PERMISO DE RELLENO DE SITIO

SOLICITUD DE PERMISO
N° DE PERMISO: FECHA: N° SOLICITUD CBO:
N° DE PROYECTO:25800 / NOMBRE DEL PROYECTO: QB2 /
NOMBRE DE SOLICITANTE: DISCIPLINA:
SUPERINTENDENTE RESPONSABLE: FECHA TÉRMINO REQUERIDA:
N° DE DOCUMENTO DE REFERENCIA N° DE REV. COMENTARIOS

UBICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL RELLENO SOLICITADO:

REQUISITOS DE RELLENO: ESTA ES SOLO UNA MUESTRA (AGREGAR AQUÍ ESPECIFICACIONES Y REQUISITOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO):
 Relleno en capas de 4”, 6” (Rodillo de Zanja), u 8” (Caterpillar CS54) capas sueltas a 95% de compactación. Cada capa debe estar probada por CTS.
 Relleno en capas de 6”, 8” (Rodillo de Zanja), o 12” (Caterpillar CS54) capas sueltas a 90% de compactación. Cada capa debe estar probada por CTS.
Favor notar – TODAS las rocas sobredimensionadas se retirarán de cada izaje antes de la compactación
EVALUACIÓN Y APROBACIÓN DE PERMISO
PUNTOS DE PRECAUCIÓN / RETENCIÓN: Notificar al Superintendente Responsable (anterior) si se presentan problemas en la excavación.

PRESENCIA DE INSPECTOR ESPECIAL REQUERIDA:  SÍ  NO

VIGÍA / OBSERVADOR DE RELLENO REQUERIDO:  SÍ  NO
NOMBRE FECHA
REVISIÓN POR DISCIPLINA DE PRERELLENO:
1. Electricidad
2. Cañerías
3. Civil
4. Topografía
5. Seguridad
6. Inspección CBO
PERSONA COMPETENTE (aprobación para proceder)
APROBACIONES POSTRELLENO
1. Relleno terminado (Persona Responsable)
2. Relleno cerrado (RS)
DOCUMENTAR LOS MATERIALES O COMPONENTES ENCONTRADOS DURANTE EL RELLENO:

INGENIERO DE TERRENO RESPONSABLE (Nombre Impreso)

INGENIERO DE TERRENO RESPONSABLE (Firma) FECHA:

SWPP 3202S, Excavación y Relleno en el Sitio – Rev. 2