Nro.

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1. FECHA DE SOLICITUD:

2. LOCALIDAD: CERRO DE PASCO

3. NOMBRE CENTRO O SEDE

DE ATENCION:

4. TELÉFONO: 6. PERSONA ENCARGADA DE RECIBIR LOS INSUMOS:

5. NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL

Ing . Darwin Zevallos Oscategui Ing . Darwin Zevallos Oscategui
REQUERIMIENTO

7. DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD

ITEM CANTIDAD UNIDAD DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL - ELEMENTO O HERRAMIENTA MARCA ÁREA DEL CENTRO DONDE SE UTILIZARÁ

0.00

08 ATENCIÓN DE SOLICITUD
EL QUE REQUIERE Firma el que entrega.
Se atendió la Solicitud:

PERSONA QUE APRUEBA EL REQUERIMEINTO Fecha de atencion

Nombre:
Cargo:

Ing . Darwin Zevallos Oscategui