Cuestionario de Vigilancia ante COVID-19

Como medida de prevención y control dispuestas por el Ministerio de salud y la

emergencia declarada, se requiere que ustedes marquen las casillas de acuerdo a las
preguntas establecidas.

Toda la información indicada será tratada con la absoluta confidencialidad y reserva de

acuerdo a las disposiciones previstas en la ley 29733 “Ley de protección de datos
personales”

1. Datos Personales

Nombre y apellidos: Alonso Martin Peralta Edad: 36 años DNI: 43119871

Barreda
Área: Talleres Puesto de trabajo: Tallerista Fecha:
Basket 01/06/2022
2. Información de exposición y sintomatología
¿En los últimos 14 días ha presentado algunas de los siguientes:
a. Contacto con un caso confirmado, No
Sí Detalle:
probable o sospechoso de coronavirus
b. Sensación de alza térmica o fiebre (> No
Sí Detalle:
38°C)
c. Tos, estornudos o dificultad para respirar Sí No Detalle:
d. Expectoración o fiebre amarilla o No
Sí Detalle:
verdosa
e. Pérdida del gusto y/o del olfato Sí No Detalle:
f. Está tomando alguna medicación Sí No Detalle:

3. Antecedentes patológicos – comorbilidades

I. Enfermedad cardiovascular Sí No Detalle:
II. Diabetes Mellitus Sí No Detalle:
III. Enfermedad hepática Sí No Detalle:
IV. Enfermedad pulmonar crónica. Sí No Detalle:
V. Cáncer. Sí No Detalle:
VI. Inmunoinsuficiencia (incluye VIH) Sí No Detalle:
VII. Enfermedad renal Sí No Detalle:
VIII. Embarazo (trimestre) Sí No Detalle:
IX. Covid -19 Sí No Detalle:
X. Recibió vacuna contra Covid-19 Sí No Detalle: 3 dosis Pfizer
XI. Otros:

4. Indicaciones (solo para ser llenado por medico ocupacional)

Apt Observad
o o

Firma del trabajador Huella Firma del evaluador