@ eg | ANEXO N° 13, FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL FORMATO DE MONITOREO DE PARAMETRO DE CLORO RESIDUAL USICACOR eet ne (arate ine TY a TS Seroamento establecimiento de Salud Bates, fc SISTEMA DE ABASTECIHMIENTO DE AGUA PARA CONEUMMO HUMANO. Pmnas Qpotaite Ok Flafortor mss Gamat Taootarel nomi) ‘antral pombr) ©) Tipo de Sistema de Abastacimiento de agus * 2. rbot urn eng nda ot Tanase A SS i AEDICION DEL CLORO RESIDUALEN EL SISTEMA DE ABASTECIWIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO 21 Planta de Tratamiento de agi potable /Reservorio ean? [Sperdenedastima? | fecha | vorade | _cloro estat im | eee Hors [tte | nusstea | ntucstreo [205 pegs [>=05 ppm 2 Sola de PraP 2 aazanone-1 ~ [40pm 2 neserevio-2 4 eserorio-3 5 22. Rade ietribucén ican del Gra estate] ve [meee [cc] sree | ets [tics Easnow eos | timeeonate 4 hod. oAttere wo) Lsfl Feo Og Z Red tonsa intra Le | 414d ge 3 Red pions wo) “| ly20 os [2 Tipos de Sistema: 1) Gravedad simpla, 2) Gravedad con tratamiento, 3} Bombea sn tretamient, 4) Bombeo con atamient 2 bleacion de puntas de muestren: arent Retro St ea Punta de tome: 2S plat), Rear 3 Psa fete / end etapa ome minima ar parton ae montane [4 Coordensdas UTM: Opdonai IN ORSERVACIONES a Lote dl Etablecimiento de Salud [Téenico en Salud Ambietal dol EESS: [Responsable del Area Téentea Municipal Nota: En caso la IPRESS 0 el AGT no pueda NaIES?4I monitareoWe cloro residual, el Fiscal de la OC 0 el Promotor de Salud del Centro Poblado deberé acompafiar y firmar el presente documento, dando fe de la veracidad de la informacién. 161 Bese Bran pe EVES Jose Alexapiier FAU 20504743307 soft Fecha: 2034/12/09 22:54:46-0600