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S EPSS
NIT: 806008394-7
AUTORIZACIÓN
**18111647-13430**
Av Santander Car 1a N° 41-56 El Cabrero
TEL: PBX: 6502525
Número Solicitud: 14277883
CARTAGENA CONTRIBUTIVO -
Beneficiario
Nombre: MORENO NOBLES ANA ROSALBA Fecha: 25/04/2022 Vencimiento: 25/07/2022
Identificación: CC 1065628490 Sexo: F Edad: 31 Diagnóstico: E041
Sede Afiliado: EL BANCO Fecha Afiliación: 01/08/2021 Tipo Afiliado: COTIZANTE
Nivel Contributivo: A Fecha Nacimiento: 1991-03-29 00:00:00.0 Dirección: CALLE 12 # 24-12
Fecha: 25/04/2022 N
Tipo Pago compartido: Cuota Moderadora Valor a pagar por el afiliado: $ 3.700,00
Acumulado Copago
POR UN MISMO EVENTO: $ 0,00 AÑO: $ 0,00
Prestador
Identificación: 900196347 6 Teléfono: 6889770-6881770 -6877656
Nombre: ESE HOSPITAL LA DIVINA MISERICORDIA Ciudad: MAGANGUE 430
Código: 134300049201 Departamento: BOLIVAR 13
Dirección: SALIDA DE MOMPOS
Fecha y hora de generación: 25/04/22 20:32:36 Generado por: ZONA SER Generado en: Portal Web.
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