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    EDITORIAL MEDICA Cc panamericana JUNIN 831 - BUENOS AIRES MEXICO - CARACAS - SAO PAULO - MADRID T. M. GRABER Prufsur sled Departamontn de Ciencices Binlligivas, Pecluatvia \ Antrapiologter Presidente de ta Sein de Ortndonvia de la Universidad de Chicago Diratur de lu Fundacion Konluorth parce Unvestigacianes Odentaligicas BRAINERD F. SWAIN Profesor Adjunin de Ovtnlancia, Caitedr le Ortodoncia 4} Odontopediatvia Facultad de Odintologia Universidad de Poms trania y colaboradores Tiealo original en ingles CURRENT ORTHODONTIC CONCEPTS AND TECHNIQUES - 25" ed © W. B. Seunders Company Philidelphis, London, Tarwaco Traduceida de EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S A cefeceusela por of Dr ROBERTO J PORTER y supervisada por ef Dr RODOLFO LOPEZ OTERO Ducente de bi Ciredra de Ortaduncia, Faculgad ae Odontologia, UBA, Iavestigador del Movieniencu Orsodineieo Experimencal Ciredea de Anacomin paroligies Linpreso en by Argentina Hecho el deposit que dispae fs ley 11.723 © 1979 EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S A Junin B31 - 1° piso, Buenos Aires Esta edicitin se termind de imprimir envel mes de agosto de 1979, cn los talleres de Editorial Médica Panamericana § A. San Jose 831, Buenos ices JAMES L. ACKERMAN Profesor de Orcodoncia y Jefe del Departamento de Ortodoncia y Odontopediatria de la Facultad de Odontologia de la Universidad de Pennsylvania, Filadelfia, y Dentista Principal en el Hospical de Nifios de Filadelfia CHARLES J. BURSTONE Profesor y Jefe del Departamento de Orcodoncia de la Facultad de Odontologia de fa Universidad de Connecticut, y Profesor del Departamento de Ingenictia Meciniea de la Facultad de Ingenieria de la Universidad de Connecticut, en Farmington BENJAMIN J. GANS Ex Profesor de Cirugia Oral en Ia Facultad de Odontologia de la Universidad del Noroeste y ac- tual Jefe de la Division Odontologia y Seccién de Cirugia Maxilofacial en el Hospital y Centro Mé- dico Michael Reese de Chicago ROGER H. KALLAL Profesor Adjunto de Oreodoncin en la Facultad de Odoncologia de fa Universidad del Noroesce y Cirujano Oral en In Unidad de Malformaciones Dentaries de la Facultad de Odontologia de la Universidad dei Noroeste, Northwestern Memo- rial Hospital, Hospical Michael Reese y Hospital del Condado de Cook JOHN T. LINDQUIST Conferencista invitado del Departamento de Gra duados en Ortodoncia de la Universidad de Se Louis WARREN R. MAYNE Conferencista en ef Departamento de Graduades en Orrodoncia de fa Facultad de Odontologia de la Universidad de Tufse, en Boscon BEDRICH NEUMANN Jefe de Orcodoncia en el Hospital Regional de Oserava, Checoslovaquia WILLIAM R. PROFFIT Profesor y Jefe det Departamento de Orcodoncia de Ia Facultad de Odoncologia de ln Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill KAARE REITAN Miembro Investigador de la Facultad de Odonto- logia del Insricuco de Investigacién Experimental y conferencista sobre Histologia Aplicada en el Departamento de Graduados en Ortadoncia de ia Universidad de Oslo, Noruega RICHARD A. RIEDEL Profesor y Jefe del Departamento de Orcodoncia de la Universidad de Washingcon en Seattle y Consultor en el Hospital de la Universidad MORRIS M. STONER Profesor de Orcadoncia en fa Facultad de Odonto- Jogia de la Universidad de Indiana, en [ndiand- polis Para ouescro coedicor y coautor, Tom Graber, uno de los aconcecimientos importantes de 1975 fue eeci- bir el premio Keccham, de le American Board of sy de la Asociaciin Americana de fas Oero es la publicacién de ia segunda edicién de este libro acerca de conceptos y téenicas orcoddnticus que concibiera ya en Ix década del 60 Para los demis colaboradores, esta aforeunada coin- cidencia de eventos nos permice expresarles nueseras propias felicicaciones y calurosa sdmiracién, con la conviccion de que sus tres décadas de eeabajo hacia un mejor nivel en la praceica dental no son més que parte de un permanente esfuerzo en cl que les descamos buena suerte y a ayuda de Dios. En vircud de estos sentimiencos dedicamos esta edicién a nuestro dint mico colega, Tom Graber Bedrich Neumann William R- Proffic Kaare Reican Richard A. Riedel Morris M_ Stoner Brainerd F Swain Cnelirector James L. Ackerman Charles J) Burscone Benjamin J. Gans Roger H. Kaltal Joho T Lindquist Warren R Mayne i i A MANERA DE PROLOGO 8 PREPACIO 9 1 DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATA- MIENTO EN ORTODONCIA il Janus L Ackesman » William Ro Praffit 2. PRINCIPIOS Y REACCIONES BIOMECA- NICOS 117 Kuare Reitan 3. APLICACION DE LA BIOINGENIERIA A LA ORTODONCIA CLINICA 9 Charles Brrstane 4 EXTRACCIONES SERIADAS 256 Warren Ro Mayne 5 ORTOPEDIA DENTOFACIAL — 360 TM. Graber 6 ARCODECANTO 446 Evolucion y desartolla del arco de canto 446 Jobn T Lindquist El concepto de arco ideal 449 Morris M- Stoner El arco de alambre ideal 454 Morris M- Stoner Bandas para orcodoncia 465 Juhu T Linedgpist Aditamentos 489 John T Linguist El alambre: consideracivnes clinicas 500 Morris ME Stuner Movimientos dentarios 528 Morvis Me Stones Sistemas de fuerea 540 Murris M- Stoner Tracamicnto con exeracciones 555 Morris AL Stoner Tratamiento de fos casos de Clase HI sin extrac~ ciones 594 Joly 1 Lindquist 7 TECNICA DE BEGG — 643 Brainerd F Swain 8 APARATOS REMOVIBLES — 947 Bedvigh Neumann 9 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS DEFORMIDADESOROFACIALES 1001 Benjamin J Gans 5 Reger He Kullal 10 CONTENCION — 1046 Richard A Riedel INDICE ANALITICO 1087 Lu aparicidn de este libro en nuestro medio es, finalmence, una realidad Como era de esperar, es rambién una nueva prueba de la capacidad del daccor Graber como esericor y como compaginador No debe resulear ficil, ea efecto, coordinar los aportes especificos de In histo- logia y la biomecinica, detimiar los beneficios de las diferentes cécnicas y hasca correlacionar las diversas filosofias en un mismo texto Y esta resulea particu- furmente cierto si no quiere perderse Ja visin de cunjunco —propésico que la obra cumple con hol- uri porque es juscamence esta perspectiva global la que proporcionari al lector un panorama sin contrascncides respect del camino recorrido por la orcodoncia en tos ulcimos quince afos, en la amplia gama de sus aplicaciones que abarcan desde el diag- nistico hasca la recidiva. Pucsto que cuve el honor de ser ef revisor de la traduccion, pucdo atestiguar que la tarea, por lo comin cedivsa y ardua, se convirsid en ese dificil sintesis de placer y compromiso que alguien deno- minata “el trabajo gustoso” Y es que aparte de la indudable importancia de sus contribuciones, el rexto redne claridad de exposicién y precisién de estilo, ademis de permicie una comprensin completa de los temas en la leceura pascializada, en razén del ttata- miento unitario de cada uno de los capitulos Para el ortodoncista avezado, la obra constituye un aporte util ¢ inceligente para profundizar en sus co- nocimientos Para quien comienza a internarse en ka ortodoncia, represencara la entrada en un mundo sor prendente y fascinante det que le resultari dificil salir RODOLFO LOPEZ OTERO Prsgnte dh la Cts se Oroadatte Frentiad se Odaedigaie UBA Imovigate: dh Mot inte Oredinva Pypurimental, Cited de Anata putin En estos dias se escriben libros de texto por muchos motives. Uno de los mis imporeantes es el dicho: “publique 0 perezca” que obsesiona a la comunidad dcadémica En algunos ambitos, fos li- Bros de texto son un buen negocio, con un sus tancioso retorno financiero para el autor y el edi- tor. Pero no fueron éstas Ins razones de fa preparacion de la presente obra El hecho simple es que no existia un rexto para especialistas en ortodoncia y a profesién tenia gran necesidad de uno. El escudiante de odontologia tiene suficientes cextos buenos que le ofrecen informacién excelente y actualizada sobre cre~ cimiento y desarrollo, fisiologia bucal, etiologia y lasificacién de las maloclusiones y técnicas para movimientes menores de los diences No obstance esto, 400 estudiantes graduados en ortodoncia por aio, para no mencionar a los que ya Ia practican, tienen que arreglarse con la coleccién de los mismos textos, aumentada por varios libros de “sistemas eso- téricos’, orientados al culco, publicados en los dilei- mos 100 15 afos Hasta el presence no existia un texto nico que sirviera adecuadamence las necesi- dades y fos intereses de los clinicos, los especialistas fen ortodoncia y los estudiantes, con excepcién de la primera edicién de este trabajo Los directores de este libro sienten profundamente que hay mis de un modo de Hleger a lo que Bercy Fischer denominé el “oprimo fograble’ Con dema- siada frecuencia el ortodoncisca ha buscado la solu- cién de su problema ortodéncico como un caballo con anteojeras. En definitiva, los dentistus son bidlogos aplicadas...0 nos gustaria pensar que lo somes Aun si preferimos un mecanismo o técnica par- ticular para logear nuestcos objetivos terapéuticos debemos tener conciencia de que existen “otros caminos que conducen a Roma’ Uno de los peligros de una combinacién de biblia ortodéntica y rececario de cocina es que podemos hallar demasiados hombres, tratando de encontrar todas sus respuestas con la misma recta. Muchos de nosotros hemos experimen- tado la culpa de seguir con demasiado celo la técnica del maestro, 0 practicar la cécnica de Begg al 200 0, sin aquel ingredience de discrecién ucilizado por et maestro para desarrollarla El dogma favorece el sindrome de Pied Piper de seguir al nico lider” Por contraste, hemos hecho un sincero esfuerzo para presentar un enfoque de equipo en esta publicacién. Es nuestro deseo que €l resultado neto constituya una verdadera con- tribucién a la ortodoncia, gracias a haber presentado numerosas medidas de mecanoterapia durance el ani~ lisis objetivo de las eécnicas actuales “populures y selectivas” que realizan ortodoncistas reconocidos por sus colegas como clinicos distinguidos Cada hombre de este equipo ha buscado, literalmente, su alma ortodéntica en un esfuerzo por mostrar ambas caras de Ia moneda, lo potencial y fas timicaciones, lo bueno y fo malo, ta secueneia de los pasos y fas pre~ cauciones, despojindose del auea de la “Camara de Comercio” El resultade de estz empresa coordinada, en conjunto, es un compendio del conocimiento ortodéntico tinico, completo y prictico Para los que pudieran concebir Ia ortodoncia como una serie de maniobras mecinicas, el capiculo 1, Diagnéstico y plan de cracamiento en orcodoncia , de James L Ackerman y William R-Proffi, estable- ceri claramente que el orden del dia requiere Ia since- sis de milciples faccores en una lista discreta de problemas, cada uno definido de modo can claro, que el plan de cratamiento surge con toda claridad El capitulo 2, “Principios y reacciones biomect- nicos’, de Kaare Reitan, representa la contribucién mis completa y actualizada sobre los cambios his- toldgicos que se producen Este es sdlo uno de tos diversos capitulos de este libro que podrian consti- tuir por si mismos cextos separados El doctor Reitan es a la vez clinico y cenombrado investigador EL material tiene poderoses implicaciones clinicas en la discusién de la reaccidn de los dientes y los cejidos que los rodean frente a los distintos tipos de fuerzas, a sus incensidades y a los distintos periodos durance fos cuales se aplican 10 ORTODONCIA - CONCEPTOS ¥ TECNICAS El capitulo 3, “Aplicacién de la bioingenieria a la ortodoncia clinica”, de Charles J Burstone, aclara la ‘extense aplicacién de las ciencias fisicas a los tejidos vivos. Este capitulo trata la biofisica del aparato ortodéntico al tiempo que nos formulames la pre- ws . send pstuscnune Santee wo ne apfOCO de Lo mismo que en el capitulo 2 se encuentran aqui muchos de los denorninadores co- munes a todas las técnicas ortoddnticas. El capitulo 4, “Exeracciones seriadas”, de Warren R. Mayne, demuestra en forma convincence los fenémenos de la aucoadaptacién y de la homeostasis, asi como Ia aplicacisn de los principios desarrollados cen los primeros tres capiculos La orientacién del sistema histoldgico o.ganiza el razonamiento del lector reference a toda la mecanorerapia. Los resul- cados clinicos se iluseran profusamence para demos- trar cémo la guia biolégica y los aparatos pueden combinarse con éxito para lograr el mejor resultado, posible Los tlcimos seis capitulos se orientan en gran medida a contemplar las pautas “del cémo hacerlo", mediante los principios propuestos en los cuaero primeros El capitulo 5, “Orcopedia dentofacial”, de TM Graber, reconoce que estamos trabajando con algo més que el sistema denrario; que el sistema dseo y los sistemas neuromusculares tienen igual importancia, con un sistema dentario que a menudo refleja la morfologia del hueso basal y las relaciones espaciales asi como le actividad neuromuscular El autor presea- ta un enfoque pragmécico de la guia de crecimienco y desarrollo para dos tercios de los casas que trata el ortodoncista promedio El capitulo 6, “Atco de canto , de John T Lind- quist_y Morris M. Stoner, incorpora las leimas modificaciones comprobadas de Ia técnica introduci- da originalmente por Edward H Angle Hasta donde sabemos, cuando se combina con los primeros cuatro capiculos de este libro, la secciéa de Sto- ner-Lindquise oftece la presentacion mis completa existente sobre a filosofia actual del aparaco fijo que se emplea con mayor extensién. El cuidadoso estudio canto por el clinico como por el estudiante graduado ofreceri inmediatos beneficies practicos y evicara muchos de los problemas que enfrenta el novicio. El capitulo 7, “Técnica de Begg’, de Brainerd E. Swain, podria voiver a consticuir por si mismo un libro. Es un anilisis clinico minuctoso, objetivo, de los detalles inttinsecos de una mecanorerapia or- codéntica fundamental Los detalles esenciales de los tres estadios del tracamiento se presenran ¢ iluseran con abundancia con 23 casos clinicos Lo mismo que los demas capitulos, constituye ef resultado de una larga experiencia clinica personal y docence Ei capiculo 8, “Apasatos removibles”, de Bedrich Neumann, demuestra que los aparatos removibles siguen las mismas reglas y en esencia persiguen los. mismos objetivos que los aparatos fijos Una apre- ciacién objetiva y analicica de las “escuelas de pen- samienco” bisicas preparari al practico a interpretar y logtar las demandas socioecondmicas actuales y de tercecos por servicios ortodénticos crecientes. Como un “viejo estadista” de la ortodoncia europea, el doctor Neumann esti admirablemente calificado para discutir el porencial de los aparacos removibles en los Estados Unidos, hoy El capitulo 9, “Tratamiento quirirgico de las de- formidades orofaciales", de Benjamin J Gans y Re- ger H. Kallal, enfaciza todavia ocra faceta fundamen- tal del servicio prestado al paciente en nuestra socie- dad “rostro conscience”, La cirugia orcognitica ha cumplido su mayoria de edad con los tremendos avances de la ditima década Resuiea muy adecuado que las dos especiatidades de a odontologia que mas se vinculan con las deformidades orofaciales y el me- joramiento de fa funcidn trabajen mancomunadas en 1 avance de este campo fascinante, permitiendo kt correccién de las relaciones mandibulares, los contor- ros faciales, las proporciones anormales y las dimen- siones de las estructuras faciales que no podrian corregirse sélo por los procedimientos ortodénticos, El capitulo 10, “Concencién”, de Richard A Riedel, acepta el desafio de Albin Oppenheim que dijera: “la contencién es el problema mis dificil en ortodoncia: en realidad es uf problema” Riedel combina la experiencia clinica, los productos de la investigacién y una vida de docencia, para brindar una gufa importante, no sélo en el “postratamiento’ sino también para lograr realmente los objerivos del tratamienco La primera edicién de este libro requirié 8 afios de escribir y reescribir, coordinacién y estudio ex- hauscivo en muchos campos, de modo que pudiéra- mos incluir aquellos aspectos que consideribamos importantes para el estudiante graduado Ocros 5 afios se han empleado para continuar con ¢! proceso de nuerir, pulir, mejorar ¢ incorporar lo mis nuevo y lo mejor, de modo que podemos decir con coda since- ridad: “Hemos hecho lo mejor posible Pero esto es slo el comienzo. Use este libro bien y hagalo vivir Como la publicacién de este erabajo coincide con fa celebracion del 75° aniversario de la Asociacion Ame- ricana de Ortodonciseas, las palabras que aparecen en la placa del Bureau of Archives en Washington pparecen las més apropiadas: “Las herencias del pasado son_las simientes que devuelven las cosechas del futuro Los autores expresan su aprecio al equipo de la compaiifa W. B. Saunders y agradecen en especial a la sefiora Donna Musser, que se las arreglé para iniciar en forma simultinea un cracamienco de orto- doncia y la edicién de un cexto sobre este cema T.M GRABER BE. SWAIN PROCESO DE DECISION EN ORTODONCIA DEFINICION DE ORTODONCIA La definicién de orcodoncia aceprada en Ia ac- tualidad por la Asociacién Americana de Orcodoncis- tas establece que: La orredoncis es squel campo de ta odontotogis que se coups del crecimiento, guia, coreeciin y-mantenimiento del compleja deneufacsl, com expecial énfsis en las pereurbacio- nes de desirello y aquellos estas que provossn 0 requieren sovimiencos dencarios EI imbivo de ts prictica oreodéntiea aba a uf diagndstico, prevencion, incercepcién y teitamiento de toxlas las formas de maloclusidn de tos dienees y las akersciones concomitances a sus estructuras de soporte Asi como ef diet, aplicaciéa y control de aparatos funcionales y carreecivos; y a guia de fa donticidn en desarrollo, para poder logeir dprimas relacio- es oclusales en armonia fisiologice y estéica con las demas estruc- tutus falales y eranwales! En sentido general consticuye una excelente des- cripcién del objetivo de la ortodoncia como especiali- dad moderna y descaca su fundamenco biolégico. Se supondra en este capitulo que el lector posce una buena comprensién de las cienciss biolégicas y su relacién con Ia ortodoncia. Para este objeco se reco- mienda la leccura de La naturalesa del diagnistica or- tudintica por Horowitz y Hizon® y Bases balagicas dela anteduncia, por Gianelly y Goldman * La principal diferencia que existe hoy entre el ortodoncista y el odontélogo general que realiza ortodoncia por exten sin, reside en Ia habilidad del ortodoncisea pare utilizar el bagaje de informacién adquirido en esta especialidad para evaluar un problema ortodéntico y planear su tratamiento La definicién ancedicha de orcodoncia no es dcil como guia operacional cuando se planea el trata~ miento porque no se han enfatizado claramente los objetives del cratamiento orcodéncico, Una defini- cida mis prictica podria ser que el objetivo del racamiento ortodéntico es obtener éptimos contactos proximales y oclusales de fos dientes (oclusién) dentro del marco de una estécica facial y una imagen acep- table, funcién normal (adaptacién fisiolégica) y exz0- nable estabilidad. Por supuesto, cada uno de escos conceptos tiene sus propios problemas inherentes a la definicién OCLUSIGN NORMAL Es fundamental para ef diagnéscico ortodéntico la comprensién del concepto de “oclusién normal” De modo tradicional, cualquier desviacién de la “oclu- sién ideal” represenca lo que Guilford denominé maloclusiin'. Por supuesto, la eclusién normal cara vex existe en fa nacuraleza; por canto, quiz sea mejor denominar a este concepto “oclusién imaginariamen- te ideal” (Fig. ID. Es lamencable que no exista una definicion nicida o admisible de “oclusién nor mal’, por lo que muchos de nuestros diagadsticos en orcadoncia se basan en este concepto arbicrario de “imaginariamente ideal”. Para comprender fa oclu- sidn ideal desde el punco de vista del orcodoncista, se recomienda al lector un nuevo trabajo de Andrews" La oclusién normal y la maloclusién deben cons derarse como distribuciones de frecuencias de distin- ‘os rasgos morfoldgicos superpuestos (Fig. 1-2) Asi, las variaciones en los grados de armonia 0 desarmonia oclusal, se entenderin como parte de una continui- dad y no como entidades discretas. El término maloclusién no debe incerprecarse asi como la ancite~ sis de la oclusién normal, Quins deberia emplearse el concepco de grados de desarmonia oclusal en lugar de los términos polares de oclusién y maloclusién El rérmino maloclusién debe utilizarse mis en un sen- ido genérico para referirse a las desarmonias oclusa- les que requieren la intervencién orcodéntica en lugar de referitse todas las desviaciones de la oclusién ideal 12 ORTODONCIA - CONCEPTOS Y TECNICAS No se debe interpretar la maloclusién como un estado pacolégico sino simplemente como una varia- cién morfolégica humana. (Se observa una excepcidn en Jas percurbaciones genéticas de Ia cara y los maxilares como la disostosis craneofacial y el paladar y/o labio fisurado.) En los sistemas biolégicos, Ia va~ tigcidn es la regia, no Ia excepcién. Johnson® sugirié que las normas oclusales biomécricas como las pro- Puestas por Hellman’ y mis tarde por Simon", podrian imaginarse como “normas de 1a especie", pero las variaciones normales halladas en los sujetos especificos podrian comprenderse como representa- ciéa de una “norma individual" Es lamentable que nadie haya podido atin trasladar adecuadamente la idea de “norma individual” a términos pricticos pa- ra el diagnéstico ortodéntico. Parte de este dilema nace de nuestra incapacidad para medir 0 cuantificar las distintas caracteristicas de la oclusién. Uno de los primeros y tinicos estudios biomécricos de Ia oclusién fue el de Hellman”. No obstante, el suyo fue un enfoque mis bien estadistico Normal Anarmat Fig, 1-2 Oslin noua y maou, ea como ine grads por distintas combinaciones posbles de caructersticas (mor Aida profunds, spifamiento, proceusin, ete) eepresentalss como diseribuciones de frecuencia Nécese la superposicin ente In oclu- Si6a normal y la maloclusién (De Moberes, CF Ay Grin, A MC: Principios del dizgndstico oreodéatico Auge Orthod . 36 258-262, 1966) Fig. 1-1. Visea vestibular de tos diences ea una octusién “ideal”. Este concepto no ha cxmbiado mucho et fos le ‘mas dos siglos. (De Kraus, B.S., Jordan, RE y Abrams, Ls Anatomia dentaria y oclasién Bitudi de vintnsmuartcate rio Baltimore: Williams y Wilkins, 1969 } de a oclusin; é creia que en la posicis incercuspidacién, ambas superficies oclusales debian tomar contacto en puntos exactamente determinados Mientras la imagen que el ortodoncista tenga de la octusién sea fundamencalmence la de la morfologia descriptiva estética, el diagnéstico en orcodoncia presentari este problema: no poder defini la norma individual. Esto, por supuesto, se debe a que la fancién y la adaptacién fisiolégica deben estimarse al decidir Si la oclusién de un individuo es 0 no es normal, Aunque se hicieron muchas investigacio- nes en el curso de los afios, como las de Manly y Yurkstas” donde se intenté medir ta superficie oclu- sal efectiva, el contacto oclusal total y Ia eficiencia masticatoria, el concepto de oclusién normal, que es la base de Ia especialidad en ortodoncia, no ha cam- biado mucho desde Jas definiciones originales de Angle! Por tebelion, la ortodoncia en clinica acepté un objetivo terapéutico que Bercu Fischer denominé el “éptimo lograble""". En este enfoque, el ortodoncista trata de alcanzar el “ideal imaginario" de oclusién para cada paciente, sabiendo que s6lo una vez com- pletado el tratamiento y Ia contencién podté de- tetminar en realidad a norma para ese individuo en particular. Con anterioridad a esto to hemos llamado “diagnéstico terapéutico”, y se craca con mis detalle méé adelante en este capitulo. Bajo el titulo “plan de tratamiento” Moortees y Grga"™ sugicieron estimar antes del tratamiento la posibilidad de “modificacién terapéutica”, de modo que el plan de cratamiento refleje modificaciones basadas en objetivos realistas individualizados. Puesto que los factores responsables de la posicién de los dientes, la forma del arco y las relaciones oclusales no estin bien claros, 2 menudo resulta imposible evaluar Iz modificacién terapéutica sobre otra base que no sea la intuicién EPIDEMIOLOGIA DE LA MALOCLUSION Y EVALUACION DE SU GRAVEDAD EI diagnéstico y el plan de tracamienco para los pacientes continuari algo oscuro hasta que pueda entenderse por completo la oclusién, no sélo desde el punto de vista anacémico y fisioldgico sino también desde el ventajoso punco de vista epidemiotogico. En el fucuro seri necesario conocer Ia frecuencia de problemas relacionados con las desarmonias oclusales, la verdadera necesidad en un sentido bioldgico, asi como prictico, del encamiento de estos problemas, y el reconocimicnto 0 demande para esta arencién por parte de los pacientes El predominio de maloclusiones ¢s muy variable en los distintos paises del mundo En !as sociedades primicivas y aisladas se observa menos variacién en Jos patrones oclusales que en fas poblaciones mis heterégeneas. Entre los aborigenes de Australia, por ejemplo, la frecuencia de maloclusiones ¢s en general baja. El apifiamiento dentario y la mala alineacién son raros en casi todas las poblaciones primicivas Esto implica un selecco impulso evolutivo que eli- mina la maloclusién dentaria A veces, dicho impul- so evolutivo no origina, empero, nuestra oclusién ‘imaginariamente ideal” En algunos islefios mela- nesiog, el estado habitual es lo que denominariamos una maloclusién esquelecal de Clase II, con buen ali- neamiento dentario. De este modo, la guia incisal, la proreccién canina, etc que son utiles conceptos terapéuticos, al parecer no constituyen necesidades biolégicas. Algunos escritores han ceorizado que la marcada atricin de los diences provocads por dietas primicivas impide el desarrollo det apifiamiento," Puede observarse, no obstante, que en aborigenes australianos adolescences cuya diera moderna ha im= pedide una acricién importance, aGn no ocuccen apifiamientos en los incisives “ (Fig. 1-3) La cantidad de maloctusiones registrada en los paises desartollados es mayor que en los primitivos y mms elevada en los Estados Unidos que en cualquier otro pais, Es dificil escapar a la implicacién de que el alto indice de maloclusién dencaria en los Estados Unidos es el precio de nuestra heterogencidad gené- tica. Se ha cegiserado gran fluctuacién en las esti- maciones sobre frecuencia de maloclusioa en los Escados Unidos, en estudios epidemioldgicos pre- vios, ® Este hecho tiene celacién con las variables de- finiciones de normalidad y de muescras de poblacién Hace poco el Cencro Nacional para Estadisticas de la Salud, publicé un estudio de relaciones dencarias, en una inuestra de 7.400 nifios de los Estados Unidos en edades encre 6 y 11 afios," La muestra se seleccin- 16 con cuidado para representa a los 23,8 millo- nes de nifios americanos de esas edades, con la sola exclusién de los que percenectan a las reservas indias. Sobre Ia base de las ciftas del Servicio de Salud Publica de los Estados Unidos, pareceria que un 75 % de los nifios americanos tienen cierto grado de DIAGNOSTICO ¥ PLAN DE TRATAMIENTO 13, desarmonias oclusales. Al parecer la desarmonia oclu- sal representa el hallazgo corriente mas que In excep- cidn. Su mimero devermina si existe, por consecuen- cia, an problema de maloclusin o no. En el estudio del Servicio de Salud Pailica de los Estados Unidos, el indice IPT"? fue el empleado para indicar el geado de desarmonia, Este se calcula a partir de una evaluacién decallada de Jas relaciones oclusales de los diences. La figura 1-4 muestra el porcencaje de nifios con Jas cifras correspondientes de IPT: cuanto mas alco el puntaje, mayor la desarmonia Aunque los orcodoncistas difieran tanto con el método del Indice de Prioridad de Tratamientos y con la interpretacién sugerida por las cifras, este indice ororga un pusto de partida conocido para evaluat la maloclusién. Si se emplea este enfoque, el 37 % de los nifios americanos son juzgados, por un puntaje de 4 0 mis, con maloclusién definida o que lo sminuye fisicamente. (Muchos de aquellos con puntaje de 2 0 3 se beneficiarian con un tratamien- to). E! 40 96 ciene ciereas alineaciones deficientes de los dientes; el 17 % una imporcante protrusién de los incisivos superiores y el 20 % una relacién molar de Clase I; en menos del 1 $6 se aprecia resalte inferior, aunque el 5 % ciene una relacién molar de Clase Ill y el 4% una mordida abierta anterior La incidencia varia de acuerdo con el diferente grupo social, sexual y regional. Por ejemplo la mordida abierta es cuatro veces mas comin entre fos negros que entre los blancos, y ligeramente mis habicual entre las nities que entre los varones. En el cuadto 1-1 se da un detalle de los sifios con puntaje de 4 0 mis FI Indice de Prioridad Terapéutica empleado en el Estudio del Servicio de Salud Publica de tos Estados Unidos, es uno de los cantos sistemas para determinar el estado oclusal Se emplea en la actuali- dad, fundamencalmente, para determinar el cipo de tratamiento ortodéntico a establecer bajo esque- mas de pago por cerceras partes. Las fueraas 0 debi- lidades relativas de estos sistemas fueron resumidas hace poco por Grewe."* Es justo decir que aunque hoy poscemos cierta idea sobre la incidencia de 1a maloclusidn en los Estados Unidos y fa necesidad del tratamiento ortodéntico, casi no tenemos informa- cidn sobre Ja exigencia potencial del tratamiento, a causa de las restricciones accuales en la financiacién del tratamiento de la salud " (Fig. 1-5) SIGNIFICADO DEL TERMINO DIAGNOSTICO EN ORTODONCIA EL concepto de diagnéstico en ortodoncia se ha incerpretado de distintos modos y asi, ef témino diagnéstico fue empleado por distintos autores para significar cosas diferentes. Algunos ortodoncistas usan el término diagnéstico en un sentido bastante rigido. En palabras de Strang: ‘no hay nada complicado en hacer un diagnéstico en 14 ORTODONCIA - CONCEPTOS ¥ TECNICAS 4572 ML 39 262 © OS 720 ge APRS wr 58 Fig. 13. Modelos dentales de aborigeneeauscalianos de 5, 8, 11 y 15 aos de edad. (Cortesia del doctor MJ Barrett, Universidad de ‘Adelaide ) ortodoncia, ya que en ef momento de detectar una desviacién de 1a oclusién normal y determinar que existe maloclusién, el diagnéscico escé resuelto” 2? Quienes se susctiben a esta definicién estricta de diagnéstico, prefieren lamar al complejo proceso de razonamiento necesaria para determina la estrategia del cratamiento, simplemente “anilisis del caso” Esto podria denominarse el enfoque tradicional, ya que fue popularizado por Angle. Segtia el ctiterio de este autor, la oclusién normal, la funcién favorable y Ja estética dentofacial aceptable representaban una identidad. No era posible cener una sin las otras, La Oclusién normal era el tema central que proporcio- ‘aba Ja perfecta armonia y ef equilibrio en la funcién y en la estética. Este punto de vista inclufa uaa adapracién psicolégica favorable ya que se pensaba que Ja oclusién normal estimulaba la formacién de hhueso alveolar y, a su vez, la salud periodontal y a estabilidad dentaria. Por supuesto, hoy sabemos muy bien, por ia vasta experiencia clinica, que estos conceptos son incorrectos. Las primeras criticas sobre el enfoque del diagnés- Fig. 1-4 Porcenraje de nos con distintos puneajes de IPT. lncerpretacin de estos puntaies, segin Grainger: O= 5 vireualmente la clisica oclusién normal; 13.3 = mani- festaciones menores de desarmanias oclusales: 4a6 = max loctusiin definids; 7.9 = produce mareada disminacién fisica y el tratamiento es muy recomendable; 10 0 mis = dlisminuciéa fisiea muy marcada y tratamiento imperioso e Kelly J E | Sineher, My Van Kins E: Eval cis de diehtes de nifios Datos del Notional Hesith Survey National Concer for Health Statisies, U.S, Public Health Service, 1973 DHEW n° [HRA] 74-1612 } Fig. 1-3, (Cont ) DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO 15 PORCENTAIE 2s 0 6 so? PUNTAJE IPT a 16 ORTODONCIA - CONCEPTOS ¥ TECNICAS Cuadeo U1. Niinero y poreentaje de nitor de 6 a 11 atins eon alte grit de needled de tratamienta utedinticn, en ta qe se especifican las matuclustoner y la raza Estados Unidas, 1963-1965 * Nainury Parcontajc de Ion Nina Porat de hs Hallese y nasa enniles quem mideron Hallasgo y nasa en ils tie te mids Trike ahoros cso ands Untcy grave aise ous ‘1 init fiice om Arts ie 697 i6 niente Negro H 12 Tort ** 975 35 Blanco mi 3a Mord canoe poser r cutters divites res heave Negro au aa Tingiat Tost * 201 it rd ce 6 mo ors Blanco 234 ut Tora © 16 66 Neato 8 ur Blanco 1 cf Nexo 0 os Mundade onsate patre ck actions ait bas roibuher Merle abirta le 2 ni» Tocl * hi ‘at Blanco 20 ot Toral 3 as Negro ~ - Bt a 1 Negro 2 96 Dasplsaicatedennarin untae ite tis salle safsior dh Fran Total ** 665 28 ‘a Blanco st 2s Toral * 62 9h Negro 32 16 Blanco WTE oF Neseo 201 T9 Pandas UPL Sheet rate dn it Psi on trtaante whan netacndade) Route snore Ems 0 Tol ** 1525 46 Tol * M2 o8 Blanco 1299 8.6 Blanew tt oe Negro 2s 86 Nexro 5 0.6 * De Kelly, JE, Sinches, My Van Kirk LE: Aa ae Healch Survey: National Cencer for Health Stacstis: US) Pub tico “tradicional” como tas de Case*', Hellman 7 y Simon * insistian en que la desctipcién sistematica 0 Ja clasificacién de la maloclusién no constituian un sustituto del diagnéstico, y que un diagnéstico ade- cuado significaba establecer la naturaleza del proble- ma ortodéntico. El concepto de componentes dena tio y esqueletal en las maloclusiones puede acredi. tarse a estos hombres. Ellos desafiaron la idea de Angle sobre la constancia de posicién de los primeros molaces superiores y sugirieron que era insuficiente diagnéstico decir, por ejemplo, maloclusién de Clase II, primera divisién Por lo contrario es preciso determinar si los dientes superiores estin ubicados demasiado adelaace 0, los dientes inferiores demasia- do atrés, si el maxilar superior es prognitico 0 la mandibula es recrogndtica, 0 si existe cualquier combinacién de estos factores. Este enfoque puede denominarse “racional” y este métado quizis haya Jogrado su méxima expresién con Sassouni*?, que cot of che occlusion of eeeth of childien Data four ehe Nationa Health Service 1973 DHEW’ Publication N* (HRAY 74-1612 Incluye datos par otras sizas quu-no se mucstran por separa, sugirid Ia existencia de 128 tipos distintos de malo- clusiones de Clase II, segunda divisién Hay ain un cercer enfoque del diagndstico sugeri- do por Krogman’ y mas tarde por Moortees," que se rotulara diagnéstico “toral" Este pensamiento n0 s6lo considera aquellos factores dentarios, esquele- tales y musculares considerados por Hellman, Simon ¥ otros, sino también el desarrollo somatic y emo- cional del nifio, la inceraccién entre los padres y el nifio, la adaptacién de ésce tileimo en el colegio, su relacién con el orcodoncista y numerosisimos faccores personales y sociales. En este capitulo, se recomienda el enfoque total del diagndstico DIAGNOSTICO ORTODONTICO COMPARADO CON EL DIAGNOSTICO MEDICO. Aunque el tétmino diagnéstico se emplea en ortodoncia con un contexto similar al de su uso en Big. 1-5. Cantidad per mil de nidios nortearnericanos que than hecho “enderezar’ sus diences, ea funcién del ingrese famifiar: Estados Unidos, 1963 2 1965 (Nétese que el 73,1 % de los nisos de’aleos ingresos secibieron algan tratamiento ortodéntico.) (De Kelly, JE , Sinchez, My Van Kirk, L. B.: Bualuacién de dienees de nies. Datos del National Health Survey National Center for Health Sta- tistics, US. Public Health Service, 1973. DHEW n° TARA] 74-1612} CANTIDAD POR MIL cualquier otra frea de la medicina y de ta odon- tologia, existe una sutil pero imporcante diferencia en el significado. EL diagnéstico médico trata de comprender Ia naturaleza de una enfermedad o de un proceso morbo- 50 mediante la observacién, intespretacién y rotula- cién 0 simbolizacién.*> Una enfermedad es el resul- tado de una inceraccién entre el buésped y una alteracién y se manifiesta como una desviacién de la normalidad. Las manifestaciones de una enfermedad son signos que pueden verse en forma objetiva o evaluados por el médico y sincomas subjerivos que el paciente puede ceferit. Subyacentes a los signs y sincomas del paciente se encuentran los procesos psi- colégicos o patoldgicos desencadenados por factores etiolégicos o causales La maloclusién no es de ordinatio una enfermedad © el resultado de un proceso patoldgico per sey rara vea un paciente se queja de sintomas concomitantes con Jas desarmonias oclusales. Baldwin y Barnes"* hhallaron que hay muchos factores, ademds de la salud bucal o la cosmética, que influyen sobre Ja decisién de un paciente 0 de sus padres para buscar el tratamiento ortodéntico. También puede haber pte- siones sociales y psicolégicas que aceden en muchos casos Es obligacidn del ortodoncista decerminar lo mixi- mo esperado del tratamiento ortodéntico con el mini mo de pérdida, 0 sea calcular el beneficio versus riesgo para cada paciente, con inclusién de los factores psicolégicos en el beneficia y en el riesgo. A menudo debe considerarse por separado el mejor tratamiento para la maloclusin y ef mejor manejo del paciente. Estos no siempre son compatibles (Figs. 1-6 y 1-7). Por nuescea limitada compren- sién de la etiologia y naturaleza de la maloclusién, las espuestas a estas preguntas se basan por lo comiin en probabilidades. ;Cuil es la probabilidad, si no hay tracamiento, de que se produzcan efectos nocivos DIAGNOSTICO ¥ PLAN DE TRATAAUENTO 17 ES ie09 19660 1s iio NSS eae INGRESO FAMILIAR (USS) como resultante de fa maloclusién? ;Cuil es la eventualidad, si se realiza el cracamiento, de que tenga éxito y el resultado sea estable? Cuil es la posi- bilidad, si se realiza el tratamiento, de que ocurran peligros de la ortodoncia como seabsorcién radicular, descalcificacién o desvitalizscién? 21 impacto del tratamiento odontoldgico sobre el desarrollo de Ia personalidad del pacience seri favorable 0 desfi- vorable? Todas estas preguntas se relacionan con el prondstico. Requieren estimaciones aunque resulte imposible darles respuestas definitivas Un enfoque mas convencianal desde el punco de vista de ‘‘costo-beneficio” de la ortadoncia ¢s la esti- macién de las itdicaciones y contraindicaciones del tratamiento, Estas se hallan representadas en el cua- dro 1-2 Otra indicacién del tracamiento que no se expone en ei cuadro son las incorrectas relaciones anatémicas de los dientes en los grandes formadores de placa susceptibles a las caries y a la enfermedad periodontal. El hecho de mejorar la arquitectura puede aumenter fa voluntad del pacience para lograt tuna buena higiene bucal y control de placa. Otras contraindicaciones para el tratamiento son los proble- mas de cooperacién y signos de susceptibilidad a los peligcos del tratamiento ortodéntico (reabsorcién radicular, descalcificacién, desvitalizacién, fenestra- ciones 0 dehiscencias de ia cortical alveolar, o la pérdida generalizada de hueso alveolar). Por su- puesto, otra contraindicacién al teatamiento son pobres resultados 0 un alto riesgo de recidiva. Estas distineas contraindicaciones al tratamiento se expli- can mas adelante, PROCESO DEL DIAGNOSTICO EN ORTODONCIA Si todos los paciences se presentaran para ortodon- cia en Ia 4 década de la vida, el proceso de comar la decisién (diagnéstico y plan de tratamiento) resul- 18 ORTODONCIA - CONCEPTOS ¥ TECNICAS DIAGNOSTICO ¥ PLAN DE TRATAMIENTO 19 Fig. 1-6 Figs. 1-6 y 1-7. Fouograias previas al cramicnto de una pacience que durante el primer afo de axjuél perdié peso acelerada- mente coro puede verse por el delgado sspecto que muestra ea ls forograias de la figuea 1-7 Se hizo un disgndstico de anoretia nerviosa 4 Ta pacieoe fue tetada con éxito mediante psicoerapia intensive stesorarmiento mutticionsl Fig. 1-7 20 ORTODONCIA - CONCEPTOS ¥ TECNICA taria bastante sencillo Las variables a estudiar y correlacionar serian la aclusidn, la estética dentofa- ial y la propia imagen, y la funcién (adaptacién fisiologica) Las ocho posibilidades factibles por tipo- logia estin representadas en el cuadco 1-2 * . core ‘n teGrica, Spore peer pmcercuia atadu callers 2y 3, ya que en realidad estas situaciones no slo son posibles, sino que se dan con frecuencia en los adul- cos. La desarmonia oclusal no deeermina por fuerza una mala funcién o una mala adapeacién fisiolégica, del mismo modo que Ia buena oclusién no siempre consigue una buena adapracién fisioldgica En 3 de las otras 8 cacegorias, el eratamiento or- todéntico seria sélo una parce del tratamiento. En es- tas tres situaciones cedricas, simplemente seria nece- sario que el ortodoncisca describiera en forma siste- mitica las anormalidades en las posiciones de los diences, erazara una estraregia para colocarlos corree- tamence y disefiara dispositivos para cjecucar el phn. Si relaciones incermaxilares fuetan incorrectas se recurritia a la cirugia para su cotreccién Es lamentable que el cuadro de esca tipologia renga ua error inherente fundamental. Las vatiables se fraran como si fueran rasgos discontinuos disctetos como el color de los ojos o los ancigenos del grupo sanguineo Como la oclusién, 1a estética dentofacial- aucoimagen y le funcién-adapracion fisioldgica son variables continuas (como Ia aleura y el peso), habrie POF supuesto numervsas combinaciones 0 permuta- ciones en fugar de las ocho expuestas en el cuadro Aun para pacientes adultos, a tipologia es una simplificacin muy grosera, Ademés, el ortodoncis- Cuadro 1-2 Armani wisal ta trata, por lo general, al paciente joven en creci- miento, por lo que es necesario que pronostique 0 prediga los cambios que como consecuencia del crecimiento se produciran en la oclusién, en las rela- ciones estética dencofacial-auroimagen y funcién- adaptacién fisiolégica Hay otros desafios inceresantes al cratar con un paciente nifio: el ortodoncista debe considetar Ia cara y la denticién en 5 dimensiones: 3 dimensiones de espacio y 2 de tiempo."? En tétminos de tiempo, puede ver el complejo dentofacial desde un punto de vista evolutivo, pensando en téminos de tiempo filogenético y también de tiempo ontogenético o de desarrollo del individuo. Quizis el rasgo mis dificil aiin del diagndstico ortodéntico es el hecho de que algunas de nuestras normas de ortodoncia se han impuesto culeu~ talmente. La importancia que Ja gence asigna a sus diences desde el punto de vista estético requiere un juicio de valor por parte del ortodoncista Peck y Peck demostraron que las normas de estética para el pablico no siempre se cortelacionan con las guias de estética aceptadas por Jos ortodoncistas. La eleccién del tratamiento en ortodoncia depende en cierta medida de factores sociales, éticos y econémicas referidos al paciente, su familia y ta sociedad en la que vive. Cuando el clinico se ve forzado a juicios estécicos y écicos respecto de un problema fundamen- talmente biolégico, involuca arte y no ciencia y su decisin final representard sabiduria, 0 necesaria- mente verdad en un sentido cientifico, Cuanto mis sistemécico sea ef modo en que un orcodoncista enfoca la toma de datos de diagnéstico y Léstadla tipoligice de las indicarioues y coutraindicacioms generales del tratamiento avtodintico® Desarnnnia wlanal Estcriea yJo aucoiemagen dencofacial acepeable’ No se cara No se trata, ~ Foun ble yo aden Skin . 3 Ei yo uti dena eee : Tracamieatooradéaico(pue- Funciin y/o lapticinEsioigic desfivonibe doe) " Estetica y/o autoimagen dencofacial inscepeable 4 . ia r " igi pics sf rapa de | 1 Ott ou regen 6 uncon y/o alupciontsogicsfvorible apoyo arpyo ee ose Eseeica yf autvimagen dentoicial insceprable ’ 8 Periodoncis Funcitin y/o alapraciain fsioligien deslavorable cerapia de apoyo?) (ccirogia plistica, Orcodoncia y periadoncia Grerspia de apoyo, citugia pliseiea?) * Modificado de Hurowits, H.S., Cohen, LR, y Doy we, LBL, y Doyle, } : och Clinical and social - Psychological Findings Angie Ortld -j1: 189-20 ** Ncese que la desarmonia oelusal con estét favorable ao requetitian tratamienso orcoddncien, elation cise ins openly Torded communi 1 1971 " * ica y aucoimagen dencotacal accptable ai como la fuacidn y la adaptacién fsiotigica ‘cuanto mis interprete estos dacos en términos de respuestas esperadas al tratamiento, mejor sera la probabilidad de un tracamiento exitoso. Al mismo tiempo, e preciso recordar las dudas inherences al proceso de diagnéstico, de manera que no haya renvencia en adaptar ef tratamiento al enconcrarse ante un cambio de acontecimientos DIAGNOSTICO ORIENTADO HACIA EL PROBLEMA: SU RELACION CON EI PLAN DE TRATAMIENTO Un objetivo referido a ta coma de decisiones en or- todoncia que tiende a simplificar este proceso com- plejo, pero a menudo un proceso cognoscitivo diver- so reside en la modificacién del enfoque de Weed orientado hacia el problema médico™” En este en- foque, el objetivo del diagnéstico es confeccionar una lista de los problemas individuales del pacience, plan de cracamienco es el eslabin que une el diag- néstico y el cratamiento en el que el orcadoncisea es- tablece un “plano” de trabajo paca resolver los pro- blemas. Para que el clinico astuto sintetice los distintos elementos del problema ortodéntico en un ding- ndstico racional, es fundamental que erabaje a partir de una base de datos adecuados, No existe una dimensién mds importance en el diagndstico orcodén- ico que el establecimienco de una base de datos ade- cuada, y es habitual que a esto se le dedique poco tiempo Los datos biisicos en ortodoncia pueden dividirse en tres areas: 1) historia del paciente; 2) examen del paciente y de sus radiografias panoramicas, y 3) descripcidn sistemética de fa oclusidn y anilisis de los datos de diagnésticos orcodénticas tradicio- rales Componentes de los datos bisicos en ortodoncias: este esquema puéde usil diagndstieo en generat se también como una lista de comprcbacin para et A. Historia del paciente 1 Médica-odantolagica 2 Social y de conducca 3. Crecimiento somitico, desarrollo y maducsciin 4 Genésica 5 Habieos B Examen del pacieate y de las eudiogratias panonimicas 1 Aspecto facia 2 Tejidos ores blandos 3. Equilibrio muscular y fancion 4 Eseruceuras dentarias © _Descripeiin sisterviriea de la ocusidin yandlisis de fosdacos cerrodénicos| DIAGNOSTICO ¥ PLAN DE TRATAMIENTO 21 Alineucién Pertil-estetica Teasversal ) Consitleraciones Sagical § dencaries y Vertical { esqueletates Como los problemas pueden relacionarse con cual- quiera de estas areas, codos deben tomarse en con- sideracién. La propia imagen del paciente, parte de Ja historia de su conducra, es un campo potencial- mente generador de problemas que se obvia con fre- cuencia Al tiempo que la fisiologia oral y las relaciones en- tre forma y funcidn, observadas durance ¢l examen directo del pacience, se comprendan mejor, los datos, sobre los paerones funcionales se tornarin cada vez més importantes para decidir sobre el eracamiento La etiologia de la maloclusién esté contenida dencro de escas dos freas y no se hallarin en un anilisis eseruc- tural. No obstante, es cierto que Is decisiones sobre ef tratamiento ortodéntico deben basarse abn principal- mente en los criterios morfoldgicos deducidos de un anilisis esceuccural de las caracteristicas de una ma- loctasién, Si se trabaja a partir de esta base de dacos, el diag- néstico se convierce en un proceso de sintetizacién de miileiples faccores involucrados en una sicuacién compleja dentro de una lista disereta de problemas, donde cada uno de ellos sugiere una solucién venta- tiva. El diagadstico adecuado en la orcodoncia clinica equivale a una buena hipéresis en la invescigacién bisica. Una hipétesis bien enunciada es una pregunta tan bien formulada que en ella se encuentra Ia respuesta Un diagnéstico bien concebido, auromiti- camente sugiere planes de cratamiento alternatives Esra analogia puede Ilevarse un paso més alli El tratamiento orcodéntico ¢s al diagndstico lo que experimento es a Ia hipatesis de la investigaciin. Los resultados cienden a confirmar o rechazar el diagnds tico o la hipatesis: El ortodoncista experimentado, cuando se ocupa de problemas de rutina, comienza a interprerar sus observaciones durante el examen inicial del paciente, las rotula por medio de la clasificacién y establece planes de cracamiento eentativos en forma casi refleja Los datos de diagnéstico en estos casos se usun simplemente para la fundamentacién o contradiccién de la hipéresis inicial del clinico En este capitulo presentamnos an enfoque sistemi- tico del diagnéstico y el plan de tratamiento orcodén- tico disefiado fundamencalmente pars el ortodoncista novaco. Los mis experimencads lo hallarin ic! para planar el cratamicnto de problemas complejos Comprende: 1) la recoleccién de wea base adecuada de datos, que incluye una descripeidn sistemiica cuan- citativa de ta maloclusién y genera una lista de problemas; 2) planes de tratamiento ceacativos para Jos problemas individuales, y 3) la indicacién de un 22 ORTODONCIA - CONCEPTOS ¥ TECNICAS Cuadeo 1-3. Plan de tatamientn a partie de listas ee problemas® Phin ie eatitoh Datos base Lista de problemas Hiseoria aA Phan pars A B = B c ou D Analisis eseeuctut = & EFC arc Inveraeciones ‘Teansacciones Modificabilidd cerapéucica PLAN DE TRATAMIENTO FINAL * De Profle, WR, y Acketman, JL : Rating che diaracterstics of malocclusion: a systematic approxch for planning treatment Am J Orihud 64: 258-269, 1973 plan de tratamiento unificado basado en Ia incerac- cién entre las soluciones tentativas de los problemas (Cuadro 1-3). OBJETIVOS DEL CAPITULO El objetivo de este capitulo consiste en enfatizar que el proceso de Ia decisién en orcodoncia cequiere algo mas que una breve rotulacién del problema y el nombre de un “accesorio reguiador para su correc- cidn’. Esperamos que el lector se convenza de que ¢ diagnéstico en ortodoncia no constituye una mera clasificacién y que el plan de tratamiento no es simplemente el disefio de un aparato. Con demasiada frecuencia los ortodonciscas oftecen, por ejemplo, diagnésticos-Clase II, primera division; Plan de era tamiento-arco de canto. Dicho “diagaéstico” no describe con adecuacidn Ja nacuraleza del problema y el nombre del aparato no susticuye una eseracegia de tratamiento detallada. Presentamos aqui un mérodo para visualizar al paciente y su maloclusién de modo tal que pueda tomarse una decisién racional La parte restante de este capitulo sigue et modelo esbozado en el cuadro 1-3. Se destacan los datos base Ys por necesidad, se concentraré Ia atencién en el uso del andlisis escructural para establecer listas de pro- blemas. La parce final sobre el plan de cracamiento se ilustra con un caso clinico. DATOS BASICOS PARA EL DIAGNOSTICO ORTODONCICO HISTORIA Y EVALUACION GENERAL Contacto inicial con el paciente. Larecoleccién de datos hecha por el ortodoncista comienza ya en el primer encuenero con el paciente y/o-os padres. Este primer contacto se realiza de ordinacio pot teléfono y debe cegistrarse cierta informacién demogrifica ea ese momento. La edad del paciente, el origen de la derivacién, el dentista de la familia, y (por inferencia) Jos otros pacientes del ortodoncista que viven en ese barrio en particular; todo etlo daca Ia pauta de Ja conciencia orcodéntica de esta familia, La facilided 0 dificultad con que Ia cecepcionista puede jar la primera cita cambién indicaré el cipo de demandas ‘que esta familia hard en el futuro y la cooperacién que se recibird en el tratamiento Cuando el paciente se presenta para Ja primera visita, la principal preocupacién ortodéncica puede ser reveladora. "Qué aspecto de los problemas or- todénticos de Juana le preacupan més?’, brindsré diferentes respuestas. Estas pueden variar desde “el espacio entre los dientes de adelante” hasta “ningu- no, fue idea de nuestro dentista que viniéramos para hhacer una consulta”. Que la oriencacién de los pa- dres sea fundamentalmente cosmética 0 que su ma- yor pteocupacién resida en la salud bucal y su fancién, por Jo general se pondeé de relieve en esta entrevista. Debe haber alguna especie de lista de comprobacién para guiar a Ia asiseence de! ortodon- ay al ottadoncista mismo en la recoleccién sistematica de estos datos; no obstante, el orcodon- cista debe comenzar a sincetizar la informacién perti- nente desde el comienzo, aunque sea en forma inconsciente. Para una lista general de diagnéstico véase Ja que figura en la pagina 21 Historia medicodental. Con respecto a Ia his- toria médica, pocas son las preguntas fundamentales que deben formularse siempre, Si las respuestas son negativas, puede suponerse que el paciente goza de buena salud. La primera pregunca, por supuesto, es ‘cuando el paciente vio por ultima vez a su médico. Si se ha efeccuado dentro del ultimo ako y pata una revisacién de ratina, en general representa un buen signo. Es imporcante preguntar la razén de su visita al médico Ia dlcima vez que fo vio. La pregunta siguiente es si fue hospitalizado alguaa vez, Si la respuesta es “si”, la admisi6n fue por lo corriente para una consilectomia y una adenoideccomia o para una excirpacién de apéndice. Si fue para consilectomia y adenoidectomia, esto indica dificuleades anteriores que pudo haber tenido el paciente con fa respiracién y Ja postura de la lengua, factores asociados con pro- blemas verticales del tipo de las mordidas abiertas. A veces Ia admisién a un hospital se debid a cierta experiencia traumética como un accidente aucomo- vilistico, y es importante descubrir si los dientes y los maxilares fueron afectados Lo que el examinador busca es si el paciente ha tenido algin problema serio DIAGNOSTIC ¥ PLAN DE TRATAMIENTO 23 Cuadso L$ Cuestionario para la mavstra del paciente que permite obsever informaciin acerca de la cogperacion ‘potencial® Por favor marque uno tons a 1 aDescibiria al niga como confable en el abajo? 1 = anuy confiable. 5 = a0 eonible) - oe Se ee 4 Descrbitis ab iio come sincero? (1 = muy sincera, 5 = fulto de sinceridad) — — a — 3 Cio es elo cons eabsioe (1 preciso, 2 = cuidnlowe, «i = superticil, = desi ee LL 1 (Cima os de iedependicore? (1 = independiente y bien aduprado, 2 = bascinte indeeaience 8 paca autoconfiazs, 5 = roalmencefnadaptado y dependent —- - = 5s persevere al nino on ls cares simples covidianas? (U= muy perseverante. 5 = foconsence) — ee Le 6 cE nfo se desalicnta con facitidad 0 enrenca co entereza sus fracas 1 = sues se desalienes, 5 se desslcnes con fitch —~— =e ee 7 ;Gimo hace oni sus debeces? (1 = independiente y confiable, 2— la bars elo supervise, 4 — po co confisble porque Ive pads no son fo bastante encricos. 3 —~ poco oe Confiable a causa de la vida desordemila de a famili) -— $4 Desen ef wifi que In examinen? © Ci = muy descoso 2 deseos0, 4 indiferenee 3 = poco incest) — ee ee 9 Qué cipo de temporamenca poses nfo? (1-= muy activo. = paso 5 © spicco) ~ ee ee 1 {Cin despier eel iio? (8 = inguieso 1 = vivo, = servono, 3 = my tens — ee ee (1 = cranguilo 1 = eeanquilo, oi = flemaitico, 3 = may Hleriion —- ee ee 11 Cua es bs personae dl if? (1 = coaseante, 3 = muy carbine) —- ee ee 12 is capa de soportsr una carga grande de censiin mens (1) © 68 LL muy delicedo (5)? (1 lider 5 = bo stiri 1 —- ee ee Ni Bs obedient en su comportamienea ecole? 1-2 & obedient, 5 = indifeente. 4-5 = host — oe eee 15 Bs ef iia dic! (1, educable @). eseépricn CD 0 rebelde OV? En Ias siguientes preguntas marque, por favor, la desctipeiin que mejor se aplique: ZEL nif parece bien arteglado — 0 desalifiade PEstima tx inceligencia del ai : ‘SE no es asi, zen cartespondencia con qué edad! ‘Esa tl Ae deen con su edad? Sf — No— 24 ORTODONCIA - CONCEPTOS Y TkeNICAS Cuadro 1-4 Cuesionari para ta mavstra del pasiente que permite obtenee informaciin sobre Le caoperacién otencial® (Cantinuaciin) i mo. com qué edad? 3. 2EL lin es apreciady ——— 0 ne apreriala Si es apreciado enuncie las razones: amiable Si no es querido enuncie las razanes: pelealor 6 Cains dias fled eb aida uscficacine sufador — Por fisor marque un Boas ' su edad? $i — Ny me PO sus campaiernss — suciable =—— buen humor y divert) —- nivel social esi 8 — diseapacicade Fisica ef an pusud — con justifieacin — sin Si usted quisiers ofrecer eaulquier inlormcisa adicional, par fivue aniels al dorse de esce formu Pech tices * Moulificado de Herren, P Baumana-Rufer, H, Demi de salud. Como muchos padres ignoran la relacién entre ta salud general y el desarrollo dentofacial, es importante persistir en la busqueda de estas res puestas Se debe formular la siguiente pregunta: “zel pa- cience esci romando alguna medicacién?” Un padre reacio a decirle al orcodoncisea 0 a su asistente que el hijo es epiléptico serd no obscante muy franco para informar que el pacience coma dilantina sédlica u orra droga anticonvulsiva. Este hecho rio s6lo influira el manejo del nif, referido a las emergencias médicas potenciales, sing que también influird en el movi- micnto de los dientes si hay hiperplasia gingival La medicacién esteroide crénica reduce la resistencia a la infeccién y puede originar problemas « la colerancia de los aparatos de ortodoncia. Las razones para la medicacién deben buscarse en el médica del paciente Orra pregunta que debe formularse en forma especifica: jel nifio tuvo alguna vez un incidence traumatic que involucrara tos dientes? Si uno o mas diences ya carecen de vitalidad pero son asincomaticos © experimentan cambios pacoldgicos, el tratamiento ortodénsico puede exacerbar los sintomas periapica- les Es comin que se culpe al movimiento ortodén- tico por esos episodios Para la confianza mutua del padre, dentisca y ortodoncista es mejor hacer estas determinaciones ances de comenzat el tratamiento EL nivel de salud dental de los padres, sobre codo en lo relativo a Ja pérdida de dientes, a veces indica el potencial de suscepribilidad det paciente a la enfer- medad periodoncal, Las preguntas relativas a la histo- ria dental de Ia fomilia revelan « menudo la concien- cia de Jos padres sobre la salud bucal Historia social y de conducta, Parte de fa his- toria debe enfocar también el aspecto social y de la conducta. Esta informacisn es mas dificil de obtenee, ya que los padres 2 menudo son reacios a hablar sobre los problemas emocionales del nifio. Resultara aril, en este aspecto, una pregunea sobre sus progresos en el colegio Cuando se sospeche algtin problema ‘h, A. ycol : The teicher s questionary - an insteument for che evaluation of psychological foccors in erchadomtic diagnosis Trane nae Oribeains Sue ofl: 249. 266, 1965, emocional a partir de hallazgos como el hébico prolongado de succién del pulger, poco progreso escolar, sonambulismo en un nifio pequefio 0 enuresis en un nifio mayor, es a menudo més fécil preguntar si el nifio o Ia familia reciben apoyo. Si existe cualquier problema mayor, habitualmente en este momento la madre hablar de divorcio, muerte o enfermedad del padre 0 de otro problema importance del hogar Al oit este tipo de problemas, el entrevistador debe juzgar si el paciente responder bien a la atencién adicional que recibiri duranee el tratamiento o la or- todoncia sélo represencari una agresién mas (la proverbial gora de agua). Muchos nifios y casi zodos los adolescentes tienen ciertos problemas emocio- nales, pequefios o grandes. Los adultos a quienes ven a menudo y con los que se relacionan, bien pueden tener uaa influencia muy positiva sobre ellos durante este periodo dificil. El ortodoncista, 2 menudo sin darse cuenta, se presta para este rol, pero el clinico ascuto que advierte que esta tratando “todo el nifio puede hacer un esfuerzo conctero cuando sabe que existe un problema Es posible obtener mis indicaciones sobre la histo- ria del comportamiento del nifio y su pocencial para aceptar y cooperar con ef tratamiento ortodéntico enviando un cuestionario a su maestra (cuadio 1-4) Es importante advertir que la conducta del paciente en Ia casa y en el colegio pueden ser muy distintas de la del consultorio; no obstante, el clinico no conoce realmente a su paciente sin tener un panorama amplio desu conducta. Debe eratar de despercar en el pacien- fe una auroimagen y autoestima o un sentimiento de que vale la pena crararse Si un paciente tiene proctusién facial, gceconoce que tiene el problema y le afecta en la evaluacién de su persona? Estas no son preguneas que se pueden formulae al joven o al padre promedio por lo que el ortadoncista tiene que escu- char con un “tercer oido”. Asi preguntara clos orros nifios del colegio Io llaman con un apodo gracioso relacionado con su aspecto? {Su familia se concentra sin querer en uno 0 més de sus rasgos faciales? El paciente con un problema ortodéncico que tiene una imagen real de si mismo y una autoestima dism uida es probable que rechace el trastorno y que sea un paciente muy cooperador. La sola colocacién de los aparatos en este tipo de pacientes mejorari su aspecto emocional. A veces las bromas de sus compafieros cesan tan pronto como los aparatos estén en su sitio. Por tiltimo debe preguntérsele simplemente, sin importar su edad, qué piensa de que se le haga un tratamiento ortodéntico y si cree que cooperata. Los ifios son muy inocentes Un niifio le dirt por lo general cuales son sus cemores y disgustos si percibe tuna actitud amistosa, En casi todas las ciccunstancias, €s contraproducente realizar cratamiento a un pacien- te contrario a la ortodoncia, no importa cuxén seria pueda set su maloclusién, Es una buena idea esperar hasta que el nifio “se convenza” o los padres puedan persuadirlo de las vencajas de fa orcodoncia antes de comenzar ef tratamiento. Nivel de crecimiento fisico. En ta evaluacién general de un paciente es importante que se juzgue el desarrollo fisico general en relacién con el cre~ cimiento producido y el potencial restance para el crecimiento fururo. Al escudiante de ortodoncia por lo general se lo debe convencer de que en Fig 1-8, Tres cipos de rocacién de I mandibala dorance el crecimiento A, rotacién hacis adelante con el cencro en los bordes incisales de los incisivos inferiores. B, rotaciéa hacia adelante conel centro en los premulaces. C, rocacidn hacia aes con el centro en los molares en oclusiéa Les pacrones de rotacidn hacia adelante son favorables para el cetamienco de las clases TE pero no pata el de las clases III (De Bjork, Ay Skiellec, V : Desarrollo facial y erupciéa dentaria. Am J Or- ‘had - 62: 339-383, 1972) DIAGNOSTICO ¥ PLAN DE TRATAMIENTO 25 ortodoncia es fundamental ef conocimiento sobre crecimiento y desarrotlo craneofacial Cualquier of- todoncista experimentado sabe que los mejores resul- tados se logran en fos que tienen “buen crecimiento” y los peores ocurren en aquellos con “mal crecimien- to” Por “buen crecimiento" el clinico quiere decit una cantidad, ritmo, direccion y patton de creci« miento que facilica la terapia (Figs. 1-8 y 1-10) Fl grado en que el tratamiento de ortodoncia afecta al crecimiento es un punto que atin se discute. No obs- tante, [a gran medida en que el crecimiento craneofs- cial afecta el tratamiento no se discuce. La modifica- bilidad de un problema, por tanto, y el prondstico del tratamiento se ven influides con fuerza por el crecimiento. La aceleracién del crecimiento facial que ‘ocurre en Ja pubertad es leve, comparada con la de las extremidades del cuerpo, pero es importante empero, y el momenco més favorable para atacat muchos problemas ortodénricos con manifestaciones esquele- tales es durance este periodo de aceleracién del creci- miento Asi, el predecir la naturaleza y 1a oporeuni- dad de Ia aparicidn del brote del crecimiento puberal €8 importante al planer el tratamiento ortodéntico. Un mécodo para evaluar el nivel de crecimiento de tun nifio es consignar su alcura y peso en una ficha hecha para este fin! Resulca parcicularmence teil 27 DIAGNOSTICO ¥ PLAN DE TRATAMIENTO ORTODONCIA - CONCEPTS 1 TRENICAS 26 ig 4 -y ‘301g oc) ‘ ‘A “s5UPHYS Ay Spelg aq) oj op oResIQ. 219 3p pied vos amused “OL “St 28° ORTODONCIA - ConcEPTOS ¥ TECNICAS cuando s¢ lo sigue en forma longitudinal, ya qui dos de aleura y peso indican un ‘anal ve cee mienfo en el que el individuo es probable que se ‘mantenga. Los datos sobre los incrementos de altura ¥ peso pueden obrenerse a menudo de ia enfermera + YA QUE In mavncin ln Ine istemnas curate por lo mena un vi end ao Sea. aceleracién en el aumento de altura constituye indica- 1252 {pronablemente buena de que esté comenzando aceleracién en el crecimiento facial en ta pubertad. consticucién general del cuerpo del nifio. Esto, por lo Savi describe en réminos de los somatotipos t¢ Sheldon utilizando jos términos ectomorfo, meso- morfo y endomorfo para describit a un mizo alto y delgado, Promedio, 0 bajo y gordo, respecti- caclones cone, Cesetipeién tiene ciertas impli- saaae, “P8, FSPECtO al ctecimienco y_desuerollo ; Silos ecxomores tienden a ctecer con It Icanzan el brote de crecimiento pabeal ‘més tarde que Jos mesomorfos 0 los endomor- Ti Ciettoseiposde eratamiencos pueden difer wie ita guaciehees ectomorfos, de desarrollo lento, ‘iempo en que generalmence se realizacin Pree ee tede constituciéndiference, Porsupuesto no todos toe tis del organismo crecen al mismo ritmo presencades pais curves de crecimiento originaimente patrones eh scammon™ demuestran los distintos Farrones de crecimiento para los tejidos nerviosos, inficicos, os Srganos genitales y el cuerpo eh general, EI crecimiento craneofacial se encuentra ee or la diferencia enere el crecimiento neural ¥ Ja curva general del cuerpo. El crecimiento de la cara y los maxilares se representan por una posicién intermedia entre estas distineas curvas de crecimiento segtin se ve en Ia figura 1-11. La lengua sigue en apariencia la curva de crecimiento neurolégica muy de cerca. El crecimiento del maxilar superior precede en algo al del maxilar inferior. Como se indicé en la figura 1-11, la aceleracién del crecimiento general del cuerpo que se produce en la pubertad esta directa y causalmente relacionada con la maduracién sexual y la aparicién del répido desarrollo sexual, La relacién encre varios signos de maduracién forual con el broce de crecimiento so- mitico se indican en las figuras 1-12 y 1-13. Quiz dl indicador mis dice de maduracign sealer ot comienzo de fa menscruacién en las mujeres, Como se indicé en la figura 1-13, no obscante, si una mujer ya alcanz6 la menarca, se ha producido la mayor parte de su crecimiento esqueletal. Asi la menarca sélo puede utilizacse retrospectivamente como indicador de que el pico de! brote de ctecimienco puberal ya ha ocutrido. Los signos mas cempranos y més sutiles de maduracién sexual en los hombres y las mujeres son los que deben emplearse para tener una imagen del estadio del desarrollo sexual y el grado de progreso hacia el brote de crecimiento adolescente Asi como ia edad dentaria del paciente puede establecerse comparando el patrén de erupcién y la cantidad de desarrollo radicular de os dientes per- manentes con el que es de esperar para una edad determinada, 1a edad esqueleral puede establecerse comparando patrones de osificacién de distintos ele- mentos esqueletales, El desarrollo dentatio se correla- ciona con otros aspectos del desarrollo orginico gene- ral, pero la correlacién es bastante pobre. La edad dentaria no constituye buen indicador del momento del crecimiento esqueletal y del brote de crecimiento onvalario para segitrar los datos de inoranenc de alter y pote obtenics por la enfermsra de tea escuela del praciente Nombre del niiio: Escuela: Grado: ARO ALTURA PESO AUMENTO, > Historia médicw adolescente, La edad esqueleral, por otra parte, se cortelaciona razonablemence bien con el estado de crecimiento fisico y de acuerdo con esto se ha empleado en et diagnéstico orcodéatico pam ese propésito, En general, se utiliza el estadio de osifica- cidn de los huesos carpales (muifiecas). Es facil obtener tuna placa de la mufieca con un equipo para rayos X cefalométrico esténdar o aun con un aparato dental La edad esqueletal se establece con !a placa utilizando Jas normas de Greulich y Pyle.*® Se han buscado en las radiografias de las mufecas indicadores especificos del brote de crecimiento pu- eral. Algunos autores sefialaron como indicador confiable de fa instalacién de Ia pubertad el comienzo de Ia osificacién del sesamoideo abductor. Mas re- Gientemente, otros investigadores solicitaron exa- minar una tiuesus wits grande y afitmaron que ta aparicién del gancho del hueso ganchoso también es un buen indicador de la instalaci6n de la puberad.*° (Eig. 1-14.) Aunque el establecimiento de la apari- cidn de la pubertad a partir de tas placas de fa muaeca es mejor que la simple conjecura, las considerables variaciones en la edad dencaria y la oportunidad del crecimiento craneofacial en la pubertad sefalan que este mécodo debe usarse en conjuncién con otros indicadores del crecimiento general del cuerpo, con una completa comprensién de que pueden ocurri errores cuando s6lo se utilizan las radiografias de la mufieca.*? En Ia evaluacidn general, es importante no desesti- mar el nivel neuromuscular del paciente y el nivel de maduracién fisiolégico, en oposicién al anatémico. La incerrelacién entre las influencias neuromusculates y el desarrollo de fa maloclusiéa se ha reconocido DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO 29 200) ~ / sal i ~~ UNFOIDE 1 |~ —1NeuRAL 4 i ses LENGUA § 00} Tn seeee ep t tt MANDIBULA 8 ae I—cenerat BL Fe) [ooo oye ter v / 48 2 16 20 EDAD EN ANOS Fig 1-11. Tipos principales de crecimiento posnatal de distintas partes y Grganos del cuerpo. (Mason, R.M_ y Proffic, WR ‘Myofunctional cherapy for congue chrusting: background and re- commendacions J Am Deut Aue , en prens.) desde hace tiempo. Trabajos experimentales recientes con primates demostraron grificamente un creci- miento alterado y las geaves maloclusiones resulcan- tes al modificar la actividad muscular y funcional normales La evaluacién de estos factores puede comenzar con Ja observacién de la coordinacién general muscular de un aifo, Inmediatamente se revelarin serios proble- mas con dificultades en la marcha y Ia postura Muchos factores que los orcodoncistas agruparon tiempo atcis bajo el encabezamiento general de “hi- bicos” pueden, en cambio, ser adaptaciones fisiolégi- cas necesarias (por ejemplo, !a respiracién bucal en un nifio con obscruccién nasal) o conductas apropiadas BROTE DE ALTURA MENARCA. SENOS ‘VELLO PUBIANO 8 9 0 " 12 13 14 1S 6 7 EDAD EN ANOS Big. 1-12, Secuencia de chosen la puberad de nos de diacncsedade diagrams seg os promedion de ede pico eal bars denominada Ja puberrad Aunque el brote de crecimiento adolescence para las nifas c roce de alrura” representa ta velocidad méxima del brote. Las barras indican el comienzo y tx ceri enea tipicarhence a los 10,5 afos y Finaliza 2 los 14, puede iniciarse a los 9,5 y terminat alos 15. Del mismo modo, Ia menarca aparicién de la menscruacién) puede aparecer en cualquier momento centre ls edades de 10 y 16,5 afos y conde a ser un acontecimicnta eardio de ls pubertad Algunas nis comienzan a mostear desaerollo de ls senas ya a los 8 aos y lo han completada a fos 13; otras pueden no comenzario hasta los 13 y terminatlo a los 18 El primer vello pubiano aparece después del comienzo del desarrollo de fos senos en dos cercios de todas las nifias (De Growing Up, por} M. Tannee Copyright © 1973 by Scientific American, Inc "Todos las derechos reservados.) 30 ORTODONCIA - CONCEPTOS ¥ TECNICAS BROTE DE ALTURA, PENE Testicutos \VELLO PUBIANO. 8 9 a rT 7 EDAD EN ANOS Fig. 1-13. Secuencia de hechos que ocueren en la pubertad en varones también / scalp cls promo ot de {cima sdaleenede svar pe cmeroa rats 1 Sanya org hee ae eet bc Fine catas Es clongacién del pene puede comenzar ene ls edads de 10.5 y 145 y finalist ease as 12,9 y los 16,5 Elerion culos puede comenaat ya alos 9,5 afos y hase las 13,5 y fnalizar en cualquier momento encre las edades de 13,59 17 (De Growing Up, por JM. Tanner. Copyright © 1975 by Scientific American, Inc. Todos los derechos reservados ) para una edad més temprana pero que mis tarde fepresencan cierta inmadusez de desasrollo (empuje ingual en muchos paciences jévenes). La succién del pulgar, la succién de los dedos, la mordedura del labio y de las ufias son ejemplos de hibicos comunes de fa nifiez que afectan Ia denticion en desazrollo, Las conductas ofales especificas que afectan a los dientes se discuten en profundidad en la seccién del examen ucal, pero es necesario recordar que estos factores se relacionan con el estadio de maduracién fisiolégica Goncho del hueso ganchoso: ®) vn Estadio 1 Sesomoide Fig. I-14. Hechos importances en la onficacén para de- terminar la aparicién de la pubertad a parti de una rudio- sgrafia de mufecs. (De Graber, T. M.: Ortbadantis: Princi~ ealeo (les and Practice 3 ed. Filadelfia, WB Saunders Co, 1972) general de la misma maneta que Ja cantidad de crecimiento craneofacial fururo con el desarrollo general del cuerpo Historia genética. Es fundameneal para la bue- na taxonomia, la ciencia de la clasificacién, el con- cepto de que Ia etiologia debe incluirse en cualquier clasificacion. Podemos decir que en ortodoncia hay factores ambientales y hereditarios en ta etiologia de la maloclusién 0, dicho de otra manera, que el genotipo mis los factores ambiencales determinan el fenotipo. Lamentablemente, a menudo no somos capaces de determinar qué maloclusiones ocurren de modo principal por una base genética, cules son causadas en particular por factores ambiencales y cuiles de los problemas que estamos cratando com- binan faccores hecedicarios y ambiencales (Fig. 1-15) En los dos excremos, a veces es facil colocar al picience en una de estas dos categorias, Un succiona- dor crénico del pulgar con una mordida abierta ante- riot, por ejemplo, quizd pueda rotularse como ua problema que arranca de causas locales (Fig. 1-16) Lo mismo un paciente con denticiéa normal, salvo uuno o més dientes congénitamente ausences, quizi podria clasificarse como con un problema de origen genético, No obstante esto, la mayor parce de los pacientes que crata el orcodoncista no se ubican con facilidad en una u otra de estas cacegorias Ejemplo de una perturbacién francamente genética del complejo dentofacial es el sindrome oculodento- digital, que se muestra en un pacience eratado con ortodoncia (Fig. 1-17). A veces, el reconocimiento de tales sindromes se hace més dificil por la incompleca expresién del gene o los genes involucrados (esto se denomina penecracién parcial). También las influen- Fig. 1-16. Tranados cinerraiogrifc cos tomdos a 4 individuos diferentes durante ef acto de la succidn del pul- {gar Cada uno representa un patra ¥3- Tinble (porcentajes) en 1a posicién de cee dedo. El tipo y fa cantidad de mor-

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