ATENCION ESPECIALIZADA PARA LA SALUD DEL PIE

PONIENTE 7 544 DESPACHO 8 ORIZABA, VERACRUZ.

MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

NOMBRE DEL PACIENTE: RAUL RODRIGUEZ MONTERROSA

EDAD: 64 AÑOS
DOMICILIO: NIÑOS HEROES No.10 COLONIA CENTRO
NOMBRE DEL PODOLOGO: MARGARITA OLVERA CEBALLOS

Que he sido informado por el servicio de atención especializada para la salud del
pie, comprendo y estoy satisfecho con la información recibida contestándome a
todas las preguntas que he considerado conveniente que me fueran aclaradas.

En consecuencia doy mi consentimiento para la realización de extracción de uña

enterrada, el procedimiento que se llevara a cabo será:Se procederá a limpiar la
uña, se aplicara ablandador de uña, se utilizaran pinzas para explorar el borde de
la uña , con las pinzas estériles levantaremos el borde de la uña separándola de la
piel ,para poder llegar hasta la parte encarnada de la uña, se cortara en forma
recta ,con la ayuda del guiador se sacara la uña, retirándola con alicate,
posteriormente se aplicara ungüento (neosporin) para la prevención de una
infección en la uña y por ultimo quedara vendada.

Por ello, Autorizo a la podóloga MARGARITA OLVERA CEBALLOS para llevar a

cabo la extracción; estoy consiente de que existe una posibilidad de infección
debido que la piel ya esta ajustada, irritada e inflamada haciéndola vulnerable a
una infección

Todo ello tal y como preceptúa la actual Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente,
por lo cual, entiende y acepta los anteriores puntos por lo que firma

El presente CONSENTIMIENTO INFORMADO

En la fecha 19 de septiembre del año 2015

Podóloga Responsable: MARGARITA OLVERA CEBALLOS

El/la paciente: RAUL RODRIGUEZ HUERTA