UNIDAD EDUCATIVA "CLARETIANA"

DEPARTAMENTO MÉDICO

FICHA MÉDICA

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:

APELLIDOS: NOMBRES:

CÉDULA: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
CURSO: TUTOR/A:
NÚMERO DE CONTACTO DEL REPRESENTANTE:

ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO OBSERVACIONES
PATOLÓGICOS: (ej: (Detalle si toma alguna medicación)
enfermedades existentes)

¿Cuándo?
¿Le ha dado COVID-19?
QUIRÚRGICOS: (ej:
cirugías previas)
ALÉRGICOS: (ej: al polvo,
medicamentos)

INMUNIZACIONES:
esquema de vacunación de
infancia.
DOSIS REFUERZOS
Vacunación contra COVID-19 1era 2da 3era 4ta Fecha de última Tipo de vacuna:
vacunación:

DISCAPACIDAD: (física, (Detalle cual y porcentaje)

visual, auditiva, mental e
intelectual)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: Especifique cuáles:

PATERNOS (ej: Padre hipertenso o abuelos diabéticos)

¿Le ha dado COVID-19? ¿Cuándo?

MATERNOS

¿Le ha dado COVID-19?

DRA. ALBA MANRIQUE

MÉDICO UEC