FORMULARIO ÚNICO PARA VINCULACIÓN O ACTUALIZACIÓN DE DATOS PARA TERCEROS Código: GC-F-005

ALIANDO CLIENTE PROVEEDOR CONCESIONARIO CONTRATISTA Versión: 04

VINCULACIÓN

ACTUALIZACIÓN

DATOS GENERALES Fecha de Diligenciamiento DÍA MES AÑO

Nombre/ Razón Social NICOLAS DE JESUS RUIZ GONZALEZ Sigla CC/NIT Nro. 71732707 D.V. 8
Dirección Principal TRANVS 45B No 82-47 apto 301 Ciudad/Municipio Medellín
Departamento Antioquia Teléfono 3172631430 Página Web
Nombre del Contacto Comercial Nicolás Ruiz González Teléfono 3172631430
Dirección de Notificaciones Transversa 45B No 82-47 Ciudad/Municipio Medellín
Departamento Antioquia Correo de Notificaciones momentoemprendedorcolombia@gmail.com
Envío de Correspondencia Dirección Oficina ✘ Correo Electrónico Dirección de Notificaciones

TIPO DE ACTIVIDAD Y NATURALEZA JURÍDICA

Actividad Económica Comercial Industrial Transporte Construcción ✘ Servicios Financiero Otros
Documento de Constitución Escritura Pública ✘ Documento Privado Otro ¿Cuál?
Tipo de Sociedad Limitada Anónima Sociedad por Acciones Simplificadas S.A.S. Extranjera Otra ¿Cuál? Persona natural
Tipo de Entidad ✘ Privada Pública Mixta ¿Administra recursos públicos? SI ✘ NO ¿Es gran contribuyente? SI ✘ NO
¿Es Auto retenedor? SI ✘ NO Nro. Resolución Régimen al que pertenece Común Simplificado Otro ¿Cuál?
¿La entidad esta vigilada por alguna Superintendencia? SI ✘ NO Nombre de la entidad

INFORMACIÓN FINANCIERA
Fecha de Corte DÍA MES AÑO La información debe estar diligenciada en pesos Colombianos (COP)
Activos $ Ingresos $
Pasivos $ Egresos $
Patrimonio $ Utilidad Operacional $

REFERENCIAS BANCARIAS
Entidad 1 Bancolombia Sucursal La América Teléfono 5109000 Ciudad Medellín
Tipo de Cuenta ✘ Ahorros Corriente Nro. 10185857327 Fecha de Vinculación 19 2 2000
Entidad 2 Sucursal Teléfono Ciudad
Tipo de Cuenta Ahorros Corriente Nro. Fecha de Vinculación DÍA MES AÑO

REFERENCIAS COMERCIALES
Empresa 1 TELEANTIOQUIA Dirección CALLE 44 No 53A-11
Nombre del Representante legal Habacuc Vasquez Teléfono 3 56 99 00 Ext 4524 Ciudad Medellín
Actividad económica y/o relación comercial Central de medios
Empresa 2 TELEMEDELLIN Dirección Careera 47F No 18-60
Nombre del Representante legal Deninson Muñoz Teléfono 4489590 Ext 110 Ciudad Medellin
Actividad económica y/o relación comercial Central de medios

REPRESENTACIÓN LEGAL
Nombres y Apellidos Documento de Identidad Nro. CC CE Otro ¿Cuál?
Nro. Identificación Fecha de Expedición DÍA MES AÑO Ciudad
¿Reside en Colombia? SI NO Teléfono Correo Electrónico
¿Por su cargo o actividad maneja recursos Públicos? SI NO ¿Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder público? SI NO
¿Por su Actividad u oficio, usted goza de reconocimiento público general? SI NO ¿Posee vínculos con personas consideradas políticas o públicamente reconocidas? SI NO
Nombre de la Persona política o públicamente reconocida con la cual tiene vinculo

Teléfono Tiene algún vinculo con funcionarios de Consumo? SI NO Teléfono

Nombre del funcionario de Consumo

OPERACIONES INTERNACIONALES
¿Efectúa operaciones Internacionales? SI ✘ NO Valor Promedio mensual $ Nombre País
Nombre de la Entidad

ACCIONISTAS
Por favor registre la información de los accionistas o socios que tengan directa o indirectamente mas del 5% de participación en el capital social. Si en la composición accionaria existe
alguna empresa, favor adjuntar la composición accionaria de la misma. si el espacio no es suficiente favor adjuntar la relación.
Tipo Documento Nro. Identificación Nombres y Apellidos o Razón Social % Participación Condición *(PPS)
NIT CE PAS CC PAP PMRP PVPR N/A

NIT CE PAS CC PAP PMRP PVPR N/A

NIT CE PAS CC PAP PMRP PVPR N/A

NIT CE PAS CC PAP PMRP PVPR N/A

NIT CE PAS CC PAP PMRP PVPR N/A

*(PPS) PAP= Persona ejerce actividad Política PMRP= Persona que maneja recursos públicos PVPR= Persona que posee vínculo con persona pública reconocida

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 FORMULARIO ÚNICO PARA VINCULACIÓN O ACTUALIZACIÓN DE DATOS PARA TERCEROS Código: GC-F-005

Versión: 04

INFORMACIÓN DEL REVISOR FISCAL PRINCIPAL

Nombre o Razón Social Nro. Cédula Teléfono

DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS

Como Representante Legal , de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo consignado aquí es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos con el propósito de dar cumplimiento a lo
señalado en la circular externa 07 de 1996 de la Superfinanciera, el estatuto orgánico del sistema financiero EOSF decreto 663 de 1993, ley 190 de 1996 y para dar cumplimiento a lo establecido en la
circular externa 006 de 2014 de la Superintendencia de Empresas de Economía Solidaria, la ley 1121 de 2006 y demás normas concordantes 1) Los recursos que utilizamos provienen del cumplimiento de
nuestro objeto social descrito en el certificado de cámara y comercio. 2) Declaro que los recursos que le entregue LA COOPERATIVA CONSUMO en cualquier parte del territorio colombiano no provienen
de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código penal Colombiano o en cualquier norma que la modifique, ni efectuare transacciones destinadas a tales actividades o en favor de personas
relacionadas con ellas 3) No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con fondos provenientes de actividades ilícitas.

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS

Autorizo a la COOPERATIVA CONSUMO o a quien represente sus derechos, para que con fines estadísticos y de información comercial, informe, reporte, procese o divulgue, a las centrales de información
y riesgo, todo lo referente a mi comportamiento como tercero y en especial sobre el nacimiento, modificación, extinción de obligaciones por mi contraídas, igualmente autorizo a consultar ante las centrales
de riesgo incluidas entidades gubernamentales, mi endeudamiento y la información comercial disponible sobre el cumplimiento o no de mis compromisos adquiridos, así como de su manejo.

En cumplimiento de lo dispuesto en la ley 1581 de 2012 y el decreto 1377 de 2013, autorizo a la COOPERATIVA CONSUMO para obtener, consultar, mantener, divulgar, suprimir, reportar y manejar toda
la información financiera, datos personales o de cualquier naturaleza que sea incorporada en las distintas bases de datos, con forme a lo previsto en el presente documento, la cual es y será utilizada en el
desarrollo de su objeto social o compartida con autoridades administrativas y judiciales en virtud de algún requerimiento legal o reglamentario. por lo anterior que solicita conocer, actualizar y rectificar la
información del titular de la información, recordando los derechos, libertades y garantías constitucionales a que se refiere el articulo 15 de la constitución política; así como el derecho a la información en
general. De igual forma la COOPERATIVA CONSUMO, se obliga a prevenir y controlar la adecuada gestión del riesgo de Lavados de Activos y Financiación de Terrorismo (SARLAFT) en desarrollo de sus
actividades.

La COOPERATIVA CONSUMO validará y/o consultará en la lista de vinculantes exigidas por el SARLAFT

INFORMACIÓN INTERNA DEL PROVEEDOR Información especifica para proveedores - Codificación de Productos
Producto o Servicio Principal GLN (Código de Localización)
Esta vinculado a alguno de los siguientes sistema de información
Tener habilitado el servicio para EDI (Intercambio Electrónico de Documentos)
Estar vinculado a una Organización GS1
Tener identificación de la mercancía con CÓDIGOS DE BARRAS (Sistema GS1, tanto en la unidad de ventas, como en el empaque)

Nicolás Ruiz G 71,732,707

Firma y Cédula del Representante Legal Impresión Dactilar

DOCUMENTOS PARA ANEXAR AL FORMULARIO PJ PN

1) Certificado de existencia y representación legal expedida por la cámara de comercio con una vigencia no mayor a 30 días o documento equivalente Matrícula Mercantil X X
2) Fotocopia legible del documento de identificación del Representante Legal X X
3) Estados financieros certificados comparativos los dos años anteriores X
4) Fotocopia legible de la última declaración de renta X
5) Fotocopia legible del Registro Único Tributario RUT X X
6) Dos Referencias Bancarias y dos Comerciales X X
7) Último Balance General Aprobado X
8) Presupuesto de Ventas para los respectivos productos para seis (6) meses.* X X
9) Factura Original Anulada.* X X

* Para proveedores - Codificación de productos

ESPACIO RESERVADO PARA VERIFICACIÓN DATOS

Fecha de la verificación DÍA MES AÑO Código de verificación

P/AC P/EP N/A
Observaciones:

Nombre de quien realiza la verificación Firma

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