Tarapoto,…… de……………………… del 2017.

DECLARACION JURADA

Por medio de la presente, nos dirigimos a usted, para informarle que en el proceso
seguido contra la Sra. ARCE PINEDO ANGELINA con RUC: 10011219751,
domiciliado en JR. JOSE OLAYA NRO. 1069 B. HUAYCO, nos cobran los aportes de los
siguientes trabajadores:

NOMBREY PELLIDO DNI CUPS FECHA DE INICIO FECHA DE CESE

ARQUIÑ O GARCIA MIGDOR 538821MAGUC4
DOMINGUEZ GONZA CELSO 582841CDGIZ8
PINEDO RAMIREZ GARCILAZO 576501GPREI2
VARA SOLIS JOSE LUIS 573521JVSAI5

Entendiendo que desde aquella fecha el trabajador ya no mantiene relació n alguna con
la empresa.

Y para que así conste a los efectos oportunos, firmo la presente declaració n.

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Sr. (a)………………………………………………………..
REPRESENTANTE
LEGAL