RNC 1-01-86442-7 RNC 1-02-01717-4

SOLICITUD DE INGRESO SEGURO DE SALUD

99004000199
1 6 / 0 4 / 2 0 2 1 Planes de Servicios de Salud
Día Mes Año PDSS Elemental Esencial Esencial Plus Superior Royal Max Platinum Otros

DATOS PERSONALES
Nombre(s) Apellidos
B e r t a M o r e t a V a l e n z u e l a
No. documento identificación Tipo de documento Fecha de nacimiento
001 0469225 6 Cédula Pasaporte 8 - 4 - 1959
Teléfono casa Teléfono oficina Celular 829 933 4785 Correo electrónico magdaley7087@hotmail.es

Dirección (calle y número) Sector Ciudad/Municipio

calle 3060 Sabana Perdida Sto. Dgo Norte
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DATOS DE LOS DEPENDIENTES

1. Nombre(s) Apellidos

Sexo Parentesco Fecha Nacimiento

F M Cónyuge Hijo(a) Padre/Madre Otro (indique) / /

Nacionalidad No. documento identificación Tipo de documento

Dominicano (a) Otro (indique): Cédula Pasaporte
2. Nombre(s) Apellidos

Sexo Parentesco Fecha Nacimiento

F M Cónyuge Hijo(a) Padre/Madre Otro (indique) / /

Nacionalidad No. documento identificación Tipo de documento

Dominicano (a) Otro (indique): Cédula Pasaporte
3. Nombre(s) Apellidos

Sexo Parentesco Fecha Nacimiento

F M Cónyuge Hijo(a) Padre/Madre Otro (indique) / /

Nacionalidad No. documento identificación Tipo de documento

Dominicano (a) Otro (indique): Cédula Pasaporte
4. Nombre(s) Apellidos

Sexo Parentesco Fecha Nacimiento

F M Cónyuge Hijo(a) Padre/Madre Otro (indique) / /

Nacionalidad No. documento identificación Tipo de documento

Dominicano (a) Otro (indique): Cédula Pasaporte

5. Nombre(s) Apellidos

Sexo Parentesco Fecha Nacimiento

F M / /

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Dominicano (a) Otro (indique): Cédula Pasaporte

DATOS DE LA EMPRESA
Nombre de la empresa y/o Contratante RNC

Código de empleado Teléfono Fax Correo electrónico

Firma y sello empleador Firma Titular

Huella dactilar pulgar derecho