daje del TID. Se ha encontrado un estudio de caso sociativos. En el caso del TID, al tratarse de una
que describe este tratamiento (Pollock, Macfie y persona con varias personalidades, se desarrollarán
Elledge, 2017). Su nivel de evidencia sería de 3, y por varias modalidades transferenciales en la relación
tanto su grado de recomendación sería D. terapéutica, y la neutralidad del analista consistirá
en no aliarse con ninguna de las partes o identida-
des, sino tratar de analizar las motivaciones y ne-
2.2.2. Psicoterapia psicodinámica
cesidades defensivas de cada una, para ayudar en
La comprensión desde la teoria psicodinámica última instancia a la persona como un todo a for-
del proceso de disociación es que este cumple una talecer su self y con ello requerir menos la disocia-
función defensiva, manteniendo vivencias traumáti- ción como mecanismo defensivo. Esta neutralidad
cas y aprendizajes relacionales traumatizantes alej a- y esta multitud de transferencias y contratransfe-
dos del frágil self dada la angustia extrema que es- rencias exigen una gran habilidad del terapeuta; en
tos producirían. No obstante, las partes del self que caso de errores estos pueden llevar a la persona a
se han disociado terminan encontrando otra vía de reexperimentar en la terapia situaciones maltratan-
expresión con grandes interferencias en la vida tes y cometer acting-out impulsivos, en vez de au-
de las personas con disociación. También la sinto- mentar su capacidad de reflexión e insight (Burton
matología disociativa se manifestará en las relacio- y Lane, 2001).
Las psicoterapias de orientación psicodinámica, sultados positivos en cuanto a la satisfacción, pero

tanto expresivas como de apoyo, son las primeras que no en la sintomatología disociativa. Su nivel de evi-
se describen en estudios de casos de personas con dencia es de 3, y su grado de recomendación es D.
trastornos disociativos (Kluft, 1984, 1999) y hace no
tanto era la orientación seguida por la mayoría de los
clínicos con estos casos (Coons, 1986; Putnam y 2.3. Tratamientos para el trastorno
Loewenstein, 1993) en formato individual. A menudo de identidad disociativa
se combinaba con otras técnicas como hipnoterapia y
psicofármacos. 2.3.1. Terapia de esquemas
A día de hoy las referencias a la psicoterapia psi-
codinámica casi han desaparecido; los estudios más La terapia de esquemas (Young et al., 2003) es
actuales se centran en la utilidad de los tratamientos una terapia que tiene su origen en la terapia cogni-
específicos para estos trastornos, desde un modelo tivo-conductual, pero que se desarrolló en un primer
más bien ecléctico, señalando siempre como aspectos momento para personas con un diagnóstico de tras-
básicos del tratamiento la importancia de la alianza torno de personalidad que no respondían a la tera-
terapéutica, la extensión en el tiempo del tratamien- pia cognitivo-conductual clásica.
to y la organización de este en fases (International Se basa en el concepto de esquemas tempranos
Society for the Study of Dissociation, 2011). desadaptativos, creencias que se desarrollan en etapas
Las investigaciones publicadas con tratamiento tempranas del desarrollo y son fruto de necesidades
psicoanalítico son estudios no analíticos de casos no cubiertas en dichas etapas. Son patrones que com-
(Damsa, 2014; Australian Psychological Society, prenden pensamientos, emociones, recuerdos y com-
2018), por lo que el nivel de evidencia que tiene la portamientos, y se activan ante ciertos disparadores
terapia psicodinámica en los trastornos disociativos y que provocan estrategias de afrontamiento desa-
es de 3. El nivel de recomendación estaría en D. daptativas en la persona. Estas estrategias son la evi-
tación, el sometimiento al esquema o la sobrecom-
2.2.3. Psicoeducación pensación, y aunque la persona los lleva a cabo para
evitar el malestar, acaban reforzando los mismos
La psicoeducación ha sido indicada como uno esquemas tempranos. Algunos ejemplos de esquemas
de los componentes del tratamiento en las personas son el abandono, el abuso, la desconfianza, etc.
con disociación. Sin embargo, recientemente un es- Los esquemas se pueden observar en diferentes
tudio (Fung, Chan y Ross, 2020) la ha planteado estados emocionales en la persona, lo que la terapia
como un tratamiento fácilmente accesible a través de de esquema denomina los modos de esquema. Estos
Internet para las personas que sufren diferentes gra- modos se dividen en 4 grandes categorías que se
dos de disociación. En este estudio sin grupo control recogen en la tabla 14.2.
se incluyeron a 40 participantes, se realizó una eva- El objetivo de la terapia de esquemas es que la
luación pre y post tratamiento, y se encontraron re- persona aprenda a conocer sus esquemas tempra-
TABLA 14.2
Modos en la terapia de esquemas
Modo de niño/a disfuncional. Se activa con emociones negativas intensas y se divide en el modo vulnerable y el modo
niño/a enfadado.
Modos paternos disfuncionales. Asociados a la autodevaluación y las altas expectativas.

"l
1 Modos de afrontamiento inadecuados. Representan los tres modos de afrontamiento antes descritos, evitación, so-
metimiento y sobrecompensación.
El modo del adulto sano.
T
nos, las situaciones que los activan y sus estrategias ción de los procesos internos de regulación cogniti-
de afrontamiento, así como manejar los modos de vo-emocional y sus repercusiones en las relaciones
esquemas y reforzar el de adulto sano. interpersonales y en el automanejo del self
Huntjens et al. (2019) han propuesto un proto- El tratamiento está estructurado en fases:
colo basado en la terapia de esquemas para el TID. La primera comienza con tres sesiones de eva-
La propuesta de tratamiento se basa en la con- luación, que se realiza a través de cuestionarios
sideración de que las diferentes partes de la identi- estructurados, y además incluye aspectos contra-
dad son expresiones extremas de los modos de es- transferenciales del terapeuta. Tras esta sesión, la
quemas descritos anteriormente, y la única persona recibe una reformulación narrativa de sus
diferencia sería el grado de disociación con el que dificultades en forma de carta, la carta de reformu-
se experimentan los modos. lación. En ella se señalan los problemas objetivo
Según los autores, el protocolo se adaptó de va- de la terapia, así como síntomas y procesos aso-
rias formas para las personas con trastornos disocia- ciados.
tivos, por ejemplo, ralentizando el ritmo de la inter- Durante la siguiente fase del tratamiento se
vención y con más técnicas para focalizar en el construye y trabaja sobre la reformulación secuen-
presente. Además, se incluyeron más metáforas que cial diagramática. Esta reformulación consiste en
ayudaron a validar sus necesidades y las técnicas de una representación a través de diagramas de flujo,
imaginación se hicieron más breves. Por último, se en las que se representan los vínculos entre las con-
hizo especial hincapié en cuidar la relación terapéu- ductas problema, los patrones cognitivos disfuncio-
tica. nales, las emociones implicadas y los comporta-
Hasta ahora solo se ha publicado un estudio mientos observados (Mirapeix, 2004). Esto se hace
(Huntjens et al., 2019) que incluye pocos participan- a lo largo de unas 10 sesiones de forma conjunta
con la persona. La función de esta reformulación
l tes (n = 10), y no cumple los criterios de un estudio
clínico aleatorizado por lo que el grado de evidencia es aumentar la capacidad reflexiva, manejar la
es 2- y el grado de recomendación es D. transferencia en las sesiones y buscar estados del
self más funcionales.
l 2.3.2. Terapia cognitivo-analítica Al terminar el tratamiento, tanto el terapeuta
como la persona redactan una carta de despedida.
l La terapia cognitivo-analítica es una terapia in- La carta del terapeuta resume los logros y los in-
tegradora y limitada en el tiempo a 16 sesiones que sights de la terapia, y señala retos que pueden pre-
para el tratamiento de los trastornos de personali- sentársele en el futuro. También ayuda a reconocer
dad se extiende hasta 24 sesiones (Ryle, 1991) con y manejar las reacciones emocionales intensas que
un seguimiento de cuatro sesiones a lo largo de seis se pueden presentar ante la despedida.
meses. Es una psicoterapia focal y colaborativa, que La terapia cognitivo-analítica para el TID se
combina la teoría de las relaciones objetales con ca- basa en los mismos supuestos que la indicada en
racterísticas cognitivo-conductuales en la interven- trastornos de personalidad límite: el trauma precoz
ción y en la terminología que utiliza. Es una terapia se considera el precursor que crea las condiciones
de aplicación en la mayoría de los trastornos neuró- para que, a través de la disociación, se desarrollen
ticos, trastornos de personalidad y algunos proble- selfs separados.
mas somáticos (Mirapeix, 2004; Ryle y Kerr, 2006). El objetivo de esta terapia en el caso de la diso-
La terapia recurre al insight como parte de los ciación es fortalecer la capacidad de la persona para
mecanismos de cambio, pero enfatiza la necesidad la autorreflexión, para tener una mayor compren-
de la acción y de pasar a cambios en la conducta. sión de los procesos disociativos y fomentar con ello
Se usan para ello diversas tareas, como los autorre- el control y la integración.
gistros, también ensayos conductuales, tareas para El funcionamiento disociado se explicaría desde
casa de índole interpersonal y role-playing en el la alternancia en la dominación del comportamien-
transcurso de las sesiones. to de estados del yo disociados, que se comportan
Los objetivos de este tratamiento se refieren tan- según un determinado procedimiento de roles recí-
to a las conductas observables como a la modifica- procos con los otros o con las otras partes del self
_A
m'-__
TABLA 14.3
Fases de la terapia cognitivo-analítica
, Técnicas e intervenciones Duración Fase
Evaluación psicométrica mediante cuestionarios. 3 sesiones primeras. Primera fase.

Evaluación de la contratransferencia.
Devolución a la persona mediante carta de reformulación: incluye los
objetivos de la terapia, los síntomas y procesos asociados.
Construcción conjunta de la reformulación secuencial diagramática. Sesiones intermedias. Segunda fase.

Autorregistros.
Ensayos conductuales.
Tareas para casa de índole interpersonal.
Role-playing en el transcurso de las sesiones.
Interpretaciones de la transferencia.
I
Carta de despedida: incluye logros, mejoras y futuros retos. 2-3 sesiones finales. Última fase: despedi-
da y cierre.
La integración se trabaja desarrollando mayor con- disociados del self lo que da sentido a las experien-
ciencia e insight de los estados disociados y a través cias e inicia el proceso de integración terapéutica
de una relación terapéutica correctora (Ryle, 1997; (Mirapeix, 2004).
Wildgoose et al., 2001). Se han hecho varios estudios con diseño experi-
El modelo de los múltiples estados del self se de- mental de caso único (Wildgoose et al., 2001; Kellet,
sarrolló como apoyo en la conceptualización de ca- 2005) con tratamiento y seguimiento posterior. En
sos de personas donde la disociación está presente. ninguno de los estudios había comparación con gru-
El modelo se basa en el supuesto de que el malestar po control, y por tanto el nivel de evidencia sería +2
se genera por la actuación de estados del self diso- y el grado de recomendación D.
ciados (Ryle, 1997).
Las técnicas generales de la terapia cognitivo-
analítica se adaptan al tratamiento del TID en tan- 2.4. Tratamientos
to que ponen el énfasis de la reformulación secuen- para la despersonalización/
cial diagramática en que se integren los estados del desrealización
self disociados. Para ello se trabaja en la fase de
evaluación con la persona para que nombre y defina Para este trastorno se han desarrollado proto-
estados clave de su self mediante la entrevista y los colos basados en la terapia cognitivo-conductual y el
cuestionarios de evaluación. A nivel clínico se enfa- biofeedback.
tizará el todo, más que las partes aisladas del self En esta revisión sistemática (Somer et al., 2013)
(Kellett, 2005), pues de dirigirse por separado a esas no se encontraron mejorías significativas usando el
partes fundamentadas en la disociación se podría biofeedback.
reforzar la escisión de estas. Los estados del self Sobre la terapia cognitivo-conductual, Hunter,
identificados serán los que se incluirán en la refor- Baker, Phillips, Sierra y David (2005) realizaron un
mulación. Los estados disociados se incluyen tam- estudio con pocos participantes (n = 21) y con limi-
bién, pero separados, no en forma de díadas de roles taciones metodológicas que sí encontraron una dis-
recíprocos. En este diagrama se incluyen las cone- minución de los síntomas de despersonalización,
xiones que median en la activación de los distintos desrealización, ansiedad y depresión. En este caso,
estados. En el diagrama secuencial se aborda la ma- el nivel de evidencia es de ~2 y el grado de recomen-
nera en la que ocurren las transiciones entre estados dación es D.
Tratamientos psicológicos para los trastomos disociativos / 447
2.5. Tratamientos para el trastorno 2011; Goldstein et al., 2010; Khattak et al., 2006;
de convulsiones disociativas Pérez y LaFrance, 2016) y con hipnosis (Moene et
al., 2003).
Las intervenciones que son consideradas de elec- Dada la existencia de estos estudios más una
ción son las psicoterapéuticas, siendo las de orien- revisión sistemática (Martlew et al., 2014), se pue-
tación conductual o cognitivo-conductual las que de considerar que la terapia cognitivo-conductual
tienen mayor evidencia (Goldstein et al., 2015; tiene nivel de evidencia -1 y un nivel de recomen-
Martlew et al., 2014; Pérez y LaFrance, 2016). Estas dación B.
se basan en que las convulsiones no-epilépticas o
disociativas son conductas de escape ante determi-
nados estímulos cognitivos, emocionales, fisiológi- 2.6. Resumen de tratamientos psicológicos
cos o ambientales, por la asociación de estos a ma- empíricamente apoyados
lestar psicológico. Estas conductas desadaptativas
son mantenidas a través de los refuerzos que consi- En la tabla 14.4 se presentan los principales tra-
guen: evitación de ciertas actividades, cuidado y tamientos psicológicos que disponen de apoyo em-
preocupación por parte de los demás, beneficios de pírico en este campo de actuación. Como se puede
estar enfermo, etc. observar los niveles de evidencia y los grados de re-
Se han elaborado tratamientos manualizados comendación son muy bajos, lo que dificulta elegir
para protocolizar la intervención en estos casos (La- un tratamiento que tenga un apoyo empírico ade-
France Jr y Wincze, 2015; Reiter et al., 2015). cuado, excepto en el caso del trastorno por convul-
Hay ensayos clínicos aleatorizados (ECA) siones disociativo. Existen pocos estudios sobre efi-
que obtienen buenos resultados con intervencio- cacia, y no parecen existir estudios sobre eficiencia
nes cognitivo-conductuales (Aamir y Hamayon, ni efectividad hasta el momento.
TABLA 14.4
en los trastornos disociativos
Nivel de Grado de
Tratamiento Estudio(s)
evidencia recomendación -
Tratamiento orientado por fases para los tras- 4 D Pollock, Macfie y Elledge, 2017.
tornos disociativos.
Psicoterapia psicodinámica para los trastornos 3 D Damsa, 2014; Australian Psychological

disociativos. Society, 2018.
Psicoeducación para los trastornos disociativos. 3 D Fung, Chan y Ross, 2020.
Terapia de esquemas para TID. 2- D Huntjens et al., 2019.
Terapia cognitivo-analítica para TID. 2- D Wildgoose et al., 2001; Kellet, 2005.
Terapia cognitivo-conductual para el trastorno 2- D Hunter, Baker, Phillips, Sierra y David,

de despersonalización/desrealización_ 2005.
Terapia cognitivo-conductual para el trastorno -1 B Martlew et al., 2014.

de convulsiones disociativas.
3. RECOMENDACIONES tabilización, la segunda el abordaje de los

recuerdos traumáticos, y la tercera, la inte-
Una vez analizada la literatura previa especiali- gración.
zada, se pueden comentar algunas recomendaciones 6. Al escoger un protocolo para los trastornos
generales, a saber: disociativos y más específicamente para el
TID, los que han presentado mayor nivel de
1. Se recomienda explorar de forma sistemá- evidencia son la terapia de esquemas y la
tica y explícita en todas las personas la pre- terapia cognitivo-analítica.
sencia de síntomas disociativos. 7. Para personas con trastorno de convulsio-
2. Se recomienda explorar en las personas con nes disociativas, se recomienda aplicar la
síntomas disociativos la presencia de trau- terapia cognitivo-conductual.
mas, en especial la presencia de traumas
tempranos y relacionales.
3. En personas con síntomas disociativos, se 4. CONCLUSIONES
recomienda hacer planes individualizados
de tratamiento y abordar directamente di- Los trastornos disociativos han sido poco estu-
chos síntomas. diados de forma sistemática debido a su gran com-
4. En personas con síntomas disociativos, y en plejidad y a las dificultades de las personas que los
especial en el caso del TID, es fundamental padecen para acceder y adherirse a los tratamien-
poner el foco en la relación terapéutica y tos. Los tratamientos específicos que se han desa-
tener como uno de los principales objetivos rrollado, expuestos anteriormente, todavía no cuen-
del tratamiento la adherencia al mismo. tan con una evidencia sólida, sin embargo, son
5. Al establecer un plan de tratamiento indivi- prometedores y pueden guiar al clínico a la hora
dualizado, es recomendable que sea un tra- de abordar situaciones con este grado de comple-
tamiento en fases, siendo la primera la es- jidad.
A. M., mujer de 45 años, actualmente en trata- Con esta terapia he podido entender qué me
miento y con orientación diagnóstica TID, compar- pasa, darle un sentido, y convencerme de que no
te su experiencia tras dos años de tratamiento: estoy loca. También voy perdiendo el miedo a esas
«Desde siempre he pensado que estaba loca, voces y a esas «personas›› que me parecía que tenía
nunca me atreví a contarle a nadie lo que verdade- en la cabeza. Cuando tengo una crisis ya no me
ramente pasaba en mi cabeza, las voces sobre todo. meto en cama, ahora me paro y puedo saber qué
Llevo muchos años en seguimiento por salud men- cosa de ahora ha conectado con alguno de mis re-
tal, con psiquiatras y psicólogos. cuerdos. Aunque me cueste todavía, los recuerdos
Mi infancia fue difícil, con un padre alcohólico son recuerdos y no pueden hacerme daño ahora.
que maltrataba a mi madre y a mí. Busqué la opor- Darme cuenta de esto ha sido muy importante.
tunidad para irme de casa y la encontré con un hom- También ha sido ir aceptándome, aceptando que
bre que también me maltrataba. Pasé mucho miedo esas partes a las que rechazaba y odiaba también
y, más de una vez, temí por mi vida y por la vida de son mías, «soy yo». Y que todas mis partes tienen
mi hijo. Rompí esa relación y entonces empecé a cosas buenas que me han ayudado en algunos mo-
comportarme de forma que «no era yo», hacía cosas mentos, aunque todavía me cuesta un poco verlo.
sin saber por qué y después no las recordaba. Em- Aún hay recuerdos que aparecen y que me gus-
pecé a tener problemas con la alimentación, me atra- taria devolver a mi pasado, pero ya no me desespe-
caba de comida y después vomitaba. Era como si yo ro tanto cuando vienen. Mi familia también ha no-
no fuera dueña de mí. Yo no soy una persona de tado un cambio, yo les he podido explicar mejor lo
discutir y, de repente y sin motivo, me exaltaba y que me pasa y me entienden. Ahora tengo más mo-
peleaba con personas que no me habían hecho nada. mentos buenos, aunque sigan existiendo los malos.
Después lo pasaba muy mal, sentía mucha vergüen- Estoy contenta con este trabajo, aunque a veces se
za, y yo no sabía por qué me pasaban esas cosas. pasa muy mal en las sesiones, volviendo a recordar
Otras veces lloraba y lloraba, veía a una niña en mi cosas que estaban enterradas, pero merece la pena.
cabeza, cuando a mi alrededor todo estaba bien y Espero seguir mejorando para ser más feliz en mi
no había pasado nada. vida».
APARTADQ B. cAso cLíN|co

H. T., es una mujer de 39 años, derivada a una ducta y problemas de adaptación al medio escolar
unidad de rehabilitación de salud mental, con diag- y social. Previamente, buen rendimiento académico
nóstico de trastorno esquizoafectivo. y asunción de roles propios de una persona adulta.
Nunca ha consumido tóxicos ni tiene otros antece-
Antecedentes familiares dentes de patología orgánica.
Desde el inicio, dificultades de adherencia a los
Padre: abuso de alcohol. servicios de salud mental y a los tratamientos pro-
Madre: atendida en servicios de salud mental. puestos. Patrón de consultas a demanda, en momen-
Probable diagnóstico de trastorno de personalidad. tos puntuales de estrés y/o ante conflictos interper-
Ambos fallecidos. sonales, sin compromiso con el seguimiento clínico.
Antecedentes personales L Historia evolutiva

Primer contacto con salud mental a los 15 años H. T. tiene un hermano y una hermana, ambos
por experiencias alucinatorias, trastornos de con- menores que ella. Su padre trabajaba fuera de casa.
Problemas económicos. Relación conyugal muy dis- disociativa (dibujos, mapas, silla vacía, «Hogar base»
funcional, marcada por episodios de maltrato y am- y «Lugar de reunión››), resultando estos últimos im-
bivalencia por parte de la madre; frecuentes rupturas prescindibles para identificar las partes disociadas y
y reconciliaciones. H. T. ejercía el rol de mediadora la dinámica del mundo interno de la paciente. Tras
entre su padre y su madre, tratando de proteger a la evaluación se confirma el diagnóstico de TID.
esta última. Víctima, a su vez, del desprecio y abuso
físico y emocional por parte de su madre.
Posible patrón de apego desorganizado, cuida-
dora compulsiva. WWA
@O
Historia del trastorno

>'°'mam%
' -- '15.
Exploración psicopatológica
¡I
lfïv I”-'7'k\ y,.¢JU,¡.¿¿__¿
_ 4/*"
Actitud amable y complaciente durante las con-
¿ot?
sultas, que contrasta con el casi nulo compromiso con
las orientaciones. Tendencia a omitir y/o manipular
información relevante, facilitándola de forma errática.
Su discurso tiende a la dispersión, desorganizado en Figura 14.1._Consigna: «¿Cómo es ser tú por dentro?>›.
momentos de desestabilización. Lagunas mnésicas
frecuentes. Rendimiento cognitivo (atención, concen-
tración, memoria) muy variable; en ocasiones, afronta
y resuelve tareas complejas y, en otras, su funciona-
miento cognitivo se muestra interferido o bloqueado.
GO C2
Patrón de inestabilidad emocional y tendencia a reac-
cionar de forma impulsiva ante emociones intensas.
Ideas autolíticas que H. T. identifica como egodistó-
nicas. Conflictos relacionales, tanto con familiares QDQ ob.
como con personas del entorno. Tendencia a intimar
----- --fr” "T" IF@M;'Emi
pronto y a romper relaciones de forma brusca. De- __»--f-“T F7 “JA I
mandante y, a la vez, difícilmente accesible. Descon-

fianza. Alucinaciones auditivas en forma de voces fe-
meninas que la paciente atribuye a «personas›› con
\k
nombre propio y diferentes edades. Puntualmente,
coincidiendo con momentos de incremento de estrés,
Figura l4.2._Mapa.
refiere alucinaciones visuales y cenestésicas.
Existen síntomas que desde una exploración psi-
copatológica tradicional podrían atribuirse al diag- Tratamiento
nóstico de psicosis. Una evaluación específica de la
disociación permitió orientar el diagnóstico y el tra- Fase 1: estabilización
tamiento desde otra perspectiva. Formulamos un contrato terapéutico acordando
un encuadre de consultas semanales de una hora de
Evaluación psicométrica duración. Esta fase se prolongó durante un período
de dos años aproximadamente.
Administramos pruebas de evaluación psicoló- Identificamos recursos personales o «puntos
gicas generales y otras específicas de disociación. fuertes». H. T. es una mujer resolutiva en lo que a
Administramos la escala de experiencias disociativas tareas de la vida cotidiana se refiere, con capacidad
(DES) (Bersntein y Putnam, 1986), así como técni- para un cálido contacto interpersonal y sentido del
cas e instrumentos específicos para evaluar la clínica humor al «acercarse›› a su propia experiencia interna.
Explicamos la conexión entre los síntomas y sus TABLA 14.6

experiencias pasadas y presentes. Validamos en todo Ejemplo de intervención con una parte disociada
momento su experiencia, confrontando creencias PE Ana está identificada con la madre de H. T. (falle-
tipo «no me vais a creer», «vas a pensar que estoy cida) y se muestra como tal, dirigiéndole críticas y
Ñ-í
4
loca». Sugerimos la posibilidad de aprender a rela- agresiones.
cionarse con su mundo interno de manera diferente,
sin rechazarlo, y creando un espacio interior o «lugar Presentificación:
seguro» en el que cada parte pudiera <<existir›› de T «Ambas sabemos que tu madre falleció hace años y
una persona que ha muerto no puede estar viva a la
forma segura.
vez. Ahora los comportamientos de tu madre ya no son
Nos centramos en sus dificultades cotidianas,
un peligro para ti, esos recuerdos no son una realidad
fomentando actitudes y conductas de autocuidado. aquí y ahora, sino que pertenecen a allí y entonces». .
Prestamos especial atención a no estimular en las
sesiones contenidos traumáticos que pudieran deses- Personificación:
tabilizarla. T: «Esa parte de ti se comporta como lo hacía tu ma-
dre, pero es una parte tuya que aprendió cómo se re-
lacionaba tu madre contigo».
TABLA 14.5
Objetivos relacionados con el autocuidado
l Cada parte disociada contiene recuerdos especí-
Establecer rutinas más normalizadas y saludables: hi-
giene del sueño, alimentación regular, horarios, cuida- ficos que nunca han sido compartidos con el resto
do e higiene propia y de su espacio personal, toma de partes. Por ejemplo, las partes 7 y 12 años con-
adecuada de tratamiento farmacológico y asistencia a tienen los recuerdos de abuso sexual que son igno-
las citas médicas. rados por las demás.
l
Aparecen con distintas manifestaciones frecuen-
Fomentar la adquisición y práctica de estrategias bá- tes reacciones fóbicas a los recuerdos, por ejemplo,
sicas de autorregulación emocional: identificar expe-
algunas partes cuestionan el tratamiento disuadien-
riencias propias, identificar emociones desagradables
ri (posibles desencadenantes y alternativas de afronta-
do a H. T. de acudir a las citas (parte Ana, parte 17
miento no perjudiciales), pedir ayuda de forma ade- años) y otras partes se empeñan en ser las «prota-
cuada y a personas adecuadas, reconocer y evitar si- gonistas›› del proceso excluyendo la posibilidad de
tuaciones conflictivas. _. hablar de asuntos difíciles (parte Ana, parte Eva).
Abordamos estas. resistencias ajustando el ritmo y
decidiendo de forma conjunta los recuerdos a tra-
Se manifiesta en primer plano fobia a su expe- bajar en las sesiones. Por ejemplo, acordamos tra-
riencia interna. Si bien H. T. expresa sin dificultad bajar en primer lugar con la parte Ana por el riesgo
algunos contenidos de su experiencia, se reserva de la sintomatología asociada a la misma (ideación
otros explicando que algunas partes no quieren acu- y conductas autolíticas).
dir a consulta ni cambiar nada. De forma consisten- Realizamos frecuentes intervenciones centradas
te, dirigimos nuestro discurso a todas las partes en la trasferencia actual entre H. T. y terapeuta, con-
transmitiendo de forma clara nuestra intención de frontando interpretaciones, expectativas y fantasías
«contar con ellas». que no se ajustaban a la realidad de la relación te-
Tras varios meses de trabajo, logramos identifi- rapéutica.
car las partes disociadas de H. T., reconociéndolas Estas intervenciones contribuyen a que H. T. con
y conectándolas de forma progresiva con su psico- sus partes se oriente al presente a la vez que vamos
biografía. consolidando una relación terapéutica segura.
Fase 2: integrar los recuerdos traumáticos Fase 3: Integración de la personalidad y rehabi-

Para acceder a los recuerdos traumáticos se le litación
acompaña en el relato a la vez que se valida y se Aunque el trabajo propio de las dos fases ante-
contiene el impacto emocional. riores continúa después de dos años de intervención
.L
TABLA 14.7
Partes emocionales (PE) de H. T, en el orden en que se fueron manifestando
PE-Madre Parte crítica, atacante, persecutoria e invalidante. Madre de H. T., introyectada. Sintomato-
(Ana) logia asociada: ideas autolíticas egodistónicas.
PE-15 años (Lola) Parte evitativa y temerosa.

Sintomatología asociada: estrategias de afrontamiento evitativas e hipervigilancia.
PE-20 años «Hiperresponsable››.

(Eva) Sintomatología asociada: hipervigilancia, tensión motora, insomnio.
,l
PE-7 años Contiene recuerdos relacionados con experiencias de abusos sexuales. Sintomatología: hipe-
ractivación fisiológica ante exploración del trauma sexual.
PE-10 años Funcionamiento parentalizado.

Temor a la crítica y al enfado. Complacencia.
PE-12 años Contiene recuerdos relacionados con experiencias de abusos sexuales.

Sintomatología asociada: tristeza, inhibición.
PE-17 años Rebelde. Contiene recuerdos de rivalidad con su hermana.

(Pepa) Sintomatología asociada: impulsividad y confrontaciones agresivas con los demás.
.H
PE-23 años (Marta) Experiencia fenomenológica de alucinación visual: con bastón, oscuridad, de negro. Contie-
ne recuerdos de experiencias relacionadas con la convivencia con pareja (hombre septuage-
nario). Maltrato psicológico.
Sintomatología asociada: atracones, hábitos no saludables.
intensiva, en esta fase se espacia la frecuencia de transmiten que todas las partes seguirán existiendo
citas (primero quincenales y después mensuales), y y pueden estar presentes a la vez incluso con más
nos centramos en objetivos relacionados con su pro- poder, control y fuerza.
yecto vital. A pesar de la mejoría, necesita apoyo
para asumir los riesgos que implica vivir de manera Conclusiones
diferente y más sana.
Algunas partes se resisten a la potencial integra- El abordaje del caso desde este enfoque de tra-
ción, «temen desaparecer», «temen perder el control tamiento ha posibilitado que H. T. disponga de un
y el poder que tenían» y, de algún modo, asemejan
la integración con una insoportable vulnerabilidad.
TABLA 14.9
Ante estas resistencias utilizamos metáforas que
Ejemplos de metáforas
TABLA 14.8 Metáfora de la barca: «si todas las partes viajan en

una barca, no podrán llegar donde quieren ir si no se
Ejemplos de transferencia ponen de acuerdo y reman en la misma dirección. Es
imprescindible que TODAS estén presentes y disponi-
«Sé que vas a enfadarte comnigo», «¿estás enfadada
bles para remar».
conmigo?››.
Metáfora del autobús: «si cada parte insiste en ir en
«Tú vas a cansarte de mí».
una dirección sin que haya acuerdo en el destino, lo
«Tú eres mi ángel, tú nunca te equivocas, yo voy a más probable es que no estén ayudando al conductor
hacer solo lo que tú me digas». a llegar a ningún lado».
modelo que le permite entender y relacionarse con bilita que construya una narrativa de vida «sentida››
su mundo interno de un modo diferente y que posi- y «con sentido».
TABLA 14.10
Indicadores de mejoría clínica
` No se han precisado ingresos hospitalarios en salud mental.
La frecuencia de citas urgentes o no programadas han disminuido significativamente.
.tas demandas de atención en su entorno han disminuido en frecuencia e intensidad.
_.a ideación autolítica no está presente en la actualidad.
La frecuencia de comportamientos impulsivos ha disminuido, también la consecuente conflictividad interpersonal.
La sintomatología depresiva ha mejorado y dispone de estrategias de regulación para la ansiedad secundaria a expe-
riencias internas (alucinaciones fundamentahnente) y externas (conflictos interpersonales fundamentales).
Mayor apertura a intereses y metas relacionadas con su proyecto vital.
APARTADQ c. †ÉR|v||Nos c|.AvE

Disociativo. Tiene dos acepciones; designar los sín- minó ala disociación en un primer momento. El
tomas presentes en los diagnósticos de los tras- término está en desuso, y en las clasificaciones
tornos disociativos o en otros diagnósticos que diagnósticas se habla de trastornos disociativos
describen una discontinuidad o disgregación en y trastornos somatomorfos para referirse a estas
los fenómenos psicológicos y que invaden la alteraciones.
vida normal de la persona, y describir los pro- Trauma del desarrollo. También llamado trauma re-
cesos psicológicos que producen estos sínto- lacional temprano. Se refiere a diferentes tipos
mas. de eventos vitales estresantes que se producen de
Histeria. Término acuñado por Pierre Janet para manera repetida y que en la mayoría de los casos
describir las alteraciones psicopatológicas que se están perpetrados por los padres u otros cuida-
originaban por la <<désgrégation›› como él deno- dores.
Web de la Sociedad Internacional para el Estudio del en trauma y disociación. En ella se pueden descargar
Trauma y la Disociación (International Society for algunos instrumentos de evaluación de los trastornos
the Study of Trauma and Dissociation). Tiene mate- disociativos y bibliografía sobre el tema.
rial disponible sobre formación y publicaciones sobre
el tema. https://trastornosdisociativos.wordpress.com
https://www.isst-d.org/ Página web dedicada al enfoque orientado al trauma

(Trauma Informed Care).
Web de referencia en español, llevada por Anabel
González, psiquiatra y psicoterapeuta especializada http://wvvw.traumainformedcareproject.org/
APAnTAoo E. B|B|.|ocnA|=íA coMENTAnA

Boon, S. (2015). Vivir con disociación traumática. Bilbao: González, A. (2017). No soy yo: entendiendo el trauma
Desclée de Brouwer. complejo, el apego y la disociación: una guía para pa-
Manual dedicado al entrenamiento de habilidades cientes y familiares. Madrid: Anabel González.
para usuarios y familiares y que se consideran apoyo para Manual dirigido tanto a profesionales como a usua-
el desarrollo de la terapia. rios que aborda el concepto de trauma complejo, apego y
González, A. (2010). Trastornos disociativos. Madrid: Edi- disociación.
ciones Pléyades.
Manual que aborda la naturaleza y el tratamiento de Van der Hart, O., Steele, K. y Boon, S. (2018). El trata-
los trastornos disociativos. miento de la disociación relacionada con el trauma.
Editorial DDB.
González, A. (2015). Trastorno de identidad disociativo o
personalidad múltiple. Madrid: Editorial Síntesis. Manual que describe en profundidad el tratamiento
para la disociación introducido en el Yo atormentado.
Manual sobre el trastorno de identidad disociativo,
sus orígenes y su tratamiento.
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l'-'É
para los trastornos de síntomas
somáticos (somatización) e hipocondría
Joss LÓPEZ SANTIAGO
SANDRA ARNAEZ SAMPEDRO
AMPARO BELLOCH
~¿De verdad? -preguntó el doctor Krokovski, inclinando la cabeza hacia un lado como
ara burlarse_ acentuar su sonrisa-_ 'En
1 tal caso es usted un fenómeno com letamente di o
de ser estudiado! Porque yo nunca he encontrado a un hombre enteramente sano.
THOMAS MANN, La montaña mágica.
1. EL LABERINTO DE LA SOMATIZACIÓN: ñados de una condición médica identificable. Así,

DE LOS TRASTORNOS SOMATOFORMES el principal diagnóstico de esta categoría -el tras-
I A LOS. TRASTORNOS DE SINTOMAS torno de síntomas somáticos (TSS)- no requie-
I
SOMATICOS re la presencia de síntomas médicamente inexplica-
bles como una característica central; en su lugar,
La categoría de «trastornos de síntomas somá- se hace hincapié en el impacto que tienen los sín-
ticos y trastornos relacionados» (TSSyTR) ha sido tomas en la cognición, la emoción y el comporta-
propuesta en el DSM-5 (APA, 2013) para sustituir miento.
a la de «trastornos somatoformes» que, a su vez, La categoría actual de TSSyTR (APA, 2013) in-
fue introducida en el DSM-III (APA, 1980), y agru- cluye los siguientes:
pa un conjunto de trastornos en los que la presencia
de síntomas somáticos por si mismos (y no tanto la l. Trastorno de síntomas somáticos (TSS).
posible enfermedad física subyacente) ocasionan 2. Trastorno de ansiedad por la enferme-
malestar y deterioro clínicamente significativos. A dad (TAE).
menudo estos síntomas son vividos como causados 3. Trastorno de conversión (o trastorno de sín-
por un proceso de enfermedad grave o una anoma- tomas neurológicos funcionales).
lia orgánica. El trastorno de somatización y la ca- 4. Factores psicológicos que influyen en otras
tegoría de trastornos somatoformes, aunque de uso afecciones médicas.
frecuente, no han evidenciado la validez, fiabilidad 5. Trastorno facticio.
y utilidad clínica deseables. Además, el propio cons- 6. Otro trastorno de síntomas somáticos y
tructo de síntoma somático no explicado médica- trastornos relacionados especificados.
mente, base de los diagnósticos de los trastornos 7. Trastorno de síntomas somáticos y trastor-
somatoformes, ha mostrado ser inadmisible, ya que nos relacionados no especificados.
es lógicamente imposible descartar completamente
el diagnóstico de un proceso de enfermedad so- El DSM-5 presenta notables cambios con las
mática como causa de los síntomas referidos (Ma- versiones anteriores del manual. El más destaca-
you, Kirmayer, Simon, Kroenke y Sharpe, 2005). ble es que los diagnósticos de trastorno de soma-
Por tanto, la nueva categoría de TSSyTR admite tización, somatomorfo indiferenciado, por dolor, e
que estos trastornos mentales puedan ir acompa- hipocondría desaparecen como condiciones diag-
Á-._
nósticas separadas, y se incluyen fundamental- en los somatizadores (TSS) el foco de preocupación

mente en el TSS y de forma muy limitada en el de está en los síntomas en sí mismos, en el malestar y
TAE (según el DSM-5, solo el 25 por l0() de los la incapacidad que estos generan, mientras que
anteriores hipocondriacos, aquellos que no se ma- en la hipocondría el problema radica sobre todo en
nifiestan mediante síntomas somáticos, se clasifi- la interpretación catastrófica que hace la persona de
carían aquí), cuya característica principal es la los síntomas («tengo cáncer››) y no tanto en su
preocupación por tener o adquirir una enfermedad mera presencia (López-Santiago, Arnáez y Belloch,
grave. 2020)
Por otra parte, el grupo de trabajo de trastor- El trastorno de somatización y la hipocondría
nos somáticos y disociativos de la undécima edi- aparecen escasamente representados en los estudios
ción de la CIE (OMS, 2019) ha propuesto la deno- epidemiológicos que han examinado su prevalencia
minación de trastornos por malestar somático o por a partir de criterios diagnósticos DSM o CIE. Este
la experiencia corporal (Disorders of bodily distress aspecto resulta especialmente paradójico teniendo
and bodily experience). El elemento común a estos en cuenta que tanto el fenómeno clínico de la soma-
trastornos es experimentar problemas o alteracio- tización como el de ansiedad por la salud, son ha-
nes en la relación que la persona mantiene con su bitualmente referidos como muy frecuentes (De
cuerpo. Incluye únicamente tres trastornos. El tras- Waal et al., 2008). Sin embargo, las principales re-
torno por malestar somático es el más importante visiones sobre la epidemiología del trastorno de so-
de la categoría. Su caracterización clínica pretende matización y la hipocondría (criterios DSM-IV) en
recoger los elementos esenciales que definen la población general, reflejan resultados inferiores al l
idea de somatización y establece una diferenciación por 100 (Creed y Barsky, 2004; Hiller et al., 2006;
nítida tanto con el trastorno de conversión, que Starcevic y Noyes, 2014).
se incluye en la categoría de trastornos disociati- La literatura especializada ha propuesto múlti-
vos, como con la hipocondría, que pasa a formar ples modelos explicativos de estos trastornos como
parte de los trastornos del espectro obsesivo com- la interpretación errónea de síntomasfisicos (Kellner,
pulsivo. 1985, 1989), el modelo integrador cognitivo-evolutivo
El segundo trastorno es la disforia por la integri- de P. Williams (2004) o, más recientemente, la inte-
dad corporal (Body Integrity Dysphoria) que se in- gración de teorías cognitivas de la expectativa con
cluye por vez primera en un sistema de diagnóstico las teorías sobre el procesamiento predictivo (Kube,
psiquiátrico, y es definida con un deseo intenso y Rozenkrantz, Rief y Barsky, 2020). No obstante, ha
persistente por tener una discapacidad física impor- sido la propuesta pionera de Salkovskis y Warwick
tante (p. ej., amputación de una pierna, paraplejia, de la hipocondría como ansiedadpor la salud, la que
ceguera), junto con unos sentimientos negativos so- más repercusión ha tenido en la conceptualización
bre la configuración actual del propio cuerpo. Y, y tratamiento de estos trastornos (Salkovskis y
finalmente, incluye también la categoría residual de Clark, 1993; Salkovskis y Rimes, 1997; Salkovskis
otro trastorno por malestar somático o por la expe- y Warwick, 1986, 2001). Los autores plantean un
riencia corporal. En la tabla 15.1 se comparan las esquema procesual que sugiere que la ansiedad por
clasificaciones del DSM-IV-TR (APA, 2002), DSM- la salud depende de la interpretación que hace una
5 (APA, 2013), CIE-10 (OMS, 1992) y la propuesta persona de sus sensaciones físicas y del peligro per-
para la CIE-ll (OMS, 2019). cibido que, a su vez, está en función de cuatro fac-
Estas discrepancias entre los dos sistemas de cla- tores cognitivos: la percepción de la probabilidad de
sificación y diagnóstico psiquiátrico (y entre sus su- desarrollar o padecer una enfermedad grave, la per-
cesivas versiones) evidencian lo que en otro lugar cepción de lo «terrible›› que sería sufrir esa enferme-
denominamos como «el laberinto de la somatiza- dad, el grado en que la persona se considera capaz
ción» (López-Santiago y Belloch, 2012). Pero lo que de interferir en el curso de la enfermedad y, final-
parece cierto es que, desde el punto de vista clínico mente, la valoración de la posibilidad de contar con
y respecto a su tratamiento, aunque la somatización factores externos que puedan intervenir en caso de
y la hipocondría pueden entenderse como entidades necesitar ayuda, tales como el acceso alos servicios
relacionadas, son claramente diferenciables, ya que de salud.
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1.1. Aproximación transdiagnóstica fermedades juega un papel importante en los tras-

a la somatización y a la hipocondría tornos somáticos (p. ej., «si pienso que puedo estar
enfermo, es por a1go››). En los casos más extremos,
Desde una perspectiva transdiagnóstica, se han se habla de fusión entre pensamiento y acción de
postulado variables comunes a los diferentes tras- tipo probabilidad: p. ej., «si pienso que este síntoma
tornos asociados con preocupaciones somáticas que indica que estoy desarrollando un cáncer, es más
parecen actuar como predictoras y/o mantenedoras probable que lo este desarrollando» (Arnáez, 2019;
de todos ellos. Arnáez et al., 2019; Melli, et al., 2018).
La sensibilidad a la ansiedad, entendida como
el miedo a las sensaciones de ansiedad, parece tener
un papel relevante en la predicción tanto de los sín- 2. EVIDENOIAS DE LOS TRATAMIENTOS
tomas somáticos (Jakupcak et al., 2006) como de la PSICOLOGICOS
ansiedad por la salud (Fergus y Bardeen, 2013). La
amplificación somatosensorial (Barsky, 1992), que En los siguientes apartados resumimos los prin-
se define como la tendencia a experimentar las sen- cipales estudios empíricos sobre el tratamiento de la
saciones somáticas como intensas, nocivas y pertur- hipocondría y de la somatización, para posterior-
badoras, se ha planteado como una dimensión pre- mente describir de forma breve una propuesta de
sente en estos trastornos (Sayar et al., 2003). Por lo tratamiento sistemática para cada uno de estos cua-
que se refiere a la atribución de síntomas, se han dros clínicos.
identificado tres dimensiones relacionadas con la
conducta de enfermedad: atribución a factores psi-
cológicos, a factores somáticos o de enfermedad fí- 2.1. Evidencias del tratamiento
sica, y a factores normales o ambientales (Robbins de la hipocondría
y Kirmayer, 1996). La tercera suele ser la más co-
mún en la población no clínica (Kessler, et al., 1999), El tratamiento psicológico de la hipocondría se
mientras que las personas aquejadas de otros pro- ha caracterizado tradicionalmente por un cierto pe-
blemas psicológicos realizan más frecuentemente simismo, en parte debido a que los tratamientos ini-
atribuciones de tipo psicológico (Robbins y Kirma- ciales para este trastorno, en su mayoría psicodiná-
yer 1996; MacLeod, et al., 1999), y la atribución micos, demostraron ser de poco valor (Kenyon,
predominantemente somática de los síntomas la 1964). No obstante, en los últimos años se ha pues-
suelen realizar tanto los somatizadores (VVol1burg, to de manifiesto que existen tratamientos efectivos
et al., 2013) como los hipocondríacos (Henning- para la hipocondría. Los estudios se pueden clasifi-
sen et al., 2005). Respecto a la alexitimia, de las tres car en dos categorías: l) la psicoeducación y dos
dimensiones de la escala de alexitimia de Toronto, variantes específicas (la terapia explicativa y la bi-
la dificultad para identificar sentimientos es la que blioterapia), y 2) la terapia cognitivo-conductual
suele presentar una mayor asociación con somatiza- (TCC) individual/grupal y sus variantes.
ción (Pedrosa-Gil et al., 2008).
Por lo que se refiere a las creencias disfunciona- 2.1.1. lnten/ención psicoeducativa
les, la intolerancia a la incertidumbre parece ser una y variantes específicas
de las más relevantes (Abramowitz y Braddock,
2008; Boelen y Carleton, 2012). Respecto al catas- Psicoeducación
trofismo, los datos publicados coinciden en que es-
tas personas minimizan su capacidad de afronta- Stern y Fernández (1991) aplicaron por primera
miento ante la aparición de un síntoma indicativo vez una intervención psicoeducativa a un grupo de
de algún problema médico, así como la información personas con hipocondría (DSM-III). Los resulta-
de seguridad que les proporciona el entorno (Ge- dos mostraron que el número de visitas al médico y
llatly y Beck, 2016; Reuman et al., 2017). También el tiempo dedicado a pensar en la enfermedad se
se ha observado que sobrevalorar la importancia de redujeron después del tratamiento. Avia et al. (1996)
los pensamientos relacionados con la salud y las en- administraron un tratamiento para la hipocondría
Tratamientos psicológicos para los trastornos de síntomas somáticos (somatización) e hipocondría / 463
a nueve personas (criterios DSM-III-R), mediante cos, la ansiedad y la depresión se redujeron tras la
un «taller educativo» que se basó en el enfoque cog- intervención y permanecieron estables durante el
nitivo-conductual de Barsky et al. (1988). Se produ- seguimiento.
jo una reducción significativa de los síntomas hipo-
condríacos tras la aplicación del tratamiento, que se 2.1.2. Terapia cognitivo-conductual
mantuvo estable durante el seguimiento.
Un estudio no controlado (Bouman, 2002) im- Estudios de caso y series de casos
partió un curso psicoeducativo a 27 consultantes,
reduciéndose tanto los síntomas como la frecuencia Desde el pionero trabajo de estudios de casos de
de uso de los servicios médicos. Posteriormente, Salkovskis y Warwick (1986) que demostraron la
Buwalda, Bouman y van Duijn (2007), al comparar eficacia del procedimiento de prevención de la res-
este curso psicoeducativo con resolución de proble- puesta ante las conductas de búsqueda de reaseguro
mas, en una muestra aleatoria de 48 sujetos, no ob- y proporcionaron un punto de vista alternativo so-
servaron diferencias entre ambas condiciones. bre el mantenimiento de la ansiedad en estos sujetos,
varias publicaciones de series de casos han recogido
los beneficios de esta intervención (p. ej., Bruce y
Terapia explicativa Stevens, 1992; Logsdail et al., 1991). En otras oca-
Kellner describió dos estudios clínicos no con- siones los estudios de caso se han centrado en el
trolados (1982, 1983) en los que aplicó la terapia entrenamiento atencional (Papageorgiou y Wells,
explicativa, que consiste en tranquilizar alas perso- 1998) o en la evitación cognitiva y la intolerancia a
nas con trastorno y proporcionar información pre- la incertidumbre (Langlois y Ladouceur, 2004).
cisa sobre aspectos relacionados con el trastorno,
como la atención selectiva. Este tratamiento mostró Estudios no controlados
que el 60 por 100 de los individuos evaluados mejo-
raron. Varios estudios naturalísticos no controlados
Fava et al. (2000) evaluaron la eficacia de la te- (Martínez y Botella, 2005; Warwick y Marks, 1988;
rapia explicativa en un estudio clínico controlado Visser y Bouman, 1992) con muestras de 12, 6 y 17
con 20 personas con hipocondría (criterios DSM- personas con trastorno, respectivamente, han mos-
IV). Se observó una reducción de los miedos y las trado reducción significativa de síntomas postrata-
creencias hipocondríacas, una mejora de los proble- miento, mantenidas en el seguimiento.
mas emocionales y una disminución en el uso de los También, varios estudios no controlados (p. ej.,
recursos sanitarios. Los beneficios terapéuticos se Hedman et al., 2010 y Lovas y Barsky, 2010) han
mantuvieron durante el seguimiento. evaluado un programa de TCC complementado con
entrenamiento en conciencia plena, mostrando to-
dos ellos mejorías postratamiento en la reducción
Biblioterapia
de síntomas.
El primer estudio sobre el papel de la bibliote-
rapia en el tratamiento de la hipocondría fue reali- Estudios controlados
zado por Jones (2002). Un grupo de personas con
elevada ansiedad por la salud fueron asignados alea- El primer estudio de tratamiento controlado fue
toriamente a biblioterapia o lista de espera. Los su- llevado a cabo por Warwick, Clark, Cobb y Salkovs-
jetos del grupo de biblioterapia mostraron niveles kis (1996), en el que 32 personas con hipocondría
reducidos de ansiedad por la salud tras la inter- (DSM-III-R) fueron asignados aleatoriamente, o bien
vención. al grupo de tratamiento (16 sesiones), o bien a un
Buwalda y Bouman (2009) asignaron a un grupo grupo control en lista de espera. Los resultados indi-
de personas con elevada ansiedad por la salud a dos caron que la condición de TCC produjo una mejora
grupos: uno de tratamiento basado en biblioterapia, del 75 por 100 frente al 5 por 100 de la lista de espera.
y un grupo control en formato de lista de espera. En El siguiente estudio controlado aleatorizado fue
el grupo de tratamiento, los síntomas hipocondría- realizado por Clark, Salkovskis y Hackmann (1998).
Estos autores compararon los efectos de la TCC con habían buscado tratamiento adicional durante ese
el entrenamiento en manejo del estrés y una condi- tiempo. Lo que refleja una mayor eficiencia de la
ción de lista de espera. Tanto en el postratamiento TCC, a corto y medio plazo, respecto al tratamien-
como en el seguimiento a tres meses, la TCC resultó to con paroxetina.
ser más efectiva que el entrenamiento en manejo del Seivewright et al. (2008) investigaron los efectos
estrés en varias medidas, pero esta diferencia desa- de la TCC a través de un estudio controlado en 23
pareció en el seguimiento a un año. Los autores con- personas de un entorno médico, respecto a un grupo
cluyeron que la TCC produjo una respuesta más control de 26 participantes que recibió la atención
rápida al tratamiento. médica habitual. La TCC mostró una mayor mejo-
Bouman y Visser (1998) compararon la eficacia ra de los síntomas de ansiedad por la salud que la
de la terapia cognitiva «pura›› (sin experimentos atención médica habitual, y el uso de los servicios
conductuales) frente a la terapia conductual <<pura›› médicos también disminuyó significativamente.
(exposición en vivo y prevención de la respuesta) en Sørensen et al. (2011) compararon en 66 parti-
un grupo de personas con hipocondría (criterios cipantes la TCC, complementada con entrenamien-
DSM-IV). Los autores llegaron a la conclusión de to en atención plena, con la psicoterapia psicodiná-
que ambas condiciones de tratamiento eran igual- mica a corto plazo (PPCP) y un grupo en lista de
mente eficaces. espera como control. La TCC produjo una reduc-
En un estudio posterior, Visser y Bouman (2001) ción estadísticamente significativa de la ansiedad
asignaron aleatoriamente a 78 personas con hipo- por la salud y la depresión en comparación con el
condría (DSM-IV) a diferentes grupos o condicio- PPCP y la lista de espera. Este efecto se mantuvo en
nes: l) terapia cognitiva; 2) exposición y prevención el seguimiento a 6 meses, pero desapareció en el se-
de la respuesta, y 3) lista de espera. A diferencia de guimiento a los 12 meses, mostrando que a corto y
su estudio de 1998, las intervenciones cognitivas medio plazo la TCC es un tratamiento eficiente res-
también incluyeron experimentos conductuales. pecto a la psicoterapia psicoanalítica.
Ambas condiciones de tratamiento activo mostra- El primer ensayo controlado aleatorizado, en el
ron una mejora similar de los síntomas. que se examinaba la eficacia de la terapia cognitiva
Barsky y Ahern (2004) compararon los efectos basada en la atención plena (TCBAP), mediante
del tratamiento de la TCC individual con la atención una adaptación del programa de Segal, Williams y
médica habitual. La condición de TCC implicó seis Teasdale (2002), para la ansiedad por la salud, fue
sesiones individuales de 90 minutos que fueron de- llevado a cabo por McManus, Surawy, Muse, Váz-
talladas en un protocolo de tratamiento estructura- quez-Montes y Williams (2012). 76 personas con
do. El médico de cabecera del sujeto recibió varias hipocondría (criterios DSM-IV-TR) fueron asigna-
sugerencias prácticas para el correcto manejo de la das aleatoriamente a la TCBAP, en formato grupal,
persona con trastorno. En el grupo que recibió o a «servicios no restringidos». En el grupo de tra-
la TCC se observó una disminución significativa de tamiento activo, se redujeron significativamente los
los temores, creencias y comportamientos hipocon- síntomas de ansiedad por la salud tras el tratamien-
dríacos. to. Este efecto se mantuvo en el primer año de se-
Greeven et al. (2007) llevaron a cabo el pri- guimiento.
mer ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado El estudio más amplio realizado hasta la fecha
comparando los efectos de la TCC, la paroxetina es el de Tyred et al. (2014). Se trata de un ensayo
(un ISRS), y un fármaco placebo. La duración del aleatorizado multicéntrico en personas con proble-
tratamiento fue de 16 semanas para las tres condi- mas de salud que acudían a diferentes consultas mé-
ciones. Los resultados mostraron que la TCC y la dicas especializadas que cumplían con los criterios
paroxetina eran igualmente efectivas y tenían un de ansiedad excesiva por la salud; Un total de 444
efecto significativamente mayor que el placebo. Du- participantes fueron asignados aleatoriamente para
rante el seguimiento, los efectos tanto de la TCC recibir terapia cognitiva conductual adaptada o
como de la paroxetina se mantuvieron. No obstan- atención estándar. Al año, la mejoría en la ansiedad
te, un número significativamente mayor de sujetos por la salud en los asignados a TCC fue muy supe-
que habían estado en la condición de paroxetina rior, y el doble de los consultantes que recibieron
Tratamientos psicológicos para los trastornos de sintomas somáticos (somatización) e hipocondría / 465
TCC alcanzaron niveles normales de ansiedad por pecto a diferentes condiciones control, tales como
la salud en comparación con los del grupo control. el tratamiento habitual, lista de espera, medicación
Se observaron diferencias similares a los 2 años. y otros tratamientos psicológicos. No obstante, si
Además este estudio, basado en una cribaje de bien se encontraron diferencias significativas entre
28.991 consultantes de especialidades médicas en el la TCC en comparación con la lista de espera y la
contexto de la atención habitual dentro del Servicio TCC en comparación con los tratamientos activos,
Nacional de Salud británico, refleja que se trata de el primero tenía un tamaño de efecto grande
un tratamiento no solo eficaz, sino también efectivo. (d = 1,45; IC 95 por 100: 1,13 - 1,77) y el segundo
En los últimos años se han presentado varios un tamaño de efecto medio (d = 0,71; IC 95 por 100:
estudios, la mayoría del mismo grupo de investiga- 0,26 - 1,16). En todos los casos el test de heteroge-
ción, que han comprobado la eficacia de la interven- neidad era positivo. Estos resultados actualizan las
ción TCC administrada por Internet con la guiada conclusiones de los metaanálisis previos (Olantunji
por un terapeuta, tanto respecto a grupo de lista de et al., 2014; Thomas y Page, 2007).
espera (Hedman et al., 2011) como a intervención Finalmente, según el metaanálisis de Alxelsson
de manejo del estrés, también guiada por Internet y Helman-Lagerlöf (2019), la TCC administrada
(Hedman et al., 2014), y evaluando reducción de por Internet y guiada por un terapeuta tiene efectos
costes (Hedman et al., 2013). Estos resultados han comparables con la TCC «cara a cara». En el pos-
sido avalados por Newby et al. (2018) en un estudio tratamiento, en la terapia «cara a cara», el efecto
que compara TCC por Internet (iCBT) con psico- entre grupos sobre la ansiedad por la salud fue gran-
educación en una muestra de 86 personas con diag- de (k= 18; g de Hedges = 0,79; IC 95 por 100:
nóstico DSM-5. 0,51 - 1,06; I2 = 82 por 100) y en la terapia por
Internet guiada por terapeuta el efecto también fue
2.1.3. Conclusiones: metaanálisis grande (k = 4; g = 1,09; IC 95 por 100: 0,48 - 1,70;
de los tratamientos de la hipocondría I2 = 86 por 100). Los autores concluyen que la TCC
para la ansiedad por la salud, tanto «cara a cara»
Los metaanálisis o estudios sistemáticos del tra- como guiada por Internet, es probablemente renta-
tamiento de la hipocondría publicados hasta el mo- ble respecto al tratamiento habitual, pero con un
mento (la revisión cochrane de Thomson y Page, efecto limitado en la calidad de vida.
2007; Axelsson y Hedman-Lagerlöf, 2019; Cooper,
Gregory, Walker, Lambe y Salkovskis, 2017; Olan-
tunji, Kauffman, Meltzer, Davis, Smits y Powers, 2.2. Tratamiento del trastorno
2014), reflejan que el TCC para la hipocondría, a de somatización
partir del análisis de estudios controlados aleatorios,
tiene efectos entre moderados y grandes para los En los estudios de tratamiento de la somatiza-
síntomas principales, y entre pequeños y moderados ción, pueden distinguirse fundamentalmente dos
para los síntomas secundarios con efectos sosteni- intervenciones: en primer lugar, intervenciones so-
dos a los 12-18 meses, concluyendo todos ellos que bre los profesionales de atención primaria para el
la TCC para la hipocondría es un tratamiento alta- manejo de las personas somatizadores y, en segundo
mente eficaz. lugar, ensayos clínicos aleatorizados basados prefe-
En concreto, Cooper et al. (2017) encuentran en rentemente en TCC.
los síntomas principales, respecto al grupo control,
un tamaño de efecto grande (d = 1,01; IC 95 por
2.2.1. Intervenciones en los sen/¡cios
100: 0,77-1,25), que se mantiene a los 6 meses
de atención primaria
(d = 1,06; IC 95 por 100: 0,48 - 1,63) y a los 12 me-
ses (d = 0,42; IC 95 por 100: 0,26 - 0,58). También Dada la elevada prevalencia del trastorno de so-
evalúan los síntomas de depresión, encontrando un matización en los servicios de atención primaria,
tamaño del efecto pequeño (d = 0,45; IC 95 por 100: gran parte de las investigaciones se han centrado en
0,31 - 0,58). Respecto a la efectividad del tratamien- el manejo del problema por parte de los médicos que
to concluyen que la TCC presenta diferencias res- trabajan en estos servicios. Smith, Monson y Ray
(1986) enviaron una carta a los médicos de atención blemas y el entrenamiento en relajación. Así pues,
primaria en la que se describía las características del Speckens et al. (1995) observaron que las personas
trastorno de somatización, y se proporcionaba in- con síntomas físicos médicamente inexplicables, tra-
formación sobre su correcto diagnóstico y trata- tados con 6 a 16 sesiones individuales de TCC
miento. Las recomendaciones que se incluyeron en (n = 39), mostraron mejoras significativas en sus
dicha carta fueron: a) programar las citas de los in- síntomas somáticos en comparación con los trata-
dividuos con trastorno de somatización cada 4 a 6 dos con la atención médica habitual (n = 40). Asi-
semanas; b) realizar un examen físico relevante para mismo, Lidbeck (1997) encontró que una interven-
la queja presentada; c) evitar procedimientos de ción cognitivo-conductual grupal de ocho sesiones
diagnóstico y cirugías, a menos que estuviesen cla- (n = 33) era superior a la condición de lista de es-
ramente indicados por la patología somática subya- pera (n = 17), para reducir los síntomas físicos y las
cente, y d) evitar hacer declaraciones despectivas, creencias hipocondríacas. En ambos estudios las
como «todos los síntomas están en tu cabeza». Las mejoras se mantuvieron a los seis meses de segui-
personas cuyos médicos de cabecera recibieron la miento.
carta experimentaron un mejor funcionamiento fí- En dos ensayos clínicos controlados aleatoriza-
sico y un menor coste en la asistencia sanitaria, que dos publicados posteriormente se examinó la efica-
aquellas personas cuyos médicos no recibieron la cia de la TCC para el trastorno de somatización. Un
carta. Estos resultados fueron replicados en estudios estudio incluyó a participantes con al menos cuatro
posteriores (p. ej., Dickinson et al., 2003; Smith, síntomas de somatización (Escobar et al., 2007). En
Rost y Kashner, 1995). el otro ensayo se reclutó a participantes que se que-
Asimismo, algunos investigadores han llevado a jaban de cinco o más síntomas físicos inexplicables
cabo programas de formación dirigidos alos médicos (Sumathipala, Hewege, Hanwella y Mann, 2000).
de atención primaria para detectar mejor el trastorno En ambos estudios se identificaron a los participan-
de somatización e incorporar técnicas cognitivo-contes y se les trató con TCC en la consulta de atención
ductuales en el tratamiento de estos consultantes primaria. Los hallazgos de ambos ensayos mostra-
(Arnold et al., 2009; Rosendal et al., 2007; Larisch, ron que, tras el tratamiento con TCC, las quejas so-
Schweickhardt, Wirsching y Fritzsche, 2004; Mo- máticas de las personas disminuyeron en mayor me-
rriss, et al., 2007; Rief, Martin, Rauh, Zech y Bender, dida que con la atención médica habitual. Además,
2006). Ninguno de ellos encontró asociación entre la en uno de los estudios la TCC se asoció con una
formación médica recibida y la mejora de los sínto- reducción en el número de visitas al médico (Su-
mas somáticos, el funcionamiento de la persona y mathipala et al., 2000).
su calidad de vida. Sin embargo, Rief et al. (2006) Allen, Woolfolk, Escobar, Gara y Hamer (2006)
sí encontraron que su programa de formación te- también realizaron un ensayo clínico controlado
nía como resultado una reducción de las visitas al aleatorizado sobre la eficacia de la TCC junto con
médico durante los 6 meses posteriores a la for- estrategias de terapia focalizada en la emoción. En
- r
IIIEICIOII. el estudio participaron 84 participantes que cum-
plían con los criterios del DSM-IV para el trastorno
2.2.2. Terapia cognitivo-conductual de somatización, que fueron asignados al azar a una
de las dos condiciones: 1) atención médica habitual,
Los primeros ensayos clínicos controlados alea- o 2) una TCC individual de 10 sesiones. Los resul-
torizados sobre la TCC para el trastorno de soma- tados del estudio mostraron que los participantes
tización incluían a personas que presentaban sínto- que recibieron la TCC experimentaron una mayor
mas físicos médicamente inexplicables, pero que no reducción de sus preocupaciones somáticas y menor
cumplían criterios diagnósticos estrictos para el deterioro funcional. Estos cambios se mantuvieron
trastorno de somatización según DSM-IV. Los pro- a los 15 meses de seguimiento. La TCC también se
tocolos de tratamiento se basaban, principalmente, asoció con una reducción de los costes de atención
en la identificación y la modificación de las cogni- sanitaria y de las visitas al médico.
ciones disfuncionales, la exposición a las situaciones Moreno et al. (2013) llevaron a cabo un ensayo
temidas, el entrenamiento en la resolución de pro- multicéntrico, aleatorizado y controlado sobre 178
#1
'Ti personas con trastorno de somatización, todos pro- to. Para la reducción de síntomas comórbidos de
ansiedad y depresión, se requirieron un mayor nú-
venientes de consultas de atención primaria. Fueron
asignados aleatoriamente a uno de estos tres grupos: mero de sesiones (10-12 sesiones semanales). Res-
1) tratamiento habitual; 2) TCC individual, y 3) pecto a la efectividad del tratamiento grupal o indi-
I TCC grupal. Los resultados mostraron que la TCC vidual, los autores concluyen que el tratamiento
I
individual producía una mejoría más importante de grupal es más efectivo para el manejo de los sínto-
los sintomas somáticos que la terapia grupal y el mas somáticos al proporcionar una mejor comuni-
tratamiento habitual. cación, apoyo social entre los miembros del grupo,
Más recientemente, Hedman et al. (2016) han modelado entre pares, normalización de los sínto-
realizado un ensayo clínico controlado aleatorizado, mas y facilitación del refuerzo. Por otra parte, el
con el fin de evaluar la eficacia de la TCC por tratamiento individual proporciona una mayor me-
I
Internet guiada o no por un terapeuta, y la biblio- joría de los síntomas comórbidos de ansiedad y de-
terapia, en el tratamiento TSS y en el TAE (DSM-5). presión, al ser más personalizado y centrarse en la
Los resultados mostraron que, en comparación con formulación individualizada del caso. Respecto al
el grupo control, todas las condiciones de tratamien- peso de los diferentes componentes del tratamiento,
to mejoraron los síntomas de ansiedad por la salud, los resultados no son concluyentes, aunque las téc-
y se consideraron efectivas para el tratamiento del nicas que intervienen directamente sobre los sínto-
TSS y del TAE. mas, además de las emocionales e interpersonales,
parecen ser especialmente eficaces para el tratamien-
2.2.3. Conclusión: metaanálisis to de estas personas.
del tratamiento de la somatización
Liu, Gill, Teodorczuk, Li y Sun (2019), en un 3. RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO
reciente metaanálisis, revisan los estudios de <<trata- DE LA SOMATIZAOION
miento de base cognitivo-conductual» del TSS Y LA HIPOCONDRIA
(DSM-5) y del trastorno de somatización (DSM-IV).
I
Identifican 15 estudios de ensayos controlados alea- En las tablas 15.2 y 15.3 se presentan resumidos
torizados que comparan intervención TCC versus el nivel de evidencia y el grado de recomendación
I tratamiento habitual, intervención mejorada (o lista de los distintos tratamientos revisados para la hipo-
de espera), El metaanálisis mostró una reducción condría y la somatización. Queremos puntualizar al
significativa en la gravedad de los síntomas somáti- respecto que aunque la terapia cognitivo-conductual
cos en 10 estudios con una reducción dela media de estándar es recogida en varios metaanálisis como
los síntomas de -1,31 (IC del 95 por 100: -2,23 a efectiva, es posible que existan sesgos de los reviso-
|I -0,39; p = 0,005). La heterogeneidad fue estadísti- res, por lo que no consideramos que alcance el nivel
I camente significativa. Las técnicas aplicadas en los de evidencia 1++. Por otra parte la terapia cognitivo-
diferentes estudios incluían: psicoeducación, estra- conductual por Internet para la hipocondría la con-
tegias conductuales, estrategias afectivas, estrategias sideramos de nivel 1-, porque aunque existe un me-
interpersonales, exposición, intervenciones directa- taanálisis que recoge la efectividad de diferentes
mente sobre el cuerpo, mindfulness o atención plena, estudios, tanto la mayoría de estos como el metaa-
y tareas para casa. Las estrategias más utilizadas nálisis han sido realizados por el mismo grupo de
eran técnicas conductuales y cognitivas (en 14 de investigación.
ellos), estrategias afectivas y directamente dirigidas Antes de detallar los programas de tratamiento
al cuerpo (en 9 de ellos) y psicoeducación y tareas que hemos seleccionado por su apoyo empírico y
para casa (en 8 y 7 estudios, respectivamente). En por su utilidad clínica para la ansiedad por la sa-
8 de ellos el tratamiento se lleva a cabo de forma lud (hipocondría) y la somatización, consideramos
grupal. necesario recordar que aplicar un tratamiento psi-
Los aspectos clave en la reducción del malestar cológico no consiste en extraer recetas de un libro
por los síntomas fueron una mayor duración de las manualizado o guía clínica, o en una suma de pro-
sesiones y la utilización de un manual de tratamien- cedimientos técnicos inconexos, agregados de modo
I
TABLA 15.2
Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones psicológicas para la hipocondría
-u L I-1 .¡_ _ _
G d d
Tratamiento Nivel de evidencia ra 0 e. Estudios
recomendación
Tcc estándar 7 1+ A Metaanálisis:

Thomson y Page (2007).
Axelsson y Hedman-Langerlöf (2019).
Cooper et al. (2017).
Olatunji (2014).
TCC por Internet 1- B Metaanálisis:

Axelsson y Hedman-Langerlöf (2019).
TCC basada en conciencia plena 2+ B ECA:
McManus et al. (2012).
Estudios no controlados:
Hedman et al. (2010).
Lovas y Barsky (2010).
Psicoeducación 2+ C Estudios no controlados:

Stern y Fernández (1991).
Avia et al. (1996).
Barsky et al. (1988).
Bouman (2002). I
Buwalda et al. (2007).
Terapia explicativa 2+ C Estudios no controlados:

Kellner (1982, 1983).
Fava et al. (2000).
Biblioterapia 2+ C Estudios no controlados:

Jones (2002).
Buwalda y Bouman (2009).
TABLA 15.3
Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones psicológicas para la somatización
Nivel de Grado de .
TCC 1- B Metaanálisis:
Liu et al. (2019).
Intervenciones en los servicios de atención primaria 2+ C Estudios no controlados:

Dickinson et al. (2003).
Smith et al. (1986).
Smith et al. (1995).
ecléctico. La aplicación de un programa de terapia objeto de tratamiento, además de un amplio y pro-

psicológica requiere de un exhaustivo y comprensivo fundo conocimiento de la psicoterapia y de las téc-
conocimiento de la clínica y nosología del trastorno nicas y procedimientos concretos que van a utilizar-
se, junto con las habilidades de entrevista, aceptación cias médicas o errores diagnósticos que puedan ha-
y empatía indispensables, además de las adecuadas ber influido en hacerles especialmente suspicaces y
capacidades para la evaluación y formulación idio- vulnerables, predisponiéndolos a relacionarse de
sincrásica del caso particular. forma defensiva ante cualquier profesional sanita-
rio. Todo ello debe abordarse de forma directa y
cuidadosa. En síntesis, uno de los principales obje-
3.1. Propuesta de un tratamiento cognitivo- tivos del tratamiento es que sepamos transmitir ge-
conductual de la hipocondría nuinamente que creemos que sus síntomas son rea-
les y no algo que «solo está en su cabeza», o peor,
Además de los estudios empíricos que hemos de- «una invención» o «algo imaginado». Por ello, des-
tallado previamente respecto al tratamiento de la hi- de el primer momento es importante diferenciar en-
pocondría, hay varias monografías y capítulos de li- tre la validación de la fenomenología de la experien-
bros especializados que presentan el tratamiento cia de su malestar y la conceptualización de su
desde una perspectiva cognitivo-conductual. Por problema como un trastorno de ansiedad.
ejemplo, los de Botella y Martínez (1994), Bouman
(2014), Furer, Walker y Stein (2006), Taylor y Ad- 3.1.1. Un programa terapéutico
munsen (2004), Tyrer (2013), Warwick y Salkovskis de la hipocondria
(2001). Todos ellos, modulados por nuestra propia
experiencia clínica en el tratamiento de estos sujetos, El programa se estructura en cuatro módulos y
están en la base de nuestra reciente propuesta de tra- 14 sesiones, idealmente con una periodicidad sema-
tamiento (Belloch, López-Santiago y Arnáez, 2019) nal y una duración de 45-60 minutos cada una en el
que presentamos resumidamente a continuación. caso del tratamiento individual, y entorno a 90-120
En contra de lo que suele presuponerse, los hi- minutos en el formato grupal. Con seis metas prin-
pocondríacos son muy receptivos a una explicación cipales resumidas en la tabla 15.4.
psicológica de su problema como uno de ansiedad,
en el que la malinterpretación de sus síntomas fisicos
y sus conductas de seguridad son los principales fac- TABLA 15.4
tores que mantienen el problema. No obstante, se Metas del tratamiento de la hipocondría (adaptado
deben tener en cuenta una serie de variables especí- de Bouman, 2015 y Belloch et al., 2019)
ficas en la entrevista con una persona con diagnós-
tico de hipocondría. En primer lugar, hay que tener Cognitivas: desarrollar creencias adaptadas y realistas
en consideración el elevado nivel de angustia que respecto al significado de los síntomas y la aceptación
pueden presentar, lo que exige del terapeuta muestras de la incertidumbre hacia la muerte.
de una aceptación genuina de esa experiencia de su- Metacognitivas: desarrollar un estilo de pensamiento
frimiento. Dada la elevada susceptibilidad en la que, adaptativo y un distanciamiento crítico de los pensa-
casi con toda seguridad, el individuo se encuentra en mientos y valoraciones disfuncionales.
ese momento, en muchos casos por sus experiencias
Atencionales: desarrollar una ubicación más flexible
previas con respecto a los mensajes de otros profe-
de la atención, desfocalizándola de los síntomas.
sionales sobre la cronicidad o las dificultades de «cu-
ración» de su trastorno, el terapeuta debe ser cons- Emocionales: desarrollar una respuesta de ansiedad
ciente de cómo sus expectativas sobre el tratamiento ajustada a la magnitud real de la amenaza.
condicionan las expectativas que puedan generarse.
Conductuales: reducir los escapes, evitaciones y con-
Por estas y otras razones, es importante conocer ductas de seguridad y reaseguraciones que perpetúan
cuáles han sido las experiencias previas con la aten- el círculo vicioso de la ansiedad.
ción médica y psicológica en relación con los sínto- I'
mas, demandas y atribuciones de enfermedad, ade- Sociales: desarrollar una adecuada interacción con
más de tener en consideración, dentro de la historia médicos y profesionales sanitarios, y con las personas
de enfermedades propias y de su familia más próxi- significativas: reducir conductas de reaseguro y el rol
de enfermo desadaptativo.
ma, la posible existencia de episodios de negligen-
Módulo 1: psicoeducación y monitorización de los Para poder llevar a cabo una adecuada interven-
episodios de ansiedad por la salud (4 sesiones sema- ción cognitivo-conductual, el consultante debe desa-
nales). rrollar la habilidad de identificar y observar, a través
La psicoeducación es un procedimiento trans- de los registros, el proceso cognitivo de su ansiedad
versal que debe tenerse en cuenta durante todo el por la enfermedad, aprendiendo a separar los dife-
tratamiento. Su utilidad es, sobre todo, la de pro- rentes elementos del mismo. En concreto: ante-
porcionar al sujeto una comprensión o insight, tan- cedentes, experiencia sintomática, pensamientos y
to emocional como vivencial, de su trastorno como valoración cognitiva, respuesta emocional (de ansie-
un problema de ansiedad por la salud, y no tanto la dad, depresiva, o cualquier otro tipo de emoción), y
de que la persona adquiera un conjunto de conoci- conductas de seguridad y afrontamiento. Estos as-
mientos más o menos «teóricos›› sobre la naturaleza pectos pueden resumirse en un diagrama general ex-
de su ansiedad. plicativo dela hipocondría, como el de la figura 15.1. i
Neuroticismo
Predisponentes Iëiïšgåiâãìeeìtgïålìdìd Vulnerabilidad I
e a .
individual
_ . _ . _ . _ . _ . _ ._¡_._._._._._._._-
Precipitantes
Factores de mantenimiento
-L _ _ _ _ _ _ . _ _ _ _ _ _ _ _ __
Vulnerabilidad Valoraciones disfuncionales:
emocional. , sobrestimar, catastrofizar i
estrés, ansiedad
depresión, etc. '
I
|
I
¡ Focalizacion
Desencadenantes I - ACÚVHCÍÓU
internos: ' Peerïèïïceâïåås Pmgfama
Síntomas ¡ _ ansiedad
i Ampiificaeión #-
1; I
Desencadenantes
externos:
/ `|
-
` I
situaciones =- \7
(ig enfermgdad I Hipocondria A medio plazo
| Ansiedad por < p H › -
i la salud I R T T Estrategias
afrontamiento:
Reaseguro,
evitar, escapar,
autobservarse,
A corto plazo comprobar,
Disminuyen
buscar
i E{l.OE['ERI ansiedad
I
Figura 15.1.-Diagrama general explicativo de la hipocondría (Belloch et al., 2019).

I
ii
Este módulo tiene cuatro objetivos concretos: bre esos pensamientos. Es fundamental que el tera-
peuta evite cualquier intento directo de convencer
a) Psicoeducar sobre el modelo explicativo de al sujeto de que su temor es equivocado. El proble-
la génesis y mantenimiento del problema de ma es la ansiedad que ocasiona la credibilidad que
ansiedad por la enfermedad. otorga al pensamiento (p. ej., tener un cáncer) me-
b) Psicoeducar sobre la ansiedad como una diante las valoraciones que hace del mismo y las
emoción con una función adaptativa nece- consiguientes conductas a las que conduce ese pro-
saria. ceso: es precisamente ese proceso el que perpetúan
c) Psicoeducar sobre los síntomas y sensacio- la ansiedad, y no el hecho en sí de tener o no tener
nes somáticas, su naturaleza, característi- la enfermedad temida.
cas, universalidad y posibles significados. Para abordar la sobrestimación de la importan-
d) Aprender a monitorizar o supervisar sus cia de los pensamientos sobre los síntomas y la pe-
episodios de ansiedad. ligrosidad o amenaza catastrófica que representan,
utilizamos técnicas habituales en terapia cognitiva,
Módulo 2: modificación de creencias disfunciona- como los análisis de evidencias y búsqueda de alter-
I
les y eliminación de conductas de seguridad (6 sesio-

I I
nativas, los de probabilidades (diagrama de tarta),

nes semanales) y la flecha descendente (para una explicación deta-
Los principales objetivos de este módulo son: llada de la aplicación de estas estrategias, véase Be-
lloch et al., 2019). Estas estrategias comparten una
a) Modificar las valoraciones disfuncionales misma lógica interna: analizar las probabilidades
respecto ala probabilidad y magnitud de la reales de que ocurra lo que la persona teme para, a
amenaza percibida y sobre la capacidad partir de ahí, propiciar la búsqueda de otras expli-
personal de afrontamiento. caciones menos amenazadoras
b) Fortalecer el sentimiento de eficacia perso- Los experimentos conductuales son también un
nal, corrigiendo las falsas creencias sobre la método muy eficaz y activo de poner a prueba las
vulnerabilidad personal a las enfermedades, valoraciones disfuncionales de los síntomas, propor-
y sobre la incapacidad percibida para ma- cionando información nueva que facilite que sean
nejar las preocupaciones ansiosas. sustituidas por otras más adaptativas. Estos inclu-
c) Eliminar los comportamientos de vigilancia yen, por ejemplo, la tarea de focalizar en un síntoma
corporal, búsqueda de seguridad y de rea- y desfocalizar días alternos, para comprobar cómo
seguro. esa conducta influye en la ansiedad, o hacer encues-
tas a conocidos y familiares sobre la normalidad o
La reestructuración cognitiva tiene por objetivo no de tener un determinado síntoma.
promover un cambio en el significado e interpreta- Son también muy importantes las intervenciones
ción que la persona con hipocondría hace de sus que directamente están diseñadas para eliminar las
síntomas y su malestar. Es importante tener en conductas de seguridad y la autobservación (tocarse
cuenta que la «reestructuración›› se centra en las va- la zona del cuerpo que le preocupa, mirarse al espe-
loraciones e interpretaciones que la persona hace de jo, preguntar si lo ven bien, etc.), que impiden el
la amenaza percibida, y no en el contenido mismo de procesamiento de la información no amenazante y
la amenaza. Es muy importante que el terapeuta mantienen la ansiedad a largo plazo. Estas conductas
tenga presente que el primer objetivo es desplazar el han de eliminarse lo antes posible, comenzando por
foco que pone la persona en los síntomas para si- aquellas que sean más accesibles y que el consultan-
tuarlo en las valoraciones que hace de ellos. Lo que te se pueda comprometer a intentar eliminar.
se pretende es que comprenda que no son los sínto-
mas ni los pensamientos intrusivos sobre la posibi- Módulo 3: Exposición a situaciones temidas y a
lidad percibida de padecer una enfermedad los que pensamientos e imágenes sobre enfermedad (3 sesio-
causan directamente su problema de ansiedad, sino nes semanales).
que lo que activa el «circuito de la ansiedad» son las El objetivo de este módulo es exponerse a las
valoraciones disfuncionales que la persona hace so- situaciones evitadas relacionadas con el miedo a la
enfermedad, el sufrimiento y la muerte, y alos pen- tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos

samientos de preocupación relacionados, sin hacer mentales basados en síntomas, y de hecho es la úni-
uso de los comportamientos evitativos ni de segu- ca propuesta que incluye un manual de tratamiento
ridad. paso a paso. Por ese motivo, y por incluir un sólido
El procedimiento es equivalente al seguido en la apoyo empírico a su modelo (Allen et al., 2006; Es-
exposición a otras conductas de evitación en cual- cobar et al., 2006), centramos la presentación del
quier trastorno de ansiedad. En primer lugar, se tratamiento del trastorno de síntomas somáticos en
identifica, a partir de los registros y los cuestionarios describir su propuesta.
de autoinforme, el listado de situaciones evitadas. Estos autores hacen un énfasis sistemático y ex-
Una vez identificadas, se gradúan en función de la plícito en la exploración, la diferenciación y la ex-
intensidad de la evitación y el miedo que provocan, presión de las emociones. Su propuesta es deno-
comenzando por aquellas que: a) sean más minada en una primera versión (Allen y Woolfolk,
motivadoras para el consultante (p. ej., hacerse un 2006) como terapia cognitivo-conductual afectiva
chequeo médico necesario o visitar a un familiar para la somatización, que posteriormente redenomi-
enfermo); b) puedan ser reproducibles, y c) que se nan terapia cognitivo-conductual focalizada en la
valoren con un nivel de activación de la ansiedad emoción, remarcando de ese modo explícitamente la
que el consultante se sienta capaz de afrontar. Ya influencia y la aportación de la terapia focalizada en
sea en imaginación o en vivo, implica siempre la la emoción (p. ej., Greenberg y Pavio, 1997) y otros
exposición sistemática, repetida y prolongada que, modelos psicoanalíticos y gestálticos; además de
para ser efectiva, debe activar los esquemas del mie- otras propuestas como la terapia dialéctico-conduc-
do al tiempo que debe proporcionar información tual (Linehan, 1993) o la terapia de aceptación y
que desmienta la amenaza. compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999) que
ponen el énfasis en experimentar, tolerar y aceptar
Módulo 4: Prevención de recaídas (2 sesiones emociones desagradables en lugar de buscar su eli-
quincenales). minación. De este modo, los autores combinan con
Las últimas dos sesiones están destinadas a pre- técnicas cognitivo-conductuales el entrenamiento
venir las recaídas. Esta intervención tiene tres obje- dirigido a la exploración emocional o la regulación
tivos: emocional, en la línea de recientes propuestas como
la de Hofmann (2018). Sugieren la hipótesis de que
a) Revisar las principales estrategias terapéu- las personas con somatización presentan una res-
ticas adquiridas y las principales creencias puesta desajustada a sus emociones: en unos casos
alternativas generadas. manifiestan un procesamiento emocional atenuado
b) Revisar y hacer consciente a la persona de y falta de atención a su respuesta emocional, mien-
los avances durante el proceso de terapia y tras que en otros parecen tener reacciones emocio-
los factores terapéuticos que los han posi- nales exageradas y, finalmente, un tercer grupo pre-
bilitado. senta ambos estilos, pero en relación con diferentes
c) Normalizar la aparición futura de nuevos circunstancias. Consideran que el procesamiento
episodios de preocupación y reforzar los re- emocional incompleto o distorsionado priva a las
cursos adquiridos para hacerles frente antes personas de datos que son importantes para la re-
de que ponga en marcha las conductas de solución efectiva del problema. Además, la mala
evitación o búsqueda de reaseguro inapro- comprensión del dominio emocional también puede
piadas. dar como resultado estados afectivos negativos no
resueltos y una prolongación de la excitación fisio-
lógica que acompaña al afecto negativo.
3.2. Tratamiento de la somatización Los componentes del tratamiento son el entre-
recomendado namiento en relajación, el manejo conductual, la
reestructuración cognitiva, la identificación y regu-
Probablemente Allen y Woolfolk (2006) son los lación de las emociones y el entrenamiento en habi-
autores que más sistemáticamente han planteado un lidades interpersonales. El tratamiento puede dife-
renciar tres fases (véase la tabla 15.5). Dado que los rarse o atenuarse, es una tarea que es fundamental
somatizadores generalmente buscan alivio de su ma- para la integración de métodos cognitivos y centra-
lestar físico y no de su angustia emocional, comien- dos en las emociones.
zan el tratamiento más dispuestos a aprender habi- Finalmente, el tercer módulo de tratamiento
lidades conductuales que a explorar problemas hace referencia al desarrollo de habilidades interper-
emocionales. sonales, que incluye entrenamiento en asertividad,
Las primeras sesiones se centran en las habilida- que implica 3 pasos (Allen y Woolfolk, 2013): 1)
des (entrenar en relajación, en higiene de sueño o identificar las emociones y pensamientos; 2) aceptar,
control de estímulos, o activación conductual). Estas validar y comprender los propios pensamientos y
sesiones iniciales están diseñadas para proporcionar sentimientos, y 3) comunicar los pensamientos, sen-
reducciones en el malestar y para establecer una timientos, deseos y necesidades propios, mediante
alianza terapéutica. La segunda fase del tratamiento declaraciones en primera persona.
es un módulo de estimulación/regulación cognitivo- Otro aspecto importante del tratamiento es in-
emocional destinado a mejorar la comprensión de tentar disminuir el rol de enfermo, intentando, por
sus pensamientos y sentimientos para que puedan ejemplo, que aplace la visita inmediata al médico
interactuar de manera más efectiva con ellos. La ter- ante un síntoma concreto, hipotetizándose que si
cera fase del tratamiento tiene como objetivo mejorar pueden retrasar una visita al médico el tiempo sufi-
el funcionamiento interpersonal, y confrontar y eli- ciente, el síntoma de somatización que inicialmente
minar los beneficios secundarios del rol de enfermo. provocó la intención de buscar tratamiento médico
Del mismo modo que indicábamos en el trata- puede disminuir. También se analizan conjuntamen-
miento dela hipocondría, los esfuerzos del terapeu- te las ganancias secundarias que puedan obtener al
ta para validar el malestar y la angustia del indivi- experimentar dolor o incomodidad con las conduc-
duo son críticos para el desarrollo de una relación tas de enfermedad y búsqueda de atención que pue-
terapéutica y se propone un modelo biopsicosocial de haber aprendido a realizar habitualmente. Una
de los síntomas físicos. El objetivo es darles el con- vez identificada la ganancia secundaria, el terapeuta
trol sobre los aspectos de su enfermedad que depen- y el consultante colaboran para encontrar métodos
den de ellos. alternativos para obtener beneficios similares a los
El módulo de estimulación/regulación cognitivo- que hasta ese momento le proporcionaba el rol de
emocional tiene como objetivo ayudar a diferenciar enfermo (p. ej., la atención de otros significativos),
y comprender sus pensamientos y sentimientos para pero mediante otros comportamientos más adapta-
que puedan interactuar más eficazmente con su en- tivos y funcionales.
torno. Los consultantes comienzan monitorizando
sus pensamientos y emociones asociados con los
cambios en sus síntomas físicos. Aunque, según los TABLA 15.5
autores, generalmente no están dispuestos a concen- Terapia cognitivo-conductual afectiva
trarse intensamente en sus experiencias emociona- para la somatización ( Woolfolk y Allen, 2006)
les, sin embargo, si están dispuestos a explorar las
emociones que concurren con sus sintomas físicos y Fase 1: Entrenamiento en habilidades conductuales.
a tratar de darles sentido examinando los pensa- Fase 2: Estimulación/regulación cognitivo-emocional.
mientos y comportamientos asociados (Allen y Fase 3: Entrenamiento en habilidades interpersonales
Woolfolk, 2013). Se enfatiza la activación emocional y disminuir el rol de enfermo.
para ayudar a asimilar las experiencias cognitivas
y/o emocionales previamente rechazadas o evitadas.
Alternativamente, las estrategias de regulación emo- 4. CONCLUSIONES
cional, que incluyen relajación, distracción o rees-
tructuración cognitiva, pueden implementarse para Tanto las personas que presentan múltiples so-
emociones disfuncionales, destructivas, exageradas matizaciones como aquellas aquejadas de una ele-
o incontrolables. Determinar qué emociones deben vada ansiedad por la salud han sido frecuentemente
buscarse o amplificarse, y cuáles deben reestructu- consideradas como difíciles y con una mala respues-
ta al tratamiento. En palabras de Warwick y Salko- sarrollar más estudios sistemáticos de tratamiento,

vskis (2001) la hipocondría había sido descrita como situación que esperemos que pueda resolverse con
un trastorno intratable, para el que «la terapia de las más adecuadas caracterizaciones clínicas pro-
apoyo era lo mejor que podría ofrecerse». Sin em- puestas en el DSM-5 y la CIE-ll, más centradas en
bargo, creemos haber demostrado que en la actua- describir aspectos conductuales, cognitivos y emo-
lidad disponemos de herramientas y heurísticos de cionales, que en una mera enumeración de múltiples
gran utilidad para el tratamiento de las personas que quejas somáticas.
sufren estos cuadros clínicos, y que, especialmente Finalmente, queremos resaltar que los dos pro-
en el caso de la hipocondría, existen datos suficien- gramas de TCC descritos para la hipocondría, por
tes para avalar la eficacia, efectividad, y también, un lado (Belloch et al., 2019) y para la somatización,
aunque en menor grado, la eficiencia de la TCC en por otro (Woolfolk y Allen, 2006), aunque presen-
diferentes variantes. Es cierto que estos estudios ne- tan, como no puede ser de otro modo, muchas simi-
cesitan de mayor consistencia pero, sin lugar a du- litudes y algunos procedimientos terapéuticos aná-
das, nos ofrecen un procedimiento adecuado para logos, están fundamentados en una comprensión
abordar estos problemas. diferenciada y matizada de las características idio-
Respecto a la somatización, probablemente las sincrásicas con que cada uno de estos dos grupos de
dificultades para su adecuada delimitación clínica personas manifiestan y sufren el malestar y la preo-
esbozadas en la introducción y analizadas con de- cupación por su cuerpo, sus síntomas y su salud,
talle en otro lugar (p. ej., López-Santiago, 2011; aunque, por supuesto, teniendo también en conside-
López-Santiago y Belloch, 2012; López-Santiago, ración la variabilidad individual y la difusa línea que
Arnáez y Belloch, 2020) han dificultado poder de- separa las categorías diagnósticas.
Mi preocupación excesiva por la enfermedad Pasaron bastantes años en los que no volví a ne-
gmpieza mientras estoy realizando mis estudios cesitar ayuda; hasta que decidí presentarme a unas
como maestra. oposiciones de maestra, y es en este tiempo cuando
Siempre he tenido miedos e inseguridades lle- mis miedos a tener una enfermedad grave reaparecen
gándolos a superar por mi inisma, pero en ese pe- con intensidad y vuelvo a realizar otra terapia de
ríodo de tiempo fueron de tal magnitud que necesi- grupo de la que salgo de nuevo reforzada.
te pedir ayuda a especialistas. Y, durante la terapia, aparte de aprender a ges-
Y tras varias consultas con diferentes psicólo- tionar mis conductas y mi preocupación excesiva
gos me derivan a la consulta especializada en per- por la enfermedad, llegamos a una conclusión: en
sonas con excesiva preocupación por la enferme- el momento en el que una situación me genera an-
dad, la cual se centra sobre todo en una terapia de siedad ~en esta última ocasión mi preparación a
grupo. oposiciones- mi miedo a las enfermedades se in-
Al inicio de la terapia me mostraba un poco rea- crementa. Siendo la oposición una situación en la
cia pues nunca había tenido esa experiencia y me que los logros o fracasos tienen lugar a largo plazo,
avergonzaba contar mis preocupaciones a descono- la ansiedad que esto me genera la canalizo en ob-
cidos. Pero eso solo fue en la primera sesión, porque servar mi cuerpo en busca de soluciones cuyas res-
tras esta comprobé que todos los participantes te- puestas se dan a corto plazo, como por ejemplo el
níamos el mismo problema en común. En la terapia diagnóstico de mi médico de familia.
afronto mis miedos compartiéndolos con el resto y Por todo esto, sabiendo ya dónde radica toda mi
entre todos aprendemos a superarlos. preocupación, y habiendo aprendido a interpretarla,
Para mí esta experiencia fue muy positiva, pues he mejorado, y por el momento soy capaz de afrontar
aprendí a gestionar mis emociones y percepciones mis miedos por la enfermedad, y comprender y en-
hacia la enfermedad y a no preocuparme en exceso. frentar mejor mis emociones y situaciones personales.
APAi=iTAoo B. cAso c|_íN|co

Sara, de 28 años, graduada en magisterio, pre- te 7 años, cuando vuelve a solicitar tratamiento psi-
senta preocupaciones hipocondríacas desde los 13 cológico. Un año antes de esta nueva consulta había
años, que comenzaron cuando, a raíz de unas man- notado nuevamente un nódulo en el cuello, que tras
chas en la piel, refiere que una dermatóloga le dijo exploración, su médico descartó como patológico.
que podian ser graves «y llevarla a la muerte». Aun- Poco después empieza a preparase una oposición, y
que las manchas desaparecieron a las pocas semanas, en ese período comienza a darse cuenta de que tiene
y otros médicos quitaron gravedad a sus síntomas, «como unos agujeros en la pierna», que el médico
desarrolló desde ese momento un conciencia ansiosa valora como una irregularidad de la tibia sin ninguna
ante la enfermedad y la muerte. Era una niña muy importancia, que seguramente siempre había estado
extrovertida y sociable, pero con tendencia a preo- ahí. A pesar de eso, no se tranquiliza y se observa la
cuparse, con baja tolerancia a la incertidumbre y pierna de forma continuada, la compara con su otra
elevado nivel de autoexigencia y perfeccionismo. pierna y con las de otras personas, pide opinión a
Con 21 años, cuando se encontraba en la uni- personas cercanas, acude varias veces a su médico,
versidad, recibió tratamiento cognitivo-conductual llegando a desconfiar de su criterio («como ya sabe
en grupo para un episodio agudo de ansiedad por que soy hipocondríaca ya no me hace ningún caso››),
la salud, a raíz de un bulto en el cuello que interpre- niega mirar Internet, lo que hizo anteriormente, para
tó como cáncer. no confirmar su miedo de tener un cáncer.
Tras el tratamiento, la evolución fue favorable y Tras la primera consulta de evaluación, se for-
se mantuvo sin elevados síntomas de ansiedad duran- mula su problema de ansiedad por la salud con su
colaboración, apoyándonos en su experiencia previa ciones significativas y un dilema de toma de decisio-

en el tratamiento de síntomas similares. Considera- nes. Expresó que no le motivaba estudiar, pero que
mos como factores predisponentes las circunstan- sentía que si no opositaba, su familia pensaría que
cias de su historia previa descritas, e identificamos, había fracasado. A la vez, comentó que tenía el pro-
como principales precipitantes actuales, el nódulo yecto, con unos compañeros, de abrir una academia,
en el cuello que activó sus esquemas ansiógenos so- y que incluso había estado viendo locales. Esta in-
bre la salud, y el hecho de comenzar a estudiar la tervención le llevó a tomar la decisión de hablar con
oposición, lo que consideramos como activador su familia y abandonar la oposición, lo que, a la
inespecifico de su estado de alerta y preocupación. postre, le generó un gran alivio y desconfirmó sus
Es nuevamente incluida en un grupo de terapia es- creencias de verse como fracasada a ojos de su fa-
pecífico para la hipocondría en el que durante las milia. Al finalizar el grupo, la mejoría era muy sig-
primeras sesiones se refuerza su comprensión del nificativa, tanto anímica, como respecto a sus con-
modelo cognitivo del desarrollo de su ansiedad por ductas de autobservación y comprobación, como a
la salud, lo que facilita poder abordar, a partir de la sus creencias disfuncionales de enfermedad.
tercera sesión, sus conductas de autobservación y de Ocho meses después, volvió a consultar por en-
búsqueda de tranquilización, mediante experimen- contrarse preocupada a raíz de verse unos granos
tos conductuales que le permiten constatar cómo al en el vientre. Se observa de forma continuada, con-
dejar de observarse, la ansiedad y la focalización de sulta en Internet y acude a un dermatólogo priva-
la atención en su pierna, a medio plazo, comienzan do, al estar disconforme con la opinión de su mé-
a disminuir. También se abordan sus pensamientos dico. Identificamos desencadenante: tras dejar la
catastróficos (<<¿para qué voy a estudiar la oposición oposición, comenzó a trabajar en una franquicia
si me voy a morir?››) mediante técnicas de la doble de ropa, donde se encontraba muy contenta y le
columna, para evaluar las pruebas objetivas que tie- renuevan el primer contrato, pero la empresa a ni-
ne de sus pensamientos (<<es cáncer››) y valorar al- vel nacional entra en quiebra e inicia un ERE, du-
ternativas plausibles (<<es una irregularidad de la rante dos meses trabaja sin cobrar hasta que la des-
tibia sin importancia como me ha dicho el médico», piden. También reconoce que los granitos los tenía
«es la ansiedad y mi continua observación, y no el hace ya tiempo, pero se obsesionó tras el despido.
cáncer, lo que me hacen encontrarme mal››). Ade- Identificamos su dificultad de afrontar la emoción
más, junto con el resto de miembros del grupo, se de frustración y rabia por la pérdida laboral, tra-
aborda la baja tolerancia a la incertidumbre, a la bajo en el que «había encontrado mi sitio», y como
enfermedad y la muerte, cuestionando la creencia de toda esa ansiedad, la había desplazado a su miedo
«debo saber con certeza que no estoy enferma››; ana- a la enfermedad, reactivando de ese modo los es-
lizando la rigidez de la norma, que esta no es realis- quemas disfuncionales. Tras abordar sus emocio-
ta, ya que es imposible que se cumpla, porque la nes, especialmente su dificultad para enfrentar la
sensación de duda siempre va a estar, y que la falsa tristeza y frustración por el despido, y recuperar
ilusión de control absoluto de estar sano, tras hacer- expectativas de contrato en nueva tienda (aunque
se una prueba o revisión médica, siempre será tran- finalmente frustradas por el estado de alarma de la
sitoria. Además se realizó un análisis de coste-bene- pandemia COVID-19), su ansiedad volvió a remitir
ficio de mantener esa creencia, identificándose significativamente.
consecuencias negativas como el coste de estar siem- Consideramos que este caso ejemplifica adecua-
pre vigilante o el deterioro en las relaciones perso- damente el tratamiento cognitivo de la ansiedad por
nales. la salud que hemos descrito, pero a la vez también
Aunque Sara evolucionó bien tras las primeras pone de manifiesto la importancia de una adecuada
sesiones, su mejoría no era tan significativa como en identificación y tratamiento explícito del estado
el tratamiento previo. Lo que nos llevó a explorar emocional que precipita los síntomas, como propo-
otros motivos que pudieran estar relacionados con ne el tratamiento de la somatización de Allen y
el mantenimiento de su ansiedad que le estaba cau- Woolfolk, que integra los principios cognitivos con-
sando preparar la oposición y el intenso miedo que ductuales con la terapia centrada en las emociones
manifestaba a suspender, identificamos otras emo- de L. Greenberg y colaboradores.
I
I
APARTADO C. TERMINOS CLAVE
Trastornos de síntomas somáticos y trastornos rela- Trastorno de ansiedad por la enfermedad (DSM-5).
cionados (DSM-5). Grupo de trastornos menta- Se caracteriza por unos niveles elevados de an-
les caracterizados por la presencia de síntomas siedad por la enfermedad con síntomas somáti-
somáticos asociados a malestar y deterioro sig- cos mínimos.
nificativo. Ansiedad por la salud. Término acuñado por P.
Trastorno de síntomas somáticos (DSM-5). Se carac- Salkovskis y Warwick para definir desde una
teriza por una combinación de síntomas somá- perspectiva cognitivo-conductual a las personas
ticos molestos y pensamientos, sentimientos y hipocondríacas a partir de la interpretación dis-
comportamientos excesivos o desadaptativos, en torsionada de los síntomas, de un modo similar
respuesta a estos síntomas. a las fructíferas conceptualizaciones cognitivas
Trastorno de somatización. Trastorno propuesto por del trastorno de pánico y el trastorno obsesivo
el DSM-III (dentro de la categoría de T. Soma- compulsivo.
toformes), sustituido por el de TSS en el DSM-5 Trastorno de conversión. Se caracteriza por la pérdi-
y heredero del trastorno (histeria) de Briquet acu- da o deterioro de alguna función motora o sen-
ñado por el grupo de San Luis (Missuri, EE.UU.) sorial para la que no existe una explicación mé-
en los años 60. Fue el primer intento de definir dica.
de forma operativa, en los sistemas categoriales Trastorno por malestar somático (CIE-11). Trastor-
oficiales, a aquellas personas en las que predomi- no que implica la experiencia de síntomas cor-
naba la presencia de múltiples síntomas somáti- porales angustiantes a los que la persona dirige
cos de diferentes sistemas orgánicos y frecuentes una atención excesiva, que suele manifestarse
conductas de enfermedad, pero que a la postre por el contacto repetido con los servicios sani-
ha resultado de limitada validez y utilidad clínica. tarios.
APARTADQ D. ENLACES WEB DE INTERÉS

- Página de la OMS donde se recogen la propuesta de relacionados con el tratamiento y psicopatología de
criterios diagnósticos de la CIE-1 1. la hipocondría y la somatización.
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Extractos de la película Hannah y sus hermanas de
20373782
Woody Allen (1986) donde se describe magistrahnente
_ Enlace a la Revista de Psicopatología y Psicología Clí- los temores y conductas de un episodio hipocondríaco.
nica editada por la Asociación Española de Psicología https://www.youtube.com/watch?v = N4BSJ7YGClE
Clínica que recoge desde sus inicios varios trabajos https://www.youtube.com/watch'?v = 4JViSeAdbZI
APARTADQ E. B|B|_|oG|=iA|=íA co|v|ENTAoA

Belloch, A., López-Santiago, J. y Arnáez, S. (2019). Hipo- Capítulo recientemente actualizado, que recoge de
condría: la ansiedad por la salud Madrid: Síntesis. forma detallada la nosología y caracterización clínica de
los trastornos de síntomas somáticos, con especial énfasis
El libro recoge los conceptos actuales sobre la hipo- en el trastorno de síntomas somáticos, la hipocondría, el
condría, las pautas para un correcto diagnóstico y una trastorno de conversión y el trastorno facticio.
guía detallada y muy aplicada para su tratamiento psico-
lógico desde una orientación cognitivo-conductual. Starcevic, V. y Noyes, R. (eds.) (2014). Hypochondriasis
and health anxiety: A guidefor clinicians. Nueva York:
Botella, C. y Martínez, M. P. (1997). Tratamiento cogni- Oxford University Press.
tivo conductual de la hipocondría. En V. E. Caballo Manual actualizado sobre la hipocondría que compi-
(coord.), Manual para el tratamiento cognitivo-con- la a algunos de los principales investigadores sobre el
ductual de los trastornos psicológicos. Madrid: Si- tema. Respecto al tratamiento incluye, además de un pro-
glo XXI. grama cognitivo-conductual, propuestas de corte psicodi-
námico, de terapia interpersonal, el abordaje relacional
Se trata de uno de los primeros textos en castella-
por parte del médico y el tratamiento farmacológico.
no que recoge de una forma sistemática, didáctica y
muy acertada el tratamiento de la hipocondría desde
Woolfolk, R. L. y Allen, L. A. (2006). Treating somatiza-
una perspectiva cognitivo-conductual, recogiendo tanto
tion: A cognitive-behavioral approach. Nueva York:
las aportaciones de Barsky como las de Salkovskis y
Guilford Press.
Warwick.
El libro incluye una revisión de las características clí-
López-Santiago, J., Arnáez, S. y Belloch, A. (2020). Tras- nicas de las personas somatizadoras y un detallado pro-
tornos de síntomas somáticos y trastornos relaciona- grama de tratamiento en 10 sesiones, que combina las
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Tr
para los trastornos de comportamiento
alimentario
JUAN SEVILLA cxsco
CARMEN PASTOR c1MENo
1. |NT|=:oDucc|óN los trastornos que ocupan este capítulo, no al resto

de los problemas de salud mental. Nuestra tesis es
Al contrario de lo que mucha gente cree, inclui- que los diferentes trastornos alimentarios compar-
dos profesionales de la salud mental, tener una al- ten muchos elementos en común, y aunque también
teración en el comportamiento alimentario es habi- tienen características muy diferenciadas entre unos
tual. La explicación es muy clara, comer no es una y otros, las similitudes son mayores.
conducta lineal, está determinada por una gran can- Si tuviéramos en mente un continuo en el que
tidad de procesos. En primer lugar, tiene un gran en un extremo se situará una forma de comer salu-
valor de supervivencia, como sucede también en el dable, tanto desde un punto de vista nutricional
impulso sexual y en el sueño. Además, la conducta como psicológico, y en el otro una forma de comer
de comer es intrínsecamente placentera y también patológica, también en ambos sentidos, situaríamos
es muy eficaz para reducir todo tipo de sufrimiento los trastornos de alimentación en este orden: en pri-
emocional. Y por si esto no fuera suficiente, comer mer lugar, encontraríamos una categoria que po-
puede estar influido por diferentes variables ambien- dríamos llamar sobrepeso. Tan frecuente y habitual,
tales, por ejemplo, la temperatura o las relaciones que todos experimentamos con una cierta regulari-
sociales. dad. A continuación, y como una forma intensa de
Será inevitable, por lo tanto, que la conducta de sobrepeso, colocaríamos la obesidad. La siguiente
comer pueda llegar a tener tantas funcionalidades categoría sería el trastorno por atracón en el que la
diferentes que se mantendrán también para una am- persona que lo sufre intenta seguir dietas que alter-
plia variedad de consecuencias tanto de refuerzo na con pérdidas de control en formato de atracón.
negativo como positivo (Sevillá y Pastor, 2019). Así Un poco más allá llegaría la bulimia nerviosa. Com-
pues, teniendo en cuenta la enorme cantidad de ele- partiría con el trastorno por atracón la tendencia a
mentos que pueden modular el comportamiento de hacer dietas y los atracones, pero además aparece-
comer, es fácil comprender por qué tal proceso, por rían otras conductas aún más patológicas como los
exceso o por déficit, puede verse alterado. Además, vómitos, el ejercicio exagerado o el uso de laxantes
habría que añadir a estos factores las singularida- y diuréticos. Finalmente, en el extremo más patoló-
des que cada ser humano posee en términos más gico tendríamos la anorexia nerviosa, caracterizada
globales. en su versión restrictiva por una forma de comer que
Nuestro punto de vista profesional, coincidente se podría definir mejor como «no comer». La ano-
con el que sostienen los líderes del campo y las úl- rexia sería el trastorno de alimentación más grave
timas tendencias de investigación (Fairburn, 2008; por las enormes consecuencias físicas, además de las
Sevillá y Pastor 2019), es conceptualizar este tipo de psicológicas que produce, incluyendo la muerte, y
problemas de una manera transdiagnóstica. Sin em- porque sería una intentona suicida involuntaria de
bargo, nuestra forma de entender el concepto trans- eliminar el comportamiento imprescindible para se-
diagnóstico debe circunscribirse exclusivamente a guir viviendo: comer.
i-__
La psicoterapia es un ingrediente esencial en el afrontamiento para reducir el malestar emocional.

i
tratamiento de las personas con trastornos de la Y en la segunda ruta de instalación las personas
conducta alimentaria. El presente capítulo tiene aquejadas de trastorno por atracón (alrededor del
como objetivo analizar los tratamientos psicológicos 40 por 100) empezarían a tener atracones después
empíricamente apoyados para la anorexia nerviosa, de haber hecho dietas (Manwaring et al., 2006; Gri-
bulimia nerviosa y trastorno por atracón en perso- lo y Masheb, 2000). La explicación, por tanto, sería
nas adultas. No se pretende llevar a cabo una revi- distinta. Los atracones serían el resultado de la
sión exhaustiva de todos y cada uno de los tópicos pérdida de control provocada por las privaciones de
mencionados, por lo que se remite al lector a exce- la dieta. Independientemente de cómo se llegue a
lentes trabajos previos (p. ej., Asociación Americana desarrollar el problema, cuando ya está en marcha
de Psicología, 2019; Australian Psychological Socie- siempre se intenta seguir algún tipo de dieta. Es muy
ty, 2018; Fisher et al., 2019; Hay et al., 2014; NICE, importante resaltar que el 40 por 100 de las personas
2017; Moriana et al., 2017; Sevillá y Pastor, 2019; que sufren un trastorno por atracón también pade-
Zeeck, et al., 2018). cen obesidad (Didie y Fitzgibbon, 2005).
La bulimia nerviosa se define como una altera-
ción de la conducta alimentaria que combina atraco-
1.1. Descripción de los trastornos nes con conductas compensatorias o purgativas: vó-
de comportamiento alimentario mitos, ejercicio excesivo y uso de laxantes/diuréticos.
Tanto los atracones como los vómitos y el resto de las
Dentro de los trastornos del comportamiento conductas compensatorias tienen que aparecer por lo
alimentario, se engloban: anorexia nerviosa, bulimia menos una vez por semana y en una duración de al
nerviosa, trastorno por atracón, trastorno evitati- menos tres meses. Afecta al l por 100 de las mujeres,
vo o restrictivo de la ingesta alimentaria, síndrome aparece a principios de la juventud, en torno alos 17
de pica y trastorno por rumiación o regurgitación años, y la mayoría de las personas que la sufren están
(OMS, 2019). Según la CIE-ll, los trastornos del en su normopeso o ligeramente por debajo o por en-
comportamiento alimentario abarcan los compor- cima. La autoestima se conecta enormemente con el
tamientos anormales vinculados con la alimenta- aspecto físico. La bulimia, especialmente en casos se-
ción que no pueden explicarse por otra afección de veros, puede producir una gran cantidad de efectos
salud, y que no son apropiados para el nivel de de- fisicos dañinos. Los vómitos combinados con los diu-
sarrollo del individuo ni congruentes con las normas réticos pueden crear un vaciado de electrolitos, que
culturales. Incluyen tanto alteraciones del compor- a su vez provoca: problemas cardíacos, calambres,
tamiento, que no están relacionadas con preocupa- hormigueos y debilidad muscular, lesiones renales y
ciones con el peso y la figura corporales, como la osteoporosis (Fairburn, 2008). Los vómitos pueden
ingesta de sustancias no comestibles o la regurgita- crear úlceras e inflamación en el esófago, reflujos eso-
ción voluntaria de alimentos, como comportamien- fágicos, desgarros en esta zona, inflamación de las
tos anormales vinculados con la ingesta o preocu- parótidas, caries y el legendario característico callo en
pación por la comida, el peso y la figura corporales. el dorso de la mano. Los laxantes, al abandonarlos,
El trastorno por atracón se define formalmente producen estreñimiento grave.
porque la persona que lo sufre tiene al menos un La anorexia nerviosa se caracteriza por un índice
atracón por semana y una duración de un mínimo de masa corporal (IMC) muy por debajo de la franja
de tres meses. Afecta al l-2 por 100 de la población saludable. Se siguen dietas muy bajas en calorías, go-
general y tiende a aparecer a finales de la adolescen- bernadas por un terrible miedo a engordar. Incluye
cia, a menudo conectado con problemas emociona- también una alteración intensa de la propia imagen
les (Wade y et al., 2006; Deckaluwé y Braet, 2003). corporal, y el autoconcepto que las personas anoré-
De hecho, parece haber dos rutas de instalación del xicas tienen está basado casi exclusivamente en su
problema diferenciadas: entre el 45 y el 50 por 100 imagen (Treasure y Cardi, 2017). Afecta al 0,25 por
empieza a tener atracones sin haber comenzado nin- 100 de las mujeres, empieza en la adolescencia tem-
gún tipo de dieta. Este dato sugiere que los atraco- prana, alrededor de los 13 años (Udo y Grilo, 2018),
nes primariamente se usan como una habilidad de y como variables de vulnerabilidad psicológica, en la
Tratamientos psicológicos para los trastornos de comportamiento alimentario / 485
literatura se cita la combinación de alta disciplina, de su vida empieza a desarrollar un trastorno de

inteligencia y perfeccionismo. Hay dos tipos: restric- la alimentación y lo mantiene alo largo de los años
tiva y purgativa (Peat et al., 2009). En la anorexia está ampliamente aceptado en el área (Fairburn,
restrictiva se come simplemente poco, muy poco. No Cooper y Shafran, 2003; Cooper, Wells y Todd,
deja de ser sorprendente incluso para el clinico expe- 2004; Fairburn, 2008). La mayoría de los autores de
rimentado encontrar casos de anorexia restrictiva con referencia aluden a diferentes ingredientes que com-
ingestas calóricas tan bajas. En el tipo purgativo se binados de una forma específica dan lugar a trastor-
combina una dieta draconiana cuya disciplina en oca- nos de alimentación.
siones se ve alterada por una pérdida de control en Como es habitual en terapia cognitivo-conduc-
formato de atracón seguida de vómitos u otras medi- tual (TCC), en la literatura encontramos una larga
das purgativas (APA, 2013). En términos de diagnós- lista de lo que se consideran factores de vulnerabi-
tico formal, en algunos casos resulta ciertamente lidad (Zweig y Leahy, 2012) como variables de per-
comprometido diferenciar una bulimia muy severa de sonalidad (perfeccionismo, altos estándares, obsesi-
una anorexia purgativa (Eddy et al., 2008). La salud vidad), déficits de diferentes tipos de habilidades
de las personas que sufren anorexia acaba estando (sociales, de resolución de problemas), modelos ina-
seriamente comprometida. Sufren todo el deterioro decuados (personas cercanas con una relación pe-
que se experimenta en bulimia más pérdida de cabello culiar con la comida) trastornos de personalidad
y deterioro de la piel, uñas quebradizas, lanugo, pér- (límite, especialmente) y presión social global (tira-
dida de la menstruación, bajada de la temperatura nía dela delgadez) (Fairburn y et al., 1997; Fairburn
corporal, anemia, hipotiroidismo, alteraciones del et al., 1999).
sueño, desaparición del deseo sexual y ataques epi- Todo empieza con «miedo a engordar» o querer
lépticos (Sevillá y Pastor, 2019). También son dignos adelgazar. A menudo, este fuerte deseo aparece co-
de destacar los efectos psicológicos de la anorexia que nectado a variables estresantes de todo tipo que se
condicionan la aproximación terapéutica. Cuando el convierten en variables de inicio. Desde cambio de
organismo de una persona está en un estado «econó- domicilio o colegio, separación de los padres, pro-
mico» de ahorro de energía, no solo sufre el cuerpo blemas con el grupo de afines, una primera experien-
de la persona, sino también su cerebro como parte cia sexual fallida, ser rechazado por una persona
del mismo y su manera de funcionar. Aparecen difi- significativa o realmente tener sobrepeso en un gra-
cultades de atención, concentración, memoria y rado variable (Sevillá y Pastor, 2019). Una vez que el
zonamiento lógico. Pensamientos obsesivos constan- miedo a engordar o el deseo de adelgazar está acti-
tes sobre la alimentación, el peso y el aspecto. El vo, se traduce conductualmente en seguir algún tipo
estilo de pensamiento se torna rígido e inflexible, y de dieta. La dieta tipo 1 se refiere a saltarse comidas,
pueden aparecer alucinaciones. También se pierde in- la dieta tipo 2 a autoprohibirse alimentos, y la dieta
terés por todo lo que les gustaba antes de la anorexia tipo 3 mantener un número bajo de calorías (Fair-
al igual que las relaciones sociales, estudios, hobbies, burn y Harrison, 2003). Cada persona desarrolla
etc. (Fairburn, 2008). El riesgo de suicidio en anorexia una peculiar combinación de estas tres formas de
es 18 veces más alto que en los grupos control (Smith, ahorrar calorías, influenciada sin duda alguna por
Zuromski y Dodd, 2018). Y junto con la mortalidad quién es ella misma como persona y por el entorno
que provoca directamente el trastorno (Sullivan, sociocultural en el que ha crecido.
1995) se puede inferir que alrededor del 18 por 100 A partir de ahí, pueden aparecer diferentes es-
de las personas que sufren anorexia mueren directa o cenarios (Sevillá y Pastor, 2019). Primero, el más
indirectamente por ella (Sevillá y Pastor, 2019). habitual, que el estado de privación creado por la
dieta, y más cuanto más rígida es, provoque atraco-
nes. A saber, comer de manera totalmente descon-
1.2. La dinámica de los trastornos trolada una gran cantidad de alimentos que normal-
de comportamiento alimentario mente la persona evita. Y el atracón podría llevar a
dos tipos de conductas diferentes. La primera sería
El modelo cognitivo-conductual para entender el vómito. El miedo a engordar y la culpabilidad se
por qué una persona a partir de un momento dado solucionarían vomitando y usando otras medidas
purgativas que eliminarían el malestar experimenta- comer que el cerebro envía, este impulso aparece
do a corto plazo. Esta ruta psicológica crearía lo que cada vez menos y más debilitado (Cuenca y Mora-
conocemos por bulimia o por anorexia purgativa. ta, 2015). En la figura 16.1 se presentan las rutas
La segunda sería no vomitar. De alguna manera funcionales de establecimiento de los trastornos de
esas personas habrían conseguido crear un mecanis- alimentación.
mo de autorregulación que, incluso después de ha- En resumen, más que hablar del trastorno por
ber roto su disciplina consumiendo un montón de atracón, la bulimia y la anorexia como tres entida-
calorías, les permitiría decidir no vomitar. Esta ruta des clínicas separadas e independientes, deberíamos
llevaría al trastorno por atracón. A destacar tam- pensar en ellas como un continuo con respecto ala
bién que cuando hay atracón, independientemente pérdida de la funcionalidad saludable de la conduc-
de si es seguido o no de vómito, el propio atracón ta de comer. Toda la población que desarrolla un
produce el efecto de recrudecer la dieta en los si- trastorno de alimentación probablemente comparte
guientes días como una manera de control. una vulnerabilidad psicológica que, en un momen-
El segundo escenario, la ruta que lleva a la ins- to dado y activada por algún elemento de precipi-
talación dela anorexia restrictiva, consiste en man- tación, provoca una primera dieta. Y a partir de
tener o extremar con el paso del tiempo aún más la ahí, según las singularidades personales, evoluciona
dieta, sin que el estado de privación provoque atra- por diferentes caminos creando los diferentes tras-
cones. Una parte de lo que parece un enorme au- tornos de alimentación. También es altamente pro-
tocontrol es muy probable que ya lo tuvieran en bable que mucha gente con una vulnerabilidad se-
formato de una gran disciplina personal como va- mejante, con un incidente disparador similar y que
riable de vulnerabilidad previa al inicio de su ano- también inicie una primera dieta, se las arregle para
rexia. Y también es necesario entender que el orga- ejercer control y no desarrollar una patología ali-
nismo tiene sus propios mecanismos de regulación mentaria. Pero así somos, únicos, genuinos e irre-
del hambre por los que, al no ceder a las ganas de petibles.
Insistir
No , Más ANOREXIA
en la
atracón dieta RESTRICTIVA
dieta
Miedo a . .
. Insistir Más TRASTORNO
engordar o Primera
. en la Atracón dieta POR I
querer dieta .
dieta ATRACON
adelgazar
Variables de
Insistir Yómiloñ BULIMIA
en la Atracón eriãgälìzsy ANOREXIA i
vulnerabilidad
dieta
/diuréticos PURGATIVA
Figura 16.1.-Rutas funcionales de establecimiento de los trastornos de alimentación.
1.3. Evaluación más detallada posible de las fluctuaciones

de peso. Intentonas psiquiátricas o psico-
La evaluación en los trastornos de alimentación lógicas de tratamiento.
es más compleja y amplia de lo que suele ser en otros
problemas más habituales como los trastornos de
ansiedad y la depresión (Sevillá y Pastor, 2019). 2. Ev|oENc|As E|v|Pín|cAs
Normalmente es necesario dedicar tres o cuatro se- DE Los TnATAM|EN'ros Ps|co|.óG|cos
siones para entender con detalle cómo es el proble- PARA Los 'rnAs'roRNos DE
ma de alimentación que tiene la persona que está co|v|PonTA|v||ENTo A|.|MENTAn|o
sentada enfrente de nosotros. Estos son los datos
que necesitamos recopilar: En este apartado, revisaremos las evidencias em-
píricas sobre la eficacia de los tratamientos tanto psi-
l. Características físicas de la persona: sexo, cológicos como farmacológicos en los trastornos de
edad, altura, peso, IMC. alimentación: anorexia, bulimia y trastorno por atra-
2. Deterioro físico. Es necesaria la colabora- cón. Estos resultados provienen de la información
ción con el especialista médico adecuado publicada en las diferentes guías internacionales de
para evaluar el grado de deterioro físico tratamientos basados en la evidencia empírica (p. ej.,
por medio de diferentes técnicas explora- APA, 2019; NICE, 2017; Hay et al., 2014; Hilbert et
torias como analítica de sangre y orina, al., 2014; Zeeck et al., 2018). Aunque lo que cada
ecografías o radiografías (Gibson, Work- uno de estos extraordinarios documentos publica no
man y Mehler, 2019). es perfectamente coincidente, sí que hay unas regu-
3. Grado de conciencia de trastorno y moti- laridades que se mantienen en todos ellos. Haremos
vación de cambio. énfasis en esta información (Hilbert et al., 2017).
1 4. Personas significativas con las que se pueda Antes de definir los hallazgos más significativos
contar para colaborar en el tratamiento. en cada uno de los trastornos, es importante infor-
5. Dieta. Una descripción detallada del pa- mar de dos elementos que demuestran cuánto nos
trón de ingesta actual. Debe incluir los ali- falta todavía, a la comunidad científica y en especial
mentos que come, qué cantidad y su distri- a los terapeutas, por asimilar en términos científicos.
bución. También un listado jerarquizado El primer elemento es que es muy habitual que un
de alimentos evitados, así como una desgran porcentaje de personas que sufren trastornos de
cripción rigurosa de los atracones cuando alimentación no reciba tratamientos empíricamente
los haya. Incluyendo los alimentos consu- validados (Hay, 2012; Kaas, Kolko y Wilfley, 2013;
midos, sus cantidades y cuándo y dónde McElroy, Guerdjikova, Mori y Keck, 2015). El se-
los come. gundo, derivado del anterior, es que la mayoria de los
6. Conductas compensatorias. Vómitos, ejer- protocolos de terapia que se usan para tratar a per-
cicio, con detalle qué y cuánto, y uso de sonas que sufren estos problemas son eclécticos.
laxantes y diuréticos. Combinaciones de técnicas que provienen de diferen-
7. Área cognitiva. Pensamientos negativos tes modelos unidas con criterios subjetivos, a menudo
automáticos (<<si pruebo este alimento, no exclusivamente de la experiencia clínica del terapeuta
podré parar››), creencias disfuncionales (Kosmerly, Waller y Robinson, 2015; Waller, 2016).
(<<nadie me querrá si estoy gorda››) y autoi- En nuestra opinión, los trastornos de alimenta-
magen (¿qué grado de realismo tiene?) ción, junto con las conductas adictivas, son las dos
(Cooper, 2003). áreas clínicas en las que los profesionales de la psico-
8. Área emocional. Grado de depresión, an- logía intervenimos de la forma menos científica. Y
siedad, enfado y otras emociones. probablemente, esta es una de las variables que expli-
9. Relaciones sociales y familiares. Relación can por qué la eficacia, la efectividad y la eficiencia
familiar, amigos y vida social en general. es mucho menor que en otras áreas como, por ejem-
10. Origen y evolución del problema. Cómo y plo, en los trastornos de ansiedad o del estado de
cuándo empezó. Evolución, una historia lo ánimo (p. ej., depresión). Por razones que escapan a
la lógica y al método científico, y que desde luego la eficacia de la terapia familiar aplicada a esta po-
personalmente no acertamos a entender, en los tras- blación (Lock, 2018; Watson y Bulik, 2013; Fisher et
tornos de alimentación y las conductas adictivas, una al., 2019; NICE, 2017). Sin embargo, estos datos no
gran cantidad de profesionales parecen basar su pra- están exentos de cierta polémica (Lock et al., 2019).
xis en manierismos terapéuticos aprendidos de gene- A pesar de esta situación confusa, las guías in-
raciones anteriores de terapeutas y basados única- ternacionales aconsejan estas directrices de inter-
mente en variables criticables, como la <<experiencia››, vención (Hilbert, Hoek y Schmidt, 2017):
o injustificados y absurdos, como la «intuición clínica».
Si queremos que los tratamientos progresen en
_ En términos de modalidad de tratamiento,
su grado de eficacia, la primera recomendación a
no hay duda de que la primera debe ser la
seguir de manera ineludible es ofrecer a las personas
ambulatoria.
que sufren trastornos psicológicos tratamientos ba-
_ También parece claro que los datos de inves-
sados en la evidencia (véase el capítulo l a este res-
tigación aportan una serie de criterios especí-
pecto). Tanto la psicología clínica y de la salud
ficos para sugerir un abordaje hospitalario:
como la psiquiatría deben ofrecer intervenciones
que el enfoque ambulatorio haya fallado, com-
que sabemos que funcionan en vez de tratamientos
plicaciones médicas graves específicas, IMC
que creemos que funcionan (Sevillá y Pastor, 2019).
muy bajo, signos vitales alarmantes, no cola-
De lo contrario, estaríamos ofreciendo enfoques
boración con la terapia, depresión y alta sui-
más parecidos a las terapias alternativas que a la
cidalidad, comorbilidad psiquiátrica y facto-
ciencia (Caballo y Salazar, 2019).
res ambientales, como mala relación familiar.
_ Los datos también sugieren que es impres-
2.1. Anorexia nerviosa cindible que los profesionales posean una
alta cualificación, deben ser literalmente ex-
En primer lugar, es extremadamente importante pertos en el tratamiento de los trastornos de
resaltar que los datos sobre la eficacia de los distin- alimentación.
tos tratamientos en el campo de la anorexia son _ Como parte del tratamiento, se tiene que in-
cluir, además de la tecnología psicológica o
como mínimo controvertidos. Especialmente en
adultos. Si contemplamos el último metaanálisis en psiquiátrica, indicaciones/pautas concretas
tratamiento psicológico de personas adultas con sobre alimentación. Preferentemente oral y
anorexia publicado muy recientemente (Van den solo parenteral en casos extremos, por ejem-
Berg et al., 2019) cita textual <<... no se encontraron plo, de anorexia severa. El ritmo de recupe-
diferencias significativas entre el tratamiento psico- ración de peso corporal variaría desde 0,2 kg
lógico y los controles». Además, en esta revisión, a 1,5 kg por semana, dependiendo del núme-
particularmente rigurosa, los cambios se operativi- ro de kilos a recuperar y el estado médico de
zan en ganancias de peso, patología de los trastor- la persona.
nos de alimentación y aumento de la calidad de _ Se recomienda altamente el uso de suple-
vida. No hubo mejorías en ninguno de los tres as- mentos nutricionales.
pectos. También los mismos autores resaltan que la _ A nivel de terapia psicológica:
credibilidad de los resultados «está oscurecida por ° Es el tipo de tratamiento de elección, por
la baja calidad metodológica y la heterogeneidad de encima de la farmacológica.
los estudios>›. En la misma línea, otros estudios ° Las guías recomiendan como tratamiento
(Fairburn, 2005; Hay et al., 2015; Zeeck et al., 2018) de primera elección en adultos la TCC
demuestran que cuando se comparan diferentes tra- centrada en los trastornos de la alimenta-
tamientos psicológicos en adultos ninguno de ellos ción en formato individual (Fairburn,
es consistentemente superior a los otros. 2008). En la tabla 16.1 se recogen los prin-
Sin embargo, cuando hablamos de anorexia en cipales elementos de los programas cogni-
niños y adolescentes la cosa cambia. Parece claro que tivos-conductuales focalizados en la ano-
hay un cuerpo de evidencia creciente que demuestra rexia nerviosa para adultos.
° También, la investigación le daría el esta- TABLA 16.1

tus de primera línea de tratamiento a dos Elementos esenciales de los programas TCC
enfoques novedosos de terapia basadas en individual para el abordaje de la anorexia nerviosa
la TCC: Maudsley Anorexia Nervosa en adultos (adaptado de NICE, 2017)
Treatment For Adults (MANTRA) (Sch-
midt, Wade y Treasure, 20l4; Schmidt, _ Generalmente consisten en hasta 40 sesiones du-
Startup y Treasure, 2019) y el Specialist rante 40 semanas, con sesiones dos veces por se-
Supportive Clinical Management (SSCM) mana en las primeras 2 o 3 semanas.
(Mclntosh, 2015). _ Pretenden reducir el riesgo para la salud física y
° En particular, la guía NICE (2017) para cualquier otro síntoma del trastorno alimentario.
el abordaje de los trastornos de la alimen- _ Fomentan una alimentación saludable y alcanzar
tación sugiere que se le explique al consul- un peso corporal saludable.
_ Cubren nutrición, reestructuración cognitiva, re-
tante los tres tratamientos psicológicos
gulación del estado de ánimo, habilidades sociales,
(TCC, MANTRA y SSCM) para que pue-
preocupación por la imagen corporal, autoestima
da seleccionar cuál prefiere. y prevención de recaídas.
° Para niños y adolescentes, se recomienda, _ Desarrollan un plan de tratamiento personalizado
con alto nivel de respaldo empírico, la te- basado en los procesos que parecen estar mante-
rapia familiar al estilo Maudsley (Lock et niendo el problema de alimentación.
al., 2001). _ Explican los riesgos de la desnutrición y el bajo
° Terapia interpersonal (Mclntosh, Bulik, peso.
McKenzie, 2000) o psicodinámica (Leich- _ Mejoran la autoeficacia.
seinring et al., 2015) solo como alternativa, _ Incluyen el autocontrol de la ingesta alimentaria y
siempre y cuando uno de los tratamientos los pensamientos y sentimientos asociados.
_ Incluyen tareas para casa, para ayudar ala persona
anteriores es inaceptable, contraindicado o
a practicar en su vida diaria lo que ha aprendido.
ineficaz para adultos con anorexia ner-
viosa.
° También parece claro que la terapia psi-
cológica es más eficaz cuando los proble- ° Los fármacos más recomendados serían
mas médicos se han tratado y superado, y los antidepresivos, especialmente para
el IMC está ya en un nivel razonablemen- personas que además de la anorexia ten-
te alto, alrededor de 18 (Fairburn, 2008). gan el estado de ánimo bajo, o cumplan
Por lo tanto, parece imprescindible com- con los criterios formales de depresión,
binar los enfoques psicológicos con los combinados con psicoterapia y recupera-
nutricionales. ción del peso. El grupo de antidepresivos
más usado sería los ISRS, no tricíclicos, ni
En nuestra experiencia, un error muy común en- IMAO. No en niños ni adolescentes.
tre terapeutas profesionales es centrar el tratamien- ° Antipsicóticos con mucho cuidado, y es-
to de la anorexia únicamente en técnicas psicológi- pecialmente si hay alta obsesividad. Pre-
cas y olvidar, o dejar en un segundo plano, el cambio feriblemente la olazampina.
nutricional. Es comprensible en tanto en cuanto que ' No hay evidencias para el uso del litio.
es el campo en el que nos hemos formado, pero pro- ° No hay evidencias para la terapia electro-
bablemente también negligente cuando estamos en convulsiva, ni para la estimulación mag-
el área de los trastornos de alimentación. nética intracraneal.
_ Tratamiento farmacológico: En suma, el campo de los tratamientos psicoló-
° No debe usarse como tratamiento único gicos para la anorexia ha avanzado sustancialmente
(NICE, 2017). en los últimos años. La riqueza de guías, directrices
° No hay un tratamiento farmacológico cla- y recomendaciones, sumadas a los artículos publi-
ramente establecido. cados de revisión sistemática y metaanálisis, hace
que sea extremadamente complejo sintetizar y con- proponen criterios de hospitalización para
frontar toda la información disponible. El abordaje los casos muy serios.
psicológico es la primera opción de tratamiento Respecto a la terapia psicológica:
para el abordaje de la anorexia, siendo el modelo ° La primera línea de tratamiento psicoló-
cognitivo-conductual de intervención el que presen- gico es la TCC individual, o en formato
ta un mayor apoyo experimental (p. ej., Atwood y de libro de autoayuda (p. ej., APA, 2019;
Friedman, 2020; Hilbert et al., 2017; NICE 2017). Slade et al., 2018; Hay, 2013; Poulsen et
No obstante, se necesitan más estudios que analicen al., 2014; Fairburn et al., 2015; Linardon
la eficacia, efectividad y eficiencia de las interven- et al., 2017).
ciones psicológicas, tanto dentro de un mismo mo- ' En particular, la guía del NICE recomien-
delo conceptual (p. ej., entre los diferentes tipos de da considerar la autoayuda guiada foca-
tratamientos en el enfoque cognitivo-conductual) lizada en la bulimia nerviosa para adul-
como entre diferentes abordajes psicológicos. Es ne- tos con bulimia nerviosa, como primera
cesario también continuar investigando sobre los elección de intervención (tal vez por su
mecanismos que pueden estar explicando la eficacia costo-beneficio). Dichos programas de au-
y efectividad de este tipo de intervención. Finalmen- toayuda deberían: a) Utilizar materiales
te, con respecto a la difusión e implementación de cognitivos-conductuales de autoayuda
tratamientos basados en la evidencia, las guías ac- para los trastornos alimentarios; b) Com-
tuales respaldan los principales enfoques de tra- plementar el programa de autoayuda con
tamiento con respaldo empírico con considerable breves sesiones de apoyo (p. ej., 4 a 9 se-
acuerdo, pero las recomendaciones adicionales son siones que duran 20 minutos cada una du-
en gran medida inconsistentes, por lo que sería ne- rante 16 semanas, que se ejecutan semanal-
cesario aunar criterios entre asociaciones y organis- mente al principio).
mos nacionales e internacionales. ° Añadir terapia familiar en casos de jóve-
nes (Agras et al., 2014).
2.2. Bulimia nerviosa Como alternativa, se pueden considerar la

terapia interpersonal (Fairburn et al., 2015)
De acuerdo con trabajos previos (Hilbert et al., y, raras veces, la terapia psicodinámica (Poul-
2017) cinco guías clínicas a nivel internacional reco- sen et al., 2014).
miendan la TCC como psicoterapia de primera línea Expliquea todas las personas con bulimia
para personas con bulimia nerviosa, particularmente nerviosa que los tratamientos psicológicos
en un formato individual. No obstante, dos guías clí- tienen un efecto limitado sobre el peso cor-
nicas también hacen recomendaciones a favor de las poral.
intervenciones cognitivo-conductuales, pero prioriza- Respecto al tratamiento farmacológico:
ron el tratamiento cognitivo-conductual guiado de ° La terapia farmacológica no tiene un gran
autoayuda como tratamiento de primera línea. En soporte experimental (Whittal, Agras y
general, entre las seis guías clínicas que recomenda- Gould, 2000).
ban enfoques de autoayuda, cuatro destacaron el uso ° Los fármacos más recomendados serían
de la autoayuda guiada basada en intervenciones los antidepresivos, especialmente los
cognitivo-conductuales (Australia y Nueva Zelanda, ISRS, en particular la fluoxetina. No tra-
Alemania, Países Bajos y Reino Unido), es decir, el tamientos con IMAO.
uso autoestructurado de manuales de ayuda comple- Información contradictoria sobre la efi-
mentados con breves sesiones de apoyo. Respecto al cacia de los antidepresivos tricíclicos: imi-
abordaje psicológico de la bulimia nerviosa, se pue- pramina y desimipramina.
den considerar las siguientes recomendaciones: ° No hay evidencias para el uso de los anti-
convulsivos.
_ La modalidad de tratamiento de elección ° Evidencia muy escasa de la eficacia del li-
debe ser la ambulatoria. Cuatro de las guías tio.
En suma, al igual que en el caso de la anorexia, atracón y también, aunque con menos soporte, para
la terapia psicológica se considera esencial para el la anorexia nerviosa. El segundo metaanálisis (Li-
manejo de la bulimia en adultos, en particular la TCC nardon et al., 2018) que incluía 24 estudios de los
y la terapia de autoayuda guiada focalizada en la bu- cuales 13 eran aleatorizados, concluye que las inter-
limia nerviosa. No obstante, es necesario mejorar la venciones de tercera generación podrían tener efec-
calidad de los ensayos clínicos para determinar la me- tos potencialmente beneficiosos centrados en la me-
jor opción de modalidad de terapia para este conjun- joría de comer alterada y en la preocupación sobre
to de personas. Asimismo, sería interesante tanto la imagen corporal. Además, sugieren que de las
para la bulimia nerviosa como para los trastornos de distintas terapias contextuales quizá la terapia dia-
la alimentación examinar la evidencia de la TCC léctica conductual podría ser la que más cambios
adaptada a Internet o en forma guiada de autoayuda. provocase.
Un área de sumo interés, al igual que en otros
trastornos mentales, son las intervenciones psicoló-
2.3. Trastorno por atracón gicas basadas en Internet que se pueden administrar
a) vía web o b) vía aplicaciones (apps) para teléfo-
Todas las guías de tratamiento publicadas hasta nos móviles.
el momento recomiendan como tratamiento de elec-
ción el psicológico, y en particular la TCC como
primera línea de tratamiento (p. ej., Brownley, Berk- 3. RECOMENDACIONES
man y Peat, 2016, Hilbert et al., 2017). Como segun- En este apartado describiremos las estrategias
da alternativa también sería la TCC, pero en forma- de cambio de patrones de alimentación y técnicas
to de programa de autoayuda (Beintner, Jacobi y psicológicas que conforman los protocolos de tra-
Schimdt, 2014). Con poca base empírica en tanto en tamiento que se han validado en investigación. A
cuanto que hay un número muy reducido de estu- destacar que, en las propuestas más recientes, los
dios, la mayoría de las guías también recomienda la diferentes programas de tratamiento se presentan
terapia interpersonal (Kaas, Kolko y Wilfley, 2013). estructurados más por área de intervención que al
Una de las guías recomienda terapia familiar para modo tradicional sesión a sesión (Fairburn, 2008;
adolescentes. En cuanto al tratamiento farmacoló- Zweig y Leahy, 2012; Sevillá y Pastor, 2019; Sch-
gico que no se considera de elección, la mayoría de midt, Startup y Treasure, 2019).
las guías recomiendan antidepresivos ISRS (Brown- Así pues, los objetivos terapéuticos comunes a
ley, Berkman y Peat, 2016). los protocolos que funcionan son: aumentar la mo-
tivación de cambio, psicoeducación en mecanismos
de regulación del peso corporal y nutrición, modifi-
2.4. Nuevas formas de intervención carla dieta, terapia cognitiva, superación de los pro-
psicológica blemas de imagen corporal, y mantenimiento de los
logros y prevención de recaídas.
Es también importante, dada la enorme popu-
laridad actual de las llamadas terapias de tercera A) Aumentar la motivación de cambio
generación o contextuales, mostrar los resultados de
dos recientes metaanálisis de la aplicación de estas En el campo de los trastornos de alimentación,
estrategias a los trastornos de alimentación. El pri- es bien conocido el problema de la falta de conscien-
mero de ellos (Linardon et al., 2017), en el que se cia de problema y por tanto la escasa motivación de
revisaron 22 estudios de los cuales solo 13 eran alea- cambio, especialmente en anorexia.
torizados, concluyó que ninguna de estas terapias Aunque se considera un prerrequisito imprescin-
cumplía los criterios requeridos para considerarse dible para implementar la terapia, es verdad que no
tratamientos empíricamente validados en ninguno hay un acuerdo en cómo hacerlo. Hay autores que
de los distintos tipos de trastornos de alimentación. usan y aconsejan usar estrategias formales basadas
Y que la TCC seguia siendo el tratamiento recomen- en los estadios motivacionales y la entrevista moti-
dado para la bulimia nerviosa, para el trastorno por vacional (Miller y Rollnick, 1991; Waller et al.,
2007), autores insignes que utilizan habilidades te- uso de autorregistros de su forma de comer y se le
rapéuticas para enganchar al cliente (Fairburn, instruye a pesarse de una manera sistemática: una vez
2008) y otros que sugieren analizar con detalle la por semana, el mismo día, a la misma hora y en las
resistencia y articular estrategias concretas según la mismas condiciones. Tanto el uso de los autorregis-
naturaleza del problema (Sevillá y Pastor, 2019). En tros, que tienen como principal objetivo hacer cons-
cualquier caso, este es un tema crucial. Si no hay un ciente ala persona de cuál es su patrón de alimenta-
mínimo de consciencia de trastorno y un mínimo ción y su inadecuación, como el pesaje semanal, cuya
deseo de cambio, el tratamiento psicológico no se finalidad es ser sabedor en todo momento del peso
podrá llevar a cabo. para comprobar que el tratamiento está funcionan-
do, todavía siguen siendo temas de discordia entre
B) Psicoeducación en mecanismos
Of
profesionales. Muchos supuestos expertos mantienen
de regulación del peso corporal y nutrición la tesis de que si el cliente con un trastorno de ali-
mentación es perfectamente consciente de lo que
Todas las guías de tratamiento empíricamente come y de su peso, esto provocará que «se obsesione
validadas sobre trastornos de alimentación que se aún más con su peso» empeorando su situación. No
han publicado hasta ahora están de acuerdo en re- solo esta aseveración va en contra de la información
saltar que para superar este tipo de problemas es empírica que tenemos (NICE, 2017), sino también
necesario conocer con detalle las bases fisiológicas creemos que es imposible modificar el peso personal
de los mecanismos de regulación de peso corporal sin saber exactamente qué se come y cómo esto re-
y también unas nociones claras sobre nutrición sa- vierte en lo que se pesa (Sevillá y Pastor, 2019).
ludable (NICE, 2017).
Toda esta información se le puede ofrecer al C) Modificar la dieta
cliente en sesión a modo de taller psicoeducativo y/o
a través de materiales de autoayuda (véase la ta- Dependiendo del tipo de trastorno de alimenta-
bla 16.2). Particularmente consideramos que com- ción que sufra la persona, los objetivos dietéticos son
binar los dos canales es lo más adecuado. La palabra diferentes. En caso de sufrir trastorno por atracón,
escrita, casi siempre complementa y valida, aumen- el objetivo dietético dependerá de si además sufre
tando la credibilidad y la información que se ha sobrepeso/obesidad o no (Mitchell et al., 2008). Si
ofrecido en sesión. no sufre sobrepeso/obesidad, el objetivo será simple-
mente dejar de hacer dieta restrictiva. La idea es que
TABLA 16.2 los atracones primariamente son el resultado del es-
tado de privación que produce la dieta. Eliminando
Psicoeducación sobre mecanismos
la dieta restrictiva y comiendo de forma saludable,
de regulación de peso corporal y nutrición
los atracones, acabarán remitiendo. Si hay un estado
_ El metabolismo basal. de sobrepeso u obesidad, el tratamiento tendrá dos
_ Las calorías. fases. La primera, dejar de hacer dieta restrictiva
_ La ingesta calórica El gasto energético. para eliminar los atracones, y una vez conseguido
_ El balance energético. este objetivo y mantenido entre 3 y 6 meses, iniciar
_ De qué depende ganar o perder peso. una dieta hipocalórica controlada para perder el so-
_ Tipos de nutrientes: brepeso. Un error habitual es iniciar esta segunda
- Macronutrientes: hidratos de carbono, proteínas fase sin haber completado la primera. Resulta invia-
y grasas. ble eliminar los atracones mientras se está haciendo
- Micronutrientes: vitaminas y minerales. una dieta hipocalórica para perder peso.
Cuando el problema es la bulimia, normalmen-
_ En qué consiste comer bien.
te quienes la sufren están en su normopeso o lige-
ramente por encima o por debajo. El objetivo nu-
tricional, como en el trastorno de atracón, es
Además de toda esta información, en esta fase eliminar la dieta. Al eliminar la dieta restrictiva,
del tratamiento también se adiestra al cliente en el desparecen los atracones y con ellos desaparecen
T
también los vómitos y el uso de otras medidas pur- anorexia, los procedimientos de cambio cognitivo
gativas como laxantes, diuréticos y ejercicio exage- aparecen antes. Por otra parte, hay otra regla, esta
rado. El proceso de eliminación de la dieta sigue mucho más estricta, que asevera la imposibilidad de
tres pasos: primero, eliminar la dieta tipo l (saltar- usar estrategias cognitivas si el IMC de la persona
se comidas), a continuación, eliminar la dieta tipo 2 tratada está por debajo de l7/ 18.
(evitar alimentos) y finalmente el tipo 3 (consumir El estado de hambruna provoca que el cerebro
un número de calorías excesivamente bajo) (Fair- funcione con un ritmo lento que reduce mucho las
burn, 2008). Todo este proceso dura aproximada- habilidades cognitivas básicas, lo que a su vez casi
mente veinte semanas. siempre imposibilita la metacognición, absoluta-
Si se padece anorexia, en función del IMC los mente necesaria para ejercer crítica sobre las ideas
objetivos nutricionales y el contexto terapéutico van propias. Es por ello, que estos casos severos se deben
l
a cambiar. tratar inicialmente en un entorno hospitalario. Allí
Si el IMC está por debajo de 16, se aconseja hos- se implementan férreos procedimientos operantes en
pitalización urgente. Si el IMC está entre 16 y 17,5 los que se pone en relación conseguir objetivos nu-
se puede intentar un tratamiento ambulatorio pero tricionales con el disfrute de cualquier tipo de pri-
i
intensivo, dos o tres sesiones de terapia por semana vilegio. Este contrato conductual es especialmente
y siempre contando con la plena colaboración de la potente en un ambiente tan deprivado y vacío de
familia. Y si el IMC está por encima de 17,5, el tra- reforzadores como un hospital. Solo una vez alcan-
tamiento indicado sería el ambulatorio habitual, una zado un IMC mínimo requerido, el equipo terapéu-
sesión por semana (Sevillá y Pastor, 2019). tico hace uso de las técnicas cognitivas.
El proceso de recuperar el peso perdido es más La mayoría de las intervenciones cognitivas
urgente cuanto más bajo sea el IMC. Y varía entre incluyen también experimentos conductuales y
1/2 kg y l kg por semana. Este proceso se consigue exposición. Procedimientos dedicados a abordar no
por tres vías distintas: comer los mismos alimentos solo pensamientos negativos automáticos y creen-
que ya está comiendo, aunque aumentando las can- cias disfuncionales conectadas con aspectos nutri-
tidades, añadir a la dieta actual alimentos evitados cionales, sino también con la manera de percibir el
más calóricos, y añadir a la dieta actual batidos hi- entorno social, la imagen corporal o el concepto
percalóricos (entre 200 y 500 calorías cada uno). Lo de belleza en la sociedad occidental (véase la ta-
ideal es combinar estas tres formas de aumentar la bla 16.3).
ingesta calórica de una forma específica para cada
cliente.
TABLA l6.3
D) Terapia cognitiva (reestructuración Algunos pensamientos negativos
cognitiva) automáticos y creencias disfuncionales
l
en trastornos de alimentación
La TCC es una parte esencial de los protocolos
empíricamente validados para el tratamiento de los PENSAMIENTOS NEGATIVOS AUTOMATICOS
l trastornos de alimentación. Desde los enfoques más _ «Si como (ciertos alimentos) o si como más de 5
1
tradicionales hasta los más novedosos y actuales. veces/día o más que x calorías... engordaré››.
Una regla no escrita pero aceptada por la ma- _ «Si como un cierto alimento, no podré parar de
yoría de los expertos en el área es que cuanto más comer».
complicado sea un determinado caso, el terapeuta _ «Al comer algo, estoy notando cómo engordo››.
hará bien en introducir la terapia cognitiva antes, _ «Estaré perfecta con un peso concreto».
porque el módulo psicoeducativo no es suficiente CREENCIAS DISFUNCIONALES
para aceptar el cambio de dieta. Por ejemplo, en la
_ «Si estás gorda, nadie te querrá».
mayor parte de los casos de bulimia y de trastorno
_ «Si estás gorda, no tendrás éxito en la vida».
por atracón no aparecen las estrategias cognitivas _ «Estar gorda te convierte en una persona de segun-
hasta casi a mitad del tratamiento, entre las sesiones da categoría».
8 y 10. Sin embargo, en la mayoría de los casos de
F,-._____
E) Superación de los problemas tramos en las personas afectadas es muy amplia.

de imagen corporal Son personas vulneradas especial y específicamente
para desarrollar problemas de alimentación. Un
Aunque la alteración, en algunos casos muy no- buen tratamiento debería acabar con una fase dedi-
table, de la imagen corporal es un elemento nuclear cada a tal menester de alta intensidad y duración,
de los trastornos de alimentación en los diferentes especialmente en trastornos de alimentación en el
protocolos publicados, solo se cubre de una manera que los niveles de recaída son altos (Berends, Boons-
indirecta. Se asume, y sin duda alguna es cierto que, tra y Van Elburg, 2018). Lamentablemente ninguno
al mejorar el trastorno de alimentación, este tende los protocolos experimentalmente validados de-
táculo del problema también lo hará. Sin embargo, dica mucho tiempo a este estadio.
en la práctica clínica real creemos que es importante La fase de mantenimiento de los logros y pre-
dedicarle tiempo y esfuerzo. De hecho, algunos au- vención de recaídas debería incluir un reajuste de la
tores insignes han señalado que poca mejoría en la dieta una vez alcanzado el peso meta para no per-
imagen corporal al final del tratamiento correlaciona derlo, una reducción de todos los elementos de vul-
con mayor probabilidad de recaída (Fairburn, 2008). nerabilidad que la evaluación hubiese revelado y un
Las técnicas más usadas en el tratamiento espe- entrenamiento específico de prevención de recaídas
cífico de la imagen corporal incluyen la terapia cog- adaptado a los trastornos de alimentación, que es
nitiva y la exposición con prevención de respuesta lo único que se incluye en algunos protocolos de
en escenarios como verse en el espejo, situaciones manera muy abreviada (Sevillá y Pastor, 2019). En
sociales, compararse con otros y comprobación cor- la tabla 16.4 se describe un protocolo sesión a sesión
poral. para el tratamiento de la bulimia.
F) Mantenimiento de los logros y prevención

de recaídas 4. CONCLUSIONES
Este es un elemento crucial. En la mayoría de 1. Los trastornos de alimentación son un

los casos la vulnerabilidad psicológica que encon- área en la que la práctica clínica desafor-
TABLA 16.4
Ejemplo de protocolo validado para el tratamiento de la bulimia nerviosa
Número
Objetivos de la sesión Estrategias específicas
de sesión
1 Presentación de la hipótesis: enten- Psicoeducación, ejemplos, historias, metáforas.
der por qué se sufre el trastorno
2-8 Cambiar la dieta tipo l Introducir 5 comidas al día.
Explicar la ineficacia de las conductas compensatorias; usar acti-
vidades incompatibles con atracones y vómitos; usar el cambio de
dieta como un gran experimento conductual; destapar el problema.
9-l7 Cambiar la dieta tipo 2 y 3 Introducir los alimentos evitados y aumentar las calorías ingeridas;
clasificar los alimentos evitados en 4 grupos e introducir cada gru-
po cada 2 semanas; aumentar las calorías a un tope entre 1.800 y
2.000; terapia cognitiva; experimentos conductuales/exposición.
18-20 Mantenimiento de los logros y pre- Mantener la nueva forma de comer; listar situaciones de alto ries-
vención de recaídas go; aprender estrategias para manejar el impulso de hacer dieta,
atracarse o vomitar.
tunadamente está alejada de la investiga- la terapia interpersonal. Mientras que en

ción. La mayoría de los terapeutas utilizan jóvenes y adolescentes, la primera línea de
tratamientos eclécticos, basados más en su intervención sería la terapia familiar.
experiencia clínica que en los datos cientí- Para la bulimia nerviosa, afortunadamente
ficos. el estado actual de las cosas es mucho me-
Sobre todo, en la anorexia, los profesionales jor. El nivel de evidencia estaría entre l+
que acepten este tipo de problemas deberían y l++ y, por tanto, el grado de recomen-
estar altamente cualificados. dación de los tratamientos sería A. El tra-
La modalidad de tratamiento recomendada tamiento psicológico recomendado sería la
en la mayoria de los casos es la ambulatoria. TCC.
La hospitalización debería reservarse a Para el trastorno por atracón, histórica-
aquellas personas que cumplen una serie de mente mucho más joven en los manuales
características muy bien descritas en la lite- formales de evaluación, hay muchos menos
ratura y que son víctimas casi siempre de la estudios. Aun así, los niveles de evidencia
anorexia. podrían estar entre l- y 1+. Y el nivel de
En anorexia nerviosa, como se muestra en recomendación probablemente sería B. Una
la tabla 16.5, no hay niveles de evidencia vez más, el tratamiento de elección sería la
1++ y, además, la literatura presenta mu- TCC administrado de forma clásica de vis
chas contradicciones y calidades muy bajas a vis, o en formato de autoayuda.
en la mayoría de los estudios. Con lo cual, Alertar sobre el uso indiscriminado de tera-
el grado de recomendación sería B o inclu- pias de tercera generación en el campo de
so C. Aun así para adultos, el tratamiento los trastornos de alimentación. Tenemos
de elección sería la TCC y como alternativa muy pocas evidencias, por el momento, de
TABLA 16.5
para los trastornos del comportamiento alimentario
. N' .
Trastorno Tratamiento veld.e
evidencia Grado de. , t
recomendacion Estudio(s)*
Anorexia nerviosa TCC 1_ B Van den Berg et al., 2019.

Fairburn, 2005.
MANTRA 2++ B Schmidt, Wade y Treasure, 2014.
SSCM 2++ B Mclntosh, 2015.

NICE, 2017.
Bulimia nerviosa TCC 1++ A Slade et al., 2018.

Linardon et al., 2018.
TCC autoayuda 1+ A NICE, 2017.
Terapia interpersonal 2+ C Fairburn et al., 2015.
Trastorno por atracón TCC 1_ B Hilbert et al., 2017.

Brownley, Berkman y Peat, 2016.
Nota *Los estudios que se mencionan pueden ser metaanálisis, guías de práctica clínica que recogen revisiones sistemáticas o en-
sayos controlados y aleatorizados individuales.
que sean tratamientos eficaces y efectivos. Los tratamientos farmacológicos simple-

Su grado de recomendación no sería más mente no funcionan en los trastornos del
alto que C. comportamiento alimentario. Incluso hay
Los modelos teóricos más aceptados en los algunos estudios que sugieren que combi-
últimos tiempos irían en la línea del trans- nar terapia psicológica y farmacológica no
diagnóstico (véase el capítulo 4) pero no de es mejor que solo terapia psicológica. Ha-
una manera global aseverando que todos bría mínima evidencia del uso de antide-
los trastornos emocionales tienen la misma presivos ISRS.
explicación teórica y deben ser tratados con Y todavía serían menos recomendables téc-
técnicas similares. Transdiagnóstico enten- nicas médicas muy invasivas como la tera-
dido dentro de los trastornos de alimen- pia electroconvulsiva y la estimulación
tación. magnética intracraneal.
Mi madre siempre estuvo no gorda pero sí «re- Además, mi dieta era mucho más estricta. Co-
llenita››. Y es completamente cierto que desde pe- mía mucho menos que mi madre y mi IMC ya esta-
queña la recuerdo diciéndome «no comas esto, ten ba por debajo de 18. Saltaron las alarmas y empecé
cuidado que te vas a poner gorda» y oyéndole hablar a tener discusiones con mis padres. Los chicos que
de tal o cual dieta. Pero yo pensaba que aquello era en el curso anterior me rondaban empezaron a ig-
normal y que no me afectaba en absoluto. norarme y mis amigas me decían que tenía un pro-
A los 15 años, en la playa donde veraneábamos blema y que ese problema tenía nombre: anorexia.
desde que yo era pequeña, conocí a un chico ale- A partir de ahí todo se complicó. Me llevaron a
mán que me gustó mucho. Me pasé todo el verano endocrinos y nutricionistas, a psiquiatras y a psicó-
intentando llamar su atención. Pero él parecía que logos de todo tipo. Pero nada funcionaba, seguía
me ignoraba, más allá de la pura cordialidad. perdiendo peso. Y para la primavera me ingresaron
Cuando en septiembre volví a Valencia, no sé por a la fuerza por primera vez en la Unidad de Tras-
qué empecé a pensar que no le había gustado por tornos de Conducta Alimentaria de mi hospital de
mi aspecto. En particular por mi peso. Era verdad referencia. Mi IMC estaba por debajo de 16. Tenía
que durante ese curso había ganado un par de kilos frío siempre. La piel seca. Las uñas quebradizas y el
pero hasta ese momento no le había dado impor- pelo se me caía. Me cansaba enseguida y dormía
tancia. mal. Además, me sentía muy deprimida y enfadada
Empecé a hacer cambios en mi forma de comer, porque nadie me comprendía y porque todo elmun-
lo que no llamó nada la atención en casa porque mi do me había abandonado.
madre siempre hacía una comida de dieta para ella. La estancia en esta unidad me hizo aprender to-
Así que de una forma bastante gradual empecé a dos los trucos del oficio. Mis compañeras me ense-
unirme a ella en su forma de comer. Mi madre hacía ñaron a vomitar, a esconder la comida en la ropa, a
las típicas dietas bajas en carbohidratos complejos beber agua antes de pesarme para pesar más, y a
y grasa. Ya sabéis, esas que se centran en pollo y fingir que entendía lo que me pasaba y que quería
pescado a la plancha, ensalada, verduras hervidas y cambiar. Pero la verdad es que no era así. De todas
frutas escogidas, sobre todo las más bajas en azúcar: formas, gané peso y cuando estaba en un IMC de
kiwis, fresas, piña... 18 me enviaron a casa. Y vuelta a empezar. Broncas
Lógicamente empecé a perder peso, y a todo el cada vez más terribles con mis padres, ya había per-
mundo parecía encantarle. En el colegio, los chicos dido el contacto completamente con mis amigas,
me hacían mucho más caso, mi madre estaba encan- había dejado los estudios e incluso llegué a intentar
tada y mis amigas decían que tenia una figura estu- suicidarme una vez. Este ciclo se repitió varias veces.
penda. Ese primer curso a dieta lo recuerdo con Hubo varios ingresos con la misma dinámica.
mucho cariño. Tres años después todo cambió. Encontré la
Llegó el verano de nuevo, y con el verano mi ayuda que necesitaba. Lo primero que me sorpren-
chico alemán. Y esta vez, sí me hizo caso. Empeza- dió del que iba a ser mi terapeuta es que en su mi-
mos a salir y a tener contacto sexual. Pero algo parada no había reproche ni falso paternalismo. Solo
recía no funcionar. Ni él ni yo lo pasábamos bien. comprensión, calidez y un gran sentido del humor.
A él le costaba excitarse y yo pensé que la culpa la Después de la evaluación me explicó con mucho
tenía mi aspecto, que seguía estando gorda y por eso detalle lo que me pasaba. Lo que llamó la trampa
no le gustaba. Ese verano empecé a hacer mucho de la anorexia. Dedicamos mucho tiempo a que lo
deporte. Al principio era solo caminar por la playa, pudiera entender. Era difícil, muy difícil. Verdade-
pero luego empecé a correr, a hacer abdominales, ramente la anorexia te atrapa. Lo cambia todo.
flexiones y todo tipo de ejercicios. Cómo piensas, cómo te sientes, y por supuesto cómo
Cuando llego septiembre de nuevo empecé a ir actúas y comes, o mejor dicho, cómo no comes.
al gimnasio. Podía hacer dos o tres clases colectivas Cuando empezamos la terapia mi IMC era lige-
seguidas y continuaba corriendo. ramente inferior a 17,5. Estuvimos considerando la
posibilidad de ingresar en un hospital privado. Pero Aprendí mucho sobre nutrición, comer adecua-
finalmente le concedimos la oportunidad al trata- damente, hacer ejercicio de forma saludable y tam-
miento en consulta. Eso sí, dos sesiones por semana. bién a luchar contra la anorexia, contra la mente
Me costó mucho cambiar la dieta rápidamente. anoréxica. La anorexia piensa. Tiene pensamientos
En tres semanas pasé de comer unas escasas 400 ca- muy intensos y es muy hábil porque te confunde, te
lorías al día a alrededor de 2.000. Me daba mucho hace creer que sus pensamientos son los tuyos y te
miedo, pero recuerdo que acepté porque el terapeuta dejas llevar, dejas de ser tú.
me prometió que en cuanto alcanzará un IMC por El tratamiento duró casi año y medio. Tres años
encima de 18 todo cambiaría. Y así fue. Mi mente se después mi IMC se mantiene entre 20 y 21. Incluso
despejó. Volví a reconocerme a mí misma y mi cuer- ahora muchas veces sobre todo en situaciones espe-
po también noto un enorme alivio. A partir de ahí ciales, como cuando voy a comprarme ropa, apare-
seguimos un largo proceso, avanzando pero también cen pensamientos anoréxicos como «estás gorda»,
teniendo pequeños retrocesos. Aprendí algo muy im- pero ya me resulta fácil reconocerlos e ignorarlos.
portante y que mi terapeuta repetía constantemente: Mi terapeuta dice que este siempre será mi punto
tenemos derecho a elegir nuestro peso, incluso por sensible pero que está seguro de que no recaeré. Y
cuestiones estéticas, pero nunca sacrificando la salud. lo creo.
APA|=iTAoo B. cAso c|.íN|co

A. M. M. es una mujer de 34 años casada y con forma de cocinar incluye técnicas saludables. Así, de
dos hijos de 6 y 5 años. Aunque estudió y acabó el esta manera, come toda la familia.
grado de Psicología nunca ha ejercido profesional- El problema es que entre tres y cuatro veces por
mente en ninguna de sus ramas. Es ama de casa y semana en línea base no puede evitar tener atraco-
disfruta de este estilo de vida. nes. Come alimentos que normalmente se prohíben
La evaluación revela que sufre un trastorno por pero que tiene en casa por sus hijos: galletas, bolle-
atracón desde aproximadamente los 16 años. Re- ría, crema de chocolate, helados, pizza, etc. Los atra-
cuerda que influida por lo que veía en las series ame- cones suelen activarse cuando está por la tarde a
ricanas de adolescentes empezó a comer helados, solas en casa justo antes de ir a recoger a sus hijos
chuches y dulces cada vez que se sentía frustrada al colegio. A veces un poco más tarde cuando estos
o triste. Y luego fue utilizando la misma estrate- están en casa y les está preparando la merienda.
gia ante cualquier emoción desagradable, miedo, Dice no saber muy bien por qué suceden, aunque
enfado... cree que si está mas nerviosa o triste es más fácil que
A los 20 años tenía un IMC de 26 y empezó a ocurran. Los autorregistros nos muestran que la
hacer dietas. Se repetía de forma casi matemática el cuantía calórica de los atracones oscila entre unas
mismo proceso: era capaz de seguir la dieta entre moderadas 400 calorías hasta, en los peores casos,
dos y cuatro semanas y perdía peso, pero a partir de más de 2.000.
ese período volvían los atracones y cada vez con más Su consciencia de trastorno y su motivación de
intensidad. Desde entonces hasta la actualidad este cambio son altas. Comenta que no ha buscado ayu-
proceso no ha parado. Su peso ha oscilado en su da profesional más allá de nutricionistas porque
punto más bajo, coincidiendo siempre con eventos pensaba que lo podría solucionar por ella misma, y
sociales relevantes como su boda, entre un IMC de porque le daba vergüenza contarlo por aquello de
23 y uno de 30 en los momentos de mayor sobre- que era psicóloga.
peso. El núcleo de la hipótesis explicativa consistía en
Llega a terapia con un IMC de 27. Ella llama a enseñarle la relación de causa y efecto entre las die-
su forma de alimentarse actual «comer sano». Y es tas y los atracones. Incluso hasta la forma de comer
cierto. Sigue una dieta balanceada que incluye todo más balanceada y sana pero que proscribe alimen-
tipo de alimentos, cinco comidas al día y además su tos, como era su caso, a medio/largo plazo aumenta
T
mucho las probabilidades de provocar atracones. Y sus amigas y con la familia tanto propia como de su
además paradójicamente el sobrepeso seguía estan- marido.
do ahí por las calorías excesivas que ingería a través La segunda fase estaría destinada a perder peso.
de los atracones. Es crucial en casos de trastorno por atracón, du-
Así pues, le propusimos dos objetivos terapéuti- rante la hipótesis, clarificar que es imposible aco-
cos diferenciados a conseguir consecutivamente. El meter los dos objetivos simultáneamente. No es
primero consistía en eliminar la dieta. Diseñamos posible dejar de tener atracones mientras se hace
una forma de comer predominantemente sana y ba- una dieta restrictiva para perder peso. Por lo tanto,
lanceada pero que también incluía alimentos hasta los dos estadios de la terapia tienen que implemen-
el momento prohibidos. Es decir, eliminar la dieta tarse de forma consecutiva. En esta segunda fase la
tipo 2. Esta forma de comer acabaría con la acumu- adiestramos a diseñar su propia forma de comer
1
lación del deseo de comer los alimentos autoprohi- destinada a perder peso, pero que se pareciera lo
bidos. Y, por lo tanto, los atracones. También en esta menos posible a una dieta tradicional como las que
fase le enseñamos estrategias de autocontrol para llevaba tantos años siguiendo o a una dieta cons-
manejar lo que ella denominaba nerviosismo y tris- truida exclusivamente con comida limpia. En reali-
I teza, que resultaron estar conectadas con relaciones dad, simplemente restamos una media de 500 calo-
sociales. Le adiestramos en TCC para la ansiedad rías a la cantidad de comida que utilizamos en la
social. Técnicas de discusión verbal, experimentos fase 1 para eliminar los atracones. Cinco comidas
conductuales y asertividad. Por ejemplo, una se- al día, 1.500 calorías, ningún alimento prohibido.
cuencia tipo de A.M.M. de ansiedad social era co- Podía comer cualquier tipo de alimento incluso los
mer en público. Creía que quienes la vieran pensa- más calóricos, pero siendo consciente de su valor
rían «Mira esa gorda cómo come», notaba un gran energético para al final del día no superar las calo-
malestar y evitaba esa clase de situaciones, lo que rías meta.
reforzaba negativamente toda la secuencia compor- La primera fase la mantuvimos durante seis me-
tamental. La intervención incluyó en primer lugar ses. Perdió una ligera cantidad de peso. Aunque no
poner a prueba los pensamientos negativos automá- era este el objetivo. La segunda duró siete meses en
ticos usando estrategias de terapia cognitiva «¿Qué la que perdió 9 kilos. A partir de ahí empezó la fase
pruebas tengo de que seguro van a pensar eso?, final de estrategias de mantenimiento de logros y
¿Cómo me hace sentir pensar esto? ¿Para qué me prevención de recaídas que duró dos meses, en los
sirve pensar así? ¿Qué palabras estoy utilizando?››. que se reajustó la dieta aumentando las calorías
Y a continuación exponerse a ese tipo de situaciones para dejar de perder y mantener el peso meta y se
en formato de experimento conductual; una vez en le entrenó específicamente en los rigores del modelo
ellas, observar la reacción de sus compañeros de de prevención de recaídas.
mesa y sacar conclusiones. Otras situaciones conflic- Al acabar la terapia su IMC era de 23. A los seis
I tivas tenían que ver con la relación con alguna de meses de seguimiento de 22 y al año, 23.
I
I APARTADQ c. TÉn|v||Nos c|.AvE
Trastornos del comportamiento alinientario. Abarcan sustancias no comestibles o la regurgitación vo-
los comportamientos anormales vinculados con luntaria de alimentos, como comportamientos
la alimentación que no pueden explicarse por anormales vinculados con la ingesta o preocu-
otra afección de salud y que no son apropiados pación por la comida, el peso y la figura corpo-
para el nivel de desarrollo del individuo ni con- rales.
gruentes con las normas culturales. Incluyen Anorexia nerviosa. Se caracteriza por un peso corpo-
tanto alteraciones del comportamiento que no ral significativamente bajo para la altura, la edad
están relacionadas con preocupaciones con el y la etapa de desarrollo (índice de masa corporal,
peso y la figura corporales como la ingesta de IMC) menor a 18,5 kg/m2 en adultos e IMC para
IL-.__
la edad debajo del quinto percentil en niños y cicio vigoroso, etc.). El individuo está preocupa-
adolescentes) que no se debe a una afección mé- do con la forma o el peso corporales, lo que
dica, a otro trastorno mental o a la carencia de influye fuertemente en su autoevaluación. El in-
alimentos. El peso corporal bajo se acompaña de dividuo no tiene un peso significativamente bajo
un patrón persistente de comportamiento para y, por lo tanto, no cumple con los requisitos de
evitar la restauración del peso normal, que pue- diagnóstico de la anorexia nerviosa.
de incluir comportamientos destinados a reducir Trastorno por atracón. Se caracteriza por episodios
el consumo de energía (alimentación restringi- frecuentes y recurrentes de atracones de comida
da), comportamientos purgativos (por ejemplo, (por ejemplo, una vez o más a la semana duran-
vómito autoinducido, abuso de laxantes) y com- te un período de varios meses). Un episodio de
portamientos destinados a incrementar el gasto atracones de comida es un período distintivo
energético (por ejemplo, ejercicio excesivo), típi- de tiempo durante el cual el individuo experi-
camente asociados con miedo intenso a subir de menta una pérdida subjetiva de control sobre la
peso. El peso bajo o la figura corporales son ele- comida, come notablemente más o de modo dis-
mentos centrales para la autoevaluación de la tinto de lo habitual, y se siente incapaz de dejar
persona, o se perciben inadecuadamente como de comer o de limitar el tipo o la cantidad de
normales o incluso excesivos. alimentos ingeridos. Los atracones de comida se
Bulimia nerviosa. Se caracteriza por episodios fre- experimentan como algo que produce un gran
cuentes y recurrentes de atracones de comida malestar y frecuentemente se acompañan de
(por ejemplo, una vez o más ala semana duran- emociones negativas como la culpa o el disgusto.
te un período de al menos un mes). Un episodio Sin embargo, a diferencia de la bulimia nerviosa,
de atracón de comida es un período distintivo los atracones no son seguidos regularmente por
de tiempo durante el cual el individuo experi- comportamientos compensatorios inapropiados
menta una pérdida subjetiva de control sobre la destinados a prevenir el aumento de peso (por
comida, come notablemente más o de modo dis- ejemplo, vómito autoinducido, abuso de laxan-
tinto de lo habitual, y se siente incapaz de dejar tes o enemas, ejercicio vigoroso, etc.).
de comer o limitar el tipo o la cantidad de ali- Terapia cognitivo-conductual. Terapia psicológica di-
mentos ingeridos. Los atracones de comida se señada para que las personas puedan establecer
acompañan de comportamientos compensato- vínculos entre sus pensamientos, sentimientos o
rios reiterados inapropiados destinados a preve- acciones y sus conductas actuales o pasadas y
nir el aumento de peso (por ejemplo, vómito revalorar sus percepciones, creencias o razona-
autoinducido, abuso de laxantes o enemas, ejer- mientos sobre ellas.
APARTADO o. EN|_AcEs WEB DE INTERÉS

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Y
444;-,i
para los trastornos debidos

al consumo de sustancias
RoBERTo sEcAi›Es-v1LLA
ALBA coNzALEz-Roz
SARA WEIDBERG
cLoRiA GARCLA-FERNANDEZ
1. |NT|=iooucc|óN de la CIE-ll (OMS, 2018) guardan muchas simili-

tudes con los del DSM-5 (APA, 2013). La caracte-
1.1. Historia y definición del problema rística esencial de la adicción a sustancias consiste
en un patrón de consumo repetitivo y desadaptativo,
El concepto actual de adicción surge en las pri- manifestado por una incapacidad de controlar el
meras décadas del siglo pasado. Se atribuye a la deseo (craving), un aumento de la tolerancia y la
Journal of the American Medical Association (1913) presencia de consecuencias adversas significativas y
el primer uso del término con el significado especí- recurrentes relacionadas con dicho consumo. Ade-
fico de dependencia. En sus orígenes, el concepto más, ambas clasificaciones diagnósticas coinciden
científico de adicción estaba conectado al uso de los en aplicar el concepto de adicción no solo a los tras-
narcóticos, especialmente en Estados Unidos. La tornos por uso de sustancias, sino también a otro
adicción a la morfina entendida como una enferme- tipo de comportamientos que guardan fuertes ana-
dad fue descrita por vez primera por el médico ale- logías con la dependencia a las drogas, las denomi-
mán Eduard Levinstein en su libro publicado en nadas adicciones conductuales, como el juego con
1877 Die morphiumsucht, que narraba su propia ex- apuestas y el uso de videojuegos, solo en el caso de
periencia con el tratamiento de 110 morfinómanos la CIE-ll (OMS, 2018).
(Berridge y Edwards, 1981, p. 142). Esta obra marcó Las conductas adictivas, incluyendo la adicción
el inicio de la preocupación médica y social por los a las drogas, no son conductas reducibles a eventos
problemas relacionados con la dependencia de las neuroquímicos que ocurren en el cerebro. De hecho,
drogas. Los opiáceos pasaron de ser vistos como un muchas drogas no producen dependencia física o la
fármaco de gran utilidad a un problema social y, producen en muy baja intensidad. De acuerdo con
finalmente, como la causa de un síndrome médico Baker (1988, p. l 17): «La adicción ocurre en elmun-
específico. Con el paso de los años, se fue ampliando externo, no en el mundo interno». El contexto
do el uso del término a otras sustancias, primero a social es determinante en el desarrollo o no de una
las analgésicas o sedativas, al alcohol y a otros esti- adicción. La probabilidad de que una persona con-
mulantes (incluyendo el café y el tabaco). En gene- suma una droga o llegue a ser adicto está relaciona-
ral, la evolución del concepto de adicción supuso un da con la disponibilidad de la sustancia, la influen-
largo proceso de medicalización, problema que, en cia de otras personas o la variedad y riqueza de
momentos anteriores, se había considerado de índo- alternativas al consumo. Además, el mencionado
le moral o espiritual. concepto de adicción no implica necesariamente
La delimitación de los trastornos por uso de sus- cronicidad. Los millones de personas que logran
tancias ha evolucionado de manera notable en los abandonar la adicción de forma definitiva, en mu-
últimos 70 años. En la actualidad, los criterios diag- chos casos, mediante recuperación espontánea, de-
nósticos para definir los trastornos debidos al con- muestran que la conducta adictiva no es una enfer-
sumo de sustancias o a comportamientos adictivos medad crónica.
.L
1.2. Impacto de la adicción a las drogas general (Timko y Cucciare, 2020). Además, las per-
sonas con un diagnóstico dual presentan una mayor
Los trastornos relacionados con el uso y la adic- gravedad de la dependencia, mayor dificultad en el
ción a las drogas constituyen uno de los problemas tratamiento de la adicción a las drogas y un peor
de salud pública más importantes a nivel mundial pronóstico que los controles.
(WHO, 2018). Además de las consecuencias directas
sobre la salud física y mental de los individuos, el
consumo y la dependencia a las drogas generan un 1.3. La adicción a las drogas
fuerte impacto a nivel económico y social, por lo como un trastorno de elección
que se trata de un asunto de atención y preocupa-
ción a nivel mundial. El denominado modelo biopsicosocial (o bio-
El policonsumo es el patrón de uso dominante, conductual) es el marco conceptual con mayor aval
y las pautas individuales van desde el consumo ex- empírico y aceptación para explicar las conductas
perimental hasta el consumo regular y dependiente adictivas (Becoña, 2018). Desde este punto de vista,
(European Monitoring Centre for Drugs and Drug la adicción vendría explicada por los efectos de las
Addiction, EMCDDA, 2019). Se estima que 19,1 mi- sustancias, los factores contextuales y la vulnerabi-
llones de adultos jóvenes (de 15 a 34 años) en la lidad psicológica y biológica del propio sujeto. En
Unión Europea (UE) han consumido drogas en el el modelo bioconductual, las contingencias asocia-
último año (16 por 100), y que el número de hom- das a las conductas de uso o abstinencia alas drogas
bres duplica aproximadamente al de mujeres. Elcan- juegan un papel determinante en su explicación.
nabis es la droga ilegal más consumida, siendo su Existe una amplia evidencia empírica de que las dro-
prevalencia aproximadamente cinco veces superior gas pueden funcionar eficazmente como reforzado-
a la de otras sustancias: casi el 2 por 100 de las per- res positivos de las conductas de búsquedas y auto-
sonas de 15 a 24 años declara haber consumido can- administración, y de que los principios que gobiernan
nabis en el último año. La cocaína es la segunda otras conductas controladas por reforzamiento po-
droga ilegal más consumida en la UE, mientras que sitivo son aplicables a la autoadministración de dro-
el opioide ilegal más consumido es la heroína. La gas. Es decir, la conducta de uso de drogas obedece
prevalencia del consumo de opioides de alto riesgo a las mismas leyes que gobiernan la conducta «nor-
entre adultos se sitúa en el 0,4 por 100 de la pobla- mal›› de todos los animales en situaciones similares.
ción de la UE, que equivale a 1,3 millones de per- En años recientes, la economía conductual (EC),
sonas (EMCDDA, 2019). España destaca en el con- disciplina híbrida entre la psicología y la economía,
sumo de las sustancias más importantes dentro de ha aportado un análisis muy oportuno y parsimo-
la UE. Las drogas más consumidas en España son nioso de las conductas de consumo de drogas dentro
el alcohol, el tabaco y los hipnosedantes. El 34 por del contexto social (González-Roz, Secades-Villa,
100 de los adultos son fumadores diarios, y el 39 Martínez-Loredo y Fernández-Hermida, 2020). La
por 100 han probado el alcohol en el último mes, EC conceptualiza la adicción (la génesis, el mante-
estimándose que en torno al 15 por 100 mantiene nimiento y la recaída) como un trastorno de elección
un patrón de consumo intensivo. Los hipnosedantes que se caracteriza por dos procesos de reforzamien-
son consumidos habitualmente por el 7,5 por 100 de to constituyentes de la denominada «patología del
la población adulta en España. En cuanto al resto refuerzo» (Bickel y Atharrmeh, 2020): l) una valo-
de drogas, los consumidores habituales de cannabis, ración excesiva del reforzador, es decir, de la sustan-
cocaína y opioides analgésicos se sitúan en torno al cia (elevada eficacia del reforzamiento) y/o, 2) una
9,1 por 100, 1,1 por 100 y 2,8 por 100, respectiva- preferencia excesiva por la elección de reforzadores
mente (Plan Nacional sobre Drogas, 2018). imnediatos frente a los demorados (alto descuento
Las tasas de consumo y dependencia a las dro- por demora o Delay Discounting, DD).
gas son significativamente mayores entre las perso- La aplicación de la EC y, en particular, del mo-
nas que tienen otros trastornos psicopatológicos delo de la patología del refuerzo a las conductas
(esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo, tras- adictivas, ofrece el soporte teórico para la evalua-
tornos de personalidad, etc.) que en la población ción y las terapias psicológicas que han demostrado
Tratamientos psicológicos para los trastornos debidos al consumo de sustancias / 507
ser más efectivas en el tratamiento de la drogadic- tivos (vouchers) a cambio de la abstinencia se situa-
ción (González-Roz et al., 2020). rían en el polo de las contingencias artificiales y
ofrecen la ventaja de poder ser manipuladas de for-
ma muy precisa. Por su parte, las contingencias na-
1.4. Implicaciones para la intervención turales, cruciales para mantener la abstinencia a
largo plazo, se movilizarían con las estrategias de
Como en cualquier otro ámbito de la psicología entrenamiento en habilidades sociales, habilidades
clínica, el método fundamental de la evaluación en para el rechazo de drogas, cambios en el estilo de
la adicción a drogas es el análisis funcional. El én- vida, terapia de pareja, etc. (Secades-Villa, García-
fasis se pone no solo en el patrón actual del consumo Rodríguez y Fernández-Hermida, 2016).
y de sus antecedentes y consecuentes, sino también En cuanto al formato, tanto la terapia grupal
en las áreas conductuales del sujeto que están impli- como la individual han sido empleadas para la im-
cadas en el inicio y mantenimiento del problema, o plementación de las técnicas conductuales. Los es-
que han sido afectadas por el uso de drogas: situa- tudios comparativos realizados han encontrado es-
ción médica, económica, vocacional y legal, relacio- casas diferencias en los resultados a largo plazo si
nes de pareja/familiares, relaciones sociales y estado son lo suficientemente intensivas (Klimas et al.,
psicológico. Además, el modelo de la patología del 2018; Stead, Carroll y Lancaster, 2017). No obstan-
refuerzo enfatiza la necesidad de evaluación de los te, la terapia psicológica aplicada en formato grupal
dos procesos implicados en el desarrollo de la adic- ha demostrado ser más coste-eficaz al suponer un
ción: el valor reforzante de las drogas para el indi- ahorro de recursos humanos y económicos.
viduo y los procesos de toma de decisiones que pue- Finalmente, es importante señalar que, a pesar
dan llevar a la persona a sobrevalorar los estímulos de la eficacia demostrada por los tratamientos psi-
inmediatos asociados a la droga y a menospreciar cológicos, las tasas de abstinencia disminuyen de
las recompensas a más largo plazo. Asimismo, re- forma progresiva una vez finalizado el tratamiento,
sulta trascendente la identificación de los recursos por lo que la probabilidad de recaída a largo plazo
sociales y conductuales (reforzadores alternativos) sigue siendo demasiado elevada (Hunt, Siegfried,
que pueden competir con el uso de drogas y que, por Morley, Sitharthan y Cleary, 2013).
consiguiente, pueden incrementar la probabilidad de A partir de las apreciaciones que se han venido
abstinencia. El empleo necesario de las pruebas bio- realizando, la descripción de los tratamientos efec-
lógicas también resulta particular de la evaluación tivos de los trastornos debidos al uso de sustan-
de este tipo de problemas. cias se ordena atendiendo a la sustancia adictiva
Por lo que se refiere al tratamiento, se puede afir- principal: tabaco, cannabis, alcohol, estimulantes y
mar que las terapias psicológicas son una parte cen- opiáceos.
tral y crítica para el abordaje efectivo de los proble-
mas asociados al consumo de drogas (NIDA, 2018).
Estas terapias se caracterizan por la utilización com- 2. EVIDENCIAS DE LOS TRATAMIENTOS
binada de varias técnicas (componentes) con el fin PSICOLOGICOS
de intervenir sobre los diferentes factores que favo-
recen el mantenimiento de este hábito. 2.1. Tratamientos de la adicción al tabaco
El modelo bioconductual y, en especial, el de la
patología del refuerzo, es el marco en el que se sus- 2.1.1. Intervenciones de eficacia probada
tentan las terapias psicológicas más efectivas para (grados de recomendación A)
el tratamiento de la drogadicción. En particular, las Terapia cognitivo-conductual (TCC)
técnicas de manejo de contingencias (MC) y las cog-
nitivo-conductuales (TCC) se muestran como las La TCC se caracteriza por la utilización com-
más eficaces. Dicha eficacia estaría basada en la vir- binada de varias técnicas con el fin de intervenir
tud de combinar la manipulación de contingencias sobre los diferentes factores que mantienen este
«artificiales›› y «naturales›› (Higgins, 1996). Las te- hábito. En las sesiones iniciales (fase de prepara-
rapias basadas en el MC mediante el uso de incen- ción) se trata de aumentar el compromiso con el
cambio mediante el empleo de diversas técnicas Terapia de manejo de contingencias (MC)

como el contrato de contingencias o la discusión
de razones a favor y en contra de dejar de fumar, El MC es una intervención conductual en la que
entre otras. se refuerza la abstinencia verificada mediante prue-
Una de las técnicas más empleadas en la fase de bas bioquímicas (Notley et al., 2019). En la tabla 17.1
abandono es la reducción gradual de ingestión se resumen los parámetros centrales de su aplicación.
de nicotina y alquitrán (RGINA) en la que se pau- El protocolo de reforzamiento más frecuente incluye
ta a la persona el cambio de marca de tabaco a otras la entrega de incentivos o vales (vouchers) contin-
con menor cantidad de nicotina, y se reduce de for- gentes ala abstinencia, intercambiables por determi-
ma progresiva el número de cigarrillos diarios. La nados reforzadores naturales (bienes o servicios) que
evidencia indica que una reducción semanal del 30 contribuyen a alcanzar los objetivos terapéuticos y a
por 100, combinada con TCC+MC, produce un mejorar el estilo de vida: acceso a actividades de ocio
95 por 100 de abstinencia al final el tratamiento y tiempo libre, cursos de formación, etc.
(Secades-Villa, García-Rodríguez, López-Núñez, La investigación previa ha demostrado que el
Alonso-Pérez y Fernández-Hermida, 2014). Otras MC es eficaz para el tratamiento del tabaquismo
técnicas muy utilizadas para el abandono tabáquico (Hofmeyr, Kincaid y Rusch, 2020; Secades-Villa,
son el control estimular, el entrenamiento en solu- López-Núñez, Weidberg, González-Roz y Alonso-
ción de problemas, el incremento de ejercicio físico, Pérez, 2019), presentando dicha eficacia tamaños de
el entrenamiento en relajación y el control del es- efecto considerados altos (Notley et al., 2019). Asi-
trés. Una vez conseguida la abstinencia inicial, la mismo, el reforzamiento no solamente de la absti-
TCC se dirige a consolidarla a través de la preven- nencia, sino también de conductas que la facilitan
ción de recaídas. En esta fase, se entrenan habilida- (asistencia a las sesiones o realización de ejercicio
des de afrontamiento efectivas para manejar situa- físico), puede incrementar las tasas de abstinencia a
ciones de riesgo para fumar, como la anticipación medio y largo plazo. Además, el MC ha demostrado
de situaciones de riesgo o el entrenamiento en ha- ser coste-eficaz cuando se añade a un paquete de
bilidades de rechazo del consumo, y la búsqueda de tratamiento cognitivo conductual para dejar de fu-
apoyo social. mar (López-Núñez et al., 2016).
La eficacia de la TCC está relacionada con su Por otra parte, existe amplia evidencia de la efi-
intensidad (Lancaster y Stead, 2017). En concreto, cacia del MC en poblaciones específicas, como fuma-
las intervenciones breves (menos de 10 minutos por doras embarazadas, durante el puerperio (Baker et
sesión, menos de 4 sesiones y menos de 30 minutos al., 2018) y personas con esquizofrenia (Caponnetto,
en total) son menos eficaces que las intervencio- DiPiazza, Signorelli, Maglia y Polosa, 2018). En par-
nes intensivas (4 o más sesiones de al menos 10 mi- ticular, es recomendable emplear incentivos para los
nutos por sesión y más de 30 minutos en total). En seguimientos con el fin de fomentar la abstinencia a
los formatos de tratamiento más intensivos, la du- medio-largo plazo (Secades-Villa et al., 2019).
ración de las sesiones semanales suele oscilar entre
60 y 90 minutos, aplicadas a lo largo de 6-12 sema- 2.1.2. lnten/enciones en fase
nas (Kotsen et al., 2019; U.S. Department of Health de experimentación o de eficacia
and Human Services, 2020). Además, las evaluacio- no probada
nes de seguimiento son fundamentales para ayudar
al fumador a consolidar su abstinencia o para mo- La entrevista motivacional (EM), las prácticas
tivarle hacia un nuevo intento de abandono. Es ade- basadas en el mindfulness y las intervenciones neuro-
cuado establecer seguimientos mensuales durante cognitivas pueden considerarse hoy como interven-
los 3 primeros meses tras finalizar el tratamiento, ciones en fase de experimentación o de eficacia no
espaciando tras ello la frecuencia de los seguimien- probada. La EM no cuenta con evidencia suficiente
tos a los 6 y 12 meses. Por último, la TCC cuenta de su eficacia para el tabaquismo (Lindson, Thomp-
con aval empírico de eficiencia, lo que supone un son, Ferrey, Lambert y Aveyard, 2019). No obstante,
apoyo adicional para su empleo en contextos clíni- su integración dentro de otros tratamientos parece
cos (Barnett et al., 2014; Ruger y Lazar, 2012). adecuada para reducir la ambivalencia y favorecer el
compromiso con el cambio, especiahnente en fuma- sistencia y facilitar la apertura. Habitualmente se in-
dores que no están motivados para dejar de fumar. tegra en tratamientos cognitivo-conductuales más
En relación con las terapias basadas en el mindfulness, amplios ya que este formato es el que muestra mejo-
aunque parecen reducir el estrés, la irritabilidad y la res resultados cuando se compara con feedback nor-
ansiedad de los fumadores (de Souza et al., 2015), mativo, EM e intervención breve (índice g = 0,18, vs.
deben considerarse también como terapias de eficacia índice g = 0,09) (Boumparis et al., 2019). De acuerdo
no probada (Maglione et al., 2017). En cuanto a las con las evidencias obtenidas, los tratamientos MET
intervenciones neurocognitivas (p. ej., disminución de para el cannabis deben incluir al menos de l a 4 se-
sesgos atencionales o de control inhibitorio) (Heit- siones con una duración de 60-90 minutos por sesión
mann, Bennik, Van Hemel-Ruiter y De Jong, 2018) (Danovitch y Gorelick, 2012).
se encuentran en fase de experimentación. Finalmen- Hasta la fecha, los estudios que comparan la
te, la terapia de exposición a pistas (Cue Exposure MET con intervenciones psicosociales u otros tra-
Treatment, CET), orientada a reducir la reactividad tamientos activos evidencian resultados más favora-
o craving a los estímulos asociados con la conducta bles de las priineras para la reducción del cannabis
de fumar, puede considerarse a día de hoy una terapia (Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson y Burke, 2010).
de eficacia no probada, especialmente para el mante- Martin, Copeland y Swift (2005) desarrollaron una
nimiento dela abstinencia a largo plazo (Pericot-Val- intervención motivacional breve denominada <<Ado-
verde, Secades-Villa y Gutiérrez-Maldonado, 2019). lescent Cannabis Check-up›› (ACCU), que ha de-
mostrado una eficacia superior frente a una condi-
ción control. En particular, se observan mejores
2.2. Tratamientos de la adicción al cannabis resultados en términos de reducción de la frecuencia
y cantidad consumida de cannabis, así como en el
2.2.1. lnten/enciones de eficacia probada número de síntomas de dependencia alos tres meses
(grados de recomendación A) de seguimiento (Martin y Copeland, 2008).
Terapia de aumento motivacional (MET)
Terapia cognitivo-conductual (TCC)
La terapia de aumento motivacional (Motivatio-
nal Enhancement Therapy, MET) cuenta con sopor- La TCC, y su combinación con la MET, entre
te empírico de su eficacia y, al igual que la EM, se otras, constituye uno de los programas con mayor
sirve de un estilo empático, no juicioso, y directivo soporte empírico para la reducción de la cantidad y
para promover el cambio hacia la recuperación. En frecuencia de consumo de cannabis y la gravedad de
concreto, emplea preguntas abiertas para evitar la re- su dependencia a medio plazo (Bender, Tripodi, Sar-
TABLA 17.1
Condiciones de aplicación del manejo de contingencias
1. Seleccionar y monitorizar frecuentemente mediante pruebas bioquímicas la conducta objetivo (normalmente, la

abstinencia).
2. Aplicar el reforzador (incentivo) de forma contingente e inmediata a la emisión de la conducta objetivo.
3. Incrementar el valor del incentivo para reforzar la abstinencia continuada y reiniciar a niveles iniciales la mag-
nitud del incentivo tras el incumplimiento de los objetivos (consumo).
4. Seleccionar un reforzador de magnitud suficiente para competir con el valor reforzante de la sustancia.
5. Usar incentivos extra para facilitar la abstinencia en personas resistentes al cambio o con psicopatología aso-
ciada (p. ej., reforzar el cumplimiento de dos conductas objetivo de forma consecutiva).
6. Identificar y seleccionar los reforzadores naturales (bienes, servicios, privilegios o actividades) adecuados y con-
gruentes con los objetivos del tratamiento.
7. Eliminar los reforzadores cuando la conducta objetivo no ocurre.
teschi y Vaughn, 2011; Davis et al., 2015; Gates, Sa- fuerzan otras conductas de adherencia al tratamien-
bioni, Copeland, Le Foll y Gowing, 2016). Los efectos to (realización de analíticas de orina o asistencia a
de estas terapias y las que incluyen componentes de las sesiones) (Kaminer, Burleson, Burke y Litt, 2014;
prevención de recaída en particular se constituyen Stanger, Budney, Kamon y Thostensen, 2009).
como las estrategias más eficaces al mostrar tamaños
del efecto de moderados a elevados en estudios de
2.2.2. Intervenciones en fase
metaanálisis (Dutra et al., 2008; Gates et al., 2016).
de experimentación o de eficacia
Los protocolos de TCC suelen incluir de 6 a 12 sesio-
no probada
nes, aplicadas tanto en formato individual como gru-
pal. Se focalizan en el contexto social de la persona La evidencia disponible acerca de la eficacia de
dotándole de estrategias de afrontamiento y resolu- las intervenciones motivacionales breves (IMB)
ción de problemas. En general, los estudios (Hoch et no es concluyente, y por ello no puede considerarse
al., 2014; Stephens, Roffman y Curtin, 2000) coincide eficacia probada. Varios estudios de revisión (Li,
den en señalar la conveniencia de proporcionar más Mann y Wickens, 2019; Parmar y Sarkar, 2017) y
de 4 sesiones de tratamiento durante al menos un mes metaanalíticos (Carney, Myers, Louw y Okwundu,
para la consecución de resultados positivos en terapia. 2016; Davis et al., 2015) indican resultados signifi-
cativos (en un rango que oscila entre pequeño y
Manejo de contingencias (MC) grande) en la reducción de la frecuencia, cantidad
de consumo y problemas relacionados con el canna-
En la actualidad, la evidencia empírica del MC bis, e informan de una calidad metodológica baja o
en la intervención en cannabis es extensa. Los estu- muy baja, a excepción del estudio realizado por
dios han coincidido en mostrar su superioridad en Bender, Tripodi, Sarteschi y Vaughn (2011).
términos de abstinencia y reducción de la frecuencia Finalmente, hasta el momento no existen sufi-
de consumo de cannabis en distintos contextos y cientes estudios controlados que indiquen que las
poblaciones (adolescentes, adultos jóvenes, personas terapias basadas en el mindfulness sean efectivas
con trastornos psicopatológicos graves, etc.) (Bud- para abandonar el consumo de cannabis (Gates et
ney, Higgins, Radonovich y Novy, 2000; Carroll et al., 2016). Igualmente, las terapias que incluyen téc-
al., 2012; Sigmon et al., 2000; Stanger, Ryan, Sche- nicas neuropsicológicas (entrenamiento de memoria
rer, Norton y Budney, 2015). Además, varios metaa- de trabajo, aproximaciones para el abordaje del ses-
nálisis permiten considerar el MC como un trata- go atencional y enriquecimiento cognitivo) no cuen-
miento bien establecido al mostrarse superior frente tan con suficiente aval empírico (Eack, Hogarty,
a la lista de espera, al placebo y a un tratamiento Bangalore, Keshavan y Cornelius, 2016; Jacobus et
estándar (Davis et al., 2016). Habitualmente, se al., 2018; Sweeney et al., 2018), bien porque no exis-
combina con otro tipo de terapias cognitivo-conduc- ten suficientes estudios, o bien debido a la inconsis-
tuales o de tipo motivacional. Cuando el MC se im- tencia de los hallazgos.
plementa en este formato, la relación coste-eficacia
es excelente. En comparación con un tratamiento
estándar, el coste incremental que supone imple- 2.3. Tratamientos de la adicción al alcohol
mentar una terapia de MC combinada con TCC +
MET se sitúa en 888 € (Olmstead, Sindelar, Easton 2.3.1. Intervenciones de eficacia probada
y Carroll, 2007). Aunque estas cifras deben conside- (grados de recomendación A)
rarse orientativas por las oscilaciones que se produ- Iiitervenciones motivacionales breves (IMB)
cen debido al país y año de realización del estudio.
El MC se ha implementado sobre todo en con- Estas intervenciones tienen un fuerte soporte
textos comunitarios, siendo la abstinencia o la asis- empírico para la reducción del consumo de alcohol
tencia a las sesiones las conductas reforzadas con y los problemas asociados (Beyer et al., 2019; Joseph
mayor frecuencia. Los estudios clínicos aleatoriza- y Basu, 2017; Platt et al., 2016). La literatura apoya
dos han mostrado mejores resultados cuando el MC el empleo de las IMB especialmente en los adoles-
se dirige a reforzar la abstinencia que cuando se re- centes (l 1-18 años) y jóvenes (19-30 años), ya que su
eficacia se mantiene hasta un año después del fin de ambas desarrolladas en 12 semanas). Su implemen-
la intervención (Tanner-Smith y Lipsey, 2015). El tación conlleva un coste de 1.516 € por persona,
tamaño del efecto hallado para este tipo de interven- cifra ligeramente inferior a la que requiere la TCC
ciones es moderado, y es directamente proporcional (1.694 €) o la terapia de 12 pasos (1.754 6). En com-
al consumo en el pretratamiento (esto es, a mayor paración con otras sustancias, los estudios de coste-
consumo inicial, mayor tamaño del efecto provoca- eficacia son sustancialmente inferiores en el caso del
do por la intervención; Beyer et al., 2019). Asimis- alcohol, y además se han realizado en contextos de
mo, Tanner-Smith y Lipsey (2015) mostraron que el investigación (donde la inversión en la formación y
efecto de las IMB es mayor para adolescentes (índi- supervisión de los terapeutas incrementa significa-
ce ,Í = 0,19) que para adultos jóvenes (índice tivamente los costes) (Cisler, Holder, Longabaugh,
§ = 0,11). Además, existe evidencia de su eficiencia Stout y Zweben, 1998).
en atención primaria en diversos países europeos
(Angus, Thomas, Anderson, Meier y Brennan, 2017). Terapias cognitivo-conductuales (TCC)
En un formato de tratamiento poco intensivo
(l-5 sesiones con una duración no superior a 60 mi- La eficacia de las TCC para el abordaje del al-
nutos por sesión), se dirigen a promover tanto la cohol ha sido probada en diversos metaanálisis (Ca-
reducción y, en menor medida, la abstinencia del rroll y Kiluk, 2017). Una de las revisiones meta-
alcohol. Las IMB tienen un fuerte componente mo- analíticas más comprehensivas es la de Magill et al.
tivacional (Miller y Rollnick, 2015) y habitualmente (2019), que indica una eficacia de la TCC superior
incluyen: feedback sobre el consumo de alcohol, dis- a una condición de no tratamiento o intervención
cusión sobre los riesgos del consumo para la salud mínima con tamaños del efecto que oscilan entre
y entrenamiento en estrategias de afrontamiento pequeños y elevados, dependiendo del grupo de
para evitar beber o moderar el consumo. Siguien- comparación. La TCC ha mostrado también su efi-
do estos principios, se han desarrollado y evaluado cacia en personas consumidoras de alcohol y otras
protocolos de intervención específicos como el sustancias. En un metaanálisis con 53 estudios clí-
<<SBIRT›› (Screenning, Brief Intervention, and Refe- nicos aleatorizados, Magill y Ray (2009) eviden-
rral to Treatment) (Madras et al., 2009). ciaron este resultado, sin embargo sus efectos son
modestos y tienden a reducirse en los 6-12 meses
Terapia de aumento motivacional (Motivational posteriores a la terapia. Los componentes común-
Enhancement Therapy, MET) mente empleados se enmarcan dentro las interven-
ciones descritas a continuación.
Se trata de una intervención manualizada cuyo
objetivo es promover la disposición hacia el cambio Entrenamiento en habilidades interpersonales
(Andersen et al., 2020). En la primera sesión, el te- (CopingISocial Skills Training, CSST)
rapeuta estimula la discusión de las experiencias de
la persona con el alcohol, a la vez que promueve El principal objetivo del CSST es entrenar habi-
afirmaciones automotivadoras, proporcionando lidades efectivas que permitan a la persona enfren-
feedback de los resultados de la evaluación inicial. tarse a situaciones de riesgo para el consumo de
En las sesiones posteriores, se desarrolla un plan de alcohol (Monti et al., 1990). Monti et al. (2001) y
cambio y se monitoriza la conducta de consumo. En Rohsenow et al. (2001) mostraron que la terapia
las últimas sesiones se promueve la asistencia e im- CSST era más eficaz que una condición control
plicación de una persona significativa del entorno (consistente en la relajación y en la educación), y
del consultante. La eficacia de la MET se ha proba- que esos resultados se mantenían alos 6 y 12 meses
do dentro del proyecto a gran escala MATCH (Mat- de seguimiento.
ching Alcoholism Treatment to Client Heterogeneity). Aunque se han descrito distintas versiones de la
El mismo grupo indica que emplear cuatro sesiones CSST, son cuatro los módulos habitualmente em-
de MET resulta tan eficaz como otras intervencio- pleados: l) entrenamiento en prevención de recaí-
nes más intensivas (programa de autoayuda basado das, 2) entrenamiento en habilidades interpersona-
en los 12 pasos de Alcohólicos Anónimos y TCC, les, 3) entrenamiento en habilidades intrapersonales
de manejo de estados emocionales negativos, 4) conductas incompatibles con el consumo de alco-

afrontamiento de estados emocionales como los de- hol. En formato grupal o individual, cuenta con
rivados de eventos vitales negativos. un extenso soporte empírico de su eficacia. Ha
mostrado una mayor reducción en el número de
Terapia conductual familiar y de pareja días de consumo de alcohol en comparación con
un tratamiento estandar, obteniéndose un tama-
Se trata de programas multicomponentes alta- ño del efecto alto en dicho análisis (Meyers, Roo-
mente estructurados (9-12 sesiones) con evidencia de zen y Smith, 2010; Roozen et al., 2004; Slesnick,
su eficacia al mostrar tamaños del efecto que oscilan Prestopnik, Meyers y Glassman, 2007). Los resul-
entre un rango pequeño a moderado (Powers, Vedel tados de los estudios clínicos sugieren la conve-
y Emmelkamp, 2008; Schumrn, O”Farrell, Kahler, niencia de realizar una sesión semanal de unos 50-
Murphy y Muchowski, 2014). Una excelente revisión 60 minutos de duración, y adaptar los parámetros
de su coste-eficacia puede consultarse en McCrady y componentes de la intervención a la casuística
et al. (2016). Incluir al otro miembro de la pareja particular.
tiene una doble función: 1) entrenarle para hacer
frente a situaciones asociadas al consumo mediante 2.3.2. Otras intervenciones en fase
habilidades de comunicación asertiva y reforzamien- de experimentación 0 de eficacia
to positivo, y 2) mejorar la calidad de la relación de no probada
pareja mediante el incremento de actividades positi-
vas en conjunto. Para conseguir estos objetivos, se A pesar de que algunos estudios evidencian re-
suelen incluir técnicas como el contrato de contin- sultados prometedores tras aplicar la CET (véase
gencias, el autorregistro para la identificación de fac- como ejemplo Loeber, Croissant, Heinz, Mann y
tores de riesgo, la asignación de tareas y el entrena- Flor, 2006), estos presentan importantes limitacio-
miento en solución de problemas. nes (escaso tamaño muestral y seguimientos a corto
plazo), por lo que debe considerarse en fase experi-
Prevención de recaídas (PR) mental. Lo mismo ocurre en el caso del MC (Hart-
mann et al., 2020).
La PR se ha constituido como un tratamiento En cuanto a las intervenciones neuropsicológi-
de elección, tanto en formato individual como gru- cas, distintos trabajos coinciden en señalar que sus
pal, de mayor eficacia en comparación con un tra- efectos sobre la reducción y abstinencia del alcohol
tamiento estándar o la no intervención (Allsop, son nulos o se evidencian efectos modestos cuando
Saunders, Phillips y Carr, 1997; Irvin, Bowers, Dunn se combinan con otras terapias bien establecidas
y Wang, 1999). Sus componentes son los siguientes: (Boffo et al., 2019; Khemiri, Brynte, Stunkel, Kling-
1) identificación de situaciones de riesgo para con- berg y Jayaram-Lindström, 2019). La evidencia es
sumir (registros, elaboración de autobiografías, des- escasa, por lo que también se consideran interven-
cripción de episodios previos de recaída o fantasías ciones en fase de experimentación.
de consumo), 2) entrenamiento en habilidades de
afrontamiento para evitar situaciones de riesgo
(control estimular, manejo del estrés, solución de 2.4. Tratamientos de la adicción
problemas), 3) entrenamiento en el manejo adecua- a los estimulantes
do del craving y pensamientos asociados al alcohol
(exposición a pistas, entrenamiento en distorsiones 2.4.1. Intervenciones de eficacia probada
cognitivas, etc.). (grados de recomendación A)
Aproximación de reforzamiento comunitario
Aproximación de reforzamiento comunitario (CRA) más manejo de contingencias (MC)
(Community Reinforcement Approach, CRA)
El tratamiento que cuenta con mejores resulta-
La terapia CRA tiene como objetivo reorgani- dos para la adicción a estimulantes en términos de
zar el estilo de vida de las personas y favorecer retención en tratamiento y abstinencia es la combi-
nación de la terapia CRA junto con terapia de MC, los estudios llevados a cabo en España, el coste
y obtiene resultados superiores a los tratamientos máximo de los incentivos por persona en tratamien-
TCC, MC, MC + TCC y programas de 12 pasos más to para la adicción a la cocaína fue de 1.740 € por
premios no contingentes (ORs entre 2,50 y 5,22) (De persona en programas de reforzamiento de mayor
Crescenzo et al., 2018). El programa CRA más MC magnitud, y 870 € por persona en programas de re-
es un tratamiento integral, a lo largo de 24 semanas, forzamiento de menor magnitud (Secades-Villa et
inicialmente desarrollado para el alcohol y adapta- al., 2015). Además, se ha demostrado que es viable
do posteriormente para el tratamiento de la adic- reducir los costes asociados a los incentivos utilizan-
ción ala cocaína. Incluye los siguientes componen- do donaciones y recursos comunitarios públicos y
tes: MC mediante incentivos, análisis funcional, privados (García-Rodríguez, Secades-Villa, Higgins,
entrenamiento de habilidades para el rechazo de Fernández-Hermida y Carballo, 2008).
drogas, cambios en el estilo de vida, terapia de pa-
reja, y abordaje del consumo de otras sustancias y Terapia cognitivo-conductual (TCC)
de problemas psicológicos concomitantes, como
problemas de sueño y estado de ánimo. Además, Se han llevado a cabo numerosos estudios de
ofrece asesoramiento en las áreas social, familiar, de eficacia de la TCC y la terapia de PR con una du-
ocio y laboral. El manual de tratamiento puede con- ración habitual de 12 semanas de tratamiento y ade-
sultarse en Budney y Higgins (1998). más, cuando se combinan las terapias TCC y PR
La investigación sobre la efectividad del CRA con programas de MC, se obtienen mejores resulta-
más MC en adictos a la cocaína en contextos comu- dos (De Giorgi et al., 2018). La TCC, basada en el
nitarios ha tenido una amplia implantación en Es- análisis funcional y el entrenamiento en habilidades,
paña aunque aún no resulta una práctica habitual ha sido evaluada en personas consumidoras de co-
en los centros de tratamiento en nuestro país y en el caína, crac y de estimulantes en mantenimiento con
resto de Europa (Secades-Villa, García-Rodríguez metadona. Las terapias TCC muestran un tamaño
yFernández-Hermida, 2015). Las tasas de retención del efecto moderado al finalizar el tratamiento (Mi-
y abstinencia a corto y largo plazo son significativa- nozzi et al., 2016).
mente más elevadas en las personas que reciben
CRA+MC frente a las que solo reciben CRA con 2.4.2. Otras intervenciones en fase
un tamaño del efecto moderado durante los prime- de experimentación o de eficacia
ros meses de tratamiento y con tamaño del efecto no probada
pequeño en seguimientos a 12 meses (García-Fer-
nández et al., 2011). El desarrollo de TCC breves con el objetivo de
facilitar el cumplimiento del tratamiento es una lí-
Manejo de contingencias (MC) nea de investigación actual, aunque estas terapias
breves no pueden establecerse como terapias de efi-
Los programas de MC han sido ampliamente cacia contrastada y se recomienda la aplicación de
estudiados y obtienen resultados muy positivos a TCC más intensivas. En concreto, para consumido-
corto plazo con tamaño del efecto moderado, y se res de cocaina se ha evaluado un formato con sesio-
recomienda combinarlos con otros programas como nes cada dos semanas y una versión computarizada,
CRA para mantenerlos a largo plazo (De Crescenzo mientras que para usuarios de metanfetamina se
et al., 2018). Los incentivos más utilizados en po- han evaluado TCC breves con folletos de autoayu-
blación consumidora de estimulantes son los vales da, a través de mensajes de texto, en formato Web
canjeables por actividades agradables e incompati- junto con la EM e incluso una única sesión de TCC
bles con el consumo. También en menor medida se (Cohen, Huguet, Cohen, Vera y Dardennes, 2017;
han utilizado otros reforzadores como el acceso a Harada, Tsutomi, Mori y Wilson, 2018; Stuart et
trabajo o a dosis de buprenorfina en personas con al., 2020).
consumo concomitante de heroína. Los programas Las terapias de tercera generación resultan pro-
de MC suponen costes adicionales aunque son cos- metedoras, aunque su eficacia actualmente no está
te-efectivos (Olmstead, Sindelar y Petry, 2007). En bien establecida. En concreto, para usuarios de me-
tanfetamina se han evaluado versiones adaptadas de Amato, Minozzi, Davoli y Vecchi (20l1a) comparó
la terapia de aceptación y compromiso (ACT), para la eficacia de los tratamientos psicológicos junto con
la adicción a la cocaína se han utilizado programas fármacos frente al tratamiento farmacológico exclu-
de prevención de recaídas basadas en mindfulness sivamente durante el proceso de desintoxicación.
(MBRP) y de reducción del estrés basado en mind- En esta revisión, se incluyeron once estudios que
fulness (MBRS) junto con MC (Cohen et al., 2017; evaluaban el efecto de dos fármacos (metadona y
De Giorgi et al., 2018). buprenorfina) y cuatro tipos de intervenciones psi-
Los resultados de la EM aplicada de forma ais- cológicas: MC, CRA, cinco tipos diferentes de con-
lada han sido dispares, siendo más positivos cuando sejo sobre drogas y terapia familiar. La mayoría uti-
se ha aplicado junto con la TCC. Otros protocolos lizaban MC, y se obtuvieron mejores resultados
con resultados positivos, como la terapia psicodiná- cuando se aplicaba cualquiera de las intervenciones
mica de apoyo expresivo, las intervenciones basadas psicológicas junto con la medicación, aunque no se
en Programas de 12 pasos, los programas de ejerci- pudo recomendar una única intervención debido al
cio físico estructurado y educación para la salud, la número de participantes y a la heterogeneidad en la
terapia interpersonal (IPT) y la terapia familiar (TF) evaluación e intervenciones. Las intervenciones psi-
no cuentan con evidencia empírica suficiente (De cológicas evaluadas junto con fármacos reducian
Crescenzo et al., 2018; De Giorgi et al., 2018; Mi- significativamente los abandonos (RR 0,71), el con-
nozzi et al., 2016). Por último, en la actualidad se sumo de opiáceos durante el tratamiento (RR 0,82)
están desarrollando e implementando terapias neu- y en el seguimiento (RR 0,66). El tamaño del efecto
rocognitivas con el fin de mejorar las alteraciones hallado para este tipo de intervenciones es modera-
neuropsicológicas ligadas ala adicción a estimulan- do para la retención en tratamiento, y los tamaños
tes y mejorar los resultados de tratamiento, aunque del efecto para la abstinencia oscilan entre modera-
los resultados aún son preliminares. Algunos de es- dos y elevados. Además, la totalidad de los estudios
tos estudios encuentran mejorías en las funciones incluidos en esta revisión sistemática se habían lle-
neuropsicológicas, pero no en la abstinencia a los vado a cabo en Estados Unidos, excepto un estudio
estimulantes (Verdejo-García, García-Fernández y realizado en el Reino Unido.
Dom, 2019). La primera revisión cochrane que evaluó la efi-
cacia del tratamiento psicológico aislado para la
adicción a los opiáceos (Mayet, Farrell, Ferri, Ama-
2.5. Tratamientos de la adicción to y Davoli, 2005) incluyó cinco estudios con cinco
a los opiáceos tratamientos distintos: MC, una intervención breve
de aproximación de reforzamiento ambulatorio in-
2.5.1. Intervenciones de eficacia probada tensivo con MC, CET, un programa alternativo para
(grados de recomendación B) abandonos del programa de tratamiento de mante-
nimiento de metadona y un programa mejorado de
El panorama actual de las terapias psicológicas asesoramiento comunitario. En esta revisión, se con-
para la adicción a los opiáceos es complejo debido cluyó que no había suficiente evidencia para reco-
a la diversidad de los perfiles y necesidades especí- mendar el tratamiento psicológico exclusivamente
ficas de las personas, de los objetivos de tratamiento, para la adicción a los opiáceos. No obstante, el pro-
de los recursos y dispositivos asistenciales, y de las grama mejorado de asesoramiento comunitario y la
limitaciones de la investigación científica actual. Los intervención breve de aproximación de reforzamien-
estudios empíricos bien controlados son escasos, los to ambulatorio intensivo más MC obtuvieron efec-
protocolos empleados son muy heterogéneos y la tos beneficiosos en comparación con el tratamiento
combinación con tratamientos farmacológicos es lo estándar, pero la escasa muestra y la heterogeneidad
más habitual. de los tratamientos no permitieron extraer conclu-
Durante la desintoxicación, el tratamiento psi- siones sólidas. Ningún estudio aportaba datos de
cológico reduce de forma significativa los aban- coste-eficacia.
donos, el consumo y el incumplimiento de los pro- En una revisión cochrane posterior (Amato, Mi-
gramas de tratamiento. La revisión sistemática de nozzi, Davoli y Vecchi, 201 lb), se investigó el efecto
de los tratamientos psicológicos para complementar y Byford, 2015). La TCC ha sido también una de las
los programas de tratamiento agonista opioide. Se terapias más evaluadas y con buenos resultados. Am-
incluyeron un total de 35 estudios, 13 intervenciones bos tipos de terapias, en combinación con terapias
psicológicas y 3 tratamientos farmacológicos. Todos farmacológicas, podrían considerarse dentro de los
los estudios excepto tres fueron llevados a cabo en programas con nivel de evidencia B.
Estados Unidos. Los autores concluyeron que el tra-
tamiento psicológico no confería beneficios adicio- 2.5.2. Otras intervenciones en fase
nales. No obstante, una de las limitaciones cruciales de experimentación o de eficacia
señaladas en esta revisión es que en las condiciones no probada
control, además del tratamiento farmacológico,
también se aplicaba tratamiento psicológico. Ade- El programa CRA y otros programas afines, con
más, en una revisión cochrane previa de los mismos dispersión de los componentes, son prometedores
autores (Amato et al., 2008), se encontró que añadir para el tratamiento del trastorno por uso de opiá-
un tratamiento psicológico aumentaba el número de ceos, aunque tal como se ha descrito, los estudios
abstinentes en los seguimientos, aunque no se pu- han sido escasos para la población con adicción a
dieron extraer conclusiones específicas debido a la opiáceos y requieren una mayor investigación para
heterogeneidad de los tratamientos evaluados. poder ser considerados como tratamientos de efica-
En una revisión sistemática más reciente que cia probada.
incluyó 27 estudios, Dugosh et al. (2016) compara- Otras terapias, como la EM, el consejo sobre
ron la eficacia de los tratamientos combinados fren- drogas y sus distintas variantes, ACT, la terapia fa-
te a los farmacológicos. Los tratamientos combi- miliar, el programa de doce pasos y las terapias psi-
nados con intervenciones psicológicas obtuvieron codinámicas no cuentan con eficacia probada debi-
resultados beneficiosos en la reducción del consumo do a la escasez y heterogeneidad de los estudios
de sustancias, retención en tratamiento y otras va- realizados.
riables clínicas de interés como, por ejemplo, la pre-
vención del VIH, la adherencia a la medicación, el
consumo de alcohol y la reducción del miedo a la 3. nEcoMENoAc|oNEs |=iNA|.Es
desintoxicación. Las intervenciones psicológicas PARA LA P|=zAcT|cA c|.|N|cA
más investigadas fueron MC y TCC, y en la mayo-
ria de las ocasiones, se combinaron con metado- Se resumen a continuación algunas recomenda-
na. La diversidad y variedad de combinación de las ciones aplicablesal tratamiento de la adicción a
terapias psicológicas utilizadas en estos estudios cualquier tipo de sustancia:
hace que no sea posible la comparación entre los
mismos. l. Además de la evaluación individualizada
Por tanto los protocolos de MC han sido los más del consumo de drogas, se han de evaluar
investigados y han obtenido resultados positivos en las distintas áreas de funcionamiento de la
retención, abstinencia y otros objetivos de tratamien- persona y utilizar distintos métodos de eva-
to. Los reforzadores utilizados más habituales han luación: entrevistas, autoinformes, registros
sido las dosis de metadona, los vales canjeables y el y pruebas bioquímicas.
acceso a trabajo. Varios metaanálisis (Lussier, Heil, 2. Los objetivos terapéuticos han de ser indi-
Mongeon, Badger y Higgins, 2006; Prendergast, Po- vidualizados y operativos. Se recomienda
dus, Finney, Greenwell y Roll, 2006; Sayegh, Huey, contemplar un plan de evaluación concreto
Zara y Jhaveri, 2017) han encontrado de forma con- para valorar la consecución de estos objeti-
sistente un tamaño del efecto moderado para los vos a lo largo del tratamiento. El primer
opiáceos y aunque estos programas suponen costes objetivo terapéutico ha de ser la reducción
adicionales, hay estudios que demuestran que son y/o el abandono de la sustancia o sustancias
coste-efectivos (Olmstead y Petry, 2009). No obstan- principales.
te, resulta necesario realizar estudios de coste-efica- 3. Las pruebas bioquímicas de detección in-
cia en paises distintos a Estados Unidos (Shearer, Tie mediata (por ejemplo, reactivos de orina,
cooxímetros o alcoholímetros) deben ser cocaína y el cannabis, ya que, en estos momentos,

parte esencial de la terapia, de cara a con- no existen opciones farmacológicas probadas. De
trastar información, monitorizar el consu- entre las estrategias psicológicas analizadas, las téc-
mo y reforzar los progresos del individuo. nicas operantes (MC) y las técnicas cognitivo-con-
4. Las primeras semanas de tratamiento sue- ductuales (entrenamiento en habilidades), así com@
len ser el período más crítico debido a la las distintas combinaciones entre ellas, han demos-
falta de motivación, la ambivalencia para trado ser las intervenciones más eficaces, con grados
abandonar el consumo y los síntomas de de recomendación A y B, para la mayoria de las
abstinencia. Es importante utilizar estrate- sustancias analizadas.
gias para contextualizar a la persona en ese Los factores relacionados con el mantenimiento
momento vital, y que fomenten la motiva- de la adicción a las drogas son múltiples y diver-
ción para el cambio, el abandono de sustan- sos, de ahí la necesidad de emplear diferentes estra-
cias y la revisión de las necesidades más tegias de intervención. Los componentes específicos
básicas que no estén cubiertas. varían en función de la sustancia analizada y de las
5. El tratamiento de la adicción a drogas ha particularidades de cada individuo, lo que en la ac-
de ser integral. Las estrategias de MC son tualidad supone un reto para el análisis de su efica-
muy eficaces para la consecución de la abs- cia diferencial.
tinencia inicial, y deben aplicarse siguiendo Estos componentes pueden implicar el incre-
unos protocolos rigurosos. Las TCC forta- mento de la motivación para el cambio, propor-
lecen la abstinencia y los cambios en el es- cionar incentivos para la abstinencia, desarrollar
tilo de vida a largo plazo. habilidades para afrontar las situaciones de ries-
6. Es importante adaptar el tratamiento te- go, reemplazar conductas de uso de drogas por ac-
niendo en cuenta la sustancia adictiva prin- tividades funcionales y gratificantes, mejorar las
cipal (tabaco, alcohol, cannabis, estimulan- habilidades de resolución de problemas y facili-
tes y opiáceos) y el perfil específico de la tar relaciones interpersonales más adaptativas
persona, especialmente si presenta psicopa- (NIDA, 2018).
tología asociada. El tratamiento de la adicción a las drogas en
personas con otros trastornos psicopatológicos me-
rece especial atención por la elevada frecuencia de
4. CONCLUSIONES esta concomitancia. Estos casos presentan un peor
pronóstico pero, por otra parte, los estudios señalan
Una síntesis de los niveles de evidencia y grados que el abandono de la sustancia tiene un impacto
de recomendación para cada una de las terapias psi- positivo sobre la mejora de los otros trastornos psi-
cológicas con aval de su eficacia se presenta en la copatológicos (Apollonio, Philipps y Bero, 2016). La
tabla 17.2. La evidencia empírica avala la eficacia de opción terapéutica más adecuada para estas perso-
las terapias psicológicas para los trastornos por uso nas es el abordaje de la adicción y la psicopatología
de sustancias. Además, el tratamiento psicológico en un único plan de tratamiento, recomendándose
constituye la única línea de actuación para la adic- aumentar su intensidad (frecuencia y duración de
ción a las dos drogas ilegales más consumidas, la las sesiones del tratamiento).
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Mis primeros recuerdos con el alcohol me llevan la época más feliz de mi vida. Después volvieron los
a los años 60, cuando por entonces era normal que atracones, acompañados con vino 0 con cava.
a una niña se le pusiese un algodón con coñac para Desde entonces mi dependencia al alcohol fue
aliviar un dolor de muelas o se le diese un vasito de de mal en peor y empezó a afectar a mi matrimonio.
<<sansón›› con galletitas: «alcohol medicinal». Cada vez me sentía peor, sola o acompañada. Bus-
Mi primera borrachera la tuve en casa de mis qué ayuda y me recetaron más ansiolíticos y un me-
padres una nochevieja, tenía 17 años. Recuerdo a mi dicamento que en teoria iba a hacer que disminuye-
padre que me iba echando cosas y yo probando de se mis ganas de beber. Todavía creía que podía
todo. El muerto de la risa... mi madre y mi abuela acabar siendo una bebedora social. ¡Qué equivocada
enfadadas. Fue la primera vez que vi cómo una ha- estaba!
bitación daba vueltas y por supuesto mi primera En marzo de 2019 entré en una comunidad te-
resaca. rapéutica para rehabilitarme. Pasé allí 6 meses. Fue
Desde que tuve una depresión a los 31 años, mi duro. Acabé con éxito el programa. ¡Lo habia con-
vida ha sido como una montaña rusa. En principio seguido! Después de muchos años era capaz de dis-
la superé, y además conocí al que hoy en día sigue frutar de cosas sencillas. Y... lo más importante, re-
siendo mi marido. Después caí en la bulimia y más cuperé a mi familia.
tarde en la anorexia. Cada vez bebía más a solas, en Por desgracia, hace tres meses tuve una recaída.
casa, y por primera vez empecé a esconderlo. ¿Qué necesidad tiene una de probarse a sí misma?
En el año 2005 me quedé embarazada y di un Ninguna. Sigo luchando y mi familia sigue a mi
cambio drástico. Dejé de beber y las pastillas para lado, pero el alcoholismo también. Será mejor que
dormir, y ya no me preocupaba estar delgada. Fue lo tenga bien presente...
APARTADO B. A PROPÓ§ITO DE UN CASO CLÍNICO
1. Presentación del caso clínico bulatorio para la deshabituación del alcohol en un

centro de drogas, y refiere que su último consumo
Se presenta una intervención psicológica del ta- fue hace 5 días. Indica que desde el inicio del trata-
baquismo en una persona en tratamiento para la miento para el alcohol han disminuido sus consu-
deshabituación del consumo de alcohol. El caso que mos. Actualmente consume aproximadamente 7
se presenta describe la aplicación de un protocolo UBE de cerveza a la semana. Este supone el primer
de TCC para dejar de fumar que integra un compo- intento para dejar el alcohol.
nente para abordar la impulsividad (pensamiento
episódico futuro; PEF) y MC para reforzar la abs-
tinencia del tabaco. 2. Análisis topográfico y funcional
La evaluación se llevó a cabo en la Unidad de de la conducta de fumar
Conductas Adictivas (UCCA) de la Universidad R. A. fuma 20 cigarrillos diarios de una marca
de Oviedo. R. A. es una mujer de 44 años, separada con elevado contenido en nicotina (0,8 mg). Su ni-
y con estudios primarios. Vive sola, se encuentra desem- vel de dependencia a la nicotina evaluada mediante
pleada y recibe una ayuda de 522 € mensuales. Se el Test de Fagerström (Becoña y Vázquez, l998) es
inicia en el consumo de tabaco a los 13 años y fuma de 6 (nivel de gravedad elevado). Los cigarrillos los
habitualmente desde hace 24 años. Ha intentado fuma cada 15-20 minutos, y refiere apurarlos hasta
dejar de fumar en 4 ocasiones, y ha logrado mante- el final. Esto se refleja en el nivel de monóxido de
nerse sin fumar durante cuatro años. Desde hace carbono en aire espirado (CO = 16 ppm) y la eleva-
aproximadamente 19 meses recibe tratamiento am- da concentración de nicotina en orina (cotini-
k-__
na = 2,821 ng/ml) que obtiene en la evaluación menor valor percibido para las personas con alta de-
inicial. pendencia a la nicotina. Además, con el objetivo de
Fuma su primer cigarrillo del día casi de forma facilitar la abstinencia y su mantenimiento durante el
inmediata tras levantarse. R. A. tiene asociado el curso del tratamiento, se empleó un programa de MC
consumo de cigarrillos a prácticamente todas las mediante el uso de incentivos.
actividades diarias. Los cigarrillos que mas le pro-
ducen placer son los primeros del día y aquellos que 4. Resultados y recomendaciones clínicas
están asociados a situaciones sociales como, por
ejemplo, cuando habla con sus amigos por las redes Como se observa en la figura l7.l, R. A. cesó el
sociales, cuando se comunica por teléfono y cuando consumo de tabaco en la sesión Sb (3 días antes de lo
toma algo en la terraza. El cigarrillo que menos pla- programado). Las pruebas bioquímicas y elfeedback
cer le produce es el del final del día. realizado en cada sesión constituyen per se aspectos
En cuanto a los antecedentes de la conducta de motivacionales que favorecen el compromiso con el
fumar, R. A. indica que se relacionan con los mo- cambio e incrementan la probabilidad de dejar de
mentos de descanso cuando se sienta en el sofá, fumar. Tomando en consideración este aspecto, se
cuando acaba de comer, y cuando inicia o acaba programó una sesión adicional a la de terapia una vez
prácticamente cualquier actividad, sea esta de ocio por semana. Esto permitió incrementar la autoefica-
o doméstica. El consumo de cigarrillos constituye cia de la consultante al ver cómo los cambios reali-
para la consultante una importante fuente de placer zados en su conducta de fumar se traducían en una
y de alivio o desahogo en momentos de tensión, lo reducción objetiva de la toxicidad asociada a fumar.
que explica el elevado placer (entre 7 y 9 en una R. A. se mantuvo, de forma continuada, l7 días
escala de 0-10) que otorga a cada cigarrillo. sin fumar. La duración y frecuencia de las sesiones
El consumo de tabaco le ha acarreado algunos programadas permitieron asegurar la confianza de
problemas de salud (respiratorios y gastrointestina- la consultante para mantenerse sin fumar. En este
les). En parte, debido al consumo de sustancias le sentido, la elaboración y ensayo del plan de acción
han extirpado un riñón. Por todo lo anterior, mani- para evitar recaer constituyó un aspecto central.
fiesta un fuerte deseo de dejar el tabaco. Sin embar- También, la adherencia a la práctica de las visuali-
go, al mismo tiempo, muestra cierta ambivalencia. zaciones futuras contribuyó a incrementar la valo-
ración de los efectos positivos (objetivos y subjeti-
3. Plan de tratamiento vos) relacionados con el abandono del tabaco. Se
objetivó una inversión de las preferencias al mani-
El objetivo del tratamiento aplicado fue facilitar festar la propia R. A. cómo los beneficios de dejar
el cese del consumo de tabaco de manera gradual, de fumar superaban con creces los costes (leves sín-
mediante la técnica RGINA, consistente en la reduc- tomas de abstinencia) percibidos.
ción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán. En el caso descrito se empleó un programa in-
El protocolo de tratamiento aplicado consistió en tensivo de incentivos para reforzar la abstinencia.
una terapia grupal de 8 semanas de duración. Una Los progresos continuados se reforzaron con la en-
breve descripción de las técnicas empleadas se incluye trega de bonos tras dos analíticas de orina indicati-
en la tabla 17.3. Se utilizaron técnicas cognitivo-con- vas de abstinencia. La cantidad máxima en incenti-
ductuales para manejar los síntomas de abstinencia vos fue de l70 €. Los reforzadores (incentivos) se
e instaurar nuevos hábitos y conductas incompatibles dispensaron como se detalla en la tabla 17.3, siem-
con el uso de sustancias. Dada la implicación de la pre de forma contingente a la verificación bioquími-
impulsividad en la respuesta al tratamiento del taba- ca. Los incentivos se intercambiaron por un refor-
quismo, se integró un componente para su abordaje, zador congruente con el proceso de deshabituación
el PEF. Este último consistió en la visualización en tabáquica. En cada sesión, el terapeuta acordó con
imaginación de un total de siete situaciones futuras R.A. la adquisición de un articulo de deporte (ropa
no vinculadas al consumo de tabaco con el propósito de deporte) o similares que facilitara la implicación
de incrementar la valoración de los efectos positi- en nuevas actividades de autocuidado incompatibles
vos dela abstinencia, habitualmente demorados y de con el consumo de tabaco.
TABLA 17.3
Protocolo de tratamiento cognitivo-conductual ( TCC)+ pensamiento
episódico futuro (PEF)+ manejo de contingencias (MC)
p Técnicas empleadas
WL _ _ _
Í Sesión Cognitive-conductuales PEF MC ,

1 _ Autorregistro de tabaco. _ Descripción y visualización _
_ Feedback bioquímico (CO y cotinina). de una situación no vinculada
_ Psicoeducación tabaquismo-uso de sustancias. afumar, en el marco temporal
_ Análisis funcional del consumo de cigarrillos. de las próximas 2 semanas.
_ Reducción de la ingesta de nicotina y alquitrán un 20 _ Pauta de práctica diaria y
por 100 (cambio de marca a una de 0,6 mg 15 cigarrillos/ registro del nivel de realismo
dia). (0-10).
lb Revisión de dificultades en las tareas para casa y feedback fisiológico (CO y cotinina).
2 _ Autorregistro de tabaco. _ Análisis de dificultades en la _
_ Feedback bioquímico. visualización y práctica de la
_ Control estimular. situación de la l.a sesión.
_ Entrenamiento en relajación diafragmática.
_ Deshabituación de 2 situaciones vinculadas a fumar.
_ Reducción de la ingesta de nicotina y alquitrán un 20 por
100 (cambio de marca a una de 0,4 mg 13 cigarrillos/día).
2b A Revisión de dificultades en las tareas para casa y feedback fisiológico (CO y cotinina).
3 _ Autorregistro de tabaco. _ Descripción y visualización _
_ Feedback bioquímico. de dos nuevas situaciones: 2
_ Psicoeducación: control del peso y fumar. semanas y l mes.
_ Control estimular. _ Pauta de práctica diaria y
_ Entrenamiento en conductas alternativas. registro del nivel de realismo
_ Deshabituación de 2 situaciones vinculadas a fumar. (O-10).
_ Reducción de la ingesta de nicotina y alquitrán un 20 por
100 (cambio de marca a una de 0,3 mg 10 cigarrillos/día).
3b Revisión de dificultades en las tareas para casa y feedback fisiológico (CO y cotinina).
4 _ Autorregistro de tabaco. _ Análisis de dificultades en la _ .fl
ln
_ Feedback bioquímico. visualización y práctica de

_ Entrenamiento en solución de problemas. las situaciones de la 3.a se- -I
_ Control estimular. sión. Li
l
|Í
_ Entrenamiento en conductas alternativas. l
_ Reducción de la ingesta de nicotina y alquitrán un 20

por 100 (cambio de marca a una de 0,2 mg, pauta de 7 “l
cigarrillos/día).
i 4b Revisión de dificultades en las tareas para casa y feedback fisiológico (CO y cotinina).
5 _ Autorregistro de tabaco. _ Descripción y visualización
_ Feedback bioquímico. de dos nuevas situaciones: 6 lj
_ Control estimular. meses y 2 semanas.
_ Entrenamiento en conductas alternativas. _ Pauta de práctica diaria y
_ Disminución progresiva de la ingesta de nicotina y al- registro del nivel de realismo
quitrán (reducción de un cigarrillo diario y cese 48 horas (0-10).
antes de la 6.a sesión).
Sb Revisión de dificultades en las tareas para casa y feedback fisiológico (CO y cotinina). l
I
-l
TABLA 17.3 (continuación)
Técnicas empleadas
j Sesión Cognitivo-conductuales PEF MC i
mi 6 _ Feedback bioquímico. _ Análisis de dificultades en la +20 puntos

_ Reforzamiento de la abstinencia. visualización y práctica de
_ Psicoeducación: creencias erróneas sobre dejar de fumar. las situaciones de la 5.” se-
_ Entrenamiento en solución de problemas: situaciones sión.
de alto riesgo para fumar y manejo de síntomas de abs-
tinencia.
6b Revisión de dificultades en las tareas para casa y feedback fisiológico (CO y cotinina). +25 puntos +
bono 10 puntos
(por 2 analíti-
cas negativas
consecutivas).
7 _ Feedback bioquímico. _ Descripción y visualización +30 puntos

,-
_ Reforzamiento de la abstinencia. dedos nuevas situaciones: 2

_ Prevención de recaídas (plan de acción). semanas y 1 mes.
_ Pauta de práctica diaria y
registro del nivel de realismo
(0-10).
7b Revisión de dificultades en las tareas para casa y feedback fisiológico (CO y cotinina). +35 puntos +
bono 10 puntos
(por 2 analíti-
cas negativas
consecutivas).
8 _ Feedback bioquímico (tabaco + alcohol). _ Análisis de dificultades en la +40 puntos
_ Reforzamiento de la abstinencia. visualización y práctica de las
_ Prevención de recaídas (revisión del plan de acción). situaciones de la 7? sesión.
Concentración de nicotina en orina

3000
Ta. 2000
Fo
Q I
1000
0 ,í_.í____
SlA SlB SZA S2B S3A S3B S4A S4B SSA S5B S6A S6B S7A S7B SSA
Sesión
Figura l7.l._Concentración de nicotina en orina mediante análisis bioquímicos de cotinina a lo largo del tratamiento. Las
letras A y B en el eje horizontal denotan, respectivamente, las sesiones de terapia y de control bioquímico.
Tras finalizar las 8 sesiones, se programaron cin- aplicando durante los tres primeros meses tras el
co seguimientos, al mes, a los dos, tres, seis y doce tratamiento, momento en el que existe una mayor
meses. El programa de reforzamiento se continuó vulnerabilidad para la recaída.
APARTADQ c. TÉRMINOS c|_AvE

Adicción a drogas. Patrón de consumo repetitivo y de reforzadores inmediatos frente a los demo-
desadaptativo, manifestado por una incapaci- rados.
dad de controlar el deseo (craving), tolerancia Incentívo. Reforzador artificial (voucher) contingen-
y consecuencias adversas asociadas a dicho conte a la abstinencia a drogas y canjeable por re-
sumo. forzadores naturales.
Patología dual. Coocurrencia de un trastorno por Prevención de recaídas. Componente de tratamiento
uso de sustancias y otro trastorno psicopatoló- cognitivo-conductual que empleado solo o inte-
gico en una misma persona. grado en paquetes de tratamiento más amplios
Patología del refuerzo. Proceso caracterizado por se dirige a dotar a la persona de habilidades de
una valoración excesiva del reforzador (la sus- afrontamiento de situaciones de riesgo para el
tancia) y una preferencia excesiva por la elección consumo.
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Se presenta un análisis de las conductas adictivas desde
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evidencias empíricas y sus aplicaciones para la intervención. fases que deben contemplarse para implementar el MC.
_-..._
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para los trastornos debidos a
comportamientos adictivos
Joss PEDRO ESPADA SÁNCHEZ
MAMA TERESA coNzÁLvEz MAESTRE
1. |NTnoDucc|óN apartado (Gambling Disorder, o trastorno por juego

de apuestas, y Gaming Disorder, o trastorno por jue-
1.1. Definición de las adicciones go), se definen tres manifestaciones clínicas: pérdida
comportamentales de control, priorizar el juego o las apuestas por de-
lante de otras actividades básicas o intereses vitales,
Las conductas adictivas se asocian frecuente- y el mantenimiento del comportamiento pese a las
mente a las drogas que son causa de las adicciones consecuencias negativas. Además, para poder esta-
químicas, si bien no todos los comportamientos blecer el diagnóstico, el patrón de comportamiento l
adictivos implican el consumo de sustancias. Este es ha de generar malestar significativo en algún área
el caso de las adicciones conductuales, en las que la de la vida del individuo. Con respecto a la duración,
realización de un comportamiento presenta un pro- el patrón debe mantenerse al menos doce meses de
ceso análogo. Los mecanismos de la adicción impli- forma continuada o episódica, aunque este período
can que ciertas sustancias producen una liberación puede ser menor si los síntomas son graves.
de dopamina que conduce a una sensación de eufo- Dado que se trata de conductas que en mu-
ria. Este mismo mecanismo puede generarse a través chos casos suponen una importante parte de la vida,
de conductas como el juego, la ingesta, la actividad como el trabajo, y otras de tipo recreativo muy ex-
laboral, las compras, la actividad física, entre otras tendidas, el límite entre la conducta normal y de
(Becoña, 2006). abuso puede variar según contextos culturales y
La CIE-ll (OMS, 2019) establece que los tras- otros factores. Es necesario, por tanto, adoptar cri-
tornos debidos a comportamientos adictivos son terios objetivos basados en razones de salud, puesto I
'|
aquellos que se desarrollan como resultado de con- que los límites de la adicción se prestan a valoracio-
ductas específicas y repetitivas de búsqueda de re- nes personales (libertad de elección), sociales (efec-
compensa y de refuerzo. En su revisión del capítulo tos sobre los demás) y de salud (efectos negativos
sobre trastornos mentales del comportamiento y del físicos y/o psicológicos).
neurodesarrollo, aparece un apartado dirigido a los Sobrino et al. (2006) definen las adicciones com-
trastornos debidos a conductas adictivas, como portamentales como trastornos de dependencia li-
aquellas adicciones no relacionadas con el consumo gados a actividades cotidianas que no implican el
de sustancias tóxicas. Hasta el momento, este tipo consumo de sustancias tóxicas. El sujeto practica
de adicción no se ha contemplado como tal, sino actividades que le generan placer de forma reiterada 4.
como otro tipo de trastornos (trastornos del control hasta que se convierten en un hábito. Estos autores
de impulsos), pero se consideraba que solo era po- establecen cinco dimensiones predisponentes de las l
sible hablar de adicción cuando esta era debida al adicciones comportamentales: la vulnerabilidad bio-
consumo de una sustancia tóxica que producía al- lógica, el fracaso en la socialización, la adquisición if
si
teración en el conocimiento, la percepción o el con- deficiente de habilidades relacionales y desarrollo de I
trol ejecutivo. En los dos trastornos definidos en este actitudes y conductas competitivas en lugar de co-
.
II
'_ l
laboradoras, el contacto con situaciones o eventos sobre lo que hacen los demás. Por tanto, las actitu-
estresantes durante las primeras etapas de la vida, y des y la norma subjetiva determinan la intención de
ciertos rasgos de personalidad y posibles trastornos emitir una conducta, y esta intención, a su vez, será
de la misma. la causa más imnediata de la conducta. Por ejemplo,
si un joven percibe que la mayoría de compañeros
de su entorno acostumbra a apostar, es más proba-
1.2. Modelos etiológicos ble que su actitud sea favorable y que su comporta-
miento se dirija en esa misma dirección.
1.2.1. Teoria del aprendizaje social
1.2.3. Teoría de la acción planificada
La teoría del aprendizaje social (Bandura, 1986)
es uno de los principales modelos explicativos del La teoría de la acción planificada (Ajzen, 1988)
comportamiento adictivo. Establece tres tipos de es una reformulación de la anterior, que incluye la
factores que determinan la conducta y que interac- percepción de control sobre la conducta (creencia
túan entre sí: los factores personales (conocimientos, que tiene el individuo sobre su capacidad para rea-
expectativas y actitudes del individuo), los factores lizar una conducta determinada y los factores exter-
ambientales (normas sociales, accesibilidad ala con- nos que pueden influir en su ejecución), además de
ducta problemática e influencia de los otros) y los la actitud y la norma subjetiva. Por tanto, el control
factores conductuales (habilidades, prácticas y au- percibido tiene influencia sobre la intención conduc-
toeficacia de la persona). De acuerdo a este modelo, tual y actúa sobre la conducta de forma directa al
buena parte de los comportamientos se aprenden margen de dicha intención.
mediante aprendizaje observacional, consistente en
la adquisición y ejecución de un comportamiento
tras la observación de un modelo. Cuando las con- 1.3. Factores de riesgo
secuencias que recibe el modelo son positivas (re-
fuerzo) se tiende a ejecutar la conducta, mientras Existen una serie de precursores y/o mantenedo-
que cuando las consecuencias son negativas (casti- res de las adicciones comportamentales (véase
go) se reduce la probabilidad de que el comporta- la tabla 18.1), consistentes también en factores de
miento se emita. Según la teoría del aprendizaje so- predisposición para las adicciones químicas (Pico,
cial, la conducta adictiva se explica por la influencia 2019)
del modelado y el reforzamiento, además de otros Además, en el caso de las adicciones tecnológi-
factores personales, sociales y ambientales. La con- cas o aquellas que se desarrollan a través de recursos
ducta se inicia por la influencia del grupo de iguales tecnológicos (como por ejemplo la adicción al juego
y de la familia, así como de modelos en medios de en línea), existen una serie de características relati-
comunicación y a través de experiencias directas. vas a su diseño, formato y accesibilidad, que hacen
Asi, cuando un joven observa máquinas tragaperras que sean especialmente susceptibles de afectar alas
ubicadas en cafeterías y a un jugador insertando personas con variables predisponentes al desarrollo
monedas y eventualmente obteniendo algún premio, de la adicción, como son la facilidad de acceso alos
aprende primero que se trata de una conducta nor- contenidos adictivos (apuestas, juegos, sexo, etc.), la
malizada y aceptada socialmente, dada la extendida inmediatez del acceso, velocidad y variedad de las
presencia de las máquinas de azar, y además puede actividades a las que se accede, el bajo coste, la in-
imitar el comportamiento observado con la expec- timidad y anonimato, la presencia de múltiples com-
tativa de obtener un refuerzo similar. ponentes estimulares (luces, sonidos, etc.), la posi-
bilidad de personalizar el recurso (colores, etc.), la
1.2.2. Teoria de la acción razonada facilidad para socializar y sentirse miembro de un
grupo, la posibilidad de estar en contacto continuo
Según la teoría de la acción razonada (Fishbein y permanente con otros o con contenidos adictivos,
y Ajzen, 1975) el comportamiento adictivo depende, las consecuencias negativas derivadas de uso demo-
al menos en parte, de las creencias de un individuo radas (facturas) y la posibilidad de combinar dos
Tratamientos psicológicos para los trastornos debidos a comportamientos adictivos / 531
TABLA 18.1
Factores de riesgo asociados a las adicciones comportamentales
Tipo
Descripción
de factor
i
-L
Individual _ Edad de inicio.

Presencia de limitaciones físicas o de movimiento.
Déficit en habilidades sociales/falta de estimulación social.
Presencia de trastornos de la personalidad.
_ Abuso de sustancias o exadictos.
_ Características de la personalidad: baja autoestima, búsqueda de sensaciones, impulsividad, intro-
version.
_ Variables emocionales: carencias afectivas, sentimientos de inadecuación, timidez o retraimiento,
necesidad de afecto.
_ Distorsiones cognitivas (percepción errónea e ilusión de control).
_ Trastornos comórbidos (TOC, ansiedad o depresión).
_ Patrones de refuerzo.
Familiar _ Separación, divorcio, jubilación.

_ Relaciones familiares desestructuradas.
_ Cohesión familiar débil.
'l
Social _ Nivel de estudios medio.

_ Presión social.
_ Grupo étnico.
tipos de comunicación al tiempo (oral y escrita) y Con respecto a los procedimientos de evalua-
de incrementar la percepción de control sobre otros ción, estos se pueden clasificar en:
(Sánchez-Carbonell y Beranuy, 2007).
Autoinformes (inventarios, cuestionarios
o test): su objetivo es valorar la gravedad o
1.4. Evaluación de las conductas adictivas identificar aspectos relacionados con la adic-
ción (estado de ánimo, ansiedad, habilidades
El principal objetivo que se persigue con la eva- sociales y de afrontamiento, etc.).
luación es determinar si existe una conducta adicti- Entrevistas: amplían la información de for-
va, problemática o en riesgo de serlo. Asimismo, ma cualitativa para valorar el caso y estable-
también es fundamental conocer sus parámetros cer un diagnóstico.
(intensidad, frecuencia y duración) y las variables Medidas de observación: el evaluador regis-
desencadenantes (estímulos) y mantenedoras (contra parámetros de la conducta adictiva (por
secuencias). Esta información es fundamental para ejemplo, número de veces que se consulta el
determinar si la conducta es disfuncional o no, su teléfono móvil).
gravedad o intensidad, así como las variables a mo- Autorregistros: la información necesaria
dificar para su intervención. En la figura 18.1 se re- para el tratamiento es la frecuencia de la
presenta la relación entre evaluación y tratamiento, conducta (número de partidas jugadas),
con el objetivo de evidenciar la necesidad de consi- la intensidad (cantidad de dinero invertido
derar, evaluar e integrar el análisis descriptivo, el en el juego), la duración (tiempo consultan-
análisis funcional y la formulación del caso y el do páginas web) y los factores desencade-
diagnóstico. nantes (estado de ánimo justo antes de llevar
_±
Adicción sin sustancia

psicoactiva
1. Toma de conciencia del problema.

Motivación para
2. Generación de alianza terapeútica.
el tratamiento
3. Valoración de pros y contras de la conducta adictiva.
l
{ Preparación para el cambio |
1. Evitación de los estímulos asociados al descontrol

I i Control de estímulos | | de la conducta.
2. Limitación de los tiempos de exposición/exposición controlada.
l
4 Aprendizaje de respuestas de afrontamiento adecuadas. I
l. Exposición programada alas situaciones de riesgo.

I Exposición alos estímulos
2. Exposición con prevención de respuesta.
l
i Extinción del malestar por la conducta adictiva. ›
| 1. Identificación de situaciones de riesgo.

2 . Cambio de expectativas sobre las consecuencias -
i Prevención de recaídas |
de la conducta adictiva. `
3. Solución de problemas específicos. I
Cambio en el estilo de vida 14
Fuente: Mínguez, Segal y Quintero (2015).
Figura l8.l ._Manejo terapéutico de las adicciones sin sustancia psicoactiva.
a cabo a conducta, personas con las que es- En el caso de los comportamientos adictivos,
taba, etc.). es importante evaluar otros trastornos comórbi-
dos, como los relacionados con el abuso de sustan-
Además de los criterios diagnósticos y de las entre- cias, así como el estado de ánimo y otros trastornos
vistas clinicas para su diagnóstico, existen algunos ins- de ansiedad. Asimismo, en los últimos años ha co-
trumentos estandarizados y protocolos diseñados para brado especial relevancia la evaluación de la im-
la evaluación de las adicciones conductuales (véase la pulsividad, así como de los trastornos de persona-
tabla 18.2) y/o tecnológicas (véase la tabla 18.3). lidad.
F
TABLA 18.2
Instrumentos para la evaluación de las adicciones conductuales
Adicción conductual Instrumentos de evaluación
Dependencia del _ Escala de dependencia del ejercicio (Exercise Dependence Scale; Hausenblas y Down, 2002).
ejercicio físico _ Inventario de adicción al ejercicio-forma breve (Exercise Addiction Inventory-Short form;
Terry, Szabo y Griffits, 2004).
Adicción al sexo _ Test de cribado de la adicción sexual (Sexual Addiction Screening Test, SAST; Carnes, 1991).
Inventario de dependencia sexual-revisado (Sexual Dependency Inventory-revised, SDI-R;
Carnes y Delmonico, 1996).
Adicción al trabajo _ Test de riesgo de adicción al trabajo (Work Adiction Risk Test, WART; Robinson, 1998).
I Adicción a las _ Cribado clínico para compradores compulsivos (Clinical Screenerfor Compulsive Buying,
compras CSCB; Faber y O°Guinn, 1992).
Escala de compra compulsiva (Edwards, 1993; Valence, dAstous y Fortier, 1988).
i Juego patológico _ The South Oaks Gambling Screen (SOGS) NORC DSM Screen for Gambling problems
(Leisure y Blume, 1987).
I Adicción a la _ Yale Food Addiction Scale (YFAS; Granero et al., 2014).

comida _ Reduced Food Craving Questionnaire (FCQ-T-r; Iani, Barbaranelli y Lombardo, 2015).
Compra compulsiva _ Simultaneous assessment of multiple addictions (PROMIS; Christo et al., 2003).
} Adicción al trabajo
Adicción al _ Cuestionario de adicción al cibersexo (Internet Sex Screening Test; Ballester, Gil, Gómez
cibersexo y Gil, 2010).
TABLA 18.3
Instrumentos para la evaluación de las adicciones tecnológicas
Instrumentos de evaluación
li _ ›
Adicción tecnológica
Adicción a Internet _ Problemas relacionados con Internet (PRI; De Gracia, Vigo, Fernández y Marcó, 2002). `Í
_ Cuestionario de experiencias relacionadas con Internet (CERI; Beranuy, Chamarro, I

.E "
Graner y Carbonell, 2009).
Adicción al teléfono _ Cuestionario de experiencias relacionadas con el móvil (CERM; Beranuy et al., 2009).
móvil _ Escala de uso problemático del teléfono móvil (Mobile Phone Problem Usage Scale,
'li
MPPUS; Bianchi y Phillips, 2005).
Adicción a los video- _ Problemas con los videojuegos (Problem Video Game Playing, PVP; Tejeiro, Espada,
juegos Gonzálvez y Christiansen, 2016).
2. †|=1A†A|v||ENTos Ps|co|.óc|cos de los tratamientos. Sin embargo, la División 12 de

PARA Los co|v|Pon†A|v||EN†os la Asociación Americana de Psicología (American
ADICTIVOS Psychological Association, APA) no aborda las adic-
ciones conductuales entre los diferentes trastornos
Existen guías de tratamientos eficaces en psi- para los que determina los diferentes enfoques de
cología que tienen como objetivo evaluar la eficacia tratamiento validados empíricamente.
|
l.
© Ediciones Pirámide I.
|
III
I
ì-__ 1
En primer lugar, a la hora de conocer los dife- los tratamientos psicológicos en las conductas adic-
rentes tratamientos psicológicos para un trastorno, tivas es de especial relevancia, ateniéndonos a los
es necesario tener en cuenta no solo la eficacia, es informes y guías de tratamiento promovidos por las
decir, si la intervención es útil para resolver al pro- Asociaciones de Psicología y Psiquiatría America-
blema, sino también la efectividad y eficiencia de la nas o el Instituto Nacional sobre el Abuso de Dro-
misma. Por un lado, la efectividad del tratamiento gas (NIDA, 2009), que destacan que las terapias
tiene que ver con el grado de satisfacción del cliente psicológicas son componentes críticos para el trata-
con el mismo; este sería, por tanto, el interés prin- miento efectivo de la adicción. En 2011 el National
cipal del terapeuta, consistente en obtener un buen Hospital Organization Kurihama Medical and Addic-
resultado. Con respecto a la eficiencia, esta hace re- tion Center de Japón inauguró el primer centro es-
ferencia a la relación coste/beneficio de la propia pecializado en el tratamiento de las adicciones rela-
intervención (Ferro y Vives, 2004). cionadas con el juego, debido a la alta prevalencia
Las adicciones conductuales y los trastornos por del trastorno en este país. Asimismo, en España se
abuso de sustancias responden a menudo de mane- han creado ciertos espacios dentro de dispositivos
ra positiva ante los mismos tratamientos (Yau y Po- ya conocidos, como Proyecto Hombre (Bonoato,
tenza, 2015), puesto que su inicio y mantenimiento 2018), destinados al tratamiento de adiciones al te-
comparten aspectos comunes. Las terapias cogniti- léfono móvil o a los videojuegos.
vo-conductuales utilizadas para el tratamiento de Yau y Potenza (2015) establecen que los trata-
los trastornos adictivos debidos a sustancias se han mientos para la adicción se dividen en tres fases:
utilizado con éxito para tratar el juego patológico,
el comportamiento sexual compulsivo, la cleptoma- 1. Fase de desintoxicación: el objetivo es lo-
nía o la compra compulsiva (Mitchell, Burgard, Fa- grar la abstinencia sostenida de manera se-
ber, Crosby y Zwaan, 2006; Petry et al., 2006; To- gura, reduciendo los síntomas de abstinen-
neatto y Dragonetti, 2008). Las intervenciones cia inmediatos (ansiedad, irritabilidad,
psicosociales, tanto para las adicciones conductua- inestabilidad emocional, etc.).
les como para los trastornos por consumo de sus- 2. Fase de recuperación: el objetivo es desarro-
tancias, a menudo se basan en un modelo de preven- llar una motivación sostenida para evitar
ción de recaídas que fomenta la abstinencia al recaídas, aprender estrategias y desarrollar
identificar patrones de abuso, evitar o hacer frente nuevos patrones de comportamiento para
a situaciones de alto riesgo y realizar cambios en el reemplazar el comportamiento adictivo.
estilo de vida que refuercen comportamientos más 3. Fase de prevención de recaídas: el objetivo
saludables. es mantener la abstinencia a largo plazo.
Aunque actualmente no existen fármacos apro-
bados para el tratamiento de las adicciones conduc- Como ocurre en las adicciones químicas, las per-
tuales, algunos que se han mostrado eficaces para sonas adictas a una determinada conducta experi-
el tratamiento de las adicciones a sustancias tam- mentan, cuando no pueden llevarla a cabo, un sín-
bién lo han hecho para el tratamiento de la adicción drome de abstinencia caracterizado por un profundo
conductual. Existen estudios realizados con algu- malestar emocional (estado de ánimo disfórico, in-
nos fármacos como la naltrexona (Mouaffak et al., somnio, irritabilidad e inquietud psicomotora).
2017), un antagonista de los receptores opioides. Cuando la adicción conductual avanza, los compor-
Este ha demostrado su eficacia en ensayos clínicos tamientos se vuelven automáticos, con pobre con-
controlados para el tratamiento del juego patológi- trol cognitivo (Cía, 2013).
co y la cleptomanía (Grant, Desai y Potenza, 2009), Existe un importante soporte científico que ava-
estudios de compra compulsiva (Grant, 2003), com- la la eficacia y eficiencia de determinadas técnicas
portamiento sexual compulsivo (Raymond, Grant, psicológicas en el tratamiento de las conductas adic-
Kim y Coleman, 2002) y adicción a Internet (Bost- tivas. La terapia de conducta (incluyendo la for-
wick y Bucci, 2008). mulación cognitivo-conductual) cuenta con trata-
A pesar del auge que han tenido en los últimos mientos empíricamente validados. La intervención
años los tratamientos farmacológicos, el papel de psicológica en comportamientos adictivos debe
I'
l
i ajustarse a la utilización de técnicas y tratamientos y Fernández-Hermida, 2001). Aunque algunos de

4
que hayan demostrado su utilidad en dicho ámbito. ellos pueden mantener cierta funcionalidad en su
La mayor garantía de eficacia depende de que la estilo de vida, a menudo manifiestan importantes
intervención se formule e investigue como aplicación problemas sociales, legales, económicos, familiares
rigurosa de la psicología científica, es decir, que sea y laborales. Su estado clínico va a variar en función
considerada a todos los efectos como una práctica del grado de severidad dela dependencia (duración,
científica (Sánchez-Hervás y Tomás, 2001). intensidad, etc.).
En el ámbito de la intervención psicológica, el La Estrategia Nacional sobre Adicciones 2017-
enfoque cognitivo-conductual es el que ha dado res- 2024 del Plan Nacional sobre Drogas (Observatorio
puesta a los problemas planteados por las adiccio- Español de las Drogas y las Adicciones, 2017) ha
nes, además de ser el más utilizado por los pro- incorporado como un nuevo campo en todas las lí-
fesionales, dada su validez científica (Asociación neas de actuación las adicciones sin sustancias o
Americana de Psicología, APA, 2000). Este enfoque comportamentales, con especial énfasis en juegos de
consiste en el desarrollo de estrategias destinadas a apuesta y adicciones a través de las nuevas tecnolo-
aumentar el control personal que el individuo tiene gias. En la guía del NIDA (2009) se identifican los
sobre sí mismo. Aunque las adicciones conductuales siguientes principios clave que debe incorporar un
presentan características diferenciadoras unas de programa de tratamiento para ser efectivo:
otras, todas tienen como elemento común la pérdida
de control sin la presencia de una sustancia química l. La adicción es un problema complejo que
adictiva. El tratamiento psicológico hace hincapié, se puede tratar y que afecta al funciona-
en primer lugar, al tipo y naturaleza del contenido miento del cerebro y del comportamiento.
que se abusa y, en segundo lugar, a si ese contenido 2. No hay solo un tratamiento que sea apro-
se utiliza de forma abusiva. La intervención está di- piado para todas las personas.
rigida a fortalecer los factores de protección, como 3. El tratamiento debe estar fácilmente dispo-
fomentar la capacidad de resolución de problemas, nible en todo momento.
la autoestima, mejora de habilidades sociales y el 4. El tratamiento efectivo debe abarcar las
buen uso del tiempo libre (Arias, Gallego, Rodri- múltiples necesidades de la persona, no so-
guez y del Pozo, 2012). lamente su adicción.
Los factores relacionados con el desarrollo y 5. Para que el tratamiento sea efectivo, es
mantenimiento de las conductas adictivas son múl- esencial que el individuo lo continúe du-
tiples y de diferente índole. Hay situaciones en las rante un período de tiempo adecuado.
que se multiplica la probabilidad de que se dé la 6. La terapia individual y/o de grupo, y otros
conducta adictiva, otras veces este comportamiento tipos de terapias conductuales, constituyen
se presenta sin aparente razón. Ante determinadas componentes críticos del tratamiento efec-
emociones (tristeza, angustia, etc.) la persona lleva tivo y son las modalidades de tratamiento
a cabo el comportamiento adictivo con el propósito usadas con más frecuencia.
de sentirse mejor, mientras que al poco de haberlo 7. Los medicamentos forman un elemento
realizado surgen sentimientos de culpa, fracaso o de importante de tratamiento para muchos
inferioridad, sin que estos sentimientos lleven a un casos, especialmente cuando se combinan
compromiso firme de abandono, sino que incluso, con los diferentes tipos de terapia.
en ocasiones, aumenta la frecuencia de la conducta 8. El plan de tratamiento y los servicios ofer-
adictiva. Es por ello que la eficacia de las estrategias tados deben ser continuamente evaluados
conductuales viene dada por su utilización dentro y, de ser el caso, modificados para garanti-
de programas multicomponentes. No obstante, exis- zar que se ajusten a cualquier cambio en
ten algunas características comunes en las personas sus necesidades.
con problemas de adicción. Normalmente se trata 9. En el caso de individuos con problemas
de adultos que cumplen con los criterios de depen- adictivos que, al mismo tiempo, tienen
dencia de las clasificaciones diagnósticas y que ma- trastornos mentales, se deben tratar los dos
nifiestan signos y síntomas de abstinencia (Secades problemas de una manera integrada.
L
10. El manejo médico por sí solo hace poco . Entrenamiento en resolución de problemas.
para modificar el comportamiento a largo Entrenamiento en relajación.
plazo. . Entrenamiento en habilidades sociales.
ll. El tratamiento no necesita ser voluntario oxuigso.ø Reestructuración cognitiva.
para ser efectivo.
12. Se debe mantener una vigilancia continua En el caso del tratamiento para el juego patoló-
para detectar posibles recaídas durante el gico, las terapias conductuales y cognitivo-conduc-
tratamiento. tuales en sus diferentes formatos (individual, grupal
13. Los programas de tratamiento deben in- y autoayuda) constituyen la primera línea de trata-
cluir exámenes para ayudar alas personas miento (Echeburúa, Salaberría y Cruz-Sáez, 2014)
a cambiar comportamientos que les ponen (tabla 18.4).
en riesgo (o ponen a otros en riesgo). La utilización de una sola técnica o enfoque es
insuficiente en el tratamiento de este trastorno. En
No obstante, existe una gran diferencia en el ob- la tabla 18.5 se resume la clasificación de los trata-
jetivo terapéutico delas adicciones con y sin sustan- mientos según evidencia científica. La mayoría de
cia, debido a que en el tratamiento de las adicciones los estudios varían en cuanto al riesgo de sesgo y
sin drogas el objetivo no es la abstinencia total, por- gran parte de los resultados provienen de estudios
que se trata de comportamientos que se realizan en con múltiples limitaciones, por lo que es posible
la vida cotidiana de la persona (como ir a comprar, que los datos reflejen una sobrestimación de la efi-
ir a trabajar, etc.). El objetivo terapéutico debe cen- cacia del tratamiento (Cowlishaw et al., 2012). El
trarse, por tanto, en el reaprendizaje del control de tamaño del efecto (d Cohen) de las intervenciones
la conducta para volver a un uso racional de la cones elevado, variando según el tipo de variable eva-
ducta problema. luada: -0,93 para la duración de juego semanal,
El tratamiento psicológico individual en el caso -0,91 en deseo de jugar (Zhang et al., 2016), 1,15
de los comportamientos adictivos incluye: en horas de juego al día, 1,26 en cuanto a las horas
de juego a la semana y 0,31 en disminución de
1. Toma de conciencia del problema. días de juego a la semana (Sakuma et al., 2017).
2. Control de estímulos: en un primer momen- Con respecto a la terapia cognitiva, el tamaño del
to siempre se recomienda dejar de realizar efecto es medio para los resultados a largo plazo
la conducta. En caso de que sea imposible, de la intervención (Cowlishaw et al., 2012), así
se realiza un control limitado del tiempo de como para el enfoque motivacional (0,39), aun-
la misma. que es necesario destacar que solo tres estudios
TABLA 18.4
Principales tratamientos del juego patológico
Tratamientos Técnicas utilizadas
Tratamientos conductuales Desensibilización sistemática.

Relajación.
Control de estímulos.
Exposición en vivo con prevención de respuesta.
Tratamientos cognitivos Reestructuración cognitiva.

Prevención de recaídas.
Terapia motivacional.
Grupos de autoayuda Jugadores Anónimos.
Fuente: Adaptado de Echeburúa et al. (2014).
incluyen resultados con respecto al juego (Yako- sión cognitiva, siguiendo los pasos del procedimien-
venko, Quigley, Hemmelgarn, Hodgins y Ronksley, to general de la terapia cognitiva:
2015). Con respecto a las intervenciones breves, los
tamaños del efecto no resultan estadísticamente 1. Identificar el pensamiento irracional auto-
significativos, no existiendo diferencias significati- mático.
vas entre intervenciones breves e intervenciones ac- 2. Someter el pensamiento a discusión racio-
tivas más largas (Quilty, Wardell, Thiruchselvam, nal bajo los criterios de objetividad, forma
Keough y Hendershot, 2019). e intensidad y utilidad.
3. Decisión sobre el carácter irracional del ll
pensamiento y sustitución del pensamiento

2.1. Tratamiento cognitivo-conductual por otro más racional.
Los programas cognitivo-conductuales (Cogni- 2.1.3. Exposición en vivo

tive-Behavioral Therapy, CBT) se centran en el en-
trenamiento de determinadas habilidades para res- Consiste en la exposición progresiva a los estímu-
ponder de forma adecuada a los antecedentes y los relacionados con la conducta adictiva. El objeti-
consecuentes, tanto individuales como ambientales, vo es identificar las situaciones que favorezcan el
que mantienen la conducta adictiva. Durante la te- descontrol del uso, estableciendo medidas de control
rapia, los individuos aprenden y luego implementan que limiten el acceso a dicha conducta. Por ejemplo,
habilidades y estrategias para cambiar esos patrones en el caso dela adicción al teléfono móvil, las medi-
e interrumpir los comportamientos adictivos (Tolin, das de control irían encaminadas a limitar el uso a
2010). Este tipo de terapia es la que ha mostrado un tipo determinado de llamadas, a unas horas es-
mayor evidencia (Cowlishaw et al., 2012), con meta- pecíficas o con una duración total diaria.
análisis de ensayos aleatorizados y controlados que
demuestran una mejoría en las variables relaciona- 2.1.4. Manejo de contingencias
das con el comportamiento adictivo después de la
intervención y en los seguimientos. Estas terapias se caracterizan por el reforza-
miento dela abstinencia o de otras conductas adap-
2.1.1. Entrenamiento en habilidades tativas por medio de reforzadores tangibles (Higgins
y Petry, 1999). Iguchi, Belding, Morral, Lamb y
sociales y de afrontamiento
Husband (1997) demostraron que el reforzamiento
La premisa que sustenta esta estrategia es que la de la asistencia a terapia y del cumplimiento de ob-
persona en tratamiento carece de habilidades adecua- jetivos obtenía mejores tasas de retención y de abs-
das para enfrentarse con situaciones sociales e inter- tinencia que un grupo de tratamiento estándar y una
personales (interacción con iguales, trabajo, familia, condición control.
etc.). Estas deficiencias pueden conllevar la aparición
de condiciones de estrés, que dificultan el afronta- 2.1.5. Prevención de recaídas
miento apropiado y eficaz para resistirse al estímulo
que da lugar a la adicción. El objetivo de este tipo de El modelo de prevención de recaídas de Marlatt
intervención es, por tanto, dotar a la persona que y Gordon (1985) es un tratamiento de primera elec-
padece el problema de las habilidades necesarias de ción dada su eficacia demostrada. En toda adicción, _»
afrontamiento y autocontrol para poder manejar las es necesario incluir una fase de mantenimiento y |l
i
'|
situaciones de riesgo producidas por esos estímulos prevención de recaídas, que incluirá las siguientes
desencadenantes de la conducta adictiva. técnicas cognitivo-conductuales: identificación de
situaciones de riesgo para la recaída, entrenamiento
en habilidades de afrontamiento ante situaciones de
2.1.2. Reestructuración cognitiva
riesgo, uso de autorregistros, aprendizaje de estrate-
El objetivo es modificar las ideas irracionales o gias de afrontamiento, manejo de las (re)caídas y
bien pensamientos irracionales en forma de distor- entrenamiento en solución de problemas. Sin embar-
TABLA 18.5
Clasificación de los tratamientos según evidencia cientzfica
I . _ . .
Tipo de rmramremo Tipa de aarearm N.“'°' df*
evidencia
Gm" de..
recomendacion
Estudian)
Tratamiento farma- Juego online 2- D (Bae, Hong, Kim y Han 2018; Song et al., 2016; ,_
cológico Internet Vizcaíno, Alfaro y Valladolid, 2011). *
Juego patológico
Adicción al sexo
Enfoque motivacio- Juego patológico 1+ B (García-Caballero et al., 2018; Yakovenko et al.,

nal 2015).
Terapia cognitiva Juego patológico 1+ B (Cowlishaw et al., 2012).
Terapia cognitivo- Juego online 1+ B (Gooding y Tarrier, 2009; González-Bueso et al.,

conductual Juego patológico 2018; Jäger et al., 2012; King et al., 2017; Torres-
Internet Rodríguez, Griffiths, Carbonell y Oberst, 2018; Wöl-
Videojuegos fling, Beutel, Dreier y Müller, 2014; Young, 2013). p
4-
Terapia de grupo Juego online 2+ C (Sakuma et al., 2017; Zhang et al., 2016).
Grupos de autoayu- Juego patológico 2- D (Toneatto y Ladoceur, 2003).

da
Terapia de pareja Videojuegos 2+ C (Pallesen, Lorvik, Bu y Molde, 2015).

y/o familia
Realidad virtual Juego patológico 1+ B (Segawa et al., 2019).

Juego online
Privación/abstinen- Ejercicio 2++ C (Fernández, Kuss y Griffiths, 2020).

cia Juego patológico
Juego online
Móvil 'H
Redes sociales
Estimulación cere- Juego online 2++ C (Gomis-Vicent, Thoma, Turner, Hill y Pascual-
bral no invasiva Leone, 2019).
Mindfulness Juego online 2- D (Sancho et al., 2018).
Intervención breve Juego patológico 1+ B (Petry, Ginley y Rash, 2017; Quilty et al., 2019).
Niveles de evidencia: 1+: metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo; 2++: revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad,
estudios de cohortes o de casos y controles de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabili-
dad de establecer una relación causal; 2+: estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas bien realiza-
das con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal; 2-: estudios de cohortes o de casos
y controles con alto riesgo de sesgo.
Grado de recomendación.: B: evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++, directamente aplicable a población diana y que
demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 1++ o 1+; C: evidencia suficiente deriva-
da de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a población diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia
extrapolada de estudios de nivel 2++; D: evidencia de nivel 2 o 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+.
go, a pesar de ser un procedimiento de intervención Así pues, desde esta perspectiva, las conductas
bien estructurado, en la mayoría de los estudios no adictivas integran un patrón de regulación más am-
se ha aplicado de forma sistemática, sino como un plio que comparten la misma función: reducir el
método general de afrontamiento de las recaídas. malestar asociado al síndrome de abstinencia, así
como a las experiencias vitales que comportan ten-
sión, sufrimiento y eventos negativos asociados, in-
2.2. Terapia conductual familiar y de pareja cluyendo la búsqueda por generar y mantener expe-
riencias privadas positivas (como la felicidad, a
Este tipo de terapia se centra en el entrenamien- través de la realización de la conducta adictiva).
to en habilidades de comunicación, y en el incremen- Este tipo de terapia propone la flexibilidad psi-
to de la tasa de reforzamiento positivo en las rela- cológica, es decir, estar dispuesto a aceptar las sen-
ciones familiares. Se ha comprobado la efectividad saciones y pensamientos problemáticos sin dejarse
de utilizar este tipo de terapia para los desórdenes arrastrar por ellos, siempre y cuando hacerlo vaya
provocados por el uso de sustancias. La mayoría de dirigido a avanzar en direcciones de valor personal.
estudios sobre la eficacia de estas intervenciones han El objetivo del cambio terapéutico no es el cambio
encontrado resultados positivos (Everett, 1990), inde los eventos privados aversivos (disminuir o con-
dicando que las técnicas orientadas a mejorar las trolar las ganas de hacer deporte), es alterar su fun-
relaciones familiares de los individuos afectados ción y ser capaz de, en presencia de esos eventos,
pueden ser un componente crítico de los programas diferenciarse de ellos y poder elegir qué hacer en
de tratamiento. cada caso, y según las consecuencias que a largo
plazo se deriven de ello. El resultado será reaccionar
a los eventos privados de forma flexible y que la
2.3. Terapia de aceptación y compromiso persona no tenga necesariamente que evitar o esca-
par delo que siente/piensa, ni dejarse llevar por ello
El patrón de evitación experiencial, la evitación (Blarrina y Marín, 2019).
experiencial destructiva o la inflexibilidad psicológi-
ca hacen referencia a un tipo de regulación del com-
portamiento que consiste en la necesidad inflexible 2.4. Tratamiento de adicciones conductuales
de actuar para no entrar en contacto con el malestar específicas
(ansiedad, tristeza, preocupaciones, etc.) o para huir
de este, y que finalmente lleva a que el malestar se El programa propuesto por Echeburúa, Corral
extienda e incluso se intensifique (Törneke, Luciano y Amor (2005) y Echeburúa (2009) es uno de los más
y Valdivia-Salas, 2007). En el caso de las adicciones, detallados y se basa en objetivos coherentes con los
el resultado incluye las consecuencias problemáticas programas de tratamiento al uso para las adicciones
asociadas al tipo de conducta, que pueden también a sustancias. Este programa consta de los siguientes
afectar a las personas del entorno. elementos:
Un ejemplo puede ser los efectos reforzantes
condicionados de una persona con vigorexia como _ Motivación para el cambio.
algo saludable, relacionado con la sensación de es- _ Análisis y control de los estímulos asociados
tar fuerte. Posteriormente, una vez que el organis- a la adicción.
mo se ha habituado al deporte, comenzaría a ope- _ Exposición a estímulos.
rar el reforzamiento negativo relacionado con los _ Aprendizaje de estrategias de solución fren-
efectos de las endorfinas, ya que la persona empe- te a problemas específicos.
zará a experimentar el síndrome de abstinencia y _ Prevención de recaídas.
hará ejercicio para suprimir esas sensaciones aver-
sivas. Así, el reforzamiento negativo vendría de El fin último del programa no es lograr la abs-
la supresión, eliminación o reducción más o menos tinencia total (como ocurre en las adicciones quí-
inmediata de las ganas, y otras sensaciones desa- micas), sino el reaprendizaje del control de la con-
gradables. ducta. Esto es debido a que se trata de conductas
necesarias para la vida cotidiana (por ejemplo, sería cológicos online para juego patológico basados en
poco adaptativo y realista plantear como objetivo la terapia cognitivo-conductual, tanto a corto como
terapéutico que una persona no volviera a utilizar largo plazo, así como la intervención breve de fee-
el teléfono móvil para comunicarse). dback personalizado a medio plazo. Esta revisión
Para el caso de las adicciones tecnológicas, exis- remarca la importancia de adoptar un enfoque in-
ten algunas indicaciones específicas, como son: tegrador y refuerza la adecuación del empleo de
Internet para aplicar los tratamientos psicológicos
_ Romper con los hábitos de conexión: propo- en este tipo de adicción conductual.
ner cambios concretos cuya finalidad sea
alterar la rutina y promover la adaptación a 2.4.2. Adicción a Internet
un nuevo estilo de vida. Por ejemplo, si el
hábito que se mantenía era conectarse a las La adicción a Internet es fácilmente reconocible,
redes sociales al levantarse por la mañana, puesto que la persona se muestra más irritable de lo
podemos sugerir que lo haga después de de- normal, pasa muchas horas al teclado, descuida sus
sayunar o pasado un tiempo suficiente que tareas habituales y otras aficiones al aire libre o in-
rompa la secuencia. cluso abandona sus amistades en busca de otras por
_ Fijar metas: establecer un horario de cone- la red. El tratamiento en este caso irá destinado a
xión que sea realista, incorporando espacios recuperar el control y volver a hacer un buen uso de
de conexión cortos pero frecuentes, que fo- él, facilitando a la persona respuestas de afrontamien-
menten la sensación de control. to adecuadas ante las situaciones de mayor riesgo.
_ Utilizar interruptores externos: elaborar una La terapia cognitivo-conductual ha demostrado
lista de recursos para ayudar a la persona a su eficacia para reducir el tiempo que se pasa en lí-
controlar el tiempo de conexión (por ejem- nea, mejorar las relaciones sociales, aumentar la
plo, mediante alarmas, relojes, etc.). participación en actividades sin conexión y aumen-
_ Uso de tarjetas recordatorias: elaborar tar- tar la capacidad de abstenerse del uso problemático
jetas en las que figuren los beneficios de la (Young, 2007). En primer lugar, hay que determinar
reducción del uso del recurso junto con las si el abuso de Internet consiste en una adicción pu-
consecuencias derivadas de él. El objetivo es ramente a la red o si, por el contrario, Internet es el
hacer uso de estas tarjetas antes de la co- medio por el que se realiza el comportamiento adic-
nexión. tivo, como pueden ser el juego de azar online, las
_ Incorporar herramientas y recursos de pre- compras o el cibersexo (Greenfield, 2013). Las téc-
vención: utilizar programas específicos que nicas más habituales dirigidas a modificar el grado
bloqueen el acceso a contenidos, limiten el de uso son las siguientes:
tiempo de conexión y faciliten un registro de
cada conexión. _ Técnicas motivacionales: incluyen examinar
el nivel de motivación inicial y fomentar la
2.4.1. Adicción al juego toma de decisión de cambio a través de los
balances decisionales.
Desde la perspectiva de los tratamientos basados _ Reestructuración cognitiva.
en las pruebas, destacan las técnicas conductuales _ Control de estímulos: implica realizar cam-
(control de estímulos y exposición en vivo con pre- bios como desinstalar los programas de ma-
vención de respuesta) para la consecución de la abs- yor uso, darse de baja temporalmente de los
tinencia inicial del juego, seguidas de una interven- servicios de Internet o eliminar el acceso
ción de corte cognitivo, basada en los modelos de temporal a los dispositivos con acceso.
prevención de recaídas, para el mantenimiento a lar-
go plazo dela abstinencia inicial (Echeburúa, 2005). No obstante, actualmente no existe suficiente
Las revisiones sobre intervenciones psicológicas evidencia con respecto a la intervención, debido a
eficaces para juego patológico (i. e., Díaz-Sanahuja, la heterogeneidad de los instrumentos para eva-
2018) confirman la eficacia de los tratamientos psi- luar la eficacia y a la variedad de intervenciones.
King, Delfabbro, Griffiths y Gradisar (2011) reali- miento de las situaciones de riesgo. Las fases y es-
zaron una revisión sistemática, evaluando ocho en- trategias terapéuticas (Muñoz, Fernández y Gámez,
sayos clínicos en los que se utilizaron diferentes in- 2013) son las siguientes:
tervenciones, como la terapia cognitivo-conductual
o el metilfenidato. Este estudio concluye la imposi- _ Concienciación del problema y de la necesi-
bilidad de comparar los resultados y de demostrar dad de cambio: ofrecer información sobre
la efectividad de las intervenciones, debido alas in- las consecuencias del abuso del móvil (gasto
consistencias en los criterios para definir el trastor- económico, deterioro de área familiar, labo-
no, la falta de aleatorización, la deficiencia de com- ral y social, etc.), evitando la exposición a
paración con grupos control y la poca objetividad los estímulos relacionados con el mismo.
de los resultados obtenidos. _ Exposición progresiva a los estímulos relacio-
nados con el móvil. El objetivo es identificar
2.4.3. Adicción a los videojuegos las situaciones que favorezcan el descontrol
del uso, estableciendo medidas de control que
Los procedimientos más eficaces para la adicción limiten el acceso al dispositivo (limitar el uso
alos videojuegos están basados en la terapia cogniti- a un tipo de llamadas, a unas horas específi-
vo-conductual. Según los metaanálisis sobre el tema, cas o una duración total diaria).
este tipo de intervención mantiene los efectos positi- _ Entrenamiento en relajación.
vos en los seguimientos de incluso hasta dos años _ Reestructuración cognitiva.
(Pallesen, Mitsem, Kvale, Johnsen y Molde, 2005). El _ Entrenamiento en solución de problemas.
objetivo es identificar los desencadenantes de la con-
ducta, analizar las motivaciones que llevan a jugar en Por tanto, el tratamiento de la adicción al telé-
exceso y encontrar formas alternativas de satisfacer fono móvil va dirigido a modificar las conductas
esas necesidades (Griffighs y Meredith, 2009). compulsivas relacionadas con su uso. Se busca con-
El tratamiento para la adicción a los videojue- trolar los hábitos y adquirir estrategias de afronta-
gos se centra fundamentalmente en definir unas miento (Echeburúa y Fernández-Montalvo, 2006).
pautas concretas del espacio de juego, dónde se va
a jugar y bajo qué circunstancias. También es nece-
sario controlar el juego al que se juega y con quién. 3. RECOMENDACIONES
El objetivo de los programas de tratamiento es la
mejora de las habilidades interpersonales mediante A pesar de los avances significativos en la inves-
la programación de actividades sociales, que facili- tigación, las adicciones comportamentales son rela-
ten sustituir el juego online por actividades en la vida tivamente poco conocidas. Mientras que algunos de
real (Espada, 2015). los tratamientos cuentan con una estructura bastan-
te precisa, otros carecen de tal precisión a la hora
2.4.4. Adicción al teléfono móvil de delimitar los parámetros. Por tanto, son necesa-
rias investigaciones cuyo objetivo sea describir y de-
Las características más definitorias de las perso- limitar la estructura de los programas, desarrollando
nas adictas al móvil son que sienten mucha ansiedad protocolos de intervención que aseguren la máxima
si no llevan el móvil encima, disminuyen su calidad eficacia y eficiencia de las intervenciones.
de sueño en busca de estar más horas conectados a Algunas terapias han sido bien validadas para el
redes sociales, hacen un gasto excesivo de dinero en tratamiento de adicciones específicas, como es el caso
aplicaciones y juegos, y están constantemente mide determinados programas conductuales para el al-
rando el móvil para comprobar si han recibido men- coholismo, mientras que no lo han sido para otras
sajes. El tratamiento irá destinado a establecer unos adicciones. A pesar las diferencias, las superposicio-
horarios y un uso más normativo del móvil para que nes entre el comportamiento y las adicciones a sus-
el individuo establezca un control sobre el disposi- tancias sugieren que una investigación exhaustiva
tivo, promover actividades alternativas y control de sobre estas últimas puede favorecer la comprensión
la conducta, así como aprendizaje para el afronta- de las adicciones comportamentales.
Las investigaciones sobre la adecuación cliente- datos apenas para la adicción sexual, la adicción al
tratamiento (patient-treatment matching) tratan de amor o el bronceado excesivo, entre otros (Grant,
identificar las combinaciones entre las características Potenza, Weinstein y Gorelick, 2010).
de los mismos y los factores del tratamiento que incre- La inclusión de las adicciones conductuales en
menten la eficacia y efectividad de los programas. Se la última versión de dos de las guías diagnósticas
trata de desarrollar pautas válidas y útiles para asig- más importantes a nivel mundial ha cerrado el de-
nar a cada individuo al programa de tratamiento que bate sobre su consideración nosológica. Sin embar-
se adapte mejor a sus características y necesidades. go, la falta de evidencias de una relación clara entre
Asimismo, son necesarios también estudios que los circuitos cerebrales activados por las adicciones
aporten evidencias empíricas acerca de la vincula- relacionadas con sustancias y las conductuales pone
ción entre los tratamientos específicos y los diferen- de manifiesto la necesidad de estudiar este nuevo
tes contextos o modalidades de tratamiento que tipo de trastorno.
pueden ser aplicados. La evidencia científica de al- Entre las características comunes de los trastornos
gunos procedimientos que han demostrado buenos del control de impulso, se encuentran la dificultad re-
resultados proviene de estudios realizados en concurrente para controlar el deseo o tentación de llevar
textos no naturales, por lo que es necesario realizar a cabo la conducta, la sensación de tensión creciente
estudios que avalen la validez externa de estas estra- en forma de malestar emocional imnediatamente an-
tegias mediante su aplicación en contextos clínicos tes de ejecutar la acción y el bienestar, gratificación o
comunitarios. liberación en el momento de realizar la conducta (Fer-
Las nuevas líneas de investigación deben ir dirigi- nández-Montalvo y López-Goñi, 2011).
das hacia la creación de programas de prevención es- Las consecuencias negativas, personales, fami-
colar en edades tempranas, así como la creación de pro- liares, sociales, económicas y laborales son análogas
gramas de prevención universal dirigidos a personas al resto de adicciones: ansiedad ante la tolerancia
susceptibles de presentar este problema en el futuro. cada vez mayor, desequilibrios emocionales por la
Por último, es necesario realizar trabajos que pérdida de control de la conducta, reducción del
traten de establecer la eficiencia (relación costelbe- sentido del tiempo, abandono de obligaciones con
neficio) con los diferentes programas que ya han el entorno, etc. El tratamiento requerirá no solo
demostrado cierta eficacia. abordar la adicción, sino intervenir para un cambio
de patrones, facilitando que el sujeto adquiera habi-
lidades y aportando una red de apoyo social adecua-
4. CONCLUSIONES da. La intervención se centra fundamentahnente en
que la persona controle los estímulos que le produ-
Las adicciones comportamentales son trastornos cen la adicción, exponiéndole directamente a ellos
de dependencia a actividades que se realizan en la para comprobar si ha adquirido las habilidades de
vida diaria. Un uso abusivo puede llevar a convertir afrontamiento en situaciones de riesgo. Además, se
cualquier conducta excesiva en adicción. La eviden- trata también de crear un nuevo estilo de vida para
cia creciente indica que los comportamientos adicti- la persona. La invención, por tanto, no debe cen-
vos se parecen a las adicciones debidas a sustancias trarse en inculcar los beneficios de la abstinencia,
en muchos dominios, incluido el curso crónico, la sino en fomentar el aprendizaje del control de la
tolerancia, la comorbilidad, la contribución genética, conducta, de la razonabilidad de usos en los dife-
los mecanismos neurobiológicos y la respuesta al tra- rentes contextos (incluido el ámbito laboral).
tamiento (Ferre, Sevilla y Basurte, 2016). Se trata de Las conductas adictivas están condicionadas
trastornos relativamente comunes, con una impor- por factores de riesgo/protección biológicos, psíqui-
tante comorbilidad con otros cuadros clínicos y que cos y sociales, por lo que el carácter multifactorial
pueden beneficiarse de terapias psicológicas eficaces de dichas conductas exige una intervención desde el
(Hodgins y Peden, 2008). Sin embargo, los datos modelo biopsicosocial. No obstante, la investiga-
existentes son más extensos para el juego patológico, ción es fundamental para dar nuevas evidencias y
con datos limitados para las compras compulsivas, abrir nuevas perspectivas en este y en otros campos
adicción a Internet y adicción a los videojuegos, sin de la salud mental.
Mi nombre es Juan (ficticio) y debo reconocer mis deudas. Al final te acostumbras a todo eso y ves
que no sé muy bien por qué empecé a jugar. Tenía normal gastar esas cantidades. He cambiado con la
muchos problemas en el trabajo y en casa. Creo que terapia porque me he dado cuenta de que en realidad
de algún modo necesitaba evadirme. Desde siempre me engañaba continuamente. Las cosas que pensaba
me han gustado las apuestas. Me entretenía pasar un no solían cumplirse, y recordaba más las veces que
rato en el que no tenía ninguna preocupación en la había ganado que las muchas otras que perdía. Creía
cabeza. Luego pensé que podia ser una forma de controlar las partidas, pero era al contrario y no te-
ganar dinero. Después todo se fue complicando. Lle- nía ningún control. Reconozco que la bebida me per-
gué a gastarme todo el sueldo del mes en las máqui- judicaba en todo esto porque me sentía más lanzado
nas. Recurrí a prestamistas para salir del apuro, pero cuando me había tomado una copa. También bebía
luego eso tampoco era suficiente y cada vez tenía más cuando tenía una mala tarde, hasta que al final
más deudas. Cuando uno está en esa situación, te nadie me quería fiar. En la terapia me he dado cuen-
engañas pensando que vas a tener un golpe de suer- ta de que es un problema de control y no un vicio.
te. Recuerdo una vez que llevaba gastados trescientos Casi pierdo a mi familia, que me ha apoyado a pesar
euros en la máquina y no salía el premio. Me decía de todo. Gracias a mi psicóloga y a ellos he podido
que pronto tenía que salir. Salieron algunos peque- salir de esta. Me siento fuerte para no recaer, aunque
ños, pero nunca llegó el especial, y me fui a casa con tengo que estar atento. He aprendido que cuando me
más pérdidas. También apostaba en el casino porque siento mal es más posible que pueda jugar y sé lo que
me gustaba, y pensaba que podría recuperar y pagar tengo que hacer cuando eso me pase.
APARTADO B _ cAso c|.íN|co

Un caso clínico de adicción a los videojuegos Evaluación
Historia del problema La valoración del caso concluyó que cumplía los
Rubén tiene 18 años y estudia primer curso de criterios de una adicción a Internet, y específicamen-
periodismo. Acude a la Clínica Universitaria «obli- te a los juegos online. De cara a establecer el límite
gado» por sus padres, que están muy preocupados entre conducta de uso excesivo y conducta adictiva,
por su obsesión con los videojuegos. Hasta ese año el criterio es similar al abuso y dependencia de sus-
había sido buen estudiante, pero su rendimiento aca- tancias, siendo los elementos diferenciales la pérdida
démico ha ido a menos en el último curso. La rela- de libertad para elegir entre parar y llevar a cabo la
ción con sus padres se ha vuelto tensa y conflictiva conducta, las consecuencias negativas como resul-
a causa de los videojuegos, de su dejadez respecto a tado de la conducta y la obsesión con la actividad.
sus obligaciones y de los malos resultados académi- En Rubén se daban los criterios para que su situa-
cos. En casa hay frecuentes discusiones por ese tema. ción fuera definida como adicción. Para completar
Comenzó a aficionarse alos videojuegos cuando la evaluación, se examinaron las variables directa-
tenía 12 años. Sus preferidos eran los de estrategia, mente relacionadas con la adicción a los videojue-
donde compartía acción con amigos y con otros gos, el grado de adicción general a Internet y otras
usuarios que no conocía en persona. Sus padres es- variables clínicas relacionadas como el estado de
tán desesperados porque Rubén no parece interesa- ánimo, la ansiedad, el malestar subjetivo general y
do más que en jugar. Han notado que juega a es- la interferencia del problema en su vida.
condidas, pone excusas para no participar en planes Rubén obtuvo la puntuación máxima (9) en el
familiares o con amigos, y con frecuencia se acuesta cuestionario Problem Video Game Playing. Sus pun-
muy tarde jugando. tuaciones indicaban que cada vez jugaba mayor can-
TABLA 18.6
Dimensiones evaluadas e instrumentos
_`¬'
Dimensión evaluada Variable Instrumento
Variables relacionadas con la Adicción a los videojuegos. Problem Video Game Playing (PVP: Tejeiro, Espa-
adicción a los videojuegos. da, Gonzálvez y Christiansen, 2016).
Variables relacionadas con la Adicción a Internet. Center for Online and Internet Addiction.
adicción a Internet.
Variables clínicas generales. Ansiedad-estado y ansie- STAI de Spielberger, Gorsuch y Lushene (1970). J
dad-rasgo.
Grado de depresión. BDI de Beck (1979).
Otras variables clínicas rele- Valoración sobre su males- Escala ESM.

vantes. tar subjetivo.
Grado de interferencia del Cuestionario de inadaptación (CA) de Echeburúa y

problema en su vida. De Corral (1987).
Valoración sobre su mejoría. Escala S-6 de Marks de l a 7, donde 1 es muchísimo

mejor y 7 muchísimo peor.
Valoración del terapeuta so- Escala S-5 de Marks de l a 6, donde 1 es normal y

bre el estado de la persona. 6 muy gravemente perturbado.
tidad de tiempo, que usaba el juego especiahnente conectaba en su habitación, con su ordenador, ge-
cuando se sentía mal, que jugaba a escondidas y que neralmente por las tardes y noches. Jugaba durante
admitía que estaba afectando a su funcionamiento en más tiempo cuando tenía alguna tarea pendiente
otras áreas vitales. Obtuvo una puntuación de 18 en que no quería hacer, cuando se encontraba decaído
el inventario de depresión de Beck, que corresponde y cuando se encontraba especialmente contento. Las
a estados de depresión moderada, y unas puntuacio- consecuencias inmediatas de su conducta eran pla-
nes percentiles 75 en ansiedad-estado y 70 en ansie- centeras, disfrutando el tiempo de juego y aliviado
dad-rasgo del STAI. Su perfil es coherente con su del malestar por no poder jugar.
valoración del malestar subjetivo que era de 8, un 4
en el grado de interferencia de su problema en su vida Intervención
(sobre un máximo de 5) y una valoración por parte
del terapeuta como «bastante perturbado». Rubén se Se planteó como objetivo terapéutico reducir el
conectaba diariamente para jugar. Entre semana so- tiempo de uso de videojuegos de Rubén, establecien-
lía hacerlo una vez al día y la duración como prome- do como meta un consumo controlado. Esto supo-
dio era de tres horas. La duración de la conducta de nía reducir gradualmente el tiempo de juego. Selle-
juego durante los fines de semana era de 7 horas gó al acuerdo con él y con sus padres en reducir
como promedio, habiendo llegado a jugar hasta 10 drásticamente el tiempo, pasando a una fase inicial
horas seguidas durante el período de línea base. donde no podría jugar. Pasado ese período, se acor-
dó que un tiempo prudencial de juego sería el equi-
Análisis funcional valente a media hora al día. Si durante el tratamien-
to Rubén no fuese capaz de cortar el juego en media
La revisión de los registros de evaluación com- hora sin control externo, entonces se replantearía el
pletados por Rubén y sus padres sirvió para identi- abandono completo. El tratamiento se desarrolló
ficar los antecedentes de la conducta de juego. Se durante 14 sesiones semanales.
TABLA 18.7
l
Análisis funcional
l 1 1 I
Variables antecedentes Variables del sujeto Respuesta problema Consecuencias
Situaciones emocionales ne- Carencia de otros re- Jugar de manera ex- Refuerzo positivo en forma de di-
gativas (aburrimiento, enfa- pertorios básicos: cesiva. versión y excitación por el juego.
do, ansiedad). pocas aficiones e in- Recompensa por logros en el juego
Inactividad. tereses. y sentimiento de apoyo social.
Tareas rutinarias o poco re- Refuerzo negativo en forma de evi-
forzantes. tación del malestar y aburrimiento
Recordar el videojuego. y ansias de jugar.
_ Psicoeducación bién en cualquier otro sitio. Se le permitía utilizar el

Explicamos a Rubén cómo su comportamien- ordenador para sus trabajos escolares, pero sin po-
to tenía las características de una conducta adictiva, sibilidad de conexión a Internet desde su ordenador
y se trataron los límites entre un uso, abuso y depen- cuando no hubiera supervisión. Progresivamente se
dencia. Se consensuó con él el objetivo terapéuti- podrían desvanecer las medidas de planificación
co de jugar controlado, para el cual era necesario ambiental. En la última fase no habría ninguna res-
aprender a autocontrolar su impulso de juego. Se tricción externa.
razonó cómo el juego excesivo estaba funcionando a
modo de conducta de escape de estados emocionales _ Contrato de contingencias
adversos (aburrimiento, apatía, desgana por realizar Tras negociar con Rubén y con sus padres, selle-
las tareas escolares) y por la búsqueda de estimula- gó al acuerdo de que por cada día que permaneciera
ción placentera. Se llegó al acuerdo de la convenien- sin jugar, recibiría una paga de 5 euros que podría
cia de reducir el tiempo dedicado al juego, para lo utilizar para sus gastos personales. En el caso de in-
que debía ser capaz de tener autocontrol, planificar cumplir el contrato, Rubén perdería las ganancias.
su tiempo y abrirse a otros intereses.
_ Motivación al cambio _ Terapia cognitiva

Dado que Rubén tenía una baja percepción de En el análisis funcional del caso se incluyó como
las implicaciones de su adicción a los videojuegos, variable mantenedora los pensamientos relaciona-
se dedicó una sesión a trabajar la motivación para dos con la fidelidad a sus compañeros de juego. Por
el cambio. Para ello le solicitamos que enumerara ello, a través de la explicación del modelo ABC, le
las ventajas que encontraba en los juegos online y enseñamos algunos de los errores cognitivos que
también le pedimos reflexionar sobre las consecuen- cometemos al tener pensamientos negativos. Tam-
cias negativas que esa conducta estaba teniendo en bién se trataron con Rubén algunas estrategias que
su vida. El análisis de pros y contras ayudó a que le podían ayudar a combatir pensamientos del tipo:
tomara conciencia de que en realidad su comporta- «Tengo derecho a relajarme y tener una afición››,
miento le estaba reportando muchas más conse- «¿Qué tiene de malo pasarlo bien?››, o «Voy a estar
cuencias negativas de las que pensaba. Concluimos solo un rato más».
resaltando lo importante que era estar motivado
para superar una adicción y que el tratamiento le _ Entrenamiento en solución de problemas
iba a suponer un esfuerzo importante necesario para La mejora de las habilidades para la solución
la solución del problema. de problemas se abordó siguiendo los pasos pro-
puestos por D”Zurilla y Goldfried, que podían ayu-
_ Control de estímulos dar a Rubén cuando sintiera deseos de volver a de-
Propusimos a Rubén que durante un tiempo no jar actividades sin finalizar para jugar. Los pasos
utilizara Internet en casa, y que evitára hacerlo tam- del método incluyen: Orientación general, formu-
TABLA 18.8
Programa de tratamiento
__ T, _"" ' mg' í 17,, _
Sesión Agenda .
TT
1-2 Entrevista con Rubén y con sus padres.

Evaluación Entreg a de registros de conducta.
Entre 8 a de cuestionarios para completar en casa.
3 Caracte rísticas de una adicción conductual.
Módulo educativo Hipótesis sobre el inicio y mantenimiento de su adicción, factores predisponentes y ,
mantenedores. *
4 Ventajas e inconvenientes de los videojuegos. 1
Motivación para el trata- Determi'nación de objetivos del tratamiento: moderación y control en uso de videojuegos.
miento Compromiso personal.
5 Anális is de los antecedentes de la conducta y plan de control sobre los mismos. *
Control de estímulos ` ción de la conexión a Internet.
Restric 1
6 Contra't o de contingencias. \
Manejo de contingencias l
7-9 Uso del tiempo.

Discusión de pensamien- Compromiso con otros amigos jugadores.
tos negativos
10 Método de resolución de problemas aplicado a la decisión de jugar.
Entrenamiento en solu-
ción de problemas
11-12 Reorganización de las actividades alternativas de ocio en noches y fines de semana.
Enriquecimiento am-
biental y apertura de in-
tereses
13 1.a fase : uso de Internet sin videojuegos, supervisado por uno de los padres.
Retirada gradual del con- 2.2' fase : uso de Internet sin videojuegos, con control de contenidos en el navegador.
trol de estímulos 33 fase: retirada del control de contenidos.
4.a fase : no existe ningún control.
14 Anticipar la posibilidad de excederse en el tiempo programado de juego.
Prevención de recaídas Actuación ante episodios de juego excesivo.
Movilizar los recursos de afrontamiento aprendidos.
Lectur a de mensajes recordatorios.
Identificar síntomas de que se está volviendo a una pauta adictiva.
Contactar con el terapeuta o hablar con sus padres tan pronto como sea posible.
lación y definición del problema, generación de al- precisaba recurrir a su lectura al encontrar dificultad
ternativas, toma de decisiones, análisis de las con- para dejar el juego.
secuencias de cada alternativa, puesta en práctica
de la decisión tomada y verificación de los resul- _ Planificación de actividades
tados. Se trató con Rubén la posibilidad de aproximar-
Como ejercicio, se practicó la decisión de conec- se a otro tipo de actividades alternativas a los video-
tarse a Internet, y pedimos a Rubén que guardara juegos que lo mantuvieran apartado del ordenador.
este ejercicio en la mesita de su habitación por si Se llegó al acuerdo de iniciarse en el entrenamiento
T
TABLA 18.9
Análisis de ventajas y desventajas de los videojuegos
Ventajas Desventajas
Me lo paso muy bien. He descuidado los estudios.

Me distraigo cuando estoy aburrido. Me paso el día pensando en el momento de jugar.
Me relaciono con mis amigos y con otros jugadores. Me cuesta concentrarme en clase.
Discuto mucho con mis padres.
He dejado de practicar otras aficiones.
para carreras de diez kilómetros, ya que tenía un cordamos los signos que indicarían que estaba ca-
amigo que le había animado a acompañarle. El plan yendo de nuevo en la adicción para que fuera capaz
se concretó con un entrenamiento de tres días a la de reconocerlos si ocurrían.
LI
semana con vistas a participar en una carrera próxi-
i mamente. Además, Rubén consultó con la bibliote- Resultados del tratamiento
ca de su barrio y se hizo el carnet para sacar libros
en préstamo, reservándose un tiempo para leer cada Se realizó una evaluación postest en la última
día después de cenar. sesión del tratamiento y un seguimiento alos 6 me-
ses. Los resultados del tratamiento fueron muy po-
_ Retirada del control de estímulos sitivos: el número de horas online en la última se-
T
Tras el entrenamiento en las técnicas descritas mana pasó de 22 en el pretest a 4 en el postest. La
anteriormente, se desvaneció progresivamente el puntuación total en el PVP también mostró una
control de estímulos establecido en la fase de plani- disminución drástica entre el pretest (PD = 9) y el
ficación ambiental con el fin de que Rubén pudiera postest (PD = 0). Lo mismo sucede con la puntua-
tener la oportunidad de aplicar estas estrategias a ción de adicción a Internet que baja de 80 en el
situaciones reales y que se mantuvieran los cambios. pretest a 24 en el postest. Si analizamos la evolución
La conducta meta establecida era que podría tener en las variables clínicas generales, observamos
acceso alos videojuegos bajo su propio control, re- cómo también se produjo una importante mejoría
servando un máximo de 30 minutos al día, que po- que supone un porcentaje total de cambio del 57
día acumular en caso de no requerirlos, hasta un por 100 en el postest y del 77 por 100 en el último
total de 3 horas semanales. Durante el tratamiento, seguimiento. En ansiedad-estado, Rubén pasó del
Rubén se mostró confiado en su capacidad de man- percentil 75 en el pretest al 35 en el postest, y al
tenerse alejado, si bien no sabía si seria capaz de percentil 15 al año de finalizar la terapia. La ansie-
cortar el juego cuando llevara solamente media dad-rasgo, como es de esperar, disminuyó en menor
hora. medida. El grado de depresión, sin embargo, pasó
de 19 en el pretest a 9 en el postest, y 5 en el último
_ Prevención de recaídas seguimiento.
El objetivo en esta fase fue evitar que Rubén Rubén valoró su malestar subjetivo con un 2 en
volviera a hacer un uso excesivo de los videojuegos. el postest y con un 1 en el último seguimiento. El
Analizamos con él qué podía hacer ante esa situa- grado de interferencia global que el problema cau-
ción y qué estrategias de las aprendidas podría apli- saba en su vida pasó de 4 (sobre 5) a 0 en el postest,
car. Escribió una carta dirigida a sí mismo para su manteniéndose en los seguimientos. Tras el tra-
lectura diaria, recordándose las consecuencias de su tamiento, consideraba que se encontraba «bastante
problema, por qué había decidido dejar de jugar sin mejor» y a los dos meses «muchísimo mejor». Por
control, y el esfuerzo que le había costado y cómo su parte, el terapeuta valoró el estado de Rubén
se sentiría si volviera a una pauta parecida. Le re- como <<normal›› en la evaluación postratamiento.
.L
TABLA 18.10
Evolución en las variables relacionadas con el uso de videojuegos
Pretest Postest Seguimiento (6 meses)
Número de horas jugando en la última semana 28 4 4
Adicción a videojuegos 9 0 0
Adicción a Internet 80 24 23
APARTADO C. TÉRMINOS CLAVE
Abuso. Patrón de uso fuera de los márgenes social- Recaída. Tendencia a volver a los patrones habitua-
mente aceptados y que conlleva consecuencias les de la actividad tras las fases de intento de
negativas para la salud de la persona y/o que abandono.
puede afectar negativamente a otros. Saliencia. Actividad particular que se convierte en
Adicción. Necesidad de realizar una determinada la más importante en la vida del individuo.
acción buscando placer, euforia o alivio de cier- Síndrome de abstinencia. Conjunto de síntomas fí-
tas sensaciones displacenteras, aun sabiendo que sicos y de expresividad psíquica que se produ-
dicha conducta produce efectos negativos. cen en el sujeto al suspender la conducta com-
Dependencia. Grupo de síntomas cognitivos, compulsiva.
portamentales y fisiológicos que indican pérdida Tolerancia. Estado de adaptación del organismo a
de control. La dependencia física es un estado una sustancia. La respuesta ante la misma dosis
de adaptación caracterizado por la aparición de de sustancia disminuye, haciéndose necesario
trastornos físicos intensos al interrumpir la ad- aumentar progresivamente la cantidad de la mis-
ministración de una sustancia. La dependencia ma para obtener los mismos efectos.
psíquica consiste en el impulso que incita al uso Uso. Consumo no problemático, entendido como
regular y continuado del estímulo adictivo. aquel que no repercute negativamente en la sa-
Hábito. Conjunto de conductas repetitivas que rea- lud del individuo ni perjudica a las personas de
liza el individuo sin llegar a la necesidad de au- alrededor.
mento de dosis.
APARTADQ D. EN|_AcEs WEB DE INTERÉS

_ Center for Internet Studies. _ Jugar Bien. Dirección General de Ordenación del
Juego.
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En este texto se presenta de forma detallada un mo- Madrid: Pirámide.
delo de tratamiento estructurado para la adicción a Este libro es una guía práctica donde se describen las
Internet en sesiones individuales y de grupo. características de las nuevas tecnologías, se plantean los
principales peligros de las redes sociales para los adolescen-
Echeburúa, E., Becoña, E., Labrador, F. J. y Funda- tes y se ofrecen estrategias de actuación para educadores.
ción Gaudium (2012). El juego patológico. Avan-
ces en la clínica y en el tratamiento. Madrid: Pirá- Espada, J. P. (2015). Conductas adictivas en adolescentes.
mide. Madrid: Síntesis.
Esta monografía aborda los aspectos epidemiológicos En este libro se presenta una visión actualizada sobre
y clínicos de la ludopatia. Presenta las diversas alternati- la psicopatología, la evaluación y el tratamiento de las prin-
vas terapéuticas, psicológicas y farmacológicas, y los retos cipales adicciones en jóvenes. Cada capítulo se inicia con el
como el juego responsable y la actuación sobre el juego análisis de los riesgos de la correspondiente actividad y
en Internet. culmina con la revisión de las estrategias para enfrentarlos.
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V:
para los trastornos de la personalidad
Joss ERRASTI PÉREZ
EMILIO LÓPEZ NAVARRQ
1. |NTnoDucc|óN para los clústeres A, B y C. Estos resultados están

en concordancia con los encontrados por Torger-
Los trastornos de la personalidad (TTPP en sen (2009) en otra revisión de similares caracteristi-
adelante) constituyen uno de los problemas psíqui- cas, y prácticamente duplican las estimaciones rea-
cos más peculiares, caracterizado por mostrar a la lizadas por la Organización Mundial de la Salud
vez una considerable presencia clínica, así como de- (Huang et al., 2009). Igualmente es alta la comorbi-
bates todavía abiertos acerca de su propia naturale- lidad que se encuentra entre los TTPP y otro tipo
za y su clasificación. Su estudio ya comienza con los de trastornos, tanto ajenos como pertenecientes al
primeros autores de la historia de la psicopatología, propio espectro de los TTPP. Uno de cada cuatro
y la discusión acerca de su entidad continúa en la pacientes de atención primaria, y uno de cada dos
actualidad (Crocq, 2013; Zachar, 2017). La clasifi- que reciben atención específicamente psiquiátrica,
cación internacional de enfermedades-ll (World cumplen los criterios diagnósticos de un TP (Ekse-
Health Organization, 2018) define los TTPP como lius, 2018).
«problemas en el funcionamiento de algunos aspec- La propia clasificación de los TTPP no termina
tos del yo, o algún tipo de disfunción interpersonal, de estar resuelta dentro de la comunidad académica,
que han persistido durante un período prolongado. y hay motivos para pensar que durante los próximos
La alteración se manifiesta en patrones de cogni- años estas discrepancias van a seguir estando vivas.
ción, experiencia y expresión emocionales y com- Los sistemas de clasificación tradicionales DSM y
portamiento que son inadaptados, y se manifiesta CIE habían mantenido durante las últimas décadas
en una variedad de situaciones personales y sociales. una visión categorial de los TTPP, pretendidamente
Los patrones de comportamiento que caracterizan ateórica, dentro de la orientación estadística y des-
la alteración no son apropiados para el desarrollo y criptiva de estos sistemas. El DSM-5 (American
no pueden explicarse principalmente por factores Psychiatric Association, 2013), por ejemplo, propone
sociales o culturales, incluido el conflicto sociopolí- la existencia de diez categorías de TP agrupadas
tico. La alteración está asociada con un malestar en los clústeres A -paranoico, esquizoide, es-
considerable o un deterioro significativo a nivel per- quizotípico-, B -narcisista, histriónico, límite y
sonal, familiar, social, educativo, ocupacional o en antisocial- y C -evitativo, dependiente y obsesivo-
otras áreas importantes de funcionamiento». compulsivo_, recogiendo una nomenclatura am-
Su importancia objetiva en el campo de la salud pliamente extendida en la práctica y en la investiga-
mental es indiscutible. En una revisión sistemática ción clínica. Sin embargo, la aparición del modelo
llevada a cabo por Volkert, Gablonski y Rabung alternativo para los trastornos de la personalidad en
(2018) acerca de la prevalencia de estos trastornos el DSM-5, y las nuevas directrices que se implanta-
en los países occidentales, se apunta a una tasa de rán próximamente en la CIE-1 l, marcan un cambio
presencia de los TTPP entre la población general del radical en la historia de la clasificación de los TTPP,
12,16 por 100, con niveles básicamente similares al sustituirse el tradicional enfoque categorial por
__
otro de orientación más dimensional que elimina las Quizá el intento más sólido de fundar una visión
etiquetas clásicas de TP (Mulder y Tyrer, 2019). Es de los TTPP dentro de marcos teóricos generales del
muy probable que le queden pocos años de uso a las comportamiento y la personalidad humana corres-
nomenclaturas tradicionales. Ambos nuevos siste- ponde a Theorore Millon. La importancia de su
mas valoran, en primer lugar, el nivel de gravedad obra en el campo de la conceptualización y la eva-
con el que se encuentra afectado el self y el funcio- luación de los TTPP ha sido ampliamente recono-
namiento interpersonal para, a continuación, eva- cida, especialmente con ocasión de su fallecimiento
luar cinco dimensiones de estilos disfuncionales del (Pincus y Krueger, 2015). Millon (2011, 2016), mo-
comportamiento (Oltmanns y Widiger, 2019; Rodrí- vido por un permanente interés en integrar el estu-
guez-Seijas, Ruggero, Eaton y Krueger, 2019). Las dio de la personalidad normal y anormal, entiende
primeras investigaciones desde estos nuevos enfo- los TTPP como las soluciones desadaptadas que las
ques señalan que la visión dimensional de los TTPP personas pueden presentar ante disyuntivas vitales
se ajusta mejor que la categorial al funcionamiento básicas, que en último término están relacionadas
de clinicos e investigadores, y que los protocolos de con la historia evolutiva de nuestra especie, a saber,
evaluación que se derivan de aquí alcanzan niveles la polaridad entre el dolor y el placer, entre la acti-
de fiabilidad satisfactorios y mejoran la validez de vidad y la pasividad, entre el yo y los otros, entre el
la evaluación tradicional (Zimmermann, Kerber, pensamiento y el sentimiento. Posturas extremas 0
Rek, Hopwood y Krueger, 2019). La presión de los caóticas ante estos continuos darán lugar, a través
especialistas que defienden la nomenclatura tradi- de variadas combinaciones, a las formas de TTPP
cional categorial ha conseguido que se siga permi- que conocemos -la evaluación que realiza el inven-
tiendo, de forma excepcional, el diagnóstico de TP tario clínico multiaxial de Millon (MCMI) no se
límite, dada la diferencial significatividad y presen- ajusta exactamente a las propuestas DSM o CIE-,
cia que tiene este TP en particular en el contexto caracterizadas por la inestabilidad adaptativa, los
clínico (Tyrer, Mulder, Kim y Crawford, 2019). círculos viciosos que perpetúan los estilos disfuncio-
El abordaje psicológico de un grupo de trastor- nales de comportamiento y una frágil estabilidad.
nos tan peculiares como los TTPP no puede ser aje- Por otro lado, en los últimos años hemos asisti-
no a su propia consideración conceptual. Varios do a interesantes polémicas que cuestionan la propia
enfoques buscan derivar los diversos tipos de TTPP existencia de los TTPP. Probablemente, la más rele-
a partir de teorías y modelos psicológicos previa- vante se planteó a partir del estudio de Charland
mente establecidos. Un primer acercamiento entien- (2006), en donde se defiende que la naturaleza de los
de que, en tanto los TTPP son alteraciones «de la TTPP agrupados en el clúster B -histriónico, anti-
personalidad», su comprensión se beneficiaria de su social, narcisista y límite- se ajusta más al ámbito
vinculación con el marco teórico del estudio general de los problemas morales que al de los trastornos
de la personalidad. Widiger y Mullins-Sweatt (2009) psicopatológicos. Esta conclusión se alcanza por dos
proponen entender los TTPP como variantes mala- vías: la primera, el carácter valorativo normativo
daptativas de los dominios y facetas de los conoci- que tiene la descripción de dichos TTPP en las guías
dos como «cinco grandes factores de la personali- clínicas, a diferencia de lo que ocurre con los pro-
dad» (Costa y McCrae, 1992), de forma que aquellos blemas incluidos en los clústeres A y C, prueba de
se pudieran reentender desde la perspectiva de estos, la inescapable dimensión moral de los comporta-
integrando la terminología psiquiátrica dentro de la mientos que caracterizan a las personas que presen-
estructura general de la personalidad. De nuevo, tan trastornos agrupados en el clúster B; y la segun-
este enfoque nos acerca a planteamientos más dida, la dificultad de su abordaje psicoterapéutico y la
mensionales que categoriales. El modelo de los cin- eficacia superior que tienen las terapias que, como
co factores de los TTPP ya ha dado lugar a pro- la terapia dialéctica conductual en el caso del TP
tocolos para su evaluación, buscando estudiar su límite, incorporan alguna forma de alianza, compro-
validez convergente respecto de los instrumentos miso o pacto entre cliente y terapeuta de naturaleza
habituales (Colodro Plaza et al., 2018), o incluso moral. Este déficit en el carácter moral recomenda-
desarrollando escalas específicamente dedicadas a ría la educación moral ante estos problemas más
esta nueva visión de los TTPP (Widiger, 2020). que la intervención clínica. Este trabajo fue contes-
Tratamientos psicológicos para los trastornos de la personalidad / 555
tado por Zachar y Potter (2010) y Horne (2014), que cológica ante los trastornos de la personalidad. Pa-
señalan que el núcleo de los TTPP del clúster B se rece particularmente adecuado realizar una revisión
halla en una disregulación cognitiva y emocional, sistemática de estos trabajos para estimar el diver-
que solo de forma secundaria podría dar lugar a la so nivel de eficacia que alcanzan los principales
lectura moral que Charland realiza de este fenóme- tratamientos psicológicos que se proponen para
no. En la misma línea despsicologizadora de Char- los TTPP.
land (2006), otros autores han considerado que cier-
tos TTPP se entienden mejor como fenómenos
socioculturales antes que como trastornos indivi- 2. Ev|oENc|As DE Los TRATAMIENTOS
duales -tal es el caso de la visión que Rubinstein Ps|co|.óc|cos
(2014) defiende a propósito del TP narcisista-. PARA Los TnAsTo|=iNos
Parece claro que estamos ante un grupo de tras- DE LA PEnsoNA|.|oAo
tornos psíquicos especiales, cuya naturaleza pediría
articularse con el resto de la psicopatología de una Durante la última década se ha realizado un
forma más compleja que la mera yuxtaposición del gran esfuerzo para aportar evidencia científica sóli-
eje I y el eje II que propone el DSM a partir de su da acerca de la eficacia de las intervenciones psico-
tercera edición. Frente a posturas como las de Mi- lógicas en los distintos TTPP. En este sentido, es
llon (2011) que entienden a los TTPP como el centro destacable el gran número de artículos científicos
mismo de la psicopatología entera, es decir, el con- que han sido publicados en donde se recogen los
texto de desarrollo de los síndromes clínicos más resultados de ensayos clínicos con muy variados di-
específicos, los sistemas clasificatorios habituales seños. El tratamiento psicológico es considerado
aplican una lógica igualadora tanto a los TTPP fren- una herramienta eficaz en el tratamiento de los
te a otros trastornos, como a los propios TTPP en- TTPP, como han puesto de manifiesto los metaaná-
tre sí, como si la decena de trastornos propuestos se lisis publicados hasta la fecha (Cristea et al., 2017;
mantuvieran al mismo nivel, sin considerar, por Oud, Arntz, Hermens, Verhoef y Kendall, 2018). En
ejemplo, que la destacada presencia que el TP lími- este apartado del capítulo se revisa la evidencia pu-
te tiene sobre los demás pudiera deberse a que, más blicada en los últimos diez años sobre la eficacia del
que un trastorno per se, el TP límite pueda suponer tratamiento psicológico de los TTPP, considerando
la forma agravada de otras psicopatologías. aquellas psicoterapias especializadas que han logra-
Y la intervención terapéutica sobre este proble- do generar un número suficiente de estudios rigu-
ma ha experimentado un notable avance en los últi- rosos.
mos tiempos. Las revisiones de eficacia terapéutica
que se realizaron hace pocas décadas (Echeburúa y
de Corral, 1999; Quiroga y Errasti, 2003) estaban 2.1. Terapia dialéctica conductual
marcadas por un claro pesimismo acerca de los re-
sultados que podrían obtenerse de las intervencio- La terapia dialéctica conductual (TDC) es una
nes disponibles, y de la poca evidencia empírica con aproximación terapéutica que se encuadra dentro de
la que contaban. Sin embargo, los últimos años las terapias conductuales de tercera generación, y
han contemplado el florecimiento de investigaciones que ha sido diseñada específicamente para el trata-
clinicas que han fortalecido el papel de algunas te- miento del trastorno límite de la personalidad (Li-
rapias ya conocidas, así como han supuesto la nehan, 1993). La TDC tiene un marcado acento
aparición de nuevos protocolos de actuación, espe- integrador, en el que se combinan elementos propios
cialmente referidos al TP límite. El enfoque psico- de aproximaciones cognitivo-conductuales de se-
farmacológico del problema, sin constituir la terapia gunda generación con conceptos propios de las te-
de elección ante los TTPP, sigue presente en el cam- rapias contextuales, tales como la aceptación, la
po de la investigación (Bozzatello, Rocca, de Rosa atención plena o la orientación hacia valores. En
y Bellino, 2020). Un repaso de las principales bases la tabla 19.1 se ofrece un resumen de los componen-
de datos científicas indica el alto volumen de publi- tes y técnicas habituales en la TDC aplicada al TP
caciones que se han ocupado de la intervención psi- límite. Uno de los aspectos nucleares del TP límite
TABLA 19.1
Componentes y objetivos de la TDC aplicada al TP límite. Adaptado de Linehan (1993)
1 . ¡ ___.-
Componente Objetivo terapéutico Técnicas habituales
Grupal Incrementar habilidades de: Mindfulness. ,

Análisis de situaciones.
_ Conciencia. Identificación de emociones.
_ Eficacia interpersonal. “ Función de emoción en un contexto.
_ Regulación emocional. Técnicas cognitivo-conductuales.
_ Tolerancia al malestar.
Individual Modificación de: Análisis funcional de la conducta.

Uso de metáforas.
_ Conductas peligrosas para la vida de la Solución de problemas.
persona, así como para su continuidad Manejo de contingencias.
en el tratamiento Intención paradójica.
_ Conductas que afecten negativamente a
la calidad de vida asociada a la salud y |
al bienestar.
_ Estrategias de afrontamiento para in-
corporar las habilidades aprendidas en
las sesiones grupales.
según la TDC es la disregulación emocional, enten- ellos, aunque en el seguimiento a 36 meses el grupo
dida como el fruto de una predisposición biológica de la TDC mostraba una menor tasa de uso de servi-
y un contexto invalidante para la persona. La TDC, cios psicosociales. Neacsiu, Lungu, Harned, Rizvi y
en origen, es un paquete de tratamiento de larga Linehan (2014) publicaron los análisis secundarios
duración _hasta dos años_ en el que se fomenta de un ensayo clínico aleatorizado y controlado, el
que la persona ponga en marcha conductas funcio- cual previamente había mostrado la eficacia de la
nales y ajustadas al contexto a pesar de la intensidad TDC respecto a un tratamiento comunitario, rela-
de las emociones experimentadas. cionada con la reducción de intentos de suicidio y
En la última década la TDC cuenta con seis ar- uso de servicios médicos de urgencia en 101 perso-
tículos publicados de la máxima calidad científica nas con TP límite (Linehan et al., 2006). El análisis
en el tratamiento del TP límite. Kliem, Kröger y secundario encontró que ambos tratamientos son
Kosfelder (2010) llevaron a cabo un metaanálisis so- eficaces reduciendo el malestar emocional y la evi-
bre la eficacia a largo plazo de la TDC en este tras- tación experiencial, aunque solamente la TDC me-
torno. Los autores encontraron que la TDC tiene joró el control de la ira. Los tratamientos fueron
un tamaño del efecto medio sobre las conductas igual de eficaces reduciendo la intensidad de las
suicidas y de autolesión del TP límite cuando se emociones negativas.
compara con el tratamiento habitual dispensado. Linehan et al. (2015) fueron un paso más allá.
McMain, Guimond, Streiner, Cardish y Links En un ensayo clínico con individuos que presentaban
(2012), en un ensayo clínico aleatorizado y contro- TP límite, compararon cómo afectan tres distintos
lado con 180 personas diagnosticadas de TP límite, tratamientos basados en la TDC _TDC estándar,
compararon los efectos de la TDC con los de un TDC con énfasis en entrenamiento de habilidades
tratamiento control compuesto de psicoterapia psi- grupales y TDC individual- a los intentos de suici-
codinámica, manejo del caso y farmacoterapia. Am- dio, la ideación suicida y los síntomas de ansiedad y
bos grupos de tratamiento lograron reducir signifi- depresión. Los tres tratamientos fueron eficaces re-
cativamente los síntomas principales del trastorno, duciendo la ideación suicida, pero la TDC estándar
por lo que no hubo diferencias significativas entre y la TDC con énfasis en entrenamiento de habilida-
I des grupales se mostraron superiores a la TDC en
formato individual en la reducción de las conductas

autolíticas y la mejora de la ansiedad y la depresión.
bos tratamientos fueron igualmente eficaces redu-
ciendo la intensidad de las medidas mencionadas.
Por último, la TDC cuenta con un metaanálisis y
Finalmente, Barnicot y Crawford (2019) compara- una revisión sistemática que obtienen un efecto me-
ron la eficacia de la TDC y la terapia basada en la dio de la terapia sobre los principales indicadores
mentalización tratando la disregulación emocional clínicos del TP límite (Bloom, Woodward, Susmaras
y el riesgo de autolesión propios del TP límite. Am- y Pantalone, 2012; Kliem et al., 2010).
TABLA 19.2
Evidencia empírica sobre la terapia dialéctica conductual
Tipo de Nivel de Tamaño

Trastorno de personalidad . . . Autores
estudio evidencia muestral
Limite ECCA 1 ++ 90 Barnicot y Crawford (2019).
ECCA 1++ 99 Linehan et al. (2015).
ECCA 1++ 101 Neacsiu, Lungu, Harned, Rizvi y Linehan (2014).

l
ECCA 1++ 180 McMain, Guimond, Streiner, Cardish y Links (2012). L
MET 1++ 16* Kliem, Kröger y Kosfelder (2010).
RS 2++ 11* Bloom, Woodward, Susmaras y Pantalone (2012).
Nota: ECCA: ensayo clínico controlado y aleatorizado; MET: metaanálisis; RS: revisión sistemática.
* Estudios incluidos.
2.2. Terapia basada en la mentalización ficación y elaboración de los afectos, y la mentaliza-

ción básica (Bateman y Fonagy, 2016). La tabla 19.3
La terapia basada en la mentalización (TBM) recoge los componentes y técnicas principales de la
i entiende los trastornos de la personalidad como una
alteración de la mentalización, definida esta como
TBM. La TBM ha visto incrementado el número y
rigor de sus estudios durante los últimos años, aun-
| la capacidad de dar sentido y comprender el com-
portamiento propio y ajeno en términos de estados
que los ensayos clínicos aleatorizados y controlados
aún son escasos, al igual que los estudios referidos
l y procesos mentales, otorgando por tanto un rol a otros TTPP distintos del TP límite.
central a las relaciones interpersonales y la regula- Jørgensen et al. (2013) realizaron un ensayo clí-
ción emocional (Bateman y Fonagy, 2004). El obje- nico controlado y aleatorizado en una muestra de
tivo de la TBM es incrementar esta capacidad a tra- lll individuos con TP límite, en el que se evaluó el
vés dela activación de los esquemas de apego de los efecto de una intervención de dos años de TBM
individuos, bien excitándolos o bien desactivándo- comparada con una terapia de apoyo grupal centra-
los. La TBM utiliza un formato grupal combinado da en la solución de problemas y el entrenamiento
con individual, en el que se ponen en marcha diver- en habilidades de resolución de conflictos. Las me-
sas técnicas organizadas en dos grandes grupos: didas tomadas para evaluar ambos tratamientos
<<párate, escucha, mira» y «párate, rebobina y explo- fueron el funcionamiento general, la presencia de
ra». Las técnicas implementadas para fomentar la síntomas depresivos, el funcionamiento social y el
mentalización, tanto de forma grupal como indivi- número de criterios para diagnóstico de TP limite
dual, varían en función de su profundidad, y son, a que cada individuo cumplía. Al finalizar el trata-
grandes rasgos, la reaseguración y empatía, la clari- miento, ambos grupos habían mejorado significati-
l
L
TABLA 19.3
Componentes y objetivos de la TBM aplicada al TP límite. Adaptado de Bateman y Fonagy (2004)
I _ ' 1
Fase del
üatamiento Componente Objetivo terapeutico Tecmcas habituales
Inicial Individual _ Involucrar en el tratamiento. _ Análisis de relaciones interpersonales y su

_ Determinar capacidad de mentali- dinámica.
zación. _ Análisis del relato de situaciones sociales
_ Formulación del caso. y emocionales.
_ Análisis de patrones de relaciones.
_ Escucha activa.
Media Individual y _ Fomentar la mentalización. _ Clarificación y desafío.

grupal _ Afianzar relación terapéutica. _ Reaseguración y empatía.
_ «Párate, escucha, mira».
_ «Párate, rebobina, explora».
_ Interpretación en términos causales de lo
que refiere el cliente.
_ Contraste con percepción del terapeuta
sobre la relación.
Final Individual _ Preparar el final de la terapia aten- _ Mentalización de la transferencia y con-

diendo a sensación de pérdida. tratransferencia.
_ Mantenimiento de logros. _ Análisis de los patrones actuales de rela-
ciones.
vamente en todas las medidas propuestas, y la TBM y controlado en el que compararon la eficacia de la
fue superior en funcionamiento general al grupo terapia en un entorno hospitalario para TP límite
control. Laurenssen et al. (2018) realizaron un encon la misma terapia realizada con individuos afec-
sayo clínico aleatorizado y controlado comparando tados de TP límite sin hospitalizar. Los autores en-
una adaptación de la TBM con un tratamiento ha- contraron que, aunque ambas modalidades de tra-
bitual compuesto por consultas periódicas psiquiá- tamiento fueron eficaces reduciendo los síntomas
tricas y terapia sistémica. Las variables clínicas uti- del TP límite, la TBM de ambiente hospitalario fue
lizadas fueron la intensidad y frecuencia de síntomas más eficaz en relación con el incremento del funcio-
del TP límite, la calidad de vida y el funcionamien- namiento interpersonal de los sujetos. Finalmente,
to interpersonal de los individuos. Aunque los au- Kvarstein et al. (2019) llevaron a cabo un ensayo
tores encontraron que ambos tratamientos lograban clínico controlado en una muestra de 345 personas
mejorías significativas en todas las medidas, la TBM diagnosticadas de TP, en el cual compararon la efi-
se asoció a una mayor aceptación por parte de los cacia en la reducción de criterios diagnósticos de TP
pacientes que el tratamiento habitual. límite que mostraban la TBM y un programa psi-
El tercer ensayo clínico aleatorizado y controla- codinámico de tratamiento. La muestra se compuso
do que aporta evidencia a la eficacia de la TBM es de personas diagnosticadas con TP límite, así como
el de Barnicot y Crawford (2019), revisado en el con trastornos mentales comórbidos a este diagnós-
subapartado de TDC, por lo que se remite al lector tico. Ambos grupos de tratamiento fueron eficaces
a esta sección para conocer los detalles. Toda vez reduciendo síntomas del TP límite e incrementando
que la eficacia y viabilidad de la TBM ha sido de- el funcionamiento general; sin embargo, la TBM se
mostrada en el tratamiento del TP límite, Smits et mostró más eficaz en aquellos casos en los que había
al. (2020) realizaron un ensayo clínico aleatorizado una mayor gravedad del cuadro clinico.
T'
TABLA 19.4
Evidencia empírica sobre la terapia basada en la mentalización
Trastorno de Tipo Nivel Tamaño Autores

personalidad de estudio de evidencia muestral
Límite ECCA l++ l 14 Smits et al. (2019).
ECCA 1++ 90 Barnicot y Crawford (2019).
ECCA 1+ 95 Laurenssen et al. (2018).
ECCA 1+ lll Jørgensen et al. (2013).
ECC 1+ 345 Kvarstein et al. (2019).
Nota: ECCA: ensayo clínico controlado y aleatorizado; ECC: ensayo clinico controlado.
2.3. Terapia centrada en esquemas implementarse de forma individual, existen adapta-

ciones para llevarla a cabo en grupo.
La terapia centrada en esquemas (TCE) es un Como es habitual en el tratamiento psicológico
abordaje de los TTPP que parte de una perspectiva de los TTPP, la evidencia de la TCE se concentra en
cognitivo-conductual integradora (Young, 1990). En torno al TP límite, aunque hay estudios que han
este sentido, la formulación que del TP se hace des- abordado TTPP distintos de este. Leppánen, Hakko,
de esta terapia pivota en torno a dos conceptos cla- Sintonen y Lindeman (2016) publicaron un ensayo
ve enla terapia cognitiva, a saber, los esquemas dis- clínico controlado y aleatorizado en el que com-
funcionales y las operaciones de estos (Young, pararon la eficacia de un tratamiento comunitario
1990). Los esquemas disfuncionales se refieren a basado en la TCE con el tratamiento habitual dis-
temas estables que se desarrollan a lo largo de la pensado en Finlandia para el TP límite. La muestra
vida y que son percibidos por la persona como verse compuso de 71 individuos, a los que se tomaron
daderos a priori, cuyas características principales medidas sobre la gravedad de los síntomas y la ca-
son la resistencia al cambio, su disfuncionalidad y lidad de vida relacionada con la salud. Ambos tra-
su activación por experiencias ambientales. Las ope- tamientos redujeron la gravedad de los síntomas sin
raciones, por su parte, se componen de distorsiones encontrarse diferencias entre ellos, mientras que la
cognitivas, decisiones no conscientes que impiden el calidad de vida relacionada con la salud mejoró en
cambio, evitación de situaciones vitales que puedan mayor grado tras la intervención basada en TCE.
suponer un cambio e imposición de patrones rígidos Arntz, Stupar-Rutenfrans, Bloo, van Dyck y Spin-
de pensamientos y acciones dirigidos a perpetuar el hoven (2015), utilizando datos de un ensayo clínico
esquema. La TCE pone su foco terapéutico sobre controlado y aleatorizado anterior en el que se po-
las operaciones para, a través de ellas, provocar que nía de manifiesto la eficacia de la TCE y la psicote-
los esquemas dejen de funcionar en un modo de rapia centrada en la transferencia para reducir sín-
<<perpetuación›› para pasar a otro de cambio o «cu- tomas de TP límite (Giesen-Bloo et al., 2006),
ración». Las técnicas utilizadas comprenden tanto encontraron que no había diferencias relativas a las
técnicas cognitivas _como la reestructuración cog- características de los individuos que pudieran pre-
nitiva , conductuales _por ejemplo, role-playing_ decir el abandono o el éxito de la terapia en la re-
y experienciales _como el psicodrama_. La TCE ducción de los síntomas, salvo en el caso de la gra-
es un tratamiento largo, aunque en línea con la du- vedad de los síntomas disociativos. En ambos
ración habitual del tratamiento ante los TTPP, y a tratamientos, la presencia de fenómenos disociativos
pesar de que originalmente fue desarrollada para durante las sesiones terapéuticas se relacionó con
ì_
una menor probabilidad de recuperación del TP lí- tudios, resulta difícil aislar el efecto terapéutico de
mite, sin verse influenciada esta probabilidad de rela intervención. Videler et al. (2018) estudiaron la
cuperación por la presencia de disociación antes del eficacia de la TCE en una muestra de personas ma-
inicio del tratamiento. Sempértegui, Karreman, Ar- yores de 60 años con diagnóstico de TP del clúster
ntz y Bekker (2013), en una revisión sistemática de C o TP sin especificar con rasgos del clúster C. Los
35 estudios que reúne datos sobre la implementa- resultados sugieren que la TCE es eficaz en este tipo
ción de la TCE en el TP límite encuentran que la de personas reduciendo los síntomas del clúster C y
mayoría de los estudios sobre eficacia corresponden el malestar asociado a ellos, así como incrementan-
a estudios de cohortes. A pesar de ello, los autores do la calidad de vida asociada a la salud. En otra
apuntan que la TCE es una herramienta promete- línea, Nenadió, Lamberth y Reíss (2017) estudiaron
dora en el tratamiento del TP límite pues, aunque los efectos de una intervención abreviada basada en
escasos y con algún problema metodológico, los es- la TCE en 19 personas con diagnóstico dual de TP
tudios revisados convergen en cuanto a los efectos límite y TP perteneciente al clúster C. Los resultados
terapéuticos de la TCE sobre los síntomas del TP señalaron que incluso una terapia breve es capaz de
límite. Igualmente, cabe destacar que la TCE se producir una reducción significativa de los sintomas
mostró superior respecto a la psicoterapia centrada del clúster C. Finalmente, Renner et al. (2013) eva-
en la transferencia en el cambio de las mencionadas luaron la eficacia de una versión abreviada de la
conductas. TCE en 26 personas diagnosticadas de TP pertene-
La TCE ha sido implementada también en per- ciente al clúster C o al clúster B. La intervención
sonas diagnosticadas de TTPP pertenecientes al abreviada se mostró eficaz reduciendo el malestar
clúster C, aunque dada la heterogeneidad natural de asociado a los síntomas, siendo este efecto reductor
los TTPP y las muestras que participan en estos es- independiente del diagnóstico de TP.
TABLA 19.5
Evidencia empírica sobre la terapia basada en esquemas
Trastorno Tipo Nivel Tamaño

de personalidad de estudio de evidencia muestral Autores
Límite ECCA l+ 71 Leppänen, Hakko, Sintonen y Lindeman (2015). T
ECC 1+ 86 Arntz et al. (2015).
RS l+ 10* Sempértegui, Karreman, Arntz y Bekker (2013). T

Clúster C Cohortes 2+ 8 Videler et al. (2018).
Clúster C y Límite Cohortes 2+ ll Nenadió, Lamberth y Reíss (2017).
Clúster C y B Cohortes 2+ 28 Renner et al. (2013).
Nota: ECCA: ensayo clínico controlado y aleatorizado; ECC: ensayo clínico controlado; RS: revisión sistemática.
* Estudios incluidos.
2.4. Psicoterapia centrada tado sobre la teoría de las relaciones objetales y el

en la transferencia concepto de apego (Clarkin, Yeomans y Kernberg,
1999). Desde esta perspectiva se entienden los TTPP
La psicoterapia centrada en la transferencia como trastornos del desarrollo de la personalidad,
(PCT) es un tratamiento psicodinámico fundamen- en los que las relaciones con los objetos _véase el
significado del término «objeto›› en psicoanálisis, apartado de la TCE. A modo de resumen, la PCT
por ejemplo, en Laplanche y Pontalis (l993)_ han fue eficaz reduciendo sintomatología del TP límite,
sido internalizadas de una forma polarizada y escin- pero su efecto fue ligeramente menor que el de la
dida por el paciente. En este sentido, el objetivo de TCE. Doering y colaboradores (2010) también con-
la terapia, a grandes rasgos, va a consistir en reacti- frontaron la eficacia reduciendo intentos de suicidio
var las relaciones de objeto en unas condiciones con- e ideación suicida de la PCT, y la compararon con
troladas, de modo que puedan ser observadas e inun tratamiento comunitario proporcionado por psi-
terpretadas en la transferencia con el terapeuta. cólogos privados en el que se mezclaron psicotera-
Para conseguir la mayor integración y diferenciación peutas psicodinámicos con terapeutas cognitivo-
de las representaciones y relaciones con los obje- conductuales y rogerianos. En el postratamiento, la
tos, la PCT combina técnicas psicoanalíticas clásicas PCT redujo el riesgo de suicidio, pero no así las
_como la interpretación, la atención a procesos in- conductas autolíticas, mientras que el grupo control
conscientes, el foco en la transferencia_con un pano mejoró en ninguno de estos índices. Por otra par-
pel más activo del terapeuta, el cual queda reflejado te, Dammann et al. (2016) informaron de los resul-
en el contrato de tratamiento que se acuerda antes tados de un estudio en el que aplicaron la PCT a
de iniciar la terapia. una muestra de 30 personas diagnosticadas con TP
La PCT ha sido probada con éxito en el trata- límite. Los autores encuentran que los individuos
miento del TP límite, como apunta el ensayo clínico mejoran en su funcionamiento interpersonal y en la
aleatorizado y controlado llevado a cabo por Arntz intensidad de síntomas depresivos, pero no hay va-
y colaboradores (2015) que ha sido revisado en el riación en los síntomas que llevaron al diagnóstico.
TABLA 19.6
Evidencia empírica sobre la psicoterapia centrada en la transferencia
, Trastorno Tipo Nivel Tamaño Autores

de personalidad de estudio de evidencia muestral
Límite ECCA 1+ 104 Doering et al. (2010)
ECCA 1+ 86 Arntz et al. (2015)
Cohorte 2+ 30 Dammann et al. (2016)
Nota: ECCA: ensayo clínico controlado y aleatorizado.
2.5. Otros tratamientos psicológicos lación terapéutica orientada a la motivación ha mos-

especializados trado eficacia en el TP límite (Kramer et al., 2014).
Por otro lado, es interesante mencionar que existen
Dentro de esta categoría se incluyen aquellos tra- terapias que presentan una prometedora eficacia tra-
tamientos que, o bien porque no cuentan con estudios tando otros TTPP distintos del TP límite, aunque la
controlados, o bien porque estos son demasiado he- evidencia se limita a casos clinicos o estudios de co-
terogéneos como para extraer conclusiones sólidas, hortes. Por ejemplo, la terapia metacognitiva interper-
únicamente merecen ser mencionados como prome- sonal ha demostrado beneficios en el tratamiento del
tedores en el tratamiento de los TTPP. En este sentido, TP obsesivo compulsivo con rasgos del TP evitativo
el programa STEPPS es una aproximación promete- (Gordon-King, Schweitzer y Dimaggio, 2018) y con
dora en el tratamiento del TP límite que destaca por rasgos de TP narcisista (Popolo et al., 2019), y hay
su integración con la rutina diaria de ambientes hos- estudios que señalan la eficacia de la terapia cognitiva
pitalarios (Black, Simsek-Duran, Blum, McCormick analítica en los TTPP dependiente y paranoide (Ke-
y Allen, 2016). Asimismo, la terapia basada en la re- llett y Hardy, 2014; Kellett y Lees, 2019).
TABLA 19.7
Otros tratamientos psicológicos con eficacia demostrada
Trastorno . . . . Tipo Nivel de Tamaño

de personalidad Tmtanuemo psicologica de estudio evidencia muestral Autores
Límite STEPPS. Cohortes 2++ 65 Black, et al. (2016).
Relación terapéutica orien- ECCA 1+ 85 Kramer, et al. (2014).

tada a la motivación.
Terapia interpersonal me- Cohortes 2+ 12 Nordahl y Wells (2019).

tacognitiva.
Terapia de regulación emo- ECCA 1+ 61 Gratz, Tull y Levy (2014).

cional.
Terapia de aceptación y ECCA 1+ 40 Morton, Snowdon, Gopold y Gu-

compromiso. ymer (2012).
Obsesivo- Terapia interpersonal me- Serie de ca- 3 7 Gordon-King, Schweitzer y Di-

compulsivo tacognitiva. sos maggio (2018).
Casos-con- 3 20 Popolo et al. (2019).

troles
Esquizotípico Terapia interpersonal me- Casos 3 2 Cheli, Lysaker y Dimaggio (2019). ¡

tacognitiva.
Dependiente Psicoterapia orientada a la Cohortes 2++ 74 Maccaferri, et al. (2019).

clarificación.
Terapia cognitiva analítica. Caso 3 l Kellett y Lees (2019).
Terapia de aceptación y Caso 3 l Chan, Bach y Bedwell (2015).

CO1'I1pIÒH11SO.
1
Nota: ECCA: ensayo clínico controlado y aleatorizado; ECA: ensayo clínico aleatorizado.
3. RECOMENDACIONES la psicopatología general asociada, además de pre-

sentar un efecto superior a las intervenciones habi-
Considerando toda la evidencia publicada a lo tuales como el manejo sintomático del caso a nivel
largo de la última década, y a pesar de las peculiares psiquiátrico, enfoques basados en gestión del caso
dificultades metodológicas asociadas al estudio de o el tratamiento comunitario (Oud et al., 2018).
los TTPP que se comentarán más adelante, el trata- Igualmente, la evidencia de estudios metaanalíticos
miento psicológico es, como mínimo, una herra- apunta a que solo la TDC y la TBM mantienen en
mienta adecuada en su aplicación a este grupo de el tiempo los beneficios del tratamiento (Cristea et
trastornos. Una vez más, el cuerpo de evidencia se al., 2017). Por otro lado, ya hay la suficiente eviden-
concentra abrumadoramente en torno al TP límite, cia que permite apuntar a diversos moderadores de
por lo que los metaanálisis sobre la eficacia de la la eficacia de la terapia. Así, mientras que la edad
psicoterapia en general se circunscriben a este sub- no parece jugar un papel importante en el efecto del
tipo. En este sentido, la evidencia disponible apunta tratamiento psicológico, la gravedad previa al inicio
a que las psicoterapias especializadas en el TP lími- y la solidez de la relación terapéutica sí afectan ala
te son eficaces mejorando los síntomas nucleares y eficacia de la psicoterapia (Barnicot et al., 2012). En
I'
cuanto al formato de las sesiones, la evidencia su- que compara la TDC y la TBM (Barnicot y Crawford,
giere que las psicoterapias especializadas con com- 2019) encontró que ambas son igual de eficaces en
ponente grupal son más eficaces en solitario que la reducción de síntomas del TP límite, pero la TDC
añadidas al tratamiento habitual, y que los grupos se asoció con una menor tasa de conductas autolíti-
pequeños de pacientes tienden a beneficiarse más de cas y de disregulación emocional. Sin embargo, me-
las sesiones (McLaughlin, Barkowski, Burlingame, rece la pena puntualizar que el número de abando-
Strauss y Rosendahl, 2019). nos enla TDC fue superior al de la TBM. Por todo
A la luz de los estudios revisados en el apartado ello, aunque ambos tratamientos reciben el máximo
anterior, cabe realizar una serie de recomendaciones grado de recomendación, no se puede sugerir un tra-
con base en la evidencia disponible sobre las psi- tamiento de elección dada la escasa evidencia dispo-
coterapias especializadas en el tratamiento de los nible que los compare.
TTPP. Por lo que respecta a la TDC y a la TBM, a Por lo que respecta a la TCE y la PCT, ambas
ambas se les asigna un grado de recomendación A terapias reciben un grado de recomendación B en el
para el tratamiento del TP límite. En este momento tratamiento del TP límite debido a la escasez de
son las dos terapias que cuentan con mayor respaldo ensayos clínicos aleatorizados y controlados de la
científico sobre su eficacia en este trastorno. En este máxima calidad metodológica. A pesar de ello,
sentido, cabe señalar que ambos son tratamientos de la TCE recibe un grado de recomendación C para
larga duración que provocan mejorías en sus con- el tratamiento de los TTPP pertenecientes al clús-
ductas más características, en el funcionamiento so- ter C. La tabla 19.8 recoge un resumen del grado de
cial, los síntomas depresivos, así como en la ideación recomendación de las terapias específicas para cada
suicida y las conductas autolíticas. El único estudio subtipo de TP.
TABLA 19.8
Niveles de recomendación de terapias especializadas en el tratamiento de los TTPP
Tratamiento Autorles de referencia Trastorno de personalidad Grado de. , ~

recomendacion
. Terapia dialéctica conductual. Linehan (1993). Trastorno límite de la personalidad. A
Terapia basada en la mentali- Bateman y Fonagy (2004). Trastorno límite de la personalidad. A
zación.
Terapia basada en esquemas. Young (1990). Trastorno límite de la personalidad. B

I
Clúster C C
Psicoterapia centrada en la Clarkin, Yeomans y Ker- Trastorno límite de la personalidad. B
transferencia. nberg (1999).
4. CONCLUSIONES psicológica, especiahnente notable, al referirse a un

grupo de trastornos que suponen una importante
Tras la revisión realizada en los apartados ante- fuente de sufrimiento para los afectados y un im-
riores, podemos concluir que la psicología cuenta en portante gasto para la sanidad.
la actualidad con un grupo de intervenciones efica- Así pues, las conclusiones de esta revisión son
ces ante los TTPP, almenos, ante el TP límite, y que más optimistas que las obtenidas en revisiones an-
el abordaje psicológico de este trastorno puede ser teriores (Quiroga y Errasti, 2003). Aunque conviene
considerado su estrategia de elección. Esto supone contener el entusiasmo: si bien es cierto que el nú-
un indiscutible logro de las técnicas de intervención mero de ensayos clínicos controlados y aleatori-
M
zados ha aumentado sensiblemente a lo largo de las largo de este capítulo respecto de los TTPP en rea-
dos últimas décadas, este incremento no ha ido lidad deberían referirse únicamente al TP límite.
acompañado de una mejoría proporcional en su ri- Aunque en nuestra propuesta se destaca la tera-
gor metodológico. Los motivos son inherentes al pia dialéctica conductual y la terapia basada en la
propio fenómeno de estudio: al fin y al cabo, esta- mentalización por encima de la terapia basada en
mos probablemente ante el grupo de fenómenos más esquemas y la psicoterapia centrada en la transfe-
complejos de la psicología clínica, con tasas de co- rencia, está claro que todas alcanzan niveles de re-
morbilidad _entre sí y respecto a otros trastor- comendación clínica, de forma que las diferencias
nos_ tan altas que dificultan el aislamiento y la de eficacia que presentan entre ellas son mucho me-
evaluación fiable del problema; son trastornos que nores que las diferencias existentes entre sus fun-
tienden a la cronificación, y cuyas intervenciones damentos teóricos. Esto nos remite a la relevante
clínicas iguahnente tienden a dilatarse en el tiempo. discusión acerca de la comparable eficacia de inter-
De ahí que resulte especialmente arduo conducir in- venciones muy diversas _a la que este volumen le
vestigaciones clínicas rigurosas sobre este tema. dedica un capítulo completo_, y a la presencia en
Además, algunos estudios han señalado ciertas ame- la literatura de un buen número de referencias que
nazas ala validez de los ensayos clínicos controlados abogan por integrar todas las formas terapéuti-
y aleatorizados en los TTPP: Rentrop et al. (2010) cas con base en los procesos comunes que ponen en
encontraron que los afectados por TP límite que práctica.
aceptan dar su consentimiento informado para par- Livesley (2012) realiza el llamamiento oficial
ticipar en un estudio de este tipo muestran menos para la integración en el campo de los TTPP, y es
trastornos afectivos y de ansiedad, un mejor nivel secundado por varias propuestas hechas por espe-
general de funcionamiento y una menor historia de cialistas de diversas tendencias terapéuticas, unáni-
intentos de tratamiento que aquellos otros que re- mes al considerar que su propia orientación es la
husaban participar. más adecuada para servir de aglutinante para las
Otra consideración ha de ser inexcusablemente orientaciones de los demás. Asi, Bateman (Bateman,
señalada en esta discusión final: el campo de inves- Campbell, Luyten y Fonagy, 2018; Bateman y Fo-
tigación de los TTPP está abrumadoramente domi- nagy, 2015) ve en los procesos de mentalización que
nado por el TP límite. Como se comentó previamen- tienen lugar durante las terapias el elemento común
te, solo una visión formalista e igualitarista de los de todas ellas, mientras que Dimaggio, Salvatore,
TTPP puede situar al TP límite meramente yuxta- Lysaker, Ottavi y Popolo (2015) consideran que ese
puesto atodos los demás, ignorando el papel de cen- factor común que todas las intervenciones incorpo-
tro gravitatorio que desempeña respecto del resto de ran de una u otra forma ha de estar referido a la
las perturbaciones severas de la personalidad. Y no activación conductual. No falta quien atribuye a
es de extrañar que la investigación clínica sea más la comunalidad en factores mucho más inespecíficos
fiel a esta realidad que a las taxonomías descriptivas. _como los rasgos de personalidad de paciente y
Pueden resultar interesantes los siguientes datos: de terapeuta, los sucesos impredecibles de la vida a lo
los 514 artículos que se seleccionaron inicialmente largo del tiempo, o el mero efecto placebo- los pa-
para la realización de esta revisión, 2 se ocupaban recidos en eficacia de los diversos enfoques (Stone,
exclusivamente del TP esquizoide, 3 del TP paranoi- 2016). En definitiva, parece haber una gran división
de, 3 del TP histriónico, 5 del TP esquizotípico, 5 a la hora de buscar formas de dejar de estar dividi-
del TP dependiente, 6 del TP obsesivo-compulsivo, dos, situación que no le puede resultar nueva a nin-
13 del TP antisocial, 14 del TP evitativo, 16 del TP gún profesional que lleve un tiempo trabajando en
narcisista, 159 no se ocupaban con exclusividad de el campo de la psicología.
un único trastorno, y 288 se referían únicamente al La integración que resulta tan difícil de conseguir
TP límite. El 56 por 100 del total y el 81 por 100 de entre terapias de procedencias diversas quizá pudiera
los artículos se centraban en un único TP de los diez ser más sencilla si limita su campo de acción a aque-
establecidos, hasta la fecha, en los manuales de cri- llas intervenciones que compartan bases conceptua-
terios diagnósticos. Como se entenderá, muchas de les comunes. El mejor ejemplo de esto lo encontra-
las afirmaciones que se han hecho y se harán a lo mos en el conjunto de las terapias contextuales 0
terapias conductuales de tercera generación. Se trata corresponden a la terapia dialéctica conductual.

de un conjunto de intervenciones que derivan de una Wagner et al. (2014), centrándose en el fenómeno
visión fenoménica, pragmática, no representacional del TP límite en Alemania, encontraron que cada
ni dualista ni mentalista, del hecho psíquico, que se persona que presenta este problema da lugar a un
originan a partir de ciertos desarrollos de la psicolo- gasto medio cercano a los 28.000 € durante un año
gía postskinneriana (Pérez Álvarez, 2014). Una de previo al inicio del tratamiento, unos 19.000 € al año
estas intervenciones, la terapia dialéctica conductual, durante el curso del tratamiento, y unos 15.000 € de
es considerada en esta revisión claramente una tera- repercusión económica al año durante el seguimien-
pia de elección para el TP límite. Ninguna otra tera- to del tratamiento. El ahorro compensa ampliamen-
pia contextual, considerada de forma individual, alte los gastos de la intervención. Wetzelaer et al.
canza un grado de recomendación destacable, si bien, (2017) demuestran que, en los Países Bajos, la psi-
tomadas en su conjunto, conforman una línea cohe- coterapia especializada para el TP límite es altamen-
rente de investigación clínica a la que habrá que estar te eficiente, ahorrándole a la sanidad pública una
muy atento en los próximos años, así, un ejemplo importante suma de dinero en otros gastos de salud.
de ensayo clínico con resultados positivos que aplica Otros trabajos (Brettschneider, Riedel-Heller y Kö-
la terapia de aceptación y compromiso se encuentra nig, 2014; Murphy, Bourke, Flynn, Kells y Joyce,
en Chakhssi, Janssen, Pol, van Dreumel y Westerhof 2020) han concluido igualmente la eficiencia econó-
(20l5); otro ejemplo que se sirve de la terapia centra- mica de la terapia dialéctica conductual sobre el TP
da en la compasión se encuentra en Feliu-Soler et al. límite.
(20l7); y un ejemplo de intervención centrada en el El futuro de la investigación clínica en TTPP se
mindfulness se encuentra en Elices et al. (20l6)_. presenta apasionante, y no necesariamente gracias
Aquí sí se aprecia el sentido de realizar una labor de a los wishful thinkings integracionistas. La revolu-
integración terapéutica, dado que se parte de mate- ción en la nomenclatura que se avecina con la im-
riales que comparten presupuestos comunes y no pre- plantación de la CIE-ll a partir de 2021 y el afian-
supuestos incompatibles. Un ejemplo de esta integra- zamiento del modelo alternativo para los trastornos
ción está en Reyes-Ortega et al. (2019), al realizar un de la personalidad en el DSM-5 marcarán probable-
ensayo clinico en donde se compara la eficacia de una mente un cambio muy importante en las agendas
combinación de terapia de aceptación y compromiso, de gestión y financiación de este tipo de proyec-
terapia dialéctica conductual y psicoterapia analítica tos de investigación, que debería influir en el tipo de
funcional, con otras intervenciones en donde estos resultados que se obtienen y en las directrices y con-
componentes se encuentran desglosados. En una di- clusiones que se saquen a partir de ellos. Por otro
rección semejante encontramos asimismo la propues- lado, como se ha podido ver en esta revisión, enfo-
ta de Stone (2017). ques terapéuticos que habitualmente solían salir mal
Es interesante destacar la aparición reciente de parados de este tipo de comparaciones, _funda-
investigaciones que no solo se interesan por la efi- mentalmente, psicodinámicos_, están empezando
cacia directa de los tratamientos psicológicos, sino a «empatar el partido» contra otros enfoques que se
por su eficiencia medida con relación a sus costes caracterizan por estar más atentos al peso de la evi-
económicos, algo especialmente relevante a la hora dencia científica. Será justamente gracias a la ten-
de abordar estos trastornos, cuyo impacto económi- sión que produce esta confrontación entre diferentes
co a través de repercusiones básicamente sanitarias formas de entender la naturaleza de los trastornos
y laborales excede claramente el de la mayoría de los mentales, y no gracias a intentos bien intencionados
trastornos psicológicos (Wagner et al., 2014). Con de promediar lo diferente, por lo que conseguiremos
pocas excepciones _por ejemplo, el estudio de Ba- hacer avanzar el conocimiento que tenemos sobre
melis, Arntz, Wetzelaer, Verdoorn y Evers (2015)_, los TTPP, condición imprescindible para poder ayu-
de nuevo las mejores valoraciones a este respecto dar a las personas que los sufren.
4 _
_@
Si miro hacia atrás solo veo caos. La gente no a otro grupo específico para límites. Fue muy duro.
sabe lo que es vivir dentro de la cabeza de alguien A veces no entiendes, ves que hay mucho que cam-
con trastorno límite de la personalidad. Te levantas biar y hay que practicar mucho, y te impacientas...
mal sin saber por qué. Es angustia, es tristeza, con- pero era lo que necesitaba. Aprendí a ponerle nom-
fusión en la cabeza, ese vacío en el pecho, te enfadas bre alo que me pasa, lo que siento, lo que pienso, a
sin saber por qué. Y te dicen que te tranquilices y poner un poco de orden en el caos. Es dificil y tengo
que tienes que hacer cosas para estar mejor, pero no que seguir esforzándome, pero cada vez me cuesta
entienden que no puedes, que esa oscuridad es más menos. Noto que me entiendo más y he aprendido
fuerte que tú. estrategias para sentirme más estable, que mis emo-
Me mandaron por primera vez al psiquiatra a los ciones no me arrastren y encontrarme mejor. Tam-
15 años al descubrir que me hacía cortes. Después de bién en los peores momentos he ido aprendien-
aquel vinieron muchos más psicólogos y psiquiatras. do que puedo hacer algo en esa situación para parar,
Quería a alguien que me sacase del pozo en el que que no vaya a más y mantenerme sin llegar a hacer-
vivía y, claro, enseguida lo dejaba porque veía que no me daño.
me ayudaban. Tiraba por mi cuenta hasta que no po- Para mí lo más importante y lo más difícil ha
día más, normalmente cualquier pelea me hacía vol- sido aprender a entender las relaciones y cómo re-
ver a verlo todo negro, no ver salida e ingresar otra lacionarme mejor. Antes todas las relaciones eran
vez por tomar pastillas. Muchas veces te tratan como dañinas, tarde o temprano todos me fallaban, me
si fuese tu culpa, y ves que ya no saben qué hacer traicionaban o me abandonaban. He aprendido a
contigo. Sientes que no tienes remedio. ser más efectiva en conseguir un equilibrio entre res-
La primera vez que fui a terapia en grupo era petarme a mí y estar ahí para los demás. Poco a
para mujeres maltratadas. Vi que había otras chicas poco fue siendo cada vez más fácil y veo que a la
como yo y eso me ayudó a sentirme entendida y larga es algo muy importante para sentirme mejor
tener más ganas de ir. Después de aquello decidí ir conmigo.

Alba es una mujer de 24 años, sin enfermedades Historia previa
dignas de consideración y con un desarrollo físico
normal para su edad. Estudia un módulo superior En la entrevista personal, Alba asegura que des-
de Formación Profesional (FP) para obtener el títu- de siempre fue una niña muy nerviosa, aunque eso
lo de Técnico Superior de Realización de Audiovi- nunca llegara a provocar problemas destacados has-
suales y Espectáculos. Acude a consulta tras la in- ta llegar a la adolescencia. Siempre fue sacando sus
sistencia de su madre en que lo hiciera, al notar que cursos escolares sin demasiado esfuerzo. Sus califi-
pasa demasiado tiempo a solas en su habitación, caciones no eran muy elevadas, pero si suficientes
habiendo dejado de ir a clase e incluso habiendo para poder ir avanzando en su escolaridad. Tampo-
dejado de presentarse a las pruebas de su módulo co recuerda que la ausencia de su padre le marcará
de FP. Este problema está provocando discusiones especialmente. Su madre trabaja de auxiliar de clí-
constantes entre Alba y su madre. Su padre aban- nica, y dos tías maternas echaron una mano duran-
donó a su familia cuando ella era muy pequeña y te su infancia cuando habia que cubrir la ausencia
prácticamente no lo recuerda. No tiene hermanos puntual de su madre por motivos laborales. Asegu-
y hasta ahora no ha mantenido ninguna relación de ra que de niña era «muy trasto y revoltosa», debido
pareja estable. a su carácter inquieto, pero sin ninguna maldad. Los
profesores nunca se quejaron de ella durante las tu- padece igualmente de problemas de ansiedad. Co-
torías con su madre. menzó a trabajar de aprendiz de administrativa en
A partir de la adolescencia las cosas empiezan a una correduría de seguros de unos familiares, pero
complicarse. Comienza a salir con un grupo de ami- lo dejó «porque me rayaba». Finalmente, acepta ha-
gos que consumen cannabis y alcohol de forma casi cer el módulo de FP en el que se encuentra ahora.
continua. Además, en esos años empieza a notar
«sentimientos raros», que no sabe describir bien. Situacion actual
If
Cuando se le pregunta si podria haber alguna rela-

ción entre esos sentimientos y el consumo de drogas Aunque sigue oficialmente matriculada en los
se encoge de hombros. A pesar de que no quiere estudios indicados, en la práctica los ha abandona-
seguir estudiando, llega a un acuerdo con su madre do. Pasa la mayor parte del tiempo en pijama en su
al término de la ESO para hacer el bachillerato, aun- casa y solo sale ocasionalmente para conseguir can-
que le deja claro que no continuará con los estudios nabis. Su relación con Julia está igualmente deterio-
universitarios. Entabla una relación de amistad muy rándose. Asegura que ella y su madre discuten a
intensa con Julia, la única relación que se mantiene gritos a diario.
sólida hasta el día de hoy.
Comenta que a partir de los 16 años empezó a Exploración psicopatológica y psicométrica
tener temporadas muy conflictivas, sobre todo en
sus relaciones con los chicos. Esto precipita un au- Se encuentra orientada en el eje personal, espa-
mento del consumo de cannabis y alcohol, frecuen- cial y temporal. Durante las entrevistas de eva-
tes episodios de conductas sexuales caóticas y con- luación se muestra apática y moderadamente co-
ductas alimentarias igualmente extremas, que van laborativa, aunque en ocasiones sus expresiones
desde episodios de atracones hasta semanas enteras emocionales alcanzan altos niveles de histrionismo.
en las que asegura no haber comido prácticamente Aun así, su estado de ánimo es claramente disfórico,
nada. Preguntada por la presencia de conductas au- evitando el contacto visual y mirando su reloj con
tolíticas, Alba asegura que sintió en ocasiones el frecuencia. Asegura estar teniendo dificultades de
impulso de hacerlo, pero que jamás llegó a consu- concentración y de memoria, con las que justifica su
marlas por miedo al dolor. Su mejor amiga, Julia, absentismo de los estudios, y se enfada si se le su-
si se ha hecho cortes alguna vez y le envía fotos de giere el origen cannábico de las mismas. No muestra
ellos. Los «sentimientos raros» iban en aumento y ningún interés en las relaciones sexuales e incluso
no se siente cómoda hablando de ellos. Vagamente hace gestos de rechazo ante su sola mención.
dice palabras como «rollos chungos», «ser la peor», A medida que las sesiones van avanzando, refie-
«miedos raros››... Como resultado de una tempora- re cada vez más sentimientos de tristeza, anhedonia,
da especialmente extrema queda embarazada a los falta de motivación e infravaloración. No refiere
18 años. Solo se lo cuenta a Julia y a una de sus tías, sentimientos de culpa. No se muestra especialmente
con la que tiene especial confianza, y que le encubre coherente en la descripción sobre su estado emocio-
y ayuda lo suficiente para que pueda abortar sin que nal cotidiano, negando con frecuencia sentimien-
se entere su madre. No parece haberse visto espe- tos a los que se había referido previamente. Nombra
cialmente afectada por esta experiencia. una ideación suicida transitoria, pero la niega pos-
Tras el bachillerato empieza a sentir lo que ella teriormente. En un par de ocasiones refiere estar
llama «ataques de pánico», aunque la descripción sufriendo un ataque de pánico en ese mismo instan-
que realiza de esta ansiedad sugiere más una ansie- te durante las sesiones, aunque no se muestra espe-
dad crónica mantenida durante largos períodos de cialmente agitada y puede continuar la entrevista
tiempo. En una visita a su médico de atención pri- con normalidad.
maria, este le prescribe ISRS de forma regular y en La exploración psicométrica arroja altos niveles
principio indefinida. Alba no cumplió esta prescrip- de ansiedad y depresión (puntuación de 37 en el in-
ción ya que «no me hacian nada y leí que te ponían ventario de depresión de Beck, y puntuación de an-
gorda como una vaca». Ocasionalmente, toma ben- siedad estado de 62 y de ansiedad rasgo de 70 en el
zodiacepinas que tiene su madre en casa, ya que esta State-Trait Anxiety Inventory). La aplicación del
Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 da está llevando y la que le gustaría llevar fue igual-
como puntuaciones destacadas 82 en la escala de mente importante y, en este ámbito, se vinculó es-
depresión, 82 en la escala de histeria y 72 en la especialmente con sus relaciones personales, de pareja
cala de introversión social. y sexuales, en donde se apreciaron serias discrepan-
cias entre los estilos de relaciones que Alba conoció
Plan terapéutico y practicó desde la adolescencia y los que verdade-
ramente ella quería practicar.
Se decide realizar una intervención basada en Al llegar a la sesión 18, Alba expresó su deseo
principios de la terapia dialéctica conductual y la de dar por terminada la terapia, tanto por motivos
terapia de aceptación y compromiso. Para ello se económicos como por la sensación de que la inter-
planeó un total de 20 sesiones de periodicidad se- vención ya había alcanzado básicamente sus objeti-
manal. Tras el establecimiento de un compromiso vos. Dado que la terapeuta coincidía en esa estima-
mutuo y firme entre la cliente y la terapeuta, y dado ción, se decidió concluir la terapia y se acordó
que Alba no presentaba indicios serios de conductas realizar tres sesiones de seguimiento de periodicidad
autolíticas o ideación suicida firme, se decidió utili- mensual.
zar durante las primeras sesiones los módulos de la
TDC relacionados con la disregulación emocional Seguimiento y conclusion
07
y la evitación experiencial, especialmente centrados

en los «sentimientos raros» a los que se referia de La psicoterapia produjo un efecto positivo en la
forma tan incómoda. vida de Alba. En la primera sesión de seguimiento,
Resultó especialmente interesante el entrena- manifestó que los sentimientos de depresión, deses-
miento en las habilidades de manejo de emociones, peración y ansiedad habían descendido notablemen-
reducción de vulnerabilidad a las emociones y cons- te. Los «sentimientos raros» seguían ahí en ocasio-
trucción de experiencias emocionales positivas. nes, pero su efecto era mucho menos disruptivo que
Iguahnente se incorporaron a esta primera parte de antes. Había retomado su relación con Julia y se
la intervención los principios de aceptación y mind- sentía muy motivada a ayudarla, ya que consideraba
fulness que caracterizan a la ACT para conseguir que que su mejor amiga también podría beneficiarse de
Alba fuera consciente de sus emociones sin intentar todo lo que había aprendido ella. Su relación con su
cambiarlas inmediatamente y sin juzgarlas. Estos madre también había mejorado y había retomado
procesos pretendían romper ciertos automatismos sus estudios de FP. Ya era muy raro el día que pa-
emocionales que vinculaban de forma casi refleja saba entero en su. casa. En la conversación mostró
emociones, pensamientos, evitaciones experienciales distancia y madurez ante todos estos años de su ju-
y rumiaciones de Alba claramente disfuncionales. ventud, y declaró que ahora se sentía más adulta.
Este entrenamiento fue vivido por ella con verda- No había hecho ningún progreso en las relaciones
dero interés, comentando en ocasiones que le había de pareja, y confesó que seguía viendo muy lejana
parecido una «revelación››. Esta exposición no de- e improbable la posibilidad de encontrar a alguien
fensiva a sus emociones permitió entender que los con el que mantener una relación estable y signifi-
«sentimientos raros» estaban básicamente relaciona- cativa. Su ausencia casi total de libido se mantiene.
dos con la despersonalización y la desrealización. Ante la propuesta para realizar las pruebas psi-
La segunda mitad de la intervención se centró cométricas realizadas al comienzo de la terapia,
en identificar los valores y los compromisos que pu- Alba manifestó su pereza y su consideración de que
dieran proporcionar motivación intrínseca a Alba el cambio se apreciaba sin necesidad de tales medi-
para llevar a cabo acciones con significado y sentido das estandarizadas. También expresó su deseo de no
en su vida. Durante estas sesiones, ella se reafirmó celebrar las dos sesiones de seguimiento restantes,
en el interés que le despierta el módulo de FP que al considerar ya estabilizada su mejoría. Únicamen-
está cursando, y estableció un firme compromiso te a demanda de ella, silo creyera necesario, se rea-
para continuar con estos estudios. La clarificación lizarían esas sesiones. Estando de acuerdo la tera-
de los valores que ayudarían a Alba a orientar sus peuta con estas valoraciones de su cliente, se dio por
decisiones para reducir la distancia entre la vida que concluida la intervención.
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APAi=iTADo c. TÉi=iivi|Nos ci_AvE

Trastorno de la personalidad. Patrón anómalo, poco Terapia dialéctica conductual. Se encuadra dentro de
flexible y ampliamente generalizado de con- las terapias conductuales de tercera generación,
ductas y experiencias. Comienza en la adoles- y ha sido diseñada para el tratamiento del TP
cencia o los primeros años de la vida adulta y límite. Mediante ella se fomenta que la persona
afecta a procesos como la percepción, la regula- ponga en marcha conductas funcionales y ajus-
ción emocional o el control de impulsos. Puede tadas al contexto a pesar de la intensidad de las
provocar importantes sufrimientos y costes so- emociones experimentadas.
ciales. Terapia basada en la mentalización. Entiende los
Clúster A. En el sistema de clasificación DSM, se TTPP como alteraciones de la mentalización,
refiere al grupo de TTPP excéntricos, que son definida como la capacidad de dar sentido a la
vistos como extraños o peculiares por las demás conducta propia y ajena en términos de estados
personas. Comprende los TTPP paranoides, es- y procesos mentales. Otorga un rol central a la
quizoides y esquizotípicos. intervención sobre las relaciones interpersonales
Clúster B. En el sistema de clasificación DSM, se y la regulación emocional a través de la activa-
refiere al grupo de TTPP dramáticos, caracteri- ción de los esquemas de apego.
zados por la intensidad e inestabilidad de las Terapia centrada en esquemas. Parte de una perspec-
emociones, la autopercepción distorsionada y la tiva cognitivo-conductual. Se centra en los es-
impulsividad conductual. Comprende los TTPP quemas disfuncionales. Pone su foco terapéutico
antisocial, límite, histriónico y narcisista. sobre las operaciones para, a través de ellas, pro-
Clúster C. En el sistema de clasificación DSM, se vocar que los esquemas dejen de funcionar en
..
refiere al grupo de TTPP caracterizados por pro- un modo de <<perpetuación›› para pasar a otro I
I
blemas en el manejo y la vivencia de la ansiedad. de cambio 0 «curación››.
Comprende los TTPP evitativo, dependiente y Psicoterapia centrada en la transferencia. Tratamien-
obsesivo-compulsivo. to psicodinámico que se fundamenta sobre la
Trastorno líniite de la personalidad. TP caracterizado teoría de las relaciones objetales y el concepto
por una alta inestabilidad en las relaciones inde apego, suponiendo que los en TTPP estas re-
terpersonales, problemas con la autoimagen y laciones han sido internalizadas de una forma
una impulsividad conflictiva. Algunos autores le polarizada y escindida. Buscará reactivar las re-
consideran el TP nuclear, fruto de la elaboración laciones objetales en unas condiciones controla-
de otros tipos de TTPP. Una amplia mayoría de das, observadas e interpretadas en la transferen-
la investigación clínica en TTPP se refiere a él. cia con el terapeuta.
_ Blog de la Asociación Española de Familiares de _ Información y recursos para pacientes de TP límite

Afectados por TTPP/TP límite. (en inglés).
http://aeftpespana.blogspot.comi https://www.borderlinepersonalitydisorder.org
_ Comunidades y foros de pacientes con diagnóstico de _ Foro para pacientes con TTPP (en inglés).
TP límite.
https://www.mentalhealthforum.netlforumlforumsl
http://www.sin-limite.org/ personality-disorders-forum.33/
https://wWw.trastornolimíte.com
L-._
_@
Charland, L. C. (2006). The moral character of the DSM bre la conceptualización de los TTPP que va desde la
IV cluster B personality disorders. Journal of Perso- antigua Grecia hasta la actualidad, pasando por grandes
nality Disorders, 20, ll6-125. sistematizadores del campo de la psicopatología como
Pinel, Esquirol, Prichard, Kraepelin o Schneider. Tras
Quizá la propuesta más crítica con la visión biomé-
este repaso se ven con otros ojos los enfoques actuales
dica de los TTPP la realizó Louis Charland en este ar-
CIE o DSM.
tículo, en donde aboga por reentender los TTPP del clús-
ter B como problemas no psicopatológicos, sino morales, Livesley, W. J. y Larstone, R. (coords.) (2018). Handbook
devolviendo estos problemas a un ámbito que les es proof personality disorders. Theory, research, and
pio a las relaciones interpersonales e iniciando una polé- treatment (2.3 ed.). Guilford Press.
mica que sigue abierta.
El gran manual actual sobre los TTPP es el coordi-
Cristea, I. A., Gentili, C., Cotet, C. D., Palomba, D., Bar- nado por Livesley y Larstone, dos de los principales in-
bui, C. y Cuijpers, P. (2017). Efficacy of psychothera- vestigadores de referencia sobre estos asuntos. Se trata de
pies for borderline personality disorder. JAMA una obra recomendada para los que busquen profundizar
Psychiatry, 74, 319. en este tipo de trastornos y tener una visión integral de
aspectos conceptuales, de evaluación y terapéuticos de los
Se trata de la revisión sistemática y el metaanálisis TTPP.
más completo y reciente acerca de la eficacia de las psico-
terapias aplicadas al TP más importante y al que se refie- Millon, T. (2016). What is a personality disorder? Journal
ren las principales investigaciones clínicas: el TP límite. of Personality Disorders, 30, 289-306.
Se trata de un artículo póstumo en donde el estudio-
Crocq, M. A. (2013). Milestones in the history of perso- so y sistematizador más importante de los TTPP presenta
nality disorders. Dialogues in Clinical Neuroscience, de forma breve su elaboración definitiva sobre este gru-
15, l47-153. po de trastornos. Es una introducción muy recomendable
Un enfoque histórico siempre es bienvenido ante los para aquellos profesionales que se interesen por iniciarse
trastornos psíquicos, y aquí se presenta un recorrido so- en este campo.
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Tratamientos psicológicos para los
trastornos del control de los impulsos
SERGIO SÁNCHEZ-REALES
CARMEN CABALLERO-PELAEZ
1. |NTRoDucc|óN desde los tratados clásicos de psicopatología através

de términos como manie sans délire (Pinel, 1809),
Los avances tecnológicos desarrollados por la impetuosité des penchants (Georget, 1820) ofolie im-
humanidad hasta el siglo XXI han facilitado el desa- pulsive (Dagonet, 1870). Conceptualizaciones con-
rrollo de condiciones sociales y económicas incom- temporáneas, realizadas desde la psicología científi-
parables a las de cualquier otro momento de la his- ca, lejos de concretar su significado, caracterizan a
toria. Habitar en esta sociedad de la abundancia la impulsividad como un concepto multidimensio-
(Cortés Martínez, 2008) facilita el contacto con ne- nal (Sperry, Lynam, Walsh, Horton y Kwapil, 2016;
cesidades o deseos diversos que impulsan a su reso- Stevens, 2017). Existen numerosas definiciones de
lución. Vivimos en una sociedad que potencia y pre- impulsividad, algunas de consenso incluyen desde
mia la impulsividad, culturalmente asociada a las clásicas «acciones escasamente estructuradas,
valores positivos como la espontaneidad, la auten- ejecutadas de forma prematura, a pesar de los ries-
ticidad o el hedonismo, lo cual podría dar cuenta gos o inadecuación a la situación» (Daruna y Bar-
del incremento de la incidencia de los trastornos del nes, 1993) hasta otras más recientes como «la ten-
control de los impulsos en las últimas dos décadas dencia a actuar desde el impulso imnediato, antes
(Grant et al., 2014). de considerar posibles consecuencias negativas o a
La impulsividad -cuya raíz etimológica proce- pesar de considerar posibles consecuencias negati-
de del latín impulsus, empujar hacia o contra, impul- vas» (De Young y Reuter, 2016). Esta pequeña
sar- es la base fenomenológica nuclear de los tras- muestra pone de relieve la amplitud del constructo,
tornos del control de los impulsos; probablemente, que incluye tanto componentes estrictamente con-
ninguna otra conducta genere más atribuciones de ductuales, hasta otros de naturaleza cognitivo-afec-
locura que la impulsiva. La adaptación a nuestro tiva o neurofuncional; por tanto, es muy probable
contexto social se optimiza con la generación de pla- que diferentes facetas de la impulsividad determinen
nes futuros, más o menos distantes, cuyo logro des- aspectos comportamentales o impliquen circuitos
cansa sobre la continua tensión dialéctica entre el cerebrales subyacentes específicos (Dalley, Everitt y
mantenimiento de onerosas metas a largo plazo Robbins, 2011; Meda et al., 2009).
frente a conductas motivadas en impulsos inmedia- A nivel aplicado, la impulsividad se ha asocia-
tos, en ocasiones incompatibles con la consecución do consistentemente a dificultades de adaptación y
de las primeras (Worthington, 2010). desregulación emocional (Johnson, Elliott y Carver,
Desde la teoría hipocrática de los humores, la 2020), trastornos de personalidad (Turner, Sebastian
impulsividad ha sido un constructo elemental para y Tüscher, 2017), psicopatología (Carver y Johnson,
la explicación del comportamiento humano, reco- 2018) o conducta suicida (Swann, Lijflijt, O”Brien y
giéndose en la amplia mayoría de propuestas teóri- Mathew, 2020). Clasificaciones internacionales como
cas sobre la estructura de la personalidad (Moeller, la CIE-ll (Organización Mundial de la Salud [OMS],
2011). El interés por su estudio se ha documentado 2019) o el DSM 5 (Asociación Americana de Psiquia-
W
tría [APA], 2014) ratifican su relevancia, señalando la en este sentido (véase la figura 20.1). En ella, tanto
impulsividad, con distinto grado de intensidad, en la la impulsividad, definida más arriba, como la com-
descripción clínica de hasta 18 trastornos mentales pulsividad, entendida como la realización de con-
(Whiteside y Lynam, 2001). ductas inflexibles, estereotipadas, excesivas, inapro-
piadas a la situación y cuya finalidad es la evitación
de riesgos (Berlin y Hollander, 2014), son los puntos
1.1. La impulsividad desde la perspectiva de anclaje de un endofenotipo cognitivo aislado tan-
dimensional to en amplias muestras clínicas (Chamberlain, Sto-
chl, Redden y Grant, 2018) como en población ge-
La prodigalidad del comportamiento impulsivo neral (de Paula et al., 2015). Esta línea de trabajo ha
en el espectro diagnóstico reta al énfasis excesivo de generado avances muy relevantes en cuanto a feno-
la investigación psiquiátrica por los sistemas diag- menología, bases etiológicas y neurodesarrollo de
1141ìm
nósticos basados en criterios politéticos y categóri- los trastornos asociados a la dimensión, y por tanto,
cos. La impulsividad, entendida como fenotipo inde la propia impulsividad (para el lector interesado
termedio o marcador transdiagnóstico (Cuthbert e véanse revisiones en Raj y Verdejo-García, 2020;
Insel, 2013), dificulta la delimitación clara de una Robbins, Gillan, Smith, de Wit y Ersche, 2012).
categoría de trastornos mentales basada en el con- Siguiendo la misma lógica cuantitativa dimen-
trol de los impulsos. La propia clasificación interna- sional, un conjunto de investigaciones señalan a la
cional de enfermedades (CIE-l0; OMS, 1992) mati- impulsividad como el factor de vulnerabilidad fun-
za que los trastornos de los hábitos y del control los damental de los denominados trastornos del espec-
impulsos están agrupados únicamente por «grandes tro externalizante (Beauchaine, Zisner y Sauder,
semejanzas descriptivas, pero no porque se sepa 2017), especialmente en el ámbito infantil (Lahey,
que comparten cualquier otro rasgo importante» Van Hulle, Singh, Waldman y Rathouz, 2011). Esta
(pp. 261-262); es decir, que los trastornos incluidos propuesta tiene su origen en el trabajo pionero de
se asemejan en el fenotipo, sin otro criterio de simi- Thomas Achenbach sobre la psicopatología infantil
litud, soslayando al grueso de investigación conduc- (Achenbach y Rescorla, 2007), en la actualidad sis-
tual o neurobiológica en la composición y estructu- tematizado en el conocido sistema de evaluación
ra de esta agrupación diagnóstica. mu1tiaxialASEBA (Achenbach, 2019), cuyo análisis
Como alternativa al enfoque categorial, se han factorial de segundo orden aísla dos síndromes
propuesto formulaciones diagnósticas en forma de denominados de banda ancha: internalizantes y ex-
modelos cuantitativos dimensionales ordenados con ternalizantes. En los más jóvenes, el espectro exter-
base en la impulsividad como rasgo latente hipo- nalizante agrupa un conjunto de síndromes caracte-
tético subyacente a su composición. La dimensión rizados por la desinhibición, el comportamiento
impulsividad-compulsividad (Stein, Hollander y agresivo y otros contrarios a valores sociales, que
Liebowitz, l993) resulta una propuesta prometedora implican violencia, engaños, robos, etc. El contenido
Compulsividad Impulsividad
0 0
I I I I I I I I
TOC AN DEP Tourette Trict TA CC Clep TCSC TLP T. personalidad
antisocial
TDC T. síntomas Autismo Juego
somáticos patológico 1
Figura 20.1.-Dimensión impulsividad-compulsividad. Adaptado de Hollander, Poskar y Gerard, (2012). AN: anorexia ner-
viosa; CC: trastorno de compra compulsiva; Clep: cleptomanía; DEP: depresión; TCS: trastorno por conducta sexual compul-
siva; TDC: trastorno dismórfico corporal; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo; TLP: trastorno límite de personalidad; TA:
trastorno por atracón; Trict: tricotilomanía.
Tratamientos psicológicos para los trastornos del control de los impulsos / 577
del espectro externalizante se solapa parcialmente cionales (Iselin, McVey y Ehatt, 2015) conforman
con categorías concretas de las clasificaciones diag- un cuerpo de evidencia que justifica fenomenología
nósticas tradicionales, como por ejemplo el trastor- y mecanismos etiológicos compartidos en un espec-
no negativista desafiante o el trastorno de conducta, tro cuyo denominador común es la impulsividad
entre otros (véase la figura 20.2). Estudios realizados rasgo.
con población adulta han demostrado la tendencia A pesar del atractivo y del valor heurístico de
a la comorbilidad entre los trastornos vinculados al las perspectivas dimensionales basadas en el cons-
espectro, cuya conceptualización se ajusta mejor a tructo impulsividad, aún necesitan mayor desarro-
un modelo dimensional que a categorías indepen- llo empírico. No obstante, las derivadas nosológicas
dientes (Markon y Krueger, 2005; Wright et al., generadas por la investigación básica y aplicada de
2013). La evidencia complementaria aportada desde ambas líneas serán determinantes tanto en la evo-
la genética conductual (Kendler y Myers, 2014), la lución de la clasificación de los trastornos del con-
genética nuclear (Gizer, Otto y Ellingson, 2014), fac- trol de los impulsos en las sucesivas ediciones de los
tores de riesgo contextuales (Beauchaine et al., manuales internacionales como en la construcción
2017), variables del desarrollo psicosocial (Beau- de tratamientos comprensivos de la conducta im-
chaine y McNulty, 2013) o sesgos cognitivos y emo- pulsiva.
¡1-1
I-$1
ESPECTRO
EXTERNALIZANTE
de
idvuneradabi foque
RDoC)
(en
Rasgo
Síntomas Síntomas
TDAH antisociales
Síntomas Síntomas Síntomas
negativistas trastorno trastornos
desafiantes de conducta adictivos
(DSM-
enfoque5)
Sincdormopmoretamental
Figura 20.2.-Trastornos del espectro externalizante. Adaptado de Beauchaine y McNulty, (2013). RDoC: criterios de inves-
tigación por dominios. TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
1.2. Clasificación de los trastornos impulsos, donde tradicionalmente se han incluido

del control de los impulsos en las juego patológico, trastorno explosivo intermiten-
principales clasificaciones diagnósticas te (TEI), cleptomanía, piromanía y tricotilomanía
internacionales (Grant et al., 2014). Esta agrupación diagnóstica
mantendría un conjunto de características generales
Las clasificaciones internacionales han recono- comunes (Sadock, Sadock y Ruiz, 2015), fundamen-
cido una serie de condiciones clásicas que confor- talmente las limitaciones para resistir la realización
man los denominados trastornos de control de los de acciones motivadas en unos impulsos, deseos o
tentaciones perjudiciales para uno mismo o los dedos con sustancias (Grant y Chamberlain, 2016),
más. La conducta se precede de un incremento sub- redefiniéndose la agrupación como trastornos rela-
jetivo de la tensión, cuya ejecución aporta gratifica- cionados con sustancias y trastornos adictivos. Si-
ción o alivio inmediatos. El individuo tiende a milares argumentos trasladan la tricotilomanía a la
ocultar esta clase de comportamientos, aunque a categoría trastorno obsesivo-compulsivo y trastor-
pesar de la culpa, vergüenza, temor alas consecuen- nos relacionados; el carácter repetitivo de la conduc-
cias o a la eventualidad de ser descubierto, la satis- ta, su naturaleza ansiolítica, la implicación frontoes-
facción del impulso se convierte en el principio or- triatal en el desarrollo de la sintomatología, junto a
ganizador de la vida cotidiana. A partir de esta numerosos estudios de comorbilidad familiar justi-
conceptualización, las sucesivas ediciones de las cla- fican esta decisión no exenta de polémicas (Grant y
sificaciones diagnósticas internacionales (p. ej., Stein, 2014; Stein et al., 2016).
DSM o CIE) matizan aspectos particulares de la La reciente aparición de la CIE-ll (OMS, 2019)
estructura nuclear de la categoría, transformando supone una transición en la filosofía de base en la
sustancialmente su composición. Permítanos el lec- clasificación de los trastornos mentales; frente al an-
tor realizar una breve revisión de la formulación de terior sistema de codificación decimal e inspiración
la categoría en las últimas ediciones de los textos de neokrapeliana, se plantea un sistema flexible de co-
referencia. dificación alfanumérico, favorable a propuestas di-
La quinta edición del manual de la APA (2014) mensionales, cuyas propuestas diagnósticas se funda-
reconfigura sustancialmente la categoría respecto a mentan en la mejor evidencia científica, priorizando
propuestas previas, que pasa a denominarse trastor- la utilidad clínica y la aplicabilidad global (Reed et
nos perturbadores, del control de los impulsos y de al., 2013). Los principios que guían la organización
la conducta, al incluir una proporción relevante del manual se orientan en una perspectiva de desa-
de los antiguos trastornos de inicio en la infancia y rrollo, con agrupaciones diagnósticas que comparten
adolescencia del DSM-IV-TR. A nivel conceptual, la fenomenología, así como supuestos etiológicos y fi-
DSM-5 subraya como característica principal de siopatológicos subyacentes (Reed et al., 2019).
la agrupación diagnóstica los «problemas en el auto- Respecto a la categoría que nos ocupa, denomi-
control del comportamiento y las emociones» (APA, nada trastornos de control de los impulsos en la
2014, p. 461) que desencadenan dificultades sociales CIE ll, distintas influencias, como la consolidación
o con figuras de la autoridad. El peso específico de de propuestas dimensionales y transdiagnósticas, la
una u otra forma de desregulación se considera la frágil validez en la formulación previa de la agrupa-
fuente de variación fundamental para el diagnóstico ción diagnóstica, o la tendencia a la convergencia
de los trastornos incluidos en la categoría. con otras propuestas internacionales, imponen cam-
La inclusión de los trastornos perturbadores y bios relevantes en su composición. Si bien las dos
de la conducta recoge una proporción sustancial de últimas versiones del manual de la OMS coinciden
la evidencia generada desde la investigación sobre ampliamente en la definición descriptiva de la cate-
el espectro externalizante, ampliando la categoría en goría como «actos repetidos que no tienen una mo-
tres nuevos trastornos: el negativista desafiante, el tivación racional clara, y que generalmente dañan
de conducta y el antisocial de la personalidad. Se los propios intereses del propio enfermo y de los
mantienen inmutables los diagnósticos de cleptoma- demás (...) el comportamiento se acompaña de im-
nía, piromanía y TEI, más otros ejemplos incluidos pulsos que la persona no puede controlar» (OMS,
en categorías residuales como la automutilación re- 1992, p. 261), la CIE-ll reconoce que el fracaso en
petitiva, la excoriación psicógena o la onicofagia. el control de los impulsos proporciona tanto grati-
No obstante, la nueva propuesta reubica la clasifi- ficación inmediata como daños a largo plazo, gene-
cación de otros trastornos considerados prototípi- rando sentimientos egodistónicos o un deterioro
cos de la categoría; el juego patológico se inserta en significativo en áreas familiares, sociales o funciona-
las adicciones, reconociendo similitudes fenomeno- les. Además, esta conceptualización es minuciosa en
lógicas, patrón de comorbilidad e implicación de los la descripción de los comportamientos susceptibles
circuitos neurales de motivación y refuerzo entre las de ser considerados una alteración de los impulsos
adicciones conductuales y los trastornos relaciona- (únicamente incendios, robos, comportamiento se-
xual y arrebatos explosivos de agresividad), lo cual relacionados». Algo similar sucede con el trastorno
refuerza la previamente cuestionada validez interna por juego de apuestas (anterior juego patológico),
de la categoría. incluido entre los trastornos debidos a comporta-
Cleptomanía y piromanía se mantienen como mientos adictivos, integrante de la categoría padre
diagnósticos prototípicos de la categoría, que se «trastornos debidos al consumo de sustancias o a
completa con la inclusión del TEI y el trastorno por comportamientos adictivos».
comportamiento sexual compulsivo (TCSC). El re-
conocimiento del TEI como entidad clínica indepen-
diente (ubicado previamente en categoría residual) 2. EL mATA|v||ENTo |=s|co|.óe|co
deviene a un conjunto amplio y firme de evidencia DE Los TnAs†onNos DEL coNTno|.
que demuestra su fenomenología diferenciada, una DE Los ||v|Pu|.sos
prevalencia amplia, no limitada culturalmente, así
como bases neurobiológicas y respuesta al trata- En los siguientes párrafos trazamos una revisión
miento peculiares (véase revisión en Coccaro, 2012). basada en la evidencia científica de los tratamientos
Por otra parte, la inclusión del TCSC como trastor- psicológicos y combinados para cada uno de los tras-
no mental ha generado un apasionado debate aco- tornos del control de los impulsos según la última
tado entre la crítica legítima a la sobrepatologiza- agrupación propuesta por la OMS (2019), manual
ción de una conducta <<normal›› versus beneficio de referencia en el contexto sanitario especializado.
para la salud pública derivado de su inclusión en la Dado que la toma de decisiones en el tratamiento de
clasificación diagnóstica y consecuente desarrollo de estos trastornos es multidisciplinar -almenos en los
tratamientos (Kraus et al., 2018). Se trata de una casos de mayor intensidad- resulta muy recomen-
categoría descrita como fronteriza, cuya sintomato- dable conocer alternativas farmacológicas y su nivel
logía se aproxima tanto a la adicción conductual de evidencia. La escasez de ensayos clínicos realiza-
(Griffiths, 2012) como a un trastorno sexual (reem- dos hasta la fecha nos permite recoger las caracterís-
plaza ala categoría CIE-10 de deseo sexual excesivo) ticas básicas de aquellos de mayor solidez científica
o del control de los impulsos (Grant et al., 2014); para cada uno de los trastornos considerados, com-
hasta tal punto que, el propio grupo de trabajo CIE- pilados en las tablas 20.1 y 20.2 para tratamientos
ll para los trastornos del control de los impulsos psicológicos y farmacológicos, respectivamente. Pero
recomienda su inclusión en la categoría como deci- antes de pasar a sumergirnos en la literatura sobre
sión conservadora que permitiría solventar la de- tratamientos, subrayamos enfáticamente la gran co-
manda asistencial, al mismo tiempo que acumular morbilidad de las condiciones analizadas y la conse-
evidencia clínica y neurobiológica que aclare la na- cuente necesidad de evaluación pormenorizada a lo
turaleza de esta incipiente condición (Kraus, Voon largo de la intervención terapéutica; dadas las limi-
y Potenza, 2016). Otros trastornos propuestos para taciones de espacio, señalaremos en distintos puntos
integrar esta categoría, como el uso problemático de del texto los instrumentos de referencia empleados
Internet o la compra compulsiva, no parecen acu- para este fin en la literatura científica.
mular en este momento evidencia suficiente para
respaldar su inclusión como trastornos con entidad
propia (Rial, Golpe, Isorna, Braña y Gómez, 2018; 2.1. Cleptomanía
Nicoli de Mattos et al., 2016).
En sintonía con el DSM-5, la definición exhaus- La cleptomanía se caracteriza por la dificultad
tiva de los comportamientos relacionados con el persistente para resistir impulsos de robar objetos
control de los impulsos supone la exclusión de tras- en ausencia de un trastorno mental o una necesidad
tornos previamente considerados en la categoría, real que lo justifique; es decir, el robo no responde
como la tricotilomanía, incluida junto a la excoria- a la necesidad de uso personal, venganza o ganancia
ción en la emergente categoría denominada trastor- económica. En línea con los trastornos de la cate-
nos por comportamiento repetitivo centrado en el goría, se asocia con una sensación de tensión previa
cuerpo, componente a su vez de la entidad padre al desarrollo del comportamiento y con una sensa-
«trastornos obsesivo-compulsivos y otros trastornos ción de placer o alivio inmediato.
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Se trata de un trastorno de limitada prevalencia cognitivo-conductual, aunque en su totalidad se ba-

en la población general, situándose en torno al 0,6 san en estudios de casos, sin posibilidad de análisis
por 100, informándose tasas por encima del 7 por comparado de las intervenciones (Grant, 2006;
100 entre personas ingresadas en hospitalización McElroy et al., 1991). En general, los tratamientos
psiquiátrica (Müller et al., 2011). Frente a la norma psicológicos en cleptomanía se han orientado hacia
general de los trastornos del control de los impulsos, el cambio de actitud hacia la conducta de robar,
su incidencia es entre 2 y 3 veces mayor en el género facilitando el desarrollo de intereses y alternativas
femenino (McElroy, Pope, Hudson, Keck y White, conductuales socialmente aceptables (Takemura,
1991), dato que puede estar sesgado culturalmente 2016). Respecto a las técnicas informadas como efi-
(Abelson, 1989; Torales, González, Castaldelli-Maia caces, Guidry (1975) describió un procedimiento de
y Ventriglio, 2020). Su presentación se ha vinculado sensibilización encubierta combinada con exposi-
clásicamente a rasgos histéricos (Goldman, 1991), ción con prevención de respuesta (EPR) aplicada en
aunque en hombres parece asociarse a historia de 7 sesiones a lo largo de 4 meses de tratamiento, efi-
trauma, trastorno alimentario, bipolar o parafilias caz en la reducción de la conducta cleptómana al
(Presta et al., 2002). La edad de inicio del trastorno menos tras 14 meses de seguimiento; estos resulta-
es variable, típicamente debuta en la adolescencia, dos se han replicado en sendos estudios de caso
aunque puede aparecer en cualquier otro momento (Gauthier y Pellerin, 1982; Glover, 1985). En otro
del desarrollo con la misma probabilidad. A pesar caso clínico, McConaghy y Blaszczynski (1988) des-
de la evidencia limitada, el DSM 5 (APA, 2014) describieron el tratamiento de dos personas con desen-
cribe tres cursos tipicos: esporádico, episódico y cró- sibilización sistemática en imaginación, con remisión
nico; en general el curso tiende a la cronicidad, completa sostenida hasta los 2 años de evolución.
con exacerbaciones y remisiones sintomatológicas En cuanto a tratamientos combinados, Olbrich,
(Grant y Kim, 2002a). Cabe señalar la amplia co- Jahn y Stengler (2019), partiendo de estudios de
morbilidad de la cleptomanía con trastorno depre- comorbilidad en el trastorno, diseñaron un trata-
sivo mayor, trastorno por consumo de sustancias miento secuencial ABA que combinó EPR y la ad-
(especialmente alcohol), trastorno por déficit de ministración de naltrexona -un antagonista opiá-
atención, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno ceo-, al ser ambos los tratamientos de primera
de ansiedad generalizada, trastornos alimentarios o línea en TOC y adicciones, respectivamente. La
trastornos de personalidad (Grant, 2006; Grant, evaluación incluyó medidas de autoinforme y de
2004; Shoenfeld y Dannon, 2012). respuesta electrogalvánica en la piel antes, durante
Ya orientándonos al tratamiento, la clínica de- y después de una visita de 15 minutos al supermer-
muestra que la comorbilidad de la cleptomanía y sus cado. Los resultados mostraron la disminución de
implicaciones legales son las complicaciones princi- las conductas de robo al final del tratamiento y la
pales enla formulación diagnóstica y abordaje tera- reducción de la actividad electrogalvánica en la fase
péutico. Es complejo discriminar entre cleptomanía, de EPR frente a la EPR más naltrexona o la linea
delincuencia o su presentación conjunta, por lo que base. En otro interesante caso, Rudel, Hubert, Juc-
resulta imprescindible la valoración escrupulosa de kel y Edel (2009) combinaron la terapia conductual
la motivación del robo y su impacto en el funciona- dialéctica con duloxetina, un inhibidor selectivo
miento del sujeto antes de delimitar el tratamiento dual de la recaptación de serotonina y noradrena-
psicológico adecuado (Grant, 2004). lina, en un hombre con diagnóstico principal de
cleptomanía y síntomas adicionales depresivos, hi-
2.1.1. Tratamientos psicológicos percinéticos y de personalidad, obteniendo resulta-
de la cleptomanià dos prometedores.
La similitud entre cleptomanía y conductas
Hasta donde conocemos, no se han publicado adictivas ha facilitado el estudio de la eficacia de
ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que aborden antagonistas opioides en el abordaje farmacológico
el tratamiento psicológico de la cleptomanía. Existe del primero. Grant, Kim y Odlaug (2009) desarro-
evidencia sobre el beneficio de varias formas de te- llaron un ECA de tratamiento con naltrexona versus
rapia conductual, psicoanalítica, psicodinámica o placebo para el tratamiento de la cleptomanía. El
Tratamientos psicológicos para los trastomos del control de los impulsos / 585
grupo de tratamiento informó una reducción en el categoría diagnóstica y su tratamiento. Una perso-
deseo de robar y en la frecuencia de la conducta de na o conducta incendiaria (arson/arsonist) refieren
robo frente al grupo placebo, disminuyendo la pun- al acto deliberado de prender fuego a cualquier ob-
tuación enla Yale-Brown Obsessive Compulsive Sca- jeto o propiedad en el que se presume una motiva-
le Modifiedfor Kleptomania (KM-YBOCS; Koran, ción de beneficio individual. El término fire-setting
Aboujaoude y Gamel, 2007), informando un tama- (Brosbe y Waguespack, 2011), de difícil traducción
ño del efecto grande (d = 1,14). La eficacia de la al castellano, se ha asociado a la infancia y adoles-
naltrexona en la cleptomanía no ha sido replicada cencia, y más a la curiosidad por el fuego 0 a la
más allá de trabajos de menor calidad metodológica conducta accidental que a la premeditación o lucro
(Dannon, Iancu y Grunhaus, 1999; Grant, 2005; derivado de sus consecuencias. Frente a ambos, en
Grant y Kim, 2002b). la piromanía el acto de provocar incendios aconte-
Un ensayo clínico abierto (Grant, Odlaug, Schrei- ce en ausencia de un motivo inteligible. Conforme
ber, Chamberlain y Won Kim, 2013), desarrollado a la categoría de pertenencia, la descripción clínica
como estudio piloto, exploró la eficacia y tolerabili- incluye la activación afectiva 0 tensión creciente an-
dad del clorhidrato de memantina, un antagonista tes del incendio, un interés persistente o preocupa-
del receptor NMDA, en 16 personas diagnosticadas ción por el fuego y estímulos relacionados, así como
de cleptomanía. Los resultados mostraron una re- una sensación de placer, emoción, alivio o gratifi-
ducción sistemática tanto del impulso como de la cación durante e inmediatamente después del acto
conducta cleptómana según los indicadores KM- de prender fuego, presenciar sus efectos o participar
YBOCS, además de una mejoría del estado de ánimo, en sus consecuencias (OMS, 2019).
ansiedad y funcionamiento psicológico. La descripción clínica del diagnóstico apenas se
Un estudio de metodología mixta (Koran et al., ha esbozado. El diagnóstico se considera raro en la
2007) combinó una fase inicial de ensayo abierto en población general; estudios epidemiológicos sitúan
la que se les administraba escitalopram, un antide- en torno al 1 por 100 los comportamientos disfun-
presivo inhibidor selectivo de la recaptación de la cionales relacionados con el fuego en la sociedad,
serotonina (ISRS), a 24 sujetos diagnosticados de con una mayor representación en hombres (l,7 por
cleptomanía, seguido de una fase de discontinuación 100) que en mujeres (0,4 por 100), a pesar de no di-
con aleatorización y doble ciego, donde se incluye- ferenciar entre las tres conductas descritas más arri-
ron únicamente los participantes que informaron ba (Hoertel, Le Strat, Schuster y Limosin, 2011;
mejoría en la fase anterior. La alta tasa de respues- Vaughn et al., 2010). La prevalencia informada en
ta informada al escitalopram durante la fase de en- población psiquiátrica ingresada es mucho más alta
sayo abierto no se mantuvo en la fase de doble ciego, que en el contexto comunitario, aunque los datos de
en la que no se encontraron diferencias entre el gru- los que disponemos son muy precarios (Grant, Le-
po experimental y el grupo placebo. Otros estudios vine, Kim y Potenza, 2005). Su curso parece tener
de caso han aportado indicios sobre principios ac- origen en la infancia, con una progresiva intensifica-
tivos que podrían resultar útiles en el tratamiento de ción por el interés por el fuego hasta la adultez, don-
la cleptomanía, como la fluoxetina, paroxetina (Le- de los síntomas se manifiestan de forma episódica y
pkifker et al., 1999), litio, valproato 0 topiramato fluctuante. La comorbilidad se asocia a trastornos
(Grant y Potenza, 2004). del estado de ánimo (Grant y Kim, 2007) y otros
comportamientos perturbadores, como los trastor-
nos relacionados al consumo de sustancias, trastorno
2.2. Piromanía de conducta, trastorno de personalidad antisocial o
trastorno obsesivo compulsivo (Vaughn et al., 2010).
La piromanía es un trastorno tan antiguo como
cuestionado (Lejoyeux y Germain, 2011). Concep- 2.2.1. lïatamientos psicológicos
tualmente, la jerga judicial anglosajona ha utilizado de la piromania
términos asimilables para describir sutiles matices
en la acción de prender fuego a un objeto, con re- La confusión terminológica en la definición de
percusiones en la investigación aplicada sobre la la conducta incendiaria condiciona la interpretación
de los ensayos de tratamiento en la piromanía. Se tado a población reclusa con trastorno mental y
han diseñado tratamientos dirigidos a muestras de- tendencias incendiarias (The Firesetting Treatment
finidas como arsonist, fire-setter, o personas diag- Programmefor Male ana' Female Mentally Disordered
nosticadas de piromanía indistintamente. A pesar Offienders, FIP-MO; Gannon y Lockerbie, 2014).
de todo, merece la pena destacar los principales ha- Frente a la intervención habitual, el grupo tratamien-
llazgos encontrados en la literatura. to reflejó mejorías en los intereses relacionados con
Royer, Flynn y Osadca (1971) describieron el el fuego y en la expresión de la ira, aspectos media-
caso clínico de un varón diagnosticado de piromanía dores fundamentales de la conducta incendiaria.
comórbida con esquizofrenia y discapacidad inte- La literatura reporta un único caso de trata-
lectual, tratado con terapia aversiva (electrochoques miento combinado de piromanía, que incluyó el uso
en ambas manos), con remisión completa a los 4 de topiramato, fármaco antiepiléptico y estabiliza-
años de seguimiento. Encontramos alternativas más dor del estado de ánimo, junto con 3 semanas de
humanizadas en Rice y Chaplin (1979), autores que TCC diaria de 90 minutos de duración que incluyó
realizaron el primer ensayo clínico, no aleatorizado EPR en imaginación y reestructuración cognitiva
y con grupo de comparación no equivalente, en el del impulso a incendiar (Grant, 2006). Los resulta-
que se evaluó la eficacia de un programa de habili- dos fueron alentadores, a la espera de evidencia
dades sociales versus tratamiento habitual (interven- complementaria que los confirme.
ción psicoterapéutica grupal no directiva), aplicados No se ha descrito hasta la fecha ningún ECA de
de manera secuencial (ABBA) a pacientes ingresa- intervención farmacológica en piromanía. Además,
dos en una residencia de salud mental de alta segu- la revisión de series de casos clínicos arrojan resul-
ridad con diagnóstico o sentencia relacionada con tados contradictorios respecto al efecto de distintos
la conducta incendiaria. Además de la mejora en medicamentos, limitando las recomendaciones de
habilidades sociales, el tratamiento dio lugar a un intervención farmacológica para el trastorno (Grant
descenso de las conductas relacionadas con el fuego, y Leppink, 2015).
resultados mantenidos tras un año de seguimiento.
Dos ensayos clínicos, desarrollados por el grupo
liderado por Theresa Gannon, han evaluado la efica- 2.3. Trastorno explosivo intermitente
cia del tratamiento cognitivo-conductual (TCC) en
formato grupal para las conductas incendiarias. Ini- Las principales clasificaciones diagnósticas ca-
cialmente, Gannon et al. (2015) evaluaron, en un di- racterizan al TEI por arrebatos agresivos de presen-
seño no aleatorizado versus tratamiento habitual, la tación variable, bien leves y frecuentes de naturaleza
eficacia del Firesetting Intervention Programme for verbal 0 física, bien episodios ocasionales de alta
Prísoners (FIPP; Gannon, 2013) en una muestra de intensidad con destrucción de bienes propios o aje-
hombres internados en prisión que realizaban con- nos. El comportamiento representa una limitación
ductas incendiarias (fire-Setters). El programa con- en el control de los impulsos agresivos, el cual se
sistió en sesiones grupales de 120 minutos durante 28 entiende como una reacción desproporcionada a
semanas más una sesión individual semanal de l una provocación 0 a estresores psicosociales, dando
hora, siguiendo un esquema cognitivo-conductual lugar al deterioro de las áreas personal, social o fun-
que incluía el trabajo específico sobre aspectos dis- cional. El aspecto crítico en la descripción clínica
funcionales empíricamente identificados en el análisis descansa más sobre la naturaleza explosiva de la
funcional de la conducta incendiaria: factores rela- conducta y su impacto en el sujeto que sobre la gra-
cionados al fuego, cogniciones de apoyo a la agresión, vedad de la misma (Coccaro y Grant, 2017).
regulación emocional y competencia social. Frente al El TEI es relativamente infrecuente, su prevalen-
grupo de tratamiento habitual, el FIPP disminuyó el cia vital en estudios internacionales se sitúa entre el
interés problemático en el fuego y las actitudes anti- 0,1 por 100 y el 2,7 por 100 en población general,
sociales, mejoría mantenida hasta el seguimiento de con una media ponderada del 0,8 por 100 (Scott et
los 3 meses. Posteriormente, Tyler, Gannon, Locker- al., 2016), que refleja notables diferencias culturales
bie y Ciardha (2018) desarrollaron otro diseño mul- (Coccaro, Fanning y Lee, 2017). El trastorno debu-
ticéntrico donde se evaluó la eficacia del FIPP adapta en la infancia tardía, alcanzando el pico de la
Y Tratamientos psicológicos para los trastornos del control de los impulsos / 587
tratamiento, individual versus grupal, ambos de 12

ni
edad de aparición entre los 13 y los 18 anos (Coc

caro, Posternak y Zimmerman, 2005), si bien podría semanas de duración, más un grupo de participantes
ser algo más temprana (McLaughlin et al., 2012). en lista de espera (McCloskey, Noblett, Deffenba-
La prevalencia es mayor entre la población joven y cher, Gollan y Coccaro, 2008). Como componentes
su duración variable -entre 12 y 20 años de me- principales del TCC se incluyeron entrenamiento
dia-, aunque la presentación habitual es crónica y en relajación, reestructuración cognitiva y entrena-
el curso episódico (Tamam, Bican y Keskin, 2014). miento en habilidades de afrontamiento (descripción
El TEI se ha asociado clásicamente al género mas- completa en McCloskey, 2019). Ambos formatos de
culino en ratios de 2 a 1, sin embargo, la mayoría de tratamiento resultaron igualmente eficaces en la re-
estudios realizados en población general han descar- ducción de las agresiones impulsivas, la ira, los pen-
tado diferencias intergénero (Coccaro, 2012). La co- samientos hostiles y los síntomas depresivos, ofre-
morbilidad en el TEI es amplísima, se han informa- ciendo mejores resultados que el grupo de lista de
do condiciones comórbidas hasta en el 80 por 100 espera. Concretamente, se informaron tamaños del
de los casos (Kessler et al., 2006), principalmente efecto en la Overt Aggressíon Scale-Modzfied (OAS-
trastornos afectivos, de ansiedad, por estrés postrau- M; Coccaro, Harvey, Kupsaw-Lawrence, Herbert y
mático, consumo de sustancias o trastornos de per- Bernstein, 1991) frente a la lista de espera de al = 0,82
sonalidad (Coccaro, 2019), bajo una secuencia tem- y a' = 1,12 para el formato grupal e individual, res-
poral en la que el TEI precede al diagnóstico pectivamente; la comparación entre ambos favoreció
comórbido. La asociación del TEI con enfermeda- a la modalidad individual, señalando un tamaño de
des médicas tampoco ha pasado desapercibida, un efecto pequeño (d = 0,45). El tratamiento fue bien
estudio comunitario ha señalado el incremento del tolerado (solo 4 abandonos), manteniendo los resul-
riesgo de los pacientes TEI a padecer enfermedades tados, al menos, hasta el tercer mes de seguimiento.
cardiovasculares, diabetes, ulcera y algias diversas Recientemente, los resultados preliminares de un di-
(McCloskey, Kleabir, Berman, Chen y Coccaro, seño cuasiexperimental pre-post, realizado en Brasil
2010), además de anormalidades en la función in- (Costa et al., 2018), han aportado evidencia comple-
mune (Coccaro, Lee y Coussons-Read, 2014). mentaria sobre la eficacia de esta intervención multi-
componente. El tratamiento, aplicado en 84 personas
2.3.1. Tiatamiento psicológico del trastorno diagnosticadas de TEI en consulta ambulatoria, se
explosivo intermitente realizó en formato grupal durante 15 sesiones sema-
nales de 90 minutos de duración, más 3 sesiones quin-
La literatura científica recoge un extenso núme- cenales de mantenimiento. A los componentes de la
ro de intervenciones psicosociales eficaces en el tra- intervención del estudio de McC1oskey et al. (2008)
tamiento de la ira y la agresividad, particularmente se incorporó un módulo de prevención de recaídas
desde la orientación cognitivo-conductual (véase y mantenimiento, señalando diferencias estadísti-
revisión en Lee y Digiuseppe, 2018). Contrariamen- camente significativas pre-post en todas las dimen-
te, son muy escasos los estudios específicos sobre siones del State-Trait Anger Expression Inventory-2
tratamientos psicológicos en el TEI, que desde el (STAXI-2; Spielberger, 1999); a diferencia del ante-
primer estudio de intervención, realizado en una rior estudio, el índice de abandono terapéutico se in-
muestra de conductores agresivos (Galovski y Blan- crementó hasta el 30 por 100 de la muestra.
chard, 2002), ha apuntado a «condición rebelde» en Un segundo ECA evaluó la eficacia de una in-
la consecución de objetivos terapéuticos. tervención cognitivo-conductual focalizada en el
El primer ECA de tratamiento psicológico para trauma (TCC-FT) frente a lista de espera en una
personas diagnosticadas de TEI, según los criterios muestra de 78 personas de Timor Oriental diagnos-
diagnósticos formulados por Coccaro et al. (2005), ticadas de TEI (Hewage et al., 2017). La TCC-FT,
comparó la eficacia de la adaptación al TEI de un que se extendió durante 7 sesiones de 120 minutos
TCC para la ira general y situacional denominado de duración, e incluyó aspectos psicoeducativos, ex-
Cognitive Restructuring, Relaxation, ana' Coping posición narrativa y construcción de narrativas al-
Skills Training (CRCST; Deffenbacher y McKay, ternativas, reestructuración cognitiva y relajación
2000). Se incluyeron en el diseño dos formatos del basada en mindfulness, prestando atención a cuestio-
¿L
nes específicas de adaptación cultural. El grupo de po de investigación realizó otro ECA en el que se
tratamiento redujo significativamente la sintomato- comparó la eficacia de la fluoxetina frente al ácido
logía TEI (100 por 100 de reducción en el grupo de valproico y un grupo placebo en personas diagnos-
tratamiento vs. 30 por 100 de reducción en el grupo ticadas de TEI (Coccaro, Lee, Breen y Irwin, 2015).
de lista de espera). Mejoraron asimismo en expresión Tras 12 semanas de intervención farmacológica nin-
y control de la ira, evaluados con el STAXI-2, con guno de los principios activos demostró cambios en
un tamaño del efecto mayor a 0,80 para todas las los indicadores de agresividad frente al placebo.
variables consideradas y manteniendo los cambios
hasta el mes de seguimiento.
La eficacia de los psicofármacos para reducir las 2.4. Trastorno por comportamiento sexual
conductas agresivas en todo el espectro diagnóstico compulsivo
ha sido ampliamente estudiada; sin embargo, apenas
existe evidencia directa que dé cuenta de su efecto En el TCSC se identifica un patrón intenso y
entre personas diagnosticadas de TEI (Jones et al., persistente de falta de control de los impulsos sexua-
2011). La activación emocional intensa juega un pales durante un tiempo prolongado (seis meses o
pel clave en el paso al acto de la conducta agresiva, más), que causa angustia o deterioro personal im-
su regulación mediante fármacos anticonvulsivos y portante. Las actividades sexuales reiteradas se con-
estabilizadores del estado de ánimo ha sido explora- vierten en el foco central de la vida del individuo a
da en diferentes ensayos con muestras TEI. El equi- pesar de numerosos esfuerzos fallidos para contro-
po de Eric Hollander (2003) publicó un ensayo clí- larlas, de sus consecuencias adversas o de la obten-
nico de 12 semanas con ácido valproico _fármaco ción de nula satisfacción (Reed et al., 2019).
antiepiléptico y estabilizador del estado de ánimo- El TSCS es una condición heterogénea y fenome-
en una muestra compleja, formada por participantes nológicamente afin a las adicciones comportamenta-
diagnosticados de TIE, trastorno de personalidad les (Starcevic y Khazaal, 2017). En ausencia de defi-
del clúster B 0 trastorno de estrés postraumático. No niciones consistentes y encuestas de prevalencia
se destacaron diferencias significativas en irritabili- poblacional, las estimaciones epidemiológicas han
dad o estado clínico general entre el grupo TEI y el oscilado entre el l-6 por 100 en adultos (Klein, Ret-
placebo. Merece la pena mencionar dos ECA reali- tenberger y Briken, 2014; Kuzma y Black, 2008), a la
zados con fármacos anticonvulsivos. En el primero espera de que la delimitación diagnóstica exhaustiva
de ellos (Mattes, 2005), cuyos criterios de inclusión propuesta para la CIE-1 1 acote las tasas de prevalen-
siguen la definición operativa de TEI de Coccaro et cia. En general, el diagnóstico se asocia con mayor
al. (2005), informó una reducción estadísticamente frecuencia al género masculino, aunque faltan datos
significativa respecto al grupo placebo en las puntua- sólidos que lo confirmen (Kraus et al., 2018). Apenas
ciones OAS-M tras la administración de oxcarbaa- se ha generado evidencia sobre su curso clínico; no
zepina durante 10 semanas. Siguiendo estos mismos obstante, pequeños estudios han subrayado su amplia
criterios de inclusión, Mattes (2008) realizó un ECA comorbilidad, entre el 83 por 100 y el 100 por 100 con
que descartó la eficacia del levetiracetam en la reduc- trastornos del antiguo eje I, vinculándose particular-
ción de la sintomatología impulsiva. mente al trastorno depresivo (Schultz, Hook, Davis,
La relación inversa entre agresión y disfunción Penberthy y Reid, 2014), trastornos de ansiedad, con-
serotonérgica (Yanowitch y Coccaro, 2011) ha suge- sumo de sustancias, trastornos parafilicos y trastor-
rido la posible oportunidad en la intervención en el nos de personalidad (Black, Kehrberg, Flumerfelt y
TEI con antidepresivos. Coccaro, Lee y Kavoussi Schlosser, l997; Raymond, Coleman y Miner, 2003).
(2009) desarrollaron un ECA que exploraba la efica-
cia de la fluoxetina, un antidepresivo ISRS, en per- 2.4.1. liatamientos psicológicos
sonas diagnosticadas de TEI con sintomatología ac- del trastorno por comportamiento
tiva. Tras 12 semanas de intervención, se informó sexual compulsivo
una reducción total o parcial de la agresión y la irri-
tabilidad en el 46 por 100 de los participantes del Hasta donde conocemos, se han publicado dos
grupo de tratamiento. Años más tarde, el mismo gru- ECA que utilicen criterios de inclusión compatibles
con los del TCSC tal y como es descrito en la CIE- En este contexto, merece la pena hacer referen-
ll. Recientemente, Hallberg et al. (2019) evaluaron cia a otro ECA (Crosby y Twohig, 2016) que com-
la eficacia de un TCC multicomponente para el paró la adaptación de un tratamiento basado en la
comportamiento hipersexual, de 7 sesiones semana- terapia de aceptación y compromiso para el uso
les a razón de 150 minutos frente a un grupo en problemático de pornografía (Twohig y Crosby,
lista de espera. En la estructura del tratamiento, 2010) versus lista de espera. El tratamiento incluía
cada sesión correspondía con un módulo de inter- 12 sesiones semanales de 60 minutos de duración en
vención, cuyos componentes hemos recogido en la formato individual. Los participantes, de nuevo
tabla 20.3. Los datos pusieron de manifiesto una hombres en su totalidad, no satisficieron a priori el
reducción a favor del grupo de tratamiento en las diagnóstico de TCSC, si bien el examen detenido de
puntuaciones de hipersexualidad evaluada median- los criterios de inclusión empleados en el ensayo se
te la Hypersexual Disorder: Current Assessment Sca- ajustó estrictamente a los criterios actuales de la
le (HD:CAS; APA, 2010), así como de compulsivi- CIE-ll. Aquellos participantes asignados al gru-
dad sexual, para lo cual se empleó la Sexual po de tratamiento informaron, frente al control, una
Compulsivity Scale (SCS; Kalichman y Rompa, disminución estadísticamente significativa de las
2001), informando tamaños del efecto considera- conductas y cogniciones sexuales (d = 1,43), consu-
bles: d = 0,66 y d = 0,83, respectivamente. Otras me- mo de pomografía (d = 1,8) y compulsividad sexual
didas secundarias señalaron resultados convergentes (d = 1,28), datos que se mantuvieron tras 3 meses de
en cuanto a sintomatología depresiva, distrés psico- seguimiento.
lógico e indicadores de satisfacción con el tratamien- Más allá del diagnóstico formal, se han señalado
to que confirmaban los resultados ya apuntados en otras alternativas de intervención relevantes sobre
el estudio piloto (Hallberg, Kaldo, Arver y Dhejne, la compulsividad sexual entendida como conduc-
2017). Los cambios, tomados en su conjunto, se ta-problema. Pachankis, Hatzenbuehler, Rendina,
mantuvieron en el seguimiento a 3 y 6 meses. Entre Safren y Parsons (2015) realizaron un ECA que eva-
las limitaciones del ensayo, la composición exclusiva luó la eficacia de una modificación del TCC trans-
de la muestra por participantes varones limita la va- diagnóstico (Barlow et al., 2010), en formato grupal,
lidez externa de los resultados. sobre conductas sexuales de riesgo y otras varia-
TABLA 20.3
Componentes del tratamiento cognitivo-conductual grupal para el trastorno por hipersexualidad
(Hallberg et al., 2019)
l. Psicoeducación básica de la terapia cognitivo-conductual y el trastorno por hipersexualidad.
2. Psicoeducación de los excesos y déficits conductuales. Aspectos básicos del análisis funcional del comportamien-
to. Intervención motivacional.
3. Técnicas de gestión de impulsos. Identificación de valores.
4. Activación conductual de acuerdo con los valores identificados. Aspectos avanzados del análisis funcional del
comportamiento.
5. Psicoeducación sobre la influencia de pensamientos y creencias disfuncionales sobre la conducta, debate cogni-
tivo. Experimentos conductuales entre sesiones, reestructuración cognitiva y técnicas de solución de problemas.
6. Activación conductual interpersonal: entrenamiento en habilidades de asertividad, manejo de conflictos e iden-

tificación y compromiso con objetivos interpersonales.
7. Resumen del tratamiento. Diseño e implementación del programa de mantenimiento individual.
1-._
bles clínicas. El tratamiento, denominado ESTEEM El único estudio de tratamiento combinado re-
(Effective Skills to Empower Effectíve Men), se or- portado en TCSC aplicó una psicoterapia grupal
ganizó en 10 sesiones alo largo de 12 semanas sobre breve psicoanalítica en 4 varones con impulso se-
una muestra íntegra de hombres. El grupo de trata- xual excesivo, combinada con la prescripción indivi-
miento mejoró en todas las variables clínicas evalua- dualizada de psicofármacos, fundamentalmente an-
das frente al grupo de lista de espera. Las compul- tidepresivos y estabilizadores del estado de ánimo,
siones sexuales fueron evaluadas con la SCS, donde durante 16 semanas. Los resultados señalaron una
se indicó un tamaño del efecto mediano (d = 0,63), reducción de la conducta sexual compulsiva tras
que se mantuvo tras 3 meses de seguimiento. finalizar el tratamiento (Scanavino, Kimura, Messi-
Varios estudios cuasiexperimentales, en persona, Abdo y Tavares, 2013).
nas en régimen de ingreso, también han realizado Se han utilizado diversos fármacos en conduc-
aportaciones en este sentido. El estudio explorato- tas sexuales problemáticas (consumo de pornogra-
rio, realizado por Hartman et al. (2012), comparó fía por Internet, masturbación, etc.). Wainberg et
la eficacia de un tratamiento en personas con adic- al. (2006) informaron sobre un ECA en el que se
ción sexual como diagnóstico principal versus per- evaluó la eficacia del citalopram vs. placebo en per-
sonas con adicción sexual en el contexto de adicción sonas que informan conducta sexual compulsiva.
a sustancias. El tratamiento era complejo, basado Frente al placebo, el grupo tratamiento señaló una
en un programa de 12 pasos complementado con disminución del deseo sexual, la frecuencia de mas-
intervenciones paralelas. Ambos grupos disminuye- turbación y las horas de consumo de pornogra-
ron la conducta sexual compulsiva al menos hasta fía. Si bien ambos grupos redujeron las conductas
los 6 meses de seguimiento. Sadiza et al. (2011) de- sexuales de riesgo, no se encontraron diferencias
mostraron la reducción de los comportamientos en las medidas de autoinforme empleadas en el di-
sexuales compulsivos en los participantes que fina- seño.
lizaron un TCC de 12 sesiones basado en la recons- Sendos trabajos retrospectivos, en personas tra-
trucción cognitiva del impacto percibido de la com- tadas con nefazodona, antidepresivo antagonista e
pulsión sexual sobre diferentes áreas del desarrollo inhibidor de la recaptación de serotonina (Coleman,
personal. Klontz, Garos y Klontz (2005) evaluaron Gratzer, Nesvacil y Raymond, 2000) y naltrexona
la eficacia de un tratamiento grupal basado en la (Raymond, Grant y Coleman, 2010), han subrayado
integración teórica y técnica de las terapias expe- la disminución de la frecuencia de las obsesiones
riencial y cognitivo-conductual, aplicado en un en- sexuales y la conducta compulsiva, sin efectos se-
torno residencial de 8 días de duración. Los parti- cundarios sobre la función sexual.
cipantes, en régimen de ingreso voluntario tras Estudios de caso han presentado indicios rele-
autoidentificarse como adictos al sexo, informaron vantes sobre la utilidad de diversos fármacos en el
reducciones significativas pre-post en aspectos como TCSC, principalmente antidepresivos. Los ISRS
la obsesividad sexual y otros indicadores clínicos. han sido los fármacos más empleados, bien como
Los resultados se mantuvieron, al menos, tras seis tratamiento único (Amaral y Scanavino, 2012), o
meses de seguimiento. potenciados con topiramato (Marazziti y Dell°Osso,
A nivel de estudio de caso, Gordon, Shonin y 2006), naltrexona (Raymond, Grant, Kim y Cole-
Griffiths (2016) propusieron una intervención basa- man, 2002) 0 lamotrigina (Schupak, 2007).
da en el entrenamiento en meditación (Meditation
Awareness Training, MAT; Van Gordon, Shonin,
Sumich, Sundin y Griffiths, 2013) a un varón en la 2.5. Trastorno de compra compulsiva
treintena con adicción al sexo. Al postratamiento y
tras 6 meses de seguimiento, el paciente informó una La compra compulsiva (CC) es un fenómeno en
mejoría significativa en las variables del comporta- progresivo aumento en las sociedades industrializa-
miento sexual, reducción del tiempo de consumo de das, en especial entre aquellas caracterizadas por
pornografia en Internet, gasto en encuentros sexua- una economía de mercado. Se han realizado múlti-
les y el número de parejas sexuales por encuentro ples propuestas para categorizarla como una enti-
sexual. dad diferenciada en las taxonomías psiquiátricas
modernas, siendo rechazado desde argumentos ba- ductual (Benson y Eisenach, 2013; Burgard y Mit-
sados en la limitada evidencia (Grant y Cham- chell, 2000; Müller, de Zwaan y Mitchell, 2008). En-
berlain, 20l6). Definiciones modernas describen la tre sus componentes habituales, se incluyen elementos
sintomatología nuclear de la CC a partir de preocu- psicoeducativos sobre el modelo cognitivo-conduc-
paciones excesivas e impulsos de compra experimen- tual y sobre la conducta disfuncional, control de es-
tados como irresistibles y difíciles de controlar, que tímulos, desarrollo de conductas alternativas, rees-
dan lugar a compras excesivas, recurrentes e innece- tructuración cognitiva y EPR.
sarias, produciendo malestar y deterioro significati- Varios ensayos clínicos muestran la eficacia del
vos (McElroy, Keck, Pope, Smith y Strakowski, TCC en formato grupal para la CC. Siguiendo una
1994). Las personas diagnosticadas describen como línea histórica, el primer ensayo clínico no aleatori-
motivo fundamental de la conducta de compra un zado (Mitchell, Burgard, Faber, Crosby y de Zwaan,
deseo intenso y firme, a la vez que temporal, de po- 2006) puso a prueba el impacto del TCC manuali-
seer un objeto específico al instante (Weinstein, Ma- zado en 12 sesiones de Burgard y Mitchell (2000)
raz, Griffiths, Lejoyeux y Demetrovics, 2016). La versus participantes en lista de espera. En la compa-
adquisición no tiene un valor primario para la su- ración pre-post, frente a las puntuaciones de la lis-
pervivencia del individuo, que acaba siendo escon- ta de espera, el grupo de tratamiento informó la
dido, almacenado u olvidado. Actualmente, solo la reducción de los episodios de compra compulsiva
CIE-11 (OMS, 2019) lo incluye como ejemplo de (d = 1,46), tiempo comprando (d = 0,87), cantidad
la categoría residual «otros trastornos especificados gastada (d = 0,99), así como en síntomas de CC eva-
del control de los impulsos». luados mediante la Compulsive Buying Scale (CBS,
Estudios poblacionales señalan amplias tasas Faber y O”Guinn, 1992) y la Yale-Brown Obsessive
de prevalencia de la CC en países con diferente ni- Compulsive Scale-Shopping Version (Y-BOCS-SV;
vel de desarrollo socioeconómico, señalando una Monahan, Black y Gabel, 1996) informando un ta-
prevalencia puntual alrededor del 5 por 100 (Ma- maño del efecto de d = 1,06 y d = 2,19 respectiva-
raz, Griffiths y Demetrovics, 2016). Su presenta- mente. La mejoría se mantuvo, e incluso mejoró en
ción se asocia al género femenino, aunque este he- algunas variables, tras 6 meses de seguimiento. La
cho es poco consistente (Koran, Faber, Aboujaoude, replicación germana de este estudio, en forma de
Large y Serpe, 2006). El curso de la CC es crónico ECA, confirmó la eficacia del TCC en la CC. Los
y episódico, con una edad típica de inicio al final participantes asignados al grupo de tratamiento pre-
de la adolescencia o principios de la edad adulta sentaron una reducción sintomatológica frente al
(Black, Shaw y Allen, 2016). Como el resto de los grupo control, evaluada con la adaptación alemana
trastornos de la categoría, su presentación rara vez del CBS y la Y-BOCS-SV, sostenida hasta los 6 me-
se produce aislada. Las tasas de comorbilidad son ses de seguimiento (Mueller et al., 2008). La escasa
altas, particularmente con los trastornos depre- asistencia a la terapia de grupo y la tendencia a la
sivos, ansiedad social, acumulación, bulimia ner- acumulación fueron variables mediadoras de una
viosa, trastorno por atracón, juego patológico y mala respuesta al tratamiento. Un tercer ECA com-
consumo de sustancias (Müller et al., 2019). Los paró la eficacia de este mismo TCC grupal versus un
trastornos de personalidad asociados son habitual- tratamiento de autoayuda con guía telefónica y par-
mente el evitativo, el obsesivo-compulsivo y el lími- ticipantes en lista de espera. Los resultados confir-
te (Claes y Müller, 2017). maron que la intervención grupal fue superior a la
autoayuda, y esta a su vez a la lista de espera en las
2.5.1. Tratamiento psicológico del trastorno medidas CBS e Y-BOCS-SV; el seguimiento a los
de compra compulsiva seis meses confirmó el mantenimiento de la reduc-
ción de los síntomas (Müller, Arikian, de Zwaan y
Desde el ensayo pionero de Paulsen et al. (1977), Mitchell, 2013).
basado en la terapia de autocontrol, hasta la actua- Más allá del grupo de trabajo de Mitchell y de
lidad se han desarrollado varias intervenciones psi- Zwaan, un último ECA ha proporcionado evidencia
cológicas manualizadas para la CC, en su mayoría preliminar sobre la eficacia de una intervención de
en formato grupal y de orientación cognitivo-con- orientación cognitivo-conductual y formato grupal
en un ensayo de 12 semanas, aplicado a una muestra diferencias entre tratamiento y placebo en la Y-

pequeña de personas diagnosticadas de CC. Los au- BOCS-SV y otras medidas secundarias. Black, Ga-
tores pusieron a prueba el Stopping Overshopping bel, Hansen y Schlosser (2000) compararon la efica-
Model (Benson y Eisenach, 2013), que incorpora cia de la fluvoxamina frente a un grupo placebo
elementos de diversas técnicas y escuelas psicotera- durante 9 semanas de tratamiento, sin diferencias en
péuticas (terapia dialéctico-conductual, psicodiná- la respuesta en ambos grupos del diseño, resultado
mica, psicoeducación, entrevista motivacional, tera- confirmado por un ECA coetáneo (Ninan et al.,
pia de aceptación y compromiso, y mindfulness) 2000)
versus lista de espera. El grupo de tratamiento me- El grupo de trabajo liderado por Lorrin Koran
joró en las escalas de evaluación de CC frente a los profundiza en el efecto del citalopram en la CC, con
participantes no tratados. Estos cambios se mantu- resultados inconsistentes. Si bien un ensayo clíni-
vieron igualmente estables a los 6 meses de segui- co de discontinuación inicial ofreció resultados
miento (Benson, Eisenach, Abrams y van Stolk- prometedores (Koran, Chuong, Bullock y Smith,
Cooke, 2014). 2003), una replicación posterior cuestiona la eficacia
Se han publicado otros estudios de menor cali- del principio activo (Koran, Aboujaoude y Gamel,
dad metodológica, limitados por la falta de aleato- 2007). Finalmente, Aboujaoude, Gamel y Koran
rización y tamaño muestral. Filomensky y Tavares (2003) presentaron los datos de un estudio natura-
(2009) describieron la eficacia del TCC con énfasis lístico de seguimiento de un año de duración en pa-
en la reestructuración cognitiva en un estudio pre- cientes que respondieron al tratamiento con ci-
post sin grupo de comparación, señalando reduc- talopram en un estudio previo (Koran, Bullock,
ciones significativas en la Y-BOCS-SV. Armstrong Hartston, Elliott y D”Andrea, 2002), de los cuales
(2012) informó similares resultados al aplicar un el 73 por 100 se mantuvieron en remisión al año del
programa de reducción de estrés basado en mindful- seguimiento, mientras que la mayoría de los que no
ness a un pequeño grupo de participantes. A nivel respondieron informaron, asimismo, el mismo nivel
estudio de casos, merece la pena señalar estrategias de gravedad.
terapéuticas exitosas que podrían resultar útiles en La memantina también se ha probado como al-
la práctica clínica, Bernik, Akerman, Amaral y ternativa farmacológica en un ensayo clínico abierto
Braun (1996) aplicaron exitosamente una interven- (Grant, Odlaug, Mooney, O”Brien y Kim, 2012). Los
ción basada en la terapia de exposición a pistas. Do- participantes mejoraron en la Y-BOCS-SV y reduje-
nahue, Odlaug y Grant (2011) implementaron la ron el tiempo y dinero empleado en realizar compras,
adaptación de un tratamiento manualizado para informando buena tolerancia a la medicación.
juego patológico en 6 sesiones (Grant, Donahue,
Odlaug y Kim, 2011), cuyos componentes incluye-
ron entrevista motivacional, exposición en imagina- 3. RECOMENDACIONES
ción, planificación financiera, planificación del tiem-
po libre y reestructuración cognitiva, con excelentes El escaso atractivo investigador actual generado
resultados hasta los 6 meses de finalizar el trata- por los trastornos del control de los impulsos limita
miento presencial. Marcinko y Karlovió (2005) pula incorporación de la evidencia empírica al contex-
blicaron el único estudio de caso bajo tratamiento to aplicado. Los estudios de revisión o metanálisis
combinado para la CC, apuntando buenos resulta- son escasos y asumen un riesgo importante de sesgo
dos en la intervención con fluvoxamina -un anti- en sus conclusiones, sin que hasta la fecha se haya
depresivo ISRS- y una intervención psicológica desarrollado ninguna guía nacional de práctica clí-
cognitivo-conductual. nica. No obstante, la evidencia revisada permite rea-
La evidencia farmacológica en la CC es muy li- lizar recomendaciones para la amplia mayoría de los
mitada. Dos principios activos han sido considera- trastornos de control de los impulsos, que salvo ex-
dos en ECA, fluvoxamina y topiramato, con resul- cepciones donde la inconsistencia en la evidencia es
tados desalentadores. Nicoli de Mattos et al. (2020) generalizada (p. ej., en la cleptomanía), han de guiar
compararon la eficacia del topiramato versus place- la toma de decisiones en la práctica profesional (véa-
bo en un tratamiento de 12 semanas, descartando se la tabla 20.4).
Í
TABLA 20.4
Recomendaciones para el tratamiento basado en la evidencia de los trastornos del control de los impulsos
Las altas tasas de comorbilidad diagnóstica informada en todos los trastornos del control de los impulsos
hacen recomendable la evaluación exhaustiva de la sintomatología presente, preferentemente con entrevista
clínica estructurada.
La valoración del tratamiento en los trastornos del control de los impulsos debe adaptar, en lo posible, la
gravedad de la sintomatología impulsiva a la intensidad de los formatos de intervención disponibles (inter-
vención psicológica individual o grupal, tratamiento farmacológico, tratamiento combinado, ingreso hos-
pitalario, etc.).
En los trastornos del control de los impulsos, especialmente en los casos graves, oriente la toma de decisio-
nes sobre el tratamiento desde el trabajo multidisciplinar, sopesando minuciosamente potenciales beneficios
del tratamiento versus potenciales efectos secundarios de forma individualizada.
Durante la toma de decisiones clínicas en los trastornos del control de los impulsos, valore exhaustivamen-
te las implicaciones éticas tanto del tratamiento como del no tratamiento para la persona atendida, allega-
dos y comunidad.
En personas diagnosticadas de piromanía, cuyo tratamiento se desarrolle en un entorno controlado, se re-

comienda el TCC en formato grupal para la reducción de las conductas incendiarias.
Se recomienda la aplicación de TCC en personas diagnosticadas de TEI para la reducción de las conductas
agresivas y la optimización de la gestión de la ira.
El TCC es una alternativa eficaz para la reducción de los síntomas de hipersexualidad y conducta sexual
compulsiva en las personas diagnosticadas de TCSC.
E
|
Cuando sea posible, aplique el TCC en personas diagnosticadas de trastorno de compra compulsiva; la
evidencia ha demostrado su eficacia para la reducción del número de episodios de compra, así como el
tiempo y dinero dedicados a esta actividad.
4. CONCLUSIONES traduce en amplísimas tasas de comorbilidad, las

l
I
cuales condicionan cualquier aproximación cientí-
Los trastornos de control de los impulsos cons- fica al estudio de cada trastorno individual y a su
tituyen una categoría diagnóstica en plena evo- tratamiento.
lución. Las clasificaciones diagnósticas recientes, Hasta la fecha, los ensayos informados son muy
l particularmente la CIE ll, han revitalizado su es- limitados, el desarrollo de ECA suponen más la ex-
tructura con la incorporación de un importante cor- cepción que la norma, cuestión que se refleja en los
pus de evidencia procedente de líneas de investiga- estudios de revisión sobre la eficacia de tratarnien-
ción fundamentadas en el enfoque dimensional. tos, escasos y con alto riesgo de sesgo. A pesar del
Esta evolución ha supuesto un paso adelante en incipiente estado de desarrollo del área, las conclu-
tanto aproxima las categorías diagnósticas a la rea- siones para los trastornos integrantes de la categoría
lidad clínica, aunque no podemos soslayar otros incluyen matices diferenciadores que conviene tener
aspectos como la heterogeneidad intrínseca a la pro- en cuenta en el trabajo clínico. En la tabla 20.5 se
pia agrupación diagnóstica, a veces definida como recogen los niveles de evidencia y grados de reco-
«cajón de sastre», o la ubicuidad de la impulsividad mendación para las intervenciones psicológicas para
en el espectro diagnóstico, que en la práctica real se los trastornos de control de los impulsos.
¿_
TABLA 20.5
Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones
psicológicas para los trastornos de control de los impulsos
Nivel de | Grado de E di
Tratamiento . . ., stu os
Piromanía
TCC en entorno controlado. l 1+ I B Tyler et al., 2018; Ganon et al., 2015.

Cleptomanía
Sensibilización encubierta I 3 4 D Guidry, 1975; Gauthier y Pellerin, 1982; Glover, 1985. l

_ _ _
Trastorno explosivo iiiterniitente
\ TCC McClosckey et al., 2008; Hewage et al., 2017.
Trastorno por comportamiento sexual compulsivo
TCC 1++ Hallberg et al., 2019; Crosby y Twohig, 2016.
T. multicomponente residencial Hartman et al., 2012; Klontz, et al., 2005.
* Trastorno de compra compulsiva

i
TCC grupal l 1++ A Benson et al., 2014; Mueller et al., 2008; Müller et al. 5 i
l
2013; Mitchell et al., 2006.
TCC: Tratamiento cognitivo-conductual.
La revisión de la evidencia en la cleptomanía conducta ilegal, podria explicar esta particularidad

ofrece resultados escasos y obsoletos, por lo que es diferencial respecto al resto de trastornos de catego-
imprescindible un esfuerzo investigador tanto básico ría. La mayoría de los ensayos descritos se han rea-
como aplicado para la comprensión de esta condi- lizado en muestras de población institucionalizada,
ción. Los tratamientos psicológicos son una alterna- donde el contexto de aplicación dista de respetar
tiva prometedora para su abordaje, tanto en admi- unas condiciones mínimas de validez ecológica.
nistración única como combinada. La naltrexona En el tratamiento del TEI, la universalidad del
podría resultar una alternativa farmacológica eficaz, impulso agresivo en el repertorio conductual desde la
aunque se desconocen sus efectos en el seguimien- más temprana edad ha obstaculizado su abordaje es-
to. A día de hoy, no disponemos de un tratamiento pecífico en favor de otras condiciones comórbidas. A
eficaz para este trastorno, aunque es ampliamente pesar de todo, la literatura aporta evidencia consis-
aceptada, aun careciendo de evidencias, la mayor efi- tente sobre la eficacia de los TCC tanto en la reduc-
cacia terapéutica a través de la combinación de psi- ción de la ira y tendencias agresivas, como en su con-
coterapia, farmacoterapia y pautas de gestión en el trol, cambios que además se mantienen tras amplios
ámbito familiar (Zhang, Huang y Liu, 2018). períodos de tiempo. Varios ensayos han demostrado
Hasta el momento no se ha informado sobre nin- cierta eficacia de la fluoxetina o los estabilizadores del
gún estudio metodológicamente solvente para el tra- estado de ánimo frente al placebo en la reducción de
tamiento psicológico y/o farmacológico de la piro- la sintomatología explosiva intermitente, aunque los
manía. La escasa búsqueda de tratamiento de las resultados distan de ser homogéneos.
personas que la sufren, al tratarse de una clínica La intervención sobre el TCSC aún se encuentra
egosintónica que implica el reconocimiento de una en fase prelirriinar, circunstancias como la pobre des-
cripción clínica del trastorno o su exclusión de la se realiza el tratamiento. Ambas variables tendrán
DSM-5 condicionan el desarrollo de ensayos de am- que ser tenidas en cuenta para reorganizar un trata-
plia difusión. A pesar de las limitaciones metodológi- miento en el que la evaluación momento a momen-
cas, varios TCC ofrecen una alternativa solvente para to durante el proceso será esencial para evitar el
el abordaje de la conducta sexual compulsiva. En lo fracaso terapéutico de un perfil de paciente sensible
farmacológico, como señalan Malandain, Blanc, Fe- a la reactancia.
rreri y Thibaut (2020), los ISRS son la opción de pri- A día de hoy no existe ningún fármaco para
mera línea en el abordaje de estas dificultades, junto el tratamiento de los trastornos pertenecientes a
a la naltrexona como alternativa terapéutica. esta categoría diagnóstica aprobado por la Food and
En el trastorno de compra compulsiva, los ECA Drugs Administration (FDA). La inconsistencia de
realizados, de orientación cognitivo-conductual, han los ensayos farmacológicos complican extraordina-
confirmado una clara reducción dela sintomatología, riamente la toma de decisiones, que ha de respetar
tanto a corto plazo como en seguimientos razonable- minuciosamente cuestiones éticas y realizarse sope-
mente extensos (Goslar, Leibetseder, Muench, Hof- sando potenciales beneficios del tratamiento versus
mann y Laireiter, 2020). Sobre la base de la evidencia potenciales efectos secundarios, a falta de supuestos
actual, no es posible realizar recomendaciones de tra- apriorísticos sobre la eficacia diferencial de su pres-
tamiento farmacológico (Soares, Fernandes y Mor- cripción (Lee et al., 2019).
gado, 20l6); determinados principios activos, en su A modo de conclusión, cabe señalar que en la
mayoría antidepresivos y estabilizadores del ánimo, actualidad el tratamiento de los trastornos del con-
han demostrado un potencial beneficioso, aunque es- trol de los impulsos es un área de desarrollo inci-
tos resultados aún no se han replicado en ECA. piente; la escasez de estudios metanalíticos, ECA,
Hasta la fecha, no cabe sino reconocer la eviden- tratamientos combinados 0 comparativos de la efi-
cia de la aplicación de los TCC en los trastornos del cacia del tratamiento psicológico versus farmacoló-
control de los impulsos como tratamiento de elec- gico dan cuenta de ello. Futuros estudios habrán de
ción. Los componentes de los TCC diseñados para superar las limitaciones señaladas; se vislumbra un
cada condición resultan más similares que diferen- largo camino en el que será necesario ampliar el nú-
tes, incorporando en su mayoría psicoeducación, mero de estudios metodológicamente rigurosos, que
técnicas de control de la activación, trabajo especí- incluyan la evaluación exhaustiva de la gravedad de
fico de reestructuración cognitiva, entrenamiento en los síntomas y su relación con las alternativas tera-
habilidades ante un repertorio conductual deficita- péuticas, grupos de comparación con mayor validez,
rio y prevención de respuesta. Es fácil imaginar un investigación sobrefactores predictores de éxito y
tratamiento transdiagnóstico para esta agrupación fracaso en los tratamientos, así como opciones tera-
(Grant, Donahue y Odlaug, 2011), pero no se enga- péuticas, alternativas o complementarias al TCC,
ñe el lector, la complejidad clínica en el abordaje de que en su conjunto permitan analizar su aportación
este conjunto de condiciones está determinada por diferencial y combinada ante los trastornos del con-
aspectos como la comorbilidad o la edad en la que trol de los impulsos.
L 1
17,
_-1
Me llamo R., tengo 34 años, vivo con mi pareja ción; mi padre hacía estas cosas también y yo re-
y tengo un niño de 5 años. Consulté por primera vez cuerdo pasar miedo, no poder dormir intentando
a mi médico de cabecera porque creía que tenía an- entender qué le pasaba, aunque jamás hablamos de
siedad, me ponía muy nervioso en el trabajo, al que eso, y ahora me llevo bien con él. He hecho daño
dedico muchas horas, sobre todo cuando me lleva- a mi familia, a mi mujer y a mi hijo, eso aún lo
ban la contraria. Tomé unas pastillas, se me pasó un tengo ahí, aunque ellos me perdonen porque me
poco la ansiedad y dejé de preocuparme por lo que quieren y saben que sigo aprendiendo a controlar-
pasaba. me. Es horrible pensar en cómo me he comportado
Hasta la segunda vez que me vieron no conté con ellos.
que no controlo la cabeza, se me nubla el pensa- En salud mental he aprendido, sobre todo, bue-
miento, pasa todo muy rápido... cuando me enfa- no, además de a controlarme y a resolver los pro-
daba, tenía, y a veces sigo teniendo, unos ataques blemas de otra manera que no sea gritando y rom-
de ira en los que insultaba a las personas que que- piendo lo que pillo de por medio, a ser más flexible,
rían y les decía cosas horribles, cosas que realmen- que no siempre tengo razón; aunque me enfade no
te no pienso... he roto puertas, lanzado objetos... tengo derecho a hacer daño a los demás de esa ma-
Los enfados me cuestan caros. Mi mujer casi me nera tan bestia y descontrolada. Sigo teniendo ganas
deja en dos ocasiones; yo la entiendo, mi hijo esta- de gritar, insultar, dar patadas... es difícil... pero
ba viendo situaciones que no tenía que ver. El niño ahora intento hacerlo de otra manera, y la mayoría
fue la principal motivación para buscar una solu- de las veces lo consigo.
APARTADQ B. cAso cLíN|co

Varón de 34 años, que acude a consulta de salud ción actual por ello. Desde hace más de 10 años
mental por explosiones de ira que no puede contro- experimenta explosiones de rabia. Hace 3 años con-
lar. Tiene pareja estable desde hace 8 años y un hijo sultó con el médico de atención primaria (MAP)
de 5. Es el segundo de cuatro hermanos, asegura por crisis de ansiedad en entorno laboral desenca-
mantener una buena relación con su familia de ori- denadas por la percepción de agravio o burla por
gen. Afirma que su padre tenía episodios de ira si- parte de compañeros. Se intervino con fluoxetina
milares a los suyos. Tiene amigos estables desde hace pautado por MAP y entrenamiento en relajación
años. Le gusta estar con la familia, salir a tomar con enfermería, con remisión parcial de la clínica
algo, dar un paseo con su pareja e ir a establecimien- informada.
tos comerciales a pasar el día. Trabaja como opera- Situación actual: relata que tiene episodios de
rio en una empresa de construcción. R. se describe ira con sensación de descontrol, en los que se mues-
como una persona responsable, con gran interés por tra agresivo verbalmente con los miembros de la
hacer bien su trabajo, en el que busca ser reconoci- familia, ocasionalmente con amistades y compañe-
do. A excepción de los episodios de ira descritos, ros de trabajo. Grita, insulta, rompe objetos y mo-
habitualmente evita la confrontación, tendiendo a biliario de la casa. Durante esos episodios siente
inhibir el malestar y el enfado interpersonal. dolor en el pecho, sensación de ahogo y dolor de
Antecedentes personales: sin antecedentes médi- cabeza. Acto seguido se aísla socialmente, descri-
cos significativos. En el instituto sufrió bullying por biendo sentir culpa y miedo intenso a perder sus
varios compañeros. En dos ocasiones fue agredido relaciones significativas. Su familia y pareja confir-
sin sufrir lesiones importantes. No destaca afecta- man el deterioro en la forma en la que se relacionan
con R. incluso ha perdido varias amistades impor- mis abuelos...››. Valora que son personas mayores e
tantes. Aunque considera sus motivos de enfado importantes para él, no quiere poner en riesgo la
legítimos, R. no considera su comportamiento pro- relación, por lo que ante enfados con ellos se auto-
porcionado. controla; por ejemplo, se retira de la habitación o
Conoce la forma en que se suceden los aconte- busca a su hermano para hablar con él y tranquili-
cimientos; ante un incidente menor como un retraso zarse.
en la hora de comer durante una visita a casa de su Diagnóstico: trastorno explosivo intermitente
madre, experimenta un enfado intenso hacia ella, (6C73, según CIE-l 1). Rasgos anancásticos de per-
«pienso que no me ha tenido en cuenta para el cam- sonalidad.
bio, que no me tiene respeto...››. Eleva el tono de voz Plan de tratamiento: se plantean como objetivos 4
y la increpa, grita intensamente, insulta a su madre y principales la mejora del autocontrol en situaciones
a aquellos que intentan mediar. Tira los platos de la que le producen enfado y el aprendizaje de habili-
mesa. Abandona la casa dando un portazo, dejando dades de resolución de conflictos interpersonales.
a su pareja e hijo en el domicilio de los padres. In- Se añade como último componente del tratamien-
forma excepciones en la manera de experimentar los to el trabajo en prevención de recaídas (véase la
agravios, por ejemplo, en «la relación que tengo con tabla 20.6).
TABLA 20.6
Plan de tratamiento
Modulo Intervención
Autoconciencia del comportamiento _ Grabación en vídeo y visionado en sesión del episodio.

durante el episodio _ Análisis de conductas observadas.
_ Identificación de sensaciones físicas.
_ Entrenamiento en conciencia corporal.
Reestructuación cognitiva _ Identificación de pensamientos automáticos.

_ Identificación y discusión de creencias nucleares.
_ Conversación con yo iracundo.
Autoconti-ol
Entrenamiento en actividades in- _ Tiempo fuera.
` compatibles/alternativas _ Mediación de persona referente.
A _ Técnicas de reducción de la activación: relajación, respiración,
mindfulness.
Identificación de desencadenantes _ Registro de situaciones.

de episodios de ira _ Análisis de motivos de enfado.
Habilidades de comunicación _ Entrenamiento en habilidades de conversación.

olución _ Entrenamiento en asertividad.
conflictos
Res de
Habilidades de resolución de conflic- _ Análisis de consecuencias personales del episodio de ira.
tos interpersonales _ Aprendizaje de estrategias adaptativas para resolución de con-
flictos.
Manejo de estrés _ Identificación de estresores principales.

HS
_ Organización del tiempo laboral.
venciói aíd
rec
Pre Refuerzo del trabajo previo _ Revisión de habilidades y técnicas aprendidas.
_-
APARTADO c. TÉRMINOS CLAVE

Impulso. Del latín impulsus, empujar hacia o contra, asocian a acciones en el mundo externo, tales
impulsar. Urgencia repentina e irresistible a ac- como la impulsividad, el comportamiento anti-
tuar, que a menudo resulta en acción sin delibe- social, la hostilidad y la agresión. Las conductas
ración. Es la base fenomenológica nuclear del y los trastornos internalizantes suceden principal-
trastorno de control de los impulsos. mente en el mundo subjetivo del individuo, tal
Control de los impulsos. Capacidad de resistir un como se informa en los trastornos de ansiedad,
impulso, deseo o tentación, y regular su repre- somatización y/o depresión.
sentación conductual. Frente a la concepción Enfoque trasndiagnóstico. El prefijo trans viene del
clásica, que caracteriza al déficit del control de latín y puede significar a través o más allá. Por i
los impulsos como voluntario en tanto egosin- lo tanto, un enfoque transdiagnóstico es aquel
tónico, las propuestas recientes reconocen pro- que trasciende las clasificaciones diagnósti-
blemas de autocontrol en el origen de la con- cas categóricas existentes y va más allá de ellas,
ducta impulsiva que puede acompañarse de para mejorar el sistema de clasificación actual, l
una experiencia subjetiva egodistónica, que inen comparación con el estándar de oro existen-
cluya culpa, rabia 0 tristeza entre otras emo- te. El fundamento de este enfoque reconoce tres
ciones. aspectos nucleares: a) los trastornos comparten
Conducta compulsiva. Comportamientos repetitivos, variables etiológicas y de mantenimiento comu-
inflexibles y estereotipados, excesivos e inapro- nes, así como otras características cognitivo-
piados a la situación, y cuya finalidad es la evi- afectivas, interpersonales y conductuales, b) las
tación de daños (Berlin y Hollander, 2014). El intervenciones específicas para los distintos l
i
análisis topográfico de las conductas compul- trastornos se basan en categorías de diagnósti-
sivas puede confundirse con las impulsivas, cuya co heterogéneas y prestan una atención rela-
motivación radica fundamentalmente en el tipo tivamente limitada a la comorbilidad, que es
de reforzamiento contingente a la conducta muy alta, y c) el número cada vez mayor de l
(negativo versus positivo). La discriminación en- manuales de tratamiento específicos para tras-
tre ambas formas de conducta es fundamental tornos es una barrera para la implementación
en el diseño de tratamientos, y una tarea pelia- de tratamientos, incluso dentro de la misma
guda ya que en buena parte de los tratamientos categoría diagnóstica, lo cual no responde a la
de perfil compulsivo 0 impulsivo se combina- realidad de la clínica ni a la evidencia empírica l
rán ambos tipos de conducta (Chamberlain et (véase revisión en Fusar-Poli et al., 2019). Este
al., 2018). enfoque se ajusta como un guante a la ya men-
Dimensión externalizante-internalizante. Clasificación cionada ubicuidad diagnóstica de la impulsivi-
amplia de los comportamientos y trastornos, ori- dad en el espectro de los trastornos mentales,
ginariamente vinculada a la infancia, en función de ahí su relevancia presente y futura en la in-
de sus reacciones a los factores estresantes. Los vestigación en el trastorno del control de los
comportamientos y trastornos externalizantes se impulsos.
APARTADO D. EN|_AcEs WEB DE INTERES

La International Society for Research on Impulsivity compila información sobre congresos, publicaciones
es ima sociedad científica que promueve la colabora- e instrumentos de evaluación básicos de trabajo en
ción entre profesionales para el estudio de la impul- este ámbito.
sividad y los trastornos del control de los impulsos.
Más allá de la conexión entre profesionales, la página http://WWW.impulsivity.org/
l
l
ii.
__ 4 _ Revista Journal of Behavioral Addictions, sin lugar a https://www.youtube.com/watch?v=LHuwJdyqpzk

dudas uno de los principales medios de difusión de
los avances científicos de los trastornos de la categoría _ Vídeo didáctico que incluye la representación de una
más vinculados con las adicciones, como el trastorno viñeta clínica para el entrenamiento en diagnóstico y
de conducta sexual compulsiva o el trastorno de com- tratamiento de una mujer diagnosticada con TEI. Útil
pra compulsiva. para las primeras aproximaciones a la clínica del tras-
torno.
https://akjournalscomlvíew/joumals/2006/2006-over- https://www.youtube.com/watch?v=UAIr_NlZbak
vieW.xml
_ Reciente entrevista con Jolm Grant, prolífico profesor
e investigador enla Universidad de Chicago, experto en
_ Entrevista a la psicóloga April Benson, realizada por
tratamientos relacionados con el trastorno del control
el canal Meet the experts. Durante la grabación esta
de los impulsos. Durante la entrevista realiza una pe-
autora, de consolidado bagaje aplicado e investigador
queña disertación del estado actual de la cuestión tera-
sobre el trastorno de compra compulsiva, bosqueja
péutica, así como alternativas a medio y largo plazo.
las características principales del cuadro y orienta op-
ciones terapéuticas. https://wWw.youtube.com/Watch?v=E8vmfypWTaQ
l
i
i
Grant, J. E. y Potenza, M. N. (eds.). (2012). The Oxford tomos del control de los impulsos. El texto recoge técnicas
handbook of impulse control disorders. Oxford Univer- básicas de intervención, con eficacia demostrada en la
sity Press. evidencia, e incluye aspectos individuales y familiares. El
manual dispone un workbook complementario que orga-
Manual de referencia para la evaluación, diagnóstico
niza el trabajo del paciente de forma coherente a la inter-
k y tratamiento de los trastornos del control de los impulsos
l vención.
| en población adulta. Se trata de un trabajo de orientación
norteamericana y, por tanto, próximo en su formulación Lochrnan, J. E. y Matthys, W. (eds.). (2017). The Wiley
a los planteamientos categoriales de la APA, pero consti- handbook of disruptive and impulse-control disorders.
tuye un texto fundamental en una primera aproximación Wiley-Blackwell.
a la materia.
Este compendio recoge el estado actual de la cuestión,
aunque a diferencia de la primera obra señalada, sintetiza
Grant, J. E., Donahue, C. B. y Odlaug, B. L. (201 1). Trea-
el grueso de la evidencia en niños y adolescentes, desde
ting impulse control disorders: A Cognitive-behavioral
una perspectiva más europea y afín a la CIE-l 1. La ado-
therapy program. Therapist guide. Oxford University
lescencia suele ser la edad de inicio de la mayoría de los
Press.
trastornos del control de los impulsos. La actualización y
Manual del terapeuta de un tratamiento cognitivo- claridad en la exposición de contenidos del texto lo con-
conductual comprehensivo al conjunto amplio de los tras- vierten en un recurso básico para la asistencia clínica.
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"'
para los trastornos mentales
o del comportamiento asociados
con el embarazo, el parto o el puerperio
MARÍA DE LA FE RoDRícuEz-Muuoz, CRISTINA soro-BALBUENA, MARÍA EuoENiA
oL1vAREs cREsPo, RosA M_ARcos-NAJERA Y susANA AL-HALABÍ
1. |NT|=ioDucc|óN ción Mundial de la Salud (WHO) estima que en todo

el mundo afecta a más de 300 millones de personas
Cuando se les pregunta a las mujeres por su ex- (WHO, 2017). Los estudios previos indican que las
periencia en la maternidad, muchas indican: «es lo mujeres son más proclives a sufrir más depresión que
mejor que me ha pasado en la vida» o «es algo malos hombres (Silverstein et al., 2013) y en el período
ravilloso que no se puede explicar», sin embargo, no perinatal ese riesgo aumenta. Aproximadamente en-
todas las experiencias son así. Muchas mujeres, des- tre un 10 y un 15 por 100 de las mujeres experimen-
pués de tener un bebé, piensan que sus vidas no vol- tan un episodio de depresión mayor durante el em-
verán a ser <<normales›>, se sienten cansadas, con barazo o el período posparto inmediato (Banti et al.,
privación del sueño, con pocas oportunidades para 2010; Gavin et al., 2005). Estos rangos parece que se
su autocuidado y con muchas dudas sobre si están ven incrementados si hablamos de población inmi-
actuando correctamente con el neonato. grante en países desarrollados o países en vías de
El período perinatal comprende la gestación y el desarrollo (Marcos-Nájera et al., 2019).
primer año tras el parto. Es un tiempo de incertidum- Utilizando entrevistas estructuradas de diagnós-
bre en el que se producen importantes cambios para tico, dos estudios informaron que la tasa de depresión
las mujeres, tanto a nivel fisiológico como psicológico, clínica en España era del 10,5 por 100 alas 6 semanas
que pueden alterar su estado de ániino. En los casos posparto (Ministerio de Sanidad y Política Social,
sencillos solo se requieren algunos ajustes, pero en los 2010), y del 12,7 por 100 a las 32 semanas posparto
casos complejos se requieren intervenciones psicológi- (Sanjuan et al., 2008). Con respecto a la depresión
cas de probada eficacia, para mejorar el día a día y la prenatal, Rodríguez-Muñoz, Le, Vargas, Olivares e
calidad de la vida de las madres y para evitar consecuen- Izquierdo (2018) estimaron una prevalencia del 14,8
cias negativas en el desarrollo del bebé, en la interac- por 100 de los síntomas depresivos prenatales (de
ción madre-hijo o en el contexto familiar más amplio. moderada a alta severidad). En un tercer estudio, en
En el presente capítulo se abordan dos de los el que se compararon mujeres españolas con inmi-
problemas de mayor prevalencia durante el período grantes, se obtuvo una tasa de 15,8 por 100 entre las
perinatal: la depresión y la ansiedad. mujeres españolas frente a un 25,8 por 100 entre
las inmigrantes (Marcos-Nájera et al., 2019).
Existen una alta comorbilidad sintomatológica
2. DEPRESIÓN DURANTE EL PEníooo entre ansiedad y depresión (Falah-Hassani, Shiri y
PERINATAL Dennis, 2016), trastornos de la conducta alimenta-
2.1. Definición, clasificación, epidemiología, ria (Meltzer-Brody et al., 2011), estrés postraumá-
comorbilidad y evaluación tico (Oh et al., 2016) e historia de abuso sexual
(Leeners, Richter-Appelt, Imthurn y Rath, 2006).
La depresión es uno de los trastornos más fre- Asimismo, el consumo de tóxicos como tabaco, al-
cuentes en las sociedades occidentales. La Organiza- cohol o drogas ilegales presenta también una alta
I-._
comorbilidad con la depresión y se asocia a abortos El hecho de que una mujer durante el período
espontáneos, enlentecimiento en el crecimiento y perinatal no cuente con un diagnóstico específico
anomalías fetales (Muzik, Marcus, Flynn y Rosen- de depresión, no significa que los síntomas experi-
blun, 2012). mentados no sean significativos. La envergadura de
En la quinta edición del Manual diagnóstico y la depresión subclínica tiene importantes implica-
estadístico de los trastornos mentales-5 (DSM-5), ciones para el funcionamiento y el bienestar de los
elaborado por la Asociación Psiquiátrica America- pacientes en general y de las embarazadas en par.
na (APA), se define la depresión perinatal como un ticular. De hecho, son varios los síntomas que no
episodio depresivo mayor con inicio en el periparto, son suficientes para establecer un diagnóstico oli..
considerando que este lapso temporal se extiende nico a juicio del DMS-5 (pautas de crianza inade-
desde el inicio del embarazo hasta la cuarta semana cuadas, atribuciones negativas sobre su capacidad
después del parto (APA, 2013). Conviene destacar para ser madres, culpabilidad por ser «malas ma-
que la versión anterior, el DSM-IV TR (APA, dres», etc.), pero que sí conllevan un elevado grado
2000), ya reconocía la depresión destacando su ini- de malestar y la necesidad de ayuda de un profe-
cio en el posparto, pero no durante el embarazo. sional.
Por ello, la nueva perspectiva del DSM-5 supone un Como ya se ha adelantado, la depresión perina-
importante avance en el diagnóstico de la depresión tal se subdivide en diferentes tipos (antenatal, baby
en esta área. En todo caso, más allá de la formula- blues o maternity blues, y depresión posparto). El
ción de diagnóstico prevista en el citado manual, la psicólogo perinatal debe conocer cada uno de ellos
mayoría de los estudios e investigaciones amplían y su idiosincrasia. Está visión, obviamente más cer-
este período bien hasta los tres meses después del cana ala propuesta de la CIE-l 1, pretende conocer
parto (Woody, Ferrari, Siskid, Whiteford y Harris, los síntomas más comunes del estado de ánimo in-
2017), bien hasta el año (Rodríguez, Le, Lara y Ja- cluyendo síntomas subclínicos. En la tabla 2l.l el
ffe, 2019). Pero, frente al diagnóstico limitado en el lector puede profundizar en la descripción de los
tiempo y en síntomas por el DSM-5, los clínicos síntomas.
pueden encontrar mujeres que van a ser objeto de Existen diferentes cuestionarios para medir
atención clínica más allá de las primeras semanas los síntomas de la depresión, muchos de ellos vali-
del nacimiento del bebé. Por ello, quizá sea más dados al castellano (Rodríguez et al., 2019). Entre
interesante hablar de depresión perinatal con sus todos ellos, destacan el Edinburgh Postnatal Depres-
diferentes subtipos (depresión antenatal, maternity sion Scale (EPDS) (Cox, Holden y Sagovsky, 1987)
blues y depresión posparto) que de depresión pos- y el Patient Health Questionnaire-9 (Kroenke, Spit-
parto con inicio en el periparto como establece el zer y William, 2001; Kroenke y Spitzer, 2002). Así,
DSM-5. lo recoge la revisión propuesta por la Task Force
Existe otro punto de vista frente al DSM, el (O°Connor, Rossom, Henninger, Groom y Burda,
sistema de codificación de la Clasificación Interna- 2016). Las guías del National Institute for Health
cional de Enfermedades (CIE) de la WHO, actual- and Care Excellence (NICE) (2020) también sitúan
mente en su 11.a revisión: CIE-11 (WHO, 2018) que el cuestionario PHQ-9 como cuestionario de elec-
tiene una aplicabilidad clínica mayor. La CIE-ll ción. El EPDS es un cuestionario de 10 ítems, con-
detalla los trastornos mentales y del comporta- siderado tradicionalmente como el gold standard.
miento del puerperio en las categorías 6E 20.0, Esta escala ha sido validada en una muestra de mu-
«Trastornos mentales o del comportamiento aso- jeres españolas (García-Esteve, Ascaso, Ojuel y Na-
ciados con el embarazo, el parto o el puerperio, sin varro, 2003) mostrando buenas propiedades psico-
síntomas psicóticos» en los que incluye la depresión métricas. El PHQ-9 es una herramienta con 9 ítems
posparto. La CIE-ll, con una perspectiva epide- que evalúa cada uno de los 9 síntomas específicos
miológica, es más flexible y pertinente ya que su del trastorno depresivo mayor, según los criterios
sistema clasificatorio permite incluir mujeres que del DSM-IV. Ha sido validado en mujeres españo-
requieran de ayuda profesional y que quizá, con el las embarazadas (Marcos-Nájera, Le, Rodríguez-
DSM-5, no habrían sido diagnosticadas y, por tan- Muñoz, Olivares e Izquierdo, 2018). Por otra parte,
to, no tratadas. las guías NICE recomiendan, con el objetivo de
Tratamientos psicológicos para los trastornos mentales o del comportamiento / 609
TABLA 21.1
ll
Problemas del estado de ánimo durante el periodo perinatal: sintomas

f I
1? l
i
Tipo Síntomas
Comienzo en el embarazo.
Llanto.
Problemas para dormir.
Fatiga.
Alteración del apetito.
Depresión prenatal Anhedonia.
Ansiedad.
Irritabilidad.
Preocupaciones como, por ejemplo, la salud del feto o miedo al parto.
Dificultades en la relación con el feto.
` Sentimiento de rechazo hacia el embarazo.
Comienza entre el 2-3 día después del parto, hasta el 10 día.

Los síntomas suelen remitir espontáneamente a las 2 semanas después del parto.
Llanto y tristeza.
Irritabilidad.
Sentido exagerado de empatía.
Ansiedad.
I Baby Blues
Labilidad del estado de ánimo.
Sentirse abrumada.
Insomnio o problemas para quedarse dormida.
Fatiga/agotamiento.
Frustración en relación con la maternidad.
Incapacidad para delegar tareas de cuidado del bebé o logística doméstica.
I Habitualmente aparece dentro de los tres primeros meses después del parto.
Tristeza persistente.
Llanto frecuente.
Baja concentración o indecisión.
Dificultad para recordar cosas.
Sentimientos de inutilidad o culpa.
Irritabilidad.
Pérdida de interés en cuidar de uno mismo 0 del bebé.
Depresión posparto Celo excesivo en el cuidado del bebé que bloquea o limita la participación de pareja.
Agitación 0 retraso psicomotor.
Fatiga, pérdida de energía.
Insomnio o hipersomnia.
Problemas con el apetito.
«Sentirse abrumada».
Cogniciones depresivas centradas en las expectativas y capacidades sobre la maternidad,
sentimientos de culpa o preocupación excesiva por la salud del hijo.
En los casos más graves, pensamientos recurrentes de muerte, suicidio o infanticidio.
realizar una evaluación completa del estado de sa- vida. En la tabla 21.2 se recogen las recomendacio-
lud, tener en cuenta diferentes aspectos tales como nes prácticas que se proponen para realizar una
la experiencia del embarazo o las condiciones de evaluación Completa.
TABLA 21.2
Areas de evaluación propuestas por la guía NICE
m
Antecedentes de cualquier problema de salud mental, incluso en el embarazo o el período posnatal.

Bienestar físico (incluyendo peso, tabaquismo, nivel de nutrición y actividad) e historial de cualquier problema de
salud física.
Abuso de alcohol y drogas.
La actitud de la mujer hacia el embarazo, incluida la negación del embarazo.
La experiencia del embarazo de la mujer y cualquier problema que experimente ella, el feto o el bebé.
Relación madre-bebé.
Cualquier tratamiento pasado o presente para un problema de salud mental y respuesta a cualquier tratamiento.
Redes sociales y calidad de las relaciones interpersonales.
Condiciones de vida y aislamiento social.
p Antecedentes familiares (pariente de primer grado) de problemas de salud mental.
` Violencia doméstica y abuso, abuso sexual, trauma o maltrato infantil.
Vivienda, empleo, situación económica y migratoria.
Responsabilidades como cuidadora de otros niños y jóvenes, u otros adultos.
2.2. Tratamientos para la depresión importantes beneficios frente a las mujeres que si-
perinatal guieron los cuidados habituales. En primer lugar, las
participantes en intervenciones preventivas recibie-
2.2.1. Tratamientos para la prevención ron más apoyo emocional e instrumental de sus
de la depresión posparto iguales (especialmente asociado a la información).
En segundo lugar, normalizaron y entendieron me-
Prevenir se refiere al conjunto de acciones enca- jor la depresión perinatal, al compartir experiencias
minadas a evitar que algo suceda, según la RAE. con su grupo de pares. Un último aspecto, pero no
Hacer frente a los problemas del estado de ánimo menos importante, fue el empoderamiento que ob-
antes de que surjan en mujeres embarazadas y nue- tuvieron a través de la educación recibida sobre el
vas madres podría multiplicar sus beneficios a me- embarazo, parto y período posnatal y sobre la de-
dio y largo plazo. La salud mental materna está presión, que les permitió estar más preparadas y
vinculada al desarrollo saludable del bebé, de modo activas en su propio cuidado y con mayor seguridad
que una única intervención podría beneficiar a múl- para pedir ayuda (Scope et al., 2017). El espectro de
tiples generaciones (Muñoz, 2019). Las intervencio- las intervenciones preventivas empíricamente vali-
nes preventivas podrían realizarse aprovechando las dadas es muy amplio. A continuación, se describirán
clases prenatales 0 las visitas estandarizadas al hos- algunos ejemplos basados en diferentes enfoques.
pital (Rodríguez-Muñoz et al., 2018) ayudando, de Sus contenidos y nivel de evidencia pueden consul-
este modo, a reducir el estigma de la salud mental en tarse en la tabla 21.3.
este período. En este sentido, una revisión meta-ana-
lítica (Sockol, Epperson y Barber, 2013) ha puesto Terapia interpersonal
de manifiesto que las intervenciones preventivas psi-
cosociales y psicológicas llevan a una reducción de Es una de las intervenciones más frecuentemen-
los síntomas de depresión en el posparto, en com- te utilizadas en la prevención de la depresión pos-
paración con quienes solo reciben el tratamiento parto (DPP). Se enfoca en las dificultades interper-
habitual de su institución. En esta misma línea, Sco- sonales que identifican las mujeres, como son: los
pe, Booth, Morrell, Sutcliffe y Cantrell (2017) reali- conflictos de pareja o con familias de ambos; mane-
zaron una revisión sistemática sobre los aspectos jo de pérdidas, de amistades y personas significativas
más significativos para profesionales y mujeres par- y del trabajo, así como por abortos previos. Zlotnick
ticipantes en intervenciones preventivas de la depre- et al. (2001) utilizaron este modelo basado en el pro-
sión. Los resultados de esta revisión mostraron tres grama ROSE (Reach Out, Stay Strong Essentials -
TABLA 21.3
Contenidos de las intervenciones preventivas
Intervención Elementos, técnicas y diseño
Elementos básicosltécnícas: manejo de depresión y estrés postraumático.

St ni
'Fri
Contenidos principales: psicoeducación en: depresión posparto (DPP), manejo del estrés en la tran-
ico sición ala maternidad, apoyo social (amortiguador DPP). Recursos posparto relevantes: habilidades
de comunicación através de juegos de roles, habilidades para manejar el estrés, habilidades sociales
ROSE y revisión/refuerzo de habilidades en sesión posparto.
Lobás
i n dagar
para
y Diseño y n.° de participantes: Varios estudios ECA con diferentes poblaciones.
Out,
Reach
ay StEsseals
rong fumaerntenerse Estudio principal: 99 part. en 2 grupos (tratamiento [N = 55]; trat. habitual [N = 44]).
Elementos básicosltécnícas: Reestructuración cognitiva, activación del comportamiento (programa-

ción agradable de la actividad), entrenamiento en habilidades interpersonales.
Contenidos: Pensamientos, conductas y contactos (V. 8 sesiones)
(1) Introducción al curso de mamás y bebés. (2) Pensamientos y mi estado de ánimo.
(3) Combatir pensamientos dañinos y aumentar pensamientos útiles que afectan a mamá y bebé.
(MB) (4) Actividades y mi estado de ánimo. (5) Las actividades agradables ayudan a hacer una realidad
saludable para mi y mi bebé. (6) Contactos con otras personas y mi estado de ánimo. (7) Cómo
obtener apoyo para mi y para mi bebé. (8) Planificación: el futuro. Ceremonia de graduación.
Curmamásy
bebés
so Diseño y n.° de participantes: Varios estudios ECA, incluyendo versión online.
Estudio principal: 217 part. en 2 grupos (tratamiento [N -= 112]; trat. habitual [N = 105]).
V6
uì
Elementos básicosltécnícas: Cuidados del bebé y cuidados de la madre.
Contenidos relativos al bebé: (1) Alimentar al bebé (de 10 p.m. a 12 p.m., incluso despertarse).
(2) Acentuar diferencias entre día y noche (más estimulación por el día). (3) Alargar la latencia a
la hora de comer en medio de la noche. Extinguir la asociación vigilia nocturna-alimentación (aten-
ción a otras actividades: caminar con el bebé, cambiar pañales, etc.). (4) Coger al bebé (mín. 3 h.
al día por el día, además de respuestas a llanto 0 alimentación). (5) Aprender a envolver al bebé.
PREP Contenidos para las mujeres: (1) Entrevistas psicológicas de apoyo. Reflexión sobre la propia infancia
m elp
y el desarrollo de la identidad parental. (2) Psicoeducación del posparto (p. ej., niveles hormonales,
enosparto Baby Blues, comportamiento/patrones de llanto infantil basados en la campaña Period of Purple
HIIZ
PostpartumParenting Crying. (3) Mindfulness para sobrellevar situaciones (bebé angustiado, difícil) y aprender a dormir
Criaaternaefectiva tras atender al bebé en la noche (http://purplecrying.info/what-is-the-period-of-purple-crying.php).
for
PracticalResources
Eflect Diseño y n.° de participantes: ECA, 54 part. en 2 grupos (tratamiento [N = 27]; control [N = 27]).
Elementos básicosltécnícas (5 sesiones).
(1) Reorganización y cambios en la transición a la parentalidad, expectativas no realistas. Idealiza-
ción de la madre perfecta. Relación entre pensamiento, emoción y conducta. (2) Pensamientos
negativos. Reducir el poder de los pensamientos (cuestionamiento y defusión). Autocrítica y auto-
compasión. (3) Apoyo social. Identificar las personas que pueden ayudar. Comunicación asertiva
con la familia y amigos. (4) Cambios en la relación de pareja en el posparto y comunicación aser-
(Ser
)madre tiva (negociación y resolución de conflictos). Compartir valores en las pautas de crianza. (5) Apren-
BEAMOM
der a identificar signos y síntomas de la depresión posparto. Ayuda profesional y cómo pedir ayu-
da. Continuar con el viaje. Planificar el futuro.
Diseño y n.° participantes: ECA/ 94 part. en 2 grupos (intervención [N = 98]; lista de espera [N = 96]).
Lo básico para indagar y mantenerse fuerte). Este PIIÍPPS, Rflkfif, War Y ZÍOÍHÍCK, 2013; Z10ÍI1ÍCk› MÍ-
programa ha sido puesto a prueba en mujeres de ba- ller, Pearsltein, Howard y Sweeney, 2006). Presenta
jos recursos, adolescentes y afroamericanas (Croc- la ventaja de la flexibilidad: tiene versiones grupales
kett, Zlotniçk, Davis, Pan@ y Washington, 2008; e individuales, las sesiones pueden agruparse o divi-
dirse en función de las necesidades del grupo y se Intervenciones en línea (online)

pueden recuperar las sesiones perdidas.
Las tecnologías de la información y de la comu-
nicación se han utilizado para suministrar interven-
Terapia cognitivo conductual (TCC) ciones que prevengan y traten la DPP Una revisión
Se centra en identificar y cuestionar los pensa- sistemática sobre las intervenciones para trastornos
mientos distorsionados y aprender técnicas y habi- del estado de ánimo posnatales, basadas en e-health,
lidades para modificar patrones desadaptados de indica que las intervenciones en línea pueden desem-
comportamiento. Las revisiones sistemáticas han peñar un papel en la mejora del estado de ánimo de
demostrado que las intervenciones basadas en TCC las madres (Lee, Denison, Kahyee, Hor y Reynolds,
son eficaces (Sockol et al., 2013; Werner, Miller, Os- 2016). Es importante destacar que la principal limi-
borne, Kuzava y Monk, 2015). Muñoz et al. (2007) tación de las intervenciones en línea sin guía, es la
desarrollaron el Curso mamás y bebés (MB) basado alta deserción y la baja adherencia terapéutica (Ba-
en la TCC, enfocado primordialmente a embaraza- rrera, Rosales, Ruiz y Rodríguez, 2019).
das de origen latinoamericano, con el fin de ense- Fonseca y sus colaboradores han desarrollado el
ñarles estrategias de regulación de su estado de áni- programa Be a Mom (Fonseca et al., 2018; Fonseca,
mo para prevenir la depresión. Encontraron que el Monteiro, Alves, Gorayeb y Canavarro, 2019). Esta
25 por 100 de las mujeres que recibió la atención aplicación es una intervención autoguiada vía web.
habitual desarrolló un episodio de depresión mayor Se administró a mujeres en el posparto para prevenir
al final del primer año posparto, mientras la tasa los síntomas de depresión en este período. Se basa
entre las participantes en el curso MB solo fue del en los principios de la TCC e incorpora las contri-
14 por 100. Le, Perry y Stuart (2011) modificaron y buciones recientes de los enfoques basados en las
mejoraron dicha intervención. Con esta nueva ver- terapias de tercera generación aplicados al contexto
sión, una semana después de la última sesión de in- perinatal. Los resultados indican que promueve en
tervención las mujeres que participaban en el curso las mujeres la autocompasión y una mejora de sus
de MB tenían sintomatología depresiva menor que capacidades de regulación emocional. Esto parece
el grupo control (d de Cohen = -0,28). Tandon, Clu- ejercer un efecto protector en presencia de factores
xton-Keller, Leis, Le y Perry (2011) también utiliza- de riesgo de DPP
ron una versión modificada del curso de MB de Mu-
ñoz et al. (2007) en mujeres embarazadas de bajos Prevención a través de la díada madre-niño
recursos económicos y con riesgo de depresión, en
el que añadieron visitas domiciliarias posteriores a Estas intervenciones se desarrollaron con base
la intervención. En el seguimiento a los 6 meses pos- en resultados que muestran que hay una fuerte re-
parto, encontraron un porcentaje significativamente lación entre el sueño infantil, la inquietud, irritabi-
menor de episodios depresivos en comparación con lidad y llanto del bebé, y el estado de ánimo pos-
el grupo control. En España, el curso MB se puso a parto materno, por lo que la maniobra va dirigida
prueba con un estudio piloto (Le et al., 2019). El a la díada madre-niño, con el fin de reducir los sín-
trabajo demostró que la intervención fue efectiva tomas de la depresión. Werner et al. (2016) desarro-
para reducir los síntomas depresivos desde el inicio, llaron el emisión televisiva PREP (Practical Resou-
en la postintervención y a los 3 y 6 meses después rces for Effective Postpartum Parenting-Recursos
del parto, con un elevado tamaño del efecto en to- Prácticos para la crianza materna efectiva en elpos-
dos los casos. De este modo, MB ha obtenido una parto). Este enfoque busca mejorar las habilidades
fuerte evidencia empírica sobre su eficacia, conside- maternas para responder a la agitación, inquietud
rando su uso como una intervención preventiva de y llanto del bebé. Los resultados del estudio, reali-
referencia para la depresión en este período por la zados con un grupo control, indicaron que el ensa-
Task Force (O°Connor, Senger, Henninger, Coppola yo de intervención breve fue bien tolerado y efecti-
y Gaynes, 2019). El curso MB ha sido adaptado vo para reducir los síntomas maternos de ansiedad
para su realización en línea (Barrera, Wickham y y depresión, particularmente a las 6 semanas des-
Muñoz, 2015). pués del parto. Además, el estudio evidenció que
los bebés de madres que participaban en el grupo ción que parece tener el mayor aval empírico (Huang,
de intervención tenían menos episodios de agita- Zhao, Qiang y Fan, 2018). Otros enfoques psicoló-
ción y llanto que los de las madres que estaban en gicos, basados en la TCC, pueden incluir interven-
el grupo control. ciones de atención escalonada dentro del sistema de
atención médica (Gjerdingen, Katon y Rich, 2008)
2.2.2. Tratamientos para la depresión o intervenciones que incluyen a las parejas (Alves,
posparto Martins, Fonseca, Canavarro y Pereira, 2018).
En la práctica clinica, es muy útil el formato de
Varios metaanálisis y revisiones sistemáticas han terapia grupal, ya que parece ser una buena alterna-
documentado la eficacia de los tratamientos psico- tiva por su rentabilidad. Un metaanálisis ha demos-
lógicos para la depresión prenatal y posparto (Den- trado que la TCC grupal (TCCg) es efectiva para
nis y Hodnett, 2007; Sockol, Epperson y Barber, reducir la depresión en comparación con la atención
201 1). En general, estas intervenciones produjeron habitual o lista de espera (Scope, Epperson y Barber,
un tamaño de efecto medio o moderado, similar a 2013). Milgrom et al. (2005) desarrollaron una in-
los resultados obtenidos en la literatura general so- tervención basada en las teorías de Lewinsohn. La
bre el tratamiento de la depresión (Ciujpers et al., intervención psicológica fue superior a la atención
2008). Existen diferentes tratamientos basados enla estandarizada en la reducción de los síntomas de-
evidencia que incluyen intervenciones psicológicas y presivos de las participantes.
farmacológicas (O”Hara, Dennis, McCabe y Galba- El trabajo de Steardo et al. (2019), todavía en
lly, 2015). Sin embargo, los estudios muestran que la fase de estudio, combina TCC y psicoeducación, y
mayoría de las mujeres en el período perinatal pre- propone un contenido específico sobre la ideación
fieren las intervenciones psicológicas ya que, en esta suicida que pocos estudios contemplan. Por ello, se
etapa, el nivel de aceptación de la medicación anti- presenta como propuesta en la tabla 21 .4, a la espe-
depresiva es bajo debido a las posibles repercusiones ra de la validación de dicha intervención.
que puede tener la medicación en el desarrollo del
feto (Kim et al., 2011). Frente a toda esta evidencia, Terapia interpersonal (TIP)
desafortunadamente, la mayoría de las mujeres que
experimentan depresión perinatal no reciben trata- La terapia interpersonal es un modelo psicote-
miento psicológico. Las barreras para acceder altra- rapéutico breve desarrollado por Klerman et al.
tamiento son complejas y numerosas. Incluyen as- (1984), basado en la terapia interpersonal de Su-
pectos como la falta de evaluaciones estandarizadas llivan y en la teoría del apego de Bowlby (Stuart,
o no contempladas en la atención primaria, el estig- 2006). Aborda principalmente las relaciones inter-
ma de las patologías mentales o el acceso limitado a personales actuales y el contexto social inmediato
especialistas en salud mental (Bina, 2020). Afortu- del paciente. Se centra en el análisis de factores in-
nadamente existen tratamientos psicológicos eficaces terpersonales como la presencia de relaciones con-
que pueden dar respuesta al problema que nos ocu- fiables, la estabilidad en las relaciones, pérdidas y
pa. A continuación, se describen algunos tratamien- la presencia de estrés interpersonal. Maniati et al.
tos para la DPP, cuyos contenidos y nivel de eviden- (2014), en una revisión sistemática de ll estudios,
cia pueden consultarse en la tabla 21.4. concluyeron que cuando se utiliza esta terapia (en
algunos de los estudios en combinación con antide-
Terapia cognitivo-conductual (TCC) presivos) se acortan los plazos de recuperación y
existe una remisión de los síntomas clinicos.
La Task Force (O”Connor et al., 2016) ha seña-
lado que las intervenciones más comunes para la
Intervenciones en línea (online)
DPP son la TCC o intervenciones relacionadas que
incluyeron componentes tradicionales de TCC como Cada vez hay más pruebas de que las interven-
el manejo del estrés, el establecimiento de objetivos, ciones de salud en línea también pueden ser efectivas
la resolución de problemas o el aumento de activi- para el tratamiento. Ashford, Olander y Ayers
dades agradables. De hecho, la TCC es la interven- (2016) en una revisión sistemática analizaron ll es-
,L
TABLA 21.4
Tratamientos de la DPP
Intervención Elementos, técnicas y diseño
Contenidos principales (6 sesiones): (1) Síntomas de la depresión. Mitos sobre maternidad. Enfoque
TCC. Apoyo de pareja. (2) Estado de ánimo. Estrés y ansiedad. Relajación. (3) Incrementar activida-
des placenteras. Balance en la vida. Organizar el tiempo. (4) Manejo de pensamientos negativos. Preo-
cupaciones sobre salud. (5) Incrementar pensamientos positivos. (6) Planificar del futuro. Nuevas ru-
tinas y estrategias. Contenidos adicionales: Habilidades de comunicación y manejo del estrés. Estrategias
Program de solución de problemas. Relación de pareja. Necesidades del bebé (sueño, alimentación, manejo del
Mom o dbo ster llanto, comunicación).
Diseño y n.° de participantes: 53 sin grupo control.
Contenidos principales:
Adaptación del trabajo de Lewinson et al. Coping with depression course: modifica orden de sesiones
y prioriza la gestión del tiempo y el incremento de actividades agradables. Incluye tres sesiones con la
2005 pareja.
MiTCC-l- grometal., Diseño y n.° de participantes: ECA. 192 part: 4 grupos: intervención (N = 46), counseling grupal (N = 47)
e individual (N = 66), y tratamiento habitual (N = 33).
Contenidos principales: (1) Madre. Bienestar emocional, funcionamiento y adaptación. Exploración

sentimientos maternos. Promover autoestima y autocompetencia. Mejorar el funcionamiento como
madre (sueño, nutrición, tareas, planes de trabajo si corresponde). Aumentar el sistema de apoyo de
la madre. Aumentar actividades agradables. Maternaje (i. e. ser madre para ella, tranquilizar y norma-
lizar experiencias, sentimientos, reflexionar sobre experiencias propias). Adaptación de pareja y nego-
2013,2015 ciación (roles/responsabilidades)_ Buscar soluciones efectivas a problemas. Ayudar a reconocer y mo-
ñ
c
dificar el pensamiento inútil. (2) Comportamiento y desarrollo del bebé. Progresos en su desarrollo y
temperamentos. Manejo de representaciones poco realistas de la madre sobre su bebé. Promoción de
la discusión de los problemas parentales. (3) Enfoque en la relación madre-bebe. Fomentar interacción
y juego apropiados para el desarrollo madre-bebé. Observación directa de la interacción madre-bebé.
Psicoterapiadiádica Reconocer y reforzar comportamientos interactivos apropiados y positivos. Resaltar la capacidad de
Gooetal
dman respuesta social de bebé a madre. Discutir y alentar la sensibilidad de la madre a las necesidades (se-
ñales del bebé). Empoderamiento materno (experta en su hijo, disfrutar logros, reconocer y fomentar
fortalezas en la relación madre-bebé).
Contenidos principales: Mejorar la interacción positiva entre padres e hijos. Disminuir la interacción
negativa padre-hijo. Desarrollo infantil y del lenguaje infantil. Disminuir niveles de preocupación de
padres hacia bebés. Mejorar el bienestar de los adultos.
Melows Babies Diseño y n.° de participantes: ECA. 17 sujetos: 2 grupos: control e intervención.
tudios. Este trabajo indica que la orientación de la tima y niveles bajos de actividad social. Los resul-
mayoría de las intervenciones examinadas fue la tados indican que, al inicio, el 55 por 100 de las
TCC, destacando que existe evidencia de la efectivi- participantes cumplieron los criterios de PHQ-9
dad de las intervenciones de e-health destinadas a para la depresión menor o mayor, mientras que, en
reducir los síntomas depresivos durante el período la prueba posterior, el 90 por 100 ya no cumplía con
perinatal. Dentro de estas intervenciones podemos los criterios para la depresión. De las participantes
destacar el programa Mommoodbooster desarrolla- que mejoraban con la intervención, el 77 por 100
do por Danaher et al. (2013) en Australia. Esta in- experimentaron una diferencia minima clínicamente
tervención está basada en la TCC combinada con importante (es decir, una disminución de 25 puntos)
estrategias para manejar el pesimismo, baja autoes- en sus puntajes de depresión.
T
Intervenciones díada madre-bebé de mayor número de investigaciones para poder es-

tablecer conclusiones mas precisas debido al tamaño
Dados los efectos negativos de la depresión pe- tan escaso de la muestra.
rinatal en las interacciones materno-infantiles y los
problemas infantiles que pueden aparecer, se han
desarrollado y evaluado intervenciones diádicas que 3. ANSIEDAD DURANTE EL PERÍODO
involucran a las madres y sus neonatos. Estas inter- PERINATAL
venciones generalmente se enfocan en mejorar la
comprensión de la madre sobre las necesidades de La ansiedad durante el embarazo es común y
su bebé, promover el vínculo entre madre e hijo, in- adaptativa, sin embargo, algunas mujeres experi-
crementar la sintonía entre la madre y el infante y mentan un nivel de ansiedad severo e invalidante en
enseñar habilidades de crianza para aumentar la el período perinatal. Las preocupaciones sobre la
confianza de la madre (Lavi, Gard, Hagan, Van salud del bebé, el cambio en el estilo de su vida des-
Horn y Lieberman, 2015; París, Bolton y Spielman, pués del nacimiento, su propia capacidad para ser
2011). En general, la investigación ha encontrado una buena madre, las finanzas o los embarazos no
que existe evidencia mixta en cuanto a si estas inter- planeados, parecen aumentar el estrés y la ansiedad
venciones pueden reducir los síntomas depresivos (Rubinchik, Kablinger y Gardner, 2005). Por ello, es
posparto y/o promover conductas de apego (Lavi et de vital importancia detectar el problema y recibir
al., 2015). el tratamiento adecuado (Green, Haber, Frey y Mc-
Goodman et al. diseñaron y pusieron a prueba Cabe, 2015).
i
l
una intervención para disminuir la depresión pospar-
to materna y mejorar aspectos de la relación madre-
bebé (Goodman, Guarino y Prager, 2013; Goodman, 3.1. Definición, clasificación, epidemiología
Prager, Goldstein y Freeman, 2015). Los síntomas y y evaluación
diagnósticos de depresión y ansiedad disminuyeron
1
significativamente, pero con un bajo tamaño del La ansiedad perinatal se experimenta durante el
efecto y la autoestima materna aumentó significati- embarazo y/o posparto (12 meses tras el parto),
vamente a lo largo del período de estudio sin dife- cuando la preocupación impacta significativamente
rencias entre los grupos. Sin embargo, no hubo dife- en el funcionamiento habitual de las mujeres. Según
rencias significativas entre los grupos sobre el estrés Wenzel (2011), la ansiedad durante el embarazo em-
de los padres o la interacción madre-bebé en la post pieza a ser problemática cuando consume una pro-
intervención y el seguimiento. porción significativa del tiempo de las mujeres que
Existe otro tratamiento llamado Mellow Babies. se resta del tiempo para cumplir con otras obliga-
Es un programa grupal para madres y padres basa- ciones, como su autocuidado. Peñacoba-Puente,
do en la mejora de interacción con el bebé, con se- Carmona y Marín (2011) sugieren que, en el emba-
siones específicas que se ejecutan por separado. Los razo, habría unas preocupaciones <<normales›› y
grupos de Mellow Babies incluyen el desarrollo per- <<universales›› propias del embarazo y el parto por la
sonal de los padres, incluido el abordaje de las difi- salud del bebé y la futura parentalidad, que podrían
cultades en las relaciones interpersonales y temas estar más asociadas con los resultados en ansiedad
como la depresión, la autoestima y la violencia do- perinatal que otras preocupaciones propias de la an-
méstica. Mellow Babies se puso a prueba con un siedad general (Littleton, Breitkopf y Berenson,
pequeño ensayo controlado en el que el grupo que 2007). Algunas mujeres pueden experimentar estas
se utilizó para este fin era un grupo de lista de espe- preocupaciones como patológicas, con pensamien-
ra con 17 sujetos (Puckering, Mclntosh y Hickey, tos negativos incontrolables y excesivo malestar al
2010). Se encontró una disminución en los síntomas anticipar eventos futuros que puede incrementar el
l
depresivos medidos con la EPDS. También se evalúo estado de ansiedad (Borkovec, Ray y Stöber, 1998).
la calidad de la interacción madre-lactante, en la que En cuanto a los sistemas clasificatorios, ni el
también se encontraron mejoras significativas. DSM-5 (APA, 2013), ni la CIE-11 (WHO, 2018),
Como señalan los autores, los resultados requieren recogen la ansiedad perinatal como problema aso-
L
ciado al embarazo y posparto. Y aunque sabemos 2004). Entre las posibles consecuencias: parto pre-
que algunas madres llegan a desarrollar un trastor- maturo, prolongación de la gestación, distrés fetal,
no de ansiedad generalizada (TAG) durante la etapa riesgo de aborto espontáneo o de preeclampsia,
perinatal (Wenzel, Haugen, Jackson y Bredle, 2005), complicaciones en el parto, bajo peso al nacer, i11_
es cierto que las preocupaciones y miedos asociados gresos en UCI neonatal, baja puntuación en AP-
al embarazo y posparto constituyen más bien un GAR, retraso de crecimiento, desarrollo mental len-
problema de ajuste o adaptativo al momento vital. to o problemas conductuales (Beyondblue, 2011;
En cualquier caso, el hecho de no tener un diagnós- Zhong et al., 2015). Además, los problemas de an-
tico no significa que los síntomas no sean importan- siedad en el embarazo también afectan al vínculo
tes y que puedan tener un significado clínico más madre-bebé (Dubber, Reck, Müller y Gawlik, 2014).
allá del diagnóstico. Los llamados «Códigos Z» se Por consiguiente, es importante evaluar y supervisar
refieren a estos problemas adaptativos (Echeburúa, la ansiedad durante la etapa perinatal y desarrollar
Salaberría y Cruz-Sáez, 2014). programas de prevención e intervención como indi-
Los síntomas de ansiedad durante el embarazo can las guías NICE (2020), el Healthy Child Pro-
o posparto pueden incluir: entre los síntomas físicos gramme (Department of Health, 2009), el American
(fatiga, insomnio, alteraciones del apetito...), cogni- College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG,
tivos (pérdidas de memoria, preocupación constante, 2007) y el Beyondblue guideline (Beyondblue, 2011).
atención hipervigilante con el bebé...) y emocionales Diversos estudios indican que los trastornos de
(extrema labilidad, cambios de humor...) (Anniver- ansiedad o los altos niveles de ansiedad son comunes
no, Bramante, Mencacci y Durbano, 2013). En la durante el embarazo, hasta en el 78,96 por 100 de
tabla 21.5 el lector puede encontrar la relación de los los casos (Leach, Mackinnon, Poyser y Fairweather-
principales síntomas. Schmidt, 2015). A pesar de ello y de sus importantes
consecuencias, los problemas de ansiedad en el pe-
TABLA 21.5 ríodo perinatal han tenido poca investigación y aten-
ción clínica (Green, et al., 2020). Menos del 15 por
Síntomas de la ansiedad perinatal 100 de las mujeres reciben tratamiento (Smith et al.,
2009), y hay pocos estudios que aporten datos sobre
Preocupación constante. la incidencia y prevalencia de la ansiedad perinatal
Nerviosismo.
(Giardinelli et al., 2012). Un reciente metaanálisis
Fatiga.
Piernas inquietas. ha proporcionado estimaciones que van desde 8,5
Atención hipervigilante con el bebé. por 100 a 15,2 por 100 en el período prenatal y
Extrema labilidad. 9,9 por 100 en el postnatal, aunque se han basado
Pensamientos de preocupación respecto al futuro. en 10 o menos estudios en cada caso (Dennis, Falah-
Insomnio. Hassani y Shiri, 2017; Goodman, Cheanusky y Fre-
Distracción e incapacidad para concentrarse. eman, 2014).
Trastornos del apetito y del sueño. En España, en un estudio longitudinal sobre los
Sensación de pérdida de memoria. síntomas de ansiedad perinatal a lo largo delos tres
Síntomas físicos como mareos, sofocos, náuseas y vó- trimestres de gestación, en una muestra de 385 mu-
mitos.
jeres embarazadas (Soto-Balbuena, Rodríguez-Mu-
ñoz, Escudero, Ferrer y Nhu-Le, 2018), se obtu-
vieron prevalencias del 19,5 por 100 en el primer
Las consecuencias de padecer ansiedad durante trimestre, 16,8 por 100 en el segundo, y 17,2 por 100
el embarazo, tanto para la madre como para el feto, en el tercero.
están recogidas en la literatura científica y suponen La evaluación de la ansiedad durante la etapa
uno de los factores de riesgo más importantes para perinatal es necesaria para una prevención y trata-
la depresión perinatal (Enätescu et al., 2014) y un miento efectivos (Goodman et al., 2014) que per-
alto predictor de la DPP, incluso cuando estuviera mitan mitigar las consecuencias negativas para la
controlada la depresión prenatal (Sutter-Dallay, madre y el bebé (Mulder et al., 2002). Entre los cues-
Giaconne-Marcesche, Glatigny-Dallay y Verdoux, tionarios recomendados por las guías NICE (2020)
para la evaluación y seguimiento de la ansiedad en Clark y Wooton, 2018). Los resultados indican que
las mujeres embarazadas, se encuentra la «escala de la TCC es un tratamiento eficaz para la ansiedad
ansiedad por trastorno de ansiedad generalizada» perinatal con un gran tamaño de efectos dentro del
(GAD-7; Spitzer, Kroenke, Willians y Löwe, 2006). grupo, observados desde el pretratamiento hasta el
Consta de 7 ítems y evalúa la severidad de los sín- postratamiento (d = 0,81), y desde el pretratamiento
tomas de ansiedad generalizada. Ha sido validada hasta el seguimiento (d = 0,82). Estos resultados son
con una muestra de gestantes españolas (Soto-Bal- consistentes con los observados en los metaanálisis
buena et al., 2018). Además, la escala de depresión de TCC para trastornos de ansiedad en la población
postnatal de Edimburgo (EDPS, Cox et al., 1987) en general (Stewart y Chambless, 2009), incluidos
tiene una subescala de ansiedad con tres ítems tanto la población juvenil (Ewing, Monsen, Thomp-
(EPDS-E-A, Matthey, 2008) que permite detectar son, Carwright-Hatton y Field, 2015) como pobla-
posibles estados de ansiedad. Por otra parte, tan ne- ción adulta (Gould, Coulson y Woard, 2012). Estos
cesario como un cribado, a través de autoinformes resultados podrían tener un carácter exploratorio y
para la posible detección de algún problema de an- habria que tomarlos con precaución, debido al
siedad durante el embarazo, es una evaluación cua- pequeño número de estudios incluidos y a los al-
litativa con miras a diseñar programas de interven- tos niveles de heterogeneidad entre ellos (Maguire
ción más ideográficos. et al., 2018).
En un ensayo controlado aleatorizado, Green et
al. (2020) desarrollaron un protocolo de TCCg, que
3.2. Tratamientos psicológicos previamente se había presentado como un estudio
para la ansiedad perinatal piloto pensado para suplir las necesidades de las
mujeres embarazadas (Green et al., 2015). Este pro-
Además de la correcta detección del problema, tocolo tiene base transdiagnóstica y puede aplicarse
que permitirá identificar los casos de ansiedad peri- incluso cuando existe depresión comórbida. Incluye
natal, es necesario aplicar el tratamiento adecuado una serie de intervenciones cognitivas y conductua-
(Green et al., 2015). En este epígrafe se describen les con apoyo empírico en la literatura no perinatal.
los principales tratamientos encontrados en la li- Sus contenidos se refieren a creencias, expectativas,
teratura científica, clasificados en dos bloques: tra- predicciones y comportamientos relacionados con
tamientos cara a cara (face to face) y tratamientos la ansiedad y que son comunes a los que infor-
e-Health. man las mujeres durante el embarazo o posparto, y
ocurren en el contexto de las transiciones propias de
3.2.1. Tratamientos cara a cara este período (cambios en las relaciones, roles, res-
(face to face) ponsabilidades, estilos de vida, etc.). Los resultados
indicaron que las mujeres que habían formado par-
Los tratamientos más estudiados son la terapia te del protocolo TCCg experimentaron reducciones
cognitivo-conductual, la terapia interpersonal y el significativamente mayores que el «grupo control»
mindfulness. en los síntomas clínicos. Los datos se mantuvieron
a los 3 meses de seguimiento, y las mujeres experi-
Terapia cognitivo-conductual (TCC) mentaron los beneficios independientemente del es-
tado (embarazo, posparto) y el uso de medicación
La TCC está considerada como el tratamiento psicotrópica.
psicológico de primera línea para la ansiedad y de-
presión en la población general (Mc Allister-Wi- Terapia interpersonal (TIP)
llians, et al., 2017). Y se ha demostrado que es efi-
caz como tratamiento para trastornos de ansiedad La TIP enfatiza el papel de las relaciones inter-
(Newby, McKinnon, Kuyben, Gilbody y Dalageish, personales en el desarrollo y mantenimiento de la
2015). Hasta la fecha, solo se ha realizado un me- preocupación y angustia psicológicas (Stuart y Ro-
taanálisis que examine la eficacia de la TCC para el bertson, 20l2). Sus objetivos incluyen la remisión
tratamiento de la ansiedad perinatal (Maguire, de los síntomas, un mejor apoyo social y mejoras en
TABLA 21.6
Protocolo terapia cognitivo-conductual grupal (Green et al., 2020)
INTRODUCCIÓN Y PSICOEDUCACIÓN ACERCA DE LA ANSIEDAD PERINATAL

Prevalencia, factores de riesgo y problemas comórbidos. Impacto de los cambios biológicos y psicológicos en salud
mental. Introducción al modelo cognitivo-conductual de ansiedad perinatal. 1
Papel de los pensamientos en el mantenimiento de la angustia y el control de los síntomas. _
IDENTIFICAR Y CAMBIAR EL PENSAMIENTO DESADAPTATIVO

Identificar el pensamiento inútil y los errores de pensamiento.
Tres estrategias para la reestructuración cognitiva (técnica de mejor amigo, técnica de evidencia, refuerzo).
PREocUPAc1óN ÚTIL FRENTE A LA INÚTIL

Diferenciación entre la introducción de la preocupación productiva y la improductiva a un enfoque sistemático para
la resolución de problemas de preocupación productiva.
ORIENTACIÓN DEL COMPORTAMIENTO PROBLEMÁTICO

Psicoeducación sobre el papel que puede desempeñar el comportamiento en el mantenimiento de la angustia: iden-
tificación de la conducta problemática (búsqueda de garantías excesivas, control excesivo, evitación).
Introducción a los experimentos conductuales basados en la exposición.
MANEJO DE LA DEPRESIÓN
; Psicoeducación en síntomas depresivos en período perinatal, factores de riesgo y prevalencia. Impacto de las hor-
monas y cambios biológicos y psicosociales en el estado de ánimo. Introducción a la activación conductual y pro-
gramación de actividades.
Ejercicios de respiración.
coMUNicAc1óN AsERT1vA
Psicoeducación en comunicación asertiva y otras formas de comunicación (pasiva, agresiva y pasivo-agresiva) y sus
consecuencias. Discusión de situaciones donde la comunicación asertiva es particularmente necesaria, estrategias
para incrementar la comunicación asertiva.
Planificación de un enfoque estratégico: guion de asertividad, técnica de registro roto. T
Resumen de lo aprendido: estrategias para la prevención de recaídas.
el funcionamiento interpersonal (Stuart y Robert- Mindfulness

son, 2012; Weissman Markiwotz y Klerman, 2000).
En una revisión sistemática reciente (Sockol, 2018), Una revisión sistemática realizada por Shi y Mc
los estudios respaldaron su efectividad en la preven- Beth (2017) mostró la efectividad delas intervencio-
ción ylo el tratamiento de la angustia perinatal. nes basadas en mindfulness en la depresión y ansie-
También se encontró que mejoraba la calidad de la dad perinatales. Los efectos del tratamiento sobre la
relación de pareja, la adaptación y el apoyo social. ansiedad fueron más consistentes y de mayor mag-
Aun así, sigue siendo necesario un enfoque más sis- nitud que los efectos sobre depresión y estrés. La
temático e integral para valorar el alcance de la TIP mayoría de los estudios informaron de un aumento
en mujeres embarazadas. De acuerdo con Bright et de la atención plena después del tratamiento, lo que
al. (2019), es fundamental identificar cuáles son los sugiere la validez aparente de la intervención. Aun-
factores clave de las intervenciones exitosas de TIP que solo se midió en una minoría de estudios, se
para poder realizar diseños adaptados a mujeres encontró una pequeña base de evidencia para los
prenatales y que se puedan beneficiar de estas inter- efectos a largo plazo, particularmente en relación
venciones. con la recurrencia de la depresión. Los resultados
L___
T'
sugieren una alta aceptabilidad medida por la asis- barreras de acceso al tratamiento (Loughnan, et
tencia (tanto en muestras de población general al., 2019).
como en muestras de salud mental) y las tasas de Hasta el momento no ha habido estudios que
abandono parecen menores que en los grupos de investigaran los efectos de iTCC en mujeres con tras-
control. Estos resultados son consistentes con la evi- torno de ansiedad generalizada o comórbido con
dencia previa de que las intervenciones basadas en trastorno depresivo mayor, siendo algo común y aso-
mindfulness son efectivas para reducir los síntomas ciado con una mayor severidad en los síntomas, peo-
del trastorno de ansiedad (Hoge et al., 2013). Tam- res resultados a corto y largo plazo y un mayor nú-
bién podría darse el caso de que la práctica de la mero de suicidios (Field et al., 2010). Tampoco
atención plena disminuya los aspectos cognitivos de ningún estudio ha investigado los efectos de una
la ansiedad a través de una menor frecuencia de pen- terapia no guiada o muy breve (menos de 6 sesiones
samientos automáticos negativos (Frewen, Evans, de zTCC) en el tratamiento de la ansiedad o depre-
Maraj, Dozois y Partridge, 2008) o a través del im- sión posparto (Loughnan et al., 2019). Por todo ello,
pacto en la excitación fisiológica. Por otra parte, la se desarrolló la intervención zTCC no guiada «MU-
evidencia preliminar sugiere que el mindfulness pro- Mentum›› para tratar los síntomas de ansiedad y de-
mueve la calidad del sueño en las mujeres embara- presión en mujeres posparto (Loughnan et al., 2019).
zadas. No obstante, no se dejará de advertir que las Es un programa que consta de 3 sesiones y fue adap-
actividades de los grupos de control no son muy tado dc una guía de validación transdiagnóstica
desafiantes en términos de control de la efectividad zTCC de 6 sesiones (Loughnan et al., 2019) validado
de un tratamiento, ni especialmente <<atractivas›› o clínicamente para adultos con ansiedad y depresión,
incluso decepcionantes. Con independencia de la y específicamente diseñada para cubrir los retos y
efectividad específica para la condición tratada, en preocupaciones de las madres en el período pospar-
este caso la ansiedad perinatal, mindfulness fácil- to. Los resultados de este estudio fueron muy efec-
mente contará con el beneplácito de las partici- tivos, con reducciones significativamente mayores en
pantes. ansiedad, depresión y angustia comparadas con las
mujeres del grupo control. Además, el programa
3.2.2. liatamientos e-Health (online) produjo mejoras significativas en el vínculo materno,
en las relaciones con la pareja y en la calidad de vida,
Los tratamientos e-Health han mostrado ser tan y mostró alta adherencia al tratamiento y satisfac-
efectivos como la terapia face to face (Hedman, ción con el mismo. En comparación con el grupo
Ljóstsson y Lindefors, 2012; Andersson, Cuijpers, control, la zTCC mejoró la severidad de los síntomas
Carlbring, Riper y Hedman, 2014). de ansiedad postratamiento. Los resultados del pro-
grama se consideran prometedores, ya que, pese a
Terapia cognitivo-conductual por Internet la gravedad y la alta comorbilidad encontrada en la
(iTCC). Ensayo controlado aleatorizado muestra sometida a estudio, las mejoras tras su apli-
cación fueron importantes. Estos hallazgos sugieren
En la población adulta en general, la terapia la necesidad de intervenciones transdiagnósticas
cognitivo-conductual por Internet (íTCC) está para abordar los síntomas de ansiedad y depresión
bien establecida como tratamiento de la ansiedad en mujeres posparto, ya que, con carácter general,
y los trastornos depresivos, y se ha mostrado tan esas comorbilidades no se reconocen ni se tratan
eficaz como la TCC para algunos trastornos (Carl- adecuadamente (McCabe-Beane, Stasik-O'Brien y
bring, Andersson, Cuijpers, Riper y Hedman-La- Segre, 2018).
gerlöf, 2018). Muchas mujeres con síntomas de En una revisión sistemática reciente y metaaná-
ansiedad tienen limitaciones para recibir un trata- lisis sobre la efectividad de las intervenciones e-
miento psicológico presencial (face to face). Entre Health para reducir la ansiedad perinatal (Bayram-
1 ellas, las listas de espera, la distancia geográfica a
los servicios de salud, los problemas logísticos o la
pour, Trieu y Tharmaratnam, 2019), se mostraron
reducciones significativas después de las intervencio-
| percepción de la ayuda como estigmatizante. La nes con un tamaño de efecto medio. Este tamaño de
:TCC viene a ser una solución para superar esas efecto medio es importante, habida cuenta de que el
I
|
_ -
TABLA 21.7
Protocolo terapia-cognitivo conductual en línea (MUMentum)
LECCIÓN 1: APRENDER ACERCA DE LA ANSIEDAD, LA DEPRESIÓN POSPARTO Y EL MANEJO DE

siNroMAs Físicos
Psicoeducación: acerca de la ansiedad y depresión. Identificar síntomas.
Modelo cognitivo-conductual.
Respiración controlada.
Relajación muscular progresiva.
Recursos adicionales: higiene del sueño, medicación.
Respuesta lucha-huida, actividades placenteras, apoyo social compañeros y otros.
Preguntas y respuestas.
LECCIÓN 2: IDENTIFICAR PENSAMIENTOS DESADAPTATIVOS Y MANEJO DE LA INCERTIDUMBRE i
Psicoeducación: acerca de pensamientos e identificando pensamientos desadaptativos o inútiles. ,
Cambiando pensamientos inútiles. Aceptando la incertidumbre. *
Pensamiento desafiante.
Tarjetas de afrontamiento.
Resolución de problemas.
Recursos adicionales: entender los pensamientos intensivos y otros ejemplos.
Preguntas y respuestas.
LECCIÓN 3: AFRONTAR CONDUCTAS DESADAPTATIVAS Y GENERAR CONFLANZA
Psicoeducación: conductas desadaptativas: baja actividad, evitación.
Enfrentando tus miedos.
Planificación y supervisión de actividades.
Exposición gradual.
Comunicación asertiva.
Prevención de recaída.
contenido de las intervenciones en los estudios in- ración entre grupos de intervención y control, no
cluidos se centró poco en la ansiedad. Así, en uno hubo cambios significativos (Bayrampour et al.,
de los estudios (Forsell et al., 2017), los módulos de 2019). Esto puede ser, entre otras cosas, porque la
tratamiento cubrieron principalmente la depresión ansiedad, a menudo, disminuye a medida que avan-
y el «módulo específico para la ansiedad y la preo- za el embarazo (Buist, Gotman y Yonkers, 20ll).
cupación» solo lo completaron el 9 por 100 de las Otro estudio de Milgrom et al. (2016) informó que
pacientes. Sin embargo, se observó disminución en el 81 por 100 del grupo control también obtuvo ayu-
las puntuaciones de depresión y ansiedad en los dos das adicionales fuera del tratamiento, como aseso-
grupos. Esto quiere decir que intervenciones más ramiento de un médico general o especialista, o la
centradas en la ansiedad podrían mejorar los resul- toma de medicación. A pesar de ello, el metaanálisis
tados encontrados. En otro estudio (O°Mahen et al., mostró diferencias significativas en las puntuaciones
2014), el tratamiento incluyó un módulo central y 6 de ansiedad después de la intervención, con mayores
módulos opcionales, incluido el de ansiedad, aun- reducciones en el grupo de intervención e-Health.
que las mujeres debían elegir 2 de los 6 opcionales. Una de las fortalezas de las intervenciones e-
Es posible que las intervenciones con contenido es- Health es que es una terapia altamente estructurada,
pecífico para la ansiedad hubieran podido resultar lo que permite aumentar la adherencia a la terapia y
más eficaces, aunque se necesitaría más investiga- disminuir la desviación del manual de tratamiento,
ción para corroborarlo. A nivel general, sí se obser- en comparación con las intervenciones tradicionales
vó una tendencia a la reducción de la ansiedad den- (Forsell et al., 2017), sin embargo, entre sus limita-
tro de los grupos de intervención y control durante ciones, no ofrece una interacción entre el terapeuta
el curso del tratamiento. Sin embargo, en la compa- y la paciente, y no se atienden las necesidades que
puedan surgir durante el tratamiento (Bayrampour en línea sobre el estrés percibido y el estado de áni-
et al., 2019). Por otra parte, también se debe prestar mo durante el embarazo, en comparación con un
especial atención a las condiciones comórbidas cuan- grupo control (lista de espera). El principal hallazgo
do la intervención se centra en una sola condición, fue que el curso tuvo tasas de finalización muy bajas.
en este caso la ansiedad. Milgrom et al. (2016) infor- Solo el 21 por 100 de los participantes asignados al
maron que sí observaron una mejora cuatro veces azar al curso lo completaron. Las tasas de abando-
mayor en las tasas de remisión de la depresión, pero no son consistentes con otras investigaciones de ca-
no ocurrió lo mismo en la ansiedad o en la calidad racterísticas similares que encuentran dificultades
de las relaciones de pareja. O”Mahen et al. (2014) con la retención o aprendizaje (van-Ballegooijen et
observaron también que, en su estudio, algunas mu- al., 2014; Karyotaki et al., 2015), aunque otros es-
jeres de igual forma tuvieron que buscar tratamientos tudios que examinaron los cursos presenciales de
alternativos para tratar sus dolencias comórbidas. atención plena durante el embarazo demostraron
Por tanto, conocida la alta frecuencia con la que buenos niveles de retención (Dimidjian et al., 2014).
ocurren conjuntamente, estos tratamientos deberían Los motivos que pueden contribuir a una menor
ofrecer herramientas para tratarla simultáneamente. motivación para el mindfulness online podrían ser:
la ausencia de instructor para consultar dificultades,
Mindfulness en línea: estudio controlado la falta de apoyo social de otras participantes y el
y aleatorizado hecho de que el curso no requería compromisos fi-
nancieros a las participantes.
Un estudio controlado aleatorizado (Krusche, Los datos obtenidos de las participantes que
Dymond, Murphy y Crane, 2018) examinó el impac- completaron el curso sugieren que estas tuvieron
to de la participación en un curso de atención plena una mejoría significativa, en relación con el grupo
TABLA 21.8
Protocolo «mindfulness en línea»
Semana Tema de la semana
0 INTRODUCCIÓN
Curso preparación y orientación.
Evaluación estrés, ansiedad y depresión.
1 SALIR DEL I>ILoTo AUToMATIco
Sesiones online, incluye: lidiar con las barreras.
Tareas: rutina de actividad. Alimentación consciente. Escaneo corporal.
Emails: practicar en casa. Anécdotas comer con consciencia.
2 RECONECTANDO CUERPO Y RESPIRACIÓN
Secciones online, incluye: barómetro físico.
Tareas: movimiento consciente, consciencia del momento, respiración consciente.
3 TRABAJAR CON LAS DIFICULTADES
Sesiones online, incluye: pensamientos negativos.
Tareas: espacio para respirar, conciencia del estrés, meditación sentada.
4 MINDFULNESS EN LA VIDA DIARLA
Sesiones online, incluye: caminar consciente.
Tareas: actividad de consciencia, espacio de respiración y pasar a la acción.
Estrategias para el estrés.
Emails: preparándose para el estrés, los miedos. Cita intrépida.
I s IR AVANZANDO
Sesiones online, incluye: certificado final y recursos adicionales.
de control, en estrés general. Las que completaron do a un incremento del riesgo de trastornos menta-
el curso informaron de mayores mejoras que el gru- les, lo que a su vez está fuertemente asociado con el
po control en el estado de ánimo, incluida la depre- riesgo de suicidio (Lysell et al., 2018). En todo caso,
sión, angustia relacionada con el embarazo y preo- el suicidio es una conducta compleja que rara vez
cupación laboral. Aunque no está claro si estos está determinada por una sola causa. Como en casi
hallazgos pueden atribuirse al curso en sí o a otras todos los problemas de salud mental, están presen-
variables que pudieran relacionarse tanto con el cur- tes factores biológicos, psicológicos y sociales. Y
so (adherencia) como por los cambios en el estado mucho sufrimiento y desesperanza. El hecho de que
de ánimo (asistencia a otros cursos de preparación la maternidad pueda aumentar o disminuir el riesgo
de parto, progreso del embarazo, etc.). Las que com- de suicidio dependerá de la valencia psicológica que
pletaron el curso informaron de un mayor apoyo de esta tenga para la mujer, así como de otros factores
su pareja y también que tenían una experiencia pre- personales, familiares y culturales.
via con el yoga, lo que sugiere que pudieran estar Sin embargo, las cosas son muy diferentes si nos
más familiarizadas con el enfoque del curso. Fue centramos en la ideación suicida. Así, la revisión
interesante el hecho de que las participantes que realizada por Gelaye, Kajeepeta y Williams (2016)
proporcionaron datos posteriores a la intervención mostró que hay evidencia científica suficiente para
informaron una mejora en el funcionamiento con el afirmar que las mujeres embarazadas tienen mayor
tiempo, a excepción de la preocupación laboral que ideación suicida que la población general, aunque
solo disminuyó con el curso finalizado. Desafortu- los datos varían considerablemente en función de la
nadamente, las altas tasas de deserción y las bajas edad y el grupo étnico. La prevalencia estimada es
tasas de seguimiento en el posparto hacen difícil sa- del 5 por 100-20 por 100, si bien algunos estudios
car conclusiones sobre los efectos sostenidos a la en Estados Unidos han informado de cifras más
finalización del curso. elevadas (23 por 100-33 por 100). La ideación sui-
cida se considera uno de los principales predictores
de los posteriores intentos de suicidio o del suicidio
4. SUICIDIO DURANTE EL EMBARAZO consumado. Por este motivo, evaluar la ideación
Y EL POSPARTO suicida debe ser un asunto prioritario en la explo-
ración clínica durante todo el período perinatal (es-
El suicidio es la primera causa de muerte de las pecialmente durante el embarazo, para abordar po-
mujeres durante el embarazo y el posparto (Enãtescu sibles complicaciones durante el posparto), así
et al., 2020; Knasmüller, Kotal, König, Vyssoki, Ka- como una oportunidad de intervención para preve-
pusta y Blüml, 2019). A pesar de ello, apenas se han nir otras conductas suicidas más graves (Orsolini et
establecido pautas específicas basadas en la eviden- al., 2016). Para ello, Al-Halabí, Mayoral y Corcoran
cia científica para la prevención de este problema de (2019) proponen, entre otros, instrumentos especí-
consecuencias devastadoras, tanto para las familias ficos como la escala de ideación suicida de Beck
como para los bebés que pierden a sus madres (Is- (SSI) o la escala Columbia para evaluar el riesgo de
lam et al., 2019). suicidio (C-SSRS). No obstante, la estimación del
Durante el período perinatal, puede haber am- riesgo del suicidio siempre debe hacerse en colabo-
plias fluctuaciones en el estado de ánimo o en los ración con la mujer, considerando las vivencias par-
síntomas de otros problemas o trastornos mentales, ticulares de cada una de ellas y escuchando atenta-
cambiando rápidamente el cuadro clinico y aumen- mente las razones que les lleva a contemplar el
tando el riesgo de suicidio (Kimmel, 2020). No obs- suicidio en vez de la vida (NICE, 2020). Más allá de
tante, el suicidio consumado entre las mujeres en el la presencia de un diagnóstico concomitante, la ma-
período perinatal es un evento menos frecuente que ternidad entraña dificultades, renuncias y nuevas
en la población general (Lega et al., 2020; Lysell et identidades que pueden resultar conflictivas para
al., 2018). Parece, por tanto, que el embarazo y el algunas mujeres. Es necesario que el psicólogo pro-
parto podrian considerarse «protectores›› frente al fesional valide su sufrimiento, cuestionando la con-
suicidio. En general, dar a luz estaría asociado a una sideración social de la maternidad como una etapa
menor tasa de suicidio, pero el posparto está asocia- <<necesariamente›› feliz.
l
Y Tratamientos psicológicos para los trastornos mentales o del comportamiento / 623
Numerosos factores de riesgo pueden contri- flictos), hijos pequeños a los que cuidar, estilo de
buir al suicidio en la etapa perinatal (Gelaye et al., vida saludable, acceso a intervenciones clínicas y
2016; Martini et al., 2019), incluidos bajos ingresos apoyo en la búsqueda de ayuda profesional (Turec-
familiares, baja formación académica, embarazo ki y Brend, 2016).
no planificado, multiparidad, historia previa de Evaluar y abordar de forma explicita y directa
aborto, muerte súbita infantil, historia de abuso y el riesgo de suicidio de las mujeres durante el emba-
violencia de la pareja durante el embarazo, bajo razo y el puerperio, mediante intervenciones basa-
apoyo social, presencia de otros problemas psico- das en la evidencia empírica, es fundamental para
lógicos y un historial de intentos de suicidio en reducir las tasas de suicidio en esta población que,
otras etapas de la vida. Por otro lado, Gressier et como hemos visto, representan la principal causa de
al. (2017) y Martini et al. (2019) señalaron como muerte de estas mujeres en los países desarrollados
factores de riesgo específicos del intento de suicidio (Enãtescu et al., 2020). El lector encontrará un ca-
(el paso a la acción) durante el período perinatal pítulo específico en este libro en el que podrá con-
los siguientes: alteraciones en el estado de ánimo, sultar toda la información relevante acerca de los
ansiedad o trastorno por uso de sustancias, hospi- tratamientos psicológicos eficaces para la conducta
talización psiquiátrica, baja formación académica, suicida.
u otros aspectos psicológicos como irritabilidad
premenstrual, insomnio, actitudes negativas hacia
el embarazo, ansiedad frente al parto, inadecuadas 5. RECOMENDACIONES GENERALES
estrategias de afrontamiento, etc. Y, fmalmente, los PARA LA PRACTICA CLINICA
factores de riesgo específico para la ideación suici-
da durante el embarazo serían los siguientes: histo- Para el tratamiento de la depresión y la ansiedad
ria previa de abuso durante la infancia o violen- en el período perinatal, las mujeres prefieren la aten-
cia doméstica, embarazo no deseado, intención de ción psicológica frente a otro tipo de intervenciones
aborto y falta de apoyo social, bajo nivel académi- (médico de familia, enfermería, psiquiatra, apoyo re-
co y económico, ausencia de vivienda y de pareja, ligioso, etc.) (Simhi, Sarid y Cwikel, 2019). Las opor-
ausencia de creencias religiosas, multiparidad, de- tunidades que ofrece la detección y el tratamiento
presión, trastorno por uso de sustancias, trastor- psicológico son potenciahnente amplias. No solo me-
no de estrés postraumático, trastorno de pánico y joran los signos y sintomas, sino también la capaci-
otros trastornos de ansiedad (Gelaye et al., 2016). dad de la nueva madre de ser competente y receptiva
Como puede observarse, hay varios factores de ries- a las necesidades del bebé, las relaciones de pareja
go comunes a las diversas manifestaciones de la (menos divorcios), el desarrollo infantil, e incluso se
conducta suicida. En todo caso, si parece existir reducen las tasas de suicidio e infanticidio (Slomian,
acuerdo acerca de que estas mujeres, a diferencia Honvo, Emonts, Reginster y Bruyère, 2019).
de las de la población general, tienden a elegir mé- La práctica clínica debe estar basada en la evi-
todos de suicidio con una alta probabilidad letal dencia científica disponible. La elección de un trata-
(Knasmüller et al., 2019). miento no puede ser hecha en función de interpre-
No se han descrito factores de protección espe- taciones, visiones eclépticas o cualquier otra cuestión
cíficos para el suicidio durante la maternidad. Mu- que se aleje del método científico. Sin embargo, bien
chas intervenciones de prevención se orientan hacia sea por la escasez de documentos de consenso desa-
la reducción de los factores de riesgo, pero es igual- rrollados por las sociedades científicas, bien sea por
i mente importante considerar y potenciar los facto- las dificultades que pueden tener algunos clínicos
I res que han demostrado aumentar la capacidad de para extraer información útil de la investigación o,
1
recuperación de las dificultades y de «conexión con simplemente, las contradicciones entre los resultados
I
la vida», tales como las relaciones personales sóli- de las investigaciones, parece que existe un escaso
das con apoyo social, emocional y financiero, creen- impacto de los resultados científicos a la práctica
cias religiosas o espirituales, estabilidad emocional, real de los profesionales. Pese a ello, los psicólogos
bienestar, autoestima y optimismo, habilidades per- deben escoger el mejor tratamiento para su paciente,
sonales (resolución de problemas y solución de con- y ello solamente puede hacerse a través del conoci-
I
|
-A-¿_
miento de los tratamientos psicológicos eficaces, su 6. RETOS FUTUROS

nivel de evidencia y el grado de recomendación ob-
tenido de ella. Para intentar romper este <<maleficio›› A pesar de todo el progreso, quedan muchos re-
se presenta la tabla 21.9, a modo de resumen, de los tos para mejorar la calidad de la atención psicológi-
tratamientos psicológicos en el período perinatal ca perinatal. El screening universales necesario para
junto a su nivel de evidencia y el grado de recomen- la detección temprana de la depresión y la ansiedad,
dación para la ansiedad y la depresión. y hay que seguir investigando para: l) estimar qué
Partiendo de toda la evidencia científica expues- intervenciones son las más apropiadas, dependiendo
ta hasta ahora, en la tabla 21.10 se proponen los de la gravedad de los síntomas o de la presencia de
contenidos o recomendaciones generales que debe- trastornos mentales previos; 2) comprender mejor
ría manejar un psicólogo perinatal a la hora de ini- los mecanismos que explican la respuesta al trata-
ciar un tratamiento. Obviamente, establecer unas miento; 3) estudiar el mantenimiento de los efectos
pautas únicas en ocasiones no recogería la diversi- a largo plazo; 4) prevenir la recaída en futuros em-
dad de problemas alos que se debe hacer frente. Sin barazos; 5) optimizar la psicoeducación y las inter-
embargo, estas recomendaciones pueden ser de gran venciones para adecuarlas a las características so-
utilidad para las intervenciones en esta área. ciodemográficas en cada caso (mujeres inmigrantes,
TABLA 21.9
en los trastornos asociados con el embarazo, parto o el puerperio
. Nivel de Grado de I
TCC* 2++ B Curso mamás y bebés (Muñoz et al., 2007; Le et al., 2011).
Terapia interpersonal* 2+ C Programa ROSE (Crockett et al., 2008; Phipps et al., 2013; Zlot-
nick et al., 2006). `
Psicoterapia diádica* 2+ C Programa PREP (Werner et al., 2016).
A e-Health* 2+ C Be a Mom (Fonseca et al., 2018; Fonseca et al., 2019).
TCC ** 2+ C Terapia cognitivo-conductual de Milgrom et al., 2005.
2 D Mommoodbooster program (Danaher et al., 2013).
Psicoterapia diádica** 2 D Psicoterapia diádica (Goodman et al., 2013, 2015).
2+ C Melows Babies (Puckering et al., 2010).
TCC*** 2+ C Terapia cognitivo-conductual de Green et al., 2020.
2+ C MUMentum (Loughnan et al., 2019).
Mindfulness*** 2+ C Mindfulness en línea (Krusche et al., 2018).
* Intervenciones preventivas de la DPP.

** Tratamientos DPP.
*** Tratamientos ansiedad.
TABLA 2l.l0
Recomendaciones generales para la práctica clínica
PSICOEDUCACIÓN: conocimientos sobre la depresión en el período perinatal.

INCREMENTO DE ACTIVIDADES PLACENTERAS
Soluciones para incrementar el autocuidado de la madre (alimentación, sueño o higiene).
Incrementar actividades sociales (actividades previas y nuevas que incluyan al bebé).
Buscar actividades placenteras para realizar con la pareja.
MANEJO DEL ESTRÉS Y LA ANSIEDAD
Uso de las técnicas de relajación. Pueden incluir al bebé (p. ej., respiración mientras lo pasea).
Aprender a reconocer los momentos de estrés. Flexibilización de rutinas y procrastinación.
APOYO SOCIAL Y ASERTIVIDAD
Buscar ayuda práctica para momentos estresantes en el cuidado del bebé. Expresar con asertividad decisiones
sobre pautas de crianza frente a terceros. Buscar apoyo con otras madres.
perinata TECNICAS DE soLUcIóN DE PRoBLEMAs
Enseñar a resolver/tomar decisiones en las dificultades cotidianas de la crianza del bebé.
INTERVENCIÓN coGNITIvA
Depresión Manejar pensamientos distorsionados sobre la maternidad (expectativas poco realistas y qué supone ser una
buena madre) Incrementar la autoaceptación, confianza y autoestima.
PAREJA
Cambio de roles. Aprender a ser padres y madres. Manejar las necesidades de la madre y de la pareja. Habili-
dades comunicativas: fomentar comunicación y resolución de problemas en pareja. Relaciones sexuales. Adap-
tación al nuevo contexto.
INTERACCIÓN MADRE-BEBE
Manejo de conceptos sobre el desarrollo evolutivo del bebé. Incremento del apego.
Estrategias de comunicación con el bebé. Pautas de crianza (alimentación, sueño y llanto).
PREVENCION DE RECAIDAS
PsIcoEDUcAcIóN
Conocimientos sobre la ansiedad y el estrés en el período perinatal.
Preocupaciones y miedos más normales de la gestación, el estado del embarazo, el parto y la salud del bebé.
Reajustar estos miedos en el contexto de la futura madre.
Consecuencias de la ansiedad perinatal tanto para la madre como para el bebé.
Los factores de riesgo de la ansiedad perinatal, como pueden ser los hábitos tóxicos (fumar, beber).
La importancia de seguir manteniendo el proyecto individual antes de ser madre (conflicto de roles).
APOYO SOCIAL
La importancia de apoyo no solo de la familia, amigos, pareja, sino también poder compartir a lo largo del
embarazo con el grupo de iguales las experiencias, dudas y miedos de la maternidad.
HADITos SALUDABLES
Importancia del autocuidado durante embarazo y posparto.
Fomento de hábitos saludables en cuanto a alimentación e higiene del sueño.
Fomento de hábitos de ejercicio físico acorde con el estado del embarazo (yoga, pilates, etc.).
Anpersiedaind ata
MANEJO DEL ESTRES
Aprendizaje de técnicas de control fisiológico: respiración, relajación, mindfulness.
Anticipación de posibles situaciones estresantes (técnicas invasivas, malas noticias, parto, etc.).
Resolución de problemas. Actividades gratificantes.
PAREJA
Implicación de la pareja durante todo el proceso de la gestación, parto y posparto.
Importancia de la comunicación, decisiones compartidas, cuidado mutuo del bebé y tiempo para la pareja
cuando nazca el bebé.
PREVENCIÓN DE RECAIDAS
madres adolescentes, etc.); 6) estudiar conjuntamen- Una pregunta importante que debe respon_
te depresión y ansiedad, y su comorbilidad en el em- derse es si estos costos potenciales pueden redu-
barazo; 7) seguir investigando nuevos programas de cirse o eliminarse al enfocar los recursos en la pre..
tratamiento en linea (e-Health); 8) reducir las ba- vención, identificación y tratamiento para reducir
rreras y aumentar la adherencia a los tratamientos, la incidencia de dichos problemas (Fonseca et al.,
y 9) contrastar la efectividad y validar los nuevos 2020). Una reciente revisión sistemática sobre la
tratamientos con terapias de tercera generación. relación costo-eficacia de las intervenciones para
Por último, es importante destacar que los tras- la depresión y la ansiedad perinatal concluyó
tornos asociados al período perinatal pueden tener que la heterogeneidad metodológica entre los estu-
implicaciones importantes en términos de los siste- dios dificulta la obtención de conclusiones sobre la
mas de salud y atención pública como por ejemplo rentabilidad de las intervenciones en términos de
la discapacidad laboral o un mayor uso del sistema coste-eficacia (Camacho y Shields, 2018). Por lo
de salud. También el uso de los recursos de atención tanto, es importante que en el futuro se aborden
temprana y sistemas educativos pueden verse incre- este tipo de estudios, con sólidos informes meto-
mentados, lo que puede traducirse en altos costos dológicos, que propongan evidencia científica en
económicos para la sociedad (Fonseca et al., 2020). esta área.
Y Tratamientos psicológicos para los trastornos menta/es o del comportamiento / 627
Me llamo Ana, soy madre de cuatro hijos, tres tuación de una manera saludable y así poder disfru-
J
niños y la pequeña, una niña. Durante el embarazo tar del bebé y de toda la familia.
de mi hija tuve una situación familiar complicada, Hay unos puntos que fueron de gran ayuda y
yo estaba en paro y mi marido, que tiene una disca- todavía sigo haciéndolos:
pacidad del 54 por 100, no trabajaba. Los dos primeros días después de dar a luz, en
En una revisión en el Hospital Clínico San Car- el hospital, descansé para coger fuerzas, no vinieron
los de Madrid, me ofrecieron hacer un curso por- casi visitas para llegar a casa con energía.
que estaba en riesgo de tener depresión posparto. Pedir ayuda a familiares o amigos cuando veo
El curso fue muy útil, me ayudó no solo en el pos- que no llego.
parto sino al final del embarazo, cuando ves que Buscar tiempo de descanso, aunque sea un rato
se acerca el momento del parto y te faltan las fuer- de lectura en el desayuno.
zas, aunque yo tenía cierta ventaja porque era el Hacer algo de ejercicio o salir a pasear con al-
cuarto embarazo y no iba hacia algo desconocido. guna amiga.
Aun así, me estresaba pensar en mi situación ocu- La organización del horario en casa (pecho, sue-
pándome de tres niños pequeños y un recién na- ño del bebé, baño etc.), que sea una ayuda para es-
cido. tar más cómodos todos, no un estrés añadido.
El curso «Mamás y bebés» me ayudó a ver cómo El posparto fue más relajado, dando más impor-
es el posparto realmente, no lo que te cuentan, a tancia a disfrutar del bebé y a cuidarme que a todo
tener mecanismos para reaccionar ante la nueva silo demás. ¡Así que ahora viene el quinto de camino!
APARTADO B _ cAso cLíN|co

I
A.B.C. No hay antecedentes de otros trastornos psico-

patológicos, ni a nivel personal ni familiar.
Datos sociodemográficos No presenta hábitos tóxicos, aunque refiere que
Mujer de 33 años, con estudios universitarios. era fumadora de 10 c/día y lo «dejó de golpe» en el
En el momento actual presenta una situación labo- anterior embarazo por el bien de la gestación.
ral inestable, con contratos discontinuos, aunque Sus padres y hermana viven fuera de Madrid, y
durante la gestación mantiene un contrato laboral la relación mantenida con ellos es satisfactoria.
desde hace l0 meses, en el que se siente cómoda
tanto por la actividad que desempeña como por el Situación gestacional
ambiente entablado entre los compañeros.
I
I
Es su segunda gestación, el primer embarazo fue Durante la gestación ha tenido un adecuado y
de otra pareja a los 29 años y no fue planificado. completo seguimiento por la unidad de Obstetricia
Actualmente tiene una pareja estable, con la que de su área sanitaria de referencia. Además, ha acu-
convive desde hace 2 años. dido a todas las sesiones de preparación al parto
impartidas por las matronas y ha realizado una vi-
sita guiada al hospital. Por todo ello, hay indicación
Antecedentes de interés
I
de una buena adherencia terapéutica obstétrica. Pre-
Trastorno disfórico premenstrual. senta diabetes e hipertensión gestacional bajo con-
I
Antecedentes de exitus neonatal a las 29 sema- trol. El inicio del parto se realiza a través de induc-
nas de gestación, que cursó con duelo complejo. Se ción por presentar signos de preeclampsia. Se le ha
le administraron psicótropos y declinó tomarlos ya realizado parto instrumental por vía vaginal con
que no quería «engancharse y estar atontada››. fórceps por sufrimiento fetal y episiotomía. El naci-
1-._
T
miento de su hija transcurre sin complicaciones ni Información psicológica
problemas de salud en el recién nacido. A.B.C. ma-
nifiesta deseos de lactancia materna de forma exclu- _ De los cuestionarios:
siva. En relación con el PHQ-9, ha obtenido una pun-
tuación de 10, considerándose una depresión menor,
Evaluacion neonato
If
pero dados sus antecedentes de duelo complejo se
considera la idoneidad de recibir tratamiento. Los
Nace una niña de 2.800 gr. síntomas que la paciente manifiesta que se presentan
APGAR 7-8-9. más de la mitad de los días son los que hacen refe-
rencia a la tristeza, anhedonia, sueño y autoestima.
Procedimiento Respecto a la ideación suicida, no presenta una
actitud negativa hacia la vida, ni pensamientos o
Se evalúa a la paciente en la semana 15 de ges- deseos suicidas, ni proyectos ni intentos de autolisis.
tación derivada desde la consulta de Obstetricia. Obteniendo una puntuación 0.
Se empleó un diseño A-B, de replicación intra-
sujeto. La intervención se realizó con una periodici- _ De la entrevista y autorregistros:
dad semanal las tres primeras, sesiones y quincenal La paciente es consciente de que tiene una tris-
las restantes. Las sesiones fueron de 90 minutos de teza mantenida y considera que debería estar con-
duración. En las tres primeras, el objetivo fue ana- tenta por el hecho de estar embarazada, ya que ella
lizar la problemática o demanda planteada por la siempre ha deseado ser madre. Le resulta disonante
paciente, así como la obtención de la línea de base. no sentir alegría. Asimismo, le cuesta iniciar acti-
Las restantes se centraron en el tratamiento especí- vidades porque no disfruta de ellas. Presenta pen-
fico y en el seguimiento. samientos automáticos y una preocupación excesi-
va por la salud del feto o que se asocian con ánimo
_ 3 sesiones de evaluación en las semanas 15, depresivo, fundamentalmente sobregeneralización,
17 y 19 de gestación. En la última también adivinación de futuro, etiquetado, deberías, catas-
se evaluó a la pareja, así como se realizó la trofización, inferencias arbitrarias y pensamiento
devolución de hipótesis explicativa del pro- dicotómico.
blema. Algunos ejemplos de ellos se muestran a conti-
- 12 sesiones de intervención distribuidas del nuación.
siguiente modo: Refiere que no ha podido superar el sentimiento
* 8 sesiones quincenales desde la semana 21 de culpa y tristeza que le generó la pérdida gestacio-
hasta el parto. nal que manifiesta en los siguientes términos:
° 2 sesiones tras el parto (una inmediata y
otra al mes). «En el anterior embarazo el niño se murió, en
° Seguimiento a los 3 y 6 meses. todos los embarazos me pasará lo mismo», «¿y si
en el parto no colaboro como debiera?››, «con la
presión que noto en la tripa seguro que algo sale
Evaluacion
Of
mal», «sé que no seré una buena madre», «aqui no

hay términos intermedios, o eres una buena madre
Se realizó una entrevista semiestructurada a lo o eres una mala madre», «¿qué es lo que hice mal?,
largo de dos sesiones con A.B.C, y una tercera en- ¿por qué no fui antes al hospital? <<¿Si hubiera acu-
trevista con ambos miembros de la pareja. dido antes seguro que mi hijo viviría, me siento
Se elaboraron registros para la autobservación culpable por no haber hecho lo suficiente», «debe-
de: pensamientos, actividades, sueño y ansiedad. ría estar más feliz o alegre por mi gestación ya que
Por último, se aplicaron los siguientes cuestio- es un hijo muy deseado, siempre he querido ser
narios, también como entrevista semiestructurada: madre».
_ Patient Health Questionnaire (PHQ-9). También manifiesta una anticipación de fracaso

É Escala de ideación suicida de Beck. respecto a la evolución de la presente gestación:
«No dejo de pensar en ningún momento que me dormir. A.B.C. lo expresa en forma de pensamientos
pueda pasar lo mismo que en el anterior embara- vinculados a una incorrecta evolución de la gesta-
zo», «a lo mejor es que no debo/puedo ser madre ción, lo que le hace sentir culpable. Tiene expectati-
y por eso mis hijos se mueren antes de nacer», «se vas poco realistas respecto al sueño, así como una
aproxima la semana de gestación en la que mi hijo
valoración exagerada respecto a su dificultad (<<llevo
murió y seguro que me vuelve a pasar lo mismo»,
«cuando me enteré que estaba embarazada, no una semana sin dormir», «llevo dos noches que no
quería encariñarme mucho con el bebé, no fuera a he pegado ojo››). Realiza siestas prolongadas (una
no nacer y lo pasase tan mal como la otra vez, no hora y media) y actividades que interfieren con el
lo soportaría», «si le pasa algo a la niña, yo me sueño (<<me acuesto tarde y como me cuesta tanto
muero». dormir en la cama me pongo series en la tablet»).
En relación con su pareja, no tienen los mismos
Y relacionados con la maternidad/crianza tras planteamientos respecto al embarazo y crianza de
el parto: su hija, y manifiestan haber tenido discrepancias res-
pecto alos deseos de paternidad, aunque ahora am-
«Una buena madre sabe siempre por qué llora su bos están contentos de poder ser padres.
bebe, y si no lo sabe es que no es una buena madre», Ella cree que por haber tenido una gestación
«las madres aman automáticamente a su bebé en previa, dispone de mayor conocimiento y capacidad
cuanto lo ven», «a una madre no le puede parecer de decisión que su pareja respecto al embarazo. Y
duro cuidar a su bebé».
se queja de que él no se implica lo suficiente en su
paternidad, y que no toma decisiones.
En todos estos pensamientos se identifican
Se siente poco entendida afirmando que «su pa-
creencias nucleares respecto a sí mismo (de desam-
reja minimiza e incluso en ocasiones utiliza la ironía
paro y de carencia de mérito/valor, «soy incapaz, soy
respecto a los pensamientos que ella tiene; no tiene
débil, no soy suficientemente buena, soy incom-
claro si lo hace para ayudarla o ridiculizarla». La
petente, no valgo nada››) y respecto a los otros (ser
hace sentir mal con mayor labilidad emocional e irri-
rechazado por otros, perder la autonomía o ser una
tabilidad.
carga).
Asimismo, cuando ella quiere hablar de sus di-
También muestra pensamientos automáticos
ficultades y emociones, muchas veces la pareja o la
respecto a la imagen corporal:
familia tiende a silenciarla o rechazarla. Y es por
ello que siente que sus peticiones o quejas son fre-
«Siempre he sido muy delgada y desde que es-
toy embarazada he engordado mucho, creo que cuentemente ignoradas, por lo que tiende a aislarse
nunca volveré a recuperar mi figura y no reconoce- mas.
ré mi cuerpo, seguro que me quedo hecha una foca,
será horrible, mi pareja no me querrá». Tratamiento
Estas ideas provocan también un temor vincu- Se realizó una intervención bajo el paradigma
lado con la evolución del feto, sentimiento de cognitivo-conductual. Se empleó un diseño A-B, de
incompetencia, y un gran miedo al parto y a las replicación intrasujeto. El procedimiento empleado
complicaciones que pueda haber (preeclampsia y fue un entrenamiento en inoculación de estrés. A
episiotomía), asimismo, al cuidado posterior de la continuación, se exponen las tres fases llevadas a
descendencia. Ha abandonado muchas de las acti- cabo.
vidades lúdicas y sociales en pro de su gestación,
identificándose un descenso significativo en su acti- _ Conceptualización:
vidad habitual. Se proporcionó a A.B.C. un marco conceptual
En relación con la pauta de sueño presenta al- que le permitiera comprender cómo puede afectarle
teraciones de inicio y mantenimiento. La paciente el estrés y como puede hacerle frente utilizando es-
presenta dificultad para conciliar el sueño, así como trategias comportamentales y cognitivas.
un insomnio tardío, durmiendo menos de 6 horas En esta fase se explicaron las reacciones emocio-
por noche a pesar de las oportunidades para poder nales habituales en la depresión/ansiedad perinatal,
su prevalencia, factores de riesgo, problemas comór- y que eran gratificantes para A.B.C. (se instigó uti-
bidos y cambios biológicos. lizando la lista actividades gratificantes propuesta
Y se realizó una exposición razonada del propor Lewinsohn). Esto se relacionó con autoinstruc-
grama que se iba a llevar a cabo y una breve intro- ciones positivas que favorecieron el afrontamiento
ducción al modelo cognitivo-conductual. En donde de la situación problemática.
se incluyeron los objetivos generales y los métodos Otra de las habilidades entrenadas fue una téc-
a emplear. Se explicó que el programa consistía en nica en control de ansiedad como respuesta de afron-
un entrenamiento de distintas habilidades y su pues- tamiento específica a la situación de periparto. El
ta en práctica, para crear objetivos de logro y expec- entrenamiento en técnicas de desactivación, como la
tativas realistas. De esta forma se facilitó la colabo- respiración diafraginática que se utilizó en este caso
ración, la adherencia terapéutica y la adopción de tuvo dos fines: por una parte, reducir los niveles de
un papel activo por parte de la paciente. activación general y, por otra, ejercer un control cog-
nitivo mediante atención selectiva a fin de distraerse
_ Adquisición de habilidades: de los aspectos negativos. De este modo, se consiguió
En todas las sesiones se siguió la misma dinámi- un adiestramiento para el autocontrol de conductas
ca: Afianzar los ejercicios enseñados y practicados y la obtención de interpretaciones adaptativas.
en el período intersesiones, recogida de registros y Esta disminución de la activación fisiológica tam-
refuerzo diferencial del cumplimiento de los mis- bién fue de utilidad para la dificultad en el sueño que
mos y aclaración delas dudas que hubieran podido presentaba A.B.C., ya que al estar la paciente más
surgir. relajada y centrando la atención en aspectos agrada-
Las habilidades que se entrenaron fueron las sibles y no negativos, facilitaba la inducción al sueño.
guientes: Dado que la paciente había recibido una educa-
Reestructuración cognitiva. Se identificaron los ción sanitaria del parto por parte de la matrona de
pensamientos y sentimientos mediante los autorre- área y había realizado una visita guiada al hospital/
gistros, asi como por diálogo socrático, preguntas paritorios, se realizó una exposición prolongada en
directas y estados emocionales álgidos durante las imaginación a la situación de parto acompañado del
entrevistas. control de la respiración. Esta se mantuvo hasta que
Tras la identificación de dichos pensamientos la respuesta de ansiedad desapareció y volvió a la
automáticos, se realizó una búsqueda de las inter- línea base inicial. Para ello se emplearon indicadores
pretaciones de la paciente, posteriormente se reco- externos de ansiedad y la información facilitada por
pilaron datos a favor o en contra de tales interpre- la propia paciente. Se realizó con el fin de alcanzar
taciones, se elaboraron experimentos personales la habituación a los estímulos que constituyen la
para poner a prueba la validez de las mismas y reu- situación elicitadora de ansiedad (parto). En un pri-
nir más datos para la discusión. En último lugar, se mer momento se produjo un incremento en el pro-
realizó una discusión racional y reinterpretación de ceso de sensibilización; la exposición prolongada a
los acontecimientos por parte de la paciente. los estímulos hizo que esta decayera rápidamente,
Otra de las destrezas a adquirir fue la de enseñar facilitando el decremento final de la respuesta an-
a la paciente la relación entre activación del com- siógena. Se instruyó a la paciente para identificar
portamiento y estado de ánimo, e introducir la di- señales de ansiedad como indicadores para poner en
ferencia entre refuerzos inmediatos y diferidos a práctica los repertorios de afrontamiento entre-
largo plazo. El planteamiento fue gradual para ase- nados
gurar el éxito en los pasos que se iban dando a la Entrenamiento en pautas de sueño: se le propu-
vez que se mantenía la capacidad reforzadora. La so a la paciente con dos vertientes, por una par-
graduación en la incorporación de las tareas fue tante para la actividad cognitiva inadecuada y, por
to en relación con el tipo de tarea como a la dura- otra, para la activación fisiológica. Se comenzó con
ción de la misma. Y las tareas que se incorporaron una información en relación con la higiene del sue-
fueron aquellas que ya se realizaban en el pasado y ño, posteriormente con un manejo de contingen-
que la paciente las tenía adquiridas en su repertorio cias, realizando un estricto control estimular para
conductual, y que ahora se habían visto reducidas alcanzar una reasociación temporal y ambiental
,-.L
con el sueño. Se le propuso también una restricción ~ Puesta en marcha, seguimiento y prevención
de sueño debido a las siestas prolongadas que pre- de recaídas:
sentaba. En esta fase se dio la oportunidad de poner en
Por último, se dieron pautas de entrenamiento práctica, en situaciones reales de estrés, las habilida-
para el patrón del sueño después del parto: alimen- des entrenadas en la fase anterior.
tar al bebé (de 10 p.m. a 12 p.m.); enfatizar las dife- Estas sesiones se fueron espaciando, fomentan-
rencias del ciclo circadiano (más estimulación por do de este modo la autonomía de la paciente, inclu-
el día que por la noche); alargar la latencia a la hora yendo sesiones de seguimiento.
de la lactancia en medio de la noche; o extinguir la Se realizó una evaluación pormenorizada de los
asociación vigilia nocturna-alimentación. éxitos conseguidos, identificando los posibles pro-
Solución de problemas. Consiste en un procedi- blemas que podían aparecer en el futuro inmediato
miento sistematizado que permite afrontar racional- (parto y crianza). Se implicó muy directamente en
mente, como emocionalmente, los problemas y faci- esta fase a la pareja.
litar de este modo la toma de decisiones. Hecho que El objetivo era proporcionar recursos y estrate-
era problemático en la relación de pareja, tanto en gias para el mantenimiento a largo plazo de los lo-
el embarazo como en cuanto alas pautas de crianza gros obtenidos y el establecimiento de expectativas
consensuadas. Los pasos que se llevaron a cabo fue- realistas y positivas, así como la generalización de
ron en primer lugar facilitar la orientación del pro- los resultados, incluyendo el desarrollo de rutas de
blema, definición y formulación del mismo, genera- escape adecuadas y búsqueda de ayuda profesional
ción de soluciones alternativas, toma de decisiones si fuera oportuno.
y, por último, ejecución y verificación de la solución Respecto a la prevención de recaídas, se enseñó I
I
tomada. a la paciente a identificar las claves que anunciaban

Habilidades sociales/habilidades de comunica- un fracaso, dado que la identificación temprana del
ción. Se planteó con un doble objetivo tanto como mismo le permitiría actuar y readaptar sus planes y
medio para obtener más refuerzo social, así como estrategias de afrontamiento. La superación de este
por la vinculación directa con el ánimo depresivo. tipo de problemas provocó un aumento en la sensa-
La no ejecución de las habilidades sociales en este ción de autoeficacia y confianza en si misma. Por
caso también era doble, por una parte presentaba último, se enseñó a ambos miembros de la pareja a
un déficit en la propia habilidad y, por otra parte, el identificar situaciones y momentos especialmente
estado emocional era incompatible con la misma difíciles, o de gran riesgo, para tomar decisiones res-
puesta en marcha. pecto a su itinerario de actuación. Se les indicó ana-
Se entrenó en un estilo asertivo en el que la res- lizar las razones de los posibles fracasos una vez que
puesta de A.B.C. reconociera las necesidades, senti- estos se produjeran, entendida esta como una nueva
mientos y derechos, sin violarlos, tanto de su pareja/ opción de aprendizaje.
familia como de ella misma, e intentar lograr una El tratamiento fue eficaz, mostrando unos valo-
solución positiva sin un coste emocional. res en el instrumento de medida empleados, así
De forma específica se entrenó en el módulo de como en los indicadores verbalizados por la pacien-
solicitar cambio de conducta, preguntar por qué, el te. A pesar de la complicación en el parto, por la
preeclampsia y la maniobra obstétrica, la paciente
i
de defender los propios derechos y solicitar ayuda
instrumental tanto ante la pareja como ante el resto colaboró y mantuvo niveles emocionales óptimos.
de los familiares, aunque estén geográficamente fue- Los progenitores han llegado a acuerdos respecto a 1
ra de Madrid. hábitos de crianza, y la relación de pareja es satis-
Se orientó hacia el establecimiento de momentos factoria ante el nuevo miembro, los pensamientos
determinados para comunicarse, en los que se po- han descendido y los éxitos terapéuticos se mantie-
drán abordar todas las dificultades y logros de cada nen en el seguimiento de los 6 meses, realizando atri-
uno de ellos personalmente, y como pareja. bución interna de los éxitos alcanzados.
_;
APARTADO c. TÉRMINOS c|_AvE

Éxitus neonatal. Neonato vivo nacido en el propio nes uterinas de manera artificial con la intención
hospital que fallece en el primer día de vida. de desencadenar el parto en el momento más
Diabetes gestacional. Diabetes que se diagnostica adecuado para la madre y el feto.
por primera vez durante el embarazo. Si está Parto instrumentado. Parto en el que se utilizan fór-
condición no se controla, el bebé está «sobrea- ceps, espátulas o ventosas. Este tipo de procedi-
limentado›› y crece demasiado, por lo que puede miento se utiliza para acortar el tiempo expulsi-
generar incomodidades y problemas en el parto. vo si existe sufrimiento fetal, o si la puérpera
Preeclampsia. Complicación del embarazo caracteri- tiene muchas dificultades o alguna patología que
zada por presión arterial alta y signos de daño a le impida continuar con los pujos.
otro sistema de órganos, fundamentalmente el APGAR. Examen que se administra a los recién na-
higado y los riñones. La preeclampsia general- cidos poco después del nacimiento. Esta prueba
mente comienza después de las 20 semanas de verifica la frecuencia cardíaca, el tono muscular
embarazo en mujeres con presión arterial normal. y otros signos del bebé para ver si se necesita
Parto inducido. Parto en el que se utilizan diferentes atención médica adicional.
procedimientos dirigidos a provocar contraccio-
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urbano español. lógicos, factores de riesgo y correlatos clínicos asociados
I Tratamientos psicológicos para los trastornos mentales o del comportamiento / 633
con la conducta suicida de las mujeres durante el emba- outcomes of suicidal ideation during peripartum pe-
razo y el posparto. También incluye recomendaciones riod. Journal of Affective Disorders, 257, 518-526.
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1
para la conducta suicida
SUSANA AL-HALABÍ
JUAN M. GARCÍA HARO
1. |NTnoDucc|óN contextual (abierta) y de carácter interactivo-di-

námico, más que una realidad única, natural-sustan-
«Good psycotherapy saves lives» (la buena psi- tiva yfija-estática. Esta segunda caracterización del
coterapia salva vidas) afirma Samuel J. Knapp suicidio encaj aria, siguiendo la propuesta de Pérez-
(2020) en su libro más reciente. Es una buena decla- Álvarez (2019) de entender los problemas psicoló-
ración de principios amparada por los numerosos gicos como dramas sociales, con la figura de drama
estudios que apoyan la implicación de los factores existencial. El sentido de este drama se halla en la
psicológicos en el origen, mantenimiento, desarrollo capacidad de acción-decisión de una persona que
y resolución de las crisis y conductas suicidas en una circunstancia determinada -construida
(Klonsky, May y Saffer, 2016; Klonsky, Saffer y como insufrible, irresoluble, interminable, inesca-
Bryan, 2018; O”Connor y Nock, 2014), así como de pable, sin futuro y sin esperanza- decide quitarse
la eficacia de los tratamientos psicológicos en su rela vida. La intencionalidad y el mundo vivido se-
ducción y prevención (Turecki et al., 2019). Lo ve- rían, por tanto, ingredientes inseparables del drama
remos a lo largo de este capitulo, no sin antes sumar existencial del suicidio. Por otro lado, dicho drama
tres consideraciones a la declaración de principios implica una ruptura del yo con uno mismo, los de-
inicial que deberán guiar la lectura de este texto: más y el mundo (Pompili, 2010). Este enfoque exis-
En primer lugar, el suicidio y las conductas sui- tencial-contextual del suicidio cumple con las con-
cidas no son un trastorno mental ni un síntoma de diciones de una concepción transteórica de la
ninguna <<enfermedad›› mental. Se trataría, enton- Psicología como ciencia del sujeto-comportamiento
ces, de un fenómeno humano complejo, multidimen- mundo (Pérez-Álvarez, 20l8a, 2018b).
sional y multifactorial, en el que participan simul- En tercer lugar, se trataría de un fenómeno que
táneamente realidades de diferente tipo y orden: hay que comprender desde la vulnerabilidad de la
culturales-sociales-institucionales, psico(pato)lógi- condición humana; el suicidio ha estado presente
cas o clinicas y biológico-corporales, donde cual- en todas las épocas y culturas, y transita los temas
quier reduccionismo implica disolver la esencia mis- existenciales de la libertad, el sufrimiento, la sole-
ma del fenómeno. Si hay un asunto humano que dad, la muerte y el sentido. Se da tanto en personas
desafía a la psicología -que se piensa ingenuamen- con diagnóstico de trastorno mental como sin él.
te como ciencia natural del estudio de realidades Entre las que están diagnosticadas, el suicidio es
fijas-ahí-dadas-, y a la psicología clínica -como transversal -transdiagnóstico a todas las con-
tecnologia de reparación de mecanismos disfuncio- diciones psicopatológicas, si bien, no se da con la
nales-, este es sin duda el problema del suicidio. Su misma frecuencia en cada una de ellas. Es en el
naturaleza se escapa de las posibilidades de predic- trastorno depresivo donde su presencia sobresale.
ción y control de la ciencia natural. Esta circunstancia no debiera sorprender al lector,
En segundo lugar, el suicidio es una realidad dado que la depresión es el diagnóstico más aso-
plural (Rendueles, 2018), de naturaleza existencial- ciado al dolor psicológico y a la desesperanza; cons-
640 / Manual de tratamientos psicológicos. Adultos -4
nu
tructos psicológicos clave, y bien fundados empíri- mos anos para referirse a esta conducta (O”Carroll,
camente, en el origen y desarrollo de las conductas Berman, Maris, Moscicki, Tanney y Silverman,
suicidas (Klonsky y May, 2015). Tampoco debiera 1996; Organización Mundial de la Salud, OMS,
ser interpretada como una causalidad médica li- 1986; Silverman, Berman, Sanddal, O”Carroll y Joi-
neal, sino que el factor diagnóstico sería la figura ner, 2007a, 2007b). Una de las definiciones más co- l
clinica de un problema existencial o sufrimiento nocidas es la que aportó la OMS en 1986, según la
biográfico para el que la persona no encuentra me- cual se específica el suicidio como un acto con resul-
jor solución que acabar con su vida o pensar en tado letal, deliberadamente iniciado y realizado por l
hacerlo (García-Haro, Garcia-Pascual y González el sujeto, sabiendo o esperando el resultado letal y a

González, 2018). través del cual pretende obtener los cambios desea-
dos (OMS, 1986).
Según la propuesta de O”Connor y Nock (2014),
se define el suicidio como el acto por el que un indi-
l
1.1. Conceptualización: pensar el suicidio
más allá de la complejidad viduo intencionalmente pone fin a su propia vida.
Reservan el término más general de conducta suicida
El fenómeno del suicidio merece ante todo una para referirse a un conjunto de pensamientos y com-
reflexión filosófica. De acuerdo con la célebre cita
de Albert Camus (1942/2006), puede decirse que
«juzgar si la vida vale o no vale la pena vivirla es
responder a la pregunta fundamental de la filoso-
portamientos relacionados con quitarse intenciona-
damente la vida. Entre los pensamientos se incluyen:
la ideación suicida (pensamientos acerca de quitarse
intencionadamente la vida) y el plan suicida (formu-
l
fía». Y también es una cuestión primordial para la lación del modo de quitarse la vida). Luego diferen-
psicología, porque según se piense su ontología (na- cian el intento de suicidio (participación en un com-
turaleza del fenómeno: averías de alguna enferme- portamiento potencialmente autodestructivo en el
dad o malfuncionamiento interno, ya sea biológico- que hay al menos alguna intención de morir como
cerebral o mental-cognitivo-psicodinámico frente a resultado del comportamiento) y la autolesión, defi- l
dramas sociales y problemas de la vida que se enre- nida por el National Institute for Health and Care
dan, dando lugar a un bucle del que es difícil salir Excellence (NICE, 2011) del Reino Unido como el
sin ayuda) y su epistemología (modo de conoci- acto de autoenvenenamiento o autolesión intencio-
miento: ciencia natural-positivista frente a humana- nal, independientemente del motivo (O”Connor y
contextual), así será la metodologia de investiga- Nock, 2014).
ción (unidimensional nomotética-cuantitativa frente Más allá de estas propuestas de delimitación
a plural nomotética-cualitativa, pero también idio- conceptual, las conductas suicidas se han integrado
gráfica-cualitativa) y el sistema de ayuda-preven- en los diferentes sistemas de clasificación. La Clasi-
ción. Este último puede estar centrado en desacti- ficación Internacional de Enfermedades (CIE-10)
var síntomas-trastornos según una técnica médica (OMS, 1992) no reconoce un diagnóstico propio
o psicológica de reparación de «averías›› o en ayu- para las conductas suicidas y los actos autodestruc-
dar a las personas a salir del bucle o drama en el tivos, sino que más bien los contempla como mani-
que han «entrado›› o «caido››, según una relación festaciones clinicas asociadas a otras condiciones
de ayuda que, en su esencia fenomenológica, con- como el episodio depresivo o el trastorno de inestabi-
siste en un espacio vivido y un rito de paso (Pérez- lidad emocional de la personalidad de tipo límite, res-
Alvarez, 2019). pectivamente. La CIE-l l, aprobada en la Asamblea
Desde la definición clásica de Durkheim ~«se Mundial de la Salud de mayo de 2019, mantiene el
llama suicidio a todo caso de muerte que resul- mismo posicionamiento que la versión anterior. Asi,
ta directa o indirectamente de un acto positivo o ne- diferencia entre intento de suicidio, ideación suicida,
gativo, llevado a cabo por la propia víctima que sabia comportamiento suicida y autolesión no suicida (véa-
que iba a producir ese resultado» (Durkheim, 2004, se apartado C-Términos clave). En el capitulo 23
p. 22)- se sigue sin contar con una definición con- Causas externas de morbilidad o mortalidad incluye
sensuada de suicidio. Prueba de ello son las numero- el daño autoinfligido intencional tipificando los mé-
sas nomenclaturas que se han utilizado en los últi- todos.
r
l
l
T
Tratamientos psicológicos para la conducta suicida / 641
1.2. Epidemiología TABLA 22.1

Factores psicológicos de riesgo y protección
Según la OMS (World Health Organization, de la ideación y conducta suicida
WHO, 2018), cada año se suicidan en torno a
800.000 personas en todo el mundo, lo que supone Desesperanza.
una muerte cada cuarenta segundos y una tasa de Impulsividad.
10,6 personas por cada 100.000 habitantes. Si bien Perfeccionismo.
Personalidad
estas cifras son preocupantes, reflejan solo la «pun- Neuroticismo y extroversión.
ta del iceberg» del suicidio, pues: 1) siempre hay más Optimismo.
suicidios de los que oficialmente se registran (Giner Resiliencia.
y Guija, 2014); 2) por cada suicidio consumado se Rigidez cognitiva.
estima que hay veinte intentos (OMS, 2014); 3) cada Rumiación.
suicidio afecta de manera significativa a una media Supresión de pensamiento.
de seis a diez personas que mantenían una relación Sesgos en la memoria autobiogra-
cercana con el suicida (los supervivientes); 4) las pa- fica.
rejas y familiares que conviven con la persona po- Pertenencia y sobrecarga.
1 tenciahnente suicida soportan una alta sobrecarga Tolerancia al miedo al daño y a la
l
emocional y ambivalencia afectiva; 5) hay muchas muerte.
Factores Insensibilidad al dolor.
personas que presentan ideación suicida sin conduc-
cognitivos Resolución de problemas y afron-
tas suicidas, y 6) hay muchos adolescentes que pre- tamiento.
sentan conductas autolesivas no suicidas. Agitación.
Sin embargo, a pesar de ser un grave problema Asociaciones implícitas.
de salud pública prevenible mediante las inter- Sesgos atencionales.
venciones oportunas (WHO, 2018), se estima que la Pensamiento del futuro.
mayoría de las personas que luchan contra las Ajuste de metas.
ideas y conductas de suicidio -alrededor del 60 por Razones para vivir.
100- no buscan ayuda (O°Connor y Nock, 2014). Derrota y atrapamiento.
Transmisión social.
Modelado.
1.3. Factores de riesgo y protección Contagio.
Factores
sociales
Atracción entre iguales.
Una visión de los principales factores psicológi- Exposición a la muerte por suici-
cos implicados en el suicidio y las conductas suicidas dio de otros.
puede encontrarse en O”Connor y Nock (2014) (ta- Aislamiento social.
bla 22.1). Adversidades de la infancia.
Estos factores, solos o en combinación, pueden Eventos traumáticos en la vida
influir en el aumento del riesgo de suicido y deben Eventos
adulta.
negativos
manejarse durante la intervención clínica. Una limi- de la vida Enfermedades fisicas.
tación del estudio de los factores de riesgo, derivada Otros estresores interpersonales.
de su metodologia correlacional, es que no discrimi- Respuesta psicofisiológica al estrés.
nan entre procesos explicativos, estrategias de afron-
tamiento o incluso consecuencias de las crisis y con-
ductas suicidas. La desesperanza, la rumiación y la
falta de razones para vivir pueden servir para ilustrar (Ducasse et al., 2018) y la presencia y búsqueda de
esa variedad de posibilidades. Por otro lado, tradi- sentido en la vida (Costanza, Baertschi, Richard-
cionalmente se ha dado más importancia al estu- Lepouriel, Weber, Pompili y Canuto, 2020). La in-
dio de los factores de riesgo que a los de protec- vestigación futura tendrá que discernir cuáles de
ción. Otros factores no incluidos en la revisión de estos factores son clave en el proceso suicida y cuál
O”Connor y Nock (2014) son el dolor psicológico es el mecanismo o sentido de su funcionamiento.
1-
W
1.4. Modelos explicativos cisa una comprensión más adecuada de los facto-
res que inciden en el proceso que va desde las ideas
Se dispone de varios modelos teóricos para exal suicidio consumado (Klonsky, Saffer y Bryan,
plicar la conducta y el riesgo de suicidio. Por un 2018). Para arrojar luz a este problema, se va
lado, están los modelos de diátesis-estrés, y por abriendo paso un nuevo marco teórico y de inves-
otro las teorías de-la-ideación-a-la-acción. El pri- tigación llamado Ideation-to-Action Theories of
mer autor en plantear un modelo de vulnerabilidad Suicide. Pretende discriminar los factores que in-
del suicidio fue J. Mann (Mann, Waternaux, Haas fluyen en el desarrollo de la ideación suicida y los
y Malone,1999), quien postuló la existencia de cier- que hacen que se pase desde la ideación al intento.
tos factores biológicos predisponentes que, en in- Dentro de estas teorías, se han integrado las si-
teracción con factores de estrés precipitantes, ex- guientes: l) teoría interpersonal del suicidio (Inter-
plicarian la conducta suicida. Uno de los modelos personal Theory of Suicide, IPTS) (Joiner, 2005); 2)
de diatesis-estrés más recientes es la teoría biopsi- modelo volitivo-motivacional integrado (Integrated
cosocial del riesgo suicida de Turecki y Brent Motivational-Volitional Model, IMV) (O”Connor,
(2016). Según esta teoria, además de los factores 201 1); 3) teoría de los tres pasos (Three-Step Theory,
predisponentes y precipitantes, se incluyen unos 3ST) (Klonsky y May, 2015), y 4) teoria de la vul-
factores de desarrollo o mediadores tales como ras- nerabilidadfluida (Fluid Vulnerability Theory, FVT)
gos de personalidad, déficits cognitivos y el abuso (Rudd, 2006). La tabla 22.2 presenta los factores
crónico de sustancias. implicados en cada uno de los dos procesos según
En los últimos años se viene sugiriendo que cada teoria.
muchos de los factores clásicos de riesgo que pre- Para una revisión detallada de las semejanzas y
dicen la ideación suicida (depresión, desesperanza diferencias de cada una de estas teorías, asi como de
o impulsividad) fallan a la hora de predecir quié- las implicaciones para la evaluación, la prevención
nes de esas personas, cómo y cuándo van a realizar y el tratamiento, véase Klonsky, May y Saffer (2016)
conductas suicidas. Según algunos autores, se pre- y Klonsky, Saffer y Bryan (2018).
TABLA 22.2 l
Factores asociados a los procesos de ideación y de ideación-acción

Tn
Progresión de la ideación a la ejecución

Teoría ldeación suicida
de conductas suicidas
IPTS Sensación frustrada de pertenencia o de ser una car- Capacidad adquirida de actuar letalmente contra
1 ga para los demás. uno mismo.
IMV Sensación de derrota/humillación y de atrapamien- Capacidad adquirida de actuar letalmente contra

to (facilitados por moderadores de amenaza del yo uno mismo.
y motivacionales). Impulsividad.
Acceso a métodos letales.
Intención/planificación.
Imitación.
3ST Dolor y desesperanza, especiahnente cuando el do- Variables disposicionales, adquiridas y prácticas.
lor supera el sentido de conectividad.
FVT Sistema de creencias suicidas. Inflexibilidad cognitiva y déficit de regulación emo-

cional.
Nota: Adaptado de Klonsky, May y Saffer, 2016, p. 318. IPTS: Interpersonal Theory of Suicide; IMV: Integrated Motivational-
Volitional Model; 3ST: Three-Step Theory; FVT: Fluid Vulnerability Theory.
__¡
1.5. Evaluación frase de Pérez-Álvarez (2012) respecto de la psicosis

(«nadie se vuelve loco sin una razón››), podría de-
La evaluación clínica de la conducta suicida ha cirse que nadie piensa en suicidarse sin un motivo.
pivotado tradicionalmente en torno a un enfoque que Se propone aquí, por tanto, un enfoque comple-
trata de evaluar la ideación y otras conductas suici- mentario, contextual-fenomenológico, basado en la
das con vistas a su predicción y prevención. Sin em- comprensión, la relación terapéutica y el tratamien-
bargo, esta tendencia parte de dos supuestos: l) la to psicológico (González González, Garcia-Haro y
mejor manera de prevenir o reducir el suicidio es me- García-Pascual, 2019). Así, importa evaluar la vi-
diante la predicción de la conducta suicida, y 2) la vencia en primera persona, la historia personal y la
mayoría de personas que intentan suicidarse lo hacen situación vital problemática, aspectos todos ellos
por efecto de algún trastorno mental, ergo la solución fundamentales para conocer la experiencia y el sig-
es tratar el trastorno subyacente] que han sido cues- nificado de la conducta suicida, más allá de consi-
tionados en los últimos años y que conviene exponer deraciones topográfico-diagnósticas. Este tipo de
brevemente. exploración va más allá del enfoque diagnosticocén-
En primer lugar, existe abundante investigación trico al uso y converge en lo que se llama evaluación
que cuestiona la utilidad de las predicciones suici- fenomenológica centrada en la persona (Pérez-Álva-
das, más allá de cierto grado, y que apuntan a la rez y García Montes, 2018, 2019). En esta misma
dificultad de hacer una predicción precisa o exacta línea, autores como Chiles, Strosahl y Roberts
del riesgo inminente de suicidio (Large, Galletly, (2019) diferencian dos enfoques de evaluación: uno
Myles, Ryan y Myles, 2017; Large, Ryan, Carter y que enfatiza el manejo del riesgo y la prevención, y
Kapur, 2017; McHugh, Corderoy, Ryan, Hickie y otro que se centra en el tratamiento. El primero par-
Large, 2019; Mulder, Newton-Howes y Coid, 2016; tiria de la asunción de la conducta suicida como el
Quinlivan et al., 2017; Runeson et al., 2017; Steeg problema a prevenir, mientras que el segundo trata-
et al., 2018). En segundo lugar, hay muchas perso- ría de verla conducta suicida como la solución a un
nas con ideas, intentos y suicidios consumados que problema que no se sabe o no puede resolver de otra
no cumplen criterios de trastorno mental. Además, manera.
no está confirmado que aquellas personas que si Desde un punto de vista psicológico interesaría,
cumplen criterios diagnósticos se suiciden a causa además de la ideación y de la conducta suicida, la
de dicha condición. Para una revisión de la relación valoración del dolor psicológico, del estilo personal,
trastorno mental-suicidio, véase Garcia-Haro, Gar- de las estrategias de afrontamiento, así como el aná-
cía-Pascual, González González, Barrio-Martínez lisis funcional de la conducta suicida en el contexto
y García-Pascual (2020). Como efecto de estos dos biográfico de la persona. Siguiendo el modelo de
supuestos, la evaluación de las conductas suicidas evaluación psicológica propuesto por Carrasco Or-
se ha enfocado prioritariamente hacia la estimación tiz (2019), se propone dividir la evaluación clínica
del riesgo, sobre todo en las personas con trastor- de las conductas suicidas en tres momentos: 1) aná-
nos graves, mediante el uso de escalas de cribado lisis fenomenológico-descriptivo; 2) análisis funcio-
(screening) y preguntas directas y específicas, des- nal y formulación clínica del caso, y 3) evaluación
cuidando la comprensión biográfica y la individua- del cambio y del tratamiento.
lidad irrepetible de cada persona en su relación con La entrevista clínica y la relación terapéutica se-
el suicidio. rían aqui los instrumentos fundamentales de la eva-
Por tanto, es importante contar con una hipóte- luación. Interesa mencionar la reciente validación al
sis de por qué esa persona concreta desea morir o español de la escala Columbia para la evaluación de
intenta quitarse la vida, más allá de caer en la tram- riesgo de suicidio (C-SSRS, por sus siglas en inglés)
pa (modelo biomédico) según la cual serían los diag- (Al-Halabi et al., 2016), que cuenta con el mayor res-
nósticos los que explicarian las conductas y expe- paldo científico (Interian et al., 2018). La tabla 22.3
riencias problemáticas. Se trataría de evaluar las ofrece un resumen de las principales diferencias entre
razones o motivaciones que llevan a una persona a ambos enfoques.
querer quitarse la vida, y no tanto las supuestas cau- Aunque no es el objeto de este capitulo, es fun-
sas o mecanismos del suicidio. Por analogía con la damental hacer las siguientes consideraciones prác-
kh.
:T
TABLA 22.3
Diferencias entre la evaluación diagnóstico-céntrica y la funcional-contextual
Diagnóstico-céntrica Flmcional-contextual
Enfoque frecuentista-epidemiológico. Enfoque psicológico transteórico.
Centrado en la estimación y estratificación del nivel de Centrado en la evaluación de la persona y su circunstan-

riesgo suicida. cia biográfica: contextos vitales problemáticos.
Factores de riesgo, especialmente el trastorno mental. Factores de riesgo y factores de protección.
Escalas de estimación (principahnente) y entrevista clinica. Entrevista clínica (principalmente) y otras escalas.
Centrado principalmente en la evaluación y diagnóstico Centrado en algoritmos que ayuden a los clinicos a de-
del trastorno mental. terminar el nivel de riesgo de las personas.
Centrado en los parámetros topográficos y cuantitativos Centrado en el análisis funcional y la formulación clíni-
de la conducta suicida. ca del caso.
Centrado en la toma de decisiones (derivación o ingreso) Centrado en la relación terapéutica y el tratamiento psi- p
y en el tratamiento farmacológico del trastorno mental. cológico. `
ticas sobre la entrevista y el uso de instrumentos en la vida y decidir morir. Por un lado, la
para la evaluación de la conducta suicida: persona desea morir si su vida continúa de
la misma manera, pero por otro desea vivir
a) La entrevista, siempre: los autoinformes si se producen pequeños cambios significa-
(inventarios, cuestionarios y escalas) son un tivos en ella. Hay momentos o situaciones
complemento ideal de la entrevista, pero donde la balanza puede inclinarse hacia un
nunca han de sustituirla. A favor del uso lado u otro. Esta variabilidad es inherente
combinado de entrevista y autoinforme es- al riesgo suicida y es coherente con la teo-
taría el hecho de que muchas personas re- ría de la vulnerabilidadfluida (Rudd, 2006).
velan información a través del cuestionario De acuerdo con esta naturaleza fluctuante
que no se atreven a expresar en la entrevis- e interactiva del proceso suicida, influencia-
ta, y viceversa. ble por la propia evaluación (Pérez-Álva-
b) Saber hacer o el valor de la presencia: tan- rez, 20l8b), la entrevista con un profe-
to o más importante que conocer los ins- sional puede llegar a ser una experiencia
trumentos, y saber aplicarlos bien, es saber decisiva que fortalezca el delicado hilo de
estar-ahi delante de la persona con idea- la vida, esto es, puede devenir en un en-
ción suicida, manejando las emociones y cuentro vital.
conteniendo la angustia. Nunca se insistirá C) Habilidades terapéuticas: en la evalua-
lo suficiente en señalar la importancia del ción de personas potencialmente suicidas
entrenamiento y dominio de habilidades de el manejo de habilidades de entrevista te-
entrevista terapéutica en la evaluación y rapéutica resulta, sencillamente, decisivo.
ayuda alas personas en riesgo suicida. ¿Por Un listado de las habilidades clinicas del
qué? Por la propia naturaleza interactiva- evaluador puede verse en Carrasco Ortiz
abierta-contextual-dinámica-existencial del (2019). Hay que saber mantener un equili-
riesgo y del fenómeno suicida. En la crisis brio entre el deseo de ayuda y una pruden-
suicida, hay siempre una gran ambivalente actitud de respeto a la autonomía de la
cia o conflicto dilemático entre permanecer persona; entre la valoración de las dificul-
l
tades y la validación de los recursos perso- 2.1. Visión de conjunto

nales; entre la exploración de la situación
vital precipitante y la historia biográfica A pesar de lo anterior, se ha recorrido un buen
que conecta pasado y presente; entre la va- tramo del camino para entender mejor un fenómeno
loración de los factores de riesgo y de pro- tan complejo y multifactorial como el suicidio, pero
tección; entre una ayuda centrada en la aún quedan muchos kilómetros por delante en los
prevención de conductas suicidas y un apo- que deberían primar la transparencia y la replicabi-
yo que busca aumentar las razones para vi- lidad de los estudios, que no siempre utilizan la me-
vir (Malone, Oquendo, Haas, Ellis y Mann, todologia óptima (Pirkis, 2020). Ante semejantes
2000). Se trataría no solo de saber evaluar, premisas, no cabe duda de que necesitamos estable-
sino de devolver a la persona en crisis una cer puentes entre las personas que tienen riesgo de
comprensión empática de su problema de suicidio y los tratamientos psicológicos eficaces ba-
modo que, a través de dicha comprensión, sados en la evidencia empírica. Y aquí nos encon-
pueda regular sus emociones, y desde ahí, tramos con una nueva piedra en el camino: dichos
desde una disminución de la intensidad de tratamientos no están tan bien establecidos como
la crisis emocional, ponderar posibles so- desearíamos. Esta falta de consenso podria deberse
luciones alternativas. a la heterogeneidad presente en la literatura cientí-
fica en relación con los tipos de conducta suicida
No conviene olvidar que saber reconocer las li- (ideación suicida, tentativa suicida, autolesiones sin
mitaciones y dificultades en la tarea evaluadora es deseo de muerte, autolesiones deliberadas, etc.), las
una virtud clínica. Hay que saber derivar a otro pro- variables de resultado (reducción de muertes, reduc-
fesional o dispositivo de ayuda cuando proceda. ción de ingresos, reducción de ideación, aumento de
la latencia de la repetición, aumento de las razones
para vivir, etc.), los tratamientos aplicados (variedad
2. RESULTADOSY EVIDENCIAS I de protocolos terapéuticos con diferentes modalida-
DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS des -individual, grupal, familiar- ), los diagnósti-
PARA LA CONDUCTA SUICIDA cos (trastorno limite de la personalidad, depresión
mayor, trastorno bipolar, esquizofrenia, ansiedad,
Ponerse manos a la obra para arrojar luz sobre anorexia nerviosa, etc.), los contextos asistenciales
los tratamientos psicológicos eficaces es una tarea (públicos, privados, ambulatorio, urgencias u hospi-
absolutamente necesaria (OMS, 2014) pero, quizá, talización), el tipo y tamaño de las muestras (adul-
un poco más compleja que en otros problemas psi- tos, jóvenes y ancianos), la variedad de los conteni-
cológicos encuadrados en categorías diagnósticas dos englobados bajo la etiqueta de «tratamiento
más «clásicas››. Expongamos, pues, los problemas de control» o «tratamiento habitual», diferentes con-
los que partimos (O”Connor y Nock, 2014): 1) como textos de investigación (controlados o naturalísticos)
comentamos en la introducción, la mayoria de las o el sesgo de publicación que ha formado parte de
personas que viven bregando con sus pensamientos los ensayos clínicos aleatorizados, revisiones siste-
suicidas no reciben tratamiento porque no buscan máticas y metaanálisis publicados (Calati y Courtet,
ayuda, ya sea porque creen que no la necesitan, o 2016; Witt et al., 2018; Zalsman et al., 2016).
porque consideran que pueden manejar el problema De hecho, aunque los hay, no son muchos los
ellos mismos; 2) las personas están dispuestas a ha- estudios que permiten establecer evidencias sólidas.
blar de suicidio, pero solo entre susurros. El colosal Quizá esto se deba a que, aun siendo un problema
estigma y tabú que se extiende sobre el suicidio su- de salud pública de gran calado (OMS, 2014), el
pone una barrera nada desdeñable para acceder a suicidio no deja de ser un evento raro desde un pun-
información relevante sobre el tema, y 3) la mayoria to de vista estadístico. No conviene olvidar, además,
de la producción científica se ha realizado en mues- la necesidad de establecer el tamaño del efecto de
tras de personas del mundo occidental, a pesar de los diferentes tratamientos e intervenciones preven-
que una gran parte de los suicidios ocurren en el tivas y para qué entornos clínicos son relevantes
continente asiático. (Hofstra et al., 2020).
T
A pesar de lo previamente expuesto, durante las específicos para otros trastornos o no quieran reci-
últimas dos décadas, la investigación ha sido más birlos, motivo por el que también cobran especial
prolija y se han hecho esfuerzos para desarrollar in- relevancia aproximaciones clínicas breves para la
tervenciones psicológicas específicamente centradas prevención del suicidio (Turecki et al., 2019).
en el suicidio, más allá del tradicional -¿y agota- La conducta suicida no estaría, entonces, con-
do'?- modelo que entendía que tratando los proble- sustancialmente ligada a trastornos mentales espe-
mas psicológicos o trastornos mentales subyacentes, cíficos ni serían sintomas de estos, sino -como ya
las personas reducirian sus pensamientos e impulsos mencionamos- a unas circunstancias de vida en las
suicidas. De hecho, una prestigiosa revisión sistemá- que el drama existencial cobra especial relevancia
tica y metaanálisis de Meerwijk, Parekh, Oquendo, (García-Haro et al., 2018), motivo por el que no
Allen, Franck y Lee (2016) concluyó que las inter- abordaremos la revisión seleccionando diferentes
venciones psicológicas y conductuales que abordan diagnósticos o grupos de población clínica, sino de
la conducta suicida de forma directa son efectivas una forma global, holística y fenomenológica-exis-
tanto a corto como a largo plazo, mientras que aque- tencial (Pérez-Álvarez, 2019), tal cual viene recogida
llas que lo abordan solo de manera indirecta (cen- en los paradigmas actuales de la literatura científica
trándose en otros aspectos como la desesperanza, (Turecki et al., 2019).
depresión, ansiedad, calidad de vida, etc.) tendrían En este texto se ha examinado la literatura cien-
menor eficacia o ni siquiera la tendrían (Mewton y tífica seleccionando, por su calidad, las revisiones
Andrews, 2016). Asi, numerosos investigadores lide- sistemáticas y los metaanálisis de ensayos clínicos
res de este campo de conocimiento han sugerido que aleatorizados (ECA, en adelante) publicados en
el tratamiento deberia centrarse, en lugar de en los los últimos cinco años que -a su vez- recogen los
trastornos mentales per se, en las razones por las que estudios de las últimas dos décadas (solo en el caso
las personas consideran el suicidio y prefieren morir de que no existan revisiones sistemáticas o metaa-
que vivir, más allá de sus <<diagnósticos›› particulares nálisis, hemos considerado ECA individuales u
(Pompili, 2018). Como apuntamos en la introduc- otros estudios bien realizados). De esta manera, evi-
ción, fenómenos tales como el sufrimiento, la deses- tamos la sobrerrepresentación de algunos estudios,
peranza o la incapacidad para encontrar el sentido aumentamos la brevedad y la precisión - sin perder
de la vida trascienden las categorías diagnósticas y al lector en un sinfín de datos y estudios -y reco-
están fuertemente vinculadas a los pensamientos y a gemos los análisis de calidad que se han realizado
otras conductas suicidas, que pueden tener lugar en tras el incremento de publicaciones sobre suicidio
el contexto de otros problemas o trastornos mentales que ha tenido lugar en el último lustro, coincidiendo
o, incluso, en su ausencia (Al-Halabí, Mayoral y Cor- con el primer informe de la OMS (2014) sobre el l
coran, 2019; Cuijpers, de Beurs, van Spijker, Berking, establecimiento de la prevención del suicidio como I
Andersson y Kerkhof, 2013; Ducasse et al., 2018; Ve- un objetivo global y prioritario. En aquellos casos l
rrocchio, Carrozzino, Marchetti, Andreasson, Ful- en los que los metaanálisis hayan arrojado una he-
cheri y Bech, 2016). Por este motivo, se hace comple- terogeneidad estadísticamente significativa, esta será |
explícitamente comentada. En caso contrario, se 1
tamente necesario escuchar lo que las personas con I
ideación o intentos de suicidio tienen que decir res- asume que dicho parámetro no ha sido significativo.
pecto a su experiencia personal, y abordarlo desde Finalmente, nos gustaría informar al lector de
un punto de vista fenomenológico, explorando la que no abordaremos la revisión de los tratamientos
individualidad irrepetible de cada persona. psicológicos eficaces para las llamadas conductas
Por consiguiente, entendemos que es necesaria autolíticas sin intención de muerte. Este tipo de con-
una perspectiva que entienda la necesidad de trata- ductas son muy complejas y, sin duda, constituyen
mientos especificos para el suicidio, más allá de los un importante factor de riesgo para los intentos de
que se precisen para otros posibles problemas psi- suicidio (NICE, 2011; Windfhur, Steeg, Hunt y Ka-
cológicos concomitantes y que se abordan detenida- pur, 2016), pero no son objeto de este capítulo. Para I
mente a lo largo de este libro. Es más, es posible que tal fin, se recomienda al lector que permanezca aten-
muchas personas con ideación suicida no tengan to a la futura publicación de la nueva revisión Co-
acceso adecuado a esos tratamientos psicológicos chrane sobre las intervenciones para las autolesiones I
|
._ ¡-
en adultos (Witt et al., 2020). En dicha revisión se (Brodsky et al., 2018; Turecki et al., 2019). Ambas
incluirán los ECA disponibles sobre las siguientes terapias asumen que las personas son capaces de
intervenciones psicológicas: terapia cognitivo-con- manejar sus dificultades y trastornos psicológicos si
ductual, terapia dialéctico conductual, terapia basa- son capaces de modificar la forma en la que piensan,
da en la mentalización, manejo de casos, interven- se comportan y abordan la resolución de problemas.
ciones de contacto remoto (cartas, mensajes y En general, se trata de tratamientos estructurados,
teléfono), enfoques mejorados para la adherencia al a medio-largo plazo, en los que la formulación y
tratamiento y otras intervenciones multimodales. conceptualización del problema incluye la identifi-
De acuerdo con Witt et al. (2020), cada una de estas cación de pensamientos negativos automáticos, las
intervenciones será comparada con el tratamiento situaciones que «disparan›› esos pensamientos, las
habitual, que consistirá -mayoritariamente- en el respuestas emocionales y conductuales que les pro-
cuidado clínico rutinario. Los autores prevén dotar siguen y el conjunto de creencias asociadas con esos
a la comunidad científica y profesional de resultados pensamientos automáticos. Una vez formulado el
acerca de la calidad de la evidencia disponible si- caso, se hace una selección de herramientas especí-
guiendo los criterios Cochrane y el sistema GRADE. ficas de carácter cognitivo y conductual para el
Este protocolo ha sido publicado el 2 de julio de abordaje clínico y el tratamiento del problema psi-
2020 (art. No.: CD0l3668) y se espera que los resul- cológico o trastorno mental concreto (Chang, Jager-
tados se hagan públicos con posterioridad a la pu- Hyman, Brown, Cunningham y Stanley, 2016).
blicación de este libro. Son varios los metaanálisis y revisiones sistemá-
ticas que respaldan que la TC y la TCC que abordan
las conductas y pensamientos suicidas en adultos
2.2. Tratamientos psicológicos basados (independientemente de sus diagnósticos) pueden
en la evidencia empírica reducir la incidencia de estos (tabla 22.4), así como
la TCC breve (Bryan, Peterson y Rudd, 2018; Rudd
2.2.1. Terapia cognitivo-conductual et al., 2015). Sin embargo, los resultados no son del
todo concluyentes cuando se toma en consideración
De entre todos los tratamientos psicológicos a la variable de muerte por suicidio (Hofstra et al.,
largo plazo, la terapia cognitiva (TC) y la terapia 2020). Asi, una revisión y metaanálisis de dieciocho
cognitiva-conductual (TCC) son las que han recibi- ECA independientes realizada por Hawton et al.
do mayor atención por parte de los investigadores (2016) concluyó que la TCC, comparada con el tra-
TABLA 22.4
Metaanálisis recientes que abordan especificamente la eficacia de la TCC
N.” de .
Autores estudios Tipo de. cfmducta Prueba lie Test de efecto global
. . sulc1d a heteog
r eneldad
incluidos
Hawton et al., 2016a 18 ECA Ideación suicida p = 0,74 Z = 5,64

p > 0,0001
Leavy y Hawkins, 2017 26 ECA Ideación suicida p = 0,01 Z = 2,71
p = 0,007
Riblet et al., 2017 78 ECA Suicidio p = 0,83 Z = 1,91
(6 de Tcc) p = 0,06
(OR = 0,34, 95 por 100 IC 0,12 a 1,03)
Nota: El lector puede consultar en cada uno de estos estudios de forma detallada las características de la muestra, el número de
sesiones de cada estudio, la duración de la terapia y la adherencia del terapeuta al protocolo. ECA: ensayo clínico aleatorizado.
tamiento habitual, se asoció a una incidencia signi- Recientemente, D”Anci et al. (2019) examinaron
ficativamente menor de la ideación suicida a los seis un total de cuatro revisiones sistemáticas compues-
meses de seguimiento, pero no con una reducción tas, a su vez, por un total de dieciocho ECA. En
de la muerte final por suicidio a los doce meses de general, estos estudios se centraron en el efecto de
seguimiento. la TCC frente al tratamiento habitual. Los resulta-
Leavy y Hawkins (2017) llevaron a cabo un me- dos mostraron que la TCC redujo los intentos de
taanálisis y una revisión sistemática con veintiséis suicidio, la ideación suicida y la desesperanza en
estudios con grupo de tratamiento y grupo control, comparación con el grupo control. No obstante,
cuyas principales conclusiones fueron las siguientes: no pareció eficaz para prevenir o reducir el suici-
por un lado, la TCC mostró un efecto medio estadio consumado (la potencia de esta conclusión fue
dísticamente significativo para reducir la ideación y baja) en la línea de Riblet et al. (2017) y Hawton
la conducta suicida frente al tratamiento habitual (si et al. (2016).
bien, los autores advierten de la gran heterogeneidad Antes de llegar al final de esta revisión, cabe
de los estudios incluidos en el análisis). Por otro mencionar un ECA realizado por Haddock et al.
lado, aunque la TCC se presenta como una prome- (2019) que, sin acometer específicamente la eficacia
sa para el abordaje clínico en adultos, cinco de los de la TCC, si abordó la viabilidad y la aceptación de
estudios informaron de que el mero transcurso del la terapia cognitivo-conductual para la prevención
tiempo y algunos componentes del tratamiento ha- de suicidio (Cognitive Behavioral Suicide Prevention
bitual, como la alianza terapéutica, también po- Therapy, CBSP por sus siglas en inglés) en personas
drían reducir las conductas suicidas. No obstante, atendidas en régimen agudo. Se compararon veinte
los autores señalan la dificultad de medir la compe- sesiones de CBSP de una hora de duración frente al
tencia del terapeuta y su adherencia a la TCC. El tratamiento habitual (cuidados de enfermería, eva-
número medio de sesiones estuvo en torno a once luación, medicación, revisiones, etc.) a lo largo de
-ya Judith Beck (2011) habia sugerido entre nueve seis meses. Los resultados apoyaron que esta terapia
y dieciocho sesiones en función de la gravedad de no solo fue viable y aceptable para las personas in-
los síntomas-_ gresadas con ideación suicida, sino que además po-
Ese mismo año, Riblet, Shiner, Young-Xu y dria ser costo-efectiva (Haddock et al., 2019).
Watts (2017) publicaron un metaanálisis de setenta Finalmente, Turecki et al. (2019) publicaron una
y ocho ECA en el que compararon diferentes estra- recopilación de la evidencia científica disponible en
tegias de prevención de suicidio, de los cuales, solo la prestigiosa revista Nature Reviews. Estos autores
seis se centraron en TCC. Los autores alcanzaron afirman, tal y como venimos diciendo a lo largo de
conclusiones similares alas establecidas por Hawton estas líneas, que la TC y la TCC pueden ser eficaces
et al. (2016), a saber: las terapias basadas en el pa- para abordar los pensamientos y las conductas sui-
radigma cognitivo-conductual se asociaron con una cidas en adultos de alto riesgo (con diagnósticos he-
menor probabilidad de suicidio en comparación con terogéneos y con conductas suicidas como elemento
el tratamiento habitual, pero tales resultados no fue- común). No obstante, como venimos señalando, la
ron significativos (Riblet et al., 2017). Tampoco en- heterogeneidad en este campo es considerable e in-
contraron que la terapia basada en la resolución de cluso un análisis ha demostrado que la eficacia de
problemas redujera el riesgo de suicidio. Una posi- la TCC es mayor cuanto menor es la claridad con
ble explicación que dan los propios autores es que la que está descrito el tratamiento habitual (Witt
su variable de análisis final fue la muerte por suici- et al., 2018).
dio y no otros resultados intermedios (como la idea-
ción suicida, los intentos, etc.). Este último dato es 2.2.2. Terapia dialéctico-conductual
similar al encontrado por la revisión de Zalsman et
al. (2016) que, sin embargo, si encontraron datos La terapia dialéctico-conductual (TDC en ade-
que apoyan de forma significativa la eficacia de la lante) es un tipo de terapia desarrollada por Marsha
TCC y de la TC en la reducción de la ideación sui- Linehan en 1993 que combina varios elementos: 1)
cida cuando se comparan con el tratamiento habi- aspectos tradicionales de modificación o reestructu-
tual o con minima intervención. ración cognitiva; 2) prácticas basadas en la acepta-
ción, y 3) la disregulación emocional como marco se tomaron estos estudios en conjunto, no se encon-
de referencia de los problemas psicológicos (Chang traron diferencias significativas en cuanto a la idea-
et al., 2016). Su naturaleza multicomponente tam- ción suicida (N = 540; tamaño del efecto medio pon-
bién está presente en sus recursos terapéuticos: derado, d = -0,229; 95 por 100; IC = -0,473 a 0,16),
terapia individual, entrenamiento grupal en ha- aunque si en otras variables de riesgo como las con-
bilidades, soporte telefónico, tratamientos auxiliares ductas autolíticas o autolesiones (N = 874; tamaño
y grupo de consulta para los terapeutas (Linehan del efecto medio ponderado, d = -0,324, 95 por 100;
et al., 2015). IC = -0,471 a -0,176), o la frecuencia de uso de los
Numerosos estudios individuales se han centra- servicios psiquiátricos de urgencia (N = 663; tamaño
do en la eficacia de la TDC para personas con diag- del efecto medio ponderado, d = -0,379, 95 por 100;
nóstico de trastorno limite de la personalidad (TLP) IC = -0,81 a -0,176). No obstante, añaden los auto-
(Turecki et al., 2019) mostrando que puede reducir res, habria que tener en cuenta que el hecho de que
la ideación y los intentos autolíticos (autolesiones) la TDC no parezca particularmente eficaz en la re-
en las personas con este diagnóstico (Hawton et al., ducción de la ideación suicida, podría deberse a que
2016; O”Connor y Pirkis, 2016; Oud et al., 2018). no se incluyeron medidas explícitas de dicha variable.
Podemos decir que la literatura es consistente al res- En la revisión sistemática de D”Anci et al.
pecto en esta población clínica y para ese tipo de (2019), se incluyeron cinco ECA que incluyeron a
conductas específicas, que se caracterizarian tanto su vez a personas diagnosticadas de TLP con alto
por los intentos de suicidio como por las lesiones riesgo de suicidio. Estos estudios comparaban la
autoinfligidas sin deseo real de muerte (Brown, Li- TDC con el tratamiento habitual y con otras tera-
nehan, Comtois, Murray y Chapman, 2009). Sin pias más inespecificas. La TDC mostró ser levemen-
embargo, las cosas ya no están tan claras cuando se te más eficaz para la reducción de conductas suici-
realizan revisiones sistemáticas o metaanálisis en das que la terapia centrada en el cliente en la revisión
las que se examina su eficacia como tratamiento psi- de Hawton et al. (2016) y que la lista de espera en
cológico independientemente del diagnóstico de uno delos ECA (McMain, Guimond, Barnhart, Ha-
la muestra, tal y como han afirmado Turecki et al. binski y Streiner, 2017).
(2019) en el prestigioso artículo de Nature Reviews
que se mencionó previamente. 2.2.3. Evaluación colaborativa
En la revisión sistemática y metaanálisis de
y el manejo del suicidio (CAMS)
Hawton et al. (2016) se analizaron entre dos y cuatro
ECA (en función de la variable de resultado) con La evaluación colaborativa y el manejo del sui-
personas diagnosticadas de TLP. En comparación cidio (Collaborative Assessment and Management of
con el tratamiento habitual, la TDC redujo signifi- Suicidality, CAMS en adelante por sus siglas en
cativamente la repetición de conductas autolíticas inglés) no es exactamente un tipo de tratamiento
en las personas de alto riesgo (aunque no tuvo un psicológico, sino más bien una suerte de marco te-
efecto global significativo sobre la proporción de rapéutico basado en la evidencia científica que per-
aquellas que repitieron las conductas autolíticas -o mite una intervención clinica, integradora y flexible
autolesiones- a los doce y veinticuatro meses de para manejar el riesgo de suicidio (Jobes, 2016). La
seguimiento). De igual manera, los resultados de la CAMS enfatiza una evaluación colaborativa y la
revisión realizada por Zalsman et al. (2016) también planificación del tratamiento a través de una herra-
apoyaron que la TDC puede reducir la ideación sui- mienta clínica llamada «formulario del estado de
cida en personas diagnosticadas de TLP, especial- suicidio» (Suicide Status Form, SSF por sus siglas
mente mujeres. en inglés). Este proceso tiene como objetivo mejorar
El metaanálisis realizado por DeCou, Comtois la alianza terapéutica y aumentar la motivación y
y Landes (2019) sintetizó los resultados encontrados adherencia al tratamiento (Jobes, Comtois, Brenner,
en dieciocho ECA acerca de la efectividad específica Gutierrez y O”Connor, 2016). Para ello, se utilizan
de la TDC para el tratamiento de la conducta suici- diversas aproximaciones, tales como intervenciones
da. De todos los estudios, solo diez contemplaron la basadas en mindfulness, terapia de aceptación y
ideación suicida como variable de resultado. Cuando compromiso o terapia cognitivo-conductual, orien-
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tadas a promover la flexibilidad psicológica y el intervención frente al tratamiento habitual en una

compromiso hacia la acción. El procedimiento tran- muestra de 60 estudiantes universitarios con pensa-
sita a través de seis pasos (steps) que ayudan a iden- mientos de suicidio. Ambos grupos de tratamiento
tificar y entender los problemas presentes en la vida mostraron mejoría en todas las variables de resulta-
de la persona que le llevan a considerar el suicidio. do. La CAMS tuvo mayor probabilidad de dismi-
Y, finalmente, se enfoca en el desarrollo de razones nuir la desesperanza entre los estudiantes con menos
para vivir y en el sentido, propósito y significado en dificultades de regulación emocional, sin intentos de
la vida (Jobes et al., 2016). suicidio previos y con más edad. Por el contrario, el
Existen estudios correlacionales y varios ECA tratamiento habitual obtuvo mejores resultados con
con poblaciones clínicas específicas (p. ej., adultos los estudiantes con más caracteristicas TLP y ante-
diagnosticados de TLP y soldados en activo con alta cedentes de múltiples intentos de suicidio. No obs-
frecuencia de ideación suicida) que respaldan el uso tante, no hubo grandes diferencias entre los grupos
de la CAMS y la SSF para el riesgo de suicidio (An- en las principales variables del estudio, lo que impi-
dreasson et al., 2016; Ellis, Rufino y Allen, 2017; de extraer conclusiones sólidas (recuérdese el peque-
Hanratty, Kilicaslan, Wilding y Castle, 2019; Jobes ño tamaño muestral, que podría dar cuenta de esta
et al., 2017; Pistorello et al., 2020), pero la literatura ausencia de significación estadística).
aún no es concluyente a este respecto (Turecki et al.,
2019). Uno de los ECA más recientemente publica-
dos (Jobes et al., 2017) arrojó datos de la eficacia de 2.3. Intervenciones psicológicas breves
la CAMS para reducir la ideación de suicidio frente basadas en la evidencia empírica
al tratamiento habitual en una muestra de soldados
en activo del Ejército de Estados Unidos con una Posiblemente introduzcamos cierta heterodoxia
frecuencia alta de pensamientos suicidas. El grupo al incorporar intervenciones breves dentro de la con-
que fue asignado a CAMS tuvo una probabilidad sideración de tratamientos psicológicos (González-
significativamente menor de ideación suicida que el Pardo y Pérez Álvarez, 2007). Sin embargo, dado
grupo control a los tres meses de seguimiento (d de que la ideación suicida y la desesperanza pueden
Cohen = 0,93; p = 0,028). fluctuar considerablemente a lo largo del dia (figu-
Sin embargo, son menos los ECA que se han ra 22.1), incluso de las horas (Rudd, 2006), cobra
realizado con población clínica heterogénea (Ellis et especial relevancia contar con intervenciones breves
al., 2017; Ryberg, Zahl, Diep, Landrø y Fosse, 2018; que puedan ser utilizadas en diferentes entornos clí-
Pistorello et al., 2020). Veámoslos con cierto dete- nicos y que permitan poner a salvo a la persona en
nimiento. Los resultados del estudio de Ellis et al. riesgo de suicidio (Sáiz et al., 2014). Las «crisis››
(2017) realizado con 104 repartidas entre CAMS y pueden variar a lo largo del tiempo en función de
el tratamiento habitual, mostraron que, aunque los acontecimientos «disparadores›› o «salvadores-
todas mejoraron, aquellas asignadas a CAMS lo protectores» que puedan ir surgiendo a lo largo de
hicieron significativamente más en las medidas de la semana, el mes o en función de los eventos que
depresión, ideación suicida, funcionamiento y bien- tengan lugar en la vida de cada una de las personas
estar. Estas diferencias se mantuvieron hasta los seis (figura 22.2) (Stanley y Brown, 2015).
meses. Rybert et al. (2018) incluyeron 78 personas Las figuras 22.1 y 22.2 tratan de ilustrar, me-
de diversos diagnósticos procedentes de centros de diante ejemplos sencillos, esa variación interperso-
atención especializada, tanto ambulatorios como nal e intrapersonal que las ideas de suicidio pueden
internos, que fueron aleatoriamente asignados al presentar a lo largo de un día o de una semana. Se
CAMS o al tratamiento habitual. Después de seis trata de situaciones cotidianas que reflejan la reali-
meses, los participantes de CAMS informaron de dad abierta y fluctuante del riesgo, que incluso pue-
niveles más bajos de ideación suicida, de distrés y de cambiar por contingencias del azar que equili-
I
de angustia en comparación con el tratamiento ha- bran o desequilibran la balanza de la ambivalencia
bitual tanto a los seis como a los doce meses de entre vivir o morir (véase en el apartado B el ejemplo
seguimiento. En el último ECA, publicado sobre la de «El sabor de las cerezas››). Esos sucesos contex-
CAMS (Pistorello et al., 2020), se comparó dicha tuales de la vida podrian mediatizar los deseos de
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8:00 h 10:00 h 12:00 h 14:00 h 16:00 h 18:00 h 20:00 h 22:00 h

V LUNES
David -Angeles -Lucía
Nota: En el ejemplo, David (discontinuo) se despertó el lunes con mucha angustia y pensando que la vida no merecía la pena.
Sobre las 12 de la mañana, un viejo amigo le llamó por teléfono y quedaron para comer. Estuvieron charlando y lo pasaron muy
bien. Angeles (trazo fino) se levantó con buen ánimo y fue a trabajar, pero a la hora de comer tuvo una discusión con su jefe y
sus pensamientos de suicidio se dispararon. Lucía (trazo grueso) ha pasado el lunes con pensamientos suicidas de intensidad
media-baja. No ha ocurrido nada especial y ala hora de cenar se sienta a ver su serie favorita, que la distrae de sus pensamientos.
Figura 22.1.-El riesgo de suicidio fluctúa con el paso de las horas.
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Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

TIEMPO
-- --José -David -Miriam
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Nota: En el ejemplo, José (discontinuo) suele estar distraído y animado durante la semana, ya que disfruta de su trabajo y de
sus compañeros; sin embargo, los fines de semana «1ucha›› con sus ideas de suicidio al pasar más tiempo solo en casa. Daniel
(trazo fino) estaba sereno hasta que el jueves le llamó su expareja. Su ruptura está siendo tormentosa y la discusión telefónica
incrementó sus ideas de suicidio. Miriam (trazo grueso) está en paro y los lunes suelen ser malos dias para ella. Se siente inútil
y sin esperanza. Sin embargo, los fines de semana pasa tiempo con sus amigos y disfruta de su compañia.
Figura 22.2.-El riesgo de suicidio fluctúa con el paso de los días.
I-.__
W
muerte por lo que representan: sensación de perte- instituciones especializadas y reducir el acceso a me-
nencia, conexión con los valores o presencia de con- dios potencialmente letales (Stanley y Brown, 2012),
flicto. Nótese que el uso de los ejes cartesianos y de La combinación del SPI junto con la realización
las líneas quebradas es puramente didáctico, pues de llamadas telefónicas de seguimiento se ha deno-
estamos ante un fenómeno eminentemente dinámi- minado SPI+ y también se ha mostrado efectiva
co, fluido y estrictamente personal. tanto para reducir la incidencia de conductas suici-
Las intervenciones breves pueden llevarse a cabo das como para aumentar el compromiso con el tra-
en una sola sesión e incluso pueden realizarse por tamiento una vez abandonado el servicio de urgen-
teléfono u otros medios no presenciales. En general, cias (Stanley et al., 2018).
el objetivo se centra más en conductas específicas En el momento de escribir estas líneas, se está
que en «síntomas›› de suicidio, ayudando así a que llevando a cabo un ECA para determinar si una nue-
las personas tomen conciencia de los problemas, los va intervención breve llamada SAFETEL, que com-
factores de riesgo y eventos personales vinculados a bina el SPI junto con apoyo telefónico durante el
sus conductas de suicidio, y motivándoles para que seguimiento, es factible y aceptable para las personas
se comprometan con su seguridad y busquen ayuda ingresadas en hospitales del Reino Unido después de
(Turecki et al., 2019). Nótese que en esta lista de un intento de suicidio (O°Connor et al., 2019).
intervenciones basadas en la evidencia no se encuen-
tran los contratos de no-suicidio, que durante años 2.3.2. Contactos de apoyo y seguimiento
fueron utilizados en diversos contextos clínicos. No
obstante, no hay datos que apoyen su eficacia y ape- El llamado contacto activo de apoyo (Caring
nas se utilizan, ya que han perdido el beneplácito de Contacts en inglés) es una intervención que ya fue
la comunidad científica (Turecki et al., 2019). evaluada hace varias décadas, y se refiere a la rutina
de enviar mensaje breves y no demandantes (vía
2.3.1. Plan de seguridad de Stanley email, mensaje, etc.) que expresan preocupación y
y Brown apoyo emocional durante el seguimiento a aquellas
personas que han recibido el alta clínica (Turecki et
La intervención clínica llamada «plan de segu- al., 2019). Este tipo de intervención, concretamente
ridad» (Safety Planning Intervention, SPI en adelan- la WHO BIC - World Health Organization Brief In-
te por sus siglas en inglés) fue desarrollada por Stan- tervention and Contact (contacto e intervención breve
ley y Brown (2012), y está considerada como una de de la Organización Mundial de la Salud) (Fleisch-
las mejores prácticas de intervención breve (SAMH- mann et al., 2008) , estuvo asociada con una menor
SA, 2015). Esta intervención incorpora estrategias probabilidad de suicidio en paises de ingresos bajos
basadas en la evidencia científica para la reducción y medios en el metaanálisis de Riblet et al. (2017),
del riesgo suicida, y está pensada para utilizarse en aunque los autores advierten de la dificultad de ex-
una única sesión, por lo que puede llevarse a cabo trapolar los resultados alos paises desarrollados. El
en cualquier contexto y resulta muy útil para las contacto activo y el seguimiento también obtuvo re-
crisis suicidas, que habituahnente no suelen durar sultados positivos de eficacia en el metaanálisis de
mucho tiempo (Stanley et al., 2018). El SPI debe Inagaki, Kawashima, Yonemoto y Yamada (2019), I
llevarse a cabo tras una evaluación minuciosa y asi como en el ECA posterior de Comtois et al.
I
comprehensiva del riesgo suicida y en colaboración (2019), aunque con resultados inconsistentes.
con la persona que necesita ayuda.
Los componentes básicos del SPI son seis: reco- 2.3.3. Programa de intervención breve
nocer las señales de alarma de una crisis suicida inen tentativas de suicidio
minente, emplear estrategias internas de afronta-
miento, utilizar los contactos sociales como un El programa de intervención breve en tentativas
I
medio de distracción de los pensamientos suicidas, de suicidio (The Attempted Sucide Short Interven-
ponerse en contacto con familiares o amigos que tion Program, ASSIP en adelante por sus siglas en
pueden ayudar a resolver la crisis suicida, ponerse inglés) es relativamente novedoso (Michel, Valach y
en contacto con profesionales de salud mental o con Gysin-Maillart, 2017) y en él se combinan diferentes I
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componentes, tales como elementos del SPI, psicoe- Pinquart, Duberstein y Lyness, 2006), las interven-
ducación y grabaciones de la narrativa de la persona ciones basadas en mindfulness (Chesin, Brodsky, Be-
acerca de su crisis de suicido más reciente. Se admi- eler, Benjamin-Phillips, Taghavi y Stanley, 2018; Che-
nistra en tres sesiones semanales durante la terapia sin, Interian, Kline, Benjamin-Phillips, Latorre y
presencial e incluye cartas personalizadas para los Stanley, 2016; Collins, Stritzke, Page, Brown y Wyl-
participantes durante 24 meses. Un ECA ha mos- de, 2018), la terapia basada en la mentalización
trado su eficacia frente al tratamiento habitual en la (Malda-Castillo, Browne y Pérez-Algorta, 2019) y la
reducción de tentativas de suicidio (Gysin-Maillart, terapia de aceptación y compromiso (ACT) (Ducas-
Schwab, Soravia, Megert y Michel, 2016) y en la se et al., 2018; Tighe, Nicholas, Shand y Christensen,
mejoría en estrategias de afrontamiento (Gysin- 2018). A este conjunto de terapias cabría añadirle la
Maillart, Soravia y Schwab, 2020), aunque no en la terapia existencial, por la importancia que este enfo-
ideación suicida, que parece estar más relacionada que pudiera tener en un fenómeno de las caracteris-
con la satisfacción de la persona con la relación te- ticas del suicidio. Parece razonable pensar que un
rapéutica (Ring y Gysin-Maillart, 2020). problema existencial (Camus, 1942/2006) podría ver-
se beneficiado por intervenciones coherentes con un
2.3.4. Hoja voluntaria de ayuda enfoque existencial (Gautreau, 2018).
En el momento de escribir estas líneas, hay más
La hoja voluntaria de ayuda (Volitional Help de 100 ensayos clínicos en curso registrados para el
Sheet, VHS en adelante por sus siglas en inglés) es tratamiento del suicidio. Estos ensayos están inves-
un tipo de intervención breve recientemente diseña- tigando diversas intervenciones, desde enfoques tan-
da para mejorar el propio compromiso de la perso- to conductuales como farmacológicos hasta nuevos
na con no autolesionarse. Consta de una hoja con medios de detección y prevención primaria.
una tabla compuesta por dos columnas: en una de
las columnas se recogen las situaciones críticas que
pueden <<disparar›› las conductas autolíticas y en la 3. RECOMENDACIONESY DIRECTRICES
otra se enumeran las posibles respuestas alternati-
vas a tales autolesiones. En el ECA realizado por La terapia cognitivo-conductual y la terapia dia-
O”Connor et al. (2017) la VHS no tuvo un efecto léctico-conductual son los tratamientos psicológicos
general, aunque los análisis post hoc sugirieron que, con mayor evidencia empírica para la reducción de
frente al tratamiento habitual, podría ser eficaz para los comportamientos suicidas. Ambas terapias han
reducir las repeticiones de conductas autolíticas en demostrado tener efectos superiores al tratamiento
personas que fueron previamente hospitalizadas por habitual en la reducción de la ideación y las tentati-
autolesiones. No obstante, aún se requiere de más vas de suicidio. Igualmente, la literatura científica
investigación (Turecki et al., 2019). también respalda el modelo de evaluación colabora-
tiva y el manejo del suicidio (CAMS). En la ta-
bla 22.5 se recoge el grado de recomendación para
2.4. ¿Qué hay de otras terapias tales tratamientos de acuerdo con los niveles de evi-
psicológicas? dencia científica de los estudios expuestos en el apar-
tado anterior. El lector interesado puede encontrar
Existen otro tipo de tratamientos psicológicos en los metaanálisis y revisiones sistemáticas utiliza-
que han recibido cierta atención en la literatura cien- dos las características detalladas de los estudios in-
tífica durante los últimos años, pero que aún nece- cluidos y los parámetros estadísticos de interés.
sitan de más investigación para verificar su eficacia, Este tipo de terapias ofrecen la oportunidad de
ya que sus resultados son preliminares y aún no han debatir acerca de problemas existenciales en un am-
sido objeto de estudios concluyentes o rigurosos biente seguro, donde el psicólogo puede validar el
|
(Hawton et al., 2016; Turecki et al., 2019). sufrimiento de las personas con deseos de morir o
En este apartado se incluirían la psicoterapia in- que luchan por permanecer vivas a la vez que las
terpersonal específicamente centrada en adultos ma- reorienta hacia la vida con nuevas estrategias de
yores (Heisel, Talbot, King, Tu y Duberstein, 2015; afrontamiento. Si bien, existen algunas considera-
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TABLA 22.5
Tratamientos psicológicos bien establecidos basados en la evidencia para diferentes tipos de conducta suicida
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Tratamiento psicológico f ~ 1
Ideación suicida Tentativa de suicidio Suicidio consumado
Terapia cognitivo-conductual y terapia cognitiva A A No hay evidencia G
Terapia dialéctico-conductual A1* A1* No hay evidencia
CAMS B B No hay evidencia
Notas: 1 En ensayos clínicos aleatorizados individuales (este resultado pierde potencia en los metaanálisis realizados). * En perso-
nas diagnosticadas de TLP. CAMS: evaluación colaborativa y el manejo del suicidio (Collaborative Assessment and Management of
Suicidality).
ciones de la TCC y la TDC que tienen cierto interés Brown (2012) es una de las intervenciones más efec-
(Chang et al., 2016): tivas, y puede combinarse con otro tipo de terapias
más comprehensivas. La tabla 22.6 recoge el grado
- La TDC, tal cual se ha llevado a cabo en los de recomendación de las intervenciones breves de
ECA para la prevención del suicidio, requie- acuerdo con los niveles de evidencia científica de los
re más tiempo y es más intensiva que la TCC, estudios desarrollados en el apartado anterior.
que suele ser más concisa y limitada en el Más allá de la eficacia de estos tratamientos, es
tiempo. Una razón que puede explicar esta interesante destacar aquí que numerosos autores han
diferencia estaría relacionada con el objetivo demandado la necesidad de llevar a cabo estrategias
del tratamiento. Así, mientras que la TCC se no solo eficaces, sino también eficientes para la pre-
centra en enseñar habilidades que le permi- vención del suicidio, que incluirían alos tratamientos
tan hacer frente a la ideación y las crisis sui- psicológicos, pero también a otras intervenciones
cidas, el objetivo final de la TDC es ayudar multinivel globales (Denchev et al., 2018; Dunlap et
a la persona que solicita ayuda a construir al., 2019; Zalsman et al., 2016). Así, McDaid (2016)
una vida que merezca la pena ser vivida (en establece cuatro componentes económicos clave en la
la línea de otras terapias como ACT). selección de acciones encaminadas a la prevención
- Mientras que la TDC está empíricamente va- del suicido: 1) El coste de la inacción: ¿cuáles son las
lidada principalmente para mujeres con diag- consecuencias económicas de no llevar a cabo ningu-
nóstico de TLP, la TCC ha mostrado su efec- na acción contra el suicidio?; 2) El coste de la acción:
tividad en poblaciones transdiagnósticas. ¿cuánto costaría invertir en medidas para reducir la
- La TCC disminuye el riesgo de suicidio ense- probabilidad de suicidio?; 3) La relación entre el cos-
ñando a las personas a reconocer las señales te y la eficacia de la acción: ¿cuál es el balance entre
de alarma de sus conductas suicidas y nuevas el coste de una intervención y el impacto de los actos
estrategias conductuales para hacer frente a de suicidio?, y 4) Incentivar la implementación: ¿qué
los pensamientos de suicidio. La TDC se cen- tipo de incentivos pueden utilizarse para incrementar
tra en que la persona sea capaz de <<lidiar›› el uso de estrategias de prevención del suicidio efi-
con la disregulación emocional y aprenda a cientes en detrimento de otras que lo son menos?
tolerar los estresores propios de la vida. A pesar de la evidencia acerca de la eficacia de
las intervenciones que se han mencionado a lo largo
De igual manera, se ha desarrollado un cuerpo del texto, apenas se han realizado estudios compara-
de intervenciones breves para dar respuesta a las tivos sobre su relación entre el coste y el beneficio;
emergencias clinicas de las personas en situación de es más, aún permanece poco claro cuál de tales tra-
crisis suicidas. El plan de seguridad de Stanley y tamientos tienen mayor efectividad (el grado en que
si-.__
pu.-_
TABLA 22.6
Intervenciones breves bien establecidas basadas en la evidencia para diferentes tipos de conducta suicida
¬ _ .. . ._
Intervención
Ideación suicida Tentatíva de suicidio Suicidio consumado
Plan de seguridad de Stanley y Brown B B No hay evidencia

Contacto activo de apoyo y segui- A A B*
miento
ASSIP Resultados prometedores B No hay evidencia

pero no concluyentes
VHS Resultados prometedores Resultados prometedores No hay evidencia
pero no concluyentes pero no concluyentes
Nota: *WHO BIC [World Health Organization Brief Intervention and Contact (contacto e intervención breve de la Organización
Mundial de la Salud)] solo en paises de ingresos medios y bajos; ASSIP: The Attempted Sucide Short Intervention Program (programa
de intervención breve en tentativas de suicidio); VHS: Volitional Help Sheet (hoja voluntaria de ayuda).
se obtiene el efecto pretendido en condiciones de la tual. El lector interesado puede consultar datos más
práctica clínica habitual) y eficiencia (el valor de específicos en dicho artículo, que incluye análisis de
la intervención con respecto al coste para el indivi- sensibilidad y la aplicación del método Montecarlo.
duo o la sociedad). Los pocos estudios que se han En todo caso, podría resultar ligeramente incó-
realizado sobre el tema han examinado principal- modo pensar en el suicidio en términos económicos,
mente el uso del cribado universal y las entrevistas pero, desde una perspectiva ética, es importante
de seguimiento en los servicios de urgencias hospita- considerarlo para que las estrategias de prevención
larias. Concretamente, Dunlap et al. (2019) sugieren del suicidio puedan entrar a «competir›› en el terre-
que si pueden ser eficientes en comparación con el no de la gestión de la salud pública y la promoción
tratamiento habitual en la reducción dela conducta de la salud mental.
suicida a los doce meses de seguimiento. Otro tipo
de estudios han analizado programas de intervención
general compuestos por múltiples profesionales en 3.1. Implicaciones para la práctica clínica
paises como Canadá, Inglaterra, Holanda, Estados
Unidos o Australia, pero sin centrarse específicamen- Se escapa del objetivo de este capítulo abordar
te en la terapia psicológica, sino más bien en aspectos los múltiples componentes involucrados en el ma-
relacionados con la gestión o los protocolos de ac- nejo del riesgo de suicidio. Pero si cabría, almenos,
tuación (McDaid, 2016). No obstante, sí se ha reali- mencionar que -más allá de los tratamientos psi-
zado algún estudio reciente que incluye algún trata- cológicos eficaces- existen multitud de variables
miento psicológico. Tal es el caso del estudio de que debemos tener en cuenta y que van a influir de
Denchev et al. (2018), que estimaron la relación en- forma dialéctica y decisiva en la evolución de este
tre el coste y la eficacia de tres tipos de intervenciones fenómeno más que en otros problemas psicológi-
para reducir el riesgo de suicidio en los servicios de cos. Ya señalamos en la introducción que la forma
urgencias: envío de cartas (véase el apartado 2.3.2), en que preguntamos y evaluamos, estimamos el
seguimiento telefónico (véase el apartado 2.3.2) y te- riesgo de suicidio y lo manejamos, motivamos, etc.,
rapia cognitivo-conductual para la prevención de tendrá un papel nada desdeñable en la propia evo-
suicidio (véase el apartado 2.2.1). Los resultados del lución del riesgo de suicidio, que no deja de ser un
estudio confirmaron que todas ellas son efectivas y proceso dinámico. De acuerdo con Knapp (2020),
eficientes en comparación con el tratamiento habi- en la tabla 22.7 se recogen aspectos transversales
É-._
TABLA 22.7
Aspectos transdiagnósticos de las intervenciones para personas con conductas suicidas
Independientemente del tratamiento psicológico, una buena intervención debería:
Qué Cómo
l i
Dar autoridad y empoderar. Más allá de la mera firma del consentimiento informado
hay que escuchar cuidadosamente las preocupaciones de
la persona, solicitando su opinión durante el tratamien-
to y explicando los procedimientos para manejar su ries-
go de suicidio.
Valorar la relación terapéutica. Es una característica nuclear de todos los tratamientos

eficaces, pero es especialmente importante para reducir
la sensación de aislamiento social que suelen sentir las
personas con riesgo de suicidio.
Motivar. Es necesario hacer un esfuerzo para involucrar, apoyar y

aumentar la adherencia de la persona al tratamiento. Da-
das las consecuencias que puede tener la conducta suici-
da, el compromiso con la terapia es, literalmente, vital.
Desarrollar un plan de seguridad eficaz para las crisis La elaboración de un plan de seguridad o de manejo de
suicidas. crisis incluye habilidades para reducir el malestar, acce- .
der a personas de apoyo cuando sean necesarias y redu-
cir el acceso a medios potencialmente letales.
Enseñar a regular las emociones. Uno de los aspectos nucleares de las terapias psicológicas
consiste en enseñar técnicas para identificar y aprender
a manejar las emociones conflictivas.
Abordar las conductas de suicidio. Durante el curso del tratamiento pueden tener lugar ten-
tativas de suicidio o amenazas suicidas. Es necesario
afrontarlas de forma específica.
importantes en las intervenciones con personas en cos revisados en un contexto general de intervención
riesgo de suicidio independientemente del trata- que cuente con respaldo científico. Así, el modelo
miento seleccionado, cuya elección debería estar AIM-SP (Assess, Intervene and Monitor for Suicide
basada en diversos factores, tales como sus carac- Prevention) es un procedimiento de intervención com-
terísticas clínicas y preferencias, la presencia de co- prehensivo basado en la evidencia que puede aplicar-
morbilidad o las propias habilidades del terapeuta se a la práctica clínica diaria. Este modelo -en es-
y su grado de competencia (Knapp, 2020). Los psi- pañol, «evaluar, intervenir y monitorizar para la
cólogos deberían escoger los tratamientos eficaces prevención del suicidio››- propone un programa glo-
con los que se sientan seguros y competentes, y de- bal de cuidados para las personas con riesgo de sui-
berian trasladar esa credibilidad durante su ejerci- cidio de diversos contextos clínicos (Brodsky et al.,
cio profesional en la certeza de que las personas 2018; Holoshitz, Brodsky, Zisook, Bernanke y Stan-
que <<creen›› en el tratamiento tienen mayor proba- ley, 2019; Labouliere et al., 2018). En él se incluye un
bilidad de obtener resultados positivos (Norcross y cribado universal, una evaluación comprehensiva del
Lambert, 2018). riesgo de suicidio, y una adecuada monitorización y
Del mismo modo, también es de gran interés clí- derivación de las personas de alto riesgo de suicidio
nico y sanitario enmarcar los tratamientos psicológi- (figura 22.3) (Labouliere et al., 2018).
.L-
Evaluar Intervenir Monitorizar

-› -› -›
Cribado con la C-SSRS* Garantizar la seguridad Cribado en cada sesión
lr Plan de seguridad
Evaluación comprehensiva de Stanley y Brown
del riesgo de suicidio Mantener sesiones semanales
l› Incrementar el contacto clínico

Formulación clínica y triaje Contacto telefónico si el
paciente no acude a una cita
¿V . Reducir factores de riesgo
y aumentar factores de protección
Determinar nivel de cuidados: Si hubo intento de suicidio, programar
¿Es apropiado un nivel ambulatorio? Tratamiento psicológico basado una sesión en las 72 h siguientes
en la evidencia (a largo plazo)
I
Determinar nivel de riesgo: Información para emergencia Recribado (al menos trimestral) y revisión
¿Alto-Moderado-Bajo? o crisis del plan de tratamiento psicológico
Nota: *C-SRRS: Escala Columbia para la evolución de riesgo de suicidio (C-SRRS, por sus siglas en inglés).
Figura 22.3.-Procedimiento clínico AIM-SP. Adaptado de Labouliere et al. (2018).
De una forma más específica y práctica, Brods- que puede aplicarse en la práctica clínica cotidiana
ky et al. (2018) proponen un sistema de diez pasos (tabla 22.8). De este modo, «evaluar›› haría referen-
TABLA 22.8
Modelo AIM-SP para la prevención del suicidio en la práctica clinica cotidiana
F
AIM-SP* Pasos y descripción

I Evaluar 1. Preguntar explícitamente sobre ideación y conducta suicida en el pasado y en el presente.
2. Identificar factores de riesgo que están presentes.
3. Centrarse de forma continua en la seguridad de la persona.
Intervenir 4. Plan de Seguridad de Stanley y Brown (2012).
5. Elaborar estrategias de afrontamiento.
6. Integrar tratamientos psicológicos específicos para el suicidio basados en la evidencia empi-
rica (TCC, TDC o CAMS).
Monitorizar 7. Aumentar la flexibilidad y la disponibilidad del clínico.
1 8. Aumentar la supervisión en los períodos de alto riesgo.
9. Involucrar a la familia y a otras redes de apoyo social.
10. Solicitar apoyo a otros clínicos y fomentar la discusión de casos.
Nota: Adaptado de Brodsky et al. (2018). * AIM-SP: Assess, Intervene and Monitor for Suicide Prevention (evaluar, intervenir y
monitorizar para la prevención del suicidio).
1-._
=í
cia al uso sistemático de instrumentos de cribado y ideación suicida y los intentos de suicidio a medio
a la evaluación comprehensiva mediante la escala y largo plazo (tabla 22.9), con especial mención a la
C-SSRS (Al-Halabi et al., 2016; Interian et al., TCC en población clínica transdiagnóstica y a
2018). «Intervenir›› consistiría en llevar a cabo las la TDC en personas diagnosticadas de TLP (Brods-
intervenciones breves y terapias específicas para el ky, Spruch-Feiner y Stanley, 2018; Calati y Courtet,
suicidio revisadas en el apartado 2 de este capítulo. 2016; D°Anci, Uhl, Giradi y Martín, 2019; Hofstra
Finalmente, «monitorizar›› requeriría poner en mar- et al., 2020; Meerwijk et al., 2016; Zalsman et al.,
cha estrategias de vigilancia mediante el contacto 2016). De igual manera, se ha desarrollado un cuer-
frecuente durante los periodos de alto riesgo. po de intervenciones breves para dar respuesta a las
emergencias clínicas de las personas con conductas
suicidas que cuenta con suficiente aval científico
4. nEcAP|Tu|_Ac|óN (Stanley et al., 2018; Turecki et al., 2019), y se ha
propuesto un contexto general de intervención que
El suicidio es una conducta compleja que rara vez también cuenta con respaldo empírico y que puede
está determinada por una sola causa. Como en casi aplicarse en la práctica clinica cotidiana a través de
todos los problemas de salud mental, están presentes procedimientos que incluyan la evaluación, la inter-
múltiples factores. Y mucho sufrimiento y desesperan- vención y la monitorización de las personas poten-
za. Aunque este capítulo se centra en los tratamientos cialmente suicidas (Labouriele et al., 2018).
psicológicos eficaces para las personas protagonistas Por lo tanto, las personas que luchan por man-
de la crisis o queja suicida, interesa reconocer el pro- tenerse en la vida frente al acoso de los pensamien-
fundo impacto psicológico que también tiene este tos suicidas y que soliciten ayuda (ya sea en el sis-
fenómeno entre los familiares y allegados. tema público de salud o en la práctica clínica o
De acuerdo con la literatura científica, las inter- sanitaria privada), deberían recibir una ayuda o tra-
venciones psicológicas son eficaces para reducir la tamiento psicológico específico basado en la eviden-
TABLA 22.9
con apoyo empírico sólido para la conducta suicida
Nivel de Grado de *i
Tratamiento evidencia .
recomendación Estudios*
Terapia cognitivo-conductual y 1++ 3 A D°Anci et al., 2019; Hawton et al., 2016; Leavy y Haw-
terapia cognitiva kins, 2017; Turecki et al., 2019; Zalsman et al., 2016.
Terapia dialéctico-conductual 1++ A DeCou et al., 2019; Hawton et al., 2016; McMain et al.,
2017; O”Connor y Pirkis, 2016; Oud et al., 2018.
Evaluación colaborativa y el 1+ B Andreasson et al., 2016; Ellis et al., 2017; Hanratty et

manejo del suicidio al., 2019; Jobes et al., 2017; Pistorello et al., 2020.
Plan de seguridad de Stanley y 2++ B O°Connor et al., 2019; Stanley et al., 2018; Turecki et 1
Brown al., 2019.
Contacto activo de apoyo y se- 1+ A Comtois et al., 2019; Fleischmann et al., 2008; Inagaki '
guimiento et al., 2019; Riblet et al., 2017.
Programa de intervención breve 1+ B Gysin-Maillart et al., 2016; Gysin-Maillart et al., 2020. '
en tentativas de suicidio
Nota: * Los estudios que se mencionan pueden ser metaanálisis, revisiones sistemáticas o ensayos clínicos aleatorizados individuales.
mi
cia, como los que se han expuesto, con indepen- la que sumamos la siguiente reflexión: no hay nin-
dencia de si manifiestan o no otros problemas gún libro, no importa cuán comprehensivo sea, que
psicológicos asociados que pudieran beneficiarse de pueda predecir todas las contingencias con las que
otro tipo de intervenciones psicológicas. Cierto es un psicólogo va a tener que lidiar cuando se enfren-
que los estudios no han tenido la suficiente potencia te a la tarea de tratar a personas en riesgo de suici-
estadística para detectar una reducción significativa dio. En consecuencia, para ser eficaces, vamos a ne-
en relación con el suicidio consumado como evento cesitar ser flexibles y -sobre todo- entender por
final (Turecki et al., 2019), pero esto podría deberse qué hacemos lo que hacemos. En este sentido, los
a diversas cuestiones relacionadas con los problemas tratamientos basados en la evidencia nos ayudarán
metodológicos (Turecki et al., 2019) y a los asuntos a tomar mejores decisiones (Knapp, 2020). En rela-
que aún tiene pendiente este campo de estudio. A ción con esto, Roush et al. (2018) encontraron que
este respecto, en la tabla 22.10 se apuntan algunos los terapeutas con menor formación, y que se sen-
de esos retos a los que tendrán que enfrentarse los tían más ansiosos en presencia de personas con de-
investigadores (necesariamente multidisciplinares) seos de morir, tenían mayor probabilidad de avalar
durante las próximas décadas (Calati y Courtet, intervenciones con menor evidencia empírica. Sirva
2016; Coffey, Ahmedani y Coffey, 2019; O”Connor esto para resaltar la importancia de alcanzar unas
y Nock, 2014; Turecki et al., 2019). buenas competencias profesionales y un entrena-
Tras la revisión de la literatura científica, con- miento y formación específicos en el manejo de la
cluimos como empezamos: «Good psycotherapy conducta suicida. Tales competencias deben incluir
saves lives» (la buena psicoterapia salva vidas) elecciones con respaldo científico, sin olvidar la im-
(Knapp, 2020). Y parece una valiosa conclusión a portancia de una actitud amable y de los valores de
TABLA 22.10
Retos de la investigación en suicidio
Comprensión y predicción de la conducta suicida Tratamiento y prevención de la conducta suicida
Alcanzar consenso sobre la terminología y la fenomeno- Realizar ensayos clínicos con menor riesgo de sesgo, va-
logía de las conductas autolíticas. riables dependientes más homogéneas y seguimientos a
largo plazo más duraderos.
Realizar estudios a larga escala que permitan establecer Integrar los resultados de la investigación en programas
mejor las variables predictoras de las tentativas de suicide intervención y prevención del suicidio.
dio y del suicidio. I
Mejorar la comprensión de los factores que discriminan Mejorar la comprensión de las dificultades que tienen las
entre las personas que piensan en suicidarse, de las que personas para buscar ayuda profesional y cómo influye
lo intentan y de aquellas que, a su vez, repiten dichos la información de los medios de comunicación en el ries-
intentos de suicidio. go de suicidio.
Integrar los resultados de los estudios experimentales, Desarrollar intervenciones de salud pública para promo-
naturalistas y clínicos. ver habilidades de resiliencia.
Analizar de modo global y comprehensivo los modelos Desarrollar algoritmos que ayuden a los clínicos a deter-
de conducta suicida. minar el nivel de riesgo de las personas.
Realzar los factores de protección frente al suicidio. Determinar qué tratamientos son los más efectivos y
para quién.
Mejorar la comprensión de las variables implicadas en la Mejorar la comprensión de las posibles diferencias de
elección del método de suicidio. género en el acceso a los tratamientos.
r
la persona como guía para tomar decisiones tera- flote frente al acoso de los deseos de morir. Si ese
péuticas (Knapp, 2020). sufrimiento no es templado por las estrategias de
La ayuda profesional que aquí se plantea no se afrontamiento y los valores existenciales, los pensa-
centra tanto en desactivar un diagnóstico psicopa- mientos de muerte acabarán por asaltar definitiva-
tológico al uso (depresión, TLP, etc.) o en reparar mente el barco de la vida. Los tratamientos psico-
mecanismos <<averiados›› mediante una técnica (Pé- lógicos eficaces que aquí se han descrito cumplirían
rez-Álvarez, 2019), sino en ayudar a mejorar la exis- ese papel protector y, por lo tanto, se reclaman para
tencia de una persona que lucha por mantenerse a la práctica clínica profesional.
F |
I __ I ,, , _, _
Hola. Soy la <<sin-nombre››, para qué nos vamos me encerró en un psiquiátrico por intento de suici-
a inventar uno. La edad siempre fue tabú en mi casa dio, mientras él se lucía en diversos ambientes y se
(por si recordaba a la muerte) y lo tengo impreso, quedaba en mi casa con todo lo mío (todo lo habían
por eso no me gusta citar los años. En esta sociedad aportado mis padres). Desde entonces, me siento
tener años es peyorativo y la juventud es símbolo de una «potencial suicida››; siempre con la idea de no
lo mejor (qué equivocados están y les dejamos que vivir esta mala calidad de vida que tengo. Los si-
se lo crean... además, todos fuimos jóvenes). En fin, guientes intentos de tener pareja me han resultado
que ya no cumplo los 60. igual; o sea, todos me dejan por otra y claro, no
Nací en una familia de clase media acomodada subsisto, doy puente de plata. Lucho cada día por
y soy hija única. A mis años me doy cuenta de que superarlo, porque en el fondo los suicidas no quere-
lo tenía todo y de que fui criada entre algodones, mos morir, queremos acabar con el sufrimiento. Lo
pero con un cariño equivocado y egoísta, y con una que necesitamos es comprensión, pero nadie nos
madre dominante a la que debía complacer teniendo comprende. Menos aún si tocas un tema del que
lo mejor: ropa, pandillas, colegios, coches, notas, cur- nadie quiere hablar. Por tanto, ni te puedes desaho-
sos, carrera, premios... de forma que ella se lucía a gar ni encontrar ayuda. Las amigas no existen. La
través de mí. No me apetece contar mi buen currícu- palabra amiga se usa con mucha superficialidad
lum, pero llegué muy alto en mi vida personal y tam- cuando, en realidad, el sentimiento de amistad tiene
bién profesional. Me considero un «juguete roto». mucha más carga. Los hijos crean su familia y vue-
Me siento malquerida por mi abuela paterna (no lan. Nadie quiere escuchar tus problemas porque
quiso que naciera en su casa), mi abuela materna aburres, cansas. Me dañan cuando comento que es-
(pasaba de la niña que molestaba y solo se ocupaba toy deprimida y quien lo oye no quiere ni escuchar-
de su preferida nieta N.), mi madre (exigía que todo lo. Y si se conoce el caso de un suicidio, con qué
lo hiciera bien y lucirme para presumir de mí), mi desprecio e ignorancia se habla del tema.
padre (con cariño mal entendido), amigas (total- Acarreo esta idea desde hace años, porque sufro
mente falsas, la amistad no existe), parejas, incluido y no soy feliz en la vida; pero lo voy aguantando
marido, primos y familia corta (ni siquiera con con- porque tengo miedo a no matarme bien, a quedar
tacto) e hijos (lo más doloroso, ver cómo pasan de viva con secuelas.
mi y sirvo para ayudar poco económicamente). Do- Tengo fuertes bajones y luchas diarias. Consigo
lorosamente, todos me han engañado y me han superarlos no pensando, porque incluso voy por la
abandonado. calle llorando, y eso que mantengo el tipo por mi
Mi primera pareja y marido, con quien me casé exigencia personal ante el qué dirán. Mi soledad es
muy joven y tuve dos hijos (<<porque siempre está- terrible y la incomprensión de los demás es total.
bamos juntos››), me abandonó por otra mujer, de- Hace tiempo que arrastro este mal momento y es
jándome en la ruina económica y moral. Esa sepa- duro seguir luchando cada día, pero aún tengo la
ración fue tan traumática que veinticinco años esperanza de que, de alguna forma, se me ilumine y
después aún no la he superado. Nadie comprendió cambie la vida. Siento que esto sea un triste relato;
ese trágico momento y, en vez de ayudarme y pro- pero es la vida que me ha tocado vivir y no me gus- i
porcionarme calor y un tratamiento adecuado, se ta (E.M.L.G., 11 de mayo de 2020). i

ii
I
i
APARTADO B . cAso cLíN|co
Virginia acudió a la consulta por primera vez el donde había ingresado un mes antes tras una inges-
27 de mayo de 2017 tras ser dada de alta de la unidad ta masiva de psicofármacos. Era su cuarto ingreso
de hospitalización psiquiátrica (UHP, en adelante) en los últimos dos años. Era un día soleado, vestía
L
`f
de forma elegante y llevaba gafas de sol. La propues- Refiere que fue educada para ocuparse del cui-
ta de iniciar tratamiento psicológico complementa- dado de sus hermanos varones sin que sus necesida-
rio al farmacológico fue sugerida por la psiquiatra des fueran ni reconocidas ni validadas. Dice que
de la UHP. Virginia aceptó sorprendida de que exis- nunca le importó; sus padres trabajaban y ella asu-
tiera esa posibilidad y acudió a la cita programada. mió la tarea del cuidado de la casa.
Al sentarse se quitó las gafas y empezó a llorar.
If
Historia del problema y evolucion

If
Identificación del caso En el año 2015 comenzó a experimentar fallos

Virginia es una mujer de 57 años de edad. Lleva de memoria y problemas de concentración en el tra-
casada con Andrés 25 años y no tienen hijos. Viven bajo. Fue derivada al Servicio de Neurología donde
en un pequeño pueblo del norte de España. Andrés le diagnosticaron «fallos atencionales asociados a
tiene 58 años, padece una enfermedad crónica de cuadro depresivo» y la enviaron al servicio de salud
larga evolución y desde hace cuatro años está jubi- mental. Durante las primeras sesiones con su psi-
lado. Durante los últimos años, Virginia estuvo quiatra se puso de manifiesto una serie de emociones I
l
trabajando como trabajadora social en el ayunta- caracterizadas por la sensación de vacío, el cansan-
miento de una ciudad cercana a su residencia. Su cio y la apatía. Decía que le costaba mucho arrancar
trabajo siempre fue una fuente de valía y de satis- por las mañanas, mientras que por las noches expe-
facción personal importante. Hace cinco años tuvo rimentaba dificultades para dormir.
un cambio de departamento (por discrepancias con Respecto a los desencadenantes, reconocía que
sus superiores), momento en el que se inicia su re- lo había pasado mal en los últimos años con la en-
corrido por los servicios de salud mental. Hace un fermedad de Andrés. Este sufría una enfermedad
par de años, tras acumular varias bajas laborales, le crónica que se había complicado en los últimos
concedieron una jubilación revisable. Poco antes ha- años, y había ingresado en varias ocasiones en el
bía sido derivada por su médico de atención prima- hospital, llegando incluso Virginia a temer por su
ria al centro de salud mental (en adelante CSM) por vida. Durante todo ese tiempo, Virginia asumió la
presentar «síntomas ansioso-depresivos››. Desde en- tarea de cuidar de Andrés al tiempo que mantenía
tonces, tiene citas periódicas con un psiquiatra en las exigencias de su trabajo. Nunca pidió ayuda,
dicho CSM. pues sentía que «podía con todo». Su psiquiatra
consideró que el problema de Virginia consistía en
que padecía un «trastorno depresivo reactivo» y le
Antecedentes e historia familiar pautó un tratamiento farmacológico para el control
Virginia había experimentado un episodio de de síntomas: un ansiolítico para la ansiedad, un an-
depresión a los 25 años, tras una separación, pero tidepresivo para el ánimo y un hipnótico para la
nunca había acudido a un profesional de la salud inducción del sueño.
mental. Se volcaba en el trabajo y conseguía remon- A las manifestaciones emocionales anteriormen-
tar. En su familia no había personas con antecedente descritas, se le fueron superponiendo nuevas con-
tes de problemas psicológicos. ductas problemáticas, como episodios de atracón
Virginia es la mayor de cuatro hermanos. Su (con y sin vómito) y una ingesta descontrolada de
padre falleció hace 15 años por complicaciones de- alcohol. Cuando se le preguntaba al respecto, decía
rivadas de una cirrosis. Ella se ocupó de todos los que no se lo explicaba, pues siempre había tenido
cuidados y gestiones administrativas. Su madre tie- una opinión negativa del alcohol. A veces bebía en
ne 82 años y vive sola en otra ciudad cercana. Man- casa (dos o tres cervezas) y, en otras ocasiones, en
tienen buena relación y se llaman con frecuencia. el bar al que iba con su marido. Andrés veía el pro-
Decía no tener recuerdos negativos de su infancia, blema, pero no se imponía por miedo a la reacción
aunque en la caracterización que hizo de su padre de Virginia. Para el abordaje de este nuevo proble-
dejó caer que «era alcohólico a temporadas». Man- ma, el psiquiatra añadió, al tratamiento farmacoló-
tenía contacto con un hermano y del resto prefirió gico de base, un antiepiléptico para el control de
no hablar. impulsos y un antidipsotrópico contra el alcohol.
,A
Su evolución -a pesar del tratamiento, y de que control. Las primeras consistían en quejas afectivas
Andrés parecía recuperado de su agonía hospitala- (tristeza, culpa, sentimientos de inadecuación), mo-
ria- fue en caída libre. En pocos días entró en una tivacionales (anhedonia, apatía), conductuales (ten-
escalada de síntomas que acabó en un ingreso en la dencia a permanecer en la cama -hasta 10 horas-,
unidad de cuidados intensivos (en adelante UCI) abandono de actividades, evitación social), físicas
tras una intoxicación medicamentosa. Tras la UCI, (cansancio, alteración del sueño en forma de insom-
fue trasladada a la UHP. Era su primera hospitali- nio de inicio y de mantenimiento), cognitivas (hipe-
zación. Tenía 53 años. Tras este ingreso, hubo otros rreflexividad focalizada en su discapacidad, autocrí-
tres en el plazo de dos años. Su diagnóstico fue tras- tica, ideas de suicidio, quejas de deterioro de la
torno depresivo recurrente. concentración y de la memoria), e interpersonales
Había un patrón de crisis presuicida que se repe- (decía que su estado estaba causando daño a las
tía; empezaba experimentando una decaída en su personas cercanas, especiahnente a su madre y a An-
estado de ánimo, abandonaba las actividades de su drés; si bien, se sorprendía de que la familia no reac-
rutina habitual ~tanto externa (dejaba de ir a nata- cionara con crítica hacia ella). Las conductas de
ción y a pilates), como interna (no hacía las tareas descontrol consistían en episodios de atracón (con
domésticas y evitaba ducharse o salir de casa)_, sen- y sin vómito) y episodios de consumo de alcohol.
tía una intensa angustia que no sabía explicar y per- Desde el punto de vista de la vivencia y el relato
día el control con la comida en forma de atracones en primera persona, Virginia se quejaba de que «no
que decía «no poder parar». A su vez, la conciencia tengo empatía con nada ni con nadie», «soy incapaz
de dicho descontrol aumentaba su angustia y empe- de sentir cariño, ni por mi marido ni por mi ma-
zaba a verse a sí misma como una persona sin con- dre...››. Parece que tampoco por ti misma, -le seña-
trol. Entonces empezaba a beber, como una manera laba el terapeutafl a lo que respondía con una son-
de aliviar el malestar. Sin éxito, pues luego le inun- risa cómplice. Decía que sentía su vida vacía, que su
daba la culpa y el miedo a volverse una «enferma››. trabajo lo había ocupado todo y que ahora le daba
Finalmente le venían las imágenes de suicidio -se miedo no poder volver a trabajar. Se sentía <<plana››;
imaginaba a sí misma planificando y poniendo fin a otras veces era <<ira-rabia›› lo que experimentaba.
su vida-, bebía un par de cervezas y realizaba el Cuando se la invitaba a albergar esperanzas de me-
intento de suicidio tomando medicación. Una escena joría, respondía con pesimismo diciendo que veía
que bien podría ilustrar este proceso fue el día que un futuro negro y una recuperación imposible, como
Andrés no la pudo llevar a pilates, como habían presi la incapacidad hubiera venido para ajustar cuen-
visto, y ese contratiempo la desequilibró fatalmente: tas y quedarse.
«se me cayó todo encima y me di cuenta de que estoy Pero lo que más le hacía sufrir era la imagen que
más enferma de lo que creía». estaba aflorando de sí misma. Se lamentaba dicien-
Durante su estancia en la UHP se reajustó el do «no quiero ser una mujer enferma». A pesar de
tratamiento y se añadieron dos fármacos más: un sus dificultades cognitivas, se observaba que Virgi-
antipsicótico y un estabilizador del ánimo (litio). Se nia era una mujer culta cuya competencia narrativa
quejaba de que este último le producía malestar ge- seguía funcionando a pesar de todo. Intercalaba en
neral, sensación nauseosa, escalofríos, mareos, sa- su discurso alguna metáfora para explicar mejor su
bor metálico y dificultad para coordinar movimien- experiencia. Así, a lo que los profesionales llama-
tos. Por este motivo acudió al servicio de urgencias, ban clínofilia, ella se refería como estar en modo
donde fue valorada por el servicio de neurología sin íglú; a la anergia, como si llevara piedras en los bol-
ningún resultado significativo. Decidió retirar dicho sillos; y al parfatiga-cansancio, síndrome de las pier- I
si
fármaco y las molestias desaparecieron. nas de paja. Sentía que su vida era como una casa
que se estaba derrumbando y que para volver a 1
Exploración psicopatológica y personalidad construirla tenía que ir muy despacio poniendo pe-
queños ladrillos.
La caracterización clínica que presentaba Virgi- Se describía como una mujer <<perfeccionista››,
nia podría resumirse en dos aspectos fundamenta- <<activa››, «resolutiva››, «persona de carácter, con
les: 1) alteraciones depresivas y 2) conductas de des- prontos y mala leche», <<lineal›› con el significado de
-il
«no me importan las emociones de los demás». Te- Evaluacion, instrumentos y resultados
Of
nía un repertorio de relaciones sociales muy limita-

Para la evaluación se recurrió a la entrevista clí-
do y restringido al trabajo. Llevaba una vida de re-
nica, incorporando las preguntas de la escala C-
tirada social en su <<iglú››, mientras Andrés se
SSRS. Durante la evaluación se contó con la colabo-
ocupaba de todos los detalles: avisarla para desper-
ración de Andrés, que mostró en todo momento un
tarse, prepararle el desayuno, darle la medicación,
soporte y apoyo digno de mención. La evaluación
salir juntos a pasear, etc. Cuidados que recibía pa-
trató de comprender la historia personal de Virginia,
sivamente sin saber cómo encajarlos. Aunque quería
así como identificar los principales aspectos disfun-
recuperar la sociabilidad, decía que se escondía «de-
cionales implicados en su proceso suicida, más allá
trás del cristal» de Andrés.
de consideraciones topográfico-diagnósticas. Se iden-
Poco a poco la emoción de la culpa se fue apo-
tificaron dos procesos patógenos: l) una construcción
derando de su discurso. Se culpaba de no ser capaz
negativa del sí mismo, lo que conllevaba un correlato
de rendir como antes, de no tener memoria; «no
anímico de baja autoestima, y 2) una vivencia nega-
recuerdo cómo hacía mi trabajo». El hecho de ver-
tiva de la temporalidad, asociada a desesperanza.
se tan limitada le generaba pánico. Solía caer en un
Una parte central de la evaluación consistió
estilo de rumia melancólica en torno a su yo y su
en realizar una historia del problema y un análisis
incapacidad laboral, que trataba de contrarrestar
funcional de las conductas problemáticas, que se
imponiéndose ordalías de rendimiento que, lejos de
ilustra a través del siguiente fragmento de entrevista
ayudarla, la hundían más. Pero, sobre todo, se cul-
(T. = terapeuta; V. = Virginia):
paba de estar dañando a su entorno. Sentía «ver-
güenza por todo esto››; «no sé lo que va a aguantar T .' Virginia, ¿tú que dirias que te aporta, así -a cor-
mi familia». Y era en ese contexto en el que se pre- to plazo-, el comer de esa manera? Quiero decir:
cipitaba una cadena de pensamientos e imágenes ¿en qué te ayuda?, ¿y el beber?
suicidas. Así, pasaba -en pocas horas- de tener I/_: Pues no sé, no pienso, me calma.
pensamientos suicidas manejables, a realizar con- T: Entiendo, y ¿a largo plazo, a medida que pasa el
ductas suicidas, para desconcierto de ella misma tiempo?
-«me veía mejor››- y de Andrés, que por la ma- V: Pues me siento mal porque luego pienso en lo que
ñana la veía haciendo planes para ir de vacaciones estoy haciendo y me siento culpablepor el daño que
y por la tarde la tenía que llevar al hospital en es- estoy haciendo, y tengo miedo a perder el control.
tado de semiinconsciencia. En otra ocasión, relató Corrígeme si me equivoco; por lo que me cuentas,
la escena del día en que su marido salió a pasear comer y beber te sirve para aliviar el malestar del
olvidando las llaves de la caja fuerte donde guarda- momento y para dejar de pensar, pero a medida
ba la medicación. Ante ese escenario, volvió a sen- que pasan las horas ya no funciona y hasta pare-
tir deseos suicidas, pero no realizó ninguna tentati- ce que te perjudica, ¿es así?
va. El terapeuta mostró un interés especial por ese I/.: No lo había pensado de esa manera, pero ahora
acontecimiento extraordinario y le formuló la pre- que lo dices, puede ser.
gunta de cómo había conseguido resistir el impulso ¿Qué te parece si buscamos estrategias que te sir-
de tomar las pastillas. Su respuesta fue que tenía van a corto plazo y no te perjudiquen mucho a
miedo a no conseguirlo, y hacer daño a su pareja y largo plazo?
a su madre.
Al cabo de un par de años le fue concedida una Se procedió de la misma manera con los pensa-
incapacidad revisable. Vivía con angustia las citas mientos y conductas suicidas, con el siguiente coro-
con la inspección. Su temor principal consistía en larioz
que pensaran que su depresión era ficticia, «una ex-
cusa para no trabajar» - como años antes había T: Corrígeme si me equivoco, pero por lo que hemos
pensado ella misma de algún compañero de traba- estado hablando, parece que más que morir, lo que
jo- y, en última instancia, que ella misma era «una deseas realmente es escapar de ese sufrimiento tan
estafa». Vivía cada revisión como la confirmación terrible del que hemos hablado y que parece que
de su invalidación. se apodera de ti, así, de repente. Es como si qui-
sieras esconderte de un monstruo interior y no de estrategias disfuncionales de afrontamiento, por

encontraras mejor solución que quitarte la vida, lo general de control-evitación, las cuales, en lugar
¿es así? Ysi consiguiéramos encontrar la manera de solucionar sus problemas, terminaban por empeo-
de reducir ese sufrimiento, ¿aún pensarías que es rarlos. El terapeuta reformuló las conductas impul-
mejor morir? ¿Qué te parece si en las próximas sivas de comer/beber como estrategias para regular
sesiones buscamosjun tos la manera de arrinconar o eliminar a corto plazo el dolor emocional; el «modo
al monstruo del dolor? iglú» como una manera de no pensar en el suicidio.
La tabla 22.11 presenta algunos de los resulta-
El análisis funcional desveló un tercer proceso dos de la evaluación de los dominios específicos de
disfuncional implicado en el proceso suicida: el uso las crisis y conductas suicidas.
TABLA 22.11
Contenidos de la evaluación de dominios de las crisis y conductas suicidas
Ideación _ «Las ideas de suicidio siempre están ahí, todos los días, no se van, pero a veces no les hago caso».
suicida _ En la exploración se apreciaba que no estaban cargadas de angustia. Había una sensación de tran-
(frecuencia, quilidad. Otras veces eran imágenes, fantasías de reacción del superviviente. Esto la detenía, pues
dmación e pensaba «no le puedo hacer algo así a Andrés».
intensidad) _ Acompañando al acto: «ya no más», «se acabó».
«No tengo ninguna gana de morirme, yo estaba bien, no tuve ningún problema especial, ni me
pasó nada fuera de lo normal, y de pronto me desperté en el hospital».
Intencionalidad
En la exploración mostraba ambivalencia: «por un lado quiero poner fin a la vida», «intentar se-
guir luchando››. Aunque en realidad «no sé lo que quiero, eso es lo malo».
En la UHP negaba planificación, sin embargo, había realizado días antes una copia de las llaves
Planificación
y control
de la caja donde Andrés guardaba la medicación.
Otras veces llegó a despedirse por teléfono y dejó escrita una carta.
Tentativas _ Antes de 2015 no había realizado ninguna conducta suicida.
previas
Todos los intentos seguían una misma pauta: ingesta de fármacos. Había pensado arrojarse por
la ventana, pero «eso es más sucio, tomar pastillas es más limpio». El suicidio debe ser algo «pri-
vado».
Otras veces fantaseaba (no planificaba) con cortarse las venas, pero refería que le daban grima las
Método
y letalìdad
cuchillas, para lo cual había pensado en comprar un anestésico para aplicarlo en la muñeca.
Insistía en la importancia de «hacerlo bien, que no quede como una pataleta››.
El paso al acto tenía una mezcla de temor y deseo, y se realizaba bajo un estado de obnubilación
(por el dolor psicológico inexorable, el alcohol o la medicación). Tenía lagunas para reconstruir la
escena.
Tomaba las pastillas en casa de modo que, cuando su marido regresaba de dar un paseo, se la
Posibilidad _ encontraba semiinconsciente, avisaba a la ambulancia y era trasladada inmediatamente al hospital
de rescate
de referencia, donde era ingresada, primero en la UCI y luego en la UHP.
No hacía una crítica del acto, ni mostraba un arrepentimiento claro al respecto, más bien se sentía
Reacción «avergonzada››.
ante el intento _ Tampoco descartaba que lo volviera a repetir. No había angustia ni ordalía en sus palabras, más
bien una tonalidad afectiva desvitalizada.
Dice no detectar ningún desencadenante externo ni de sus conductas ni de sus pensamientos suicidas.
Circunstancias _ Al contrario, «todo parecía ir bien» y, sin embargo, sin darse cuenta ya había entrado en la crisis
suicida.
© Edicí ones Pirámide

l
Tratamiento 2. Para una mejor definición de los objetivos,

pero también con la perspectiva de construir una
Cuando se inició el tratamiento psicológico, Vir- imagen más positiva del futuro, el terapeuta formu- 1
ginia había realizado cuatro intentos de suicidio y ló la pregunta milagro del siguiente modo: «imagina I
tomaba seis tipos diferentes de fármacos. Las sesio- que esta noche te metes en la cama y mientras duer-
nes de terapia psicológica se realizaron en un CSM. mes sucede una especie de milagro y este problema
Debido a las limitaciones que impone un contexto que me cuentas de la <<depresión›› desaparece, no
ambulatorio del Sistema Nacional de Salud, se de- como en la vida real, poco a poco y con esfuerzo,
cidió aplicar un tratamiento flexible e integrador, sino de forma repentina. A1 despertar a la mañana
más coherente con el carácter transdiagnóstico del siguiente, ¿cómo te darías cuenta de que ese milagro
proceso suicida y con la evidencia actual sobre la ha sucedido? Y Andrés, ¿en qué lo notaría?››.
eficacia de las intervenciones psicológicas, de acuer- Ante esta pregunta, Virginia colaboró activa-
do con lo previamente expuesto en el apartado 2, mente aportando el siguiente listado de actividades:
en general, y en el apartado 2.2.3 en particular
(evaluación colaborativa y el manejo del suicidio, _ Madrugaría y me daria una ducha todas las
CAMS). mañanas.
El encuadre consistió en una sesión mensual de _ Me lavaría los dientes todos los días.
cuarenta y cinco minutos. Se trabajó en formato in- _ Ordenaría la casa (por ejemplo, los cojines).
dividual con la participación de su pareja. Se realiza- _ Leería el periódico.
ron un total de dieciocho sesiones. Durante este tiem- _ Me arreglaría en lugar de estar todo el día
po, Virginia mantuvo las consultas con su psiquiatra en pijama.
de referencia y con la enfermera del centro. Se traba- _ Saldría a pasear a la playa, no a una cual-
jó desde un enfoque de terapia cognitivo-conductual, quiera, sino a una que para mí tiene un sig-
flexible y abierto a técnicas de otras orientaciones nificado especial.
(contextual y existencial) con el propósito de aumen- _ Saldría con Andrés a dar un paseo.
tar la eficacia en el viraje de los procesos disfuncio- _ Tomaría un café en un bar del pueblo.
nales previamente identificados. Se incluyeron tam-
bién intervenciones psicológicas breves basadas en la Tras clarificar el sentido de dichas actividades, se
evidencia (véase el apartado 2.3.). acordó con ella que eligiera la que tenia más sentido
A continuación, se describen las principales téc- y en la que no se viera especialmente incapacitada.
nicas utilizadas. Virginia propuso que se daria una ducha todas las
mañanas y permaneceria arreglada en casa.
l. La primera intervención consistió en la 3. Reformulación de lospensamientos y conduc-
creación de una buena alianza terapéutica. Es una tas suicidas como estrategias límite de solución de
característica nuclear de todos los tratamientos efi- problemas. Véase el análisis funcional de la conduc-
caces e imprescindible en el proceso de ayuda a per- ta en el apartado previo de Evaluación, instrumen-
sonas potencialmente suicidas. Para ello el terapeu- tos y resultados.
ta mantuvo una sintonía afectiva, se ajustó a los 4. La intervención prosiguió ayudando a Virgi-
objetivos y ritmo de cambio de Virginia, pues a venia en el aprendizaje de estrategias de regulación emo-
ces, el cansancio, los cambios de medicación o una cional del dolor psicológico que le acompañaba en los
noche sin dormir, hacían conveniente realizar sesio- momentos de crisis. Se realizó un análisis detallado y
nes de menor duración. Los temas de los que prefe- minucioso de la experiencia vivida y sentida del dolor
ría no hablar (familiares) fueron respetados. El te- que inundaba a Virginia los días u horas antes de la
rapeuta preguntó directamente a Virginia por lo que tentativa suicida _una tormenta de angustia, agita-
ella quería trabajar en terapia y lo que le gustaría ción, hiperactivación, culpa, desesperanza, etc._ Se
conseguir. Sus metas eran: «saber qué hacer en los utilizó un lenguaje externalizador que ayudase a Vir-
momentos malos››; «ser más activa y útil como an- ginia a diferenciar su yo de los eventos internos. Se la
tes››; «ir soltando pesos» (<<piedras en el bolsillo»); invitó a observar y registrar «como si fueras una es-
«volver a ser yo». tudiosa del fenómeno» cómo funcionaba ese dolor,
.1-
l
1 Tratamientos psicológicos para la conducta suicida / 667
cuáles eran sus oscilaciones, qué elementos tenía, qué tivo, el terapeuta trabajó el desarrollo de un sentido
le decía, qué le hacía sentir, qué le hacía hacer. Tras trascendental del yo y la creación de la experiencia
aportar la tarea perfectamente elaborada, se observó de estar detrás de los ojos del yo (un yo no atado o
que el estilo de afrontamiento dominante (intentos fusionado a la voz autodespreciativa). Se trataba de
de solución) consistía en el intento de controlar y/o proporcionar una estrategia de distanciamiento en-
evitar el malestar. Posteriormente se la invitó a prac- tre una audiencia punitiva internalizada y la perso-
ticar un ejercicio de defusión cognitiva. Se realizó un na que ella quería ser.
ejercicio vivencial con la metáfora de las «hojas en el 8. Se elaboró la historia personal para entender
I
río» y se la animó a que cada día dedicará un tiempo mejor el origen o sentido de la tendencia autodespre-
I
de práctica en casa. Este ejercicio sirvió de hilo du- ciativa de Virginia. Se trataba no solo de saber ma-
i rante toda la terapia para darse cuenta del efecto pa- nejarse «con›› sino de entender el sentido «de›› ese
radójico de sus estrategias de control/evitación y para dolor. Así, afloraron recuerdos de invalidación y ver-
devolverle cierta autonomía sobre sus acciones. güenza de cuando era niña y adolescente. Recordó
5. En otra ocasión se planificó un ejercicio de una escena donde su padre desaparecía en los bares
observación y anotación en un post-it de aque- durante la noche y ella era enviada a su rescate, pa-
llas conductas realizadas durante el día que para ella sando una profunda vergüenza que la dejaba conge-
eran positivas. Estas tareas de automonitorización lada cada vez que emprendía aquella triste aventura.
trataban de reorientar su estilo rumiativo hacia ac- Cuando llegó la adolescencia quiso estudiar, y su
tividades de éxito, lo que le brindaba un atisbo de padre se opuso diciendo que no había dinero. Luego
esperanza, abriendo una brecha en su «verdad›› de comprobó que a sus hermanos sí se les permitió es-
que el futuro estaba cerrado. tudiar. Virginia se puso a trabajar para pagarse sus
6. Otra tarea de afrontamiento fue el manejo estudios y finalizó su diplomatura con un expediente
de pensamientos contra su yo. Se le sugirió que cada brillante, pero nunca recibió elogios por sus esfuer-
día reservara treinta minutos para abrir una puerta zos, a diferencia de sus hermanos varones, cuyos éxi-
a la rumia. Se le propuso que eligiera un lugar de la tos eran celebrados sin ambages. El terapeuta la ani-
casa y, a una hora determinada, programara una mó a preguntarse si no sería ese vacio de validación
alarma de media hora con la idea de atraer delibe- lo que le impedía integrar el afecto de las personas
radamente todos los pensamientos que la asaltaban, de su entorno y la impulsaba activamente a llenarse
los escribiera en un papel y los guardará en un sobre de cualquier cosa (comida, bebida o pastillas).
para llevar al terapeuta. La consigna se completaba 9. Con la perspectiva de clarificar y afianzar las
con el añadido de que, si se quedaba en blanco, de- razones para vivir y reanudar un proyecto vital anu-
bía agotar los 30 minutos, pues había que sacar al lado por el dolor psicológico, el terapeuta le contó
monstruo de su agujero y hacerlo cantar. Virginia en- un fragmento de la película El sabor de las cerezas
tregó muchos sobres a su terapeuta con la satisfac- (Kiarostami, 1997): «Cuenta la historia de un hom-
ción de estar quitándose «piedras de los bolsillos». bre que habia decidido suicidarse. Sale de casa al
7. La terapia continuó trabajando la autoima- amanecer sin que nadie le vea y sube a un monte
gen, así como la feroz autocrítica que Virginia se cercano. Lanza una cuerda a un cerezo y, al no que-
dirigía cuando reparaba en alguna discrepancia yo- dar satisfecho con el resultado, sube al árbol, coloca
antes, yo-ideal y yo-otros. Su autoexigencia y sus bien la cuerda y cuando se dispone a poner fin a su
expectativas de rendimiento hacían que se sintiera vida se topa con unas hermosas cerezas. Coge una y
atrapada por una sensación de vergüenza e indigni- la prueba, el sabor le resulta delicioso. Continúa con
dad de sí misma. Además, Virginia tenía un sentido unas pocas más. Mientras tanto, pasa el tiempo y el
de sí misma muy deteriorado y atado a unos conte- sol empieza a salir. El paisaje del amanecer visto des-
nidos valorativos autodespreciativos. Se manifesta- de la colina le evoca un sentido estético de belleza.
ban en expresiones como «nunca voy a mejorar», De pronto, algo cambia en su ánimo y abandona la
«soy una mujer enferma», «no tengo control». Eran decisión suicida. Baja del árbol, recoge algunas ce-
lo bastante aversivos e inescapables como para que- rezas más para compartir con su mujer y se marcha».
rer esconderse de la única manera que sabía; meter- Tras finalizar la historia, el terapeuta se dirigió
se en el iglú o desaparecer físicamente. Por este mo- a Virginia y le preguntó: «Y bien, ¿cuáles son tus
F_,___
cerezas?, ¿qué te parece si hacemos un ejercicio para ll. Finalmente, se llevó a cabo otra importante
encontrarlas?». estrategia de prevención del riesgo: control de estimu-
A continuación, se describen los pasos esenciales los y limitación del acceso a métodos potencialmente
del ejercicio. Se le entrega un folio en blanco y se le letales. En el caso de Virginia, había que restringir
pide que dibuje una línea (<<se trata de la línea de la temporalmente su acceso a las pastillas. Para ello se
vida››). Un extremo representa el nacimiento (se le contó con el apoyo de su marido y su propio consen-
pide que haga una marca y ponga su año de naci- timiento. Interesa señalar aquí la atracción que po-
miento), y el otro extremo la muerte (se introduce seen algunas personas potencialmente suicidas hacia
con especial cuidado y utilizando el humor). A con- un método específico y preferencial con el que fan-
tinuación, ha de indicar dónde se encuentra en ese tasean, imaginan y ejecutan sus deseos de muerte. Es
momento y poner su edad. Posteriormente, y tras por ello que la restricción al método preferencial de
unas indicaciones de relajación, se la invita a re- suicidio es fundamental (sin olvidarse de otros posi-
flexionar sobre su vida. Las instrucciones fueron las bles medios potencialmente letales).
siguientes: «piensa en uno o dos acontecimientos del
pasado, reciente o remoto, que te hayan enriquecido, Resultados, evolución y retos
que te hayan aportado algo valioso; un cambio po-
sitivo en tu persona o una experiencia de la que te El progreso de Virginia fue lento, aunque desde
sientas especialmente orgullosa. Visualiza ese mo- el inicio del tratamiento ya empezó a experimentar
mento, quizá tengas alguna imagen mental, alguna mejoría. Se sentía más animada y empezó a mante-
foto, algún objeto de ese momento. En la parte su- ner unas rutinas de actividad en casa (no así fuera).
perior de la línea haz una marca y escribe una pala- Desaparecieron sus conductas de ingesta descontro-
bra que represente ese recuerdo. Debajo de esa pa- lada de comida y alcohol. Aprendió a detectar las
labra escribe en pocas palabras cómo te hace sentir señales precrisis y a pedir ayuda. Se redujeron las
o qué significa ese acontecimiento para ti». Se con- tentativas de suicidio, y las ideas _aunque seguían
tinúa del mismo modo con una o dos razones que presentes- lo hacian con menos intensidad.
den sentido a tu vida presente; una o dos personas La mejoría no se limitó a cambios conductua-
que te hayan aportado algo valioso, que hayan teni- les, sino que también se apreció en otros procesos:
do un impacto positivo en tu vida, o bien personas 1) mejoró la visión de sí misma, consiguió apaciguar
a las que tú hayas aportado un sentido o enriqueci- la sensación de vergüenza y aplacar la tendencia au-
miento vital; y finalmente, uno o dos sueños, metas, todespreciativa. Aprendió a darse más permiso para
proyectos, valores o deseos que te gustaría ver reali- integrar el afecto que le dirigían las personas que la
zados en el futuro. Tras este viaje pasado-presente- querían y, sobre todo, a honrar sus necesidades; 2)
futuro, se le pide que escriba en la base del folio la tenía una visión más positiva de su futuro, y 3) ad-
frase: Mi vida tiene sentido porque... Se anima a que quirió una mayor capacidad para tomar distancia
busque sus cerezas. de su dolor psicológico y a permanecer en contacto
10. Como parte del tratamiento y para preve- con el presente, abandonando las estrategias de con-
nir las crisis suicidas, el terapeuta y Virginia elabo- trol/evitación, y sin dejarse enredar por el torbellino
raron un plan de seguridad (véase Stanley y Brown, de la rumia y las preocupaciones.
2012). Se trataba de elaborar un listado de estrate- Durante este tiempo, el vínculo con Andrés y con
gias de afrontamiento que debía poner en marcha su familia fueron ingredientes fundamentales para
cuando empezaba a sentirse mal, así como identifi- hacer ese recorrido. No obstante, la mejoría conse-
car las señales de alarma que <<disparaban›› las crisis guida no impidió que hubiera un nuevo intento de
suicidas. Las acciones y habilidades podían ir desde suicidio, ocurrido al año del inicio del tratamiento y,
dar un paseo, escuchar música, practicar relajación, por consiguiente, un nuevo ingreso en la UHP. Los
hablar con su marido, llamar a un familiar, etc. Se avances en retomar relaciones sociales, así como la
le recordó que lo importante era que fueran acciones implicación en un proyecto de vida, son aún escasos.
y estrategias que a ella le funcionarán. El terapeuta Llegados a este punto, es preciso comentar que
se aseguró de que llevara en el móvil los números de el trabajo con las personas con riesgo suicida tiene
teléfono que debía usar en caso necesario. para el terapeuta un inescapable componente exis-
l Tratamientos psicológicos para la conducta suicida / 669
tencial. La duda de si su vida vale o no vale la pena, ingresado con un mal pronóstico. Esta situación ha
si tiene o no tiene sentido, es profundamente exis- vuelto a poner en peligro el delicado equilibrio de
tencial. El terapeuta queda interpelado, no puede Virginia. Además, desde la situación de confi-
evadir dar y darse una respuesta. Ser capaz de ges- namiento a causa de la Covid-19, no puede reali-
tionar la propia angustia (inevitable en estos casos) zar visitas al hospital, por lo que la distancia y la
y sostener una mirada positiva sin caer en formalis- incertidumbre la llenan de nuevo de angustia. Que-
mos protocolarios son clave en el proceso de ayudar da por saber cómo se manejará ante este nuevo
a la persona a honrar su derecho a existir. desafío y, sobre todo, si será capaz de encontrar
¿Dónde estamos? En los últimos meses el esta- nuevas cerezas con las que seguir alimentando su
do de salud de Andrés ha empeorado y ha sido vida.
APARTADO c. TÉRMINOS c|_AvE

Intento de suicidio. Episodio específico de conducta suicidio (clasificación internacional de enferme-
autodestructiva emprendida con la intención dades, CIE-l l).
consciente de poner fin a la propia vida (clasifi- Autolesión no suicida. Lesiones autoinfligidas inten-
cación internacional de enfermedades, CIE-ll). cionales en el cuerpo, más comúnmente cortan-
Ideación suicida. Pensamientos, ideas o reflexiones do, raspando, quemando, mordiendo o golpean-
en torno a la posibilidad de poner fin a la vida do, con la expectativa de que la lesión solo
propia, desde pensar que uno estaría mejor conducirá a un daño físico menor.
muerto hasta la formulación de planes detalla- Enfoque contextual-fenomenológica. Situar la com-
dos para suicidarse (clasificación internacional prensión de las conductas suicidas «en las cosas
de enfermedades, CIE-l 1). mismas» del contexto de la vida de las personas
Comportamiento suicida. Acciones concretas, como y su afrontamiento con los problemas que le su-
comprar un arma de fuego o acumular fárma- ceden. El suicidio se reformula como un intento
cos, que se toman cuando uno se prepara para límite de solución de un problema existencial o
cumplir el deseo de terminar con la propia vida sufrimiento biográfico para el que la persona no
pero que de por si no constituyen un intento de encuentra mejor opción que acabar con su vida.
_ Organización Mundial de la Salud (suicidio). https://www.bps.org.uk/news-and-policy/unders

tanding-and-preventing-suicide-psychological-pers
https://wWw.Who.intltopicslsuicidelesl
pective
_ Suicide Prevention Resource Center.
_ The Columbia Lighthouse Project.
https://wwW.sprc.org/
https://cssrs.columbia.edu/
_ Suicide Prevention-Training, Implementation and
_ The International Association for Suicide Prevention
Evaluation Program (SP-TIE).
(IASP).
https://practiceinnovations.org/I-Want-to-1earn-
https://WWw.iasp.info/
about/Suicide-Prevention
_ Zero Suicide.
_ The British Psychological Society. Understanding and
preventing suicide: A psychological perspective. http://zerosuicide.edc.org/
1-_
670 / Manual de tratamientos psicológicos. Adultos ¬'
APARTADO E. BIBLIOGRAFÍA coMENTAoA
Anseán, A. (ed.) (2014). Suicidios. Manual de preven- dar a los terapeutas a mejorar sus procesos de evalua-
ción, intervención y postvención de la conducta ción, manejo y tratamiento de las personas con riesgo de
suicida. Madrid: Fundación Salud Mental España suicidio.
para la Prevención de los Trastornos Mentales y el
Suicidio. Turecki, G., Brent, D. A., Gunnell, D., O

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›ManuaI de

Eduardo Fonseca Pedrero

Susana Al-Halabí Juan A. Cruzado Rodríguez

Laura Armesto Luque Martin Debbané

Sandra Arnáez Sampedro Adriana Díez-Gómez

Jorge Barraca Mairal José Errasti Pérez

Sara Barrio Martínez José Pedro Espada Sánchez

María Teresa Bobes Bascarán Leticia García Cerdán

Carmen Caballero-Peláez Juan M. García Haro

Antonio Cano-Vindel José Manuel García Montes

Elena Crespo Delgado Ana García-Dantas

Gloria García-Fernández Jorge Osma

Bárbara Gil-Luciano Mercedes Paino

Salvador Perona Garcelán

Alba Quilez Orden

Rosa Marcos-Nájera María de la Fe Rodríguez-Muñoz

José Muñiz Paloma Ruiz Rodriguez

María Eugenia Olivares Crespo Marta Salla

Sergio Sánchez-Reales Carlos Suso Ribera

Roberto Secades-Villa Miguel A_ Vallejo pareja

Luisa María Serret Romano Laura Valle]-O_S1Ocker

Cristina Soto-Balbuena Sara Weidberg

1. Tratamientos psicológicos: pasado, presente y futuro ................................. ._

2. El rol de los factores comunes en los tratamientos psicológicos............... ..

4. La búsqueda de los principios de cambio ........................................................ _. 78

i 3. Caracteristicas del consultante ........................................................................ .. 89

Apartado E. Bibliografía comentada ................................................................... _. 1-

Referencias ............................................................................................................. _. , _ [\)›-1

Los tratamientos transdiagnósticos: método de los niveles y terapia foca-

Apartado D. Enlaces web de interés .................................................................... .. 161

5. Terapias contextuales......................................................................................... ._ 167

6. Protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos

Apartado B. Caso clínico ................................................................. _. ................. .. 215

Psicoterapia familiar-sistémica ...................................................... _. ................. .. 227

Tratamientos psicológicos para la psicosis ................................. .. ................. .. 251

2.10. Nuevasformas de intervención psicológica en psicosis ....................... ._ 279

9. Tratamientos psicológicos para la depresión ............................................... ._ 305

10. Tratamientos psicológicos para los trastornos bipolares ........................... ._ 331

Apartado B. Caso clínico ............................................................... .. .................. _. 354

Tratamientos psicológicos para los trastornos de ansiedad.... .................. _. 367

Tratamientos psicológicos para el trastorno obsesivo compulsivo .......... ._ 393

Tratamientos psicológicos para trastornos específicamente asociados

Tratamientos psicológicos para los trastornos disociativos ...................... _. 437

Tratamientos psicológicos para los trastornos de síntomas somáticos

2.2.Tratamiento del trastorno de somatización ........................................... .. 465

Tratamientos psicológicos para los trastornos de comportamiento ali-

Tratamientos psicológicos para los trastornos debidos al consumo de

2.2.2.Intervenciones en fase de experimentación o de eﬁcacia no pro-

Tratamientos psicológicos para los trastornos debidos a comportamien-

1. Introducción .................................................................................................. _. 529

Apartado B. Caso clínico ................................................................................... ._ 543

Tratamientos psicológicos para los trastornos de la personalidad ........... _. 553

1. Introducción .................................................................................................. _. 553

Tratamientos psicológicos para los trastornos del control de los im-

1. Introducción .................................................................................................. .. 575

Tratamientos psicológicos para los trastornos mentales o del comporta-

3.2.1. Tratamientos cara a cara (face to face) .................................... ._ 61 '-.`I\]Lhl.1UJ

Tratamientos psicológicos para la conducta suicida .................................. ._ 639

23. Estructura y funcionamiento de la psicoterapia ........................................... ._ 677

Apartado E. Bibliografía comentada ................................................................. ._ 709

1. |NTnoDucc|óN portancia de estar profesionalmente preparado y

La utilización de la expresión «tratamientos psi- rico. Contextualizar su devenir histórico destacando

continúa en la actualidad, concerniente a si los fac- En 1995 la División 12 (Sociedad de Psicologia

36 / Manual de tratamientos psicológicos. Adultos