FECHA: 26/2/2022 F.NACIM.

: 6-May-1988 EDAD: 33 DOCUMENTO: 1110471358

NOMBRES: MORENO RODRICUEZ DEYBER STEVEN ENTIDAD: MUNDIAL DE SEGUROS
DIRBCCION: CRA 9 A NUM 36 40 cONJUNTO CAFETAL GAITA TELEFOMO: 3102405732
Clinica
Asotraumd 52 TERAPIAS
FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL RADIO
R/ .FISIOETERAPIA SESIONES 10
JUSTIFICACION
PARA NEJORA R EL L PURO DERECHO
Diaz
Hombro
B.
C a r l o s
Mano
y
Asotrguma
Luis de
RM 681-94
Dr. C.C. 78.099.4*2
C i r u g i a
Ortopedia-
PEO
DR. DIAZ BATLLE LUIS REG MED 681-94
CC-78699412
 CLINICA ASOTRAUMA SAS
HISTORIA ESPECIALISTAS
Asotrcuma 1110471358
ADMISIONN 855464
SINIESTRO: 60055
NOMBRE MORENO
RODRIGUEz DEYBER STEVEN Num. Id-: CC 1110471358
FECHA
NACIMIENTO: 88.05.06 EDAD: 33 A SEXO:M ESTADO crVIL: UU
DIRECCION: CRA 9 A NUM 36 40 cONJUNTO CIUDAD: IBAGUE DPTO: 73 TELEFON0:3102405732
FECHA DE INGRESo:
26/2/2022 HORA DE INGRESO:09:30:12
RESPONSABLE: oCUPACION: 999 PERSONAS QUE NO HAN
OBSERVACION:
MOTIVO cONSULTA
3SEMANS DE POP
ENFERMEDAD ACTUAL
FRACTUYARDERADIO DISTAL DERECHO TIPO BARTON PALAMR Y
FRACTUARDE FALANGE PROXIMAL DEL 5 DE Do IZQ
ANTECEDENTES
--->«<22.02.26-09:30:14>>, (DR (A) . LDB DIAZ BATLLE
LUIS CARLOS- C.C. 78699412 REG. MEDICO:
68194 ORTOPEDIA DE MANO) H.ME 855464
alergicos niega
patologicos: miopia
REVISION X SISTEMA
NO
EXAMEN FISICO
PUNO DERECHO CICTRIZ EN BUEN ESTADO N0 INFECCION DELR ADIO Y DEL PULGAR 12Q
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES TA:110/75 FC:78 FR: 16 T: PESO: TALLA:
EXAMEN
PUNO DERECHO CICTRIZ EN BUEN ESTADO No INFECCION DELR ADIO Y DEL PULGAR IZQ
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO DE INGRE SO
SS25 FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL
DIACNOSTICO RELACIONADo 1
S625 FRACTURA DEL PULGAR
ANALISIS//PLAN
FISIOTERAPIA SESIONES 10 MEJORAR LA MOVILIDAD DEL PUÑO DERECHO
FISIOTERAPIA SESIONES 10 MEJORA R LA MOVILIDAD DEL PULGAR
IZQ
CITADE cONTROL
EN 1 MES CON RXDEL PUNO DERECHO AP Y LATERAL Y RXDEL PULGAR IZQ
SE AMPLIA INCAPACIDAD MEDICA POR 15 DIAS
APARTIR DEL 12 DE MARzOD EL 2022, LUEGO PUEDE
RE INCORPORARSE SUS LABORES PREVIAS CON RESTRICIcONDE CARGA DE 5 KILOGRAMOS POR 90 DIAS Y NO
REALZIAR ACTIVI DADES POR FUERA DE LA CIOUDAD POR EL MI
SMO TIEMPO
FORMULAcION
-->«<22.02.26-09:30:14>>, (DR (A). LDB DIAZ BATLLE LUIS CARLOS C.c. 78699412 REG. MEDICO:
68194 ORTOPEDIA DE MANO) H.ME 855464
OTROS:
CITADE CIRUGIA D ELA MANO EN 1 MES
*PARACLINICOS/DLAGNOSTICOS:
RXDEL PULGAR 12QUEIROD AP Y LATERALE N 1
MES
 HTSTORIA E3PECLALISTAS
CLINICA ASOTRAUNA SAS
1110471358
855464
Asotrouma ADMISION N:
SINIESTRO: 60055
NONBRE NORENO RODRIGUS DEYBER STEVEN Num. Id CC 1110471358
FBCRA NAcINIENTO: 88.05.06 EDAD 33 A 8EXOM STADO cIVIL: U
TRLEPONO:3102405732
DIRECCION: CRA 9 A NUM 36 40 CONJUNTO CIUDAD: IBAGUE DPTO: 73
CHA DE INGRESO: 26/2/2022 HORA DE INGRESO:09: 30:12
RRSPONSARLE: OCUPACION: 999 PERSONAS QUE NO HAN
OBSERVACION:
RX DEL PUNOD ERECHO AP Y LAETRLA EN 1 MESs
TERAPIAS:
FISTOETERAPIA SESIONES 10
JUSTIFICACION
PARA NEJORA R EL L PUÑo DERECHo
TERAPIAS:
FISIOTERAPIA SESIONES 10
JUSTIFICACION
MEJORAR LA MOVILIDADEL PULGAR I20
SALIDA DEL PACIENTE
DESTINO SALIDA: Remitido a Especialista SERVICIo:
FECHA DE EGRESO:22.02.26 HORA DE EGRESO: 09:15: 56 ESTADO A LA SALIDA: VIVo
Dr. DIAZ BATLLE LUIS CARLOS
Registro MOdico: 68194
CC 78699412
Especlelided: ORTOPEDIA DE MANO
CERTIFICo QUE TODOS LOS DATOS SUMINISTRADos EN ESTA HISTORIA CLINICA SON VERIDICOS Y QUE
FUERON EXPLICADOs EN SU TOTALIDAD POR EL MEDICo TRATANTE.
NOTA: Se realizo encuesta epideniologica al ingreso a la institución sobre sintomas de covID-19, contacto de
pacientes sospechosos o confirmados de coVID-19 y la realizaciôn de viajes en lo8 ultimos 15 dias. se realiza
lavado de manos segun las recomendaciones de la OMS, en los cinco momentos, en tecnica y duracion, Ademas se
utilia equipo de proteccion personal y las medidas de poteccion del paciente para covtD-19, tambien se realiza
1impieze y desinfeccion de 1os equipos desputs de la atenciôn de cada paciente.
NOMBRE ? FIRA DEL PCIENTE:
 9/2/22. 21101
Consulta Ciudadano RUNT
Datos Técnicos del Vehiculo
Poliza SOAT
Número de Fecha Fecha inicio Fecha fin de Entidad expide Estado
poliza expedición de vigencia vigencia SOAT
80499943
14/02/2021 cOMPANIA
11/02/2021 13/02/2022 MUNDIAL DE VIGENTE
SEGUR
12557300012110 14/02/2020 SEGUROs DEL NO
13/02/2020 13/02/2021 ESTADO S.A. VIGENTE
Adquiera su SOATen linea aquik
Pólizas de Responsabilidad Civil
Certificado de revisión técnico mecánica y de emisiones
contaminantes (RTM)
Certificados de revisión técnico Ambiental o de Enseñanza
Solicitudes
Información Blindaje
Certificado de revisión de la DIJIN
Certificado de desintegración fisica
Compromiso de desintegración fisica total y Pólizas de Caución
htps:/www.unt.com.colconsultaCiudadana/WconsultaVehiculo 4/5
 9/2/22, 21:01
Consulta Ciudadano RUNT
RUNT
Consulta Automotores Realizar otra consulta
Señor usuario si la información suministrada no corresponde con sus datos
reales por favor comuníquese con la autoridad de tránsito en la cual solicitó su
trámite.
PLACA DEL VEHÍCcULO:
FCC85F
NRO. DE LICENCIA DE TRÁNsITO:
10022882650
ESTADO DEL VEHÍcULO:
ACTIVO
TIPO DE SERVICIO:
Particular
CLASE DE VEHICULO:
MOTOCICLETA
Información general del vehiculo
MARCA:
BAJAJ
LINEA:
https:/www.runt.com.co/consultaCludadana/#/consultaVehiculo 1/5
 CATEGOPIAS AUORZADAS REPÚBLICA DE COLOMBIA
MNISTERIO DE TRAN3PORTE
UCENCIA DE CONDUCCIÓN
No. 7:252
DEERSTEE MORENO RCORIGEZ
3
36115
***
026 2039
REPÚBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO OE TRANSPORTE
LICENCIA DE TRÁNSITO No. 10022882650
OoRLO
FCC85F BAJAJ DOMNAR 400 UG 2020
14/02/020 OS0E/20211
373 MEGRO NEBULOSA NEGRO MATE PARTICULAR
ncoceu
ACOADn
wOTOCICLETA SIN CARRocERIA GASOLINA 2
JFYCKHAs803 N 9FLASTNYZLDB0179
ATYLDec17s N 9FLASTMY2LDB01759
N
ALVAREZ UMA MARIA FERNANDA C.C. 110535701
Lorocor74299
rCDE ro 06-MAY-1988 REPUBLICA DE COLOMBLA
LIBANO IDENTIFICACION PERSONAL
(TCL MA))
CEDULA DE CIUOADANIA
LA DE NDIEVT
1. B- M
EST RA 1.110.471.358
3EKC
MORENO RODRIGUEZ
05-J0-20Cs 1BAGUE
ECYUCAa DE EXPEDIN ON t ELLT
ETApon NAC C DEYBER STEVEN
OMGRES
002236J74 s6Min
 CLINICA ASOTRAUMA JAR
Asotrouma 1110471358
ADMISION N 851311
SINIESTRO: 60055
NOMBRE MORENO RODRIOUEZ DE YBER STEVEN Num. Id- Cc
FECHA NAcIMIENTO: 8805 06
10471358
EDADI J A SEXOM ESTADO CIVIL U
DIRECCION CRA9 A NUM J6 40 CONJUNTO
CAPETAL CIUDAD: IBAGUE DPTo: 7 TELEFONo: 3102405732
OCUPACION: 909 PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
ATI NO AESPONSADLE
OBSi SI
Feehu/Hora de ndmislon: 9/2/2022 21:01
OBSERVAciON Feeha/llora de reglstro onn022 2144
>PRIMERA VISITA /Fecha: 22.02.09
<«REGISTRO: 214446 >»
(DR(A) RAB BARRAGAN AMEZQUITA RAUL ANDRES
CC. I10478471 REG. MEDICO: 1I0478471
MOTIYO CONSULTA MEDICINA OENERAL)
CONDUCTOR MOTOCIcLETA PLACA FCC85F PIERDE CONTROL AL
CoLISIONAR cON MOTOCICLETA CAE RESULTANDO LESIONADO
REINGRESQ NO
ESTADOAL INGRESQ
alerta glasgow 15/15
ENEERMEDAD ACTUAL
paciente de 33 nños con cuadro clinco de accidente de transito en calidad de condcutor de moto al chocar contra otra moto con trauma y dolora nivel de
mano izquierda de predonminio primer dedo, ademas de trauma y deformidad de
puno derecho .. por lo que consulta niega otra sintomatologia
REVISION POR SISTEDMA
ANTECEDENTES
2022.02.09-2144:49>>, (DR(A). RAB BARRAGAN AMEZQUITA RAUL ANDRES C.C. I10478471 REG. MEDICO: I|10478471
MEDICINA GENERAL) H.U. 851311
alergicos niega
patologicos: miopia
*EXAMEN FISICO - DIAGNOSTICOS DE INGRESO **
SIGNOS VITALES TA 123/70 EC 80 ER: 19 Tmp ESTADOEMBRIAGUEZ: NO
ESTADO CONCIENCIA ALERTA:
oBNUBILADO: ESTUPOROSO: coMA: GLASGOW:( 15
CABEZAY ORGANOS DE LOS SENTIDOS
pupilas isocoricas reactivaas a la luz no otorragia
CUELLO
no doloroso a la palpacion
TORAX
RCS RITMICOS NO SOPLOS RPS MVS CONSERVADO NO
AGREGADOs
ARDOMEN
NO SIGNOS DE IRRITAcION PERITONEAL
GENITOURINARIQ
NO VALORADO
PELVIS
NO SIGNOS DE INESTABILIDAD
DORSOEXTI
EXTREMIDADES: DOLOR CON LIMITACION EN ARCOS D EMOVIMIENTO DE PUNO DERECHO. ADEMAS DE DEFORMIDAD, DOLORO EN
DORSO DE MANO DERECHA. DOLOR EN PRIMER DEDO
FRICCION, DOLOR
MANO IZQUERDA, DOLOR EN CODO DERECHO cON QUEMADRUAS POR
EN HOMBRO DERECHO EN ARCOS DE MOVIMIENTO
NEUROLOGICQ
ALERTA GLASGOW I5/15
 CLINICA ASOTRAUMA SAS
1110471358
Asotrauma 851311
ADMISION N_:
SINIESTRO: 60055
NOMBRE: MORENO RODRIGUEZ DEYBER STEVEN Num. Id-: CC 0471358
FECHA NACIMIENTO: 88.05.06 EDAD: 33 A SEXO:M ESTADO CiVIL: U
DIRECCION: CRA 9 A NUM 36 40 CONJUNTO CAFETAL CIUDAD: IBAGUE DPTO: 73 TELEFONO: 3102405732
OcUPACION: 999 PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION RESPONSADLE:
AT: NO OBS: SI Fecha/Hora de admision: 9/2/2022 21:01
Fecha/Hora de registro: 9/2/2022 21:44
OBSERVACION
DIAGNOSTICOS INGRESO
DIAGNOSTICO DE INGRESO
S608-OTROSTRAUMATISMOS SUPERFICIALES DE LA MUÑECAAY
DE LA MANO
DIAGNOSTICORELACIONADO 2
S500- CONTUSION DEL coDo
DIAGNOSTICO RELACIONADO 4
S400-CONTUSION DEL HOMBRO YDEL BRAZOO
** ANALISIS-PLAN-EXAMENES-PROCEDIMIENTOS-TRATAMIENTOS **)
PLANICONDUCTA
PACIENTE DE 33 AÑOS CON CUADRO CLINICo DE ACCIDENTE DE TRANSITO cON TRAUMA Y DOLOR A NIvEL DE PRIMER DEDO
MANO 1ZQUIERDA,ADEMAS DE TRAUMA EN MANO DERECHA YPUNOCON DEFORMIDAD TRAUMA EN CODo.DERECHO vEN
HOMNBRODERECHO, ENELMOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE SE INDICA MANEJOLEV, ANALGESico.sE SOLICTA RX
DE REGIONES AEFACTDAS REVALORA ROCN IMAGENES SE EXPLICA PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
EXAMENES/ESTUDIOS sOLICITADOS
RX HOMBRO AP-LATERAL
JUSTIFICACION
derecho
RX CODO, AP- LATERAL
JUSTIFICACION
derecho
RX PUNO, AP-LATERAL
JUSTIFICACION
derecho
RX MANO cOMPARATIVA
JUSTIFICACION
trauma en mano bilateral
PRESCRIPCIONES/TRATAMIENTOS
SOLUCION SALINA X 500ML BOLSA CANT: I pasar a 100cch
KETOROLACO AMPOLLA X 30MG CANT: I ADMINSITRAR 30 MG IV CADA 8 HORAS
MORFINA AMPOLLA X 1OMG/ML CANT: I ADMINISTRAR 4 MG IV AHORA
CEFAZOLINA POLVO MNY X IGR CANT: 2 ADMINISTRAR
2 GR IV PROFILACTICO
DIAGNOSTICOPRINCIPAL DIAGNOSTICOS CONFIRMADOS
DIAGNOSTICORELACIONADO |
S525-FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL RADIO S625 FRACTURA DEL PULGAR
 CLINICA ASOTRAUMA SAS
1110471358
Asotrouma ADMISION N 851311
SINIESTRO: 60055
NOMBRE: MORENO RODRIGUEZ DEYBER STEVEN Num. Id-: CC 110471358
FECHA NACIMIENTO: 88.05.06 EDAD: 33 A SEXO: M ESTADO CIVIL: U
DIRECCION: CRA 9A NUM 36 40 CONJUNTO CAFETAL CIUDAD: IBAGUE DPTO: 73 TELEFONO: 3102405732
ocUPACION: 999 PERSONAS QUE NO HAN DECLARADo OCUPACION RESPONSABLE:
AT: NO OBS: SI Fecha/Hora de admision: 92/2022 210
Fecha/Hora de registro: 922022 21:44
OBSERVACION
DIAGNOSTICO RELACtONA DO 2
S500- CONTUSION DEL
CODO
DIAGNOSTICO RELACIONADO4
S400 CONTUSION DEL HOMBRO Y DEL BRAZO
< REGISTRO: 01:35:24 >>
(AUXIL DCM- DAYAMI CUTIÑO MASS - cc.397070- REG. MEDICO: 087649-MEDICINA GENERAL)
*ANALISIS-PLAN-EXAMENES-PROCEDIMIENTOs-TRATAMIENTOS **_
PLANICONDUCTA
DESTINO A LA SALIDA: HOSPITALIZACION
SERVICIO: HOSP
FECHA-HORA DE EGRESO: 2022.02.09-01:35:12 ESTADO A LA SALIDA VIvo
INCAPACIDAD: CERO (0) DIAS
<REGISTRO: 23:28:06 » (DR(A). RAB -BARRAGAN AMEZQUITA RAUL ANDRES -c.C. I110478471 - REG. MEDICO: 1110478471 -
MEDICINA GENERAL)
EVOLUCION
**ANALISIS-PLAN-EXAMENES-PROCEDIMIENTOS-TRATAMIENTOS **
RX DE PUÑO DERECHO FRACTURA DE RADIO DISTAL
RX DE MANO DERECHA: FRACTURA DE RADIO DISTAL
RX DE MANO IZQUIERDA: FRACTURA DE FALANGE
PRoXIMAL DE PRIMER DEDO
RX DE HOMBRO NO LESIONES OSEAS APARENTES
RX DE CODO DERECHO NO LESIONES OSEAS APARENTES
SE COMENTA PACIENTE CON SERVICIO DE
CX DE MANO ( DR DIAZ BATLLE) QUIEN SOLICITA TAC DE PUNO cON RECONSTRUCCION
EN3D
SE REALIZ INNMOVILIZACION DE FRCTAURA DE RADIO DISTAL PUÑO DERECHO CON FERULA EN PINZA DE AZUCAR +
CABESTRILLO. SE REALIZA INMOVILIZACION CON FALANGE PROXIMAL DE PRIMER DEDO MANO
IZQUIERDA CON FERULA EN
ESPICA
PENDIENTE VALORACION POR ESPECIALIDAD
HOSPITALIZAR.
EXAMENES/ESTUDIOS SoLICITADOS
TAC DE PUDO CON
RECONSTRUCCION
JUSTIFICACiON
ESta indicado en
sospecha de fractura en el carpoya que existen muchas estructuras cercanas y huesos superpucstos que dificultan el diagnostico
por medio
rdiogsfcos simples.larecomstruccidn 3D permite descartar Fracturas ocultas yen los casos de tratamiento quirirgico permite valorar la
c O dela osteos intesis la vía de abordaje y el material quirürgico de clección. Se puede disminuir el tiempo de atencion estancia hospitalar1a y el
tiempo de manejo debido un
diagnóstico oportuno y confiable. DERECHA
 CLINICA ASOTRAUMA SAS

Asotrauma 1110471358
ADMISION N_: 851311
NOMBRE: MORENO RODRIGUEZ DEYBER SINIESTRO:
FECHA NAcIMIENTO: STEVEN Num. Id-: CC
88.05.06 EDAD: 33 A 110471358
SEXO:M ESTADO cIvVIL: U
DIRECCION: CRA 9 A NUM 36 40
CONJUNTo CAFETAL
CIUDAD: 1BAGUE
oCUPACION: 999 PERSONAS DPTO: 73 TELEFON0: 3102405732
QUE NO HAN DECLARADO OCUPAcION
AT: NOO RESPONSABLE:
OBS: N0
Fecha/Hora de admision: 9/2/2022 21:01
OBSERVACION Fecha/Hora de registro: 9n2022 21:44
SS/ CABESTRILLO

**
SALIDA DEL PACIENTE **

DESTINO SALIDA: HOSPITALIZACION

FECHA DE EGRESO: 22.02.09 SERVICIO: HOSP
HORA DE EGRESO: 01:35:12
ESTADO A LA SALIDA:
VIvo

OL'.

Dr. BARRAGAN AMEZQUITA

RAUL ANDRES
Registro Medico: 1110478471
CC-1110478471
CERTIFICO QUE ToDOS LOs DATOS SUMINISTRADOS
EN ESTA HISTORIA CLINICA
FUERON EXPLICADOS EN SU TOTALIDAD SON VERIDICos Y QUE
NOTA: Se realizó encuesta
POR EL MEDICO TRATANTE.
epidemiológica al ingreso a la institución sobre sintomas de
pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19 y la
COVID-19, contacto de
lavado de manos según las realización de viajes en los ultimos 15
recomendaciones de la OMS. en los cinco momentos, en dias. Se realiza
utiliza equipo de técnica y duración, Ademas se
protección personal y las medidas de poteccion del
limpieza y desinfecci ón de los equipos después de la atención de cada paciente para coVID-19, también se realiza
paciente.
NOMBRE I FIRMA DEL
PACIENTE
CLINICA AsOTRAUMA SAS
ORDENES DE TRABAJo/ sERVIcro Fecha: 22.02.26
(ptotos02) REPORTE RESUIDO
Pág
No. ORDEN RCHA ENTIDAD No. de 1dentificacion VR. PACIENTE
PACIENTTE No. FACTURA No SIN VR.EMRPESA QUTEN

851311 22.02.09 HOSPIT MUNDIAL SEGUROS 1110471358 LDB MORENO ROORIGUEZ DEYBER 240-FECR-99830 60055 13, $55, 260 LUZALVAR
055464 22.02.26 AMBULA MUNDIAL SEGUROS 111047135e LOB MOREwo RODRIGUEZ DEYBER 60055 CAMI LACA

6) Ordenes. 13, 555, 260

 REPUBLICA DE COLOMBIA Resolucin 01915 28 MAY 2008
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
FORMULARIO UNICo DE RECLAMACION DE LA INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR
SERVICIOs PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTROrICOS Y AcCIDENrES DE TRANSITO
PERSONAS JURIDICAS rURIPS

Fecha Radicacin: No.Radicado

RG
No. Radicado Anterior
Respuesta a glosa, marcar x en RG} Nro. Factura
ICuenta de Cobro
I. DATOS DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE
SERVICIOS DE SALUD
Razon social
CLINICA ASOTRAUMA SAS
Codigo Babilitacion: 730010082601
Nit: 800209891-7
II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO
CATASTROF ICO o ACCIDENTE DE TRANSITO
MORENO RODRIGUEZ
ler.Apellido o Razon Social
DEYBER 2do.Apellido
ler.Nombre
STEVEN
Tipo de Documento: 2do.Nombre
No. Documento: 110471358
De: BAGUE
Fecha de Nacimiento: 6/05/1988
Direccikn: Sexo:
CRA 9 A 36 40 CONJUNTO CAFETAL GAITAN
Departamento: TOLIMA
Cod. 73 Telefono: 3102405732
Municipio: BAGUE
Cod. 001
Condicion del accidentado:
X Conductor Peaton
Naturaleza del Evento:
III. DATOS DEL SITIO DONDE
OCURRIO EL EVENro
CATASTROFI CO O
Ocupante
EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Cielista
Accidente de Transito
Naturales: Sismo
Maremoto
Erup. Volcanicas Huracßn
Inundaciones Avalancha Desliz. de Tierra
Terroristas: Explosi n Incendio Natural
Masacre Mina Antipersonal
Incendio Combate
Ataques a Municipios
Desplazados
Otros
Direccikn de la Ocurrencia:
Cual
CRA S CON CALLE 20
Fecha Evento/Accidente:
9/02/2022
Hora: 19:50
Departamento: TOLI
Municipio: Cod. 73
BAGUE
Informe del accidente (Relato breve de Cod. 001 Zona:
los hechos):
CONDUCTOR MOTOCICLETA PLACA FCC8SF PIERDE CONTROL
AL coLISIONAR CON MOTOCICLETA CAE RESULTANDO
LESIONADO
IV.DATOs DEL VEHICULO DEL
Estado de Aseguramiento: ACcIDENTE DE TRANSITO
Aseg. X| No Aseg. Vehi. Fantasma.
Marca: BAJAJ PMlza
Pliza falsa Vehiculo en Fuga
Placa: FCC85F
Tipo de Servicio:
Particular
Vehiculo de Servicio Publico Oficial Vehiculo de Emergencia
diplomßtico o consultar
Codigo Aseguradora: AT1317 MUNDIAL DE SEGUROos
Vehi. de transporte masivo
Vehi. Escolar
Poliza SOAT No

8
80499943 intervencAn de la Auto.
Vigencia de la Poliza:
Desde: 14/02/2021
Cobro excedente P%liza NoX
Hasta: 13/02/2022
V. DATos DEL PROP IETARIO DEIL VEBICULO NoX
ALVAREZ
ler.Apellido o Razon Social LIMA
MARIA 2do.Apellido
Ter.Nombre FERNANDA
Documento de identidad: 2do.Nombre
No. Documento I 105306701
Direccion: CRA 9 A 36 40
CONJUNTO CAFETAL GAITAN
Departamento: TOLIMA
Municipio: BAGUE
Cod. 73
001
Cod. Telefono: 3102405732
Total Folios:0
 23 MAY 2008
Resoluctn
01915
REPUBLICA DE COLOBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCION sOCIAL
TORTLARIO UNICO DE RECLaCION DE La INSTITUCIONes PRESTADORAS DE SERVICIos DE SALOD POR
SERVICIos PRESTADOS A VICTIAS DE EVENTOs cATASTROTICOS Y Acc1DETES DE
TRANSI
PERSONAS JURIDICAS - rURIPS

v: DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEBICULo INVOLOCRADO EN 2L ACCIDENTE DE TRANSITO

MORENO RODRIGUEZ
ler.Apellido 2do.Apellido
DEYBER STEVEN
ler.Nombre 2do.Nombre
Tipo de Documento: No. Documento 1110471358
DirecciMn: CRA 9 A 36 40 CONJUNo CAPETAL GATAN

Departamento: TOLIMA Cod. 73 TelÚfono: 3102405732

Municipio: TBAGUE Cod. 001
vII. DATos DE RENISION

Tipo de referencia: Remisin Orden servicio

Fecha de Remisi Mn: as

Prestador que remite: Chdigo de inscripci%n:

Direccion: Telefono:
Profesional que Remite
Cargo:
Fecha de Aceptacin:
a las
Prestador que recibe: Cdigo de inscripcikn
Direccion: Telefono:
Profesional que recibe:
Cargo:
VIII. MPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIa
Diligenciar nicamente desde el sitio del evento hasta la
primera IPS(Transporte Primario)
Datos del Vehiculo: Placa No. BYM245
Transporto la victima desde : CRA SC Hasta ASOTRAUMA
Tipo de Transporte: Ambulancia Bßsica
XAmbulancia Medicalizada Lugar donde recoge la victima Zona:
Ix. CERTIrICACION DE LA ATENCION DE LA VICTIA coMO PRUEBA DEL
ACCIDENTE O EVENTO
Fecha de ingreso: 9/02/2022 a las 21:01 Fecha de Egreso:
Diagnostico presuntivo de Ingreso a las
Diagnostico delinitivo de Ingreso Diagnostico presuntivo de Egreso
Diagnostico definitivo de Egreso
Diagnostico relacionado de Lngreso
Diagnostico relacionado de Egreso

ler.Apellido del MUdico o Prolesional tratante 2do.Apellido del MUdico oProfesional tratante
ler.Nombre del MUdico o Profesional tratante
2do Nombre del MUdico o Profesional tratante
Tipo Documento
No. Documento
Nmero de Registro de MÚdico
X. AMPAROS QUE RECLAMA
VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO
GASTOS MDICO Q0IRURGIcOS AL FOSYGA
GASTOS DE TRANSPORTE YMOVILIZACION DE LA
tolal VICTIA
facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer
y materiales, dentro del anexo tUenico numero 2.
descripcikn de las actividades. procedimientos, meicamentos, insumos,
suministros
XI. DECLARACIONES DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALOD
Como representante
an legal o Gerente de la instituciko
t e legalo
or la DureccAn Genenl deGerente
instituciMo prestadora de servicias dec laro
servicios salud, dec bajo gravedad de juramento quelioda la inlomncan conienida en esie lommulano es cierna y
inanciamiento del Ministerno de la Proteccián Social. laro
el
bajo la gr nio deFondo de Solidaridad y Garantia podr8 seri
C Ona General de la por admintsirn
Rep blica con la rSy las aseguradoras de no ser as Ý.ocepto todas las consecuencias FosYga por la supernniendencia Nacional de Sahud
leaue pauEE
DR. RTIN ALPONsO BOTERO
NONAE Cc. 93.367.665 CADON TIRA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERANTE O UDELEGADO