DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS MENSUALES

Yo, don NESTOR JUBIN JULCA BARRETO, identificado con Documento Nacional de
Identidad n.º 76425649, de nacionalidad peruana, natural del distrito de Taricá, de la provincia
de Huaraz y departamento de Ancash, con domicilio real en Caserío Carianpampa S/N, del
distrito de Taricá, provincia de Huaraz, del departamento de Ancash, DECLARO BAJO
JURAMENTO:

Que actualmente percibo ingresos en mi condición de trabajador independiente y eventual

como pequeño agricultor, que no superan los S/ 250,00 (doscientos cincuenta con 00/100
soles) mensuales, no contando con otros ingresos adicionales

Afirmo y ratifico lo expresado, por lo tanto asumo la responsabilidad civil, penal o

administrativa en caso de faltar a la verdad 1, en señal de lo cual firmo el presente documento e
imprimo mi huella dactilar.

Huaraz, 10 de marzo de 2022

Nestor Jubin Julca Barreto

DNI n.° 76425649
Celular n.° 949199276

1
TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA LEY N° 27444, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL
Artículo 34°.- Fiscalización Posterior
(…)
34.3. En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el
administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a declarar la
nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; e imponer a quien haya
empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre cinco (5) y diez (10)
Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y, además, si la conducta se adecua a los supuestos
previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Público
para que interponga la acción penal correspondiente.