GOBIERNG ARATONAL PUNO] | omecoe Rags ee RCI ana 'ANEXO lI: FORMULARIOS Y ANEXOS - MODALIDAD PRESENG ‘APROBADO POR R.IM. N° 068-2019-MEM/OM Formulario 001 ‘ASUNTO SOLICITADO | NOMBRE DEL PROCEDIMENTO 60160 SSOLICITO :PRESENTACION Y APROBACION DE IGAFOM CORRECTIVO COLECTIVO DEPENDENCIA A LA CUAL SE DIRIGE LA SOLICITUD DIRECCION REGIONAL DE ENERGIA Y MINVAS-DREM-PUNO [LDATOS DEL SOLICITANTE PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA {AFELUDOSY HOWBRESO RIBEN ECC ‘QUISPE CHAHUARA ALEX GUZMAN Te Compara ach ge azo } ) ) 46154868 10461548682 TELEFON Fax caUaR conra RECTRONCO 951195225 alexchahuaradS@email.com TEOWCIIOLEGA (AY) GALE JON PRIE/W7BPTO/MB/LOTEY URE) JR. 105 HUANCAS Mz RG LTS JULIACA SAN ROMAN PUNO. REPRESENTANTELEGALAPELUDOS¥NOVEAE) QUISPE CHAHUARA ALEX GUZMAN erences seer = TL DESCRIPCION DE LO SOUEITADO 1 cuneutmeoo¢ ROCe5010€FORMALACION CUMPLO CON LAFRESEWTACION DEL IGAFOM CORRECTIVOCOLECTO Dit SEROR: CUSPECHAMUARA REX CUTAN ‘ewFca00 COW MI 4615468 ER LACONCESION MINER VIRGEN OE CABIOAD COM CODIGDGHEE9HI8 DE LOS SERGNA CHAUAHA CAND CURES fERTINCADD 1 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN 2 fearon consecrwo coutenva 2coy La 'N, DOCUMENTOS GUE SE ADJUNTAN, DECLARO BAJO JURANENTO QUE LOS DBTOSpITILADOS EXPRESAN LA VEROAD | ‘ALARA GION SOBRE FALSEOAD DE LA NFORIAGON DEGLARADA Tyo de ay 27444 ranma 3. ei 309 ‘suse cc procaendet cea a alot sonra soaco Sot ftina,retacincScoena epee tes aa enpeee te anaes SIRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE.GOBIERNO REGIONAL DE PUNO DIRECCION REGIONAL DE ENERGIA Y MINAS RU.C. 20406325815 RECIBO n: 000357:———————————— GOBIERNG 9610NAL PUNO |] Oireccian Paygora ae ENERGIA Y NaI ANEXO I FORMULARIOS YANEXOS-MoatipaDresenciat| ABR 2022 | {APROBADO POR Rt. N68 2019-MEM/DM > sardh 4 Re Oiwbiw 1 Repel i FORMATO DE SOLICITUD ‘ASUNTO SOLICITADO / NOMBRE DEL PROCEDIAENTO con1e0 SOLICITO :PRESENTACION Y APROBACION DE IGAFOM PREVENTIVO COLECTIVO DEPENDENCIA A LA CUAL SE OIRIGE LA SOLICITUD ' Comprobante Fecha de Page DIRECCION REGIONAL DE ENERGIA ¥ MINAS-DREM-PUNO [LDATOS DEL SOLICITANTE: PERSONA NATURAL PERSONA YURIDICA QUISPE CHAHUARA ALEX GUZMAN NON /CE/PARAPORTE eee RUS rosor en SUIARP AskroyPa ven nC wseo deta gee 45150868 10461548662 TELEFONG/FAX caun CORREGELECTRONGO 951295225 alexchahuara0S@email.com POWIGLOLEDAL ay GALE IRON PRUE BPTO HE LOTE URE) JR. LOS HUANCAS MZ RG LTS suuaca SAN ROMAN PUNO REPRESENTANTE LEGAL (PELIOOS YNONBAE) QUISPE CHAHUARA ALEX GUZMAN OHO REPRESEWTANTE LEGAL(AV/EALLE/aeN/ PSE IN FCPTOVWZ NOTE URE) wae ruc JR, MANCO INCA MZ RG LT 5 10461548682 IL DESCRIPCION DELO SOLIEITADO I i EVEL COMPO Oe PROCESO DEFORMALLACON CUNEO CON LA FRESENTACION DELIGAFOIMPREVENTIVOCOLECTIO DL SINR QUISPECHAMUARA ALEX GUNMAN toenmncaD0 COW 4615888 ELA CONCESON ante VIRGEN De cARlOND CON CODIGD OHO009919¥ Dc 1S SERONA CHAMUARACCUNO LOURDES DENTAL ov on wensasas¥ SeHOR QUE cHA/unna riDON DENTINCADD COW ONT W T8815 URIEADOS ELA CONCESION MINERA VIRGEN DE CAMIDAD ICON COCO 1 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN 2 fearousrevewnve couecrva ao} N. DOCUMENTOS GUE SE ADJUNTAN DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATO SENALADOS EXPRESAN LA VERDAD orzo que todo nto adninitaiv derivado de pevente procedmiento, Ta Ley N° 27444, numeral 23.4 deb artesto 20") ‘Asan ecténico (Esra eonclgnado on presente frmulan (TU Eee ee eT ) ‘Evean tn Caper ono tednon crease, famsstn oon adeanrasén psa ol arr me ra Sa aGOBIERNO REGIONAL DE PUNO. DIRECCION REGIONAL DE ENERGIA y MINas Recki ce; a R.U.C. 20406325815 fen RECIBOm a Reprosentante: RUC AC