Ficha Técnica

1. DATOS PERSONALES

Fecha: Correo
Nombre y Número de
Apellidos Cédula:
Estado Fecha de
Civil: Nacimiento
:
Dirección: Sexo:
Teléfonos Ocupación:

2. HABITOS

a) Alimenticios Que Come? :______________________________________________________
Calidad y Cantidad:___________________________________________________________
Horarios :___________________________________________________________________
 
b) Fuma : Si____ No___
c) Drogas : Si____ No____ 
d) Ingesta de Alcohol: Si____ No____ 
e) Medicamentos: Si____ No____ Cuales :___________________________________________

f) Anticonceptivos : Si____ No____ 
g) Prótesis Dental : Si____ No____
h) Prótesis Metálica : Si____ No____
i) Cuidados de la Piel: Si____ No____ 
Que Productos :_______________________________________________________________

3. Enfermedades
Hormonales :______________________________________________________________________
Alergias :_________________________________________________________________________
Diabetes :______________________________ Otras :____________________________________.

4. Productos Utilizados en la Sesión

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Recomendaciones para el Hogar
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Tratamiento realizado por
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5. Observaciones
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