FORMATO GERENCIA DE INTEGRACION ASL Revisidn: 1 DECLARACION JURADA PARA DESCARTE DE Fecha: 07/10/2020, RIESGOS DE INFECCION Pagina Ide 1 DECLARACION DE HISTORIA DE SALUD 1 | Nombre y Apel: : 2 | edad: Empresa 3 [ont Teléfono | poeso: i Proyecto 5 | Patsgar de origons ‘incer Hernan) knfermedadRaspatora Garice) Oubeicn( Aza} Enfermedad Cardiovasc) besidad con MC mayora 40(_) Pacente en hemadliss(_) ‘i ave compromet sistema nmunclegeer «5 | #one agune de ssguientes enfermedades? (Maar con una X) Ningura condicin de salud de isgo para Cond 39(_) eri Sol para mujeres: Embararada 1) WOU) i | eTomessguna medicaion deforma aro? si) wo) | cuir ts tend contacto directo con un enfermo | tasarana serena Esty: ‘eifecin erpratorla agua? Hoce una semana not) | st) yilsaaey marque “not Hace 2 semanas wo) | sft) te - Hace 3 semanas not) | i) EncasoAftmative, marques yeserba [Hace 4semanas noi) |) fecha ylgae Hee mls de un mes no) [si Ho tendo contacto directo con un avo de 8 | coronavirus (CoVID-19) probable 0 st) NO) |Nosabe() conflmado (meter con una X) Tene alin falar cercano hosphalizads or COVID o por sspecha de COVID ‘ 1) No ( ) |nosabet De marcar“s” favor especticare grado de parenesc yl vive en la misma casa 10 | aa tenido covie302 su) no (1 [Nosebe() [eusnaa? Fiebre no) | sit) [cuando Tos no) | sit) [eudndo? Dolor de garganta No) | sit) [ousndoe Malestar general No) | sit) [ousndor | Congestin nasal no) | sit) [cudndo? dita presentado alguno de los siguientes [Senescign defalta de |e arene aetna es a a) deta Exoectoracion verdana o q as woo | st) feuinde: Perdida de ofatoo ; = | Semete NOC) | sit) | cudndo? Dolor de cabeza wo) | St) [eusndoe RMA: FECHA:Ficha de Sintomatologia de la COVID-19 para el Regreso al Trabajo Declaracion Jurada lEMPLEADOR: Ruc: [Apellidos y nombres: [Area de Trabajo: ON Direct Numero (celular) Enos titimos 14 dias calondario ha tenidoalguno de los sintomas siguientes; st NO 1. Sensacién de alza térmica o fiebre 2. Tos, estornudos o difcultad para respirar 3. Expectoracin o flema amarila o verdosa |4. Pérdida del gusto y/o del olfato [S. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 6. Esté tomando alguna medicacién (detallar cudl o cules): [7240s 10s datos expresados en esta ficha constituyen dectaracién jurada de mi parte, [ie sige informado que de omitir o deciararinformaci6n falsa puede perjudicar la salud de mis compaferos de trabsjo , yla mia propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan, Fecha: ey, Firma:FICHIA DE DATOS PERSONALES ¥ EXPERIENCTA DEL TRABAIADOR ‘COMPLETAR COW AQUELOS PUESTOS DE TRABAZOAFINES ALAS FUNCIONES He RECIENTE ALAS ANTIOURE SERVICIO SOLICTFADO,INICIANDO POR LA EXPERIENCIA MAS ‘SHPRESA Y/oNSTTTUGION provecto ‘ocurAcion ‘A105 MESES/DIAS DE EXPERIENCIA |* COPIA DE cERTIFICADOS DE TRABAZO ANTERIORES. + cexriricab0 De ANTECEDENTES POLICTALES [+ cenriricapo oe anreceDenTES PENALES‘FICHA DE DATOS PERSONALES ¥ EXPERIENCIA DEL TRABAJADOR econoFFICIA DE DATOS PERSONALES Y EXPERIENCIA DEL TRABAZADOR Saige TEEAFAP OT} Fo | Fete de pence] 06/00/3620 dea Deo constancia expresa que los datos consignados en esta ficha; refljan la verecdad de la informacin brindada por mi persona ‘Tambien asumo mi responsabilidad ate tod {eterore por uso indebide Me comprometo respetando sus Ineamienies y sanciones. Para mayor constancia femo y pongo mi hueka dtl 8 YNOWERES DEL TIULAR —_ 10 equipo, herramienta o material ue éste bajo mi responsabilidad y se pierdao ‘8 cumple reglamanto inlero de trabajo de TOP CONSULT INGENIERIA SAC.[Gidoo: TOA ROL TopGomsuit |CARTILLA DE RECOMENDACIONES EN MATERIA DE SEGURIDAD] vers co YSALUD EN EL TRABAJO Fecha de igencia: ‘96/08/2020, gina: 1 1 Carfila de Recomendaciones en Materia de Seguridad y Salud e jo (Ley N° 29763 “Ley de Seguridad Y Salud en el Trabajo" Art. 35 — Ine. C. 0.S. (005-2012-TR" Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo" Art 30) Todo trabajador debe recordar que los avisos y sefales de seguridad son normas que deben cumplrse de manera obiigalora ». Es necesaro fomar conciencia de a importancia que tione la "seguridad", es deci, percatarse de sus rasgos ‘que esté expuesto como posible caida a nivel y a desnivel, contacto eléctrico, gopes y otras. Deberd estar alert para aplicar las medidas mas eficaces para evtaro minimizar lo efectos de un desastre ylo acidente © Infor al momento de su contratacon duranta la vigencia del vineulolaborl,respecio a cualquier enfermedad, dolencia o lesion de la que padezca por leve que sea. Todos ls trabajadores deberdn de paripar en ferma activa y pormanento on los programas de funcion médica que establezca la empresa en Su sede cenital y unidades oporativas segin sea el caso, 41 Se debera mantener condiciones de orden y impeza en todas las oicinas, los pasadzosy éreas de traboo ‘que deberan estar libres de objetos y cables eléciricos que podtian ocasionér un acoidente. ©. Al trasladarse por todas las instalaciones de la empresa (incluye escaleras) y zonas de operacién, se deberd evilar core. {- Velar por el cuidado de su salud fisica y mental; asi como por el de los demas trabojadores que dependan de clos durante ol desarrolo de sus labore, 9. Es obligatoro respetar las sefales de advertencia, regulacion, informacion y prohibicién, Debiendo estar en estado permanente de arta Patient) 4. Concur yo partipar obigatoramente en las actividades y documentos quo expida la empresa y ‘Conduzcan a su capactacin y entrenamiento sobre seguridad y salud en ol trabajo. |. Adoptar posturas adecuades durante su labor de trabajo y evitar aquellas que padrian generar problemas de tipo ergonémico. 4. Todo trabajador no erearé una condicin insegura en su area de trabajo, en caso de identificar un peligro dleberd de comunicar de inmediato a su Jefe inmediato 0 Supervisor de Seguridad y Salud en el trabajo, ‘Los trabajadores, asimismo, deberén mostrar su mejor disposicén a colaboraren los aspects relatvos a la Seguridad y salud en el conto de trabajo. Los trabajadores deberin cumpi las recomendaciones del RReglamentoIntemo de Seguridad, Salud el Trabaio y Medi Ambiente, Recibido por Firma: Nombre y apellidos: DN Fecha:TonConsult ACTA DE RECEPCION DE BIENES Yo ier con DN NP ee EEPEEEEEEPTEEV GF roy comm apse rere ee ePE Ere ererr errr EPC EEE EEEE Ne distto de . provincia y departamenio de , Wabajador de la ‘empresa TOP CONSULT INGENIERIA S.A.G,, susctibo la presente acla de recepcién de acuerdo & los siguientes teminos: 1. Con la finalidad de cumplir adecuadamente con la realzacién de mis labores, TOP CONSULT INGENIERIA S.A.C. me hizo entrega de las siguientes herramientas: Las cuales me comprometo a cumplir con las siguientes obligaciones: a. Utizar el bien exclusivamente para el desarrollo de mi labor. b. Mantener el cuidado del bien y su conservacién, c, Usar con responsabilidad el bien entregado a mi favor. 4, Una vez concluida la labor, devolver el bien en las mismas condiciones que fue recibido. 2. Respecto a la responsabilidad, me hago responsable por cuelquier deterioro, pérdida 0 robo el bien, durante el periodo que este en mi poder, excluyéndose el deterioro producido por el ‘desgaste natural generado por el uso normaly diario del mismo. En ese sentido, autorizo a TOP CONSULT INGENIERIA S.A.C. a que éste descuente el valor de los bienes que hayan sido objeto de cualquier deterioro distinio al natural, pérdida 0 robo, del bien, descuento que se realizard de mis haberes yio lquidacién, hasta cubrir el Integra del ‘monto del valor de los bienes. En sefial de conformidad, las partes suscriben el presente documento en dos ejemplares en la ciudad de Lima, alos_dias del mes de de afio 20. EL TRABAJADORDIRECTIVA ADMINISTRATIVA N* 324. -wneSADGIESP.2021 DDIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE ESTABLECE LAS DISPOSICIONES PARALA VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE {LASALUD DE LOS TRABAJADORES CON RIESGO DE EXPOSICION A SARS-CoV-2 ANEXO N° 9 DECLARACION DE CONOCER LOS RIESGOS DE RETORNO O REINCORPORACION AL CENTRO LABORAL . del 2021 Hora... con N° de DNI .. , declare lo siguiente: El Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo me ha informado y he comprendio sobre todos los riesgos que implica mi regreso o reineorporacién en modalidad presencial o mixta ‘@ mi centro laboral. De acuerdo con la normativa vigente. Esta declaracion no implica que sea responsable de los dafios en mi salud que puedan ‘generarse por accidentes 0 riesgos laborales. Firma o huella digital del empleado Firma o huella digital de personal del Servicio de DNIN®: Seguridad y Salud en el Trabajo o empleador DNIN® aA Titulo (Cédigo_[_TCHAFRRHH-RIT-O01 ¥ Pagina 26 de 26 ? TonConsult REGLAMENTO INTERNODE TRABAJO. | FVyersian TE 4 Fecha zhopas | CARGO DE RECEPGION DEL REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO DE TOP CONSULT INGENIERIA S.A.C trabajador de TOP CONSULT INGENIERIA S.A.C, en ef Identificado con ONI N° Yo, puesto de declaro haber ‘ecibido una copia del Reglamento Interno de Trabajo de la empresa y haber sido capacitado en el contenido del mismo, yme comprometo a cumplir las normas de seguridad contenidas en é1, Firma: Nombre: DNI: Huella Digital Lima, __de el 20__Ciao TARR ra $ | TonConsult | | CHECKLIST DE COMPRENSION Y ACEPTACION rete ious teyoa/at20 ago! de POLITICA DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION y CODIGO DE conoucTA Pees Datos del empleado que declara (nombre y apellidos, n* de ety INGENIERIAS.A Sree eee Eanes tet) ao | Tras la ectura de a POLITICA DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION y el CODIGO DE CONDUCTA de TOP CONSULT INGENIERIA S.A, el abajo fmante DECLARA QUE: 2) Le corrupca, el soborno a el intento ee soberno son comportamientasinaceptables; que ofrecer sobornos os tan ‘aceptable como reibiros y que todo elo va en contra de los valores fundamentals de TOP CONSULT INGENIERIA SAC, os ales exigen el cumplimiento do a legiclacién y nermativ, tanto interna como externa, antsobomno aplicabe @ mucstro organiza. ) Como miembro de TOP CONSULT INGENIERIA S.A‘. se compromete a comportarse correcta y legalmentey se sbstendré de cualquier actin canara a lo establecido en la POLITICA DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION y o! cODIGO. ‘CONDUCTA de TOP CONSULT INGENIERIA S.A.C ) Come miembro de TOP CONSULT INGENIERIA $.A<, se compromete a levar a cabo Ios pasos necesarios para Informarse plonamente del contenido dela POLITICA DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION y el CODIGO DE CONDUCTA de TOP [CONSULT INGENIERIA S.A, y observar el cumpliiento continuo y total de ls mismos. {Ha ASIMILADO Y COMPRENDIDO lo dspuesto en Ia POLITICA DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION y «i C6DIGO DE ‘CONDUCTA de TOP CONSULT INGENIERIA S.A.C. 8} ACEPTA el contenido de todas las seciones dela POLITICA DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION y c! CODIGO DE (CONDUCTA de TOP CONSULT INGENIERIA S.A. ary una aclaraciény/o.no haber comprendide algun de les aspectos establecisosen dchos documentos eee “En casode no haber comprendio alacn aspect relatvo alos documentos indicadosonecedar alguna adarecon sobre contenido de os mismos, se procedersasu expicacién por part del resporsable correspondiente a ce a tivo de lane aceptacién’: “En caso de no aceptacon de algin aspect 0 socibn de los documentos entregados, La Gerendla General wloracd ante aspecto a los ofectoscarrespondientes. Yo, ldentificado ¢on NI, declaro tener conocimento dela POLITICA DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION y el CODIGO DE CONDUCTA de TOP CONSULT INGENIERIA SA. de las ‘=speciicaciones contenidas en los documentos referdos yeumplr todas las dsposicones en ela establecias. ‘coiabovador= Fecha FirmaLa Positiva — Declaraci6n de Beneficiarios para Seguros de Vida Ley D. LEG. 688 Declaracién Jurada Elsuscrito en cumplimianto de lo dispuesto en el articulo éto. Del Decreto Legislative 688 efectiia su declaracién do beneficiarios (A fala de cSmvuge, se puede nombrar ala persona con cul convivaun period minimo de dos (2) anos conforme aos trmines del articul 326 del Céclizo Civil. (C Nombresy Apetides >) C DNI Porentesco) (_Fecha de Necimiento | Pres y hermanos menores de (78) shos. (Cfentrsyaeaiaos -) (er) (Fara VU (Fecha de Nacriorto) Nombres y Apellidos del Empleade Asegurado: (Debe ser ceriticada Netarialment)as F} | tonconsur DOCUMENTOS DEL PERSONAL. ae en ence: DocimesTo Deena: ors eee ROME: cummcULUN Ae OCUMEAD: 2. DOCUMENTOS ENTREGADES: rouse. comico ne conor: ERP Det ues: ‘ONSTANCIADEALTADELT REGISTRO: ESLAMENTOMTERO Ce TRABAC, EGLAMENIO NTEWO De SEURIMADY SALI EXEL TRABAID- ‘ARTLA DE RECOMEROACIONES ST: (HECAIST = COMPRENEIONYACEFTAGN snouca DreLARAtOn JADA D BENET HOS SEGURO OAL A PUESTO DE TRABALOY HORARIO DE TRABALO: | QOOUU000000 oO ‘COMENTARIOS YOBSERVAGONES