PNF DE ELECTRICIDAD

FOTO DEL ESTUDIANTE

INSCRIPCIÓN EN EL SERVICIO COMUNITARIO

DATOS DEL ESTUDIANTE

APELLIDOS: _______________________________NOMBRES:__________________________
C.I.: _______________________________ TELF. DE HAB.: ____________________________
CELULAR: __________________________ E-MAIL:__________________________________

DATOS ACADÉMICOS

PNF:
__________________________________________________________________________
TRAYECTO: ________ FASE: _________ TURNO: __________________
TUTOR ACADÉMICO: ___________________________________________________________

DATOS DEL PROYECTO

TITULO DEL PROYECTO: _______________________________________________________

COMUNIDAD O INSTITUCIÓN: __________________________________________________
DIRECCIÓN: ___________________________________________________________________
TELÉFONOS: ____________________________E-MAIL:
_______________________________

NOMBRE DEL SUPERVISOR DE LA COMUNIDAD: _________________________________

TLF. HAB.: ______________ CELULAR: _________________E-MAIL: ___________________
CARGO QUE DESEMPEÑA: ______________________________________________________
FECHA DE INICIO DEL SERVICIO COMUNITARIO: ________/_________/______________
FECHA DE CULMINACIÓN DEL SERVICIO COMUNITARIO: ______/_______/__________
HORARIO EN QUE PRESTARÁ EL SERVICIO: ______________________________________

______________________ ____________________________ Firma y Sello del Firma del

Coordinador de Servicio Coordinador del PNFE Comunitario del PNFE

_____________________ _____________________
Firma del Tutor Académico Firma del Estudiante