Solicitud de inscripción en el Registro para el Control de Bienes Fiscalizados N° 7865

Estado: Presentada

Yo CAPACOILA MACHACA ASUNCION con Documento Nacional de Identidad N° 40012722, con RUC N° 10400127226, he generado la Solicitud N° 7865 para solicitar la inscripción en el Registro para el Control de Bienes
Fiscalizados.

Asimismo señalo que la información que se presenta a continuación es verdadera y tiene carácter de Declaración Jurada

1. Datos del Solicitante

1.1. Información General

Número de RUC : 10400127226 Apellidos y Nombres o Razón Social : CAPACOILA MACHACA ASUNCION

Tipo de Contribuyente : PERSONA NATURAL CON NEGOCIO Estado del Contribuyente : ACTIVO

Domicilio Legal : ---- ZONA C - CRUCE LA JOYA MZ. W LOTE. 13 A.H. EL Referencia del domicilio legal :
TRIUNFO AREQUIPA - AREQUIPA - LA JOYA

Condición de Contribuyente : HABIDO Número de Partida Registral : -

Fecha de inscripción RRPP : Actividad Económica :

Fecha de inscripción en el RUC : 16/06/2020

Información Complementaria a la Solicitud de Inscripción:

Sector Económico : MINERÍA Tipo de Minería : MINERO EN PROCESO DE FORMALIZACIÓN

1.2. Información de Representantes Legales, Directores y Responsable Técnico

1.2.1. Representantes Legales

Documento de
identidad debidamente
apostillado o
Documento similar al certificado de
legalizado por el
antecedentes penales y certificado
Ministerio de
de antecedentes judiciales
Fecha de ¿Reside en Relaciones Exteriores
Tipo de Documento Nro. Documento Apellidos y Nombres Cargo Fecha Desde Nacionalidad debidamente apostillado o legalizado
Nacimiento Perú? de representantes
por el Ministerio de Relaciones
legales extranjeros
Exteriores de Perú
que no residan en el
país

1.2.2. Directores

Documento de
identidad debidamente
apostillado o
Documento similar al certificado de
legalizado por el
antecedentes penales y certificado
Ministerio de
de antecedentes judiciales
Fecha de ¿Reside en Relaciones Exteriores
Tipo de Documento Nro. Documento Apellidos y Nombres Vínculo Fecha Desde Nacionalidad debidamente apostillado o legalizado
Nacimiento Perú? de representantes
por el Ministerio de Relaciones
legales extranjeros
Exteriores de Perú
que no residan en el
país

1.3. Medios de contacto

Número de Teléfono 1 Número de Teléfono 2 Nro. de Teléfono Celular Número de Fax Correo Electrónico

973626204 973626204 kyhomira27@gmail.com

1.4. Responsable Técnico:

 Última boleta de pago o contrato de trabajo o
Tipo de Relación con la Empresa de servicios suscrito entre el Usuario y la
Tipo de Documento Nro. Documento Apellidos y Nombres Cargo Profesión Nacionalidad
persona que suscribe el informe técnico

Documento Nacional de 40012722 CAPACOILA MACHACA ASUNCION OTROS PERSONA NATURAL PROFESION U OCUPACION NO DEPENDIENTE PERU NO
Identidad ESPECIFICADA

2. Actividades que realizará con Bienes Fiscalizados

Código de Actividad Nombre de Actividad

I15 Uso

I04 Compra Local

I08 Almacenamiento

3. Relación de Establecimientos donde realizará Actividades con Bienes Fiscalizados

Zona coordenadas UTM Condición Legal Zona de

Código de Tipo de Zona de
del Régimen Registro de
Establecimiento establecimiento Ubigeo Domicilio Régimen
Establecimiento Compleme Hidrocarburos
en el RUC Especial
ntario
Zona Norte Este

1 PR. PUNO-SANDIA- ESQUENA 28-X NRO. SN PULLANI CESION EN USO. No No

S.PRODUCTIVA LIMBANI 2015 COD 080001615 - PUNO-
SANDIA-LIMBANI

Establecimiento N° 1

Código de Establecimiento en el RUC : 1

Tipo de Establecimiento : PR. S.PRODUCTIVA

Ubigeo : PUNO-SANDIA-LIMBANI

Domicilio : ESQUENA 28-X NRO. SN PULLANI 2015 COD 080001615 - PUNO-SANDIA-LIMBANI

Condición Legal del Establecimiento : CESION EN USO.

Número de Partida Registral - SUNARP : 0

Área total del terreno (m2) : 0.00

Área utilizada para bienes fiscalizados (m2) : 0.00

Espacio máximo de almacenamiento (m3) : 0.00

Coordenadas UTM
Zona : Norte : Este :

Ubicación Georeferencial
Latitud : 0 Longitud : 0.0

Zona de Régimen Especial : No

Zona de Régimen Complementario : No

Fotografía de la fachada del establecimiento : NO

Plano de distribución : NO

Documentos de autorización del establecimiento

OSINERGMIN
Registro de Hidrocarburos N° :

Actividades por Establecimiento

Código de Actividad Nombre de Actividad

I15 Uso

I04 Compra Local

I08 Almacenamiento

Datos del Responsable de Establecimiento

Tipo de Documento : DNI
Número de documento : 40012722
Apellidos y Nombre : CAPACOILA MACHACA ASUNCION
Cargo : OTROS PERSONA NATURAL
Profesión : PROFESION U OCUPACION NO ESPECIFICADA
Tipo de Relación con Empresa : DEPENDIENTE
Nacionalidad : PERU

Documentos Adjuntos
Última boleta de pago o contrato de trabajo o de servicios suscrito entre el Usuario y el responsable del establecimiento : NO

Carnet de extranjería o pasaporte : NO

4. Requerimientos de Bienes Fiscalizados

4.1. Bienes Fiscalizados

 Numero de
Ficha Hoja de
Código orden del Tipo de Bien Código Nombre Unidad de Cantidad
Nombre del Concentración Concentración técnica Datos de Otros
autogenerado bien Fiscalizado del bien comercial del medida de Anual
Bien mínima (%) máxima (%) del bien Seguridad Documentos
del Bien fiscalizado bien control Solicitada
del bien

10480001 F1 INSUMO 048 MERCURIO MERCURIO KILOGRAMO 0.00 0.00 6.00 SI NO NO

Actividades fiscalizadas para el Bien 1

Código autogenerado del Bien : 10480001

Número de orden del bien : F1
Tipo de Bien Fiscalizado : INSUMO
Código del bien - Nombre del Bien : 048 - MERCURIO

Código de Actividad Nombre de Actividad

I15 Uso

I04 Compra Local

I08 Almacenamiento

4.1.1. Detalle del Disolvente o Mezcla

Nombre del bien fiscalizado en

Código autogenerado del Número de orden del bien Código de Bien Fiscalizado en Porcentaje de contenido en Porcentaje de contenido en
el disolvente o mezcla.
bien fiscalizado el Disolvente o mezcla peso mínimo (%) peso máximo (%)

4.1.2. Coeficiente Insumo Producto

Número de orden Contenido

de los Nombre de los Neto del Contenido
Código
componentes componentes Nombre comercial Insumo en Subproductos Total del
Autogenerado Nombre del bien Merma Residuos Desperdicios
fiscalizados que fiscalizados que del bien el Bien insumo en el
del Bien
conforman el bien conforman el bien bien

4.1.3. Presentaciones
 Cantidad Neta
Contenido comercial
Peso Bruto del Producto
Código Código de la presentación
Nombre Tipo de (Cantidad neta (En kilogramos Unidad de Uso Uso
de la autogenerad Nombre del Subpartida
Comercial presentación + peso Unidad del producto o Medida de doméstico artesanal
present o del bien bien Arancelaria
del bien comercial Cantidad de comercial) insumo) control (SI/NO) (SI/NO)
ación
Unidad Fisica Unidad Fisica

1 10480001 MERCURIO MERCURIO FRASCOS 1.000000 KILOGRAMO 1.020000 1.000000 KILOGRAMO NO NO

4.1.4. Bienes Fiscalizados en Zona Geográfica bajo Régimen Especial - Registro Complementario

Código del
Zona Zona Geográfica
establecimiento en el RUC Cantidad
Código Nombre comercial Geográfica bajo Régimen
de zona geográfica bajo Solicitada en
autogenerado Nombre del bien del bien Ubigeo Dirección del Estabecimiento bajo Régimen Complementario
Régimen Especial – zona
del bien Especial
Régimen geográfica

4.2. Bienes No Fiscalizados

Código Autogenerado Unidad de medida del

Nro. de Orden del Nombre del bien no fiscalizado Nombre comercial del bien no Ficha Técnica del
del Bien no bien no fiscalizado Otros documentos
bien no fiscalizado fiscalizado Bien No Fiscalizado
Fiscalizado

4.2.1. Coeficiente Insumo Producto

Número de orden de los

Código Autogenerado Nombre de los componentes
componentes fiscalizados Contenido Neto del Contenido Total del
del Bien fiscalizados que conforman el bien Nombre del bien Nombre Comercial del Bien Merma Residuos Desperdicios Subproductos
que conforman el bien Insumo en el Bien insumo en el bien

4.3. Documentos adjuntos (para Bienes Fiscalizados y No Fiscalizados)

Informe técnico / Documento en el que se indique la producción minera anual obtenida en el ejercicio anterior y el SI

5. Información de Conductores y Vehículos

5.1. Conductores

Tipo de Documento Número de N° de Licencia de Fecha de emisión de Fecha de revalidación de

Apellidos y Nombres Nacionalidad Tipo de Licencia
documento Conducir licencia licencia
 5.2. Vehículos

Documento que Habilitación vehicular

N° Constancia de Documento vigente
Nro de Resolución acredite la Documento similar correspondiente para el
Inscripción del Documento que similar al Seguro
Vía de Clase/ Peso Peso Pais de Directoral para el autorización del al certificado de transporte, expedida
Placa / Matricula Nro. Nro. de Carga útil vehiculo o Condición del Nro. de Registro de acredite la Obligatorio de
Transporte Categoría neto (kg) bruto procedencia de permiso de propietario del uso del revisión técnica por la entidad
Serie motor (kg) Certificado de Vehiculo Hidrocarburos condición del Accidentes de
(kg) la placa MATPEL vehículo para el vehicular correspondiente
Habilitación Vehiculo Tránsito (SOAT)
transporte de Bienes
Vehicular (MTC)
Fiscalizados

5.3 Registro del MTC

Nro. de Registro de MTC: