Bio Turbio FICHA MEDICA Apetido y nombre: Fecha de nacimiento: Domiciio: Piso...... Dpto. Tel. Fijo 0 Celular: Correo Electronica... DNI: Edad: Sex0: » Le siguiente informacién es de suma Importancia para el profesional que lo atience. Ourante el examen fisico se evaluara el estado clinico actual. ANTECEDENTES PERSONALES. Marque con una "X" lo que _corresponda, Enmenores de 14 afios, deberd ser completado obligatortamente por el padre, la madre o el responsable legal si_| no si_| No Pratlenes cerafacos ‘esses suave Prosi aerial elovad Fraturs, Lnaciones,lslones Sgamartarce beri ‘Oo problema ens huseos o atiulaions ‘ems bonauial Cugias Perdis de concianla Injemaciones Connssiones Enlermadace infessioeas anos limos 2 esse] Traumatsmos de eraneo Fela ono fnsioniriente de alain Sano par: sin, os, esiode Diba ‘Alergiaz ‘Aoraciones sanguinea Tos ceria Enralaién con el eoriio (durante _Medioasion abu © después, ha padacio alguna vez ‘Aergla «eign medicaments Desmayes ‘Consume viarlnes Marcos Prebiemas do pil Dolor fuerte on el pecho sa anteice Mayor eansenco que sus compareros Patptscones (cuted para eeprr eure pute ce la acid sla Tacunecién completa Cobservaciones (etl as respuesta alates) ‘niscederis omar ‘iste sso fora Soar DoeEeae reno’ d 80 foe + a" iabe Frakionas cordacas asia BaveTS Presi aera eavada Toe SACS bseratonee: ‘a pasenie vo Gus Garivo de le conocinientas ye acuerdo con es progunias planieadas mis reapue Fecha: - Firma del padre, la madre 0 el responsable legal Aclaracién.EXAMEN FISICO Anamnesis personalizada En relaciin con a lori (urate 0 después), ha vemayes: Maceos Dato uri en el pacho: Mayor cansancio que sus compatioos: Palptavones ‘vcuted para reeprar durante o despuss dele acthidas tiles: Consumo ce laminas, minerles, bebidas energizanes, suplementos: (000) neces Podieulosie (800. Peso. Pet) Tala Pet) IMG: Pet) siren bocodentat Tareas T ‘Godan Haste Cetin deoist ‘Tian vue oer or Pasian Vien roma Tramen cardiovascular Tnapecai Aueeutagon Fe Th Pe) laos bums females Trambn reapratoris TrapeoOOT Rissa ‘Examen abdominagoniiat | —Tapacci Palpaaon ‘ravson miaulo waquaTaTCa) RETO Poe anaes Woaide Tarieaar ‘Casi Tienes 07 a panar Eiienaios superores | Exianidadas Warnes Evatuacton madras aoe | estado Tanner: Rime menstust: ‘Divervtones, ett aango=) Lugar y fecha Fieme y S080 del médica seracion IN" ae matical ___________ SONSTANCIA PARA LA PRAGTICA DE ACTIVIDAD FISICA Y CEPORTIVA, {Delo Constancia que : : . ON! 160... fos da |esad na sido evaluado cicamentsy se encusnira an condiciones de Salud para realizar acthdades tsioas |scordes a su edad, sexo, eslacio maduratve y alos supervision de persona én iL |Obsorvacionee fe