DECLARACIÓN JURADA

Yo,…………………………………………………………………………………………identificado(a) con DNI

Nº……………………………………………………………en mi calidad de representante o delegado de la “Olla Común”
…………………………………………………………………………………ubicado en el distrito de San Juan de Lurigancho de la
provincia de Lima , departamento de Lima, DECLARO BAJO JURAMENTO que la información presentada
mediante esta declaración jurada es veraz y bajo mi responsabilidad , así también señalo y doy fe que
como delegada y/o representante de la “Olla común ” trabajamos de manera diaria y constante en beneficio
de nuestras familias , así también señalo que la comisión de empadronamiento del Equipo de Trabajo de la
Municipalidad de San Juan de Lurigancho verifico que se encuentra activa y en todo momento su trabajo fue
de manera transparente y optima, realizo la convocatoria y fueron muy empáticos.

Según lo expuesto firmo este documento y coloco mi huella, así como también dos miembros de esta “Olla
común” como testigos que esta Olla común se encuentra activa y de todo lo mencionado en este documento.

Cantidad de Beneficiarios: …………………………………………………………………….

DELEGADO/RESPONSABLE DE OLLA COMUN

Nombre y Apellido: ………………………
DNI Nº…………………………………………

MIEMBRO 1 DE LA OLLA COMUN

NOMBRES Y APELLIDOS:

DNI:

MIEMBRO 2 DE LA OLLA COMUN

NOMBRES Y APELLIDOS:

DNI:

Lima San Juan de Lurigancho………de……………del ……………….