Está en la página 1de 1

Laprida 51-Salta Laprida 51-Salta Laprida 51-Salta

Tel./Fax:(0387)-4267000 Tel./Fax:(0387)-4267000 Tel./Fax:(0387)-4267000


NºEntidadS.S.N:662 NºEntidadS.S.N:662 NºEntidadS.S.N:662

Sección AUTOMOTOR Sección AUTOMOTOR Sección AUTOMOTOR


VIGENCIA 13/02/2022 15/06/2022 VIGENCIA 13/02/2022 15/06/2022 VIGENCIA 13/02/2022 15/06/2022
Póliza: 04-000764135 Endoso: 328320 Póliza: 04-000764135 Endoso: 328320 Póliza: 04-000764135 Endoso: 328320
ASEGURADO: BOLANOS VASQUEZ, ARIEL RAUL ASEGURADO: BOLANOS VASQUEZ, ARIEL RAUL ASEGURADO: BOLANOS VASQUEZ, ARIEL RAUL
Domicilio: SORIANO 1040 1714 BUENOS AIRES Domicilio: SORIANO 1040 1714 BUENOS AIRES Domicilio: SORIANO 1040 1714 BUENOS AIRES
PRODUCTOR ROSSI, AGUSTIN PRODUCTOR ROSSI, AGUSTIN PRODUCTOR ROSSI, AGUSTIN
CUOTA: 3/4 IMPORTE $ 3.630,00 CUOTA: 3/4 IMPORTE $ 3.630,00 CUOTA: 3/4 IMPORTE $ 3.630,00
VENCIMIENTO 15/05/2022 VENCIMIENTO 15/05/2022 VENCIMIENTO 15/05/2022
Próximo Vto. 15/06/22 Próximo Vto. 15/06/22 Próximo Vto. 15/06/22
CHEQUE BANCO: CHEQUE BANCO: CHEQUE BANCO:
IMPORTE $ EFTO. IMPORTE $ EFTO. IMPORTE $ EFTO.
Marca CHEVROLET VECTRA CD 2.4 L/09 Marca CHEVROLET VECTRA CD 2.4 L/09 Marca CHEVROLET VECTRA CD 2.4 L/09
Modelo 2011 Patente JNO241 Modelo 2011 Patente JNO241 Modelo 2011 Patente JNO241
Motor V50002956 Chasis 9BGAF69H0BB166061 Chasis 9BGAF69H0BB166061
Chasis 9BGAF69H0BB166061 Motor V50002956 Motor V50002956
Fecha de Cobro Fecha de Cobro Fecha de Cobro
Hora de Cobro Hora de Cobro Hora de Cobro

COMPROBANTE ASEGURADO Firma (Cobrador y/o Productor) COPIA ENTE RECAUDADOR Firma (Cobrador y/o Productor) COPIA COMPAÑÍA Firma (Cobrador y/o Productor)

Este recibo tendrá validez con firma y sellos autorizados. Este recibo tendrá validez con firma y sellos autorizados. Este recibo tendrá validez con firma y sellos autorizados.

(9^Ì4ÚYSPáD30TN0F=À0001)
09466204764135328320030036300022135000000001

También podría gustarte