SOLICITUD DERIVACIÓN ESPECIALISTA

I-IDENTIFICACIÓN PROFESOR (A):

Nombre docente : _ Cargo: Profesora Jefe :
II-IDENTIFICACIÓN ALUMNO:
Nombre alumno: _ curso:
Fecha Nacimiento: --------------------------------------Edad:------------------
Nombre apoderado: ---------------------------------------_
III-PROFESIONAL AL QUE DERIVA (marque una cruz):
Neurólogo Psicólogo Psicopedagoga Encargado convivencia

IV-MOTIVO DERIVACIÓN (explicite causa/antecedentes/dificultades presentadas, otros):

_

V-ESTRATEGIAS DE SOLUCIÓN APLICADAS POR EL DOCENTE:

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VI -ANTECEDENTES RELEVANTES (explicite aspectos académicos, conductuales, entre otros aspectos):

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VII- RECEPCIÓN DERIVACIÓN:

Fecha entrega: Nombre y firma profesor/asignatura/directivo :
Encargada de convivencia :

Fecha recepción : Nombre y firma Encargado convivencia :

Fecha recepción : Nombre y firma Especialista :