Formulario de

SOLICITUD DE OXIGENOTERAPIA
DOMICILIARIA CRÓNICA

La prescripción a llenar tiene validez de declaración jurada, a completar por especialista en medicina
respiratoria (neumonólogo), o médico de cabecera (en el interior) , con letra de imprenta, y legible (condición de
rechazo).

Datos del Afiliado

Lugar y fecha:
Apellido y nombres:
N° de Afiliado: Edad:
Domicilio: Teléfono: ( )

Localidad: Provincia:

Historia Clínica

Estudios Sistema de Administración

Gases en sangre
Oxígeno comprimido m3
Oxígeno líquido
(Freelox con mochila)
Concentrador de Oxígeno
(con tubo auxiliar de oxígeno)
Laboratorio
Flujo minuto litro/minuto

Horas diarias
Espirometria
Provisión mensual

Período de administración

C-PAP B-PAP

SI NO Primera solicitud 3 Meses SI NO Prórroga 6 12 Meses

La prórroga debe solicitarse, con una anterioridad no menor a 15 días de producido el vencimiento de la
solicitud anterior.

Autorización Auditoria Médico Prescriptor

Firma y sello Firma y sello

Enviar por correo electrónico a: auditoria.medica@issn.gov.ar