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COORDINACIÓN

Mar Sánchez Movellán

GRUPO DE TRABAJO

Jefa de Sección de Programas de Salud de la Mujer Dirección General de Salud Pública

José Ramón de Miguel Sesmero

Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital U. Marqués de Valdecilla

Enrique de la Puente Campano

Jefe de Sección de Ginecología y Obstetricia Hospital de Laredo

Jesús García Rodríguez

Ginecólogo. Hospital Sierrallana

Elena Bustamante Estébanez

Médica de Familia. C.S. Bezana

Elena Basabe Blanco

Médica de Familia. C.S. Dobra

Carmen Arce Belo

Matrona. C.S. Saja/San Vicente

Begoña Calvo Diez

Matrona. C.S. La Marina/Cudeyo

COLABORACIONES

Juan Montero Fanjul

Rosario Quintana Pantaleón

José Manuel Pastor Martínez

Mª Angeles Ruiz-Tagle

María Piedra León

Rosario De la Pedreja Murgoitio

Álvaro Gonzalez de Aledo Linos

Víctor Canduela Martínez

José Ignacio Gutiérrez Revilla

Isolina Gutiérrez Pérez

Ginecólogo (Unidad de Ecografía) Hospital U. Marqués de Valdecilla

Ginecóloga. Hospital Sierrallana

Jefe de Sección de Hemoterapia Hospital U. Marqués de Valdecilla

Hematóloga. Hospital U. Marqués de Valdecilla

Endocrinóloga. Hospital U. Marqués de Valdecilla

Endocrinóloga. Hospital Sierrallana

Jefe de Sección Promoción y Educación para la Salud Dirección General de Salud Pública

Pediatra. Hospital de Laredo Responsable del Plan de Fomento de la Lactancia Materna

Farmacéutico Gerencia Atención Primaria Torrelavega-Reinosa

Farmacéutica Gerencia Atención Primaria Torrelavega-Reinosa

ÍNDICE

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

INTRODUCCIÓN

5

SITUACIÓN DE LA SALUD PERINATAL EN CANTABRIA

6

POBLACIÓN OBJETIVO

9

OBJETIVOS

9

ACTUACIONES DE CADA NIVEL ASISTENCIAL

10

FRECUENCIA DE LAS VISITAS PRENATALES

10

CONTENIDO DE LAS VISITAS PRENATALES

11

PRIMERA VISITA PRENATAL

13

VISITAS PRENATALES SUCESIVAS

27

VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN

47

VISITAS PUERPERALES EXTRAHOSPITALARIAS

53

Primera revisión puerperal

55

Segunda revisión puerperal

59

EVALUACIÓN

61

ANEXO I: ALGORITMOS DE DECISIÓN

69

ANEXO II: CAMBIOS ANATÓMICOS Y FUNCIONALES DURANTE EL EMBARAZO

77

ANEXO III: ASESORAMIENTO SOBRE PROMOCIÓN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES

85

ENLACES DE INTERÉS

95

BIBLIOGRAFÍA

96

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

Edita Dirección General de Salud Pública Consejería de Sanidad Gobierno de Cantabria

Depósito Legal

SA-1.091-2007

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

La salud reproductiva y, en concreto, todos los aspectos relacionados con los cuidados de sa- lud durante el embarazo, son temas de especial relevancia, tanto para la sociedad como para los servicios sanitarios.

La evidencia científica disponible muestra que existe una clara relación entre la calidad de la atención prenatal prestada a las mujeres embarazadas de una comunidad y la salud materna

y perinatal, valorada por los índices de mortalidad materna, mortalidad perinatal, bajo peso al

nacer y prematuridad. El embarazo es una etapa natural dentro de la vida de la mujer, pero, a pesar de ello, existen embarazos en los que pueden presentarse complicaciones que supongan un mayor riesgo de lesión, daño o muerte, tanto para la madre como para el hijo o hija. Éstos son lo que denomi- namos embarazos de riesgo, siendo responsables del 75-80% de la mortalidad perinatal. El ob- jetivo fundamental de los Cuidados Prenatales o Vigilancia Prenatal es la detección precoz de cualquier anomalía y/o factor de riesgo que pueda existir o aparecer durante la gestación para aplicar las medidas de asistencia y control adecuadas. Por eso, la vigilancia del embarazo des- de las primeras semanas de gestación es primordial para detectar cuanto antes los embarazos de riesgo y prevenir las consecuencias no deseadas para la madre y el recién nacido. La vigilancia prenatal es, por tanto, una herramienta para reducir la morbi-mortalidad materno- perinatal relacionada con el hecho reproductivo. En nuestra comunidad autónoma existían hasta la actualidad Protocolos de vigilancia prenatal

distintos en cada Área Sanitaria. El presente Protocolo tiene como objetivo revisar, actualizar

y unificar los criterios de actuación según la evidencia científica actual, de tal forma que, in-

dependientemente del lugar de residencia, la mujer reciba los cuidados prenatales de calidad que necesita. Así mismo, establece la indispensable coordinación entre Atención Primaria y Especializada. El punto de partida de este Protocolo ha sido el documento: “Programa de captación, segui- miento y control de la mujer embarazada”, realizado en el año 2001 por la Gerencia de Atención Primaria Santander-Laredo, y el “Protocolo de Control del Embarazo”, realizado por la Gerencia de Atención Primaria Torrelavega-Reinosa en el 2005, por ser éstos los últi- mos documentos elaborados de los que se tiene constancia escrita. Este Protocolo trata, por tanto, de aportar a nuestros profesionales una herramienta válida, actualizada y de calidad que les permita realizar correctamente la atención al embarazo. La elaboración de este Protocolo es una de las estrategias establecidas por la Dirección Gene- ral de Salud Pública dentro del “Plan de Actuación: Salud para las Mujeres (2004-2007)” diri- gidas a la mejora de la salud reproductiva. Pero debemos tener en cuenta que un Protocolo asistencial debe ir adaptándose a los avances científicos consolidados y validados con el tiempo, por lo que debe estar en constante actualización; así, en el próximo Plan de Salud de las Mujeres (2008-2011) deberán abordarse otros aspectos de debate, entre ellos, la po- sibilidad de introducir test combinados de cribado (marcadores bioquímicos y ecográficos) para mejorar la detección precoz de las cromosomopatías.

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

SITUACIÓN DE LA SALUD PERINATAL EN CANTABRIA

SITUACIÓN SOCIO-DEMOGRÁFICA La tasa de natalidad en Cantabria se ha caracterizado por un descenso significativo en los últi- mos 25 años, al igual que en el resto de España, de tal manera que es una de las más bajas de nuestro país. Sin embargo, a partir de 1996 se viene apreciando un incremento que puede relacionarse con el aumento de nacimientos de madre extranjera. En el año 2006, el 8,18% del total de nacimientos de nuestra Comunidad fue de madres extranjeras. La edad a la que la mujer en Cantabria tiene su primer hijo/a ha experimentado un retraso continuado, como en el resto de España, de tal manera que en la actualidad la edad media de la primera maternidad en nuestra Comunidad es de 31,61 años. El porcentaje de emba- razos en adolescentes en Cantabria no aumenta, siendo de 1,35% en el año 2005, la mitad que en el conjunto de España, cuyas cifras están en el 2,9%. Sin embargo, tenemos cifras crecientes de embarazos en mujeres de 35 años o más, que representaron el 25,61% en el año 2005. En cuanto al numero de hijos/as por mujer en edad fértil, también se ha reducido en Canta- bria sensiblemente en los últimos 25 años, siendo en el 2006 de 1,16; por debajo de la me- dia nacional que es de 1,37. Lo que significa que no se asegura el reemplazo generacional. Por tanto, podemos decir que Cantabria se caracteriza por una baja natalidad, un número re- ducido de hijos/as por mujer y un retraso en la edad de la primera maternidad, lo que conlle- va que cada año tengamos más mujeres embarazadas que superan los 35 años. A esto habría que añadir la realidad social del incremento de embarazos de mujeres extranjeras.

ATENCIÓN SANITARIA La vigilancia prenatal del embarazo normal en el sistema sanitario público de Cantabria, se lleva a cabo por los servicios de Atención Primaria, en estrecha colaboración con Atención Es- pecializada, dentro del Programa de Atención a la Mujer. El control del embarazo de riesgo se realiza por Atención Especializada. Esta organización de la atención prenatal en función del riesgo permite una mayor accesibilidad y eficiencia y unos mejores resultados perinatales. De esta forma puede garantizarse que cualquier gestante, independientemente de su condición social o lugar de residencia, goce del cuidado prenatal que corresponda a sus necesidades. En nuestra comunidad hay dos hospitales públicos con maternidad: el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV) y el Hospital de Laredo. El HUMV atiende los partos del Área Sanitaria de Santander, Torrelavega y Reinosa, y los partos con complicaciones del Área de Salud de Laredo. Existe también una clínica privada que atiende partos (Clínica Mompía).

SITUACIÓN DE LA SALUD PERINATAL EN CANTABRIA

CARTERA DE SERVICIOS RELACIONADOS CON LA MATERNIDAD SCS - AÑO 2007 ATENCIÓN PRIMARIA Cartera de
CARTERA DE SERVICIOS RELACIONADOS CON LA MATERNIDAD
SCS - AÑO 2007
ATENCIÓN PRIMARIA
Cartera de Servicios
Centros de Salud
Captación y valoración de la mujer embarazada
Seguimiento de la mujer embarazada
Preparación al parto
Visita en el primer mes postparto
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Cartera de Servicios
HUMV
H. Sierrallana
H. Laredo
Vigilancia del embarazo de alto riesgo
Diagnóstico Prenatal ecográfico
Ecografía Doppler Obstétrica
Amniocentesis/funiculocentesis
Asistencia al parto normal
Asistencia al parto patológico
Vigilancia del puerperio normal y patológico
Reproducción asistida

INDICADORES ASISTENCIALES En el año 2006 se atendieron en Cantabria 4.947 partos, el 75% en el HUMV, el 11% en el Hospital de Laredo y el 15% en la Clínica Mompía. Por lo tanto, el 86% de los partos de Can- tabria son asistidos en hospitales públicos del Servicio Cántabro de Salud (SCS).

INDICADORES ASISTENCIALES - AÑO 2006 Indicadores HUMV H. Laredo C. Mompía Nº de partos 3.709
INDICADORES ASISTENCIALES - AÑO 2006
Indicadores
HUMV
H. Laredo
C. Mompía
Nº de partos
3.709
524
714
Partos por cesárea
24,61%
28,10%
48%
Partos pretérmino (< 37 semanas)
10,20%
1,10%
4,20%
R.N < 2.500 gr
9,19%
3,20%
3,29%
Mortalidad Perinatal
3,69 o /oo
2 o /oo
*

* Los recién nacidos con patología son trasladados a la Unidad de Cuidados Neonatales del HUMV, por lo que no se dispone de datos exactos de la mortalidad perinatal de esta Clínica.

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

La prematuridad y el bajo peso al nacimiento son dos indicadores que expresan el nivel de calidad de los cuidados durante la gestación y que se encuentran íntimamente relacionados con determinadas variables sociodemográficas como la edad de las madres (más frecuente en adolescentes) o el nivel socioeconómico (más frecuente entre las de bajo nivel). Los na- cimientos pretérmino constituyen la principal causa de mortalidad perinatal e infantil y su prevención es uno de los retos más importantes ante los que nos enfrentamos los países in- dustrializados. El porcentaje de partos pretérmino varía de un hospital a otro en función de la complejidad de los partos que atiende, de tal forma que el HUMV tiene un 10,20%, frente la Hospital de Laredo que tan sólo tiene el 1,10%. Lo mismo sucede con los recién nacidos menores de 2.500 gr, en el HUMV representan el 9,19%, mientras que en el Hos- pital de Laredo y la Clínica Mompía el 3%.

INDICADORES ASISTENCIALES DE CESÁREA - AÑO 2006 Periodo Encuesta Nacional. Sección Medicina Perinatal. SEGO HUMV
INDICADORES ASISTENCIALES DE CESÁREA - AÑO 2006
Periodo
Encuesta Nacional.
Sección Medicina Perinatal. SEGO
HUMV
H. Laredo
Año 2000
19,05%
-
26,60%
Año 2001
-
20,20%
25,80%
Año 2002
20,30%
22,20%
23,40%
Año 2003
-
21,70%
26,90%
Año 2004
20,89%
21,64%
24,60%
Año 2005
-
24,84%
23,20%
Año 2006
-
24,61%
28,10%

El porcentaje de partos por cesárea en las maternidades públicas se sitúa en el año 2006 en el 24,61% en el HUMV y en el 28,10% en el Hospital de Laredo. En la maternidad privada el porcentaje es del 48%. Este indicador está sufriendo un incremento progresivo en los últimos años, y se aleja del objetivo propuesto por la OMS en el año 1999 del 15-16%, lo que es de- bido, entre otros factores, a la innecesaria medicalización que está sufriendo la atención al parto y al nacimiento en nuestras maternidades. La tasa de mortalidad perinatal es uno de los indicadores más sensibles para evaluar la cali- dad de los cuidados prenatales de una comunidad. Esta tasa ha experimentado un gran des- censo a lo largo de los últimos años en Cantabria, pasando de 6,74 por 1.000 nacidos vivos en 1996 (INE. Indicadores Hospitalarios) a una tasa de 2 por 1.000 nacidos vivos en el Hospi- tal de Laredo y 3,69 por cada 1.000 nacidos vivos en el HUMV durante el año 2006. La tasa de mortalidad materna en el período 1995-1997, según una encuesta coordinada por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) en 69 hospitales españoles, entre los que se encontraba el HUMV, fue de 7,15/100.000 nacidos vivos, significativamente supe- rior a la tasa aportada por el INE de 2,74/100.000 nacidos vivos, para ese mismo período de tiempo. La tasa de mortalidad materna hallada en el estudio se puede aplicar a Cantabria. En cuanto a las causas de mortalidad materna, las causas directas representan el 50% de la morta- lidad y son debidas, en primer lugar, a trastornos vasculares hipertensivos, seguido de hemorra- gia obstétrica y de embolia pulmonar. Las causas obstétricas indirectas representan el 42,3% de la mortalidad, siendo la más frecuente en esta encuesta la enfermedad cardiovascular.

POBLACIÓN OBJETIVO

POBLACIÓN OBJETIVO

Mujeres embarazadas de la Comunidad Autónoma de Cantabria.

OBJETIVOS

Objetivos Generales Aumentar el nivel de salud de la mujer gestante y puérpera, así como del recién nacido, corrigiendo desigualdades en salud.

Reducir las cifras actuales de morbi-mortalidad perinatal y materna.

Objetivos Específicos Gestantes que han iniciado el control de embarazo antes de las 12 semanas: 75%. Gestantes con profilaxis con ácido fólico antes de las 8 semanas: 75%. Gestantes con profilaxis con yodo durante toda la gestación: 75%. Gestantes con ecografía obstétrica con sonda vaginal entre 11-14 semanas: 95%. Gestantes con ecografía obstétrica para screening de malformaciones entre 18-20 sema- nas: 95%. Ofertar Diagnóstico Prenatal de acuerdo a los criterios establecidos en el Protocolo: 95%. Pérdidas fetales post-amniocentesis: <1,2%. Gestantes con screening de hepatitis B: 95%. Gestantes con screening de VIH: 95%. Gestantes con screening de diabetes gestacional entre 24-28 semanas: 95%. Profilaxis con Inmunoglobulina anti-D en gestantes con Rh negativo: 95%. Gestantes con determinación de estreptococo B agalactiae entre 35-37 semanas: 95%. Profilaxis antitetánica a las gestantes susceptibles de inmunización: 75%. Gestantes con parto 37 semanas (HUMV + H. Laredo): 8%. Recién nacidos con retraso de crecimiento al nacimiento diagnosticados prenatalmente: 95%. Mortalidad perinatal (HUMV + H. Laredo): 5 o /oo. Gestantes derivadas a atención especializada para control de embarazo: 20% del total de gestantes controladas. Gestantes con parto a término a las que se ha realizado al menos 6 visitas prenatales: 75%.

Gestantes con cumplimentación correcta de la “Cartilla de Salud del Embarazo”: 95%.

Grado de satisfacción de la embarazada/puérpera con la atención prestada: 75%.

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

ACTUACIONES DE CADA NIVEL ASISTENCIAL

ATENCIÓN PRIMARIA Captación de la mujer embarazada. Control del embarazo normal. Detección del riesgo gestacional y derivación a Atención Especializada, si procede. Educación Maternal. Asistencia al puerperio extrahospitalario.

ATENCIÓN ESPECIALIZADA Valoración y seguimiento del embarazo de riesgo. Hospitalización del embarazo de riesgo. Interconsultas ante situaciones de duda diagnóstica o evolutiva. Controles ecográficos. Técnicas de diagnóstico prenatal invasivas. Control del embarazo que supere las 40 semanas. Asistencia al parto y puerperio inmediato.

FRECUENCIA DE LAS VISITAS PRENATALES

FRECUENCIA DE LAS VISITAS PRENATALES Semanas gestación Frecuencia < 12 semanas 1ª visita 12-36 semanas
FRECUENCIA DE LAS VISITAS PRENATALES
Semanas gestación
Frecuencia
< 12 semanas
1ª visita
12-36 semanas
Cada 4-6 semanas
37- <41 semanas
Cada 2 semanas
41-42 semanas
Cada 48 horas hasta finalización de la gestación

CONTENIDO DE LAS VISITAS PRENATALES

CONTENIDO DE LAS VISITAS PRENATALES

SEMANAS DE GESTACIÓN ACTIVIDADES 8 12 16 20 24 28 32 36 38-40 41-42 Historia
SEMANAS DE GESTACIÓN
ACTIVIDADES
8
12
16
20
24
28
32
36
38-40
41-42
Historia Clínica
Evolución del embarazo
Exploración general
Control de Tensión Arterial
Control de peso
EXPLORACIÓN GINECO-OBSTÉTRICA
Exploración genitales externos
Inspección con espéculo
Tacto vaginal (expl. digital cérvix)
FR
Altura uterina
Frecuencia cardiaca fetal
Percibe movimientos fetales
Valoración estática fetal
Cardiotocograma basal(CTGB)
(40s)
Amnioscopia
PRUEBAS DE LABORATORIO
Estudio sensibilización materna
Hemograma
Glucemia basal
PTG (100 gr.)
Si cumple indicaciones
Sobrecarga 50 gr.
Ac. Antirubeola
Ind
Ac. Antitoxoplasma
Ind
Hbs Ag
FR
R.P.R.
FR
VIH
FR
Pruebas de coagulación
Urocultivo
Ind
Ind
Tiras reactivas orina
Ind
Ind
Ind
Ind
Ind
Ind
Ind
Ind
Citología vaginal
Ind
Cultivo vaginal/anal EGB
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ecografía
Amniocentesis genética
Ind
Profilaxis Anti-D Mujer Rh-
Vacunación Anti-Tetánica
Ind
Ind
Ind
Revisión odontológica
Durante este período
VALORACIÓN RIESGO
EDUCACIÓN MATERNAL
EDUCACIÓN SANITARIA

Ind: Sí hay indicación | FR: Sí existen factores de Riesgo | (40s): No se realizará CTGB antes de la 40 semana en ausencia de indicación clínica | Control por Atención Especializada

PRIMERA VISITA PRENATAL

PRIMERA VISITA PRENATAL

PRIMERA VISITA PRENATAL

La primera consulta prenatal debe realizarse lo más precozmente posible y preferiblemente de forma conjunta por el médico/a de familia y la matrona. Existe evidencia científica de que una primera visita antes de las 12 semanas de gestación se acompaña de mejores resultados perinatales.

ACTIVIDADES

HISTORIA CLÍNICA Datos de filiación Historia social Antecedentes familiares Antecedentes personales Antecedentes gineco-obstétricos

EXPLORACIÓN GENERAL

EXPLORACIÓN GINECO-OBSTÉTRICA Inspección genitales externos Inspección con espéculo Citología vaginal, si fuera necesario Detección de frecuencia cardiaca fetal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica básica de la primera visita Solicitud de 1ª ecografía Solicitud de diagnóstico prenatal genético, si existen factores de riesgo Solicitud de revisión odontológica

SUPLEMENTACIONES Profilaxis con ácido fólico Profilaxis con yodo

VALORACIÓN DE RIESGO GESTACIONAL

ENTREGA Y CUMPLIMENTACIÓN DE LA “CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO”

PROMOCIÓN DE LA SALUD Y EDUCACIÓN SANITARIA

P ROTOCOLO DE A TENCIÓN AL E MBARAZO Y P UERPERIO

HISTORIA CLÍNICA

La anamnesis irá dirigida a valorar el estado general de la gestante y a la detección de factores de riesgo que puedan repercutir sobre el embarazo:

Datos de filiación (edad, lugar de procedencia, etnia, etc.). Historia social. Nivel socioeconómico y cualificación. Si trabaja fuera del ámbito doméstico: tipo de trabajo y sus posibles riesgos (fatiga laboral, posturas inadecuadas, trabajo a turnos, exposición a tóxicos, acoso laboral, etc). Si soporta cargas familiares: cuidado de hijos/as, personas mayores o personas depen- dientes. Realización de doble jornada. Si tiene pareja: edad; si trabaja y tipo de trabajo; corresponsabilidad en las tareas domés- ticas; tabaquismo o adicción a otro tipo de drogas. Existencia de problemas personales o familiares. Se investigará sobre la posible existencia de malos tratos por parte de su pareja o expareja, si no se ha realizado antes, de acuerdo con el “Protocolo de Actuación Sanitaria ante los Malos Tratos” existente en nuestra Comunidad.

Antecedentes familiares.

Se recoge información sobre todas aquellas enfermedades que puedan ser transmitidas o re- percutir sobre la descendencia (diabetes, defectos congénitos, enfermedades hereditarias, síndrome de Down, gemelaridad, etc.).

Antecedentes personales.

Enfermedades infantiles y vacunaciones. Antecedentes de hepatitis, diabetes o hipertensión, intervenciones quirúrgicas previas, transfusiones recibidas, existencia de alergias medicamen- tosas, consumo de tabaco, alcohol u otras drogas o medicamentos. Hábitos: dieta, sueño, ejercicio, etc.

Antecedentes gineco-obstétricos.

Tipo menstrual. Métodos anticonceptivos utilizados con anterioridad. Esterilidad previa de la pareja, especificando la causa, si es posible. Abortos previos, indicando semana de gestación en que tuvo lugar, si fue espontáneo o provocado y si fue necesaria la realización de legrado. Embarazos anteriores, indicando el año y el tipo de parto, semanas de gestación en que finalizó el embarazo, qué recuerdo guarda del mismo, cómo fue la asistencia que recibió, sexo y peso del recién nacido, anomalías existentes al nacimiento, tipo de lactancia y du- ración de la misma, problemas con la lactancia materna, etc.

PRIMERA VISITA PRENATAL

Embarazo actual.

Fecha de la última menstruación.

Cálculo de la edad gestacional y fecha probable del parto.

Conocer si el embarazo actual ha sido planificado o por el contrario es el resultado del fa- llo o la no utilización de algún método anticonceptivo.

Valorar la evolución del embarazo hasta la actualidad, preguntando sobre la aparición de síntomas habituales al comienzo de la gestación (mastalgia, astenia, somnolencia, nause- as, vómitos, etc.) o posibles complicaciones.

EXPLORACIÓN GENERAL

Irá encaminada a la detección de cualquier patología en algún órgano o sistema. Deberá ser una exploración completa que incluirá la inspección de la boca para la detección de caries, características del tiroides, auscultación cardio-pulmonar, exploración mamaria, palpación abdominal, exploración de extremidades inferiores para la detección de edemas o varices. Se valorará también el estado nutricional, el peso, la talla y la tensión arterial.

EXPLORACIÓN GINECO-OBSTÉTRICA

Inspección de genitales externos.

Inspección con espéculo. Permite observar las características de la vagina y del cérvix, así co- mo la toma de muestras, en el caso de que sea necesario.

La citología vaginal se realizará sólo si le corresponde de acuerdo con el protocolo estable- cido para la detección precoz del cáncer de cérvix. Si se realiza, para la toma endocervical se debe utilizar una torunda de algodón por ser menos traumática que el cepillo.

Detección del latido cardiaco fetal a partir de la 10-11 semana. En estas semanas se con- sidera normal frecuencias entre 120-180 lat/min.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1- Analítica básica de sangre. Estudio de sensibilización materna.

El estudio comprende el Grupo y Rh y estudio de anticuerpos irregulares. El objetivo de este estudio es determinar la existencia en sangre materna de anticuerpos contra antígenos que puedan causar enfermedad hemolítica perinatal (EHP). La incompati- bilidad Rh es la responsable de alrededor del 94% de los cuadros de EHP, siendo el resto atribuible a la incompatibilidad ABO o a otros anticuerpos irregulares.

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

Actuación según resultado (Algoritmo 1):

Mujer Rh positivo y anticuerpos irregulares negativos, no precisa ningún otro control a lo largo del embarazo. Mujer con anticuerpos irregulares positivos (independientemente de su Rh), indica que la mujer está isoinmunizada. Se debe identificar el antígeno frente al que están dirigidos los anticuerpos maternos para estimar la probabilidad de que pueda ser causa de una EHP. Es- ta situación será motivo de derivación de la gestante a Atención Especializada. Mujer Rh negativo y anticuerpos irregulares negativos, puede haber riesgo de EHP, por lo

que procederemos en las visitas posteriores con las actuaciones dirigidas a la prevención de

la isoinmunización Rh.

Hemograma completo.

Nos informará sobre la existencia de una anemia que pueda repercutir sobre la gestación. El 75% de las anemias del embarazo son debidas a déficit de hierro.

VALORES POR DEBAJO DE LOS CUÁLES SE DIAGNOSTICA ANEMIA EN GESTANTES Hb (gr/dl) Hto (%)
VALORES POR DEBAJO DE LOS CUÁLES
SE DIAGNOSTICA ANEMIA EN GESTANTES
Hb (gr/dl)
Hto (%)
1 er Trimestre
11
33
2º Trimestre
10,5
32
3 er Trimestre
11
33

Está indicado administrar suplementos de hierro, si la gestante tiene los valores de Hb por debajo del límite, siendo el sulfato ferroso el más adecuado, dada su eficacia y bajo coste. Los suplementos de hierro durante el embarazo en ausencia de anemia no han demostrado tener ventajas para la madre ni para el feto y pueden producir efectos secundarios adversos. Durante el embarazo puede existir una ligera leucocitosis, considerándose normales cifras entre 4.000-16.000/mm 3 . Los valores de plaquetas pueden estar aumentados, disminuidos

o ser similares a los de la mujer no gestante.

Glucemia basal.

Glucemia basal normal: <100 mgr/dl (Valor recomendado por American Diabetes Association). Glucemia Basal Alterada (GBA): 100-125 mgr/dl. Supone un factor de riesgo para desarrollar Diabetes Gestacional. En este caso estaría indicado:

Recomendaciones higiénico-dietéticas (dieta, ejercicio, control del peso…). Adelantar la realización del Test de O’Sullivan con 50 gr de glucosa al primer trimes- tre del embarazo (Algoritmo 2). Glucemia Basal: >125 mgr/dl o una glucemia cualquiera 200 mgr/dl, indica Diabetes Mellitus, si se confirma mediante otra determinación en día diferente, por lo que no preci- sa la realización de pruebas diagnósticas con sobrecarga de glucosa. Se derivará a Atención Especializada.

PRIMERA VISITA PRENATAL

Anticuerpos anti-rubéola (IgG).

Este estudio está dirigido a la prevención primaria de la primoinfección por rubéola duran- te la gestación. No se pedirá esta serología en el caso de que la mujer tenga un estudio pre- vio al embarazo positivo. Título positivo: Indica inmunidad antigua. No precisa ningún otro estudio ni actuación. Título negativo: Indica que no existen anticuerpos, por lo que hay riesgo de primoinfección durante la gestación. Actuaciones a realizar:

- Indicarle que evite el contacto con cualquier persona, fundamentalmente niños/as, que padezca un proceso infeccioso sin diagnóstico etiológico, ya que la rubéola en período de incubación de la enfermedad es ya infecciosa.

- No es necesario repetir el estudio serológico durante la gestación, ya que no existe ningún tipo de prevención o tratamiento.

- Vacunaremos a la mujer después del parto.

Anticuerpos anti-toxoplasma (IgG).

En el estado actual de conocimientos, el cribado prenatal de la toxoplasmosis no cumple criterios necesarios para considerarlo eficaz (Documento de Consenso de la Sociedad Espa- ñola de Ginecología y Obstetricia. 2002). Sólo estaría justificado el estudio dirigido a la pre- vención primaria de la primoinfección durante la gestación. No se pedirá esta serología en el caso de que la mujer tenga un estudio previo al embarazo positivo. Título positivo: Indica inmunidad antigua. No precisa ningún otro estudio ni actuación. Título negativo: Indica que no existen anticuerpos, por lo que hay riesgo de primoinfección durante la gestación. Actuaciones a realizar:

- Indicarle aquellas medidas de prevención primaria encaminadas a evitar la primoinfección.

- No es necesario repetir el estudio serológico durante la gestación, ya que la prevención secundaria (detección precoz) es compleja, puede generar abortos innecesarios y el trata- miento no evita la transmisión materno-fetal y en muchos casos es de instauración tardía.

PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA TOXOPLASMOSIS GATOS Evitar el contacto con los gatos o materiales que
PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA TOXOPLASMOSIS
GATOS
Evitar el contacto con los gatos o materiales que puedan estar conta-
minados con sus heces, y si hay que hacerlo, usar guantes
CARNE
No consumir ningún tipo de carne cruda o poco cocinada. Sí se pue-
de consumir embutidos que hayan pasado por un proceso de salazón,
cocción o ahumado (jamón york, jamón serrano, etc.)
No tocar la mucosa de la boca y los ojos mientras se maneja carne cruda
Lavarse las manos después de manipular carne cruda y lavar también
los utensilios de cocina utilizados en dicha manipulación
VEGETALES
Lavar adecuadamente las frutas y verduras, si se van a comer crudas
No tocar las mucosas de la boca y los ojos mientras se maneja frutas o
vegetales sin lavar. Lavarse las manos después de su manipulación
Usar guantes siempre que se tenga contacto con tierra en el jardín,
macetas, campo, etc

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

R.P.R (Rapid Plasma Reagin). Es una prueba no treponémica inespecífica que se realiza para el diagnóstico de sífilis. Un valor negativo indica que la gestante no presenta esta enfermedad. Sólo en el caso de que la gestante mantenga conductas de riesgo repetiremos de nuevo el estudio en el 3 er tri- mestre de gestación (Algoritmo 3). Si es positivo hay que tener en cuenta que el RPR es una prueba inespecífica, y puede dar positiva por otras circunstancias diferentes a la sífilis, como drogadicción, enfermedades au- toinmunes, infecciones víricas recientes o el propio embarazo. Por lo que deberemos con- firmar el diagnóstico realizando una prueba treponémica específica; las más utilizadas son el FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absortion) o el TPHA (Treponema Pallidum Hemaglutination Antigen). Si ésta es positiva, indica que la gestante tiene una sífilis y debe- remos tratarla cuanto antes (Algoritmo 3).

Serología de hepatitis B. En la primera visita se debe determinar de forma sistemática el HbsAg a todas las embara- zadas para detectar la existencia de gestantes portadoras de virus de la hepatitis B. Esto nos permitirá actuar profilácticamente sobre sus hijos/as, mediante la administración de gam- maglobulina y vacunación después del parto, que evitará que adquieran el virus. Un resultado positivo nos indica que la gestante es portadora del virus de la hepatitis B, de- biendo determinarse posteriormente si se trata de una portadora sana o padece una hepa- titis crónica o aguda. Para ello se solicitará: GOT, GPT, HBeAg, AcHBcIgM, AcHBc y AcHBs. Se pedirá también el estudio de anticuerpos anti-hepatitis C. Informaremos e indicaremos a la gestante las recomendaciones generales sobre el tipo de vida, y realizaremos la búsqueda de HBsAg y marcadores en los familiares convivientes pa- ra proceder a su vacunación, si fuera necesario (Algoritmo 4). Un HbsAg negativo nos indica que la gestante no es portadora del virus de la hepatitis B y sólo en el caso de que presente algún factor de riesgo se pedirán marcadores (AcHBc y AcHBs) para valorar inmunización previa. Si los marcadores son negativos nos indica que la mujer no ha tenido contacto con el virus, por lo que procederemos a su vacuna- ción para evitar su infección durante el embrazo. Si los marcadores son positivos, la mu- jer ya ha estado en contacto con el virus y posee inmunidad natural. (Algoritmo 4).

FACTORES DE RIESGO DE SER PORTADORA DE HEPATITIS B Drogadictas IV Mujeres naturales de Asia,
FACTORES DE RIESGO DE SER PORTADORA DE HEPATITIS B
Drogadictas IV
Mujeres naturales de Asia, Pacífico, Haití, Sudáfrica, Alaska y países del Este
Antecedentes de hepatopatías
Conductas sexuales de riesgo
Trabajadoras o internas en Centros de Atención a Discapacidades Mentales o
Instituciones Penitenciarias
Trabajadoras o profesionales en contacto con sangre
Antecedentes de ETS repetidas

PRIMERA VISITA PRENATAL

Serología VIH.

Una mujer gestante, tanto si es portadora asintomática de VIH como si presenta un SIDA clínico, puede trasmitir la infección a su hijo/a, por ello se indica la realización de la prueba del VIH a todas las embarazadas, previa información y consentimiento expreso. Si el resultado es negativo, y la gestante no tiene conductas de riesgo, no se volverá a repe- tir. Si la gestante mantiene conductas de riesgo se recomendará su abandono y se repetirá a las 36 semanas (Algoritmo 5).

Si el test de screening es positivo, deberemos confirmar el resultado mediante un test de alta especificidad como el Western blot o similar. Si se confirma el resultado deberemos informarle del riesgo de transmisión de la enfermedad al feto y de la posibilidad de reducir esta transmi- sión a menos del 1% mediante el uso de tratamiento anti-retroviral. Si la mujer no desea conti- nuar la gestación, podrá acogerse a la interrupción voluntaria del embarazo. (Ley Orgánica 9/1985, de 5 de julio, Reforma del Artículo 417 bis del Código Penal. BOC: 12 de julio de 1985). Si desea continuar el embarazo será derivada a Atención Especializada, donde comen- zará el tratamiento anti-retroviral (Algoritmo 5).

FACTORES DE RIESGO DE SER PORTADORA DE VIH Usuaria de drogas por vía parenteral Mujeres
FACTORES DE RIESGO DE SER PORTADORA DE VIH
Usuaria de drogas por vía parenteral
Mujeres transfundidas antes de 1986
Mujeres oriundas de zonas donde la transmisión heterosexual es importante
(África, Haití, etc)
Ejercicio de la prostitución
Pareja sexual de usuario de drogas por vía parenteral
Pareja bisexual
Pareja con hemofilia
Pareja oriunda de zonas donde la transmisión heterosexual es importante

2- Analítica básica de orina. Urocultivo. Se realiza para descartar la existencia de bacteriuria asintomática que puede ser causa de pielonefritis gravídica. Si el urocultivo es negativo no será necesario repetirlo durante el embarazo, salvo que las tiras reactivas de orina realizadas en las visitas sucesivas indiquen la presencia de nitritos o aparezca clínica sugestiva de infección urinaria.

3- Solicitud de la 1ª ecografía, a realizar entre las 11-14 semanas.

4- Solicitud de Diagnóstico Prenatal Genético (Amniocentesis).

La indicación de diagnóstico prenatal genético (estudio del cariotipo fetal) queda restringi- da a determinadas circunstancias que se relacionan con un incremento del riesgo de altera- ciones cromosómicas en el feto. Este estudio se puede realizar en líquido amniótico (am-

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

niocentesis), que es la técnica habitual en nuestra Comunidad, en sangre fetal (funiculocen- tesis) o en tejido corial (biopsia de corion).

FACTORES DE RIESGO DE CROMOSOMOPATÍA FETAL Edad materna igual o superior a 35 años en
FACTORES DE RIESGO DE CROMOSOMOPATÍA FETAL
Edad materna igual o superior a 35 años en el momento del parto
Existencia de marcadores ecográficos sugestivos de cromosomopatías
Hijo/a previo con alteraciones cromosómicas o con enfermedades metabólicas graves
Mujeres portadoras de enfermedades ligadas al cromosoma X
Padres portadores de cromosomopatías balanceadas

En el caso de que la mujer tenga alguno de estos factores de riesgo se le remitirá lo antes posible a la Unidad de Genética del Hospital Cantabria. En el caso de que la indicación del estudio del cariotipo fetal sea por el hallazgo de algún marcador ecográfico, la propia Unidad de Ecografía Obstétrica proporcionará toda la infor- mación y la remitirá a la Unidad de Genética.

5- Solicitud de revisión odontológica.

Cuidar la salud bucodental de la embarazada forma parte de la atención prenatal, por ello recomendaremos una revisión odontológica una vez superado el primer trimestre. La importancia de este cuidado es reconocida por la propia Cartera de Servicios del Siste- ma Nacional de Salud, que incluye la exploración preventiva de la cavidad oral, la educa- ción y adiestramiento en higiene bucodental y la aplicación de flúor tópico de acuerdo a las necesidades individuales de cada mujer embarazada. El SCS garantiza la accesibilidad de todas las gestantes de nuestra Comunidad a este servi- cio con la atención que prestan en los Centros de Salud odontoestomatólogos e higienistas dentales.

PRIMERA VISITA PRENATAL

SUPLEMENTOS

PROFILAXIS CON ÁCIDO FÓLICO Objetivo: Reducir la aparición o recurrencia de defectos congénitos en el
PROFILAXIS CON ÁCIDO FÓLICO
Objetivo:
Reducir la aparición o recurrencia de defectos congénitos en el recién nacido,
fundamentalmente defectos del cierre del tubo neural (anencefalía, encefalocele,
espina bífida), así como cardiopatías congénitas y labio leporino
Indicaciones:
Mujer en edad fértil que planifica un embarazo
Gestante de menos de 8 semanas que no ha comenzado todavía la toma de
ácido fólico
Tiempo de administración:
Comenzar al menos 1 mes antes de la concepción y hasta las 12 semanas de ges-
tación (no prolongar más allá de las 12 semanas)
El efecto protector parece estar limitado al consumo diario durante el período pe-
riconcepcional. No existe una reducción del riesgo de aparición de defectos con-
génitos cuando la suplementación es irregular o se inicia a partir del segundo mes
de la gestación
Dosis recomendada:
En la mujer con bajo riesgo de tener un feto con defectos de cierre del tubo
neural, la dosis recomendada es de 0,4 mgr/día (400 µgr/día) de ácido fólico,
en dosis única (no debiéndose superar esta dosis), además de la dieta equi-
librada
En la mujer con alto riesgo de tener un feto con defectos de cierre del
tubo neural (mujeres que han tenido hijos/as o abortos previos con este
defecto), la dosis recomendada es de 4 mgr/día de ácido fólico en dosis
única, además de la dieta equilibrada
Tipo de preparado:
Utilizar preparados de ácido fólico sin otros componentes activos
No se recomienda la utilización de preparados multivitamínicos, ya que la dosis
necesaria para lograr el aporte recomendado de folatos incluye un exceso de los
otros componentes, lo que puede tener riesgos potenciales para la madre y el feto
(exceso de vitaminas A y D)
El folinato cálcico y su levoisómero farmacológicamente activo, levofolinato cálci-
co, no presentan ventajas sobre el ácido fólico en la profilaxis y tratamiento del
déficit de ácido fólico y su coste es superior

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

PROFILAXIS CON YODO Objetivo: Reducir la aparición de retraso mental y parálisis cerebral en el
PROFILAXIS CON YODO
Objetivo:
Reducir la aparición de retraso mental y parálisis cerebral en el recién nacido de-
bido a la carencia de yodo durante la etapa perinatal
Indicaciones:
Mujer en edad fértil que planifica un embarazo
Gestante y mujer lactante
Tiempo de administración:
Comenzar al menos 1 mes antes de la concepción y continuar durante todo el
embarazo y la lactancia materna
Dosis recomendada:
Suplementación farmacológica de yoduro potásico 200 µgr/día
No se necesita la determinación previa de hormonas tiroideas para su ad-
ministración
Tipo de preparado:
Utilizar preparados de yoduro potásico sin otros componentes activos
Otras recomendaciones:
Utilización de sal yodada en la comida, en lugar de la sal común
No utilizar antisépticos yodados (povidona yodada) en la desinfección de
zonas de punción, cirugía o cualquier otro tipo de curas realizadas en la
gestante y puérpera, ni medios de contraste radiológico
Estos compuestos contienen dosis de yodo muy superiores a la de los su-
plementos aconsejados. Esta sobrecarga yatrogénica de yodo durante el
embarazo, parto y lactancia puede provocar un hipotiroidismo transitorio
neonatal, ya que la glándula tiroides del feto y del neonato aún no tiene
plenamente maduros los mecanismos de autorregulación, que en el adulto
permiten obviar los riesgos de una producción excesiva de hormonas tiroi-
deas al producirse un aumento de la cantidad de yodo disponible
El antiséptico de elección para la desinfección de la piel en cualquier tipo
de herida, cirugía, anestesia, etc. durante el embarazo y el postparto es la
clorhexidina

PRIMERA VISITA PRENATAL

VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL

Debemos tener en cuenta que siempre existe la posibilidad de que algún factor imprevisi- ble pueda complicar una gestación en principio normal, por lo tanto, el riesgo debe ser evaluado de forma continua en cada visita prenatal. En la primera visita analizaremos todos los datos obtenidos y evaluaremos si nos encontra- mos ante un embarazo de riesgo. En el apartado de valoración del riesgo gestacional y cri- terios de derivación se exponen los factores de riesgo más importantes, así como las com- plicaciones que pueden conllevar y el nivel asistencial donde deben atenderse.

ENTREGA Y CUMPLIMENTACIÓN DE LA “CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO”

En la primera visita prenatal se entregará a la gestante la “Cartilla de Salud del Embarazo”, que habrá sido cumplimentada por los profesionales que la hayan realizado. Este docu- mento servirá como vehículo de transmisión de información entre los diferentes profesio- nales que atienden el embarazo, acreditando cualquier contacto de la embarazada con el sistema sanitario. Quedará en posesión de la gestante, a la que informaremos sobre sus ventajas y la necesi- dad de presentarla siempre que acuda a consulta y al centro hospitalario donde vayan a atender su parto. (Orden SAN/35/2007, de 30 de noviembre, por la que se regula la Cartilla de Salud del Embarazo de la Comunidad Atónoma de Cantabria. BOC: 14 diciembre 2007)

PROMOCIÓN DE LA SALUD Y EDUCACIÓN SANITARIA

La educación sanitaria durante el embarazo se debe agrupar en tres áreas de intervención:

Información sobre los controles y actividades que se van a realizar a lo largo del embarazo. Asesoramiento sobre cambios funcionales durante el embarazo. Asesoramiento sobre estilos de vida saludables.

1- Información sobre los controles y actividades que se van a realizar a lo largo del embarazo.

Frecuencia de las visitas prenatales que vamos a realizar, explicándole por qué son más frecuentes al final del embarazo y qué profesionales van a realizar cada una de ellas. Pruebas complementarias que se van a solicitar. 3 extracciones de sangre, una en cada trimestre. 3 ecografías, una en cada trimestre, explicándole la importancia de cada una de ellas. Otras pruebas específicas, en el caso de que fuera necesario.

2- Asesoramiento sobre cambios funcionales durante el embarazo.

Cambios psicoemocionales. Mayor labilidad emocional. Estados de humor cambiantes. Mayor dependencia de las personas importantes afectivamente (pareja, madre, el personal que está atendiendo su embarazo, etc). Es importante que la mujer conozca la posibilidad de estos cambios y que los comparta con su pareja y allegados. Contar con un buen apoyo profesional resulta de gran ayuda.

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Cambios anatómicos y funcionales.

Durante el embarazo se producen una serie de cambios físicos que están relacionados con el desarrollo y crecimiento fetal y la preparación para el parto y la lactancia. Algunos de es- tos cambios o adaptaciones del cuerpo a la nueva situación pueden producir molestias más o menos duraderas. Es importante explicar a la mujer cuáles son las modificaciones más frecuentes en esta etapa y cómo y por qué se producen, para que no sean causa de ningún tipo de preocupación (Anexo II).

Situaciones por las que debe consultar fuera de las visitas programadas, indicándole el nivel asistencial al que debería dirigirse en cada caso. Hemorragia por vagina. Vómitos persistentes. Aumento de flujo vaginal, acompañado de escozor o prurito en genitales externos. Fiebre de más de 38˚C. Molestias al orinar.

3- Asesoramiento sobre promoción de hábitos de vida saludables.

Este asesoramiento se adaptará a las necesidades de la mujer dependiendo de las semanas de gestación en las que se encuentre, de los datos obtenidos en la anamnesis y de su situa- ción personal (Anexo III).

VISITAS PRENATALES SUCESIVAS

VISITAS PRENATALES SUCESIVAS

VISITAS PRENATALES SUCESIVAS

El objetivo de las visitas prenatales posteriores es confirmar la buena evolución del embarazo, ofrecer apoyo emocional y detectar cualquier complicación o situación de riesgo que no se haya puesto de manifiesto en la primera visita. La identificación del riesgo gestacional es un proceso dinámico y evolutivo que debe realizarse en cada visita prenatal. Para ello, es nece- sario realizar un número adecuado de consultas prenatales a lo largo del embarazo. Las sucesivas visitas prenatales pueden ser realizadas de forma alternativa por el médico/a de familia y por la matrona, o bien de forma conjunta.

ACTIVIDADES ACTIVIDADES BÁSICAS DE UNA VISITA PRENATAL Actualización de la historia clínica Control de peso
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES BÁSICAS DE UNA VISITA PRENATAL
Actualización de la historia clínica
Control de peso
Control de T.A
Estudio mediante tiras reactivas de orina, si procede
Exploración obstétrica:
Altura uterina
Maniobras de Leopold
Detección de frecuencia cardiaca fetal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ecografía
Analítica de sangre
Diagnóstico diabetes gestacional
Prevención de la isoinmunización Rh
Prevención de la infección perinatal por streptococcus grupo B
Tacto vaginal (exploración digital del cérvix)
Cardiotocografía basal
VACUNACIONES DURANTE EL EMBARAZO
VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL
EDUCACIÓN MATERNAL
CUMPLIMENTACIÓN DE LA “CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO”
PROMOCIÓN DE LA SALUD Y EDUCACIÓN SANITARIA

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ACTUACIONES BÁSICAS DE UNA VISITA PRENATAL

1- Actualización sobre la evolución del embarazo.

En cada visita prenatal se preguntará a la mujer sobre la evolución de su embarazo desde la última consulta, la adaptación a los cambios que hayan podido aparecer, dudas que desee re- solver, etc. Se investigará también sobre la posible aparición de signos de alarma: metrorra- gias, contracciones uterinas, disminución o ausencia de movimientos fetales, etc.

2- Control de peso.

El aumento de peso durante el embarazo es el reflejo del aumento progresivo del tamaño fe- tal y de los cambios fisiológicos maternos. La ganancia de peso durante la gestación es muy variable y dependerá fundamentalmente del peso que la mujer tenía antes de quedarse em- barazada. Si estaba delgada, esta ganancia de peso tenderá a ser mayor y si era obesa el au- mento de peso, generalmente, será menor.

INCREMENTOS DE PESO DURANTE LA GESTACIÓN IMC previo a la gestación (kg/m 2 ) Incremento
INCREMENTOS DE PESO DURANTE LA GESTACIÓN
IMC previo a la gestación (kg/m 2 )
Incremento recomendado (Kg)
Bajo peso (IMC < 18,5)
12,5 – 18
Normal (IMC entre 19,8 y 26)
11,5 – 16
Sobrepeso (IMC entre 26 y 29)
7 – 11,5
Obesas (IMC mayor a 29)
6

Fuente: Institute of Medicine USA

Debemos tener en cuenta, además, que la ganancia de peso no es igual durante todo el em- barazo. La ganancia suele ser escasa antes de las 16 semanas, es máxima entre las 20-24 se- manas y disminuye significativamente hacia el término en los embarazos normales. Cuando se detecte un patrón anormal de ganancia de peso (por exceso o por defecto) deberemos in- vestigar la causa (dietas hipocalóricas, dietas vegetarianas, comidas excesivamente copiosas, edemas importantes, etc.) y adoptar la conducta apropiada. La ganancia excesiva y manteni- da de peso es importante si es debida a edemas generalizados. Se aconseja pesar a la gestante al principio de la visita prenatal, y con la menor ropa posible. El peso obtenido es siempre una aproximación ya que existen importantes variaciones diarias (grado de repleción vesical, contenido intestinal, hora del día, etc.).

3- Control de tensión arterial.

La hipertensión arterial durante el embarazo representa una situación de alto riesgo que pue- de conllevar un incremento importante de complicaciones, tanto para la madre como para el feto, por lo que su detección precoz es fundamental durante la gestación. La tensión arterial debe ser evaluada de forma sistemática y en condiciones estándar en cada visita prenatal.

VISITAS PRENATALES SUCESIVAS

Se considera hipertensión valores de la T.A 140/90 mmHg confirmados en dos ocasiones separadas por un intervalo de al menos 6 horas y tras un reposo de 10 minutos. En caso de que se confirme cualquier tipo de hipertensión, la gestante deberá ser derivada al ni- vel especializado. La vigilancia subsiguiente puede precisar la colaboración de Atención Primaria en la realización de controles periódicos para evitar desplazamientos innecesarios de la gestante.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL TA 140/90 mmHg por vez primera durante el embarazo Proteinuria nula Puede haber otros signos o síntomas de preeclampsia, por ejemplo, molestias epi- gástricas o trombocitopernia La TA vuelve a lo normal en menos de 12 semanas postparto El diagnóstico final sólo se efectúa durante el postparto

PREECLAMPSIA Criterios mínimos TA 140/90 mmHg después de 20 semanas de gestación Proteinuria 300 mgr/24 h o 1 + en pruebas con tira colorimétrica Certidumbre de preeclampsia establecida TA 160/110 mmHg Proteinuria de 2 gr/24 h o 2 + en prueba con tira colorimétrica Creatinina sérica >1,2 mgr/100 ml a menos que se sepa que previamente estaba alta Plaquetas <100.000/mm 3 Hemólisis microangiopática (LDH aumentada) GOT o GPT alta Cefalea u otra alteración cerebral o visual persistente Dolor epigástrico persistente

ECLAMPSIA Crisis convulsivas que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer con preeclampsia

HIPERTENSIÓN CRÓNICA TA 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas de gestación, en ausencia de enfermedad trofoblástica gestacional

PREECLAMPSIA SUPERPUESTA (SOBRE HIPERTENSIÓN CRÓNICA) Proteinuria de inicio reciente 300 mgr/24 h en mujeres hipertensas pero sin pro- teinuria antes de las 20 semanas de gestación Un aumento repentino de la proteinuria o de la tensión arterial o recuento de pla- quetas <100.000/mm 3 en mujeres con hipertensión y proteinuria antes de las 20 semanas de gestación

(Adaptado de National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy) (2000).

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

MEDICIÓN ESTÁNDAR DE LA T.A CON ESFINGOMANÓMETRO La gestante debe permanecer sentada y con el
MEDICIÓN ESTÁNDAR DE LA T.A CON ESFINGOMANÓMETRO
La gestante debe permanecer sentada y con el brazo descansando sobre una mesa
a nivel del corazón, habiendo permanecido en esta posición al menos 5 minutos
antes de la medición. También podrá hacerse en posición de ligero decúbito lateral
izquierdo, pero lo importante es que siempre se tome en la misma posición y en el
mismo brazo
El manguito debe quedar bien ajustado al brazo. Debe tener una bolsa de aire de
unos 12-15 cm de ancho y debe rodear al menos el 80% de la circunferencia del
brazo
La bolsa de aire debe inflarse rápidamente y vaciarse a razón de 2-3 mmHg por se-
gundo
Desde el punto de vista práctico se debe valorar la presión diastólica en la V fa-
se de Korotkoff, es decir, cuando desaparecen los sonidos del latido cardiaco y
sólo usar la IV fase cuando la V se detecta a nivel de cero

4- Estudio de orina mediante tiras reactivas. En el caso de que una mujer haya presentado un urocultivo positivo o un cuadro de infección urinaria previa, se realizará un estudio de orina mediante tiras reactivas en cada una de las vi- sitas para valorar la presencia de nitritos. Su positividad nos alertaría sobre la posible existen- cia de una nueva infección urinaria que habría que confirmar con un urocultivo. También se realizará estudio de orina mediante tiras reactivas ante cualquier cuadro de hiper- tensión para detectar la presencia de proteinuria.

5- Exploración obstétrica.

Altura uterina.

La evaluación de las dimensiones uterinas en el transcurso de la gestación es un indicador para valorar el crecimiento fetal. Por lo tanto, en cada visita prenatal debe explorarse la altura uterina para determinar si el crecimiento del feto es o no el adecuado. En general, el útero gestante suele palparse a nivel de la sínfisis del pubis o in- mediatamente por arriba hacia las 12 semanas, a las 24 semanas llega al ombligo y a las 36-40 a nivel del reborde costal. La altura uterina puede medirse también con una cinta métrica inextensible, desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino. Los valores se llevan a curvas normaliza- das que relacionan las semanas de gestación con

hasta el fondo uterino. Los valores se llevan a curvas normaliza- das que relacionan las semanas

VISITAS PRENATALES SUCESIVAS

la altura uterina. Esta medición esta sujeta a las características de la gestación (presentación fetal, grado de encajamiento, obesidad, etc) por lo que sus resultados deben ser valorados con cautela. En la actualidad esta valoración del crecimiento fetal se ve complementada por las ecografías programadas durante la vigilancia prenatal.

Maniobras de Leopold.

Estas maniobras permiten valorar el crecimiento y la estática del feto. Se aconseja realizar- las a partir de las 28-30 semanas, aunque la estática fetal no será definitiva hasta las últi- mas semanas. Las maniobras de Leopold pueden ayudar a localizar el foco de máxima auscultación de la FCF (hombro anterior del feto), lo que facilita la detección del latido cardiaco fetal.

lo que facilita la detección del latido cardiaco fetal. 1ª Maniobra: La persona que explora se

1ª Maniobra: La persona que explora se coloca al lado derecho de la paciente mirando hacia su cara y con los bordes cubitales de ambas manos profundiza en la parte alta del abdomen para delimitar el fondo uterino. Esta maniobra permite reconocer el polo fetal que se encuentra en esta zona. 2ª Maniobra: En la misma posición, se palpan con las manos extendidas ambos flancos de la mujer. Con esta maniobra se diagnostica la situación, posición y variedad de la posición. 3ª Maniobra: En la misma posición se intenta abarcar entre el pulgar y los restantes dedos la presentación fetal inmediatamente por encima del pubis, imprimiéndola desplazamien- tos laterales. Esta maniobra nos orienta sobre el grado de encajamiento o descenso de la presentación en el canal del parto y el tipo de presentación. 4ª Maniobra: La persona que explora mira hacia los pies de la mujer, e introduce profun- damente los dedos de ambas manos en el pubis. Con esta maniobra se reconoce la pre- sentación y sobre todo el grado de encajamiento y flexión fetal.

Auscultación de la Frecuencia Cardiaca Fetal.

La auscultación de la FCF debe ser evaluada en cada visita prenatal. Hasta las 24-26 semanas el latido fetal sólo puede ser detectado por ultrasonidos, y a partir de estas semanas es también posible detectarlo mediante el clásico estetoscopio de Pinard. Hasta las 24 semanas la FCF se ausculta en una línea media entre el ombligo y el pubis, generalmente en fondo uterino. A partir de las 28 semanas siempre se procederá antes a realizar las maniobras de Leopold para ubicar en el feto el foco de máxima auscultación (FMA). Dicho foco corresponde a la zona en la que el hombro anterior del feto se encuentra más próximo a la pared abdominal materna. El

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

P ROTOCOLO DE A TENCIÓN AL E MBARAZO Y P UERPERIO FMA varía con las sema-

FMA varía con las sema- nas de gestación y la si- tuación fetal. En presen- taciones podálicas, se encuentra por encima del ombligo y en las ce- fálicas por debajo. En todos los casos se de- be palpar de forma si- multánea el pulso mater- no para que no existan dudas de que los latidos evaluados son efectiva- mente fetales. Se contro- larán los latidos fetales durante aproximadamente 60 segundos. La FCF media se encuentra habitualmente en 140 lat/minuto, con un rango normal entre 120-160 lat/minuto.

ACTITUD ANTE UNA ALTERACIÓN DE LA FCF (BRADICARDIA O TAQUICARDIA) Asegurarse de que la mujer
ACTITUD ANTE UNA ALTERACIÓN DE LA FCF
(BRADICARDIA O TAQUICARDIA)
Asegurarse de que la mujer esté tranquila y relajada
Si está en decúbito supino, cambiar a la gestante de posición (preferentemente
decúbito lateral izquierdo)
Esperar 5 minutos y realizar una nueva auscultación de tonos fetales
Si, a pesar de todo, la FCF no se normaliza: derivar a Atención Especializada

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1- Ecografía. La ecografía obstétrica permite la visualización y seguimiento de las estructuras ovulares des- de la 5ª semana de gestación hasta el parto. Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) el número de ecografías que deben realizarse en un embarazo no complicado es de tres, siendo muy importante que se realicen en las se- manas adecuadas. La realización de un mayor número de ecografías en un embarazo normal no mejora los resultados perinatales.

Ecografía del primer trimestre (11-14 semanas).

Identificación del embarazo: ubicación, número de fetos y corionicidad y vitalidad fetal. Biometría fetal y cálculo de la edad gestacional.

VISITAS PRENATALES SUCESIVAS

Estudio de la anatomía fetal y diagnóstico de las malformaciones más graves y de mayor expresividad ecográfica. Estudio sistemático de la translucencia nucal y valoración de otros posibles marcadores precoces de cromosomopatía. Se denominan marcadores a las imágenes del feto o los anejos ovulares que, sin ser en el sentido estricto una malformación, pueden sugerir que el feto padezca una anomalía cromosómica. Se han descrito numerosos marcadores aso- ciados a posible alteración cromosómica del feto. Estos marcadores aparecen en unas de- terminadas semanas de gestación, pudiendo desaparecer espontáneamente, perdiendo por tanto la oportunidad de sospechar una cromosomopatía si las ecografías se realizan fuera de las semanas de gestación adecuadas. Evaluación del riesgo y eventual indicación de estudio del cariotipo fetal. Observación de los anejos ovulares Descartar patología ginecológica asociada (quistes de ovario, miomas, malformaciones uterinas, etc.).

Ecografía del segundo trimestre (±20 semanas).

Confirmación de la vitalidad fetal. Biometría fetal. Estudio anatómico fetal sistemático para el diagnóstico de los defectos congénitos morfológi- cos con expresividad ecográfica. En estas semanas es posible detectar en torno al 75% de las malformaciones que tienen expresividad ecográfica, lo que representa alrededor del 60% de todas las malformaciones, por este motivo es la ecografía más importante de todas. En el ca- so de que se detecte alguna anomalía importante y se decida la interrupción del embarazo todavía hay tiempo, hasta las 22 semanas que permite la ley, para tomar decisiones. Identificación de marcadores de cromosomopatías propios de este período gestacional (quistes del plexo coroideo, ectasia piélica bilateral, hiperecogenicidad del abdomen infe- rior, anomalías faciales, alteraciones de las manos, arteria umbilical única, etc.). Evaluación del riesgo y eventual indicación de estudio del cariotipo fetal. Características y localización de la placenta, teniendo en cuenta que cuando se detecta una placenta de inserción baja o previa en esta edad gestacional no tiene por qué ser ésta su localización definitiva. Características del cordón umbilical, observando el número de vasos que contiene. Volumen del líquido amniótico. En los casos indicados, estudio mediante Doppler de la velocimetría feto-placentaria. En el caso de que no se haya podido realizar la ecografía del 1 er trimestre, esta ecografía permitirá cumplir sus objetivos salvo la detección de marcadores ecográficos de cromoso- mopatías de esa etapa, que hayan desaparecido espontáneamente.

Ecografía del tercer trimestre (±34 semanas).

Confirmar la vitalidad fetal e identificar la estática. Biometría fetal y valoración de las alteraciones del crecimiento fetal. Estudio anatómico dirigido a la identificación de las anomalías morfológicas de apari- ción tardía.

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

Características y ubicación definitiva de la placenta. En los casos indicados, estudio mediante Doppler de la velocimetría feto-placentaria. Volumetría del líquido amniótico. Valoración cervical en los casos de riesgo (parto pretérmino anterior, insuficiencia cervical, etc.) mediante ecografía vaginal. Evaluación de la pelvis materna y descartar la existencia de patología que pudiera condi- cionar el momento y vía de parto.

ESTUDIO ECOGRÁFICO DURANTE EL EMBARAZO SEMANAS OBJETIVOS CONTENIDOS GESTACIÓN Evaluación gestacional: 11 - 14
ESTUDIO ECOGRÁFICO DURANTE EL EMBARAZO
SEMANAS
OBJETIVOS
CONTENIDOS
GESTACIÓN
Evaluación gestacional:
11 - 14
Datar el embarazo
Diagnóstico precoz
de embarazo múltiple
Marcadores precoces
de cromosomopatías
Descartar patología
ginecológica
Nº de sacos o fetos
Vitalidad fetal
Biometría y estimación de la edad gestacional
Despistaje de las malformaciones de mayor y
más precoz expresividad ecográfica
Marcadores precoces de cromosomopatías
Evaluación de los anejos ovulares
Observación de útero y anejos
±20
Diagnóstico de
anomalías estructura-
les y marcadores de
cromosomopatías.
Vitalidad del feto
Biometría fetal
Estudio de la anatomía fetal
Características de la placenta y cordón
(nº de vasos)
Estimación de la cantidad de líquido amniótico
±34
Estimación de la
normalidad fetal y
de su entorno
Vitalidad del feto
Estimación del crecimiento fetal (biometría
fetal)
Estudio de la anatomía fetal
Evaluación de la estática fetal
Localización y características de la placenta y
cordón umbilical
Cantidad de líquido amniótico

VISITAS PRENATALES SUCESIVAS

2- Petición de analítica

2º Trimestre (24-28 semanas)

Hemograma: Para valorar la aparición de anemia. Sobrecarga oral con 50 gr. glucosa (ver diabetes gestacional. Algoritmo 2.) Urocultivo, si ha tenido previamente bacteriuria asintomática o infección urinaria.

3 er Trimestre (35-36 semanas)

Hemograma: Para valorar la aparición de anemia. RPR, HBsAg, VIH: Si fueron negativos en los estudios anteriores, pero existen conductas de riesgo (Algoritmos 3,4 y 5). Pruebas de coagulación: Actividad de protombina y recuento de plaquetas. La normalidad de estos parámetros es requisito para la aplicación de la analgesia epidural en el parto. Urocultivo, si ha tenido previamente bacteriuria asintomática o infección urinaria clínica.

3- Diagnóstico de Diabetes Gestacional

Definición

Toda Diabetes Mellitus diagnosticada por primera vez durante el embarazo, independiente- mente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado de trastorno metabólico o su persis- tencia una vez finalizado el mismo.

Diagnóstico (Algoritmo 2)

Gestante con glucemia basal normal en la primera visita y sin factores de riesgo Se realizará un Test de O’Sullivan entre las 24-28 semanas de gestación. El test de O’Sullivan es una prueba de despistaje o screening que consiste en la valoración de la glucosa plasmática venosa una hora después de la ingesta oral de 50 gr de glucosa, a cual- quier hora del día, e independientemente de la ingesta previa de alimentos. Se desaconseja una dieta especial en los días previos. El Test de O’Sullivan se considera positivo si la gluce- mia es 140mgr/dl.:

Si es positivo debe confirmarse el diagnóstico con una Sobrecarga Oral de Glucosa con 100g (SOG 100gr). Si es negativo: se descarta Diabetes Gestacional.

Gestantes con glucemia basal normal en la primera visita y con factores de riesgo En presencia de factores de riesgo se realizará un Test de O’Sullivan en el 1 er trimestre:

Si es positivo: se realizará una SOG 100 gr. Si ésta es positiva se confirma la Diabetes Ges- tacional. Si es negativa se repetirá el Test de O’Sullivan entre las 24-28 semanas. Si es negativo: se repetirá el Test de O´Sullivan entre las 24-28 semanas

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL Antecedentes familiares de diabetes en primer grado Antecedentes
FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL
Antecedentes familiares de diabetes en primer grado
Antecedentes obstétricos desfavorables (feto anterior de ≥4.000 gr, abortos de
repetición, hidramnios, muerte fetal sin causa conocida)
Obesidad materna antes de la gestación (IMC ≥ 30)
Alteración previa del metabolismo hidrocarbonato:
Diabetes gestacional
Alteración de la glucemia basal (GBA): 100-125 gr/dl
Tolerancia alterada a la glucosa (TAG): glucemia a las 2h de administrar
75g de glucosa ≥ 140 mgr/dl
Presencia de hidramnios o macrosomia en el embarazo actual
Mujeres de etnias con alta prevalencia de diabetes (Hispano-Americanas)

La Sobrecarga Oral de Glucosa con 100 gr es el test diagnóstico de Diabetes Gestacional

Indicaciones de la sobrecarga SOG 100 gr:

Embarazada con test de O’Sullivan (+). Mala evolución obstétrica (macrosomia, hidramnios, etc) en el tercer trimestre de la gesta- ción sin que se haya llegado a diagnóstico previo de Diabetes Gestacional. En este caso se puede obviar el test de O´Sullivan y hacer directamente la SOG 100gr. Gestantes que no han sido estudiadas en el 2º trimestre.

Modo de realización de la SOG 100 gr:

Esta prueba se realizará por la mañana, tras ayuno de 10 a 12 horas. Los 3 días previos a la prueba la gestante hará una dieta normocalórica, con un aporte mí- nimo de carbohidratos de 150-200gr. La mujer debe permanecer en reposo y sin fumar durante las 3 horas que dura la prueba. Se realizan determinaciones de glucemia basal a la 1, 2 y 3 horas de la sobrecarga de glucosa.

Valores para diagnosticar diabetes gestacional:

Se considera que la mujer tiene una Diabe- tes Gestacional si 2 ó más valores de la SOG 100gr son iguales o superiores a los indica- dos en la tabla. Si solamente un valor está alterado sería diag- nosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetiría la SOG 100gr a las 3- 4 semanas. En el caso de que se obtuvieran dos curvas intolerantes se trataría a la mujer como diabetes gestacional.

SOG. VALORES DIAGNÓSTICOS DIABETES GESTACIONAL Tiempo Glucemia mg/dl. Basal ≥ 105 1 h. ≥ 190
SOG. VALORES DIAGNÓSTICOS
DIABETES GESTACIONAL
Tiempo
Glucemia mg/dl.
Basal
≥ 105
1 h.
≥ 190
2 h.
≥ 165
3 h.
≥ 145

VISITAS PRENATALES SUCESIVAS

4- Prevención de la isoinmunización Rh

La isoinmunización Rh (anti-D) es la única causa de Enfermedad Hemolítica Perinatal que permite una prevención, mediante el uso de gammaglobulina anti-D. Esta gammaglobulina son anticuerpos anti-D, obtenidos de donantes portadores, que, administrados a la madre Rh negativa, destruyen cualquier hematíe Rh positivo proveniente del feto, antes de que produz- ca en la madre una respuesta inmunológica. Las situaciones que pueden originar sensibilización de una mujer Rh negativa durante el em- barazo y que precisan tratamiento profiláctico con gammaglobulina anti-D (Algoritmo 1) son:

Aborto, embarazo ectópico y mola embrionaria: En el hospital se le administrará 300 μgr. de gammaglobulina anti-D. Realización de técnicas invasivas (biopsia de corion, amniocentesis, funiculocentesis). Existe riesgo de sensibilización por hemorragia feto-materna después de la realización de técnicas invasivas, por ello, en el hospital donde se practiquen, se administrará 300 μgr. de gammaglobulina anti-D.

Transfusión fetomaterna en el último trimestre. Una mujer Rh negativa tiene una posibili- dad aproximada del 1,6% de sensibilizarse durante el embarazo por transfusión fetomater- na, sobre todo en el último trimestre, debido al adelgazamiento de las capas de la placenta, lo que permite el paso de hematíes fetales con más facilidad a la circulación materna. Para prevenir esta sensibilización se administrará 300 μgr. de gammaglobulina anti-D sobre las 28 semanas de gestación a todas las gestantes Rh negativas. Con esta pauta se consigue reducir la isoinmunización Rh al 0,3%.

5- Prevención de la infección perinatal por estreptococo grupo B

El estreptococo del grupo B (EGB) o estreptococcus agalactiae es causa de infecciones en em- barazadas y recién nacidos. La enfermedad en los recién nacidos cursa con septicemia, neu- monía o meningitis. En la gestante, el EGB es una causa importante de corioamnionitis y en- dometritis postparto. Se conoce que un 10-15% de las gestantes son portadoras asintomáticas del EGB en vagina y/o recto, pudiendo transmitir esta infección al recién nacido en el mo- mento del parto. El EGB es hoy la causa más frecuente de infección bacteriana de transmisión vertical en el mundo occidental. Afecta al 3% de los recién nacidos, con una mortalidad en torno al 10 o /oo. Se ha demostrado que la administración endovenosa de antibióticos intraparto es la mejor estrategia para disminuir la transmisión materno-fetal del EGB y proteger al recién nacido, por lo que es recomendada por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Sociedad Española de Neonatología. Para detectar a estas portadoras es necesario realizar un cultivo vaginal y rectal entre las 35- 37 semanas de gestación a todas las embarazadas. La muestra se obtendrá del tercio externo de vagina (por lo que no es necesario la colocación de espéculo) antes de cualquier manipu- lación vaginal, y de la zona ano-rectal, utilizando escobillones con medio de transporte. Para hacer menos molesta la toma rectal, se recomienda lubrificar antes el escobillón con el propio medio de trasporte. Puede utilizarse el mismo escobillón para las dos tomas, en este caso, pri- mero se realiza la vaginal y luego la rectal. Los casos positivos no requieren tratamiento durante la gestación. La situación de portadora se anotará en la historia y en la Cartilla de Salud del Embarazo. Al ingreso hospitalario por inicio de parto o por rotura prematura de membranas se administrará en este centro el tratamiento protocolizado.

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

6- Tacto vaginal (exploración digital del cérvix) En la población general de embarazadas, realizar una exploración digital del cérvix de forma sistemática en la 28-30 semanas no es eficaz para detectar y prevenir el parto pretérmino. Por lo tanto la exploración digital rutinaria del cérvix se desaconseja y sólo se realizará ante situa- ciones de riesgo de parto pretérmino.

GESTANTE CON RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO Antecedente de parto pretérmino Embarazo gemelar Intervenciones sobre el
GESTANTE CON RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO
Antecedente de parto pretérmino
Embarazo gemelar
Intervenciones sobre el cérvix (conización)
Contracciones uterinas dolorosas y rítmicas
Factores socioeconómicos (esfuerzo físico importante, escaso descanso, maltrato, etc)

7- Cardiotocografía basal (GTGB) No existe en la actualidad evidencia científica que demuestre la utilidad del CTGB en el emba- razo normal o de bajo riesgo antes de las 40 semanas. La SEGO recomienda en el embarazo de bajo riesgo y de forma opcional la realización de CTGB a partir de la 40 semana, nunca antes.

VACUNACIONES DURANTE EL EMBARAZO

La estrategia ideal para proteger a la mujer de determinadas enfermedades infecciosas consis- te en la vacunación frente a ellas antes del embarazo. Sin embargo, esto no siempre es posi- ble y en ocasiones es necesario hacerlo durante la gestación, lo que permite tanto la protec- ción de la embarazada como la de su futuro hijo o hija. El aspecto más importante de la vacunación durante el embarazo es el tipo de vacuna que vamos a utilizar, por las repercusiones que pueda tener sobre el feto. En general, se puede va- cunar con virus inactivados o muertos o con vacunas sintéticas o recombinantes y siempre, por precaución, después de los 3 primeros meses de embarazo.

Vacunación anti-tetánica La vacunación frente al tétanos de la mujer gestante tiene como objetivo evitar el riesgo de un tétanos durante la gestación y contribuir a la erradicación total del tétanos neonatal. El tétanos neonatal aparece en el recién nacido entre los 3 y 10 días de vida, producido generalmente por la infección de la cicatriz umbilical. En nuestro país, constituye una rare- za, pero cuando se produce causa una elevada letalidad, por lo que se hace imprescindi- ble su erradicación. Para conseguirlo, todas las mujeres en edad fértil deberían estar vacu- nadas. De esta forma, si la mujer se queda embarazada, estos anticuerpos de tipo IgG son capaces de atravesar la barrera placentaria en cantidades suficientes para proteger al re- cién nacido.

VISITAS PRENATALES SUCESIVAS

La vacuna antitetánica es un compuesto proteico (antígeno no vivo) por lo que carece de efectos teratógenos sobre el feto. El Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) ha recomendado vacunar con toxoide tetánico a toda embarazada que no haya sido vacunada previamente o que haya recibido una vacunación incompleta. Se vacunará con vacuna tétanos-difteria (Td) de adulto, debido a los flujos migratorios y a los brotes de difte- ria ocurridos en los últimos años en países del este de Europa. El toxoide diftérico es inocuo para el feto.

VACUNACIÓN ANTITETÁNICA DURANTE EL EMBARAZO EMBARAZADAS SIN HISTORIA DE VACUNACIÓN PREVIA Una dosis de vacuna
VACUNACIÓN ANTITETÁNICA DURANTE EL EMBARAZO
EMBARAZADAS SIN HISTORIA DE VACUNACIÓN PREVIA
Una dosis de vacuna Td en el 6º mes de embarazo o antes (24 semanas)
Segunda dosis de vacuna Td a las 8 semanas de la primera (32 semanas)
Tercera dosis de vacuna Td a los 6 meses de la segunda
EMBARAZADAS CON HISTORIA DE VACUNACIÓN INCOMPLETA (menos de 3 dosis)
Vacunadas previamente con una dosis:
Una dosis en el 6º mes de embarazo o antes (24 semanas)
Otra dosis a las 8 semanas de la primera (32 semanas)
Vacunadas previamente con dos dosis:
Una dosis en el 8º mes de embarazo o antes (35 semanas)
EMBARAZADAS CON HISTORIA DE VACUNACIÓN COMPLETA (3 ó más dosis)
Si la última dosis fue administrada hace más de 5 años:
Una dosis en el 8º mes de embarazo o antes (35 semanas)
Si la última dosis fue administrada dentro de los 5 años anteriores al embarazo:
No se precisa vacunación

NOTA: En caso de que la historia de vacunaciones previas no se considere fiable, se procederá como si no existiese y se aplicará la pauta señalada en el primer apartado.

Vacunación anti-hepatitis B La vacunación frente a la hepatitis B durante la gestación tiene como objetivo evitar la infec- ción durante el embarazo en mujeres con factores de riesgo de contagio que no han padeci- do todavía la enfermedad. Esta vacunación sólo se indicará en mujeres con factores de riesgo frente a la hepatitis B y marcadores negativos (HBsAg:-, AcHBc:-, AcHBs:-). La vacuna de la hepatitis B carece de efectos teratógenos, aunque siempre por precaución debe administrarse después del primer trimestre de gestación. La pauta y la dosis de adminis- tración será la misma que la de un adulto normal. Primera dosis, 1cc i.m. en el deltoides; 2ª dosis, al mes y 3ª dosis, a los 5 meses de la última.

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

Vacunación anti-gripal La importancia del empleo de la vacuna antigripal durante la gestación viene determinada por las graves complicaciones (neumonía bacteriana) y por la alta morbilidad y letalidad que presenta esta enfermedad durante el embarazo, similar a la descrita para otros grupos de riesgo. Desde 1997 se recomienda, además de vacunar a las gestantes pertenecientes a los grupos de riesgo, vacunar a todas las mujeres que estén embarazadas durante la temporada gripal (octu- bre–abril), independientemente de las semanas de gestación en la que se encuentre. La vacu- na antigripal carece de efectos teratógenos. La inmunización de la gestante conferirá a sus hi- jos/as una inmunidad pasiva hasta aproximadamente los 6 meses de vida.

VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL

En cada visita prenatal se evaluará la aparición de algún factor de riesgo que modifique el pronóstico del embarazo. En el caso de que aparezca, se derivará a la gestante al nivel de atención sanitaria que precise, según el apartado de valoración de riesgo y criterios de deri- vación.

EDUCACIÓN MATERNAL

La Educación Maternal pretende que la mujer gestante y su pareja dispongan de los conoci- mientos y de la preparación física y psíquica que les permitan enfrentarse con éxito a las mo- dificaciones orgánicas y emocionales que acompañan al embarazo, a la experiencia del parto y al cuidado y amamantamiento del recién nacido. Se ofrecerá a la gestante y su pareja la posibilidad de comenzar la Educación Maternal a partir de las 28 semanas. La matrona será la profesional responsable de esta actividad.

CUMPLIMENTACIÓN DE LA “CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO”

En cada visita prenatal se cumplimentará la “Cartilla de Salud del Embarazo” con los nuevos datos obtenidos.

PROMOCIÓN DE LA SALUD Y EDUCACIÓN SANITARIA

Cada consulta prenatal ofrece una magnifica oportunidad para realizar estas intervenciones. La mujer es especialmente receptiva durante este momento de su vida a todos los mensajes de promoción de la salud. De forma protocolizada se proporcionará a todas las gestantes in- formación y asesoramiento sobre los siguientes temas:

1- Cambios funcionales de la etapa de gestación en la que se encuentra (Anexo II).

2- Controles y actividades que se van a realizar en las próximas visitas de embarazo.

3- Acontecimientos por los que debe consultar fuera de las visitas programadas, indicán- dole el nivel asistencial al que debería dirigirse en cada caso.

VISITAS PRENATALES SUCESIVAS

Además de las comentadas en la 1ª visita de embarazo, deberá acudir si presenta:

Hinchazón de manos y pies que no remite con el descanso. Dolor de cabeza intenso. Contracciones uterinas dolorosas y rítmicas antes de las 37 semanas. Pérdida de líquido por vagina, que pudiera corresponder a la rotura de la bolsa am- niótica. Ausencia de movimientos fetales, después de haber comenzado a percibirlos de forma habitual.

4- Asesoramiento sobre promoción de hábitos de vida saludables

Este asesoramiento se adaptará a las necesidades de la mujer dependiendo de la semana de gestación en la que se encuentre, de los datos obtenidos de la anamnesis y de su situación personal (Anexo II).

5- Asesoramiento sobre la atención al parto que le va a ofrecer su hospital de referencia

Estamos asistiendo a un proceso de cambio muy importante del modelo de atención al parto y al nacimiento, en nuestra Comunidad y en el resto de España. La creencia de que la dirección médica de todos los partos, la monitorización fetal sistemáti- ca, la generalización de la anestesia epidural era lo mejor que los profesionales podíamos ofrecer a las mujeres, se ha resquebrajado ante las evidencias de que el respeto a la fisiología del parto normal y a su evolución espontánea permite alcanzar mejores resultados en térmi- nos de seguridad y bienestar materno, satisfacción de las necesidades del recién nacido, esta- blecimiento del vínculo maternofilial y éxito de la lactancia, sin implicar riesgos adicionales ni para la madre ni para su hijo o hija. Es, por ello, que nuestros hospitales están capacitándose para ofrecer una atención al parto personalizada, que utilice la tecnología adecuada a cada mujer y situación; desde la máxima medicalización que precisa una inducción, hasta la míni- ma intervención que puede necesitar una mujer que desea un parto natural. La humanización de la atención, el respeto por la autonomía de la gestante, por su prota- gonismo y por sus necesidades en este momento singular, junto con el mejor conocimien- to de las necesidades del recién nacido y la no interferencia en el establecimiento del vín- culo con su madre representan los elementos fundamentales de este nuevo paradigma asistencial. Las Unidades de Partos de nuestros hospitales públicos garantizarán el acompañamiento duran- te todo el proceso, la realización de episiotomías y amniorrexis y la administración de oxitocina sólo si existe indicación, la utilización de la analgesia epidural, si se precisa, la no separación del recién nacido, el contacto piel con piel y el apoyo para el inicio de la lactancia en los primeros momentos, y, siempre que sea posible, la libertad de movimientos durante la dilatación, la mo- nitorización fetal intermitente, la ingesta de líquidos, el expulsivo en la posición elegida por la mujer y la ligadura del cordón una vez deje de latir. Durante las consultas de Vigilancia Prenatal deberá realizarse asesoramiento sobre las venta- jas de los partos fisiológicos y sobre el compromiso del SCS de ofrecer una atención al parto y al nacimiento personalizada y respetuosa con la autonomía de la gestante.

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

En las visitas prenatales (28-32 semanas):

Conocer las ideas de la gestante sobre el parto y el primer contacto con el recién nacido, su experiencia previa si la tuviera, sus expectativas y actitudes. Informar sobre el parto natural, su fisiología y las ventajas para la madre y el recién nacido. Explicar las necesidades básicas de la mujer que quiere un parto fisiológico: seguridad, in- timidad, silencio, poca luz, calor ambiental, libertad de movimientos, disponibilidad de métodos no farmacológicos de analgesia, apoyo emocional y respeto a sus decisiones. Informar sobre las necesidades básicas del recién nacido: ser recibido en una ambiente cal- deado, silencioso y con poca luz, ser colocado de inmediato sobre el abdomen de su madre en contacto piel con piel, y tener la posibilidad de coger el pecho, guiado por su instinto. Informar de que el hospital se está preparando para poder atender esas necesidades y ayudarle a tener un parto natural. Si éste no fuera posible, por razones médicas o por de- seo de la gestante, se realizarán aquellas intervenciones, amniorrexis, analgesia epidural, administración de oxitócicos, etc., que sean estrictamente necesarias, sin que ello suponga la renuncia a las nuevas prácticas: acompañamiento, monitorización intermitente, ingesta de líquidos, reducción de episiotomías, no separación madre-hijo/a, inicio de la lactancia en la primera hora de vida, etc. Asesorar en la elaboración del Plan de Parto que figura en la Cartilla de Salud del Embara- zo, en el caso de que la gestante desee realizarlo.

En los Grupos de Preparación Maternal:

Estos grupos ofrecen la posibilidad, gracias a la mayor disponibilidad de tiempo y a la propia dinámica de grupo, no sólo de ofrecer una información más completa, sino también de mo- dificar actitudes, mejorar la confianza de las gestantes en su cuerpo y en sus recursos persona- les y promover una posición más protagonista y activa de las mujeres en su propio parto.

6- Asesoramiento sobre la lactancia materna

La creciente evidencia científica de que la lactancia materna es la mejor forma de alimentar a los lactantes, de protegerles de infecciones, de prevenir la obesidad y otras enfermedades y de ofrecerles seguridad emocional, contrasta con el hecho de que muchos bebés no son amamantados o dejan de serlo muy pronto, y que muchas madres, aún queriendo lactar, no lo logran o lo hacen de manera insatisfactoria. El hecho de no ser un proceso meramente instintivo, sino un fenómeno biocultural, confiere al amamantamiento una extraordinaria vulnerabilidad, necesitando la madre desterrar mu- chos mitos, adquirir confianza en sí misma y en su hijo/a y contar con ayuda especializada, sobre todo al comienzo de la lactancia. Promover, apoyar y proteger la lactancia materna, mediante actividades dirigidas a las madres y sus familias durante el embarazo, el parto, el postparto inmediato y la crianza, es una tarea de promoción de la salud física y psíquica de las mujeres y de los niños y niñas de singular trascendencia, que en nuestra Comunidad se está impulsando en el marco del “Plan de Fo- mento de la Lactancia Materna (2005-2007)”.

VISITAS PRENATALES SUCESIVAS

En las visitas prenatales (28-32 semanas) Conocer la calidad de la información que la mujer tiene sobre las ventajas de la lactancia materna, sus opiniones y actitudes personales y sus experiencias previas con el amamanta- miento o la lactancia artificial. Asesoramiento sobre las ventajas de la lactancia materna, desterrar ideas erróneas, infor- mar sobre los últimos conocimientos acerca del arte y la técnica del amamantamiento y sobre las ayudas profesionales y de Grupos de Apoyo a la lactancia materna con los que puede contar durante el embarazo y la crianza. Entregar documentación: “La lactancia materna, un reto personal”

En los Grupos de Educación Maternal:

Se abordarán las siguientes cuestiones en relación a la lactancia:

El amamantamiento en nuestra cultura. Las emociones y la lactancia materna. Beneficios de la alimentación al pecho, tanto para la madre, como para el recién nacido. Anatomía de la mama y fisiología de la lactancia. Técnicas de la lactancia. Cuidados de la madre: descanso, alimentación y ayuda familiar. Inicio de la lactancia en la sala de partos. Lactancia durante los primeros días. Prevención de problemas en el inicio de la lactancia. Papel de la matrona en el postparto inmediato y durante los días subsiguientes. Información sobre Grupos de Apoyo a la lactancia. Protección legal de la maternidad. Aporte de documentación.

Consultas de Pediatría En algunos Centros de Salud se programa durante el embarazo una entrevista de las familias con el o la Pediatra, en la que también se aborda la lactancia materna.

VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN

VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN

VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN Factor de Riesgo Complicaciones que puede conllevar
VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Factor de Riesgo
Complicaciones que
puede conllevar
Conducta Derivación
Nivel de atención sanitaria
ANTECEDENTES PERSONALES
Edad ≤ 16 años
Amenaza parto pretérmino
Trastornos alimentarios
AP. Individualizar (dependien-
do de la existencia de otros
factores asociados)
Edad 35-40 años
HTA. CIR
Cromosomopatía
AP. Individualizar (dependien-
do de la existencia de otros
factores asociados)
Edad > 40 años
HTA. CIR
Cromosomopatía
AE
CIR
Peso IMC < 20%
Aborto
AP. Individualizar (dependien-
do de la existencia de otros
factores asociados)
Peso IMC > 29%
Macrosomía
AP
Talla baja (<1,50 m)
Desproporción pélvico-cefal
AP
Tabaquismo
CIR
AP. Individualizar (dependien-
do de la existencia de otros
factores asociados)
Alcoholismo
SAF, CIR, RN Bajo peso
Problemas psico-sociales
AE
Drogas ilegales
CIR, RN Bajo peso
AE
Problemas
socioeconómicos
Amenaza parto pretérmino
CIR
AP. Individualizar (dependien-
do de la existencia de otros
factores asociados)
ANTECEDENTES MÉDICOS
Hipertensión arterial
crónica
Preeclampsia, CIR,
Agravación
AE
Cardiopatía
Agravación
AE
Tromboembolismo
(S.Antifosfolipidico)
Repetición
Abortos. Muertes fetales
AE
Nefropatía grave
HTA
AE
Diabetes mellitus
Malformación fetal
Macrosomía
Mortalidad fetal
Agravación
AE
Hipertiroidismo /
Hipotiroidismo
Aborto,
Preeclampsia / Cretinismo
AE
Epilepsia
Malformación fetal
Agravación
AE
Enfermedad psiquiátrica
Agravación
AE. Salud Mental

AP : Atención Primaria AE : Atención Especializada

CIR: Crecimiento intrauterino restringido SAF: Síndrome alcohólico Fetal

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS Factor de Riesgo
VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Factor de Riesgo
Complicaciones que
puede conllevar
Conducta Derivación
Nivel de atención sanitaria
Gran multípara
(≥ 4 hijos)
Anomalías estática fetal
Placenta previa
AP
Esterilidad previa
Aborto, CIR
AE
1
Aborto ≤ 12 semanas
Recidiva
AP
Aborto ≥ 13-14
semanas
1
Recidiva
Posible insuficiencia cx
AE
2 abortos
Recidiva
AE
Preeclampsia-Eclampsia
Repetición
AE
Parto pretérmino
< 34 semanas
Repetición
AE
Incompetencia cervical
Parto pretérmino
AE
Isoinmunización Rh
Anemia hemolítica
perinatal
AE
Macrosomía fetal
(≥ 4.000 gr)
Repetición
AP
Malformación fetal /
cromosomopatía
Repetición
AE
Muerte perinatal
Repetición
AE
Desprendimiento
Repetición
AE
placenta
Placenta previa
Repetición
AP
Crecimiento intrauterino
restringido
Repetición
AE
cesárea segmentaria
transversa
1
Repetición
AP
2 cesáreas segmenta-
rias transversas
Dehiscencia intraparto
AE a partir de las 34-35 semanas
Cesárea segmentaria
longitudinal o corporal
Dehiscencia intraparto
AE a partir de las 34-35 semanas
Malformación uterina
Parto pretérmino
AE

AP : Atención Primaria

AE : Atención Especializada

CIR : Crecimiento intrauterino restringido

VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN

VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN EMBARAZO ACTUAL Patología 1 er Trimestre 2º
VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN
EMBARAZO ACTUAL
Patología
1 er Trimestre
2º Trimestre
3 er Trimestre
Embarazo conseguido por téc-
nicas de reproducción asistida
AE
AE
AE
Metrorragia
Urgencias
AE
Urgencias AE
Urgencias AE
Hipertensión gestacional /
preeclampsia
-
Urgencias AE
Urgencias AE
Pielonefritis
Urgencias AE
Urgencias AE
Urgencias AE
Diabetes gestacional
AE
AE
AE
Primoinfección Toxoplasma
AE
AE
AE
Primoinfección Rubeola
AE
AE
AE
Portadora Hepatitis B
AP
AP
AP
Portadora HIV
AE
AE
AE
Sífilis
AE
AE
AE
Embarazo múltiple
AE
AE
AE
Crecimiento intrauterino
restringido
-
AE
AE
Defecto fetal congénito
AE
AE
AE
Amenaza parto pretérmino /
RPM
-
Urgencias
AE
Urgencias
AE
Isoinmunización Rh
AE
AE
AE
Hidramnios/oligoamnios
-
Urgencias
AE
Urgencias
AE
Placenta previa (≥ 34 semanas)
-
-
AE
Remitir a las 37s a AE para
Estática fetal anómala:
programar cesárea
-
-
Transversa
Si inicio de parto:
Urgencias AE
Remitir a las 37s a AE
para programar cesárea
Estática fetal anómala:
o realización de versión
-
-
Podálica
externa
Si inicio de parto:
Urgencias de AE

AP : Atención Primaria AE : Atención Especializada RPM: Rotura prematura de membranas

VISITAS PUERPERALES EXTRAHOSPITALARIAS

VISITAS PUERPERALES EXTRAHOSPITALARIAS

PRIMERA REVISIÓN PUERPERAL

Esta visita se realizará por la matrona del Equipo de Atención Primaria lo antes posible y, en cualquier caso, durante los primeros 10 días postparto. Podrá ser realizada en el domicilio o en el Centro de Salud. Se llevará a cabo independientemente de que el embarazo haya sido controlado o no en el Centro de Salud. El hospital de referencia notificará al Centro las altas postparto y éste se pondrá en contacto telefónico con la mujer para proponer esta visita y planificar el momento adecuado para realizarla.

ACTIVIDADES

Recogida de información sobre la evolución del parto y del postparto.

Valoración del entorno Adaptación del entorno familiar a la nueva situación. Condiciones de la vivienda. Apoyar a la pareja en la adaptación a su papel como padres. Proponer soluciones a las dificultades detectadas en la integración del nuevo miembro en la unidad familiar.

Valoración del estado psíquico Observar el estado emocional de la madre y sus preocupaciones. Atención a síntomas de depresión postparto. Potenciar la autoestima de la madre y la confianza en sus capacidades y en las del recién nacido. Normalizar emociones y sentimientos.

Valoración del estado físico de la madre

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

VALORACIÓN DEL ESTADO FÍSICO DE LA MADRE Parámetros Observación / control Controles vitales TA (si
VALORACIÓN DEL ESTADO FÍSICO DE LA MADRE
Parámetros
Observación / control
Controles vitales
TA (si hubo hipertensión durante el embarazo), temperatura
Involución uterina
4º-5º día postparto: palpación 2 dedos por debajo del
ombligo
10º día postparto: por debajo de la sínfisis púbica
Útero de consistencia dura
Presencia o ausencia de entuertos
Loquios
>3 er día: inferiores a una menstruación
Olor característico
Perineo y episiotomía
Evaluar presencia de dolor
Descartar complicaciones de la episiotomía y la presen-
cia de hemorroides que requieran tratamiento
Herida quirúrgica (cesárea)
Evaluar presencia de dolor
Descartar la presencia de hematomas, infección, sero-
mas y dehiscencia de la herida quirúrgica. Aplicar curas
en caso de heridas abiertas
Mamas (lactancia)
Descartar la aparición de ingurgitación, tumefacción, do-
lor y evaluar el estado del pezón
Extremidades inferiores
Descartar presencia de edemas, dolor u otros signos indi-
cativos de tromboflebitis
Hábito miccional
Micción regular, sin molestias ni incontinencia
Hábito intestinal
Recuperar el patrón de eliminación intestinal previa al
embarazo y potenciar actuaciones favorecedoras de la
eliminación intestinal

Valoración del estado físico del recién nacido

Observar una toma y asesorar sobre la práctica de la lactancia materna

Se evaluará la posición al mamar y la eficacia de la succión del recién nacido, mediante la ob- servación de la tetada, así como el número de tomas diurnas y nocturnas, su duración, los pañales mojados, etc., para comprobar que la lactancia está bien instaurada.

VISITAS PUERPERALES EXTRAHOSPITALARIAS

SÍNTOMAS QUE INDICAN UNA POSICIÓN INADECUADA AL MAMAR Síntomas Causas Dolor en los pezones y
SÍNTOMAS QUE INDICAN UNA
POSICIÓN INADECUADA AL MAMAR
Síntomas
Causas
Dolor en los pezones y grietas
Incorrecta colocación del complejo
areola-pezón en la boca del recién nacido
Ingurgitación, inflamación, mastitis
Inadecuado vaciamiento del pecho
El bebé mama largo rato (30’ o mas) y
No consigue extraer la leche final y saciarse
no suelta el pecho espontáneamente
Pide el pecho con gran frecuencia
No consigue extraer la leche que necesita
Está nervioso, intranquilo, llorón.
No consigue extraer la leche que necesita
A veces se pelea con el pecho
Regurgita o vomita con frecuencia
Al no extraer la leche final, realiza tomas
frecuentes ingiriendo grandes volúmenes
de leche pobre en grasas
La ganancia de peso es escasa
Ingesta calórica insuficiente
Raramente peso normal o incluso
elevado si mama con frecuencia
A pesar de no extraer la leche final puede con-
seguir suficientes calorías a expensas de tomas
frecuentes de leche inicial
Fuertes y repetidos reflejos de
eyección (apoyos)
La secreción de oxitocina aumenta para expul-
sar la leche que el bebé no es capaz de extraer
Escasas excretas
Ingesta inadecuada

Si la ineficacia del amamantamiento queda demostrada:

Corregir la postura de forma que la succión sea eficaz. Enseñar a la madre a identificar la succión correcta. Corregir creencias erróneas: horarios rígidos, duración limitada de las tomas, evitación de las tomas nocturnas, etc. Establecer lactancia a demanda, pero siempre recomendando un número mínimo de tomas. Explicar que es necesario esperar siempre a que el lactante suelte espontáneamente el pecho. Animar a realizar tomas nocturnas. Desaconsejar el uso de tetinas y chupetes mientras no se instaure la lactancia adecuadamente. Recomendar el descanso materno, la alimentación e hidratación adecuadas y la búsqueda de ayuda familiar. Recomendar el contacto piel con piel y el colecho. Enseñar a controlar el número de pañales mojados. Derivar al pediatra y establecer visitas de control seriadas en coordinación, hasta que la lactancia quede instaurada. Poner en contacto con asociaciones expertas en el tema (Grupos de Ayuda). Dar mensajes de apoyo a la mujer, transmitiendo la idea de que si desea amamantar pue- de conseguirlo y de que dispondrá de todo el asesoramiento que precise.

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

Evaluar las situaciones de riesgo de la madre o del recién nacido Derivaciones al pediatra o médico/a de familia según caso.

Instaurar el plan de cuidados y el seguimiento posterior

Recomendar que acuda al Centro de Salud, si aparece Fiebre (Tª 38°C). Metrorragia abundante. Loquios malolientes. Signos inflamatorios locales en las mamas. Molestias en la episiotomía o en la cicatriz de la cesárea. Molestias urinarias.

Promoción de la salud y educación sanitaria

PROMOCIÓN DE LA SALUD Y EDUCACIÓN SANITARIA Alimentación Alimentación equilibrada, variada y normocalórica que
PROMOCIÓN DE LA SALUD Y EDUCACIÓN SANITARIA
Alimentación
Alimentación equilibrada, variada y normocalórica que permita
la recuperación de la madre
Higiene
Informar sobre hábitos higiénicos (mamas, periné, etc.)
Recuperación física
Paseo diario
Enseñar ejercicios que mejoren el tono muscular del periné
Reposo y sueño
Establecer unos mínimos que permitan la recuperación física y
psíquica materna

VISITA DE REVISIÓN PUERPERAL

SEGUNDA REVISIÓN PUERPERAL

Esta visita se realizará por la matrona o el médico/a de familia en el Centro de Salud entre las 4-6 semanas postparto.

ACTIVIDADES

Preguntar sobre situación y evolución del puerperio.

Valorar la adaptación y el grado de autonomía alcanzado por la madre.

Valorar el estado de la madre y del recién nacido. Estado de ánimo. Toma de T.A, si ha habido hipertensión durante el embarazo. Involución uterina – loquios. Valoración del periné o de la cicatriz abdominal. Tipo de Lactancia. Exploración de las mamas. Si existen pérdidas involuntarias de orina o heces, recomendaciones para potenciar la musculatura del suelo pélvico.

Información sobre relaciones sexuales/contracepción.

Vacunación de rubéola, si no está inmunizada. La lactancia materna no es una contraindi- cación.

Si se le ha administrado gammaglobulina anti D postparto, se realizará nuevo estudio de sensibilización materna a los seis meses del parto.

Si ha padecido una diabetes gestacional, existe un riesgo incrementado de desarrollar una Diabetes tipo II, y se asocia frecuentemente con otros componentes del síndrome metabóli- co, por lo que se recomendará:

Mantener una dieta pobre en grasas saturadas y azúcares refinados. Realizar ejercicio físico aeróbico de forma habitual. Mantener el IMC en rangos de normalidad. Evitar el consumo de tabaco. Realizar una sobrecarga oral con 75 gr de glucosa a partir de los 2-6 meses después del par- to, una vez que haya finalizado la lactancia materna y evitando la toma de anticonceptivos hormonales. Se seguirán los criterios y métodos empleados en la población no gestante:

Si la sobrecarga con 75 gr. es normal, confirmará que se trataba de una diabetes ges- tacional. Se recomendará, además de las medidas generales, una revisión metabóli- ca anual, al menos cada 3 años.

Si es patológica, se establecen los diagnósticos de:

. Diabetes Mellitus: debiéndose proceder a su estudio, clasificación y trata- miento correspondiente. . Glucemia Basal Alterada o de Tolerancia Alterada a la Glucosa: recomendán- dose hábitos saludables y realizar una revisión metabólica anual.

EVALUACIÓN

EVALUACIÓN

EVALUACIÓN

La evaluación de los indicadores se realizará, al menos cada 2 años, sobre una muestra repre- sentativa de mujeres que hayan finalizado el proceso embarazo-parto-puerperio durante el período analizado.

CÁLCULO DE INDICADORES

Control prenatal antes de las 12 semanas

Nº gestantes con 1ª visita prenatal antes de las 12 semanas Fórmula: x 100 Nº
Nº gestantes con 1ª visita prenatal antes de las 12 semanas
Fórmula:
x 100
Nº total de gestantes

Explicación de términos: 1ª visita es aquélla que cumple todos los requisitos establecidos en el protocolo. Población: Todas las gestantes atendidas durante el período revisado. Estándar propuesto: 75%

Profilaxis de ácido fólico durante gestación

Nº gestantes con suplementación con ácido fólico antes 8 semanas Fórmula: x 100 Nº total
Nº gestantes con suplementación con ácido fólico antes 8 semanas
Fórmula:
x 100
Nº total de gestantes

Población: Todas las gestantes atendidas durante el período revisado. Estándar propuesto: 75%

Profilaxis de yodo durante gestación

Nº gestantes con suplementación con yodo durante todo el embarazo Fórmula: x 100 Nº total
Nº gestantes con suplementación con yodo durante todo el embarazo
Fórmula:
x 100
Nº total de gestantes

Población: Todas las gestantes atendidas durante el período revisado. Estándar propuesto: 75%

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

Uso de sonda vaginal en exploraciones obstétricas en el primer trimestre gestacional

Nº ecografías practicadas con sonda vaginal en el 1 er trimestre Fórmula: x 100 Nº
Nº ecografías practicadas con sonda vaginal en el 1 er trimestre
Fórmula:
x 100
Nº ecografías practicadas en el 1 er trimestre gestacional

Población: Todas las ecografías realizadas, durante el período revisado, en gestantes que es- tán en el primer trimestre de embarazo. Estándar propuesto: 95%

Ecografías de screening de malformaciones

Nº gestantes con ecografía de screening de malformaciones (18 – 20 semanas) Fórmula: x 100
Nº gestantes con ecografía de screening de malformaciones
(18 – 20 semanas)
Fórmula:
x 100
Nº total de gestantes a término controladas

Población: Todas las gestantes a término durante el período revisado. Estándar propuesto: 95%

Ofrecimiento de estudio cromosómico en gestantes de riesgo

Nº gestantes de riesgo a las que se ofrece estudio cromosómico Fórmula: x 100 Nº
Nº gestantes de riesgo a las que se ofrece estudio cromosómico
Fórmula:
x 100
Nº de gestantes de riesgo

Población: Todas las gestantes controladas durante el período revisado que presentaban fac- tores de riesgo, según el protocolo. Estándar propuesto: 95%

Pérdidas gestacionales post-amniocentesis

Nº de pérdidas gestacionales post-amniocentesis Fórmula: x 100 Nº total de amniocentesis
Nº de pérdidas gestacionales post-amniocentesis
Fórmula:
x 100
Nº total de amniocentesis

Explicación de términos: Se entiende pérdida de la gestación antes de la 22ª semana gesta- cional tras cuadro clínico de inicio en los 7 días siguientes a la punción. Población: Todas las amniocentesis realizadas para estudio cromosómico, durante el período revisado. Estándar propuesto: < 1,2%.

EVALUACIÓN

Realización de screening de hepatitis B

Nº de pacientes con screening de hepatitis B en primer trimestre Fórmula: x 100 Nº
Nº de pacientes con screening de hepatitis B en primer trimestre
Fórmula:
x 100
Nº de embarazos controlados

Población: Todas las pacientes gestantes controladas durante el período de revisión. Estándar propuesto: 95%

Realización de screening de VIH

Nº de gestantes con screening de VIH Fórmula: x 100 Nº de embarazos controlados
Nº de gestantes con screening de VIH
Fórmula:
x 100
Nº de embarazos controlados

Población: Todas las pacientes gestantes controladas durante el período de revisión que aceptan realizarse el VIH. Estándar propuesto: 95%

Screening de diabetes gestacional

Nº de gestantes con screening de diabetes gestacional realizado entre la 24 y 28 semana
Nº de gestantes con screening de diabetes gestacional
realizado entre la 24 y 28 semana gestacional
Fórmula:
x 100
Nº total de gestantes controladas

Población: Todas las gestantes controladas, durante el período de revisión y a lo largo de toda la gestación. Estándar propuesto: 95%

Profilaxis anteparto en gestante Rh negativo

Nº gestantes Rh negativo con administración de Gammaglobulina anti Rh x 100 Fórmula: Nº total
Nº gestantes Rh negativo con administración de Gammaglobulina anti Rh x 100
Fórmula:
Nº total de gestantes Rh negativo

Población: Todas las gestantes con grupo sanguíneo Rh negativo (no isoinmunizadas), a las que durante el período revisado se ha practicado alguna técnica invasiva, y a todas en la 28ª semana. Estándar propuesto: 95%

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

Profilaxis antitetánica

Nº gestantes vacunadas contra el tétanos durante el embarazo Fórmula: x 100 Nº de gestantes
Nº gestantes vacunadas contra el tétanos durante el embarazo
Fórmula:
x 100
Nº de gestantes susceptibles de vacunación antitetánica

Población: Todas gestantes susceptibles de vacunación antitetánica durante el período de revisión. Estándar propuesto: 75%

Investigación colonización estreptococo β agalactiae

Nº de gestantes a las que se realiza el cultivo vaginal/anal Fórmula: x 100 Nº
Nº de gestantes a las que se realiza el cultivo vaginal/anal
Fórmula:
x 100
Nº total de gestantes

Explicación de términos: Cultivo realizado entre la 35-37 semana. Población: Todas las gestantes que han parido durante el período revisado. Se excluyen sólo las gestantes que no han tenido, al menos, una visita después de la semana 34. Estándar propuesto: 95%

Partos pretérmino (< 37 semanas)

Nº total de partos < 37 semanas Fórmula: x 100 Nº total partos
Nº total de partos < 37 semanas
Fórmula:
x 100
Nº total partos

Población: Todos los partos atendidos durante el período revisado. Estándar propuesto: 8% (HUMV + H. Laredo)

Recién nacidos con diagnóstico de Crecimiento Intrauterino Restringido (CIR) al naci- miento, diagnosticados prenatalmente

Nº total de CIR diagnosticadas durante el embarazo Fórmula: x 100 Nº de RN con
Nº total de CIR diagnosticadas durante el embarazo
Fórmula:
x 100
Nº de RN con CIR

Explicación de términos: CIR: < P.10 para su edad gestacional. Población: Todas las pacientes con recién nacidos que presentan CIR durante el período de revisión. Quedan excluidas las no controladas durante el embarazo. Estándar propuesto: 95%

EVALUACIÓN

Mortalidad perinatal (1.000 gr)

Nº fetos muertos ≥ 28 semanas y/o ≥ 1.000 gr + RN muertos ≥ 28
Nº fetos muertos ≥ 28 semanas y/o ≥ 1.000 gr +
RN muertos ≥ 28 semanas y/o ≥ 1.000 gr hasta 7 días postparto
Fórmula:
x 1000
Total RN vivos o muertos ≥ 28 semanas y/o ≥ 1.000 gr

Estándar propuesto: 5%o (HUMV + H. Laredo)

Gestantes derivadas a Atención Especializada por embarazo de riesgo

Nº gestantes derivadas a AE por riesgo gestacional Fórmula: x 100 Nº total de gestantes
Nº gestantes derivadas a AE por riesgo gestacional
Fórmula:
x 100
Nº total de gestantes controladas

Población: Todas las gestantes atendidas durante el período revisado. Estándar propuesto: 20%

Visitas prenatales realizadas durante gestación

Nº gestantes ≥ 6 visitas prenatales Fórmula: x 100 Nº total de gestantes a término
Nº gestantes ≥ 6 visitas prenatales
Fórmula:
x 100
Nº total de gestantes a término

Población: Todas las gestantes a término atendidas durante el período revisado. Estándar propuesto: 75%

Cumplimentación de la Cartilla de Salud del Embarazo

Nº gestantes con la Cartilla de Salud del Embarazo cumplimentada Fórmula: x 100 Nº total
Nº gestantes con la Cartilla de Salud del Embarazo cumplimentada
Fórmula:
x 100
Nº total de gestantes controladas

Población: Todas las gestantes que tienen cumplimentados la mayoría de los apartados de la Cartilla de Salud del Embarazo durante el período revisado. Estándar propuesto: 75%

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

ENCUESTA DE SATISFACCIÓN

La encuesta para valorar el grado de satisfacción de la atención prestada (calidad asistencial, información recibida, educación sanitaria, apoyo emocional, etc.) durante el proceso del embarazo, parto y puerperio, se realizará siempre después del parto. Se podrá utilizar los procedimientos que se consideren más adecuados: encuesta telefónica sobre una muestra representativa, entrega a la puérpera al alta hospitalaria de una encuesta anónima y autoad- ministrable, etc. Esta encuesta será realizada con una periodicidad bienal.

ANEXO I

ALGORITMOS DE DECISIÓN

ALGORITMOS DE DECISIÓN

Algoritmo 1: DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL PREVENCIÓN DE LA ISOINMUNIZACIÓN ANTI-D

DE D ECISIÓN Algoritmo 1: DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL PREVENCIÓN DE LA ISOINMUNIZACIÓN ANTI-D 71

P ROTOCOLO DE A TENCIÓN AL E MBARAZO Y P UERPERIO

Algoritmo 2: DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

P ROTOCOLO DE A TENCIÓN AL E MBARAZO Y P UERPERIO Algoritmo 2: DIAGNÓSTICO DE DIABETES

ALGORITMOS DE DECISIÓN

Algoritmo 3: SÍFILIS Y EMBARAZO

A LGORITMOS DE D ECISIÓN Algoritmo 3: SÍFILIS Y EMBARAZO 73

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

Algoritmo 4: HEPATITIS B Y EMBARAZO

P ROTOCOLO DE A TENCIÓN AL E MBARAZO Y P UERPERIO Algoritmo 4: HEPATITIS B Y

ALGORITMOS DE DECISIÓN

Algoritmo 5: SIDA Y EMBARAZO

A LGORITMOS DE D ECISIÓN Algoritmo 5: SIDA Y EMBARAZO 75

ANEXO II

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FUNCIONALES DURANTE EL EMBARAZO

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FUNCIONALES DURANTE EL EMBARAZO

CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO Primer trimestre Náuseas y vómitos Gingivitis Mareos Cambios mamarios Fatiga,
CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO
Primer trimestre
Náuseas y vómitos
Gingivitis
Mareos
Cambios mamarios
Fatiga, somnolencia y astenia
Polaquiuria
Cefaleas
Segundo trimestre
Náuseas y astenia en disminución
Pirosis
Inicio de los movimientos fetales
Incremento de peso
Estreñimiento
Hemorroides
Varices
Cambios mamarios
Aparición de estrías
Aumento de pigmentación
Tercer trimestre
Edemas maleolares
Eritema palmar
Hipotensión postural
Palpitaciones
Insomnio
Leucorrea
Polaquiuria
Dolor lumbar y pélvico
Insensibilidad y parestesias a los manos
Calambres en las piernas
Presión abdominal
Cefaleas
Contracciones uterinas fisiológicas

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO Cambios Causas Conducta Náuseas y vómitos Hormonales y emocionales Disminución de
CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO
Cambios
Causas
Conducta
Náuseas y
vómitos
Hormonales y
emocionales
Disminución de la
motilidad gástrica
Permanecer en reposo, sentada en la cama un rato antes
de levantarse y tomar algún alimento, hasta que desapa-
rezca la sensación nauseosa
Beber líquido entre las comidas y no durante las comidas
Evitar grasas o comidas difíciles de digerir
Hacer 5-6 comidas al día, suaves y poco abundantes
Evitar olores fuertes y desagradables
Gingivitis
Aumento de los
estrógenos
Enfermedad
dental preexistente
Déficit de
Vitamina B
Mantener una buena higiene dental, utilizando cepillos
suaves
Evitar traumatismos e infecciones
Seguir una dieta equilibrada con cantidades adecuadas
de vegetales y fruta fresca
Visita odontológica
Pirosis
Reflujo
gastroesofágico
Disminución de la
motilidad gástrica
Hacer 5-6 comidas al día, suaves y poco abundantes
Procurar comer despacio, tomar bocados pequeños y
bien masticados
Evitar grasas y fritos
Evitar las bebidas gaseosas y las alcohólicas
Evitar el café y el tabaco
Descansar un tiempo después de cada comida
Cenar al menos 2 horas antes de meterse en la cama
Evitar realizar cualquier ejercicio físico o deporte hasta 2
horas después de haber comido
Dormir un poco incorporada en la cama (con alguna al-
mohada de más)
No tomar ningún antiácido, sin consultar
Hormonales
Estreñi-
miento
Aumento reabsor-
ción de agua y
sodio por la mu-
cosa del colon
Compresión del
sigmoide y del
recto por el útero
Ingesta de hierro
y calcio
Tomar una dieta rica en fibra (frutas, verduras, pan y ce-
reales integrales)
Abundantes líquidos durante el día
Evitar alimentos que favorecen la retención de gas (col,
brócoli, etc)
Mantener un horario regular de evacuación intestinal
Practicar un ejercicio suave, como el paseo
No tomar laxantes, sin consultar
Hormonales:
Aumento de
Tranquilizar a la mujer, indicándole que las epistaxis son
frecuentes durante el embarazo
Epistaxis
estrógenos
Hiperplasia
Si no ceden a las medidas habituales de taponamiento,
remitir a Otorrino.
vascular
OTORRINOS
DIGESTIVOS

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FUNCIONALES DURANTE EL EMBARAZO

CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO Cambios Causas Conducta Hormonales: Mareos y síncopes hipotensión postural
CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO
Cambios
Causas
Conducta
Hormonales:
Mareos y
síncopes
hipotensión
postural
Estasis venosa en
las extremidades
inferiores
Evitar lugares con aglomeraciones, cerrados o calurosos
No permanecer períodos largos sin tomar alimento
No realizar cambios bruscos de posición
No incorporarse o levantarse de la cama bruscamente
No permanecer acostada en decúbito supino. La postura
más adecuada para descansar es acostada sobre el lado iz-
quierdo, con la pierna derecha flexionada
Si nota que va a marearse, buscar un ambiente fresco, rea-
lizar respiraciones profundas, sentarse con la cabeza entre
las rodillas y si puede acostarse, hacerlo del lado izquierdo
con las piernas ligeramente flexionadas
Aumento de la
presión hidrostá-
tica en extremi-
dades inferiores
Disminución del
tono de la pared
venosa por la
acción hormonal
Compresión del
útero gestante
Evitar actividades que obliguen a permanecer de pie o
sentada durante mucho tiempo
Poner las piernas en alto cuando esté sentada o tumbada
Evitar la exposición de las piernas al sol
Varices
Realizar ejercicio con regularidad, especialmente paseos o
natación
Evitar el uso de medias o calcetines que compriman las
piernas
Usar medias elásticas
Evitar el estreñimiento
Tomar una alimentación rica en fibra, evitando las especias
y
las bebidas alcohólicas
Hemo-
rroides
Compresión del
drenaje venoso
por el útero
gestante
Realizar higiene local, baños con agua fría y sentarse en
asientos blandos
Estreñimiento
No utilizar ninguna medicación, ni aplicarse pomadas o
cremas locales sin consultar
Evitar actividades que obliguen a permanecer de pie o
sentada durante mucho tiempo
Descansar con las piernas levantadas cuando esté sentada
o
tumbada
Edemas
maleolares
Dificultad del
retorno venoso
por la compre-
sión del útero
gestante
Descansar en decúbito lateral izquierdo
Evitar el uso de medias o calcetines que compriman las piernas
No realizar comidas saladas, ya que facilitan la retención
de agua en los tejidos
Si observa la aparición de hinchazón:
.
Es recomendable el uso de medias elásticas
.
Los masajes con duchas de agua fría sobre la zona pue-
den aliviar las molestias
.
Realizar ejercicios para mejorar la circulación
Eritema
palmar
Predisposición
familiar
Aumento de
estrógenos
No existen medidas preventivas
Desaparecen espontáneamente después del parto
CARDIOVASCULARES

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO Cambios Causas Conducta Hipotensión supina Compresión de la vena cava por
CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO
Cambios
Causas
Conducta
Hipotensión
supina
Compresión de la
vena cava por el
útero gestante en
posición de decú-
bito supino
Evitar el decúbito supino y adoptar la posición de decú-
bito lateral izquierdo con las piernas ligeramente flexio-
nadas
Palpita-
ciones
Adaptación
cardiaca al
aumento del volu-
men circulante
Pueden aparecer
al cambiar de po-
sición en la cama y
cuando se practica
ejercicio físico
Tranquilizar a la mujer, explicándole que es un proceso
normal
Aumento
volumen.
Circulación
colateral.
Hiperpig-
Fisiológicas
Utilizar sujetadores adecuados de tejidos suaves
Aclarar que la aparición de calostro es normal
mentación
de la areola
y pezón.
Calostro
Caída del
Desconocidas
cabello
No hay prevención ni tratamiento, es un trastorno transitorio
Puede lavarse el cabello siempre que lo desee
Evitar en lo posible el uso de acondicionadores, perma-
nentes o tintes y secarse el cabello con secador eléctrico
Mecánicas:
Estrías
Aumento del volu-
men del abdomen
y de las mamas
Hormonales
No existe prevención ni tratamiento
Evitar la ganancia excesiva de peso
No está demostrada la eficacia de las cremas antiestrias
Pigmenta-
ción
Estimulación de
los melanocitos
por hormona
MSH
Evitar la exposición directa al sol
Utilizar cremas de protección solar
Informar de la disminución de la hiperpigmentación
después del parto
Polaquiuria
Compresión de la
vejiga por el útero
gestante
No existen medidas preventivas
Leucorrea
Aumento del nivel
de estrógenos.
Aumento de la
vascularización
Higiene diaria
Utilizar ropa interior de algodón, no utilizar
protectores íntimos sintéticos (salvaslips).
No realizar duchas vaginales
GENITO/URINARIOS
CUTÁNEOS
MAMAS
CARDIOVASCULARES

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FUNCIONALES DURANTE EL EMBARAZO

CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO Cambios Causas Conducta Congestión nasal Congestión vascular de la mucosa nasal
CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO
Cambios
Causas
Conducta
Congestión
nasal
Congestión
vascular de la
mucosa nasal
No hay medidas preventivas
Hacer irrigaciones nasales con suero fisiológico
No utilizar antihistamínicos ni descongestionantes
Adaptación
Disnea
fisiológica al
embarazo
Adoptar una postura corporal correcta y moderar el ejercicio
Dormir con más almohadas.
Evitar llenar el estómago excesivamente
No fumar ni permanecer en ambientes con humo
Aumento del
fósforo en sangre
y nivel bajo de
calcio en sangre
Calambres
Insuficiencia de
la circulación
periférica
Hacer un estiramiento inmediato suave y pasivo del
miembro afectado
Evitar zapatos de tacón alto
Compresión de los
nervios de las
extremidades
inferiores por el
útero gestante
Dolor
lumbar y
pélvico
Cambio en la
curvatura de la
columna vertebral
(lordosis lumbar)
para compensar
el peso y mante-
ner el equilibrio.
Relajación de las
articulaciones
pélvicas
Utilizar calzado cómodo de tacón medio, evitando el
tacón alto
Utilizar un colchón firme para el descanso
Aplicar calor local
Utilizar asientos cómodos con cojines en la región lumbar
Agacharse flexionando las rodillas y manteniendo la
espalda recta
Para levantar pesos, agacharse flexionando las rodillas y
las caderas, acercando el objeto lo más posible al cuerpo
e incorporarse con la espalda recta y contrayendo la
musculatura abdominal
Realizar ejercicios para fortalecer los músculos
paravertebrales
Derivar a la Unidad de Fisioterapia, si fuera necesario
Muy diversas:
tensión emocional,
Cefaleas
Evaluación para establecer el diagnóstico
problemas
visuales, etc.
Insensibili-
dad y pa-
restesias
en los
brazos y
manos
Tracción del plexo
braquial a causa
de la caída de los
hombros
Fortalecer los músculos de la espalda
Férulas e infiltraciones
S. del Túnel
Carpiano
NEUROLÓGICOS
MUSCULOESQUELÉTICOS
RESPIRATORIOS

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO Cambios Causas Conducta Fatiga, somno- lencia y Aumento del requerimiento
CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO
Cambios
Causas
Conducta
Fatiga,
somno-
lencia y
Aumento del
requerimiento
metabólico
Disminuir la actividad física
Descansos durante la jornada y después de las comidas
Alimentación equilibrada
astenia
Insomnio
Ansiedad,
movimientos
fetales, polaquiu-
ria y calambres
musculares
Buscar la postura más cómoda para dormir, por ejemplo
de lado, con el abdomen apoyado en una almohada y
otra colocada entre las piernas
Tomar alguna bebida caliente antes de acostarte
(leche, infusión, etc)
Evitar bebidas excitantes: té, café, etc.
Baño relajante antes de acostarse
Ejercicios de relajación y respiración
Algias
pélvicas y
abdominal
Aumento de la
presión del útero
de la gestante
Reposo, relajación y una buena postura corporal
Utilización de faja o cinturón de descanso
MISCELÁNEA