CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA LA ATENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA DEL INSTITUTO PROFESIONAL DE CHILE

En________________________________con fecha__________________________

1. Por el presente documento, don(ña)__________________________________________,Cédula

de identidad N°________________________________, en mi calidad de usuario, declaro estar en
conocimiento que recibiré atención fonoaudiológica por los estudiantes en práctica del Instituto
Profesional de Chile (IPCHILE)/Sede _________________________.

2. Declaro que se me ha informado que el proceso consta de evaluación y o intervención, lo que

será supervisado por el profesional fonoaudiólogo/a _____Sebastián Castro Tighe_________.

3. Declaro que se me ha informado que mi participación no incluye riesgos para su salud física ni
emocional.

- Autorizo a que se registre por medios audiovisuales (fotografías, audio o video) las actividades
terapéuticas cuya finalidad sea exclusivamente de índole académico, resguardando los
antecedentes personales del usuario. Si_______ NO _________

Declaro haber leído a consciencia el presente documento y que la información otorgada es

fidedigna.

Firma:_________________________________________

Firma estudiante(s) Firma tutor