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UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL

N° DE FOLIOS

CÓDIGO DE TRÁMITE

I. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES

D.N.I

DOMICILIO

INSTITUCION EDUCATIVA

TELÉFONO FIJO/ CELULAR

CORREO ELECTRONICO

DECLARO que los datos presentados, los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA

II. PETITORIO:

Sullana, de Febrero del 2022


FIRMA DEL ADMINISTRADO

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