Autorización Para Pago Por Transferencia Electrónica - Banco de Occidente y la RED ACH

Fecha:

I. Datos Basicos
Nombre o Razon Social: Documento Identificación:

Dirección correspondencia: Teléfono: Fax: Dirección e-mail:

Nota:
II. Información Bancaria
Recuerde Que la Cuenta Debe Estar a Nombre del Beneficiario Del Pago
Tipo de Cuenta:
Ahorros Corriente

Número de Cuenta: Ciudad o Sucursal:

Banco (Seleccione sólo uno de la Lista)

Coomeva ________ Citibank ________ ABN Amro Bank ________

Banco de Occidente ________ Banco HSBC ________ Fiduciaria Skandia ________

Banco AV Villas ________ Sudameris ________ Banco Davivienda ________

Banco de Bogotá ________ BBV Colombia ________ Banco Agrario ________

Banco Popular ________ Banco de Crédito ________ Banco Santander ________

Coomeva Ent. Promotora de Salud S.A. - Coomeva E.P.S. S.A. Vigilada Supersalud. Res. 0396/95. Afiliada a ACEMI

GranBanco Bancafe ________ Banco Colpatria ________ Banco Caja Social ________

Bancolombia ________ Colmena ________

Autorizo a COOMEVA EPS S.A. consignar en la cuenta registrada anteriormente (Punto II. Información Bancaria), todos los pagos que dicha empresa tenga
a nuestro favor, así mismo autorizo descontar del valor a pagar el costo que el Banco cobre por la Transferencia.

Costo de las Transacciones (Sujetas a Modificaciones)

Transferencias ACH - Cuentas del Banco de Occidente. $2.350 + IVA = $2.726

Transferencia ACH - Plazas donde existe Banco de Occidente. $3.900 + IVA = $4.524

Transferencia ACH - Plazas donde no existe Banco de Occidente. $9.450 + IVA = $10.962

Cenit - En ciudades donde hay Banco de la Republica y Banco de Occidente. $3.900 + IVA = $4.524

Cenit - En ciudades donde hay Banco de la Republica y no hay Banco de Occidente. $4.200 + IVA =$4.872

Cenit - En ciudades donde no hay Banco de la Republica y hay Banco de Occidente. $5.450 + IVA = $6.322

Cenit - En ciudades donde no hay Banco de la Republica y no hay Banco de Occidente. 1%+IVA MINIMA $$6400+IVA MAX $43.000+IVA

Cenit - En ciudades donde no hay Banco de la Republica y en la plaza solo existe una entidad financiera. 1.75%+IVA SIN TOPE. MINIMA $6.400+ IVA

Certifico Que la Cuenta Esta a Nombre Del Beneficiario Del Pago

Atentamente,

Firma Representante Legal Huella Sello

Entidad Representante Legal
Nit:
Nombre Representante Legal
C.C.
EPS-FT-141 Mod. Jun /2010